Résumé : Une plainte est déposée au tribunal de justice pour oubli d’aiguille au zusanli suivie d’une migration de l’aiguille brisée au–dessus du genou. L’expert de la partie civile a conclu à la pleine responsabilité du médecin. Cependant, une contre-expertise permet de démontrer qu’il ne peut s’agir de la même aiguille oubliée lors d’une séance réalisée trois ans auparavant. Il sera démontré qu’une aiguille à la Certification Européenne CE ne peut pas se briser aisément et que la migration au-dessus du genou d’une aiguille complète est totalement improbable du fait justement de la barrière du genou. Mots-clés : zusanli – acupuncture – migration – législation – aiguille brisée.

Summary: A complaint was made to the courthouse for forgotten needle at zusanli followed by migration of the broken needle above the knee. The expert for the plaintiff concluded that the full responsibility of the physician. However, against a second opinion helps demonstrate that it can not be the same needle forgotten in a session conducted three years ago. It will be shown as a needle with European CE certification can not break easily and that migration a full needle above the knee is completely unlikely precisely because of the barrier of the knee. Keywords: zusanli – acupuncture – migration – legislation – broken needle.

Une patiente traitée par un médecin acupuncteur en raison de troubles de la ménopause a porté plainte pour oubli d’une aiguille d’acupuncture ayant migré à partir du zusanli droit. Cela aurait entraîné gonalgie droite, tendinite du moyen fessier droit et arrêts de travail itératifs, le tout suivi d’interventions chirurgicales ayant permis l’exérèse d’une aiguille brisée en contact de la corticale externe du fémur.

 

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Les faits

Le pré-rapport d’expertise met en cause notre consœur et engage sa responsabilité concernant la migration d’une aiguille d’acupuncture puncturée sur le point 36ES et ayant migré au niveau de la corticale externe du fémur (figure 1). Il s’agirait donc d’une migration d’une aiguille puncturée précisément sous le genou à un travers de doigt de la crête tibiale antérieure et à 3 cun du point ES35 (dubi), lui même situé dans la dépression sur le bord latéral du ligament patellaire.

Figure 1. Place de l’aiguille au 36ES et site de l’extraction du corps étranger au-dessus du genou.

La séance d’acupuncture ayant utilisé le 36ES a été réalisée le 2 novembre 2009. Dernière séance faite avec la patiente en septembre 2010 mais sans puncture du zusanli. Le 13 février 2013 : plainte de la patiente avec rapport d’expertise envoyé au tribunal.

 Anamnèse

L’histoire débute le 4 novembre 2012, soit trois ans après la séance d’acupuncture incriminant le 36ES, par une échographie du genou droit réalisée suite à une douleur fulgurante du genou la veille.

Le compte-rendu échographique précise « corps étranger rectiligne long de 10 mm sous le plan graisseux à 9 mm de profondeur ».

S’ensuit une série d’arrêts de travail itératifs à partir du 4 novembre au 20 décembre 2012.

La patiente se plaint que les douleurs surviennent après station debout prolongée, de type décharge électrique ; elle ne pleut plus marcher correctement ou boite au bout de 10 mn de marche.

Le 20 novembre, elle subit une première intervention en vain, car le chirurgien ne parvient pas à extraire « le corps étranger radio-opaque situé dans les parties molles ».

Le 7 décembre 2012, une nouvelle radiographie du genou droit note : « présence d’un corps étranger de tonalité métallique fin, rectiligne, sensiblement vertical, à la face externe du bord supérieur de la rotule ».

Le 15 janvier 2013, la patiente bénéficie d’une seconde intervention chirurgicale en deux temps : peignage tendineux du muscle glutéal moyen droit (pour tendinite du moyen fessier) et « exérèse d’un corps étranger logé contre la corticale externe ».

A partir du 17 janvier 2013, à nouveau arrêts de travail itératifs jusqu’au 12 mars 2013 motivés par l’ablation du corps étranger et du peignage du muscle moyen glutéal.

Expertise

L’expert de la partie civile implique directement notre consœur : « la réalité des lésions initiales d’une aiguille métallique dans les tissus de la face externe du genou droit le 4 novembre est certaine. Nous estimons en qualité d’expert que hors l’éventualité d’autres soins d’acupuncture dont la victime aurait pu bénéficier, l’imputabilité de la présence de ce corps étranger aux soins d’acupuncture prodigués par le Docteur est directe et certaine ; le délai écoulé entre les séances d’acupuncture et la découverte du corps étranger, la migration dans les tissus, ne constituent pas des obstacles à la reconnaissance de cette imputabilité ».

