Jean-Marc Stéphan
L’acupuncture
autour de la naissance : bases scientifiques et état des lieux dans les
versions, induction du travail et maturation du col
Résumé : Selon les essais contrôlés randomisés, l'acupuncture ou la moxibustion du point 67V (zhiyin) sur les parturientes ayant une présentation de siège permettrait dès 34 SA d'induire une version céphalique et d'éviter ainsi une césarisation. L'induction du travail et la maturation du col sont un autre versant de l'acupuncture obstétricale. Un état des lieux des études contrôlées randomisées (ECR) dans ces problématiques obstétricales permet de déterminer que l'acupuncture, l'électroacupuncture ou la moxibustion peuvent être raisonnablement indiquées avec un grade B (présomption scientifique) selon le niveau des recommandations de la Haute Autorité de Santé Française. Mots-clés : obstétrique - versions de siège - induction du travail - acupuncture - maturation du col - ECR - recommandations. Summary: According to the randomised controlled trial, the acupuncture or the moxibustion of the point BL67 (zhiyin) on pregnants women having a breech presentation would allow from 34 weeks of gestational age to induce a cephalic presentation and so to avoid cesarean section. The induction of the labour and the cervical ripening are another side of acupunctural obstetrics. An inventory of fixtures of the randomized controlled trials will allow to determine that the acupuncture can be reasonably indicated with a grade B (scientific presumption) according to the levels of recommendations of the High Authority of French Health. Keywords: obstetrics - correction of breech presentation - induction of the labour - acupuncture - cervical ripening - RTC - recommendations. |
Après avoir fait l’état des
lieux de l’acupuncture dans les nausées et vomissements gravidiques du premier
trimestre et dans le syndrome de Lacomme [[1]],
nous abordons dans ce deuxième article l’implication de l’acupuncture dans les
versions, l’induction du travail et la maturation du col. Quel niveau de preuves
avons nous ? Peut-on en 2009 recommander l’acupuncture dans ces
problématiques obstétricales ?
Version des fœtus en présentation du siège
En France, 68% des nouveaux-nés en
présentation du siège sont césarisés. Afin de diminuer la fréquence de ce
problème, la réalisation d’une version par manœuvres externes est habituellement
proposée vers la 36ème semaine d’aménorrhée (SA). En fonction de
la parité, il existe des taux de version spontanée jusqu’à la 34ème
SA, 78% de versions spontanées par exemple chez les multipares et 46% chez
les nullipares à 32 SA. Méthode efficace dans 65% des cas lorsqu’elle est
réalisée à 36 SA, elle est néanmoins souvent douloureuse, pouvant engendrer
exceptionnellement une souffrance fœtale et onéreuse en frais hospitaliers
[
[2]
].
De ce fait, la moxibustion associée éventuellement à l’acupuncture
ou l’électroacupuncture semble être une alternative intéressante car méthode
simple et dénuée d’effets secondaires. La moxibustion, qui utilise la chaleur
produite en brûlant des préparations généralement sous forme de bâton contenant
de l’armoise (Artemisia vulgaris : figure 1a et b) est appliquée sur
le point d'acupuncture 67V (zhiyin). L’intensité de la moxibution doit
être suffisamment forte, au seuil de la douleur, mais sans provoquer de brûlures.
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En 1996 Li et coll. a comparé la
moxibustion (n=32) versus électroacupuncture (n=48) versus groupe contrôle
sans traitement (n=31). Les cent onze femmes étaient incluses à partir de
28 SA. L’électro-acupuncture est réalisée tous les jours à une fréquence inconnue
et à une intensité tolérable sur le point 67V pendant six séances de 30mn
et 20mn pour la moxibustion. Les auteurs observent en fin de session, un taux
de version de 81,3% dans le groupe électroacupuncture et 75% dans le groupe
moxibustion sans différence significative dans les deux groupes, alors que
l’on a que 16,1% dans le groupe contrôle [
[3]
]. Hélas, cet ECR souffre d’une très basse qualité
méthodologique (Jadad=1/5) avec une randomisation non décrite, des participants
non décrits en aveugle, une analyse en intention de sortie non décrite et
une inclusion trop précoce.
