Résumé : Introduction. La paralysie du nerf facial (VII^e nerf crânien) est souvent idiopathique (anciennement appelée paralysie de Bell ou a frigore). C’est une paralysie soudaine, unilatérale et périphérique du nerf facial. Les symptômes de paralysie du nerf facial sont une paralysie hémifaciale touchant la partie haute et basse du visage. Le traitement consiste en l’instauration précoce et urgente d’une corticothérapie orale (1 mg/kg par jour pendant 10 jours) et la protection de l’oeil.  L’acupuncture et l’électroacupuncture (EA) peuvent-elles avoir leur place dans la thérapeutique classique ?  Méthodes. A partir d’un cas clinique d’un homme de 32 ans, un protocole a été choisi (quatre séances réparties sur 15 jours) selon les données de la médecine chinoise afin d’éliminer le Vent-Froid sur les méridiens du yangming et du shaoyang., mais aussi selon les données de l’acupuncture fondée sur les preuves. La plupart des points appliqués font partie des points les plus utilisés dans les essais comparatifs randomisés (ECR) : 14VB (yangbai), 4E (dicang), 6E (jiache), 17TR (yifeng), 20GI (yingxiang), 18IG (quanliao), 23TR (sizhukong), 4GI (hegu), dont certains stimulés par EA à la fréquence 2Hz (durée d’impulsion 180µs). Résultats. L’acupuncture et EA ont amélioré la qualité de la vie avec guérison rapide de la paralysie. L’acupuncture couplée à l’EA doivent être intégrées au panel de soins usuel dans le cadre de la médecine intégrative et est une alternative intéressante et efficace aux traitements allopathiques classiques. Mots clés : Paralysie faciale – acupuncture – électroacupuncture – yangming – shaoyang.

About Bell’s palsy: effectiveness of acupuncture and electroacupuncture: a synthetic study.

Summary: Introduction. Paralysis of the facial nerve (7th cranial nerve) is often idiopathic (formerly called Bell’s palsy or a frigore). It is a sudden, unilateral, peripheral paralysis of the facial nerve. The symptoms of facial nerve palsy are hemifacial paralysis affecting the upper and lower part of the face. Treatment consists of early and urgent initiation of oral corticosteroids (1 mg/kg daily for 10 days) and protection of the eye.  Can acupuncture and electroacupuncture (EA) have a place in conventional therapy?  Methods. Based on a clinical case of a 32-year-old man, a protocol was chosen (four sessions over 15 days) according to the data of Chinese medicine to eliminate Wind-Cold on the yangming and shaoyang meridians, but also according to the data of evidence-based acupuncture. Most of the points applied are among the most commonly used points in RCTs: GB14 (yangbai), ST4 (dicang), ST6 (jiache), SJ17 (yifeng), LI20 (yingxiang), SI18 (quanliao), SJ23 (sizhukong), LI4 (hegu), some of which were stimulated by EA at the frequency 2Hz (pulse duration 180µs). Results. Acupuncture and EA improved quality of life with rapid recovery from paralysis. Acupuncture coupled with EA should be integrated into the usual care panel within the framework of integrative medicine and is an interesting and effective alternative to classical allopathic treatments. Keywords: Bell’s palsy – acupuncture – electroacupuncture – yangming – shaoyang

Dénominations

Médecine occidentale

Le nerf facial (VIIe paire des nerfs crâniens) innerve tous les muscles de la face. La paralysie faciale idiopathique dite a frigore ou paralysie de Bell, qui est la plus fréquente des paralysies faciales correspond à la perte complète et unilatérale de la motricité du nerf facial. Elle touche tous les muscles, à la fois la partie supérieure et inférieure du visage. On observe l’effacement du pli nasogénien, la chute de la commissure labiale, l’attraction de la bouche du côté sain lors du sourire, une fermeture incomplète de l’œil et un effacement des rides du front.

Le mécanisme de cette paralysie est probablement en rapport avec une neuropathie œdémateuse du nerf facial secondaire soit à un processus inflammatoire, soit une atteinte virale. Par ordre de fréquence, on retrouverait le virus herpes simplex, l’herpès zoster, le virus coxsackie, le cytomégalovirus, l’adénovirus et le virus d’Epstein-Barr, etc. la maladie de Lyme, la sarcoïdose ou même le diabète de type 2 peuvent également engendrer une parésie.

La paralysie périphérique du nerf facial idiopathique est généralement favorable avec récupération complète en moins de deux mois. Néanmoins dans 5 à 10%, l’importance des lésions nerveuses engendre une récupération lente et incomplète avec séquelles, comme la persistance du déficit ou un hémispasme facial. Les études de conduction nerveuse et l’électromyographie peuvent aider à prédire l’évolution. En effet, la probabilité de récupération complète après une paralysie totale est de 90% si les branches faciales du nerf conservent une excitabilité normale à la stimulation électrique mais ne sera que d’environ 20% si l’excitabilité électrique est nulle.

Le traitement consiste en l’instauration précoce et urgente d’une corticothérapie orale (1 mg/kg par jour pendant 10 jours). On prévient également les complications oculaires par le dépistage d’une éventuelle kératite. Il est de ce fait prescrit des larmes artificielles et un pansement occlusif la nuit. En ce qui concerne les possibles spasmes hémifaciaux, il est souvent proposé un traitement local par injection de toxine botulique [[1]].

Médecine chinoise

En médecine chinoise (zhongyi), la paralysie faciale est « paralysie du visage » (miantan). On retrouve encore les expressions « déviation de la bouche par le Vent » (waizuifeng) et « déviation de la bouche et de l’œil » (kouyanwaixie). Les dynasties passées attribuaient cette paralysie au Vent (feng). Le qi décrit les substances vitales constitutives du corps humain et des fonctions physiologiques des Organes (zangfu) et des canaux (jingluo) principaux et collatéraux. Il maintient les activités vitales et constitue le reflet de la résistance du corps humain. Une déficience du qi correct (zhengqi) permet l’invasion par le Vent pathogène exogène (waifeng).

