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Induction du travail et maturation du col

 

Nombreux sont ceux qui ont étudié l'induction de travail utilisant l'électroacupuncture. Dans trois études, la majorité des femmes enceintes en terme dépassé ont commencé le travail pendant le traitement électroacupunctural (fréquences entre 2 et 8 Hz sur les points 6RP et 4GI). Cependant, aucune de ces études n'a inclus de groupes témoins et c’est la raison pour laquelle la progression du travail ne peut être nécessairement en rapport avec le traitement [ [16] , [17] , [18] ].

L’équipe française de Tremeau a montré que la maturation cervicale pouvait probablement être améliorée si les séances d'acupuncture (2VC, 3VC, 4VC, 3F, 4GI, 6RP, 60V, 67V, 34VB, 36E) étaient effectuées au début du 9ème mois. L’étude contrôlée randomisée a porté sur 98 femmes enceintes de 37 à 38 SA réparties en trois groupes (groupe témoin, placebo et acupuncture). La comparaison des scores de Bishop à 10 jours d’intervalle a montré une progression significative de 2,61 points dans le groupe acupuncture versus 0,89 et 1,08 respectivement dans les groupes placebo et témoin [ [19] , [20] ]. Une autre étude contrôlée randomisée a évalué l'effet sur les contractions utérines (par monitoring sous cardiotocographie) de la stimulation électrique transcutanée (TENS) appliquée sur les points d'acupuncture pendant plus de quatre heures chez les femmes en dépassement de terme. Vingt femmes ont donc été aléatoirement assignées à l'un ou l'autre des deux groupes : groupe acupuncture avec courant à une fréquence de 30 Hz aux points, ou groupe placebo avec les mêmes électrodes de surfaces aux mêmes endroits mais sans stimulation électrique. La fréquence et la force des contractions utérines ont été enregistrées pendant une heure avant stimulation, puis durant les deux heures qui suivent la phase de traitement de quatre heures. Il est noté une augmentation statistiquement significative (p<0,01) de la fréquence et de la force de contractions utérines dans le groupe acupuncture versus groupe placebo. Néanmoins, il est nécessaire d’obtenir une plus grande fréquence et une plus grande intensité des contractions pendant une période plus longue pour avoir le déclenchement de l'accouchement [ [21] ].

Un autre travail a rapporté un raccourcissement du premier stade du travail chez les femmes bénéficiant d’acupuncture par rapport au groupe contrôle [ [22] ]. Mais ce travail de faible puissance (n= 57) dans le groupe acupuncture (20VG baihui, 7C shenmen, 6MC neiguan pendant 20mn) n’est pas un essai contrôlé randomisé, juste une étude de cas versus groupe contrôle (n=63). Les mêmes auteurs ont montré que l’effet de l’acupuncture sur le travail était associé à une élévation statistiquement significative de la prostaglandine PGE2 plasmatique [ [23] ]. D’autre part, ils démontraient que la stimulation de 6RP suivie 15mn plus tard de celle de 4GI influençait le flux sanguin dans l’artère utérine en diminuant le ratio systolique/diastolique mesuré par doppler  [ [24] ].

La revue Cochrane réalisée en 2004 et réactualisée en 2008 concluait qu’on avait besoin d'essais contrôlés randomisés bien conçus et de haute qualité méthodologique pour évaluer le rôle de l'acupuncture dans l’induction du travail avec des résultats cliniquement significatifs. Les auteurs s’appuyaient sur trois ECR (n=212). Ceux-ci objectivaient pourtant une efficacité clinique de l’acupuncture statistiquement significative (147 femmes, risque relatif 1,45 avec un intervalle de confiance à 95% de  1,08 to 1,95, p=0,01) par rapport au  groupe contrôle relatant que l’acupuncture nécessitait moins l’utilisation des autres techniques d’induction versus les groupes contrôles. Néanmoins, les auteurs concluaient que la population incluse était trop petite et que les femmes n’étaient pas décrites comme aveugles dans leur groupe. De ce fait, les résultats pouvaient être dus à un effet placebo [ [25] ].