L’ECR de Cardini paru en 1998 dans
la revue Jama a montré que la moxibustion sur le 67V entraîne de manière statistiquement
significative (p<0,001) un taux de présentation céphalique de 75,4% plus
élevé que dans le groupe témoin (47,7%) à 35SA. Cette différence était encore
significative (p<0,02) lors de l’accouchement avec une présentation céphalique
chez 75,4% du groupe moxibustion versus 62,3% du groupe témoin. Les 130 primigestes
incluses dans cette étude à 33 SA ont reçu dans le groupe moxibustion une
à deux séances de 30mn (15 mn à chaque pied) par jour pendant une semaine,
voire deux semaines si nécessaire alors que le groupe contrôle (n=130) n’avait
aucun traitement. Cet ECR en intention de traiter est de bonne qualité méthodologique
(Jadad=3/5), mais non en aveugle. En effet, les patientes réalisaient leur
traitement elles-mêmes après deux séances d’apprentissage, sans oublier qu’il
s’agit d’une population asiatique déjà habituée à se traiter par acupuncture
[
[4]
].
Habek en 2003 a réalisé un ECR en
Croatie sur 67 patientes à 34SA, randomisées en deux groupes : groupe
contrôle (n=33 sans traitement) et groupe acupuncture manuelle (n=34 :
2 séances de 30 mn par semaine jusqu’à la 38ème SA avec puncture
du 67V bilatéral avec recherche du deqi). La version est obtenue de
manière statistiquement significative (p<0,001) dans 76,4% dans le groupe
acupuncture versus groupe contrôle (45,4%) [
[5]
]. Cette étude est intéressante car confirme pour
des patientes européennes les résultats trouvés chez des femmes asiatiques.
Malheureusement, l’étude est encore peu puissante (peu d’inclusion) et surtout
souffre aussi d’une qualité méthodologique insuffisante : score de Jadad
à 2/5 (pas de description de randomisation, patients et évaluateurs non aveugles).
De ce fait, cette étude doit être confirmée car comme le dit Nguyen, « si
l’amplitude de l’effet thérapeutique observé dans les essais de Cardini et
Habek est confirmée cela permet une projection d’une diminution de 20000
cas (d’accouchements par le siège) par an. Le bénéfice est considérable »
[
[6]
].
En 2004, le travail de Neri et coll. a concerné 240 patientes italiennes
entre 33 et 35 SA. Deux groupes : l’un a bénéficié d’acupuncture du 67V
pendant 20mn avec obtention du deqi suivi de 20mn de moxibustion (deux
fois par semaine durant deux semaines). L’autre groupe était sans traitement.
Les auteurs retrouvaient un taux de 53,6% de présentation céphalique à l’accouchement
versus 36,7% dans le groupe contrôle (p<0,01) [
[7]
]. Hélas, encore une fois, la qualité méthodologique
n’était pas au rendez-vous ! Pourtant la randomisation est bonne, réalisée
par liste générée au hasard par ordinateur, mais les patients et les évaluateurs
ne sont pas décrits comme aveugles. Enfin, il y a bien description des perdues
de vues (n=14), mais elles ne sont pas incluses dans les analyses, donc étude
non en intention de traiter (Jadad=2).
D’ailleurs, Coyle et coll. concluent
dans leur revue que les preuves sont insuffisantes pour soutenir l'utilisation
de la moxibustion dans la correction de la présentation du siège. Néanmoins,
ils déclarent que la moxibustion peut être avantageuse pour réduire l'utilisation
des versions par manœuvre externe mais qu’il y a besoin de réaliser des essais
contrôlés randomisés bien conçus et de haute qualité méthodologique, mais
aussi de vérifier que la méthode est sûre [
[8]
].
