Formation : mise au point

Pathologies du premier trimestre de grossesse accessibles à l'acupuncture

Jean-Marc Stéphan

Objectif

Les nausées, les vomissements, l'anxiété, l'insomnie du premier trimestre de la grossesse ainsi que la prévention de l'avortement spontané sont les pathologies du premier trimestre accessibles à l'acupuncture. La notion des points interdits doit être connue également. Il s'agit à partir des éléments de diagnostic incluant la sphygmologie et l'examen de langue de traiter selon la différenciation des zheng.

Connaître les pathologies du premier trimestre de la grossesse accessibles à l'acupuncture, savoir en faire le diagnostic selon la Médecine Traditionnelle Chinoise et en établir le traitement.

Rappels des mécanismes physio-pathologiques de la grossesse

Mer des 12 méridiens, Mer des 5 organes yin (zang) et des 5 entrailles ou viscères yang (fu), le chongmai est en rapport avec le Sang (xue).

Renmai, encore appelé vaisseau conception, considéré par la Tradition comme la réunion de tous les méridiens yin, est en rapport avec l'énergie, le qi. Ces deux méridiens règlent l'équilibre sang-énergie de la vie génitale en général et leur rôle est particulièrement important lors de la grossesse.

Zushaoyin, le méridien du Rein qui double le chongmai sur la partie haute du corps (de RE11 à RE21) a aussi un rôle majeur aussi dans la grossesse, car il intervient dans la croissance foetale.

Deux fonctions du Rein : à gauche c'est le Rein, à droite, c'est mingmen, la porte de la vitalité qui abrite l'énergie essentielle acquise (jing qi) et selon les auteurs l'énergie originelle (yuan qi), énergie issue du Ciel Antérieur, qui préside à la conception. Chez la femme, mingmen est en rapport avec l'utérus, tout comme mingmen est aussi la source de chongmai.

Le qi et le Sang se concentrent dans l'utérus de façon à nourrir et protéger l'embryon, puis le foetus. Le renmai et le chongmai et à fortiori le zushaoyin consacrent donc toutes leurs énergies au foetus. Leurs Vides mettent la grossesse en danger.

On peut donc en déduire que les causes de menace pour une grossesse [[1]] sont :

- un yin insuffisant (peut entraîner une hypotrophie),

- une perturbation par un excès de yang (déclenche le mouvement et l'expulsion d'une fausse couche ou d'une menace d'accouchement prématuré),

- un déséquilibre du qi et du Sang,

- une descente du qi du haut du corps vers le bas du corps (autre mécanisme de fausse couche).

Notion de points interdits

Il faut éviter les déséquilibres qui pourraient perturber l'évolution de la grossesse.

Malheureusement, la notion de points interdits varie en fonction des différents auteurs et des différentes écoles [1, [2], [3]]. Les points ont une action cybernétique, ce qui veut dire que leur action est variable en fonction des circonstances. Ainsi certains points sont fortement déconseillés et d'autres le sont de manière relative ou temporaire. Quelques exemples :

- 67V est contre-indiqué jusqu'aux dernières semaines de la grossesse, mais utilisé pour la version foetale et plus tard pour la sollicitation du col.

- 3VC, 4VC et en règle générale tous les points de Vaisseau Conception sous le nombril (2VC, 5VC, 6VC, 7VC), sont déconseillés en puncture vers le bas, sauf en cas de préparation à l'accouchement.

- 60V, 67V sont à éviter aussi sauf en cas de préparation à l'accouchement.

- Les autres points les plus fréquemment cités : 25E, 30E, 36E, 44E, 6RP, 4RP, 3F, 4GI, 2VB, 9VB, 21VB, 34VB, 6R et 20 VG.

- 36E est à éviter surtout lorsqu'il est associé à des points entraînant un mouvement de qi vers le bas, comme 4GI ; autre association à éviter : 6RP et 4GI ou 3F et 6RP : ces points favoriseraient le travail.

- Les points liao sont au nombre de huit et souvent appelés les baliao (ba = huit) : 31V (1^èrtrou sacré), 32V (2^ème trou sacré), 33V (3^ème trou sacré), 34V (4^ème trou sacré). On les utilise dans le traitement de la lombalgie de la parturiente dans le fameux syndrome de l'accouchement par les reins [[4]].