Cadre clinique (zheng)

Attaque de Vent-Froid (hanfeng) sur les méridiens tendino-musculaires (jingjin) du shaoyang et du yangming.

Physiologie et physiopathologie

Le méridien du shaoyang est riche en qi, celui du yangming en Sang et en qi (Lingshu, 65 et 78). Ces deux méridiens parcourent la face et alimentent ses muscles, ce qui leur permet de lutter contre les pervers externes.

Quand l’Énergie correcte (zhengqi) est insuffisante, les couli (interstices entre la peau et les muscles) ne sont pas fermés. L’attaque du Vent-Froid sur les méridiens du shaoyang et du yangming, à la face, pénètre dans les luo. Cette attaque bloque la circulation du Sang et du qi. Elle provoque la paralysie musculaire accompagnée de la déviation de la bouche. Certains auteurs attribuent l’atteinte aux jingjin (méridiens tendino-musculaires) [[2]].

Sémiologie

Symptômes

C’est une maladie unilatérale survenant brusquement au réveil, à tout âge, mais le plus souvent chez l’adulte jeune de 20 à 40 ans. Elle peut être précédée d’une douleur rétro-auriculaire (mastoïdienne) intense.

Elle se manifeste par une paralysie, un engourdissement et une raideur unilatérale du visage sans déficit sensitif. Elle s’accompagne d’une déviation de la bouche vers le côté non atteint avec affaissement du coin de la bouche et effacement des plis et des rides cutanées.

Comme tous les muscles de la face sont paralysés, il y a impossibilité de : plisser le front qui devient lisse, froncer les sourcils, ascensionner les pommettes, montrer les dents, fermer l’œil car la paupière inférieure est abaissée. Des larmes peuvent s’écouler sur la joue par non-fermeture de l’orifice lacrymal. La salive peut sourdre du coin de la bouche et les aliments stagner dans les dents.

Pouls

Le pouls est fu (superficiel) d’atteinte externe et jin (serré) de Froid ou chi (lent) de Froid.

Langue

Enduit est mince et blanc de Froid.

Traitement

Généralités

La liste des points n’est pas exhaustive. Les points sont classés par méridiens et par zones.

On choisit tous ou certains points d’un méridien et d’une zone.

Règles thérapeutiques

Dans ce cas, il faut éliminer le Vent-Froid pour permettre l’activation de la circulation du qi et du Sang dans les luo. La dispersion systématique doit être superficielle. Prendre, de préférence quotidiennement, les points proches et éloignés du foyer de la maladie sur les méridiens du yangming et du shaoyang.

L’électroacupuncture trouve toute sa place dans la paralysie faciale comme nous le verrons dans ce cas clinique. Il est possible de traiter aussi selon la technique des méridiens tendino-musculaires (jingjin) du shaoyang et du yangming [[3]].

Points

Points locaux

Méridien du zuyangming : chongqi 1E, sibai 2E, juliao 3E, dicang 4E, jiache 6E, xiaguan 7E.

Méridien du shaoyang : sizhukong 23TR, tongziliao 1VB, yangbai 14VB.

Autre point proche : quanliao 18IG, réunion avec le zuyangming.

Points à distance

Fengchi 20VB (point étang = chi, du Vent = feng), hegu 4GI (Source (yuan) polyvalent – Lingshu, 1 – du Gros Intestin du yangming riche en Sang et en qi, chasse ainsi tout pervers ; fait partie des quatre points maîtres (sizongxue) ; il agit sur la face et la bouche : éliminent le Vent-Froid externe en dispersion et réchauffement.

Points spécifiques

Atteinte du front et des sourcils (non-froncement) : zanzhu 2V, sizhukong 23TR, yangbai 14VB.

Atteinte de l’œil (non-fermeture) : jingming 1V, zanzhu 2V, tongziliao 1VB, sizhukong 23TR, yintang, point hors méridien (PEM) situé entre les sourcils, taiyang (PEM situé à un cun en arrière du milieu de la ligne joignant le cantus externe à la queue du sourcil), yuyao (PEM situé au milieu du sourcil).

Atteinte du nez (non-mobilité) : yingxiang 20GI.

Atteinte de la bouche (déviation) : dicang 4E, renzhong 26VG (réunion avec les méridiens du Gros Intestin et de l’Estomac, en cas d’atteinte de la lèvre supérieure), chengjiang 24VC (réunion avec le méridien de l’Estomac, en cas d’atteinte de la lèvre inférieure).

Atteinte de la joue (difficulté à montrer les dents) : juliao 3E, quanliao 18IG (réunion avec le yangming).

Douleur de la mastoïde : yifeng 17TR, huizong 7TR (xi-accumulation du Sang et du qi du méridien du Triple Réchauffeur qui passe par l’arrière de l’oreille, actif dans les cas aigus et urgents).

Cas particuliers

En cas d’atteinte chronique faire des moxas sur les points de la face selon la localisation de l’atteinte.

En cas de Vide de zhengqi, faire des moxas sur zusanli 36E.

Après le retrait des aiguilles, appliquer des ventouses sur quelques points locaux

Présentation du cas clinique

Monsieur O, 32 ans, vient de Bakou en Azerbaïdjan. Enseignant en Mathématiques, il est arrivé en France 8 jours avant le début du confinement. Il rédige une thèse en Mathématiques Appliquées pendant 3 ans, thèse financée par un groupe pétrolier pour former des ingénieurs de retour dans son pays.

Il est sportif et pratique la plongée dans son pays, ce qui lui vaut des problèmes ORL à répétition. Il mesure 178cm et pèse 80kg.

Il boit du lait qu’il adore et mange très épicé. Il a arrêté de lui- même le jeûne, en pleine période de ramadan.

Monsieur O travaille beaucoup, vit seul et loin de sa famille.

Le 14/05/2020, après s’être lavé les cheveux, il se remet à son bureau, dos à la fenêtre, un vent froid et sec finit de sécher ses cheveux.