Plus récemment, la métananalyse de
Li et coll. parue en février 2009, a analysé dix ECR impliquant 2090 participants
et sept essais cliniques non randomisés (n=1409), y compris la revue Cochrane
de Coyle et celle de Van den Berg et coll. [
[9]
]. Les auteurs concluent que la moxibustion, l’acupuncture
ou la stimulation laser au point d’acupuncture zhiyin (67V) montrent
un effet bénéfique dans la correction de la présentation du siège. La moxibustion
est par exemple plus efficace qu'aucun traitement (RR 1,29, IC à 95% 1,17
à 1,42) dans la version. Néanmoins, compte-tenu d’une méthodologie pas toujours
suffisante, les auteurs préconisent que des essais contrôlés randomisés multicentriques
et de haute qualité méthodologique doivent fournir davantage de preuves d’efficacité
de l’acupuncture [
[10]
].
En juin 2009, dans leur ECR monocentrique
en simple insu concernant 68 femmes à 33,9 SA`0,4, Millereau et coll. montrait que la moxibustion n’avait
pas modifié de manière significative le taux de version fœtale que ce soit
chez les primipares ou les multipares [
[11]
]. Cet essai contrôlé randomisé de bonne qualité
méthodologique avec un Jadad évalué à 4/5 (randomisation décrite et appropriée,
insu évaluateur, analyse en intention de traiter) souffrait néanmoins d’une
puissance insuffisante. Les auteurs avaient d’ailleurs notifié que leur ECR
était d’une puissance de 60%, alors qu’il était nécessaire d’inclure au moins
100 patientes pour avoir une puissance efficace de 80%. Notons donc l’erreur
de type II, erreur très courante dans ce type d’étude qui objective une inclusion
insuffisante de sujets. Un autre biais important était la compliance au traitement.
En effet, les auteurs trouvaient illusoire de faire revenir la patiente à
plusieurs consultations d’acupuncture et de ce fait, ont confié le soin d’administrer
le moxa incandescent au conjoint ou un tiers. Or l’on sait depuis l’étude
de Cardini [13
] que la moxibustion à domicile est très souvent arrêtée. On aurait
d’ailleurs bien aimer avoir un questionnaire mettant en évidence la procédure
d’application de la thérapeutique et les effets secondaires rencontrés. Nguyen
analyse aussi cet ECR et conclut « les modalités quantitatives et
qualitatives du recrutement sont inappropriées ; les modalités d'application
de la moxibustion sont divergentes par rapport aux études antérieures.. »
[
[12]
].
Cardini avait ainsi décrit dans son
dernier ECR de 2005 des désagréments suffisamment importants chez 27 patientes
(41%) du groupe moxibustion (n=65) pour que cela entraîne l’interruption de
son étude qui devait concerner 130 patientes par groupe. Seulement 46% de
l’effectif prévu a été analysé en intention de traiter. Les femmes primipares
incluses à 32 ou 33 SA devaient appliquer elles-même 2 fois par jour la moxibustion
sur le point 67V durant sept jours, et sept jours supplémentaires si nécessaire.
La mauvaise compliance était due chez 14 femmes à des plaintes liées essentiellement
à la mauvaise odeur pouvant entraîner nausées, voire maux de gorge.
Onze patientes se sont plaintes de douleurs abdominales liées aux contractions.
L’étude n’a pas montré de différence significative entre le groupe contrôle
(n=58) et le groupe moxibustion [
[13]
]. Nguyen dans son évaluation concluait
que « l’utilisation de l’acupuncture au lieu de la moxibustion
à domicile permet à l’évidence de contrôler le problème de l’observance »
[
[14]
].
En ce qui concerne les effets
indésirables ou iatrogènes, Neri et coll. avaient objectivé un petit
ralentissement des bruits cardiaques fœtaux et davantage de mouvements fœtaux
dans le groupe acupuncture suivi de moxibustion au 67V comparativement au
groupe placebo, mais aucun signe de détresse fœtale, ni aucune contraction
utérine. Les auteurs considéraient que ces changements étaient en rapport avec
l’acupuncture, mais non dangereux pour la sécurité du fœtus [[15]].
