V) Analyses
Réalité de l'atteinte du Shou Yang Ming
Il s'avère au décours de notre étude que le seul méridien atteint est celui du Gros Intestin, en particulier sa zone tendino-musculaire. Pourtant, comme nous l'avons décrit précédemment, l'épaule est le carrefour de nombreux autres méridiens. Effectivement, nous avons rencontré certaines atteintes du Triple Réchauffeur, du Poumon, et même de l'Intestin Grêle. Mais en tout état de cause, le méridien Shou Yang Ming était aussi concerné, généralement en association, par exemple Poumon et Gros Intestin ou Triple Réchauffeur et Gros Intestin.
Autre question: pourquoi traiter le Jing Jin, et non le Jing Bie, les Vaisseaux Luo, ou même le Méridien Principal de Gros Intestin? La réponse vient du fait que la douleur de l'épaule est ici permanente, récente ou ancienne, jamais intermittente, et dans nos cas, isolée sans pathologie d'organe ou d'entrailles. Cela élimine l'atteinte du Jing Bie pour lequel la douleur est intermittente et toujours accompagnée d'une symptomatologie de l'entraille Gros Intestin (28).
En cas de douleur chronique et ancienne peuvent être en cause les Vaisseaux Luo, les Merveilleux Vaisseaux et les Méridiens Principaux. Les Vaisseaux Luo de Gros Intestin ne sont pas touchés, en raison de la symptomatologie pathognomonique rare et non retrouvée dans notre étude.(voir symptomatologie dans notre article précédent) (28).
Même chose pour les Merveilleux Vaisseaux. Ceux-ci, touchés par le Xié, offrent des symptômes caractéristiques: insomnie, yeux rouges et douloureux pour le Yang Chiao Mai en cas d'attaque par le Feng; fièvre, frissons, céphalées (si attaque par le Feng) pour le Yang Wei Mai; douleur et raideur de la colonne vertébrale si atteinte du vaisseau Du Mai; et enfin douleurs erratiques, lombalgies pour le Dai Mai. Reste un éventuel trouble du Méridien Principal. Mais cette alternative n'en est réellement pas une. Effectivement, dès qu'il y a atteinte du Jing Jin, le Méridien Principal est souvent touché, que ce soit en vide ou en plénitude. D'où l'obligation de toujours le traiter.
Ainsi le Méridien Principal en plénitude donne une douleur ancienne avec des signes d'atteinte de l'entraille Gros Intestin: irritabilité, agitation, hypertension artérielle, douleurs abdominales, constipation spasmodique avec selles sèches, ou inversement diarrhée, odontalgies, gengivites, surdité, acnés, impétigo, maladies de peau sèche ou à pus (5).
En vide, le Méridien Principal de Gros Intestin offre une symptomatologie aussi riche: déprime, découragement, ventre mou, ballonnements, aérocolie, diarrhée ou constipation avec selles rares et dures, ptôse anale, aménorrhée, douleurs aux pommettes, dermatose avec prurit, eczéma (5).
Bref, en observant les antécédents et les signes cliniques associés chez chaque patient de l'étude, nous pouvons constater la réalité de l'atteinte du méridien principal associée à celle du Jing Jin de Shou Yang Ming.
De ce fait, nous avons pris le parti de soigner toutes les périarthrites scapulo-humérales rencontrées ici par le traitement du Jing Jin de Gros Intestin, bien que certains symptômes puissent correspondre aussi à une attaque d' un autre méridien.
Notion de plénitude ou de vide du "Jing Jin"
Qu'appelle-t-on plénitude ou vide de la zone tendino-musculaire? Cette notion ayant déjà été évoquée lors d'un précédent article, nous rappellerons simplement que les énergies perverses déterminent une plénitude énergétique lors de leur attaque, entraînant directement un vide du méridien principal. Ensuite, selon le traitement ou les circonstances, le Xie peut passer dans le méridien principal en y provoquant la plénitude, tout en laissant la zone tendino-musculaire en vide (28).