Le premier ECR inclus dans la revue Cochrane concernait 45 femmes randomisées en un groupe acupuncture (n=25) et un groupe contrôle (n=20). Le but de cette étude était d’évaluer si l’acupuncture peut influencer la maturation du col, induire le travail et réduire de ce fait les besoins d’induction en post-terme. A partir de leur date estimée d’accouchement, le groupe acupuncture bénéficia tous les deux jours de stimulation avec obtention du deqi des points d’acupuncture 4GI (hegu) et 6RP (sanyinjiao) durant des séances de 20 mn. Si elles n’accouchaient pas au bout de 10 jours après la date prévue, on leur administrait des prostaglandines vaginales. On observe un raccourcissement significatif (p= 0,04) au 6ème et 8ème jour du groupe acupuncture versus groupe sans traitement. L’accouchement survenait en moyenne à 5 jours après la date prévue versus 7,9 jours dans le groupe contrôle, soit 69 heures plus tôt dans le groupe acupuncture (p=0,03). En conclusion, l’acupuncture entraîne une induction du travail et raccourcit l’intervalle entre la date estimée d’accouchement et le terme  réel [[26]]. Le problème posé par cette étude est qu’il y avait au départ 56 femmes incluses avec 45 femmes au final (20% de perdues de vue). De ce fait, cet ECR outre la faible puissance et non en double insu, n’a pas eu d’analyse en intention de traiter, d’où un score de Jadad estimé à 2/5 et une qualité méthodologique médiocre.

Le deuxième ECR inclus dans la revue Cochrane est celui de Harper et coll. Il s’agit d’évaluer l’utilité de l’acupuncture dans l’induction du travail en consultation externe chez des nullipares entre 39 SA 4/7 et 41 SA avec un score de Bishop de moins de 7. Deux groupes ont été randomisés en groupe acupuncture (n=30, trois ou quatre séances) et groupe contrôle sans acupuncture (n=26, 3 ou 4 séances). Le traitement n’était pas individualisé mais standard avec puncture des points 4GI (hegu), 6RP (sanyinjiao), 31V (shangliao) et 32V (ciliao). Une stimulation électrique à 2Hz sur 31V et 32V a été utilisée pendant toute la durée de l’intervention (30mn). Les auteurs observent que l’accouchement est survenu 21 heures plus tôt dans le groupe acupuncture versus groupe contrôle, mais cette différence de temps n’est pas statistiquement significative (p=0,36). Les femmes dans le groupe d'acupuncture ont eu tendance à avoir moins de césariennes que le groupe contrôle (39 % contre 17 %, p = 0,07 non significatif) [ [27] ]. Là aussi les limitations de ce travail sont l’inclusion d’un petit nombre de femmes (manque de puissance) et étude réalisée non en aveugle.

Smith et coll. relance le débat avec une étude concernant 181 femmes dans le groupe acupuncture et 183 dans le groupe sham (acupuncture feinte) afin d’estimer à nouveau l’efficacité clinique de l’acupuncture dans l’induction du travail. Les auteurs ont testé l’hypothèse que l’intervention acupuncturale administrée pendant deux jours aux parturientes en post-terme à 41 SA avec indication d’induction pharmacologique ou chirurgicale pourrait réduire le temps d’attente entre induction et accouchement. Mais il n’y a pas eu de différence statistiquement significative entre les deux groupes pour les besoins en induction classique, que ce soit par induction par prostaglandine, rupture artificielle de membranes, ocytocine etc.. Le temps médian entre le traitement par acupuncture à l'accouchement était 68,6 heures versus 65 heures pour des femmes dans le groupe sham acupuncture. Les points utilisés dans le protocole acupunctural étaient 4GI, 6RP, 31 et 32V, 36E, 3F additionnés selon les circonstances par 7R, 20VB, 21VB. Après obtention du deqi, la stimulation était administrée pendant 30-40 minutes deux jours de suite. Les points du groupe sham acupuncture étaient situés sur des points à distance des véritables points et considérés comme des non-points d’acupuncture [ [28] ]. Cet ECR de haute qualité méthodologique en double aveugle et en intention de traiter est de forte puissance. Il objective l’inefficacité de l’acupuncture manuelle à entraîner l’induction du travail chez les femmes en post-terme à 41SA avec deux séances d’acupuncture à une journée d’intervalle.