Ces précautions ont été établies de manière empirique. Néanmoins des preuves de leur action par l'acupuncture expérimentale ont permis de justifier quelques uns de ces interdits et de jeter un doute sur d'autres. On va mettre ainsi en lumière les deux écoles de pensées actuelles qui peuvent sembler antinomiques : l'action ocytocique et l'action tocolytique de l'acupuncture.

Action ocytocique

Tempfer et coll. [[5]], Zeisler et coll. [[6]] montraient que l'acupuncture avait un effet inducteur du travail par action ocytocique sur l'utérus gravide alors que Tsuei et coll. en 1977 [[7]], Lyrenas et coll en 1987 [[8]] démontraient l'inverse, c'est-à-dire une tocolyse avec allongement de la durée du travail.

En fonction des points utilisés, nous aurons soit une induction ou un ralentissement du travail [[9]], et selon les auteurs, 6RP devait être considéré comme ocytocique [7] ou tocolytique [8]. En 2006, une étude chez des rates montrait qu'il faut prendre en compte la combinaison des points et la procédure temporelle de mise en oeuvre du protocole thérapeutique. Ainsi la stimulation de 4GI en électroacupuncture à 20Hz pendant 20mn suivie d'une puncture manuelle de 6RP pendant 5 mn augmente de manière statistiquement significative l'amplitude, la fréquence et la contractilité des contractions utérines (p<0,05). Le point 6RP stimulé seul pendant 5mn augmente la fréquence et la contractilité des contractions utérines. 4GI seul en électroacupuncture n'aurait quant à lui aucune influence sur la fréquence et la contractilité utérine [[10]].

Action tocolytique

Le point 4GI (hegu) a été puncturé dans deux groupes de rates gravides et non gravides afin d'évaluer son efficacité dans l'expression des enzymes COX-2 et dans la motilité utérine. Celle-ci est réduite de 67% chez les rates non gravides, et de 75% chez les rates gravides lors de la stimulation acupuncturale au point 4GI qui inhibe l'expression de l'enzyme COX-2, d'où inactivation des prostaglandines [[11]]. En 2003, Kim et coll. sur des rates gravides, ont démontré aussi que le traitement acupunctural au point 6RP (sanyinjiao) contrôle la motilité utérine pendant la grossesse. En effet, la stimulation par acupuncture pendant 30 mn au point 6RP diminue l'enzyme COX-2 (qui voit son expression s'intensifier au cours de la grossesse et augmenter dans l'amnios avec le travail, suggérant que cette isoforme serait impliquée dans l'initiation du travail). De même sous acupuncture (6RP et 4GI), la motilité utérine est réduite de 28,15% (p < 0,05) chez les rates gravides et de 19,88% (p < 0,05) chez les rates non gravides [[12]]. Les travaux réalisés par Pak et coll. en 2000 démontraient aussi que l'acupuncture avec recherche du deqi au point 4GI supprimait les contractions utérines induites chez la rate gravide par perfusion d'ocytocine [[13]] mais par contre, toujours selon les mêmes auteurs, la stimulation acupuncturale au point 6RP et la moxibustion au point 4VC (guanyuan) n'avaient pas d'effet tocolytique statistiquement efficace.

En conclusion, on peut donc affirmer qu'il est préférable de s'abstenir de puncturer 6RP et 4GI conjointement, mais il faudra attendre de nouveaux travaux pour confirmer s'il y a action tocolytique ou ocytocique de 6RP et/ou de 4GI du fait des travaux d'acupuncture expérimentale contradictoires.

Prévention de l'avortement spontané

En l'absence de toute pathologie déclarée, Soulié de Morant indique de puncturer le zhubin (9R) pour équilibrer la grossesse et éviter un avortement spontané. « Tonifier ce point au cours de la grossesse, de préférence deux fois : la première fois à 3 mois et la seconde à six mois » [[14]]. C'est le point xi de yinweimai. Pour prévenir l'avortement spontané, zushaoyin est au premier plan, car abrite le yuanqi et le jingqi. Soulié de Morant insiste sur l'action du zhubin : « préventif des fausses couches ; fait aussitôt que possible, et même avant la conception, empêche les spasmes de la grossesse ».