"Quand on est atteint par une des six énergies perverses, il faut commencer par les disperser avant de régulariser l'énergie du corps, à condition , toutefois, qu'il présente des symptômes de plénitude. Car s'il présente des symptômes de vide, on commencera par régulariser les énergies Inn et Yang du corps avant de disperser les énergies perverses" (Ling Shu: chapitre XXV). (9)
Notion de douleur de type Yang ou Yin
Au Yang correspondent le ciel, la chaleur, le soleil, la sécheresse; au Yin, la terre, le froid, la lune, l'humidité.Une douleur Yin est considérée généralement comme une douleur chronique, sourde, ancienne, diffuse, profonde, accompagnée d'ankylose, de paresthésies, d'une peau froide et oedémateuse. Une douleur Yang est par contre récente, lancinante, localisée et superficielle, associée à des contractures, une hyperesthésie cutanée, une peau chaude et rouge.
"Le malade présentant de la plénitude de Yang est plus facile à guérir que celui qui présente de la plénitude de Inn". (Le Yang crie sa douleur, il est facile à guérir, le Inn geint, se lamente, c'est plus difficile à guérir disent les Chinois.) (Ling Shou: chapitre LIII) (9).
On peut ainsi établir une corrélation entre plénitude et douleur Yang, vide et douleur Yin.
Corrélation entre plénitude / vide et douleur Yang / Yin
Le tableau ci-dessous permet de mieux appréhender un vide ou une plénitude de Jing Jin en fonction de la douleur Yin ou Yang.
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DOULEUR |
VIDE |
PLENITUDE |
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YIN |
YANG |
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caractères |
sourde Prolongée Diffuse vague |
Aiguë localisée Précise |
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Fixe |
erratique |
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d'aggravation |
le froid l'humidité le repos |
la chaleur la sécheresse le mouvement le massage |
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d'amélioration |
le massage le mouvement |
le repos |
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blanche épanchements hypotonie |
érythémateuse contractures hypertonie |
Bien que ce tableau donne des notions importantes à considérer lors du traitement, persistent néanmoins des imprécisions. Ainsi la notion de temps.
Notion de temps
Qu'appelle-t-on douleur ancienne ? A partir de quel moment une douleur dite récente, donc Yang, devient-elle Yin, c'est à dire chronique? L'expérience clinique nous a permis d'apporter quelques éclaircissements. Ainsi, il apparait que la limite temporelle entre une douleur Yin et Yang se situe généralement à 30 jours. En dessous de 30 jours, la douleur est toujours Yang. Au delà de 2 mois, la douleur est toujours Yin. Entre 1 et 2 mois, il est possible de voir soit l'un, soit l'autre.
Notons enfin qu'il arrive fréquemment d'avoir une recrudescence des douleurs Yang sur un fond chronique Yin.
"Dans le Yang il y a du Yin et dans le Yin il y a du Yang" (Su Wen) (15).
Ainsi, une pathologie classiquement Yin comme l'épaule douloureuse simple prolongée peut malgré tout correspondre à une plénitude du Jing Jin de Gros Intestin (voir cas n°4,9,12). De même, une épaule douloureuse simple peut être en plénitude du Jing Jin, c'est le cas habituel (n°11,16), mais aussi en vide (n°13,14).
Remarques sur le traitement par moxibustion ou par électro-acupuncture
Sur quels critères se base-t-on pour traiter le vide de Jing Jin par moxibustion et la plénitude par électro-acupuncture?
"Quand les vaisseaux secondaires sont en plénitude et le méridien en vide, il faut faire des moxas au Inn (au méridien) et puncturer le Yang (aux vaisseaux secondaires). Quand le méridien est en plénitude et les vaisseaux secondaires en vide, il faut puncturer le Inn (le méridien) et faire des moxas au Yang (aux vaisseaux secondaires). (Su Wen: chapitre LVI: l'épiderme) (9).
Les Textes sont clairs et préconisent bien une moxibustion lors du vide d'un méridien principal ou secondaire. Par contre, il faut puncturer en cas de plénitude.
Les auteurs contemporains sont moins catégoriques. Ainsi Beghini et Gourion (4) proposent de traiter la plénitude de la zone tendino-musculaire par une puncture dispersante du Jing Jin. En cas de vide, le Jing Jin est moxé. D'autre part, ils utilisent également une électro-stimulation. Malheureusement, celle-ci sera aussi bien utilisée en cas de vide que de plénitude. De plus, on ne connaît pas les paramètres électriques d'utilisation. Difficulté donc à conclure.