Même constat retrouvé dans l’essai contrôlé randomisé contre placebo et partiellement en aveugle d’Asher et coll. [ [29] ] : l’acupuncture n’est pas efficace dans l’induction du travail ou dans la réduction du taux de césarienne. Leur ECR est de haute qualité méthodologique (Jadad = 4) et puissant (n=89 avec calcul de puissance estimé à 82% pour détecter une différence entre les trois groupes étudiés (acupuncture n=30 : 4GI, 6RP, 32V et 54V ; acupuncture sham n=29 : non-points d’acupuncture ; groupe contrôle n=30 : conseils habituels). Le critère principal d’étude, l’induction du travail qui mesure le temps entre la première séance thérapeutique lors de l’inclusion et l’accouchement ne montre pas de différence significative entre les trois groupes (p= 0,20). Il n’y a pas non plus de différence significative pour le second critère qui mesure le taux de travail spontané (p=0,66) et de césariennes (p=0,37). Néanmoins par rapport au travail antérieur des mêmes auteurs qui avaient objectivé une certaine efficacité [ 27 ], il existe de nombreuses différences qui pourraient expliquer ces résultats. Les principales sont : un âge d’inclusion ici plus précoce à 38SA, un protocole d’acupuncture différent avec remplacement du point 31V par 54V, l’ignorance des investigateurs du groupe d’appartenance des femmes (évaluateur décrit comme aveugle) et enfin protocole d’acupuncture sans aucune électroacupuncture.

Ainsi, l’électroacupuncture à la différence de l’acupuncture manuelle serait plus efficace comme le laissent entendre les travaux canadiens parus en décembre 2008.

En effet, une étude contrôlée randomisée canadienne [ [30] ] a essayé de déterminer l’efficacité de l’acupuncture pour induire le travail chez les femmes à terme à 41 SA (282 jours de grossesse en moyenne). Dans cet ECR pilote prospectif, 16 femmes ont été affectées, au hasard, à un groupe « acupuncture selon des points reconnus comme permettant d’amorcer le travail » (traitement n=9) ou à un groupe « acupuncture selon des points factices avoisinants » (placebo n=7). Les points utilisés ont été 6RP, 43E, 60V, 4GI et 36VB puncturés puis stimulés électriquement à une fréquence de 1 à 2 Hz pendant 30 à 45mn. Le groupe d’acupuncture feinte était puncturé à des points situés sur des sites adjacents mais hors méridiens et stimulé également électriquement. Les deux groupes devaient aussi utiliser l’acupression toutes les deux trois heures pendant 3 à 5mn. Le critère d’évaluation principal était l’intervalle séparant le traitement d’acupuncture initial et l’accouchement. Les auteurs ont constaté une différence de 62 heures, pour ce qui est de l’intervalle séparant l’intervention et l’accouchement, entre les deux groupes (en faveur du groupe « traitement »). De surcroît, les femmes de ce groupe ont connu des périodes de travail plus courtes (réduction moyenne de la période de travail : 2 heures et 20 minutes). Bien sûr cette étude pilote en double placebo bien qu’elle soit de haute qualité méthodologique (Jadad à 5/5) est de très faible puissance. Les auteurs ont d’ailleurs calculé que pour avoir une puissance à 80% avec un risque alpha α de 5%, il fallait 38 parturientes par groupe pour détecter une différence. En conclusion, l’électroacupuncture à une fréquence de 2 Hz favorisait l’induction du travail mais nécessite à nouveau un ECR en double aveugle sur une grande population. D’où la nécessité d’estimer correctement le nombre de sujets nécessaires pour garantir une puissance supérieure ou égale à 80% afin d’éviter de commettre une erreur de type II (pas assez de sujets inclus).

Un autre point important à connaître est la sécurité et les effets secondaires de l’utilisation de l’électroacupuncture. Ceux-ci ont été étudiés dans une étude chinoise réalisée sur 276 parturientes entre 37 SA et 42 SA au premier stade du travail réparties en un groupe électroacupuncture EA (n=138) et un groupe ocytocine (n=138). Le groupe EA bénéficiait d’EA au point 4GI après recherche du deqipuis stimulation électrique à une fréquence alternée 2 et 100 Hz pendant 30 mn associée à une perfusion d’ocytocine. Le groupe ocytocine n’avait pour seul traitement que la perfusion d’ocytocine. La fréquence cardiaque, la fréquence respiratoire, la pression artérielle des femmes, la fréquence cardiaque fœtale ainsi que le score d’apgar à la naissance ont été enregistrés. Pas d’effets secondaires ni d’incidents n’ont été rapportés dans les deux groupes. Les auteurs ont juste remarqué que l’EA au 4GI associé à la perfusion d’ocytocine permettait d’intensifier les contractions utérines et de raccourcir le travail [[31]].

