Attention, c’est déjà arrivé !! incidents et accidents attribués à l’acupuncture Acupuncture : un facteur de risque supplémentaire de sacro-iliite pyogénique chez la femme enceinte ? Tuy Nga Brignol, Jean-Marc Stéphan

 Résumé de l’étude de cas

Un rare cas de sacro-iliite pyogénique due à Staphylococcus aureus au cours de la période post-partum immédiate chez une femme de 33 ans a été rapporté par une équipe du Département de Médecine interne de l’hôpital universitaire George Washington (Washington, USA). La patiente souffrait de sciatique et a reçu plusieurs séances d’acupuncture pendant sa grossesse au niveau de l’articulation sacro-iliaque.

Sans antécédents médicaux notables, elle avait développé une sciatique du côté droit pendant le troisième trimestre de sa grossesse, pour laquelle elle a été traitée par acupuncture à plusieurs reprises. Un des points d’insertion des aiguilles se trouvait sur le dos, au niveau de S2, à 5cm à droite de la ligne médiane, ce qui correspond à l’interligne articulaire au-dessus de sa sacro-iliaque droite. Une semaine après son dernier traitement par acupuncture, elle a accouché par voie vaginale sans complications. Le bébé était en bonne santé et pesait 4,54 kg. Aucune anesthésie épidurale n’a été utilisée. Cinq jours après l’accouchement, elle avait développé rapidement une aggravation des douleurs au niveau de sa fesse droite, l’empêchant de marcher et nécessitant une hospitalisation. Elle déclarait n’avoir eu ni fièvre ni frissons, ni traumatisme à la colonne vertébrale, ni consommation de drogues illicites. Au moment de l’admission, sa température était à 37,7° C. Sa fréquence cardiaque était de de 90 / minute, et elle avait une tension artérielle égale à 121/74 mm Hg. L’examen physique n’a révélé aucun œdème ou érythème à la hanche ou à la colonne vertébrale. Mais la douleur était prononcée en flexion, hyperextension, abduction, adduction, ainsi qu’en rotation externe et interne de la hanche droite. Il n’y avait pas d’autres sites inflammatoires et elle ne présentait  pas de souffle cardiaque. Les examens para-cliniques ont montré : nombre de globules blancs égal à 13 400, taux de sédimentation (VS) à 105, et protéine C réactive à 192,5. Une IRM vertébrale lombo-sacrée objective une altération de l’articulation sacro-iliaque droite (figure 1).

Parallèlement, la patiente a développé une fièvre de 39° C. Une ponction au niveau de l’articulation sacro-iliaque a été réalisée sous tomodensitométrie. Le germe S. aureussensible à la méthicilline a été identifié à la fois dans le liquide de ponction et dans le sang. L’analyse d’urine ainsi que les cultures à partir de l’urine étaient normales. L’ECG n’avait pas montré d’anomalies valvulaires. La patiente a été traitée par nafcilline administrée par voie intraveineuse. L’amélioration a été rapide et elle est sortie d’hospitalisation pour terminer chez elle le traitement antibiotique sur une durée de six semaines. Il n’y a pas eu de récidive après arrêt du traitement. La douleur au niveau de l’articulation sacro-iliaque a disparu et la douleur à la hanche avait considérablement diminué ; elle a pu récupérer la marche et le dosage des marqueurs biologiques de l’inflammation était considérablement amélioré. Les auteurs concluaient que l’acupuncture réalisée chez une femme enceinte en raison de lombalgies pouvait représenter un facteur de risque à ne pas méconnaître en cas de complication infectieuse relativement rare survenant en postpartum.

Millwala F, Chen S, Tsaltskan V, Simon G. Acupuncture and postpartum pyogenic sacroiliitis: a case report. J Med Case Rep. 2015; 9: 193. Published online 2015 Sep 11. doi: 10.1186/s13256-015-0676-7