Le lendemain matin il se réveille et constate que toute l’hémiface droite est paralysée. Affolé il consulte un médecin des urgences qui diagnostique une paralysie de Bell et prescrit des corticoïdes et des gouttes pour hydrater sa cornée.

Monsieur O consulte le 22/05/2020.

À son arrivée la paralysie n’a pas régressé selon lui, depuis 7 jours, malgré le traitement par corticoïdes à raison de 1 mg/kg pendant 10 jours. Il est très inquiet, la TA est à 14/11, pouls à 113, il a couru pour être à l’heure à son rendez-vous. L’examen cardiopulmonaire est normal, les ROT sont vifs.

La langue est fissurée (il me parle de son enfance vécue comme angoissante en période de guerre.), avec un enduit jaune reflet de glaires avec chaleur. La langue est déviée vers la gauche, l’œil droit est sec et ne se ferme pas, il ne présente pas de douleur particulière, il décrit une insensibilité de l’intérieur de la bouche à droite.

Le pouls est superficiel et serré.

Les points suivants sont poncturés : 3F (taichong) et 5TR (waiguan) pour calmer le Vent (feng), 4GI (hegu) pour son action sur la face et 36E (zusanli) pour son action d’harmonisation globale sur tous les méridiens, 24VC (chengjiang), yintang.

À droite 12VB (wangu), 14VB (yangbai), 3E (juliao), 4E (dicang), 1VB (tongziliao), 18IG (quanliao) 17TR (yifeng).

Électroacupuncture (EA) : 14VC (juque), 15VC (jiuwei) (15Hz – durée d’impulsion 200µs) pour calmer son anxiété accrue par l’éloignement et une communication qui se fait en anglais seulement). L’EA est appliquée en utilisant un appareil stimulateur AS super 4 schwa-medico©.

Le 26/05/2020 l’œil se ferme quasiment, monsieur O est beaucoup plus détendu, le sourire s’améliore, il sent mieux l’intérieur de la joue, la langue est encore déviée à gauche.

Les points de la séance précédente sont puncturés, on rajoute 26VG (renzhong) pour son action harmonisante sur le yin et le yang.

Il est choisi de ne pas faire d’EA sur le visage car la progression est nette entre la première et deuxième consultation.

Monsieur O est enthousiaste et semble nettement moins inquiet. La TA 12/8 pouls à 80.

Le 28/05/2020, très nette amélioration du sourire et quasi-fermeture de l’œil, le sourcil droit ne peut encore être haussé. Les points de la séance précédente sont poncturés.

Le 03/06/2020 tout va nettement mieux avec une légère progression des plis du front à droite. Les points de la séance précédente sont puncturés auxquels on ajoute à droite de l’EA à la basse fréquence de 2Hz (durée d’impulsion 180µs)^[1] sur 4GI (hegu), 20GI (yingxiang), 1VB (tongziliao) 14VB (yangbai).

Monsieur O me rappelle en skype® 7 jours après et tout est redevenu normal.

Discussion

Etudes expérimentales

 Ce cas clinique ne fait que conforter l’intérêt de l’acupuncture et EA dans la paralysie faciale. Déjà en acupuncture expérimentale, on a objectivé chez un modèle de rat ayant une paralysie cérébrale spastique que l’acupuncture réduit de manière statistiquement significative les facteurs inflammatoires au niveau cérébral comme le facteur-α de nécrose tumorale (TNF-α), l’interleukine-6 (IL-6), la protéine C réactive (CRP) et la synthase d’oxyde nitrique (NOS) [[4]]. L’acupuncture pourrait également exercer des effets neuroprotecteurs par inhibition de l’apoptose cellulaire en augmentant les facteurs de croissance, tels le facteur neurotrophique dérivé du cerveau (BDNF – brain-derived neurotrophic factor) et le facteur neurotrophique dérivé des cellules gliales (GDNF – Glial Derived Neurotrophic Factor), comme cela a été montré par exemple sur les dommages cérébraux induits par l’hypoxie-ischémie chez les rats néonataux [[5]] ou sur l’anosmie [[6]]. Les effets neuroprotecteurs de l’acupuncture dans de nombreux troubles neurologiques commencent à être bien étudiés. Il s’avère que ces effets neuroprotecteurs peuvent être liés à des changements dans les voies de signalisation, mais aussi par la participation de la famille des protéines de neurotrophine (NT), en particulier le facteur neurotrophique dérivé du cerveau (BDNF) [[7]] (figure 1).

Figure 1. L’acupuncture peut augmenter l’expression du BDNF (facteur neurotrophique dérivé du cerveau) par les voies de signalisation PI3K/Akt (Phosphatidylinositol-4,5 bisphosphate 3-kinase) et MEK/ERK1/2 en activant le récepteur de tropomyosin kinase B (TrkB), un récepteur catalytique d’affinité élevée pour plusieurs neurotrophines qui induisent l’activation de la voie de signalisation de survie. Ceci mène finalement à la phosphorylation et à l’activation du facteur de transcription CREB (protéine ubiquitaire agissant comme un facteur de transcription liant l’AMPc, protéine essentielle de la régulation de l’expression des gènes) qui médie la transcription de l’expression de gène de BDNF menant à la neuroprotection. Les auteurs de l’article [7] émettent l’hypothèse que la cyclophiline A (CypA) joue un rôle important dans l’activation du BDNF. Au contraire, le BDNF peut également être un facteur important en amont dans la régulation de l’expression de CypA pendant le traitement d’acupuncture. Ainsi, le mécanisme exact entre l’effet de l’acupuncture et l’expression de CypA est encore inconnu. Le Cyclophiline A (CypA) est une protéine appartenant à la famille des cyclophilines ayant une activité enzymatique de Peptidyl prolyl isomérase. Son gène est le PPIA situé sur le chromosome 7 humain. (figure extraite de [7]).

 Ainsi sur modèle expérimental de section de moelle chez le rat, il a été démontré qu’outre cette neuroprotection avec réduction de l’œdème, l’EA agit également sur la réduction des cicatrices gliales, la régénération axonale, l’action antalgique et l’action antistress selon les fréquences utilisées et le stade de la maladie [[8]].

