La Reine Esther est un personnage biblique de l’Ancien Testament. Elle était une femme juive qui est devenue reine de Perse après avoir remporté un concours de beauté organisé par le roi Assuérus (Xerxès Ier). L’histoire d’Esther est racontée dans le Livre d’Esther, qui relate comment elle a sauvé son peuple juif de l’extermination. À la suite d’intrigues et de manipulations du conseiller du roi, Haman, les Juifs étaient menacés d’être tués. Mais grâce au courage et à l’intelligence d’Esther, elle a plaidé en faveur de son peuple et obtenu la grâce du roi. L’histoire d’Esther est souvent célébrée lors de la fête juive de Pourim, qui commémore la délivrance des Juifs de la menace de destruction. Elle est considérée comme une figure importante dans la tradition juive pour son rôle dans la préservation du peuple juif.
Moxibustion : étude synthétique et intérêt en obstétrique
Résumé : Introduction. L’objectif de ce travail est d’évaluer la possibilité d’utiliser la moxibustion en obstétrique. Méthodes. Après avoir étudié l’origine, les différentes variétés, puis décrit les caractéristiques générales de la moxibustion, à savoir les effets thermiques, électromagnétiques et pharmacologiques, cette étude synthétique s’intéressera aux effets secondaires et la sécurité. Des études de cas concernant l’intérêt de la moxibustion dans les versions pour présentation de siège seront à la base de la discussion faisant un état des lieux des méta-analyses et des essais comparatifs randomisés (ECR) ainsi que d’une explication théorique des mécanismes d’action de la moxibustion. Même approche concernant le syndrome douloureux pelvien gravidique (syndrome de Lacomme) et les douleurs lombaires basses. Les autres applications de la moxibustion, telles l’asthénie, l’accélération du travail seront également étudiées.
Résultats. Il est souhaitable que la moxibustion soit proposée dans le panel des soins de santé à offrir aux femmes enceintes associée ou non aux autres techniques comme l’acupuncture ou l’électroacupuncture. Conclusion. La moxibustion peut être utilisée seule ou en association avec le traitement classique dans le cadre de la médecine intégrative. Selon les preuves issues des méta-analyses, des ECR, on peut considérer sa contribution utile, efficace et sans effets indésirables. Néanmoins, du fait de nombreux biais (population insuffisante, grande hétérogénéité des ECR, etc.), il est nécessaire de réaliser des ECR de grande qualité méthodologique pour que l’on puisse proposer la moxibustion en obstétrique avec un grade A de preuve scientifique établie selon la Haute Autorité de Santé française.
Place de l’électroacupuncture chez la femme enceinte dans les nausées-vomissements, la maturation cervicale et l’induction du travail
Résumé : Introduction. L’objectif de ce travail est d’évaluer la possibilité d’utiliser l’électroacupuncture (EA) chez la femme enceinte dans les nausées-vomissements, la maturation cervicale et l’induction du travail. Méthodes. A partir de deux cas cliniques, la discussion portera sur l’intérêt d’utiliser l’EA en obstétrique en complément de l’acupuncture manuelle en se basant sur un état des lieux des essais comparatifs randomisés (ECR) et des méta-analyses. L’acupuncture expérimentale est abordée également, permettant de mieux appréhender les mécanismes neurophysiologiques. Résultats. L’utilisation de l’EA ou de la neurostimulation électrique transcutanée appliquée aux points d’acupuncture (TEAS) potentialise les effets de l’acupuncture manuelle seule. Conclusion. Selon les preuves issues des ECR, l’EA peut être considérée comme plus efficace dans les nausées et vomissements, la maturation du col utérin et l’induction du travail chez la femme enceinte que l’acupuncture manuelle isolée.
Nous avons vu dans un précédent article la place de l’électroacupuncture (EA) dans les algies chez la femme enceinte. Nous abordons à partir de cas cliniques, son intérêt dans les pathologies de la grossesse en dehors de l’action analgésique avec les modalités des protocoles confrontés aux données issues des essais comparatifs randomisés (ECR).