Pendant l’expertise, la patiente a apporté une boîte avec le nom du chirurgien inscrit dessus. L’expert désigné par le tribunal l’a ouverte et note dans le pré-rapport : « aiguille d’acupuncture fine, acérée, pleine, longue d’environ 10 mm de couleur noire et d’apparence oxydée ». Ne sont mentionnés ni le diamètre, ni le fait qu’il n’y ait pas de scellés sur la boite ». Et à la question de notre consœur s’étonnant d’un diamètre plus grand à l’évidence que les aiguilles qu’elle utilise, l’expert lui a rétorqué que l’oxydation de couleur noire en était la cause.

Discussion

S’agit-il réellement d’une aiguille d’acupuncture oxydée ?

 Les aiguilles utilisées par notre consœur sont toutes des aiguilles de 35 mm de longueur et de 0,25mm de diamètre qu’elle achète régulièrement tous les six mois depuis le 28 mai 2008 au même fournisseur. Elles sont fabriquées en Chine, stériles à usage unique aux normes européennes Marquage CE0197 (risque IIA), avec un certificat n°DD60023940001 [[1]]. Le marquage CE signifie Certification Européenne. Il ne représente pas une norme mais un certificat donné par un laboratoire certifié (agréé par l’Etat) à un produit, suite à la demande d’un fabricant. Ce certificat s’appuie sur les directives européennes votées par le parlement européen et sur les normes européennes établies par le Comité Européen de Normalisation (C.E.N.). Le nombre « 0197 » permet d’identifier le laboratoire Tüv qui a effectué les contrôles et essais. Il doit assurer la conformité et la fiabilité du produit et vérifier les caractéristiques techniques annoncées par l’industriel.

L’expert a considéré ainsi que l’aiguille était de couleur noire et de diamètre plus grand car oxydée.

Or il s’avère que les aiguilles utilisées sont en acier inoxydable selon le marquage CE. Wujiang City Cloud & Dragon Medical Device Co qui fabrique les aiguilles a fait réaliser un audit par le laboratoire allemand Tüv de Cologne. Il s’agissait de vérifier si l’industriel chinois satisfaisait à toutes les normes de qualité ISO 9001:2000, ISO 13485:2003 [[2]] et les directives essentielles concernant tous les dispositifs médicaux (93/42/CEE) [[3]]. En l’occurrence, Tüv a ainsi contrôlé entre autres que les aiguilles étaient bien en acier inoxydable (ISO 7153-1:2000), que le diamètre et la longueur données correspondaient bien au marquage, que les aiguilles étaient bien stérilisées etc..[[4]]. Dans cet audit, on pourra remarquer que le contrôle des aiguilles fait l’objet de certificats indépendants concernant la rigidité, la finesse et le diamètre de l’aiguille d’acupuncture en acier inoxydable.

De ce fait, il est difficile d’admettre que l’aiguille noire extraite puisse être une aiguille en acier inoxydable oxydée et de diamètre supérieur au diamètre de 0,25mm !

Bris d’aiguille ?

Il est notifié que l’aiguille mesure 10mm, soit 25mm inférieure à celles utilisées (35 mm). De ce fait, il ne peut s’agir que d’une aiguille différente de celle utilisée par le praticien, ce qui pourrait expliquer un diamètre plus grand, ou d’un bris d’aiguille. Il s’avère qu’il est difficile de briser une aiguille et cela fait partie des normes de qualité. D’ailleurs, le fournisseur en aiguilles de notre consœur a réalisé l’expérience d’en casser une. Opération réussie néanmoins avec une aiguille de 32 mm x 0,5mm en la serrant dans un étau et en la pliant à angle droit de part et d’autre du manche en cuivre et en lui faisant faire huit allers-retours complets. Le fournisseur ironisait en expliquant que « la couche externe d’un corps humain est incapable de bloquer une aiguille aussi fort qu’un étau » et que d’autre part, si cela était possible, faire autant de manipulations ne pourrait engendrer que « cris de douleurs et de protestations énergiques » de la part du patient.