Guittier et coll. [36
] montrent aussi chez les 12 premières participantes à un ECR en cours
sur les versions par moxibustion chez des femmes entre 34 et 36 SA aucune
altération au cardiotocogramme. Aucun effet secondaire maternel ou fœtal significatif
n'a été observé, confirmant ainsi les précédents travaux, même si la taille
de la population était faible pour détecter un éventuel effet rare.
En conclusion, l’acupuncture peut
être recommandée dans les versions des fœtus en présentation de siège au grade
B (présomption scientifique) selon le niveau des recommandations de la Haute
Autorité de Santé sur une échelle
allant de C (faible niveau de preuves) à A (preuve scientifique établie).
Induction du travail et maturation du col
Nombreux sont ceux qui ont étudié
l'induction de travail utilisant l'électroacupuncture. Dans trois études,
la majorité des femmes enceintes en terme dépassé ont commencé le travail
pendant le traitement électroacupunctural (fréquences entre 2 et 8 Hz sur
les points 6RP et 4GI). Cependant, aucune de ces études n'a inclus de groupes
témoins et c’est la raison pour laquelle la progression du travail ne peut
être nécessairement en rapport avec le traitement [
[16]
,
[17]
,
[18]
].
L’équipe française de Tremeau a montré
que la maturation cervicale pouvait probablement être améliorée si les séances
d'acupuncture (2VC, 3VC, 4VC, 3F, 4GI, 6RP, 60V, 67V, 34VB, 36E) étaient effectuées
au début du 9ème mois. L’étude contrôlée randomisée a porté sur
98 femmes enceintes de 37 à 38 SA réparties en trois groupes (groupe témoin,
placebo et acupuncture). La comparaison des scores de Bishop à 10 jours d’intervalle
a montré une progression significative de 2,61 points dans le groupe acupuncture
versus 0,89 et 1,08 respectivement dans les groupes placebo et témoin [
[19]
,
[20]
]. Une autre étude contrôlée
randomisée a évalué l'effet sur les contractions utérines (par monitoring
sous cardiotocographie) de la stimulation électrique transcutanée (TENS) appliquée
sur les points d'acupuncture pendant plus de quatre heures chez les femmes
en dépassement de terme. Vingt femmes ont donc été aléatoirement assignées
à l'un ou l'autre des deux groupes : groupe acupuncture avec courant
à une fréquence de 30 Hz aux points, ou groupe placebo avec les mêmes électrodes
de surfaces aux mêmes endroits mais sans stimulation électrique. La fréquence
et la force des contractions utérines ont été enregistrées pendant une heure
avant stimulation, puis durant les deux heures qui suivent la phase de traitement
de quatre heures. Il est noté une augmentation statistiquement significative
(p<0,01) de la fréquence et de la force de contractions utérines dans le
groupe acupuncture versus groupe placebo. Néanmoins, il est nécessaire d’obtenir
une plus grande fréquence et une plus grande intensité des contractions pendant
une période plus longue pour avoir le déclenchement de l'accouchement [
[21]
].
Un autre travail a rapporté un raccourcissement
du premier stade du travail chez les femmes bénéficiant d’acupuncture par
rapport au groupe contrôle [
[22]
]. Mais ce travail de faible puissance (n= 57) dans
le groupe acupuncture (20VG baihui, 7C shenmen, 6MC neiguan
pendant 20mn) n’est pas un essai contrôlé randomisé, juste une étude de cas
versus groupe contrôle (n=63). Les mêmes auteurs ont montré que l’effet de
l’acupuncture sur le travail était associé à une élévation statistiquement
significative de la prostaglandine PGE2 plasmatique [
[23]
]. D’autre part, ils démontraient que la stimulation
de 6RP suivie 15mn plus tard de celle de 4GI influençait le flux sanguin dans
l’artère utérine en diminuant le ratio systolique/diastolique mesuré par doppler [
[24]
].