Pourtant, d'autres auteurs considèrent que c'est un point accessoire dans la gestion de la grossesse, mais l'utilisent malgré tout dans la menace d'accouchement prématuré [[15]].

Néanmoins, utilisons le point 9R, comme le préconise aussi Rempp [1] qui dit « la puncture semble équilibrer non seulement la femme, mais surtout l'évolution de sa grossesse ».

Nausées et vomissements gravidiques

Selon la théorie de la Médecine Traditionnelle Chinoise, un vomissement est dû à ce qu'on appelle un ni, qui est un reflux d'énergie en rapport avec un contre-courant de l'Estomac. Il s'agit d'une fraction de qi qui normalement descend vers le bas du corps, qui pour une raison physiopathologique ne le peut plus et remonte vers le haut, à contre-courant.

Deux mécanismes physiopathologiques en sont à l'origine dans la plupart des cas : le trouble du qi de l'Estomac et le vide du yin de foie qui vont s'associer plus ou moins ensemble.

Il peut aussi se combiner à eux une atteinte des cinq Entités Viscérales dans la correspondance des cinq éléments : colère (hun), joie (shen), soucis (yi), tristesse (po), peur (zhi). Ainsi le stress, les soucis, le surmenage, l'appréhension, les angoisses éventuelles liées à une fausse couche etc., vont décompenser le couple Rate-Pancréas Estomac. Chez certains auteurs, on parle même des sept Sentiments : colère (nu), joie (xi), inquiétude (you), pensée obsessionnelle (si), tristesse (bei), peur (kong) et effroi (jing) [1,[16]]. Mais le tableau le plus habituel correspond aux troubles liés au Coeur (le shen) avec Vide du qi du Coeur et Feu du Coeur.

Un trouble du qi de l'Estomac

Après la conception, la Médecine Traditionnelle Chinoise considère que la matrice baozang se ferme et le qi de l'Estomac est perturbé. En effet, normalement, du fait de la grossesse, le qi de chongmai augmente car nourrit le qi du foetus dans le pelvis. La croissance progressive du foetus enclenche une augmentation progressive du qi, lequel associé à l'accumulation du qi du chongmai va déclencher une remontée de qi à contre-courant. Ce mécanisme contrarie le mouvement de descente normale du qi de l'Estomac qui va alors s'épuiser progressivement. S'il y avait un vide préalable du qi de l'Estomac ou s'il y a un qi de la Rate vide, alors l'Humidité s'accumule et va entraîner au final la formation de Mucosités-Glaires (tanyin). Ce déséquilibre de fonctionnement de la Rate et de l'Estomac correspond au tableau de « Mucosités - Glaires ». Nous avons le même mécanisme observé par exemple dans les hernies hiatales [[17]]. Deux tableaux sont évoqués dans ce cadre par Macioca [[18]] : vide de qi d'Estomac ou vide de qi de Rate, Mucosités-Glaires.

Diagnostic et traitement au stade de vide de qi de l'Estomac ou vide de qi de Rate

En cas de vide de qi de l'Estomac, il existe outre les nausées et les vomissements, une inappétence, une oppression post-prandiale, une fatigabilité, voire une asthénie. le diagnostic se fera par l'examen de la langue qui sera décolorée, blanche avec absence d'enduit lingual car l'enduit est le produit de l'Estomac. Les pouls sont vides (xu), mous (ruo). En cas de vide de qi de Rate, la langue est pâle avec un enduit fin et blanc ; le pouls est fin (xi) et mou (ruo) [17]. 20V (pishu), point assentiment shu de Rate-Pancréas et 21V (weishu), point assentiment shu d'Estomac seront d'excellents moyens pour tonifier ce vide, en privilégiant la moxibustion.

Diagnostic et traitement au stade de Mucosités - Glaires

Le tableau de « Mucosités Glaires » objective cliniquement une hypersialorrhée et des crachats mousseux, des vomissements clairs de glaires et salive. La langue est épaisse avec empreinte des dents latéralement et enduit lingual central blanc et gras. Par contre, la palpation des pouls est plus délicate car le pouls glissant, perlé (hua), signe d'une stagnation des Mucosités-Glaires est aussi un signe normal de grossesse chez la femme quand il est perçu à la localisation du Pied.