Par exemple, il s’avère que l’EA à la fréquence alternée 3/60 Hz appliquée sur les points TR17 (yifeng), 4GI (hegu), E4 (dicang), E6 (jiache) sur le côté affecté pendant 30 min, respectivement, une fois par jour pendant 3 semaines chez un modèle au stade aigu de lésion du nerf facial du lapin peut jouer un effet positif sur la réparation des cellules nerveuses et des cellules de Schwann du nerf facial.  Cependant, l’intervention continue de trois semaines d’EA (3/60Hz) aggraverait les dommages du nerf facial [[9]]. De même, un prétraitement d’EA (2/100 Hz – durée d’impulsion respectivement 600µs/200µs) peut susciter la neuroprotection sur un modèle induit de lésion cérébrale ischémique chez les rats. Ce serait en rapport avec l’inhibition de la voie p38MAPK qui intervient dans la réponse inflammatoire via la suppression de l’expression du TRPV1 (Transient Receptor Potential Vallinoid 1), d’où contrôle des lésions oxydatives et diminution des cytokines inflammatoires [[10],[11]].

En revanche, sur un modèle de lésion médullaire installée chez les souris, l’EA à fréquence basse alternée 1,5/7,5 Hz) permet d’améliorer considérablement la fonction locomotrice chez ces souris. Cela serait associé aussi à une réduction de l’inflammation, des réactions de stress oxydatif et de la prolifération réactive des astrocytes par régulation de l’expression de l’apolipoprotéine E, de la voie antioxydante ERK1/2 (phosphorylated extracellular regulatory protein kinase – p-ERK1/2), et en inhibant aussi l’expression de l’interleukine inflammatoire IL-1β et du facteur transcriptionnel NF-kB (joue un rôle aussi dans l’inflammation) [[12]]. De même, la fréquence basse à 5 Hz (largeur d’impulsion 150µs) sur 20VG (baihui) et 14VG (dazhui) sur un modèle de rat soumis à une ischémie par occlusion d’une artère cérébrale permet une augmentation du facteur neurotrophique le BDNF médiée par une régulation de la signalisation de la voie Raf-1/MEK1/2/ERK1/2/p90RSK [[13]], ou par l’activation du facteur de transcription CREB à la fréquence basse alternée 5/20 Hz (25,5ms/15ms de durée d’impulsion) [[14]].

 L’EA serait-elle supérieure à l’acupuncture manuelle ?

Cela a été étudié également en analysant toujours sur un modèle de lapin avec paralysie faciale. L’étude de l’ultrastructure des cellules de Schwann du nerf facial, celle de la gaine de myéline et des mitochondries a permis d’explorer le mécanisme sous-jacent à l’amélioration de la paralysie faciale. Ainsi sur cette étude expérimentale de 50 lapins néo-zélandais répartis au hasard en quatre groupes (n=10 dans chaque groupe) avec un groupe témoin, groupe EA, groupe AM et 2 groupes placebo. La stimulation manuelle des aiguilles ou EA (20 Hz) a été appliquée sur E4 (dicang), E7 (xiaguan), taiyang (EX-HN 5) et VB14 yangbai sur le côté lésé pendant 4 semaines, 30 minutes chaque jour. Par rapport au groupe normal sans atteinte faciale, les scores de mouvement du nerf facial, les changements morphologiques ultrastructuraux et le nombre d’axones par unité nerveuse, l’épaisseur de la gaine de myéline et de l’axone s’étaient aggravés dans le groupe modèle atteint de paralysie (p<0,05). Après traitement, tous ces scores étaient améliorés dans les deux groupes de traitement versus ceux du groupe modèle (p<0,05). Cependant les auteurs notaient que l’EA améliorait davantage et ce, de manière statistiquement significative par rapport à l’acupuncture manuelle (p<0,05). En conclusion, dans le traitement des lésions nerveuses faciales, l’EA à 20Hz peut favoriser la prolifération mitochondriale au niveau de l’axone, la récupération de gaine de myéline et la régénération axonale plus efficacement que l’acupuncture manuelle [[15]].

De ce fait, on peut penser que la fréquence de l’EA est aussi un facteur important à connaitre. Ainsi en phase aiguë, l’alternance basses et hautes fréquences (3/60Hz [9] ou 2/100hz [10]) semble la plus efficace, sans doute par action sur les facteurs inflammatoires, néanmoins, dès que la lésion est installée (au bout de sept jours), il semble bien que les fréquences basses soient les mieux adaptées à la guérison. Cependant les ECR proposent d’utiliser quel que soit la période, une stimulation par fréquence basse.

Essais comparatifs randomisés (ECR) et méta-analyses

En effet, s’il on en croit ce protocole d’un ECR qui prévoyait de recruter 132 patients présentant la paralysie de Bell (grades III et IV selon le score de House-Brackmann, score d’évaluation du degré de lésion nerveuse dans une paralysie du nerf facial), les patients devaient être puncturés avec recherche du deqi autant au stade aigu que lors de la récupération de la paralysie par les points 2V (cuanzhu), 14VB (yangbai), 23TR (sizhukong), qianzheng, 20GI (yingxiang), 18IG (quanliao), 4E (dicang), 4GI (hegu) et 3F (taichong) avec aiguilles laissées en place pendant 20 minutes, tous les 2 jours ; et l’EA était appliquée à fréquence basse à 2Hz sur 14VB, 23TR, 18IG, 20GI et 4E [[16]].

Concernant les ECR et méta-analyses, ils sont nombreux. La base de données Medline Pubmed^[2] référence quatre-vingt-quatre ECR et méta-analyses depuis vingt-un ans. La base de données française Acudoc2.com^[3], quant à elle, référence 1050 études concernant la paralysie faciale. Notons que cette grande différence résulte du fait qu’Acudoc2 intègre toutes les études qu’elles soient comparatives ou pas et dans toutes les langues y compris en langues asiatiques bien souvent oubliées dans Pubmed.