Plus scientifique, une étude a calculé la résistance des matériaux et en particulier la charge de flambage des aiguilles 0,25 x 30 mm, c’est à dire l’étude du phénomène d’instabilité de l’aiguille, qui soumise à un effort normal de compression, a tendance à fléchir et à se déformer dans une direction perpendiculaire à l’axe de compression (passage d’un état de compression à un état de flexion). Il s’avère que la moyenne de la charge de flambage est de 241,5 mN (millinewton), soit 0,02 kilogramme-force, c’est à dire qu’il faut appliquer une masse de 20g sous une accélération de la pesanteur de 9,80 m/s²  pour faire plier une aiguille, à condition bien sûr que l’extrémité de la pointe de l’aiguille soit bloquée comme dans un étau, ce qui n’est jamais le cas en pratique (figure 2) [[5]].

Figure 2. Flexion sous un effort de compression (flèche).

La littérature va aussi dans ce sens : dans certains cas extrêmes, il est possible de retrouver des aiguilles, mais généralement, il s’agit de l’aiguille entière avec manchon de cuivre et incorporée de manière intentionnelle. Ainsi une étude japonaise [[6]] a décrit un nouveau cas ajouté à vingt-cinq autres précédemment rapportés de lésions cervicales ou cérébrales dues à des aiguilles d’acupuncture, dans un contexte assez particulier, propre au Japon. Certains acupuncteurs incorporent en profondeur de façon intentionnelle des aiguilles au niveau du fengchi (20VB) et du tianzhu (10VE). Des patients les insèrent aussi eux-mêmes. Les auteurs ont rapporté l’ablation chirurgicale d’un bris accidentel de l’aiguille d’acupuncture mise en place dans un contexte d’auto-puncture. L’aiguille de 45 mm avait migré dans le bulbe rachidien et le cervelet.

Vingt-cinq autres patients ont été étudiés rétrospectivement : la cause la plus fréquente était due à l’insertion volontaire de l’aiguille (15 patients soit 57,7%). Les aiguilles brisées accidentellement concernaient 11 patients (42,3%). Cinq cas (19,2%) ont été attribués à l’auto-acupuncture qui est légalement prohibée au Japon. Dans ce cas précis, le patient de 47 ans achetait ses aiguilles et se soignait lui-même depuis plus de dix ans en raison de céphalées et cervicalgies persistantes, sans être lui même un professionnel de santé.

Une autre publication coréenne [[7]] objective l’ablation d’aiguilles complètes non brisées chez cinq patients. La taille moyenne des aiguilles étaient de 50 à 60 mm, avec manchon de 20 mm et corps de 30-40 mm. Ces aiguilles étaient logées dans le poumon ou la cavité pleurale depuis près de dix ans chez des patients âgés en moyenne de 55,8 ans. On notera donc que les aiguilles extraites ne sont pas brisées et ne sont pas oxydées malgré les dix années de rétention (figure 3).

Figure 3. Aiguilles inoxydables complètes extraites en intra-thoracique et situées dans le parenchyme pulmonaire ou la cavité pleurale. Iconographie issue de [7].

Migration des aiguilles dans le genou

A partir d’une observation d’une aiguille laissée en place pendant 17 ans et extraite dans le poumon, Lewek et coll. ont établi une revue de littérature en 2012 sur la présence d’aiguilles à la suite de séances d’acupuncture [[8]]. Vingt-cinq articles ont été retrouvés dans la base de données américaine PubMed. Les localisations retrouvées sont multiples : reins, articulation de l’épaule, moelle épinière, ventricule droit, racine nerveuse L5, peau superficielle, canal carpien, aire occipitale, rachis cervical, bulbe rachidien. Des migrations d’aiguilles peuvent arriver, mais ce n’est pas toujours obligatoire.

A noter que nombre de ces articles sont en rapport avec des aiguilles laissées intentionnellement dans le corps du patient [[9]]. Il s’agit de l’acupuncture japonaise Hari [[10]]. On insère des dizaines d’aiguilles, on les brise et on les laisse à demeure le long des méridiens prédéfinis (figure 4) et ces aiguilles peuvent migrer.

Quoi qu’il en soit aucune étude de cas n’a référencé d’effets indésirables de migration d’aiguille complète ou brisée à partir du point 36ES.