Le point 40E (fenglong), point luo du zuyangming (Estomac) est considéré comme dispersant les Mucosités-Glaires. On peut aussi l'associer avec le 3RP (taibai), point yuan (source) qui servira à les harmoniser. En effet, les points luo ont cette particularité de régulariser l'énergie nourricière rong qi entre les méridiens couplés, à condition de puncturer aussi le point yuan du méridien concerné qui absorbera l'excès d'énergie, en l'occurrence, ici le 3RP. Macioca préconise en plus le 21R (youmen) car fortifie la Rate et harmonise l'Estomac.

Un vide de yin du Foie entraînant une dysharmonie Foie/Estomac

Le foetus se nourrit du Sang du Foie, ce qui entraîne son affaiblissement. Le Sang du Foie correspond au yin du Foie et de ce fait, nous avons un vide de yin de Foie. La Médecine Traditionnelle Chinoise postule que si le yin d'un organe ne peut équilibrer le yang de cet organe, alors le yang en excès s'échappe. Dans le cas de la grossesse, le yang de Foie se dégage sous forme de chaleur : c'est la Chaleur de Foie qui agresse ensuite l'Estomac. Cela s'explique par le cycle ko impliquant une inhibition de la Terre par le Foie dans la correspondance des cinq Mouvements.

On peut aussi constater que ce mécanisme peut être favorisé par des antécédents de vide de yin des Reins qui déclenche aussi le vide de yin du Foie, ou des troubles du Sang. Selon la loi d'engendrement un vide de Rein qui nourrit mal son Fils (le Foie) engendre un vide de yin de Foie. En effet, chaque organe revêt un aspect fonctionnel yin (racine yin dont la fonction est de concentrer, élaborer) et yang (racine yang qui distribue et fait circuler l'Energie, le Sang).

Le tout peut se compliquer par l'apparition de « Glaires Chaleur » par perturbation du couple Rate-Estomac [1].

En conclusion, on a encore ici impact sur l'Estomac avec constitution d'un blocage du Réchauffeur Moyen.

Diagnostic et traitement de la Chaleur de Foie et Chaleur de l'Estomac

La symptomatologie de la Chaleur de Foie engendrée par le vide de yin de Foie se caractérise par des vomissements de liquides amers, voire acides, des sensations d'oppression et de douleurs costales, des vertiges, des acouphènes, des céphalées, migraines, des éructations avec soupirs, insomnie, irritation, constipation... La bouche est amère. La langue est rouge, enduit jaune. Le pouls est tendu, en corde (xian) et rapide (shu).

Le traitement à ce stade :

- 3F (taichong), point yuan et point de dispersion apaise le Foie en dispersant la Chaleur et le Feu en faisant communiquer le luo.

- 37VB (guangming), point luo couplé au 3F, rééquilibre le Foie.

- 21R (youmen) est indiqué dans des symptômes correspondant à la Chaleur de Foie [1].

Macioca propose aussi le 34VB (yanglingquan), 13VC (shangwan) et 34E (liangqiu).

Le tableau de chaleur de Foie peut se compliquer par la Chaleur de l'Estomac avec vomissements de mucosités toujours acides ou amères, mais accompagnés de grande soif, bouche sèche, haleine fétide, urines rares et foncées. La langue est rouge, cramoisie en son milieu. Le pouls est rapide (shu), glissant (hua) [[19]]. Le traitement consiste essentiellement à puncturer le 44E (neiting), point froid qui élimine la Chaleur de l'Estomac. Rempp préconise de ne pas l'associer au 36E car abaisse trop le qi mais on pourra le remplacer par le 34E (liangqiu), le 21E (liangmen) et le 11VC (xuanji) [18].

Vide de qi de Coeur et Feu du Coeur

L'influence du shen est primordiale dans la grossesse. L'émotion de l'événement, mais aussi la crainte, l'angoisse, l'anxiété et les divers troubles émotionnels peuvent engendrer un vide de qi du Coeur. Les pathologies des organes et des entrailles en vide ou plénitude peuvent entraîner le Feu Mental en rapport avec l'âme viscérale du Coeur, le shen. Celui-ci sera perturbé en cas d'insuffisance du yin du Rein, de Foie ou de Rate entraînant un yang apparent par non-contrôle du yin de Coeur. Comme nous l'avons vu plus haut, la Médecine Traditionnelle Chinoise postule que si le yin d'un organe ne peut équilibrer le yang de cet organe, alors le yang en excès s'échappe. Le yang du Coeur se dégage sous forme de chaleur : c'est le Feu de Coeur qui agresse ensuite l'Estomac.