De ce fait, on privilégiera l’analyse de méta-analyses des dix dernières années pour s’assurer de l’intérêt de l’acupuncture et techniques associées.

Ainsi en 2011, Teixeira et coll. dans une méta-analyse de la Cochrane a évalué les thérapies physiques dans la paralysie faciale idiopathique. Ils ont cherché des essais comparatifs randomisés ou quasi randomisés jusqu’en février 2011. Douze études répondaient aux critères d’inclusion (872 participants) dont quatre ECR concernant l’EA (n=313) et cinq (n=360) comparant kinésithérapie versus acupuncture. Malheureusement les auteurs concluaient qu’il n’y avait aucune preuve de haute qualité pour soutenir l’avantage significatif de n’importe quelle thérapie physique dans le traitement de la paralysie faciale idiopathique [[17]].

Kim et coll. en 2012 ont trouvé huit ECR répondant aux critères d’inclusion sur les 3 474 essais cliniques découverts sans restriction linguistique, mais seuls quatre ECR ont été analysés dans une méta-analyse : acupuncture versus traitement usuel. Il a été montré des améliorations significatives dans le groupe d’acupuncture (n=463, risque relatif (RR)=1,07 ; IC95% : 1,02 à 1,13 ; p=0,006 ; I²=0%). Six ECR ont testé les effets de l’acupuncture ainsi que le traitement usuel par rapport au traitement usuel seul. La méta-analyse de cet ensemble d’ECR objective les effets favorables de l’acupuncture sur le taux de réponse de la maladie (n=512, RR=1,11 ; IC95% : 1,05 à 1,17 ; p=0,001 ; I²=13%). Cependant, les preuves à l’appui de l’efficacité de l’acupuncture étaient limitées car le nombre et la qualité des essais étaient trop faibles pour donner des conclusions rigoureuses. D’où les auteurs souhaitaient que d’autres ECR avec une méthodologie rigoureuse soient menés [[18]].

En 2015, Li et coll ont inclus quatorze ECR (n=1541) dans un autre méta-analyse. Là encore, l’acupuncture semblait être, selon les auteurs, une thérapie efficace, compte tenu de l’efficacité statistiquement retrouvée sur l’amélioration de la paralysie (RR=1,14 ; intervalle de confiance à 95 % : 1,04-1,25 ; p=0,005) mais il y avait une hétérogénéité assez importante entre les études (I²= 87%). L’évaluation des ECR indiquait également un risque élevé de biais lié à la qualité méthodologique [[19]].

C’est avec Dimitrova et coll. que l’on constate une efficacité davantage probante de l’acupuncture et techniques associées (EA, moxibustion) dans les neuropathies périphériques, en particulier la paralysie de Bell. Ils constatent une amélioration des symptômes par acupuncture et/ou EA en ce qui concerne la paralysie de Bell, mais aussi de la neuropathie diabétique. Ainsi dans six ECR (n=680), les symptômes neuropathiques étaient significativement améliorés dans la neuropathie diabétique et la paralysie de Bell (OR à modèle d’effets aléatoires = 4,23 ; IC 95% : 2,3-7,8 ; p< 0,001). Le souci cependant est que les auteurs amalgamaient quatre ECR concernant la neuropathie diabétique douloureuse avec deux ECR sur la paralysie faciale, d’où l’hétérogénéité de cette méta-analyse [[20]].

Deux ans plus tard en 2019, la revue systématique et méta-analyse de Zhang et coll. analysaient onze ECR (n=1288). Ils objectivaient aussi que le traitement par acupuncture était associé à une augmentation du taux de guérison (RR=1,77 ; intervalle de confiance à 95% : 1,41-2,21) mais encore une fois avec une hétérogénéité significative des résultats combinés (I²=67%, p=0,0008). Il y avait une différence significative entre le taux d’efficacité total de l’acupuncture qui était supérieur à celui du traitement médicamenteux (RR=1,18 ; IC à 95% : 1,07-1,31), mais toujours avec une hétérogénéité substantielle (I²=90%, p<0,001). Les effets indésirables n’ont pas été suffisamment analysés. Cependant les auteurs considéraient que l’acupuncture était associée à une augmentation du taux de guérison par rapport aux médicaments. Mais toujours les résultats devaient être interprétés avec prudence, en raison de la mauvaise qualité et de l’hétérogénéité des études incluses [[21]].

En 2020, la méta-analyse de Wang et coll. portant sur vingt-trois ECR (n=1985) objectivait que l’EA était meilleure que l’acupuncture manuelle (RR=1,16 ; IC à 95% : 1,11-1,22), meilleure également dans la récupération faciale (SMD=2,26 ; IC à 95% : 0,15-4.37). De même, combinée à d’autres traitements, l’EA améliore leur efficacité (RR=1,19 ; IC à 95% : 1,12-1,28). Les auteurs concluent que l’EA est supérieure en efficacité à l’acupuncture manuelle (AM). Mais versus AM, ils ne trouvent pas de différence d’efficacité entre EA basse fréquence (ex. 2Hz), alternance haute/basse fréquence (ex. 2/100Hz) ou haute fréquence (100Hz) car il n’a pas assez de comparaison réalisée entre ces différentes fréquences. Toutefois, du fait de la faible qualité méthodologique des ECR, les données probantes de cette méta-analyse était très modérées [[22]].

 Choix des points d’acupuncture et de la fréquence utilisée

L’analyse de tous ces études expérimentales, ECR et méta-analyses permettent de constater que les points les plus utilisés du côté affecté sont 14VB (yangbai), 4E (dicang), 6E (jiache), 17TR (yifeng), 20GI (yingxiang), 18IG (quanliao), 23TR (sizhukong), 4GI (hegu), etc. On préconisera une EA à une fréquence basse entre 2 et 40 Hz avec une durée d’impulsion de 200µs, quel que soit le stade de l’évolution de la paralysie. Néanmoins, au stade très précoce, avant le 7^e jour de l’évolution de la paralysie faciale, il est licite d’utiliser une alternance de fréquence 2/100 Hz (300µs) qui pourrait assurer une neuroprotection en limitant l’inflammation.