La revue Cochrane réalisée en 2004
et réactualisée en 2008 concluait qu’on avait besoin d'essais contrôlés randomisés
bien conçus et de haute qualité méthodologique pour évaluer le rôle de l'acupuncture
dans l’induction du travail avec des résultats cliniquement significatifs.
Les auteurs s’appuyaient sur trois ECR (n=212). Ceux-ci objectivaient pourtant
une efficacité clinique de l’acupuncture statistiquement significative (147
femmes, risque relatif 1,45 avec un intervalle de confiance à 95% de
1,08 to 1,95, p=0,01) par rapport au
groupe contrôle relatant que l’acupuncture nécessitait moins l’utilisation
des autres techniques d’induction versus les groupes contrôles. Néanmoins,
les auteurs concluaient que la population incluse était trop petite et que
les femmes n’étaient pas décrites comme aveugles dans leur groupe. De ce fait,
les résultats pouvaient être dus à un effet placebo [
[25]
].
Le premier ECR inclus dans la
revue Cochrane concernait 45 femmes randomisées en un groupe acupuncture (n=25)
et un groupe contrôle (n=20). Le but de cette étude était d’évaluer si
l’acupuncture peut influencer la maturation du col, induire le travail et
réduire de ce fait les besoins d’induction en post-terme. A partir de leur date
estimée d’accouchement, le groupe acupuncture bénéficia tous les deux jours de
stimulation avec obtention du deqi des points d’acupuncture 4GI (hegu)
et 6RP (sanyinjiao) durant des séances de 20 mn. Si elles n’accouchaient
pas au bout de 10 jours après la date prévue, on leur administrait des
prostaglandines vaginales. On observe un raccourcissement significatif (p=
0,04) au 6ème et 8ème jour du groupe acupuncture versus
groupe sans traitement. L’accouchement survenait en moyenne à 5 jours après la
date prévue versus 7,9 jours dans le groupe contrôle, soit 69 heures plus tôt
dans le groupe acupuncture (p=0,03). En conclusion, l’acupuncture entraîne une
induction du travail et raccourcit l’intervalle entre la date estimée
d’accouchement et le terme réel [[26]].
Le problème posé par cette étude est qu’il y avait au départ 56 femmes incluses
avec 45 femmes au final (20% de perdues de vue). De ce fait, cet ECR outre la
faible puissance et non en double insu, n’a pas eu d’analyse en intention de
traiter, d’où un score de Jadad estimé à 2/5 et une qualité méthodologique
médiocre.
Le deuxième ECR inclus dans la revue
Cochrane est celui de Harper et coll. Il s’agit d’évaluer l’utilité de l’acupuncture
dans l’induction du travail en consultation externe chez des nullipares entre
39 SA 4/7 et 41 SA avec un score de Bishop de moins de 7. Deux groupes ont
été randomisés en groupe acupuncture (n=30, trois ou quatre séances) et groupe
contrôle sans acupuncture (n=26, 3 ou 4 séances). Le traitement n’était pas
individualisé mais standard avec puncture des points 4GI (hegu), 6RP
(sanyinjiao), 31V (shangliao) et 32V (ciliao). Une stimulation
électrique à 2Hz sur 31V et 32V a été utilisée pendant toute la durée de l’intervention
(30mn). Les auteurs observent que l’accouchement est survenu 21 heures plus
tôt dans le groupe acupuncture versus groupe contrôle, mais cette différence
de temps n’est pas statistiquement significative (p=0,36). Les femmes dans
le groupe d'acupuncture ont eu tendance à avoir moins de césariennes que le
groupe contrôle (39 % contre 17 %, p = 0,07 non significatif) [
[27]
]. Là aussi les limitations de ce travail
sont l’inclusion d’un petit nombre de femmes (manque de puissance) et étude
réalisée non en aveugle.
Smith et coll. relance le débat
avec une étude concernant 181 femmes dans le groupe acupuncture et 183 dans
le groupe sham (acupuncture feinte) afin d’estimer à nouveau l’efficacité
clinique de l’acupuncture dans l’induction du travail. Les auteurs ont testé
l’hypothèse que l’intervention acupuncturale administrée pendant deux jours
aux parturientes en post-terme à 41 SA avec indication d’induction pharmacologique
ou chirurgicale pourrait réduire le temps d’attente entre induction et accouchement.