Une revue systématique a évalué ainsi les effets indésirables (EI) liés à l’acupuncture de 1980 à 2009 en utilisant les bases de données chinoises. Cent-quinze articles ont été retenus, signalant quatre-cent-soixante-dix-neuf EI. Parmi eux, ne fut décrit qu’un seul et unique cas de fragment d’aiguille retrouvé en intra-abdominal et qui se serait brisé quinze ans plus tôt. Les auteurs avaient d’ailleurs conclu que la majorité des EI liés à l’acupuncture était due à une technique incorrecte réalisée par des praticiens insuffisamment formés [[11]].

Figure 4. Vue d’artiste des aiguilles brisées en rapport avec l’acupuncture japonaise Hari (quelques aiguilles visualisées par les flèches) d’après [9].

Quant à l’éventuelle migration d’une aiguille même brisée du point ES36 vers la profondeur avec un contact avec la corticale externe du fémur, cela apparaît totalement improbable. En effet, l’aiguille puncturée dans les règles de l’Art au 36ES pénètre le corps charnu du muscle tibial antérieur en direction de la membrane interosseuse entre tibia et fibule (figure 5). Si elle se brisait, elle devrait remonter vers le tubercule infra-condylaire sous le plateau tibial latéral (anciennement tubercule de Gerdy). Ce tubercule est le lieu d’insertion terminal inférieur du tractus iléo-tibial (ancienne bandelette de Maissiat). De cet endroit, l’aiguille devrait migrer en suivant le tractus iléo-tibial vers la face antéro-latérale de la cuisse et le muscle tenseur du fascia lata. Puis, un peu au-dessus du condyle fémoral externe, elle atteindrait la profondeur pour se loger au niveau de la corticale externe.

Figure 5. Planche anatomique de la région du genou et IRM.

 Conclusion

Au terme de cette analyse, on peut conclure qu’il semble improbable que l’aiguille puncturée au 36ES sous le genou soit la même que celle retrouvée au-dessus du genou. Elle est brisée, oxydée, de diamètre différent et ne peut avoir migré. On peut se poser la question d’une intervention autre que celle du praticien incriminé [[12]], du fait de la localisation et du délai. On pourra aussi se poser la question de la preuve tangible de l’aiguille, vu que des scellés n’ont pas été apposés. Pour éviter ce genre de problème, on ne peut que répéter l’intérêt et la nécessité de compter ses aiguilles avant et après la séance et de le faire savoir au patient.

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Références

[1]. Certificat d’enregistrement TÜV Rheinland. D-511105 Köln. n°DD 600239400001 à la norme CE0197. Fabricant Wujiang City Cloud & Dragon Medical Device Co. Beishe Town, Wujiang City. Jiangsu Province, 215214, China. [cited 2014 Aug 4]; Available from: URL: http://www.skinenergy.it/V4/cert/certificazioni_aghi.pdf.

[2]. ISO 13485:2003(fr). Dispositifs médicaux — Systèmes de management de la qualité — Exigences à des fins réglementaires. [cited 2014 Aug 4]; Available from: URL: https://www.iso.org/obp/ui/fr/#iso:std:iso:13485:ed-2:v1:fr

[3]. Directive 93/42/CEE du Conseil, du 14 juin 1993, relative aux dispositifs médicaux. [cited 2014 Aug 4]; Available from: URL:  http://eur-lex.europa.eu/legal-content/FR/TXT/HTML/?uri=CELEX:31993L0042&from=FR

[4]. Audit report Tüv Rheinland. [cited 2014 Aug 4]; Available from: URL: http://www.tattoogrip.com/pdf/altri.pdf

[5]. Zhang CS, Pannirselvan M, Xue CC, Xie YM. Relationship between buckling of acupuncture needles and the handle type. Acupuncture in Medicine. acupmed-2014-010586 Published Online First: 18 August 2014 doi:10.1136/acupmed-2014-010586.

[6]. Miyamoto S, Ide T, Takemura N. Risks and causes of cervical cord and medulla oblongata injuries due to acupuncture.World Neurosurg. 2010;73(6):735-41.

[7]. Kim DH, Kim SC, Youn HC. Surgical treatment for intra-thoracic migration of acupuncture needles. J Korean Med Sci. 2012 Mar;27(3):281-4. doi:10.3346/jkms.2012.27.3.281.

[8]. Lewek P, Lewek J, Kardas P. An acupuncture needle remaining in a lung for 17 years: case study and review. Acupunct Med. 2012 Sep;30(3):229-32.