Diagnostic et traitement du vide de qi du Coeur

Les symptômes à rechercher sont les palpitations avec une sensation de vide dans le Coeur, un souffle court avec une dyspnée, une insomnie ou un sommeil agité parsemé de rêves, une asthénie. La langue est pâle. Les pouls sont fins (xi) et faibles (ruo).

5C (tongli), point luo du Coeur, 6MC (neiguan), 36E (zusanli), 14VC (juque), point mu du Coeur, 7C (shenmen) point source et point Terre du Coeur sont les différents points à utiliser.

Diagnostic et traitement du Feu du Coeur

Dans le Feu du Coeur, on retrouve les palpitations avec agitation, insomnie avec réveils fréquents associés à des cauchemars, aphtes, gingivites, urines rares et foncées. La langue est rouge avec la pointe plus rouge et un enduit jaune. Les pouls sont rapides (shu) et vastes (hong).

On piquera : 6MC (neiguan), 14VC (juque), 15V (xinshu), point assentiment shu de Coeur, 7C (shenmen), point source.

Le traitement commun quel que soit le mécanisme physiopathologique

On constate que les vomissements gravidiques dépendent globalement de la régulation du zujueyin (Foie), de zutaiyin (Rate-Pancréas) et des troubles des benshen (âmes viscérales). De ce fait, on peut inclure systématiquement aux points précédemment décrits les points suivants sauf exception :

- 6MC (neiguan), point clé du yinweimai, point luo du shoujueyin (Maître du Coeur). Le yinweimai, merveilleux vaisseau intervient préférentiellement sur la sphère neuropsychique (dépression, anxiété, angoisse, instabilité mentale, troubles du sommeil etc..) et sur la sphère digestive (gastralgie, dyspepsie, vomissements&).

- 12VC (zhongwan), point mu de l'Estomac. Il harmonise Rate-Pancréas et Estomac. Selon Soulié de Morant [14], les points mu sont recommandés dans toutes les insuffisances d'énergie originelle et sont à utiliser pour combattre les déséquilibres internes (entrailles-organes).

- 36E (zusanli), point he du méridien d'estomac, utilisé pour faire descendre le qi et rafraîchir la Chaleur. Les points he sont les points d'entrée et de sortie de l'énergie. Ils permettent de relier l'Intérieur à l'Extérieur et sont souvent indiqués dans les affections gastro-intestinales et dans les maladies où le yin et le yang circulent en direction inverse (circulation d'Énergie à contre-courant, reflux), les maladies des fu (entrailles). Sa puncture permet de calmer, contrôler, équilibrer le qi et donc d'abaisser la Chaleur de l'Estomac.

- 4RP (gongsun), point luo de Rate, mais aussi point clé du chongmai.

Les essais contrôlés randomisés (ECR)

En 2004, une synthèse méthodique des essais comparatifs randomisés concernant le traitement des nausées et des vomissements gravidiques a permis de recenser dix-huit ECR, dont quatorze objectivaient des résultats favorables à l'acupuncture. Ces essais étaient très hétérogènes mais de qualité méthodologique correcte selon l'échelle de Jadad. Deux techniques se sont révélées les plus efficaces avec un niveau de preuve élevé : la puncture du 6MC (neiguan) et le port d'un bracelet d'acustimulation électrique sur 6MC. L'acupression sur le 6MC est efficace aussi mais avec un niveau de preuves plus faible [[20]]. Une seule étude pragmatique a comparé l'acupuncture (6MC, 12VC, 36E et acupression au 6MC) versus métoclopramide en perfusion avec supplémentation en vitamine B12. Le protocole acupunctural apparaît aussi efficace que celui au métoclopramide dans la réduction de l'intensité des nausées et la fréquence des vomissements [[21]]. On remarquera qu'un essai contrôlé randomisé [[22]], de très bonne qualité méthodologique (Jadad très satisfaisant 5/5) a montré la supériorité d'un protocole d'acupuncture traditionnelle selon la différenciation des syndromes (zheng) (stase de qi de Foie, Chaleur de l'Estomac etc..) versus acupuncture factice. Par ailleurs, leur effet est plus rapide que l'action du seul point 6MC, en réalisant 2 séances la première semaine, puis une séance par semaine sur trois semaines (5 séances au total) [[23]]. Pour terminer au Canada, l'algorithme de Motherisk décrit les stratégies applicables aux nausées et vomissements dans la grossesse. Le point 6MC en acupressure et en acupuncture est cité comme faisant systématiquement partie du traitement [[24]].