Mais il n’y a pas eu de différence statistiquement significative entre les
deux groupes pour les besoins en induction classique, que ce soit par induction
par prostaglandine, rupture artificielle de membranes, ocytocine etc.. Le
temps médian entre le traitement par acupuncture à l'accouchement était 68,6
heures versus 65 heures pour des femmes dans le groupe sham acupuncture. Les
points utilisés dans le protocole acupunctural étaient 4GI, 6RP, 31 et 32V,
36E, 3F additionnés selon les circonstances par 7R, 20VB, 21VB. Après obtention
du deqi, la stimulation était administrée pendant 30-40 minutes deux
jours de suite. Les points du groupe sham acupuncture étaient situés sur des
points à distance des véritables points et considérés comme des non-points
d’acupuncture [
[28]
]. Cet ECR de haute qualité méthodologique en double
aveugle et en intention de traiter est de forte puissance. Il objective l’inefficacité
de l’acupuncture manuelle à entraîner l’induction du travail chez les femmes
en post-terme à 41SA avec deux séances d’acupuncture à une journée d’intervalle.
Même constat retrouvé dans l’essai
contrôlé randomisé contre placebo et partiellement en aveugle d’Asher et coll.
[
[29]
] : l’acupuncture n’est pas efficace dans l’induction
du travail ou dans la réduction du taux de césarienne. Leur ECR est de haute
qualité méthodologique (Jadad = 4) et puissant (n=89 avec calcul de puissance
estimé à 82% pour détecter une différence entre les trois groupes étudiés
(acupuncture n=30 : 4GI, 6RP, 32V et 54V ; acupuncture sham
n=29 : non-points d’acupuncture ; groupe contrôle n=30 : conseils
habituels). Le critère principal d’étude, l’induction du travail qui mesure
le temps entre la première séance thérapeutique lors de l’inclusion et l’accouchement
ne montre pas de différence significative entre les trois groupes (p= 0,20).
Il n’y a pas non plus de différence significative pour le second critère qui
mesure le taux de travail spontané (p=0,66) et de césariennes (p=0,37). Néanmoins
par rapport au travail antérieur des mêmes auteurs qui avaient objectivé une
certaine efficacité [
27
], il existe de nombreuses différences qui pourraient expliquer ces résultats.
Les principales sont : un âge d’inclusion ici plus précoce à 38SA, un protocole
d’acupuncture différent avec remplacement du point 31V par 54V, l’ignorance
des investigateurs du groupe d’appartenance des femmes (évaluateur décrit
comme aveugle) et enfin protocole d’acupuncture sans aucune électroacupuncture.
Ainsi, l’électroacupuncture à
la différence de l’acupuncture manuelle serait plus efficace comme le laissent
entendre les travaux canadiens parus en décembre 2008.