Commentaire

Fréquence de sacro-iliite chez la femme enceinte

Les auteurs ont rapporté ici un cas de sacro-iliite pyogénique post-partum due à Staphylococcus aureus, dans lequell’acupuncture pourrait avoir joué un rôle de facteur de risque supplémentaire dans la survenue de l’infection. La sacro-iliitepyogénique est une forme relativement rare de l’arthrite septique, et représente environ 1% de tous les cas d’arthrite septique[[1]]. Les facteurs sous-jacents qui peuvent prédisposer au développement de cette infection comportent les traumatismes, l’usage de drogues par voie intraveineuse et les infections génito-urinaires. La grossesse a également été citée comme un facteur de risque potentiel pour le développement de sacro-iliite pyogénique [[2]]. L’incidence de sacro-iliite septique chez les femmes enceintes est relativement élevée. La sacro-iliite septique représente 1 à 1,5% de l’ensemble des arthrites septiques. Environ 10% ou plus de ces infections surviennent chez les femmes pendant la grossesse ou dans le post-partum ou pendant la périodepost-avortement. Dans une grande série rapportée par Vyskocil et al, quatre des 41 (9,7%) des femmes souffrant de sacro-iliiteétaient enceintes [[3]]. Dans une autre série, cinq des 23 femmes (22%) étaient dans leur période post-partum. Almojahed et al.ont rapporté quinze cas de sacro-iliite pyogénique chez des femmes avec une grossesse associée [2 ] dont six ont eu lieu pendant la grossesse, et six et trois, respectivement, ont eu lieu dans les trois semaines suivant l’accouchement ou l’avortement.

Les lombalgies et les douleurs pelviennes sont des affections courantes pendant la grossesse et après l’accouchement. Une modalité courante de traitement non médicamenteux utilisée par de nombreuses femmes en cours de grossesse est l’acupuncture.

La pathogénie de sacro-iliite septique implique une extension directe soit par une infection locale [[4]], soit, plus fréquemment par voie sanguine. Le développement hématogène des infections osseuses ou articulaires a tendance à se produire dans les articulations qui, à la suite d’un processus local, sont prédisposées à l’infection, par exemple le cas de la polyarthrite rhumatoïde. Les lésions au niveau local constituent un site de moindre résistance, dans lequel les bactéries circulantes peuvent s’installer et commencer à proliférer. La fréquence de sacro-iliite septique chez les femmes enceintes suggère que pendant la grossesse, l’articulation sacro-iliaque (SI) devient un site de moindre résistance. Au cours de la période puerpérale, il existe des facteurs locaux qui peuvent contribuer à la prédisposition de l’articulation SI pendant la grossesse. Des changements anatomiques mineurs dans l’articulation SI peuvent se produire en raison de la pression exercée sur l’articulation SI par la croissance de l’utérus gravide ou suite à un traumatisme lors de l’accouchement [[5]]. Ces changements peuvent affecter la microvascularisation des principales articulations, entraînant des  zones de lésions microscopiques à la surface articulaire qui rendent le périoste plus sensible à l’invasion bactérienne [[6]].

 L’acupuncture, facteur de risque infectieux chez la femme enceinte ?

La question qui se pose est de savoir si, comme pourrait le laisser sous-entendre Millwala et coll., l’acupuncture favorise les infections pendant la grossesse. Pelletier-Lambert [[7]] montrait que la crainte des effets indésirables de l’acupuncture concernait principalement l’action tocolytique ou ocytocique et que même les points dits interdits ne l’étaient pas réellement. Ainsi certains points sont fortement déconseillés et d’autres le sont de manière relative ou temporaire, non pas pour un risque infectieux mais en fonction de circonstances en rapport avec une éventuelle menace d’avortement ou d’accouchement prématuré [[8]].

Mais qu’en est-il de la possibilité de l’acupuncture à engendrer des infections sévères comme cette sacro-iliite rapportée par cette étude de cas ?

On sait qu’il existe un taux de complications spécifique à la population des femmes enceintes, quel que soit le type d’intervention. Depuis la  revue de Bart et al. [[9]] qui rapporte quatre autres études de cas de sacro-iliites infectieuses aux quinze cas précédemment décrits en 2003 [2], trois autres cas ont été présentés [[10],[11],[12]]. Aucune de ces études ne présentait l’acupuncture comme un facteur de risque infectieux.