[9]. Chiu ES, Austin JH. Images in clinical medicine. Acupuncture-needle fragments. N Engl J Med. 1995;332(5):304.

[10]. Park SM, Shim WJ. A hedgehog-like appearance resulting from Hari acupuncture. CMAJ. 2011 Sep 20;183(13)

[11]. Zhang J, Shang H, Gao X, Ernst E. Acupuncture-related adverse events: a systematic review of the Chinese literature. Bull World Health Organ. 2010;88(12):915-921C. 

[12]. Archimède L. Mystérieuse aiguille. Le Quotidien du Médecin. 2011;8964:8. . [cited 2014 Aug 4]; Available from: URL: http://www.lequotidiendumedecin.fr/actualite/larticle-de-une/mysterieuse-aiguille.  

Stéphan JM, Meas Y, Truong Tan Trung H, Rouxeville Y. Migration d’une aiguille puncturée au 36ES (zusanli). Acupuncture & Moxibustion. 2014;13(3):220-225.

     Evaluation de l’acupuncture

     Y-a-t-il des effets secondaires à l’acupuncture ?

Wheway J, Agbabiaka TB, Ernst E. Patient safety incidents from acupuncture treatments: a review of reports to the National Patient Safety Agency. Int J Risk Saf Med. 2012;24(3):163-9.

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COMMENTAIRES

L’acupuncture est de plus en plus pratiquée dans les pays développés en soins de santé. Au Royaume-Uni, 2,5 à 10% de la population sont utilisateurs de traitements non conventionnels («thérapie alternative»). L’acupuncture est la discipline la plus couramment utilisée parmi les traitements non conventionnels. Mais parmi cette population, seulement 10% d’entre eux passent par les référents de l’organisme NHS [1]. Dans cette étude NHS, la majorité des incidents (95%) a été classée comme incidents de gravité nulle ou mineure.

Cependant, l’acupuncture peut être associée à des effets indésirables graves tels que des saignements et hématomes sous-cutanés 6,1% [2] plus particulièrement  chez les patients sous anticoagulants [3]. Récemment, des auteurs polonais ont rapporté un cas de migration d’aiguille dans le poumon gauche après qu’elle soit restée en place pendant 17 ans suite à un traitement par acupuncture d’une douleur ostéo-arthritique dorsale [4]. Une recherche bibliographique dans PubMed réalisée par ces auteurs a permis d’identifier vingt-cinq publications sur la migration d’un  fragment d’aiguille [4] vers divers endroits tels que la vessie, la moelle épinière, le ventricule droit, la racine L5,  le foie, le pancréas, l’estomac, le colon, les reins. Dans les cas où une chirurgie a été réalisée, les aiguilles ont pu être enlevées sans aucune complication secondaire pour les patients.

Qu’en est-il des résultats publiés par d’autres grandes séries d’études ?

Une étude prospective nationale a été réalisée en 2004 par la British Council Acupuncture (BCA) pour évaluer le type et la fréquence des événements indésirables (EI) liés à l’acupuncture sous forme d’enquête postale [5]. Une personne sur trois parmi les membres du BCA (n = 638) a invité les patients à participer à l’enquête. Un questionnaire structuré a été utilisé pour recueillir des données sur les EI sur une durée de 3 mois. Sur les 9 408 patients qui ont fourni des informations de base et de consentement, 6 348 (67%) ont complété les trois questionnaires. Au moins un EI sur les trois mois a été rapporté par 682 patients, avec un taux de 107 pour 1 000 patients (95%, IC : 100 à 115). Les événements les plus fréquemment rapportés étaient la fatigue et un grand épuisement, la douleur au site d’insertion de l’aiguille et des maux de tête. Les patients ayant reçu un traitement d’acupuncture non financé par le NHS ainsi que ceux n’ayant pas été soignés par un spécialiste ou un généraliste en milieu hospitalier étaient moins susceptibles de signaler des EI (odds ratio 0,59 et 0,66, respectivement). D’après cette enquête, les patients ont rapporté une large gamme d’EI sans qu’ils soient démotivés pour poursuivre le traitement par acupuncture. Cette enquête à grande échelle a apporté la preuve que l’acupuncture est une intervention relativement sûre lorsqu’elle est pratiquée par des praticiens réglementés.