Durant une discussion de table ronde relatée par Ji Xiaoping, certaines périarthrites scapulo-humérales ont été traitées par moxibustion. Il s'agissait essentiellement d'épaules douloureuses depuis plus d'un an avec raideur et difficulté à la mobilisation. Selon le professeur Guo, la moxibustion sur IG 10 (Naoshu), GI 15 (Jianyu), TR 14 (Jianliao), disperse le Vent et le Froid qui affectent l'épaule en causant une obstruction de la circulation locale du Qi (Energie) et du Xue (sang). Cette moxibustion doit être réalisée sur les points piqués préalablement par les aiguilles. Un à six mois de soins sont nécessaires pour calmer les douleurs (31).
Minzoni (23) a traité 18 cas d'épaules douloureuses simples d'apparition récente, mais avec des signes de réduction du mouvement. Le diagnostic selon la médecine traditionnelle chinoise permettait de mettre en évidence une plénitude d'énergie perverse entraînant donc un vide de la zone tendino-musculaire de Gros Intestin ou de Poumon. Son traitement consistait alors en une moxibustion associée à une massothérapie. Pas d'électro-stimulation. Il semblerait donc que Minzoni ait traité des épaules mixtes dont l'évolution, selon notre avis, n'était pas si récente; vraisemblablement entre 2 et 3 mois. D'où caractère Yin de la douleur et efficacité de la moxibustion. A noter toutefois que le nombre de séances pour parvenir à un bon résultat n'est pas précisé.
Crouzat pense que la périarthrite scapulo-humérale est généralement due à une atteinte en plénitude du méridien tendino-musculaire de Gros Intestin (11). Son expérimentation a porté sur 17 épaules douloureuses simples d'apparition récente, ayant ce diagnostic. Le traitement a consisté à tonifier le méridien principal, puncturer le point Ting, le point Ho, le point Iunn (Yuan), le point Réunion , et à disperser les points douloureux locaux 14GI, 15GI, 16GI et 15TR de la zone tendino-musculaire. Certains points, mais il ne précise pas lesquels, ont bénéficié d'une stimulation électro-acupuncturale. Il obtient 2 échecs seulement après les 10 séances nécessaires. Mais de la même façon que chez Beghini et Gourion, nous ignorons totalement les paramètres de son électro-acupuncture .
Birger Kaada a traité 14 épaules douloureuses avec calcifications tendineuses par neurostimulation transcutanée. Pas d'acupuncture. L'intérêt est de voir la réduction des douleurs mais aussi des calcifications en un temps relativement bref: amélioration des douleurs au bout de 7 jours pour les épaules aiguës avec disparition complète en 15jours; pour les épaules chroniques, amélioration entre 7 et 15 jours, guérison entre 3 et 8 semaines, excepté un échec. Les calcifications s'amenuisent à la radiographie entre 3 et 6 mois. La neurostimulation transcutanée a été réalisée à une fréquence basse: 2 hertz, une intensité de 15 à 30mA, entraînant une contraction des muscles adjacents, non douloureuse. Donc efficacité de la stimulation électrique surtout dans les épaules aiguës (18).
Une autre étude concernant la neurostimulation transcutanée a été réalisée sur les raideurs et les douleurs de l'épaule par Masayoshi Hyodo. La fréquence de la stimulation électrique est comprise entre 3 et 10 hertz et appliquée pendant 15 minutes. L'étude porte sur plus de 100 personnes et a permis de démontrer que les douleurs répondent d'autant mieux à la neurostimulation qu'elles sont précocement traitées (16).
Batra a réalisé son expérimentation sur 14 patients souffrant d'épaules douloureuses chroniques depuis 6 mois à 2 ans. La stimulation électrique, pratiquée au travers des aiguilles à une fréquence de 2 hertz, calma les douleurs à 80%, ainsi que la raideur, au bout de 10 semaines environ (3).