 

Induction du travail après rupture spontanée des membranes

 

L’objectif du troisième ECR étudié dans la revue Cochrane [25 ] était d’objectiver si l’acupuncture pouvait, au terme et après rupture spontanée des membranes, accélérer le travail. Quarante-trois parturientes ont donc été assignées dans le groupe acupuncture et quarante-huit dans le groupe contrôle sans traitement acupunctural. Ont été étudiés la durée de travail actif, la moyenne d’ocytocine administrée et le nombre d’induction. Chaque femme a reçu un traitement standard de stimulation des points d’acupuncture 36E, 3F, 4VC pendant la séance de 20 mn. Par ailleurs, un traitement individualisé par le diagnostic établi sur l’examen de la langue et de la sphygmologie selon les principes de la Médecine Traditionnelle Chinoise a été appliqué variable en fonction de chaque patiente :  6TR, 4GI, 7P, 7C, 3R, 6R, 6RP, 41VB. La durée de travail a été réduite de manière statistiquement significative (différence moyenne de 1,7 heure, p=0,03) et il y avait également une réduction significative de l’utilisation d'ocytocine dans le groupe acupuncture comparé au groupe témoin (odds ratio 2,0 ; p=0,018). Par ailleurs, le groupe acupuncture avait une durée significativement plus courte de la phase active du travail que celles du groupe contrôle (différence moyenne de 3,6 h, p=0,002) [ [32] ].

En 2007, l’essai contrôlé randomisé de Selmer-Olsen et coll. a étudié l’influence de l’acupuncture chez des femmes nullipares dans l’induction du travail suite à la rupture prématurée des membranes à terme. Le deuxième critère évalué fut le bien-être. Cet ECR portait sur 106 femmes nullipares entre 37 et 42 SA avec rupture prématurée des membranes et sans contraction, réparties en un groupe acupuncture (n=51) et un groupe contrôle (n=55). Le groupe acupuncture a été réparti en trois groupes selon le diagnostic de médecine traditionnelle chinois appliquant le questionnaire sur les symptômes, l’examen de langue et la sphygmologie. Le groupe en vide de qi de Rate-Pancréas a été traité par 20V (pishu), 6RP (sanyinjiao) et 36E (zusanli). Les points 18V (ganshu), 3F (taichong) et 4GI (hegu) ont été utilisés dans la stagnation du qi de Foie et enfin  23V (shenshu), 3R (taixi) dans le vide de qi de Rein. Chaque groupe d’acupuncture a bénéficié de la puncture systématique du 4VC (guanyuan) et quand ils étaient appropriés, on rajoutait en plus 4VG (mingmen), 20VG (baihui), 7C (shenmen), 15V (xinshu), 7P (lieque), 32V (ciliao), 6MC (neiguan) et 6TR (zhigou). Après obtention du deqi, les aiguilles étaient laissées pendant 30 minutes. Au final, il n’y a pas de différence statistiquement significative entre les deux groupes dans l’induction du travail de la rupture prématurée des membranes jusqu’à la phase active du travail (15h pour  le groupe acupuncture versus 20,5h dans le groupe contrôle, p=0,34). Pas de réduction également du travail actif ni dans la nécessité d’induction par ocytocine. Les auteurs n'ont pas trouvé de différence significative du bien-être dans les deux groupes, cependant les femmes recevant l'acupuncture ont envisagé leur traitement plus positivement que dans le groupe contrôle (p=0,003). Aucun effet secondaire n'a été annoncé [ [33] ].

Bref, cette étude de moyenne qualité méthodologique (Jadad à 3/5) mais non en double aveugle montre que l’acupuncture n’influence pas l’induction du travail. Cependant, il est à noter que cet ECR est de faible puissance. S’il y avait une différence entre les groupes, celle-ci ne pouvait pas être détectée, les auteurs ayant déterminé eux mêmes que pour avoir une puissance de 80% donnant un pourcentage significatif de 5%, il fallait inclure 104 patientes dans chaque bras.

En conclusion, l’acupuncture peut aussi être proposée dans l’induction du travail avec un grade B (présomption scientifique) selon le niveau des recommandations de la Haute Autorité de Santé [[34]], mais il est nécessaire de réaliser des ECR de plus grande puissance (tableau I).

 Tableau I. Les principales études dans l’induction du travail et la maturation du col (qualité méthodologique insuffisante si Jadad < 3 ; qualité moyenne : Jadad=3 ; haute qualité ≥ 4).