Conclusion

Cette observation met en lumière l’intérêt de l’acupuncture et de l’électroacupuncture dans le traitement de la paralysie faciale. La paralysie faciale engendre toujours une grande détresse chez les sujets atteints ; l’acupuncture et techniques associées permettent un apaisement psychologique rapide avec une récupération rapide d’un fonctionnement musculaire normal du visage. Et malgré les preuves limitées de l’efficacité de l’acupuncture, les méta-analyses vont dans ce sens, même si nous sommes toujours en attente d’un essai comparatif randomisé de haute qualité méthodologique et de grande puissance. Il est à noter cependant que deux méta-analyses ont objectivé la preuve de l’efficacité de l’acupuncture et/ou de la moxibustion, mais hélas toutes deux en langue chinoise non traduite, d’où la difficulté de les analyser [[23],[24]].

Points forts

L’EA : effet anti-inflammatoire au stade précoce de la paralysie faciale (avant le 8^e jour)
Protocole de points : 2/100 Hz (300µs)

L’EA : effet neuroprotecteur
Protocole de points : 2Hz (200µs) sur 14VB (yangbai), 20GI (yingxiang), 23TR (sizhukong), 4GI (hegu), 18IG (quanliao), 4E (dicang).

Autres points à utiliser :  selon la technique des méridiens tendino-musculaires (jingjin)

Notes 

[1]. Cela correspond à 1,8Hz avec une durée d’impulsion 200µs

[2]. National Library of Medicine. Pubmed.gov. [Consulté le 15/05/2021]. Disponible à l’URL : https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=%28facial+paralysis+OR+bell%27s+palsy%29+AND+%28electroacupuncture+OR+acupuncture%29+NOT+neuropathy&filter=pubt.meta-analysis&filter=pubt.randomizedcontrolledtrial&filter=dates.2001%2F1%2F1-2021%2F5%2F15

[3]. Acudoc2.com est une base de données bibliographiques en acupuncture et sciences médicales chinoises. [Consulté le 15/05/2021]. Disponible à l’URL: http://www.acudoc2.com/.

 Références

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Résumé : Introduction. L’objectif de ce travail est d’évaluer la possibilité d’utiliser l’acupuncture et l’électroacupuncture dans la prévention des migraines, autant pour la crise que dans le traitement de fond. Méthodes. Deux études de cas clinique de migraines permettent d’étudier le protocole de traitement selon la différenciation des syndromes (bianzheng) mais surtout en utilisant la piqûre miu applicable aux méridiens jingbie, l’électroacupuncture et la chronoacupuncture (théorie des points saisonniers et celle des ziwu liuzhu). Après un rappel de la physiopathologie selon la Médecine Traditionnelle Chinoise (MTC) et celle de la médecine expérimentale, un état des lieux des méta-analyses et des essais comparatifs randomisés (ECR) est réalisé. Résultats. L’acupuncture peut être utilisée seule ou en association avec le traitement classique dans le cadre de la médecine intégrative. Selon les preuves issues des méta-analyses, des ECR et même des recommandations d’experts, on peut considérer sa contribution utile, efficace et sans effets indésirables. Conclusion. L’utilisation de l’acupuncture dans la prévention des migraines peut être proposée avec un grade A de preuve scientifique établie selon les recommandations de la Haute Autorité de Santé française (HAS). Mots clés : Acupuncture – migraines – électroacupuncture – neurologie – jingbie – chronoacupuncture – ziwu liuzhu.

Summary: Introduction. The objective of this work is to evaluate the possibility of using acupuncture and electroacupuncture in the prevention of migraines, both for the crisis and in the background treatment. Methods. Two clinical case studies of migraines make it possible to study the treatment protocol according to the differentiation of syndromes (bianzheng) but especially by using the miu sting applicable to jingbie meridians, electroacupuncture and chronoacupuncture (seasonal point theory and that of ziwu liuzhu). After a review of the pathophysiology according to Traditional Chinese Medicine (TCM) and that of experimental medicine, an inventory of meta-analyzes and randomized controlled trials (RCTs) is carried out. Results. Acupuncture can be used alone or in combination with conventional therapy in integrative medicine. Evidence from meta-analyzes, RCTs and even expert recommendations can be considered useful, effective and without adverse effects. Conclusion. The use of acupuncture in the prevention of migraines can be proposed with a grade A of scientific evidence established according to the recommendations of the French High Authority of Health (HAS). Key words: Acupuncture – migraines – electroacupuncture – neurology – jingbie – chronoacupuncture – ziwu liuzhu.

Introduction

La migraine est une maladie neurologique dont la prévalence est estimée chez l’adulte de 18 à 65 ans, entre 12 et 15 % de la population mondiale, avec une prédominance féminine de trois femmes pour un homme [[1]]. Elle se traduit par la survenue des céphalées se répétant régulièrement plus ou moins associées à d’autres symptômes (intolérance à la lumière et aux bruits, nausées/vomissements). La sévérité des crises peut entraîner un retentissement socioprofessionnel important avec des arrêts maladies itératifs. Existent deux principales formes de crises migraineuses : avec ou sans aura. La plus habituelle des migraines est celle sans aura. Il s’agit de douleurs importantes qui durent entre quatre et soixante-douze heures sans traitement. Deux des quatre caractères suivants sont nécessaires pour parler de migraine : prédominance d’une douleur unilatérale (hémicranie), pulsatile, d’intensité modérée (gênant les activités habituelles) à sévère (nécessité de se coucher dans l’obscurité et le silence) et céphalée aggravée par le mouvement (montée ou descente d’escaliers par exemple).

Typiquement, la migraine s’accompagne de nausées et/ou vomissements et/ou d’une photophobie et phonophobie. La maladie migraineuse se définit aussi par la répétition des crises, au moins cinq.