Même chose chez Peng. Amélioration auprès de 64,9% des patients souffrant d'épaules douloureuses depuis un minimum de 3 mois grâce à une électro-acupuncture à 3 hertz de fréquence. Ils n'ont eu à déplorer que 6 échecs complets sur un total de 37 malades suivis deux fois par semaine pendant 2 mois (25).
Luu et Boureau, quant à eux, expliquent que l'électrostimulation à la fréquence de 50 à 100 hertz entraîne un effet hypoalgésiant d'installation rapide et indépendant de la libération de substances morphiniques endogènes, au contraire de la neurostimulation à fréquence basse de 2 à 4 hertz dont l'hypoalgésie réactionnelle est retardée mais persistante grâce aux bêta-endorphines et met-enképhalines (20). Ceci est confirmé expérimentalement par Hamba et Toda qui ont étudié sur des rats, l'effet de l'analgésie induite par l'électro-acupuncture à des fréquences de 3, 45 et 100 hertz. Ils signalent par ailleurs que si les endorphines interviennent à basse fréquence (3 hertz), aux fréquences de 45 et 100 hertz, la sérotonine serait davantage impliquée dans le système analgésiant, en inhibant les neurones dopaminergiques (14).
D'autres auteurs, Sjolund et al., Zhao et Liu, Jiglan et al. ont démontré que l'électro-acupuncture permet la libération de neuro-substances endogènes élevant le seuil de la douleur. Cet effet est inhibé par la Naloxone: il s'agit donc des bêta-endorphines et des met-enképhalines (26,32,17).
Enfin, pour expliquer le mécanisme d'action de la moxibustion, Watari fait également intervenir le système nerveux central avec libération des neurotransmetteurs, en particulier les endorphines. Cependant, il va plus loin en considérant que ces neuro-substances régulent ensuite le système nerveux autonome, les désordres viscéraux, neuro-végétatifs et aussi les activités immunologiques. Son étude expérimentale a porté sur des rats dont des lésions pancréatiques furent occasionnées par l'administration de tétrachlorure de carbone. Watari a prouvé que la moxibustion permettait une régénérescence des cellules pancréatiques observée sous microscope électronique (30).
En conclusion, ce parcours de la littérature internationale, pas tout à fait exhaustif, a conditionné notre approche thérapeutique. Il s'avère ainsi que l'électro-acupuncture sous sa forme transcutanée (sans utilisation d'aiguilles) ou percutanée (au travers des aiguilles) doit être appliquée à une fréquence comprise entre 2 et 100 hertz maximum, et ceci dans les algies aiguës, bref dans la pathologie de type Yang. Dans la pathologie chronique ou Yin, l'action de l'électro-acupuncture existe mais serait moins efficace que la moxibustion, qui outre son action sur la douleur, a un effet certain sur la symptomatologie d'organes associée.
Remarque sur les points "Ahshi
"Les points "Ahshi" sont des points locaux douloureux spontanément ou à la pression, encore appelés points "centre-douleur". Il convient de les rechercher attentivement, car ce sont ces points qui seront moxés ou stimulés électriquement.
D'autre part, ces points permettent de rectifier une erreur de diagnostic concernant le vide ou la plénitude. En effet, il est à remarquer qu'une douleur récente de type Yang avec plénitude du Jing Jin, bénéficiant malencontreusement d'une moxibustion, sera toujours amplifiée. Ceci confirme ce que les Anciens connaissent déjà, à savoir l'aggravation de la douleur Yang par la chaleur et l'amélioration par le froid (voir tableau précédent).
Par ailleurs, il est important de constater que les points "Ahshi" sont très souvent des points appartenant soit au méridien Gros Intestin, soit au Triple Réchauffeur, soit enfin au méridien d'Intestin Grêle.
Les trois primordiaux, rencontrés dans la plupart des cas sont:
Accessoirement, on peut retrouver aussi GI 14 (Binao), IG 10 (Naoshu), IG 14 (Jianwaishu) et IG 15 (Jianzhongshu).