En effet, l’acupuncture est considérée comme sûre pendant la grossesse avec quelques effets indésirables [[13]]. Dans la revue de Park et al., cent-cinq études ont été incluses. Ont été identifiés 429 effets secondaires signalés dans vingt-sept articles (25,7%) et représentant 22 283 séances d’acupuncture chez 2460 femmes enceintes. Trois-cent-vingt-deux effets indésirables ont été considérés comme légers (douleur, saignements, ecchymose, fatigue, céphalées, somnolence, nausées, prurit, contractions utérines avec ou sans douleurs abdominale, irritabilité, paresthésie au niveau de la puncture , trouble du sommeil etc.). Six effets indésirables ont été répertoriés comme modérés : perte de connaissance et chute transitoire de la pression. Quatre-vingt-dix-neuf effets indésirables furent sévères mais tous considérés comme peu susceptibles d’avoir été causés par un traitement acupunctural : complications maternelles comme l’hypertension artérielle et / ou la pré-éclampsie, l’accouchement prématuré entre 20 et 37 semaines d’aménorrhée, fausse couche, rupture prématurée des membranes, hémorragie antepartum due à un placenta praevia, interruption de grossesse pour des raisons non précisées, césarienne, tachycardie et arythmie sinusale auriculaire.

L’incidence totale des effets secondaires chez la femme enceinte est de 1,9%, mais qui tombe à 1,3% si on limite l’incidence aux effets indésirables évalués comme certains, probables ou possibles. Ce qui est similaire au reste de la population [[14]].

On notera qu’aucune complication (ou effet secondaire) d’ordre infectieux n’a jamais été signalée dans cette revue de Park et al., au contraire de la population générale [14].

Les auteurs qui ont rapporté ce cas de sacro-iliite pyogénique post-partum due à Staphylococcus aureus ont donné comme explication que S. aureus pouvant être présent sur la peau, aurait été directement inoculé dans l’espace articulaire par l’aiguille d’acupuncture. Mais cette hypothèse est peu probable car le développement des symptômes articulaires a eu lieu plus de dixjours après la dernière séance d’acupuncture. L’inoculation directe des bactéries dans l’espace articulaire aurait conduit à un développement plus rapide des symptômes. L’apparition retardée des symptômes locaux serait plus en faveur d’une diffusionhématogène vers l’articulation SI, considérée comme site de moindre résistance.

 Conclusion

 D’une façon générale, en ce qui concerne la sécurité de l’acupuncture pendant la grossesse, les résultats des études publiées à ce jour sont rassurants et fournissent aux praticiens des données fondées sur des preuves pour pouvoir conseiller efficacement leurs patientes enceintes. Par ailleurs, il est important d’appliquer les recommandations de bonnes pratiques médicales, à savoir aiguilles à usage unique et lavage des mains [[15]]. Et du fait de la fréquence accrue de la sacro-iliite chez la femme enceinte, il y a lieu de recommander une désinfection cutanée avant tout acte d’acupuncture [[16]]. Cependant, il faut souligner que la preuve de l’absence de préjudice (bien que robuste) n’est pas synonyme de preuve de sécurité sans équivoque. Cela aurait nécessité des études incluant jusqu’à des dizaines de milliers de participantes, pour pouvoir exclure en toute confiance tous les effets indésirables rarissimes de l’acupuncture chez la femme enceinte.

Références  

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[14]. Brignol TN, Stéphan JM. Y-a-t-il des effets secondaires à l’acupuncture ? Acupuncture & Moxibustion. 2013;12(1):50-55.

[15]. Stéphan JM et Nguyen J. 13 recommandations des bonnes pratiques médicales. Acupuncture & Moxibustion. 2008;7(1):49-51.

[16]. Stéphan JM.  Désinfection cutanée et acupuncture. Acupuncture & Moxibustion. 2004;3(1):47-51 

Brignol TN, Stéphan JM. Attention, c’est déjà arrivé !! Incidents et accidents attribués à l’acupuncture Acupuncture : un facteur de risque supplémentaire de sacro-iliite pyogénique chez la femme enceinte ? Acupuncture & Moxibustion. 2016;15(1):68-71. (Version PDF)

Résumé : Une plainte est déposée au tribunal de justice pour oubli d’aiguille au zusanli suivie d’une migration de l’aiguille brisée au–dessus du genou. L’expert de la partie civile a conclu à la pleine responsabilité du médecin. Cependant, une contre-expertise permet de démontrer qu’il ne peut s’agir de la même aiguille oubliée lors d’une séance réalisée trois ans auparavant. Il sera démontré qu’une aiguille à la Certification Européenne CE ne peut pas se briser aisément et que la migration au-dessus du genou d’une aiguille complète est totalement improbable du fait justement de la barrière du genou. Mots-clés : zusanli – acupuncture – migration – législation – aiguille brisée.