Les essais cliniques d’acupuncture sans groupe témoin en obstétrique : une approche alternative de l’expérience française en utilisant l’OPC (critères objectifs de performance)
Résumé
Contexte
Il peut être difficile et parfois contraire à l’éthique de recruter des patients du groupe contrôle dans les essais cliniques randomisés (ECR). Le concept de « critère objectif de performance » (OPC ou « objective performance criteria ») est utilisé par la FDA américaine (Food and Drug Administration) pour simplifier le processus d’autorisation de commercialisation de certains dispositifs médicaux (prothèses valvulaires cardiaques, stents carotidiens, etc.) sans compromettre l’intégrité scientifique requise par sa mission de sécurité en santé publique. L’OPC représente un des critères issus de la littérature publiée et/ou d’autres sources de bases de données fiables. C’est un nombre/taux fixe déterminant la performance en remplacement du groupe contrôle, utilisé comme comparateur dans les essais à bras unique lorsque la randomisation s’avère difficile ou impossible. La pratique de l’acupuncture en obstétrique est de plus en plus répandue en médecine occidentale, en particulier pour atténuer certaines complications liées à la grossesse. Si l’aiguille d’acupuncture est assimilée à un dispositif médical, le concept OPC pourrait être appliqué pour évaluer l’efficacité de l’acupuncture.
Objectif
Dans cet article, nous présentons deux exemples d’essais cliniques basés sur le concept OPC, menés dans deux maternités en France dans le cadre de mémoires pour valider le DIU d’Acupuncture obstétricale à l’Université de Lille, France. Pour le premier essai, l’objectif est d’évaluer les effets de RP6 (sanyinjiao) sur la relaxation du périnée lors de l’expulsion du fœtus. Dans le deuxième essai, l’action de la puncture de RP6 (sanyinjiao) et de RM16 (huangshu) sur la troisième étape de la délivrance a été étudiée.
Méthodes
Dans le premier essai réalisé en 2011 à l’hôpital Jeanne de Flandre (Lille, France), 54 primipares (para 1) ou bipare (para 2) ont été incluses. Les déchirures périnéales causées par l’accouchement par voie vaginale servent de critère d’efficacité. Ce critère a été comparé aux données 2010 d’un registre du même hôpital, comportant 2 216 patientes présentant les mêmes caractéristiques que celles de l’essai.
Dans le deuxième essai clinique, 29 femmes enceintes de l’Hôpital Paul Gellé (Roubaix, France) ont été incluses du 1er Octobre 2012 au 31 Janvier 2013. Les critères d’évaluation ont été comparés aux valeurs obtenues à partir d’une revue Cochrane.
Electroacupuncture chez la femme enceinte – abord pratique et théorique dans les algies
Résumé : Introduction. L’objectif de ce travail est d’évaluer la possibilité d’utiliser l’électroacupuncture (EA) à visée antalgique ou analgésique chez la femme enceinte. Méthodes. A partir de trois cas cliniques (douleurs lombo-pelviennes, céphalées et syndrome du canal carpien), la discussion portera sur l’intérêt d’utiliser l’EA en obstétrique en complément de l’acupuncture manuelle. Après un rappel des contre-indications, des effets indésirables et des points interdits, est réalisé un état des lieux des essais comparatifs randomisés (ECR) et méta-analyses concernant l’analgésie par stimulation électrique des points d’acupuncture au cours du travail de l’accouchement. L’acupuncture expérimentale est abordée également, permettant de mieux appréhender les mécanismes neurophysiologiques.
Résultats. L’utilisation de l’EA ou de la TEAS potentialise les effets de l’acupuncture manuelle seule. Il s’agira de privilégier dans les algies nociceptives l’EA alternant basse (2 Hz) et haute fréquence (100 Hz) alors que dans les douleurs neuropathiques, l’EA basse fréquence de 2 à 16 Hz est plus efficace que les hautes fréquences. Conclusion. Selon les preuves issues des ECR, on peut considérer que l’EA ou la neurostimulation électrique transcutanée appliquée aux points d’acupuncture (TEAS) doit être utilisée avec ou sans acupuncture manuelle.
Obstétrique et acupuncture factuelle. Quel niveau de preuve en 2015 ?
Résumé : Introduction. De plus en plus d’études cliniques concernant l’acupuncture en obstétrique sont publiées. Médecins, sages-femmes mais aussi patientes à la recherche de traitements efficaces non tératogènes pendant leur grossesse s’impliquent davantage. Méthodes. Un état des lieux des essais comparatifs randomisés (ECR) est réalisé à partir de la revue de littérature internationale référencée dans la base de donnée Pubmed-Medline.