Une revue systématique de la littérature (Medline et PubMed) sur les lésions vasculaires causées par l’acupuncture a été réalisée par une équipe suédoise [6]. Vingt-et-un cas ont été identifiés et la plupart des symptômes ont une relation directe avec le traitement par acupuncture. Trois patients sont décédés, deux de tamponnade péricardique et un de fistule aorto-duodénale. En dehors de ces deux cas mortels de tamponnade, il y avait cinq autres tamponnades (dont deux ischémiques avec séquelles ultérieures), sept pseudo-anévrismes et un syndrome d’hémorragie. Les informations sur les suites n’étaient pas toujours optimales. Il n’y avait aucune donnée pour neuf patients. D’après cette étude, les lésions vasculaires sont rares, avec prédominance d’hémorragies et de pseudo-anévrismes. L’utilisation d’aiguilles trop longues en sont souvent la cause [22].

Une autre revue systématique a eu pour objectif de recenser tous les cas de tamponnade cardiaque après traitement par acupuncture, sans aucune restriction dans le temps ou de langue [7]. Les données ont été extraites par deux personnes indépendantes selon des critères prédéfinis. Vingt-six cas ont été trouvés. Chez quatorze patients, les complications ont été mortelles. Dans la majorité des cas, il y avait peu de doute sur la causalité. Les auteurs ont conclu que la tamponnade cardiaque peut être une complication grave en rapport avec l’acupuncture. Elle est souvent mortelle. Les praticiens en acupuncture doivent être formés afin de minimiser ce risque théoriquement évitable.

Bien que rare, le pneumothorax est un EI potentiellement grave en acupuncture. Une publication portugaise [8] a rapporté une analyse rétrospective de patients traités entre 2001 et 2006 dans un hôpital de soins tertiaires, souffrant de pneumothorax après traitement par acupuncture. Cinq patients (trois hommes et deux femmes), âgés en moyenne de 46 ans (30-73 ans) ont été identifiés. La douleur thoracique était le premier symptôme chez tous ces patients. La thérapie de drainage pleural était la plus fréquemment utilisée et dans tous les cas, l’évolution était favorable sans complications. Tous les patients ont eu une résolution clinique satisfaisante après le pneumothorax, et à l’examen de surveillance 6 mois après l’événement, ils étaient asymptomatiques et sans changement significatif sur la radiographie du thorax.

Une étude prospective allemande [9] a rapporté les EI observés dans la pratique de 9429 praticiens allemands ayant reçu au moins 140h de formation en acupuncture (19% avaient bénéficié de plus de 350 heures de formation). Parmi eux, 53% étaient des médecins généralistes, 20% de chirurgiens orthopédistes, 9% en médecine interne et 18% d’autres spécialités. A la date du 15 avril 2002, les données concernant les 97733 patients (moyenne d’âge 55,0 +/- 15,5 ans ; 80,5% de femmes) ont été rapportées par 7050 praticiens. Le nombre moyen de sessions/patients était de 7,8 +/- 2,4. Le nombre total de sessions dépassait 760000. Le nombre moyen d’aiguilles par session et par patient était de 12,6. Des EI bénins ont été rapportés chez 6936 patients (7,10% ; IC : 99%). Les événements les plus fréquemment rapportés ont été la douleur liée à l’aiguille et les hématomes. Une grande variabilité parmi les praticiens a été observée : 58,4% de praticiens n’avaient rapporté aucun cas d’EI ; 22,7% avaient rapporté des EI chez 10% de leurs patients, 15% de praticiens avaient rapporté des EI chez 10 à 50% de leurs patients, et 3,9% avaient rapporté plus de 50% d’EI. Les EI potentiellement graves et prouvés sont le pneumothorax. D’autres EI pouvant être en rapport avec la séance d’acupuncture  sont : exacerbation d’une dépression préexistante ; crise hypertensive aigüe chez un homme de 66 ans avec des antécédents d’accident vasculaire cérébral ; une réaction vagale survenue 10mn après l’insertion des aiguilles ; crise aigue d’asthme avec possible angine et crise hypertensive. Ces résultats confirment que l’acupuncture est sans danger quand elle est pratiquée par des praticiens bien formés. La fréquence effective des EI mineurs est difficilement évaluable suite aux difficultés d’en établir une définition simple pour les identifier.   