Migraine avec aura

La céphalée peut être précédée ou s’accompagne d’un trouble neurologique transitoire entièrement réversible, l’aura. Typiquement, ce sont des troubles visuels, mais aussi sensitifs, associés ou non à des troubles du langage (dysarthrie). Dans 90% des cas, les troubles visuels sont une perte de vision ou vision trouble associée ou pas à la présence de phosphènes avec taches brillantes ou formes géométriques. Plus rarement, on peut observer des paresthésies ou des engourdissements d’une main ou de la face, ou encore de difficultés à s’exprimer. Cela s’installe généralement lentement, en quelques minutes et cela peut durer moins d’une heure. D’autres sous-types de migraines plus rares avec aura ont été observés, comme la migraine hémiplégique familiale, la migraine basilaire et même des auras migraineuses sans céphalée [[2]].

Généralement, la durée de la crise ne dépasse pas six heures grâce au traitement et peut être raccourcie par les traitements. La fréquence des crises peut varier de quelques épisodes par an à plusieurs par mois, générant des douleurs plus de quinze jours par mois. Entre chaque crise, la rémission des symptômes est totale, tout au plus peut persister quelques jours de fatigue et une légère céphalée.

Il faudra faire le diagnostic différentiel avec la céphalée de tension qui engendre une douleur plus diffuse, bilatérale, continue et non pulsatile, à type de sensation de compression, d’étau, d’intensité peu ou moyennement forte et sans signes digestifs associés ou d’intolérance au bruit. Elle est plus répandue que la migraine. A noter qu’une personne migraineuse peut avoir des céphalées de tension entre deux crises.

Les facteurs déclenchants

Le caractère héréditaire est connu depuis le 19^e siècle, surtout pour les migraines avec aura. Par ailleurs depuis 2010, plus d’une douzaine de gènes de susceptibilité à la migraine ont été identifiés qui codent notamment des protéines impliquées dans la régulation glutamatergique. Ainsi dans le cas de la migraine hémiplégique familiale (avec aura par déficit moteur associé à des signes sensitifs, visuels ou troubles du langage), on a découvert en 1993 que l’hérédité de la maladie est monogénique, en rapport avec une mutation génique sur le chromosome 19 avec implication des canaux calciques. La transmission de la maladie est autosomique dominante, signifiant qu’une personne malade a 50% de risque de transmettre la mutation à chacun de ses enfants [[3]].

Néanmoins, ce sont surtout des facteurs internes ou externes qui sont davantage impliqués dans le déclenchement de la crise. Tous ces facteurs ont en commun un changement de rythme ou d’état. Cela peut être engendré par un changement qu’il soit émotionnel (stress ou émotions agréables), physique (surmenage ou relâchement du dimanche par exemple), hormonal (chez les femmes, la chute des taux d’œstrogènes en période menstruelle déclenchant la migraine cataméniale), climatique (chaleur ou froid, vent violent), sensoriel (lumière ou odeur désagréable), ou bien une diététique inadaptée par un repas trop lourd, une prise d’alcool, un repas oublié..), des troubles du sommeil soit par dette, soit par excès, etc.

En identifiant et en évitant certains de ces facteurs, les crises peuvent être ainsi réduites.

Les mécanismes physiopathologiques

La migraine est due à une excitabilité neuronale anormale, liée dans certains cas à une prédisposition génétique, le tout pouvant être modulée par les facteurs environnementaux. La compréhension des mécanismes impliqués dans les différents symptômes des crises n’est pas complète. On sait que dans la prédisposition génétique, les mutations au niveau de trois gènes différents des canaux ioniques CACNA1A, ATP1A2 et SCN1A peuvent être causales. Des études fonctionnelles de ces mutations ont montré qu’elles peuvent entraîner une régulation défectueuse de la neurotransmission glutamatergique et déséquilibre excitateur/inhibiteur au niveau du cortex cérébral avec augmentation du potassium et du glutamate dans la fente synaptique. Cela conduit donc à une hyperexcitabilité neuronale, une dépression corticale envahissante qui engendre la création d’une vague de dépolarisation. Celle-ci est considérée comme impliquée dans les mécanismes d’initiation des migraines à prédisposition génétique mais aussi celles avec aura. Par l’imagerie par résonnance magnétique, on observe ainsi une légère diminution du débit sanguin cérébral pouvant expliquer les troubles neurologiques visuels, sensitifs, de langage, ou même l’état d’asthénie réactionnelle. De nombreux autres gènes responsables ont été découverts comme le KCKN18, PRRT2, CSNK1D, etc. La recherche continue qui pourrait se traduire pour ces patients par des traitements ciblés.

La physiopathologie de la migraine à proprement parlé est partiellement comprise, mais on pense qu’elle peut être provoquée par l’activation du système trigéminovasculaire qui comprend les nerfs trijumeaux innervant les méninges et les vaisseaux sanguins intracrâniens. La crise de migraine résulterait de l’activation des nocicepteurs innervant les vaisseaux sanguins crâniens, transmettant un signal aux neurones bipolaires trijumeaux, puis relayé aux zones thalamique et corticale, produisant ainsi la sensation de douleur. Ce sont les neuropeptides vasoactifs tels la substance P, le peptide lié au gène de la calcitonine (CGRP) et l’oxyde nitrique, libérés par les nocicepteurs eux-mêmes qui vont conduire à une vasodilatation au niveau des méninges et une inflammation neurogène puis sensibilisation centrale du tronc cérébral par libération de neuromédiateurs inflammatoires, ce qui contribue au déclenchement et au maintien du circuit douloureux [[4]].

La thérapeutique

La prise en charge de la migraine repose bien sûr sur l’éviction des facteurs déclenchants, le traitement des crises et éventuellement leur prévention par une thérapeutique de fond quotidienne.

Pour limiter la sévérité et la durée de la crise, le traitement devra être pris le plus tôt possible, dès les prodromes. On préconisera le traitement de fond pour diminuer la fréquence des crises et sera prescrit de ce fait en cas de crises fréquentes et invalidantes avec consommation excessive d’antalgiques.