Utilisation du programme informatique
Le traitement du Jing Jin de Shou Yang Ming n'est réellement efficace que dans la saison et à certaines heures. Pour cette raison, il est tout à fait judicieux d'utiliser le logiciel de chrono-acupuncture ZIWU.EXE qui choisira les points à traiter pour un effet optimum. En cas d'action nulle de certains points, le logiciel les remplacera par les points Mu ou Beishu, selon la plénitude ou le vide du Jing Jin.
Pour de plus amples explications, nous prions le lecteur de revoir notre précédent article (28).
Remarques sur la classification de Neer
Selon la classification de Neer, les épaules que nous avons traitées appartiennent au stade III, sauf le cas n°11, appartenant au stade II. Le stade I et II de Neer sont généralement des atteintes en plénitude du Jing Jin de Shou Yang Ming. Le stade III correspond davantage à un vide de la zone tendino-musculaire, avec douleur de type Yin. L'exception vient de la recrudescence récente des douleurs, entraînant une plénitude avec algie de type Yang sur un fond douloureux chronique Yin (cas n°4,5,9,12), ou début très récent de la périarthrite scapulo-humérale (cas n°6,7,8,10,15,16).
Action sur la douleur mais aussi sur l'impotence
Efficacité sur la douleur mais également sur l' impotence. Notons cependant que nos cas de périarthrites avec impotence entrent dans le cadre des épaules douloureuses mixtes. Or nous savons que l'impotence résulte bien souvent d'une contracture antalgique réflexe. De ce fait, calmer la douleur améliore notablement l'impotence.
Plus intéressants sont les patients n°2,3,12. Tous trois souffrent d'épaule douloureuse simple prolongée, stade III de Neer. Monsieur C.P.(n°2), après de la kinésithérapie (35 séances pour être précis), n'a qu'une abduction-antépulsion de 60°. La radiographie objective une ascension de la tête humérale, témoin d'une rupture de la coiffe des courts rotateurs. Au bout des 11 séances, la douleur est calmée à 90% et on obtient 180° à l'abduction-antépulsion (norme=180°).
Messieurs B.C et D.P. (n°3 et 12) ont également une rupture de la coiffe des rotateurs, avec une limitation respectivement de 90° et 45° à l'abduction-antépulsion. A la fin des séances, est obtenue une valeur de 180° (monsieur B.C) et 100° pour monsieur D.P.
Notion d'échec
Dans notre étude, nous avons eu à déplorer qu' un seul échec (n°1). L'amélioration n'a été que de 10% au bout de 4 séances et le patient n'a pas voulu persister dans le traitement. Effectivement, il s'avère que, généralement, 3 à 4 séances à une semaine d'intervalle permettent d'obtenir une amélioration notable aussi bien dans les douleurs Yin que Yang (voir tableau des résultats). Cependant, l'amélioration peut également survenir plus tardivement (cas n°9,16).
D'autre part, il est toujours possible, au bout de 4 séances, d'associer au traitement de la zone tendino-musculaire, les points des Merveilleux Vaisseaux: Shenmai (V62), Houxi (IG3), Waiguan (TR5), Zulunqi (VB41), ainsi que Yanglingquan (VB34) et Xuanzhong (VB39). Voir l'explication dans notre article précédent (27).
Remarque sur les cas cliniques
Pour terminer, il est intéressant d'examiner le recrutement des malades et de s'interroger sur leurs motivations quant à effectuer le traitement acupunctural.
Ainsi, on remarquera que chez environ 41% des patients existent des problèmes d'intolérance digestive aux anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), gastralgies, hernie hiatale, gastrite ou ulcère ancien, mais aussi plus rarement manifestations d'ordre allergique.
Pour 71% d'entre eux, la motivation repose sur l'inefficacité subjective de la médecine classique (infiltrations, kinésithérapie, antalgiques, anti-inflammatoires), insuffisante à calmer la douleur, ou trop agressive, du fait de l'intolérance ou des effets indésirables engendrés par celle-ci.
Enfin, une frange de 30% vient directement, sans avoir utilisé de traitement antérieur. Généralement, leur pathologie est récente, et, pour avoir déjà été soulagés par l'acupuncture, ou par ouïe-dire, ils tentent l'expérience.
Dernier point, 76% des patients ne souhaitent pas de traitement associé à l'acupuncture.