Summary: A complaint was made to the courthouse for forgotten needle at zusanli followed by migration of the broken needle above the knee. The expert for the plaintiff concluded that the full responsibility of the physician. However, against a second opinion helps demonstrate that it can not be the same needle forgotten in a session conducted three years ago. It will be shown as a needle with European CE certification can not break easily and that migration a full needle above the knee is completely unlikely precisely because of the barrier of the knee. Keywords: zusanli – acupuncture – migration – legislation – broken needle.

Une patiente traitée par un médecin acupuncteur en raison de troubles de la ménopause a porté plainte pour oubli d’une aiguille d’acupuncture ayant migré à partir du zusanli droit. Cela aurait entraîné gonalgie droite, tendinite du moyen fessier droit et arrêts de travail itératifs, le tout suivi d’interventions chirurgicales ayant permis l’exérèse d’une aiguille brisée en contact de la corticale externe du fémur.

 Les faits

Le pré-rapport d’expertise met en cause notre consœur et engage sa responsabilité concernant la migration d’une aiguille d’acupuncture puncturée sur le point 36ES et ayant migré au niveau de la corticale externe du fémur (figure 1). Il s’agirait donc d’une migration d’une aiguille puncturée précisément sous le genou à un travers de doigt de la crête tibiale antérieure et à 3 cun du point ES35 (dubi), lui même situé dans la dépression sur le bord latéral du ligament patellaire.

La séance d’acupuncture ayant utilisé le 36ES a été réalisée le 2 novembre 2009. Dernière séance faite avec la patiente en septembre 2010 mais sans puncture du zusanli. Le 13 février 2013 : plainte de la patiente avec rapport d’expertise envoyé au tribunal.

Figure 1. Place de l’aiguille au 36ES et site de l’extraction du corps étranger au-dessus du genou.

 Anamnèse

Expertise

L’expert de la partie civile implique directement notre consœur : « la réalité des lésions initiales d’une aiguille métallique dans les tissus de la face externe du genou droit le 4 novembre est certaine. Nous estimons en qualité d’expert que hors l’éventualité d’autres soins d’acupuncture dont la victime aurait pu bénéficier, l’imputabilité de la présence de ce corps étranger aux soins d’acupuncture prodigués par le Docteur est directe et certaine ; le délai écoulé entre les séances d’acupuncture et la découverte du corps étranger, la migration dans les tissus, ne constituent pas des obstacles à la reconnaissance de cette imputabilité ».

Pendant l’expertise, la patiente a apporté une boîte avec le nom du chirurgien inscrit dessus. L’expert désigné par le tribunal l’a ouverte et note dans le pré-rapport : « aiguille d’acupuncture fine, acérée, pleine, longue d’environ 10 mm de couleur noire et d’apparence oxydée ». Ne sont mentionnés ni le diamètre, ni le fait qu’il n’y ait pas de scellés sur la boite ». Et à la question de notre consœur s’étonnant d’un diamètre plus grand à l’évidence que les aiguilles qu’elle utilise, l’expert lui a rétorqué que l’oxydation de couleur noire en était la cause.

Discussion

S’agit-il réellement d’une aiguille d’acupuncture oxydée ?

 Les aiguilles utilisées par notre consœur sont toutes des aiguilles de 35 mm de longueur et de 0,25mm de diamètre qu’elle achète régulièrement tous les six mois depuis le 28 mai 2008 au même fournisseur. Elles sont fabriquées en Chine, stériles à usage unique aux normes européennes Marquage CE0197 (risque IIA), avec un certificat n°DD60023940001 [[1]]. Le marquage CE signifie Certification Européenne. Il ne représente pas une norme mais un certificat donné par un laboratoire certifié (agréé par l’Etat) à un produit, suite à la demande d’un fabricant. Ce certificat s’appuie sur les directives européennes votées par le parlement européen et sur les normes européennes établies par le Comité Européen de Normalisation (C.E.N.). Le nombre « 0197 » permet d’identifier le laboratoire Tüv qui a effectué les contrôles et essais. Il doit assurer la conformité et la fiabilité du produit et vérifier les caractéristiques techniques annoncées par l’industriel.

L’expert a considéré ainsi que l’aiguille était de couleur noire et de diamètre plus grand car oxydée.