En effet, une étude contrôlée randomisée canadienne [ [30] ] a essayé de déterminer l’efficacité de l’acupuncture pour induire le travail chez les femmes à terme à 41 SA (282 jours de grossesse en moyenne). Dans cet ECR pilote prospectif, 16 femmes ont été affectées, au hasard, à un groupe « acupuncture selon des points reconnus comme permettant d’amorcer le travail » (traitement n=9) ou à un groupe « acupuncture selon des points factices avoisinants » (placebo n=7). Les points utilisés ont été 6RP, 43E, 60V, 4GI et 36VB puncturés puis stimulés électriquement à une fréquence de 1 à 2 Hz pendant 30 à 45mn. Le groupe d’acupuncture feinte était puncturé à des points situés sur des sites adjacents mais hors méridiens et stimulé également électriquement. Les deux groupes devaient aussi utiliser l’acupression toutes les deux trois heures pendant 3 à 5mn. Le critère d’évaluation principal était l’intervalle séparant le traitement d’acupuncture initial et l’accouchement. Les auteurs ont constaté une différence de 62 heures, pour ce qui est de l’intervalle séparant l’intervention et l’accouchement, entre les deux groupes (en faveur du groupe « traitement »). De surcroît, les femmes de ce groupe ont connu des périodes de travail plus courtes (réduction moyenne de la période de travail : 2 heures et 20 minutes). Bien sûr cette étude pilote en double placebo bien qu’elle soit de haute qualité méthodologique (Jadad à 5/5) est de très faible puissance. Les auteurs ont d’ailleurs calculé que pour avoir une puissance à 80% avec un risque alpha α de 5%, il fallait 38 parturientes par groupe pour détecter une différence. En conclusion, l’électroacupuncture à une fréquence de 2 Hz favorisait l’induction du travail mais nécessite à nouveau un ECR en double aveugle sur une grande population. D’où la nécessité d’estimer correctement le nombre de sujets nécessaires pour garantir une puissance supérieure ou égale à 80% afin d’éviter de commettre une erreur de type II (pas assez de sujets inclus).
Un autre point important à
connaître est la sécurité et les effets secondaires de l’utilisation de
l’électroacupuncture. Ceux-ci ont été étudiés dans une étude chinoise réalisée
sur 276 parturientes entre 37 SA et 42 SA au premier stade du travail réparties
en un groupe électroacupuncture EA (n=138) et un groupe ocytocine (n=138). Le
groupe EA bénéficiait d’EA au point 4GI après recherche du deqi puis
stimulation électrique à une fréquence alternée 2 et 100 Hz pendant 30 mn
associée à une perfusion d’ocytocine. Le groupe ocytocine n’avait pour seul
traitement que la perfusion d’ocytocine. La fréquence cardiaque, la fréquence
respiratoire, la pression artérielle des femmes, la fréquence cardiaque fœtale
ainsi que le score d’apgar à la naissance ont été enregistrés. Pas d’effets
secondaires ni d’incidents n’ont été rapportés dans les deux groupes. Les
auteurs ont juste remarqué que l’EA au 4GI associé à la perfusion d’ocytocine
permettait d’intensifier les contractions utérines et de raccourcir le travail
[[31]].
Induction du travail après rupture spontanée des membranes
L’objectif du troisième ECR étudié dans la revue Cochrane [25
] était d’objectiver si l’acupuncture pouvait, au terme et après rupture
spontanée des membranes, accélérer le travail. Quarante-trois parturientes
ont donc été assignées dans le groupe acupuncture et quarante-huit dans le
groupe contrôle sans traitement acupunctural. Ont été étudiés la durée de
travail actif, la moyenne d’ocytocine administrée et le nombre d’induction.
Chaque femme a reçu un traitement standard de stimulation des points d’acupuncture
36E, 3F, 4VC pendant la séance de 20 mn. Par ailleurs, un traitement individualisé
par le diagnostic établi sur l’examen de la langue et de la sphygmologie selon
les principes de la Médecine Traditionnelle Chinoise a été appliqué variable
en fonction de chaque patiente : 6TR, 4GI, 7P, 7C, 3R, 6R, 6RP, 41VB. La durée de travail a été réduite de manière statistiquement
significative (différence moyenne de 1,7 heure, p=0,03) et il y avait également
une réduction significative de l’utilisation d'ocytocine dans le groupe acupuncture
comparé au groupe témoin (odds ratio 2,0 ; p=0,018). Par ailleurs, le
groupe acupuncture avait une durée significativement plus
courte de la phase active du travail que celles du groupe contrôle (différence
moyenne de 3,6 h, p=0,002) [
[32]
].