Résultats. Un grade de recommandations A de preuve scientifique établie s’applique aux nausées et vomissements gravidiques ; un grade de recommandations B de présomption scientifique est objectivé dans le syndrome anxio-dépressif, l’engorgement mammaire et la mastite ; et enfin dans les préventions de l’avortement spontané, un grade C de faible niveau de preuve scientifique peut être retenu. Conclusion. L’acupuncture peut être raisonnablement indiquée selon les niveaux de recommandations de la Haute Autorité de Santé Française.
Syndrome anxio-dépressif et grossesse : synthèse à propos d’un cas clinique traité par zhenjiu (针灸) et électroacupuncture
Résumé : Introduction. L’objectif de ce travail est d’évaluer la possibilité d’utiliser l’acupuncture-moxibustion (zhenjiu) et l’électroacupuncture dans le syndrome anxio-dépressif chez la femme enceinte. Méthodes. Une étude d’un cas clinique d’une anxio-dépression mesurée à 21 sur l’échelle d’évaluation de la dépression HDRS de Hamilton 17 permet d’étudier le protocole de traitement selon la différenciation des syndromes (bianzheng). Après un rappel de la physiopathologie selon la Médecine Traditionnelle Chinoise (MTC) et celle de la médecine expérimentale, un état des lieux des essais comparatifs randomisés (ECR) et méta-analyses est réalisé.
Résultats. L’acupuncture peut être utilisée en monothérapie chez la femme enceinte. Selon les preuves issues des ECR et méta-analyses, on peut considérer sa contribution utile et efficace et elle peut être une alternative raisonnable soit des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS), soit de la psychothérapie.
Conclusion. L’utilisation de l’acupuncture dans les états dépressifs chez la femme enceinte peut être proposée avec un grade B de présomption scientifique selon les recommandations de la Haute Autorité de Santé française (HAS).
Mots clés : Acupuncture – grossesse –dépression – bianzheng – axe hypothalamo-hypophysaire-surrénalien –sérotonine – BDNF – glutamate – hippocampe – GABA – noradrénaline – stress – HDRS.
Summary: Background. The objective of this study was to evaluate the possibility of using acupuncture-moxibustion (zhenjiu) and electroacupuncture in the anxiety-depressive syndrome in pregnant women. Methods. A study of a clinical case of anxiety and depression measured 21 on the HDRS Depression Rating Scale Hamilton 17 allows to study the treatment protocol according to the differentiation of syndromes (bianzheng). After a review of the pathophysiology according to Traditional Chinese Medicine (TCM) and the experimental medicine, an overview of randomized controlled trials (RCTs) and meta-analysis is performed. Results. Acupuncture can be used as monotherapy in pregnant women. According to evidence from RCTs and meta-analyzes, one can consider its useful and effective contribution and it can be a reasonable alternative to selective inhibitors of serotonin reuptake (SSRIs) or psychotherapy. Conclusion. The use of acupuncture in depression in pregnant women can be offered with a grade B Scientific presumption, according to the recommendations of the French High Health Authority (HAS).
Hypogalactie et asthénie du post-partum
Mme Laure est une primipare de 32 ans qui a eu une grossesse après la deuxième insémination. À la suite du bilan clinique fait avant les inséminations, elle n’avait pas de cause physique détectée pour être étiquetée d’infertile et son conjoint non plus, cependant la grossesse s’est fait attendre 3 ans. La grossesse s’est passée sans problèmes, mise à part quelques nausées en début de grossesse, des contractions vers le sixième mois sans modification du col et vite passées avec le repos et une légère anémie. Elle a accouché à terme d’une petite Anne qui pesait 3020g après un travail long car elle avait des contractions irrégulières et inefficaces.
Maintenant elle est à J4 et souhaite allaiter mais ses seins sont mous, la montée laiteuse se fait attendre, elle est fatiguée, dort mal même quand Anne dort, a des étourdissements quand se met debout et des palpitations. Elle a des crises d’angoisse et de pleurs car se sent « incapable » de nourrir son enfant ce qui est « certainement un signe » qu’elle sera une « mauvaise mère ».
Quel diagnostic vous évoque cette patiente selon la différenciation des syndromes ?