Or il s’avère que les aiguilles utilisées sont en acier inoxydable selon le marquage CE. Wujiang City Cloud & Dragon Medical Device Co qui fabrique les aiguilles a fait réaliser un audit par le laboratoire allemand Tüv de Cologne. Il s’agissait de vérifier si l’industriel chinois satisfaisait à toutes les normes de qualité ISO 9001:2000, ISO 13485:2003 [[2]] et les directives essentielles concernant tous les dispositifs médicaux (93/42/CEE) [[3]]. En l’occurrence, Tüv a ainsi contrôlé entre autres que les aiguilles étaient bien en acier inoxydable (ISO 7153-1:2000), que le diamètre et la longueur données correspondaient bien au marquage, que les aiguilles étaient bien stérilisées etc..[[4]]. Dans cet audit, on pourra remarquer que le contrôle des aiguilles fait l’objet de certificats indépendants concernant la rigidité, la finesse et le diamètre de l’aiguille d’acupuncture en acier inoxydable.

De ce fait, il est difficile d’admettre que l’aiguille noire extraite puisse être une aiguille en acier inoxydable oxydée et de diamètre supérieur au diamètre de 0,25mm !

Bris d’aiguille ?

Il est notifié que l’aiguille mesure 10mm, soit 25mm inférieure à celles utilisées (35 mm). De ce fait, il ne peut s’agir que d’une aiguille différente de celle utilisée par le praticien, ce qui pourrait expliquer un diamètre plus grand, ou d’un bris d’aiguille. Il s’avère qu’il est difficile de briser une aiguille et cela fait partie des normes de qualité. D’ailleurs, le fournisseur en aiguilles de notre consœur a réalisé l’expérience d’en casser une. Opération réussie néanmoins avec une aiguille de 32 mm x 0,5mm en la serrant dans un étau et en la pliant à angle droit de part et d’autre du manche en cuivre et en lui faisant faire huit allers-retours complets. Le fournisseur ironisait en expliquant que « la couche externe d’un corps humain est incapable de bloquer une aiguille aussi fort qu’un étau » et que d’autre part, si cela était possible, faire autant de manipulations ne pourrait engendrer que « cris de douleurs et de protestations énergiques » de la part du patient.

Plus scientifique, une étude a calculé la résistance des matériaux et en particulier la charge de flambage des aiguilles 0,25 x 30 mm, c’est à dire l’étude du phénomène d’instabilité de l’aiguille, qui soumise à un effort normal de compression, a tendance à fléchir et à se déformer dans une direction perpendiculaire à l’axe de compression (passage d’un état de compression à un état de flexion). Il s’avère que la moyenne de la charge de flambage est de 241,5 mN (millinewton), soit 0,02 kilogramme-force, c’est à dire qu’il faut appliquer une masse de 20g sous une accélération de la pesanteur de 9,80 m/s²  pour faire plier une aiguille, à condition bien sûr que l’extrémité de la pointe de l’aiguille soit bloquée comme dans un étau, ce qui n’est jamais le cas en pratique (figure 2) [[5]].

Figure 2. Flexion sous un effort de compression (flèche).

La littérature va aussi dans ce sens : dans certains cas extrêmes, il est possible de retrouver des aiguilles, mais généralement, il s’agit de l’aiguille entière avec manchon de cuivre et incorporée de manière intentionnelle. Ainsi une étude japonaise [[6]] a décrit un nouveau cas ajouté à vingt-cinq autres précédemment rapportés de lésions cervicales ou cérébrales dues à des aiguilles d’acupuncture, dans un contexte assez particulier, propre au Japon. Certains acupuncteurs incorporent en profondeur de façon intentionnelle des aiguilles au niveau du fengchi (20VB) et du tianzhu (10VE). Des patients les insèrent aussi eux-mêmes. Les auteurs ont rapporté l’ablation chirurgicale d’un bris accidentel de l’aiguille d’acupuncture mise en place dans un contexte d’auto-puncture. L’aiguille de 45 mm avait migré dans le bulbe rachidien et le cervelet.

Vingt-cinq autres patients ont été étudiés rétrospectivement : la cause la plus fréquente était due à l’insertion volontaire de l’aiguille (15 patients soit 57,7%). Les aiguilles brisées accidentellement concernaient 11 patients (42,3%). Cinq cas (19,2%) ont été attribués à l’auto-acupuncture qui est légalement prohibée au Japon. Dans ce cas précis, le patient de 47 ans achetait ses aiguilles et se soignait lui-même depuis plus de dix ans en raison de céphalées et cervicalgies persistantes, sans être lui même un professionnel de santé.