Insomnie, anxiété de début de grossesse

L'anxiété, l'angoisse de début de grossesse, et souvent l'appréhension, peuvent engendrer l'insomnie.. Selon les Textes (Suwen, Lingshou) l'insomnie, dysharmonie yin - yang, aura généralement pour mécanisme physiopathologique un déséquilibre dans les états de vide ou plénitude des différents méridiens. Ainsi on pourra constater un état d'insomnie en présence d'une plénitude de Foie, Coeur, Maître du Coeur, Triple Réchauffeur, Estomac, Poumon, Vessie ou d'une insuffisance de yin de Coeur, Maître du Coeur, Rate-Pancréas, Rein, Foie. En cas de grossesse, l'insomnie résultera essentiellement du vide du qi de Coeur, puis Feu du Coeur. En fait, dans tous les cas d'insomnie, l'âme viscérale du Coeur, le shen ne reste pas dans son logis le Coeur. On veillera donc essentiellement à équilibrer le qi par action sur le shoushaoyin (méridien de Coeur). 5C (tongli), point luo de Coeur et surtout 7C (shenmen) sont les points les mieux adaptés dès qu'il y a de l'anxiété. Le shenmen (7C), point de dispersion, sera utilisé en tant que point yuan (source) et porte de l'âme viscérale shen.

Le neiguan (6MC) sera stimulé en tant que point clé du yinweimai, merveilleux vaisseau qui contrôle qualitativement le yin. Par ailleurs, le neiguan (6MC barrière interne), point luo du shoujueyin permet de faire croître le yin et de stabiliser le shen. 6MC et 7C sont d'ailleurs aussi utilisés dans les troubles du sommeil du nourrisson [[25]].

Enfin le point 15V (xinshu), point assentiment shu de Coeur et le point 23V (shenshu), point assentiment shu de Rein équilibrent le Grand Méridien shaoyin.

Le chapitre LI du Lingshu : « les points iu d'organes » : « Si vous appuyez du doigt sur ces points, la douleur siégeant à l'organe correspondant est immédiatement soulagée. Il ne faut jamais puncturer ces points, qu'il y ait plénitude ou vide, il faut faire uniquement des moxas.». Les points beishu ont une action dispersante. Il est aussi possible de les puncturer. En effet le chapitre X du Suwen : « Ce que commandent les cinq organes » : « Il y a douze points d'assentiment shu. Tous ces points correspondent à l'énergie de l'extérieur, et c'est à ces points que l'on trouvera l'énergie perverse du dehors, d'où on pourra la chasser avec des aiguilles d'acupuncture ». A ce titre les points beishu gèrent les rapports de l'organisme avec l'extérieur et permettent de traiter les états pathologiques de type plénitude [[26]]. Mais dans le cas de l'insomnie qui est provoquée ici par un excès de yang vers le yin, on évitera de moxer et on se contentera d'équilibrer le shaoyin par la simple pose des aiguilles.

Enfin, dans certains cas, le point 3C (shaohai) pourra être utilisé en particulier si le stress ou l'anxiété sont manifestement associés à l'insomnie.

De nombreuses études d'acupuncture expérimentale ont permis d'évaluer l'efficacité de 7C, 3C, 6MC sur le stress et montrer leur action sur l'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien et le système limbique [[27]].

D^r Jean-Marc Stéphan

(: 03.27.43.83.11

* : jm.stephan@acupuncture-medicale.org

Attaché d'enseignement à la faculté de Médecine de Lille