Une étude prospective par audit postal [10] a été réalisée sur une période de quatre semaines en 2000, par invitation de 1848 praticiens en acupuncture au Royaume-Uni et membres de la British Acupuncture Council. Un formulaire d’auto-déclaration a été utilisé. Un total de 574 praticiens (31% du total) avait participé à l’étude, avec comme âge moyen de 44,8 ans (23-79 ans), 65% étant des femmes et 62% avaient plus de 5 ans de pratique. Sur les 34407 traitements réalisés, aucun EI grave n’a été rapporté. Selon ces auteurs, est considéré comme effet indésirable grave, tout événement nécessitant une hospitalisation entraînant une incapacité permanente ou ayant occasionné la mort. Les effets indésirables étaient rapportés avec un taux allant de 0 à 1,1 pour 10000 traitements, ce qui est négligeable si on compare ce taux d’EI grave lié à l’acupuncture à celui lié aux médicaments prescrits en routine dans les soins primaires. Et on peut donc ainsi dire que l’acupuncture est une forme de traitement relativement dépourvue de danger.

Une étude en langue chinoise [11] a évalué de façon systématique les EI liés à l’acupuncture, utilisant trois bases de données chinoises différentes (base de données sur la documentation biomédicale chinoise de 1980 à 2009, base de données en texte intégral du Journal chinois de 1980 à 2009, et base de données de la revue Weipu, de 1989 à 2009) afin d’identifier les articles en langue chinoise qui abordent le thème de la sécurité de l’acupuncture traditionnelle pratiquée avec des aiguilles. Les observations, les séries de cas, les enquêtes et autres études d’observation ont été prises en compte lorsqu’elles rapportaient des données factuelles, mais les traductions d’articles et les essais cliniques ont été exclus. Un total de 115 articles (98 observations et 17 séries de cas) qui signalaient 479 cas d’EI après acupuncture a été retenu pour l’analyse. Quatorze patients étaient décédés. Les EI liés à l’acupuncture étaient classés en trois catégories : traumatiques, infectieux et «autres». Les EI les plus fréquents étaient le pneumothorax, l’évanouissement, l’hémorragie méningée et l’infection. Les EI les plus graves étaient les lésions cardiovasculaires, l’hémorragie méningée, le pneumothorax et l’hémorragie cérébrale récurrente. Les auteurs ont conclu que la majorité des EI liés à l’acupuncture était due à une technique incorrecte. 

Une étude japonaise [12] a rapporté un nouveau cas ajouté à vingt-cinq cas précédemment rapportés de lésions cervicales ou cérébrales dues à des aiguilles d’acupuncture, dans un contexte assez particulier propre au Japon. Certains acupuncteurs incorporent en profondeur de façon intentionnelle des aiguilles dans les tissus, tandis que certains patients insèrent eux-mêmes des aiguilles dans leurs propres corps. Les auteurs ont rapporté l’ablation chirurgicale d’un bris accidentel de l’aiguille d’acupuncture mise en place dans un contexte d’auto-puncture et qui a été incorporée dans le bulbe rachidien et le cervelet. L’aiguille brisée a migré plus loin dans le cerveau quelques jours après. Contrairement aux attentes, il était extrêmement laborieux de trouver l’aiguille, heureusement sans aucune complication post-opératoire.

Vingt-cinq autres patients ont été étudiés rétrospectivement : la cause la plus fréquente était due à l’insertion de l’aiguille (15 patients soit 57,7%). Les aiguilles brisées accidentellement concernaient 11 patients (42,3%). Cinq cas (19,2%) ont été attribués à l’auto-acupuncture. Seize (61,5%) patients ont développé des symptômes de plus de 30 jours après l’accident. Vingt-trois (88,5%) patients se plaignaient de déficits sensoriels, tandis que 11 (42,3%) présentaient une faiblesse motrice. L’ablation chirurgicale de l’aiguille a été réalisée chez 21 patients (80,8%). La technique d’insertion en profondeur et l’auto-acupuncture sont extrêmement dangereuses pour la santé des patients.