Il s’agit une hypogalactie de type Vide [1] avec un Vide de Sang et de qi et particulièrement dans ce cas un vide du qi du Rein.
A propos d’un cas clinique : intérêt de la moxibustion, de l’acupuncture et de l’électroacupuncture dans une oligoasthénozoospermie
Résumé : Introduction : La baisse de la fertilité chez l’homme objectivée par de nombreuses études observationnelles est l’une des problématiques dans le cadre de l’assistance médicale à la procréation. L’objectif de ce travail est d’étudier l’intérêt de la moxibustion associée à l’acupuncture et l’électroacupuncture (EA) en cas d’oligoasthénozoospermie. Méthodes. Une étude d’un cas clinique étudie un protocole de traitement suivant la différenciation des syndromes zheng. Ce cas entre dans le cadre d’un Vide de yang du Rein. Résultats. La moxibustion associée à l’acupuncture améliore nettement la mobilité et le nombre de spermatozoïdes. La discussion permet de tempérer ces résultats en fonction de la physiologie de la spermatogenèse et des autres syndromes zheng, même si les nombreux essais contrôlés randomisés et les études expérimentales montrent des résultats positifs. Conclusion. En cas de Vide de yang du Rein, une des causes d’oligoasthénozoospermie, il existe des preuves suffisantes d’efficacité pour que la moxibustion associée à l’acupuncture et l’EA fasse partie du panel de soins de santé.
L’acupuncture en suite de couches : l’hypogalactie
Résumé : L’hypogalactie peut entraîner un arrêt de l’allaitement maternel avec pour conséquence des risques de morbidité pour le nourrisson. La thérapeutique usuelle passe par l’optimisation de la pratique de l’allaitement et un soutien psychologique de la mère. Selon les conceptions de la MTC et de la différenciation des syndromes (zheng), on distingue l’hypogalactie de type Plénitude (stase du qi du Foie) de celle de type Vide (Vide de qi et de Sang), principalement due à une carence de l’Estomac et du chongmai. Les essais contrôlés randomisés qu’ils soient de type pragmatique ou explicatif permettent de conclure que l’acupuncture peut s’intégrer idéalement dans le cadre d’une médecine intégrative.
Summary: Hypogalactia may result in cessation of breastfeeding with the consequent risk of morbidity for the infant. The usual treatment involves the optimization of the practice of breastfeeding and counseling of the mother. According to the concepts of TCM and differentiation of syndromes (zheng), we distinguish the type hypogalactia Fullness (stagnation of Liver qi) of the type of Deficiency (Deficiency of qi and blood), due to a deficiency of the Stomach and chongmai. Randomized controlled trials that they are pragmatic or explanatory style can be concluded that acupuncture can fit ideally in the context of integrative medicine.
Problématique de la place de l’acupuncture dans la FIV
Résumé : À la suite de la première publication allemande de Paulus sur l’influence de l’acupuncture dans la fécondation in vitro (FIV) parue en 2002 et objectivant une grossesse obtenue dans 42,5% du groupe acupuncture versus 26,3% dans le groupe contrôle, de très nombreux essais contrôlés randomisés ont étudié la possibilité d’augmenter le pourcentage d’implantation embryonnaire et celui des naissances viables lorsque les séances encadrent de 25 mn le transfert embryonnaire.
Les résultats sont souvent contradictoires. Huit méta-analyses et revues sont parues depuis la première de Manheimer (n= 1366 patientes) qui montrait que le recours à l’acupuncture augmentait les chances de tomber enceinte de manière statistiquement significative. Leurs analyses sont aussi contradictoires. Cette synthèse permet d’évaluer la problématique de la place de l’acupuncture dans la FIV et d’établir pour toutes les femmes infertiles des protocoles à appliquer selon les zheng, mais aussi selon la technique de puncture et le temps optimum pour la séance d’acupuncture.
Assistance médicale à la procréation et infertilité selon les zheng
OBJECTIF : Connaître les facteurs étiologiques de la stérilité conduisant à la mise en place de techniques de l’assistance médicale à la procréation. Connaître les différents tableaux cliniques zheng permettant de traiter une infertilité par acupuncture.