En 2007, l’essai contrôlé randomisé
de Selmer-Olsen et coll. a étudié l’influence de l’acupuncture chez des femmes
nullipares dans l’induction du travail suite à la rupture prématurée des membranes
à terme. Le deuxième critère évalué fut le bien-être. Cet ECR portait sur
106 femmes nullipares entre 37 et 42 SA avec rupture prématurée des membranes
et sans contraction, réparties en un groupe acupuncture (n=51) et un groupe
contrôle (n=55). Le groupe acupuncture a été réparti en trois groupes selon
le diagnostic de médecine traditionnelle chinois appliquant le questionnaire
sur les symptômes, l’examen de langue et la sphygmologie. Le groupe en vide
de qi de Rate-Pancréas a été traité par 20V (pishu), 6RP (sanyinjiao)
et 36E (zusanli). Les points 18V (ganshu), 3F (taichong)
et 4GI (hegu) ont été utilisés dans la stagnation du qi de Foie
et enfin 23V (shenshu), 3R
(taixi) dans le vide de qi de Rein. Chaque groupe d’acupuncture
a bénéficié de la puncture systématique du 4VC (guanyuan) et quand
ils étaient appropriés, on rajoutait en plus 4VG (mingmen), 20VG (baihui),
7C (shenmen), 15V (xinshu), 7P (lieque), 32V (ciliao),
6MC (neiguan) et 6TR (zhigou). Après obtention du deqi,
les aiguilles étaient laissées pendant 30 minutes. Au final, il n’y a pas
de différence statistiquement significative entre les deux groupes dans l’induction
du travail de la rupture prématurée des membranes jusqu’à la phase active
du travail (15h pour le groupe acupuncture
versus 20,5h dans le groupe contrôle, p=0,34). Pas de réduction également
du travail actif ni dans la nécessité d’induction par ocytocine. Les auteurs
n'ont pas trouvé de différence significative du bien-être dans les deux groupes,
cependant les femmes recevant l'acupuncture ont envisagé leur traitement plus
positivement que dans le groupe contrôle (p=0,003). Aucun effet secondaire
n'a été annoncé [
[33]
].
Bref, cette étude de moyenne
qualité méthodologique (Jadad à 3/5) mais non en double aveugle montre que
l’acupuncture n’influence pas l’induction du travail. Cependant, il est à noter
que cet ECR est de faible puissance. S’il y avait une différence entre les
groupes, celle-ci ne pouvait pas être détectée, les auteurs ayant déterminé eux
mêmes que pour avoir une puissance de 80% donnant un pourcentage significatif
de 5%, il fallait inclure 104 patientes dans chaque bras.
En conclusion, l’acupuncture
peut aussi être proposée dans l’induction du travail avec un grade B
(présomption scientifique) selon le niveau des recommandations de la Haute
Autorité de Santé [[34]],
mais il est nécessaire de réaliser des ECR de plus grande puissance (tableau
I).
Tableau I. Les principales études dans l’induction du
travail et la maturation du col (qualité méthodologique insuffisante si Jadad
< 3 ; qualité moyenne : Jadad=3 ; haute qualité ≥
4).
Conclusion
Dans les versions, l’acupuncture peut être utilisée avec un
grade B selon les recommandations de l’HAS, mais il est nécessaire d’obtenir
des études de plus grande puissance et de meilleure qualité méthodologique pour
avoir des certitudes de preuve scientifique établie (grade A). De ce fait, de nombreuses études de haute qualité sont en
cours, dont une à Lille, l’étude Acuverse qui devrait être achevée vers 2010 [2], en Andalousie (étude multicentrique de Vas) [[35]],
mais aussi à Genève [[36]] etc. Quant à l’induction du travail
et la maturation du col, le niveau de preuves atteint également le grade B
selon les recommandations de l’HAS. Cependant devant l’hétérogénéité des
résultats et les nombreux protocoles, il convient de réaliser de nouveaux ECR
et de trouver des protocoles d’acupuncture ou d’électroacupuncture de
méthodologie correcte.
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Dr
Jean-Marc Stéphan Secrétaire Général de l’ASMAF-EFA Chargé d'enseignement à la faculté de médecine de Lille et Paris XI Attaché d’acupuncture au Centre Hospitalier Général de Denain 59220 * jm.stephan@acupuncture-medicale.org |
Références