Autres effets indésirables évitables liés au risque infectieux

De nombreux effets indésirables pas toujours cités dans les revues précédentes, car rares, concernent les infections liées au fait que les aiguilles utilisées ne sont pas toujours stériles et peuvent être réutilisées par certains acupuncteurs peu scrupuleux malgré les nombreuses recommandations parues ici et là [23-25]. Récemment Clément objectivait que si les infections liées à l’acupuncture avaient quasiment disparu en France depuis les années 1990, on avait vu réapparaître plusieurs cas de contaminations par le virus de l’hépatite B liés à une utilisation non conforme aux règles de l’Art (aiguilles non stériles et réutilisées au sein d’une « clinique d’acupuncture » non médicale selon le rapport de l’enquête des Autorités françaises). Néanmoins, cette enquête démontrait que les médecins acupuncteurs étaient dans l’ensemble scrupuleux des normes et recommandations [26].

Dans le cas contraire, il est possible de retrouver des affections cutanées, des abcès profonds, des infections au niveau du point de puncture, des endocardites, voire même des septicémies [16,18,19,23,27-37]. Ces effets indésirables sont évitables à condition d’utiliser des aiguilles stériles à usage unique et une désinfection des mains et de la peau selon certaines circonstances [25,38].

Conclusion

 De nombreux rapports de cas d’effets indésirables [13-19] en relation avec l’acupuncture ont été publiés, pour la plupart dans des revues qui ne sont pas liées à l’acupuncture. Les auteurs n’ont généralement pas de formation en acupuncture. Souvent les données disponibles sont peu informatives en ce qui concerne leurs aspects cliniques et thérapeutiques. Les cas des rapports sur les EI devraient être en principe de grande valeur pédagogique pour les praticiens en acupuncture. Il semble indispensable de trouver des moyens efficaces pour contrôler et réduire les risques liés à l’acupuncture. Par exemple, dans ce cas très rare de double pneumothorax survenu 8 heures après une séance d’acupuncture chez un homme de 69 ans en surpoids (indice de masse corporelle = 28), les auteurs recommandaient de bien informer les patients de la possibilité de complications de pneumothorax et des symptômes possibles lors de l’utilisation d’aiguilles sur la poitrine [39]. Il est ainsi préférable d’éviter l’utilisation des aiguilles trop longues (longueur supérieure ou égale à 10 cm) même chez les personnes en surpoids, et éviter celles supérieures à 4 cm sur le thorax [39], connaître les notions élémentaires d’anatomie et en cas d’implantation des aiguilles longues, l’usage de gants stériles est nécessaire [21,22]. Une base d’informations sur les points d’acupuncture traités, les régions topographiques, la technique d’insertion et les longueurs des aiguilles est donc souhaitable [20].

On peut ainsi classer les effets indésirables en deux catégories principales : celles liées à un mauvais usage des aiguilles ou une mauvaise connaissance de l’anatomie ; celles liées au risque infectieux (tableau I). Quoi qu’il en soit, il s’agit d’événements rares, voire négligeables si les praticiens en acupuncture prennent conscience des effets indésirables potentiels et sont prêts à les gérer correctement. De bonnes procédures standardisées, l’utilisation d’aiguilles stériles à usage unique, le comptage du nombre d’aiguilles en fin de session font partie des précautions permettant d’éviter bon nombre de ces effets.

Tableau I. Les effets indésirables liés à l’acupuncture. 

Effets indésirables liés à une méconnaissance de l’anatomie ou mauvais usage des aiguilles	Pneumothorax, migration d’aiguilles, tamponnade péricardique, pseudo-anévrysmes
Effets indésirables liés au risque infectieux	Abcès épidural [27], abcès du psoas [16,18,28,], fasciite nécrosante [30], turberculose cutanée [31], infections à mycobactérie [23], hépatite C [32], hépatite B [33], endocardites [35], ostéoarthrites [15], abcès au point de puncture [37], septicémie [34]
Autres incidents mineurs	Hémorragies, hématomes, malaise vagal avec perte de connaissance, asthénie, épuisement

Par ailleurs, il est aussi indispensable de connaître les personnes à risque et de prendre toutes les précautions utiles. L’interrogatoire prend ainsi toute son importance, de façon à ce que le praticien n’ignore pas une maladie hémorragique, une prise d’anticoagulants ou d’antiagrégants plaquettaires, un diabète non-insulinodépendant, une maladie des valves cardiaques, ou une prothèse,  bref de façon à éviter tout risque infectieux pour les patients et les professionnels. De ce fait, les treize recommandations de bonnes pratiques médicales [25] ainsi que les recommandations diffusées par la Haute Autorité de Santé (HAS) [38] doivent être connues de tout acupuncteur.

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