L’utilisation de l’acupuncture dans l’assistance médicale à la procréation (AMC), surtout dans la fécondation in vitro (FIV) devient de plus en plus fréquente, bien que son rôle dans l’infertilité soit encore débattu. Les facteurs étiologiques des stérilités seront tout d’abord étudiés, puis les différentes techniques de l’AMC, enfin la séquence thérapeutique et les résultats de la FIV. La stérilité selon la Médecine Traditionnelle Chinoise sera abordée selon la différenciation des syndromes (zheng). Un traitement appliqué à chaque zheng sera proposé en fonction des données de la sphygmologie et de l’examen de langue.
Introduction
L’assistance médicale à la procréation (AMP) correspond aux pratiques cliniques et biologiques permettant l’insémination artificielle (IAC) et la conception in vitro, le transfert d’embryons ainsi que toute technique d’effet équivalent réalisée en dehors du processus naturel. En France, l’arrêté du 3 août 2010 a légiféré les règles de bonnes pratiques cliniques et biologiques d’assistance médicale à la procréation. La probabilité mensuelle d’obtenir naturellement une grossesse est de 25 % chez une femme âgée de 25 ans. Cette probabilité baisse avec l’âge et passe à 12% si la femme est âgée de 35 ans et seulement 6% à 42 ans, tout en restant très variable dans la population. En 2009, selon les données de l’agence de la biomédecine, agence publique nationale de l’État français créée par la loi de bioéthique de 2004, il y a eu 131 716 tentatives d’AMP engendrant 21 759 enfants nés vivants (soit 2,6% des naissances).
Étude préliminaire comparative du traitement de la douleur par acupuncture lors de l’interruption médicamenteuse de grossesse versus médication conventionnelle
Résumé : Introduction. – L’objectif de ce travail est de déterminer si l’acupuncture est supérieure à un traitement médicamenteux conventionnel antalgique lors de l’interruption médicamenteuse de grossesse.
Méthode. Il s’agit d’une étude clinique comparative non randomisée préliminaire se déroulant de mars 2005 à février 2006 dans un département de gynéco-obstétrique du CHU de Strasbourg portant sur 94 patientes recrutées. Deux groupes ont été pseudo-randomisés en un groupe A acupuncture (n=47) bénéficiant de l’acupuncture aux points VB34, F3, C7, Rt8, GI4, Rt6 et un groupe B traitement antalgique usuel (n=34). Le critère principal de jugement était l’évaluation de la douleur objectivée par quantification sur l’échelle visuelle analogique (EVA).
Résultats. On observe 68,1% d’amélioration des douleurs dans le groupe A acupuncture (IC95% 52-80%) et 64,7% (IC95% 46-79%) dans celui du groupe B. Aucune différence significative entre les deux groupes A et B n’a été montrée par le test du Chi-deux (χ² =0,0063 ; p= 0,94). On objective une diminution des douleurs dans le groupe acupuncture d’une moyenne de -4,85 ± 0,397 (IC à 95% : -4,478 ; -5,272) mais sans différence significative (p=0,08) entre les deux groupes testés par l’analyse des variances (ANOVA).
Conclusion. L’acupuncture est équivalente par rapport au traitement antalgique usuel et peut se substituer efficacement à la prise d’antalgiques, permettant une diminution certaine de la douleur et agir de surcroît sur l’inconfort et l’anxiété des femmes. Néanmoins cette étude clinique préliminaire doit être confirmée par un essai contrôlé randomisé en double aveugle de haute qualité méthodologique.
L’acupuncture dans l’engorgement mammaire et la mastite
Résumé : L’engorgement mammaire et la mastite sont des pathologies douloureuses pouvant inhiber le développement d’un allaitement correct. Selon la MTC, ces affections sont liées à une dysharmonie entre zuyangming et zujueyin et aussi à la possibilité de stase de qi dans le chongmai. De nombreuses études de cas, mais aussi des essais contrôlés randomisés (ECR) objectivent que l’acupuncture améliore efficacement la symptomatologie. De ce fait, il est souhaitable qu’elle puisse faire partie dès à présent de la stratégie thérapeutique. Il sera néanmoins nécessaire que des ECR de haute qualité méthodologique soient réalisés pour que la recommandation puisse être de grade A selon la HAS.