Une autre publication coréenne [[7]] objective l’ablation d’aiguilles complètes non brisées chez cinq patients. La taille moyenne des aiguilles étaient de 50 à 60 mm, avec manchon de 20 mm et corps de 30-40 mm. Ces aiguilles étaient logées dans le poumon ou la cavité pleurale depuis près de dix ans chez des patients âgés en moyenne de 55,8 ans. On notera donc que les aiguilles extraites ne sont pas brisées et ne sont pas oxydées malgré les dix années de rétention (figure 3).

Figure 3. Aiguilles inoxydables complètes extraites en intra-thoracique et situées dans le parenchyme pulmonaire ou la cavité pleurale. Iconographie issue de [7].

Migration des aiguilles dans le genou

A partir d’une observation d’une aiguille laissée en place pendant 17 ans et extraite dans le poumon, Lewek et coll. ont établi une revue de littérature en 2012 sur la présence d’aiguilles à la suite de séances d’acupuncture [[8]]. Vingt-cinq articles ont été retrouvés dans la base de données américaine PubMed. Les localisations retrouvées sont multiples : reins, articulation de l’épaule, moelle épinière, ventricule droit, racine nerveuse L5, peau superficielle, canal carpien, aire occipitale, rachis cervical, bulbe rachidien. Des migrations d’aiguilles peuvent arriver, mais ce n’est pas toujours obligatoire.

A noter que nombre de ces articles sont en rapport avec des aiguilles laissées intentionnellement dans le corps du patient [[9]]. Il s’agit de l’acupuncture japonaise Hari [[10]]. On insère des dizaines d’aiguilles, on les brise et on les laisse à demeure le long des méridiens prédéfinis (figure 4) et ces aiguilles peuvent migrer.

Quoi qu’il en soit aucune étude de cas n’a référencé d’effets indésirables de migration d’aiguille complète ou brisée à partir du point 36ES.

Une revue systématique a évalué ainsi les effets indésirables (EI) liés à l’acupuncture de 1980 à 2009 en utilisant les bases de données chinoises. Cent-quinze articles ont été retenus, signalant quatre-cent-soixante-dix-neuf EI. Parmi eux, ne fut décrit qu’un seul et unique cas de fragment d’aiguille retrouvé en intra-abdominal et qui se serait brisé quinze ans plus tôt. Les auteurs avaient d’ailleurs conclu que la majorité des EI liés à l’acupuncture était due à une technique incorrecte réalisée par des praticiens insuffisamment formés [[11]].

Figure 4. Vue d’artiste des aiguilles brisées en rapport avec l’acupuncture japonaise Hari (quelques aiguilles visualisées par les flèches) d’après [9].

Quant à l’éventuelle migration d’une aiguille même brisée du point ES36 vers la profondeur avec un contact avec la corticale externe du fémur, cela apparaît totalement improbable. En effet, l’aiguille puncturée dans les règles de l’Art au 36ES pénètre le corps charnu du muscle tibial antérieur en direction de la membrane interosseuse entre tibia et fibule (figure 5). Si elle se brisait, elle devrait remonter vers le tubercule infra-condylaire sous le plateau tibial latéral (anciennement tubercule de Gerdy). Ce tubercule est le lieu d’insertion terminal inférieur du tractus iléo-tibial (ancienne bandelette de Maissiat). De cet endroit, l’aiguille devrait migrer en suivant le tractus iléo-tibial vers la face antéro-latérale de la cuisse et le muscle tenseur du fascia lata. Puis, un peu au-dessus du condyle fémoral externe, elle atteindrait la profondeur pour se loger au niveau de la corticale externe.

Figure 5. Planche anatomique de la région du genou et IRM.

 Conclusion

Au terme de cette analyse, on peut conclure qu’il semble improbable que l’aiguille puncturée au 36ES sous le genou soit la même que celle retrouvée au-dessus du genou. Elle est brisée, oxydée, de diamètre différent et ne peut avoir migré. On peut se poser la question d’une intervention autre que celle du praticien incriminé [[12]], du fait de la localisation et du délai. On pourra aussi se poser la question de la preuve tangible de l’aiguille, vu que des scellés n’ont pas été apposés. Pour éviter ce genre de problème, on ne peut que répéter l’intérêt et la nécessité de compter ses aiguilles avant et après la séance et de le faire savoir au patient.

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Références

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