L’acupuncture autour de la naissance : bases scientifiques et état des lieux (en 2010)
Résumé : L’acupuncture autour de la naissance implique médecins, sages-femmes mais aussi patientes à la recherche de traitements efficaces non tératogènes pendant leur grossesse. Un état des lieux des études contrôlées randomisées (ECR) permet de déterminer si l’acupuncture peut être raisonnablement indiquée selon les niveaux de recommandations de la Haute Autorité de santé en consultation prénatale, en préparation maternelle, en salle de naissance et en suites de couches.
Acupuncture en salle de naissance : étude préliminaire sur la direction du travail
Résumé : Cette étude rétrospective réalisée entre mai 2008 et septembre 2009 chez des patientes en salle de naissance a permis de montrer l’intérêt de l‘acupuncture dans la direction du travail. Quels que soient la parité et le moment de la prise en charge, l’acupuncture précoce doit être préconisée plutôt que l’acupuncture tardive. Ces résultats préliminaires semblent montrer une efficacité de l’acupuncture associée à l’ocytocine par rapport à l’utilisation de l’ocytocine seule et demandent à être confirmés par un essai contrôlé randomisé.
L’acupuncture autour de la naissance : analgésie durant l’accouchement
Résumé : Une des grandes indications de l’acupuncture est l’analgésie. En obstétrique, l’analgésie durant l’accouchement peut être une bonne indication. Mais peut-on la recommander à la lumière de l’acupuncture factuelle ? L’état des lieux des essais contrôlés randomisés de l’acupuncture obstétricale analgésique durant l’accouchement permet de déterminer que l’acupuncture peut être raisonnablement indiquée avec un grade B (présomption scientifique) selon le niveau des recommandations de la Haute Autorité de Santé Française.
L’acupuncture autour de la naissance : bases scientifiques et état des lieux dans les versions, induction du travail et maturation du col
Résumé : Selon les essais contrôlés randomisés, l’acupuncture ou la moxibustion du point 67V (zhiyin) sur les parturientes ayant une présentation de siège permettrait dès 34 SA d’induire une version céphalique et d’éviter ainsi une césarisation. L’induction du travail et la maturation du col sont un autre versant de l’acupuncture obstétricale. Un état des lieux des études contrôlées randomisées (ECR) dans ces problématiques obstétricales permet de déterminer que l’acupuncture, l’électroacupuncture ou la moxibustion peuvent être raisonnablement indiquées avec un grade B (présomption scientifique) selon le niveau des recommandations de la Haute Autorité de Santé Française.
Acupuncture autour de la naissance : bases scientifiques et état des lieux dans les nausées et le syndrome de Lacomme
Résumé : L’acupuncture autour de la naissance implique médecins, sages-femmes mais aussi patientes à la recherche de traitements efficaces non tératogènes pendant leur grossesse. Dans cette première partie, sera étudiée l’efficacité de l’acupuncture dans les nausées, vomissements et hypermesis gravidarum mais aussi dans le syndrome douloureux pelvien gravidique. Un état des lieux des études contrôlés randomisées (ECR) permettra de déterminer si l’acupuncture peut être raisonnablement indiquée selon les niveaux de recommandations de la Haute Autorité de Santé Française.
Pathologies du premier trimestre de grossesse accessibles à l’acupuncture
Objectif : Connaître les pathologies du premier trimestre de la grossesse accessibles à l’acupuncture, savoir en faire le diagnostic selon la Médecine Traditionnelle Chinoise et en établir le traitement.
Les nausées, les vomissements, l’anxiété, l’insomnie du premier trimestre de la grossesse ainsi que la prévention de l’avortement spontané sont les pathologies du premier trimestre accessibles à l’acupuncture. La notion des points interdits doit être connue également. Il s’agit à partir des éléments de diagnostic incluant la sphygmologie et l’examen de langue de traiter selon la différenciation des zheng.
Tableaux d’une exposition : DIU d’Acupuncture Obstétricale
Le décret n° 2008-863 du 27 août 2008 complétant le code de déontologie des sages-femmes et l’arrêté du 2 novembre 2009 ont légalisé la pratique de l’acupuncture chez les sages-femmes à condition d’être titulaire du diplôme interuniversitaire (DIU) d’acupuncture obstétricale.
Vous trouverez ici tous les mémoires du DIU soutenus à Lille depuis la création en 2009 sous la direction du Professeur Véronique Houfflin-Debarge et des coordinateurs les Drs Marie-Hélène Montaigne et Jean-Marc Stéphan.