La crise

Pour le traitement de crise, deux classes thérapeutiques sont préconisées :

• non spécifique : anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ou aspirine (grade A de preuve scientifique établie selon l’HAS[1] ou paracétamol seul (Grade C de faible niveau de preuve scientifique) en cas de crise légère à modérée ;
• soit spécifique (triptan ou dérivé ergoté, dihydroergotamine en spray (grade A) ou ergotamine (Grade B de présomption scientifique), en cas de crise sévère d’emblée ou résistant aux AINS.

Quelle que soit l’option, il ne faut pas dépasser huit jours de prise par mois pour éviter l’abus médicamenteux. Les antalgiques opiacés (codéine, tramadol, morphine et autres opioïdes forts) ne doivent pas être utilisés en raison du risque de surconsommation, voire d’addiction, sans oublier qu’ils peuvent entraîner une céphalée chronique en raison de l’abus médicamenteux (AE)[2].

Les triptans, traitements spécifiques de la migraine sont des agonistes des récepteurs sérotoninergiques 5HT1B/D et inhibent l’inflammation neurogène et la vasodilatation en agissant sur le système trigéminovasculaire. Chez l’animal, le zolmitriptan par exemple, grâce à son activité agoniste sur les récepteurs 5-HT1, induit une vasoconstriction et une inhibition de la libération du peptide lié au gène de la calcitonine (CGRP), du peptide vasoactif intestinal (VIP) et de la substance P. Ces deux effets (vasoconstriction et inhibition de la libération de neuropeptides) sont vraisemblablement à l’origine de l’amélioration des crises de migraine. Ils sont contre-indiqués néanmoins en cas d’antécédent de pathologie cardiaque ischémique (infarctus du myocarde, angor, accident vasculaire cérébral, etc.) ou d’accident ischémique transitoire (AIT), de syndrome de Wolff-Parkinson-White, d’hypertension artérielle quelque soit le niveau d’intensité et à éviter également en présence de facteurs de risque ischémique (tabagisme, hyperlipidémie, diabète, hérédité). Les effets indésirables sont habituellement transitoires, apparaissent en début de traitement et disparaissent spontanément touchant essentiellement le système nerveux (sensations anormales ou troubles des sensations, étourdissements, céphalées, hyperesthésie, paresthésie, somnolence, sensation de chaleur, asthénie, sensation d’oppression, myalgies, etc.) et la sphère gastro-intestinale avec les douleurs abdominales, nausée, vomissement, sécheresse buccale, dysphagie.

D’autres traitements de crise spécifiques et non vasoconstricteurs sont à l’étude comme les gépans (antagonistes de la CGRP) ou les ditans (agonistes sérotoninergiques 5HT1F, dérivés des triptans).

Prophylaxie de la migraine

Elle repose sur l’analyse des crises (fréquence, intensité, sévérité, retentissement sur la qualité de vie) et de la consommation médicamenteuse (> 6 à 8 prises mensuelles depuis 3 mois, même efficaces).

Donc, si les crises sont très fréquentes (au moins deux par mois), longues, intenses, mal soulagées, le traitement de fond peut s’envisager. Le délai d’action est de quatre à six semaines et son objectif est la diminution de la fréquence ou de l’intensité des crises. La suppression complète des crises est exceptionnelle.

Aucune molécule n’a démontré de supériorité en termes d’efficacité par rapport aux autres (grade A). En tenant compte des contre-indications et des effets indésirables, on pourra utiliser en première intention les bêtabloquants (propranolol, metoprolol), le topiramate ou l’amitriptyline. En seconde intention les antisérotoninergiques : l’oxétorone ou le pizotifène et en dernière intention la flunarizine [1] qui ont pour effets indésirables surtout la somnolence, la prise de poids, voire les manifestations extrapyramidales.

Il est possible aussi d’utiliser la stimulation magnétique transcrânienne ou stimulation du grand nerf occipital qui fait également leurs preuves chez certains patients. Les impulsions magnétiques modifient le fonctionnement électrique des neurones et préviennent la migraine [[5]].

La Haute Autorité de Santé française propose aussi les approches non pharmacologiques. La relaxation-sophrologie, le rétrocontrôle biologique (biofeedback) et les thérapies cognitives et comportementales de gestion du stress ont fait preuve d’efficacité (grade B). On peut en faire bénéficier certains patients en fonction de leur profil psychologique. De même, l’acupuncture peut-être proposée [1,2,[6]] surtout si le migraineux ne souhaite pas de traitement de fond médicamenteux. Les autres approches non-pharmacologiques (homéopathie, ostéopathie…), par contre n’ont pas fait la preuve de leur efficacité et de leur intérêt dans le traitement de fond de la migraine.

Observations

Une migraine fronto-orbitaire

Depuis quatre ans, Madame MS, attachée commerciale, présente régulièrement des migraines fronto-orbitaires droites sans aura accompagnées de temps en temps par des nausées mais surtout par des gastralgies avec un pyrosis et une sensation de brûlure dans la gorge. Cette migraine survient deux à trois fois par mois chez une femme de 50 ans dont la fibroscopie a objectivé un reflux gastro-œsophagien traité par quarante mg d’ésoméprazole. Elle ne prend pas de traitement de fond pour la migraine. Par contre en période estivale, en raison d’une lucite solaire, elle prend un anti-histaminique (desloratadine). Son indice de masse corporelle (IMC) est à 30,8 en obésité modérée. Elle présente également une constipation et avoue des pulsions vers le sucre. L’examen de la langue objective une langue pâle avec empreintes des dents. Les pouls sont fins (xi) et faibles (ruo). Les points choisis à la première séance du 31 mai 2017 correspondent à la piqûre miu du traitement du jingbie du zuyangming droit[3]. En effet, cette migraine suit le trajet du méridien d’Estomac, avec des manifestations pathologiques intermittentes, unilatérales à type de syndrome douloureux associé à des signes d’atteinte de l’Entraille (fu). D’où la technique du traitement à l’opposé qui utilise les deux points jing (puits) ou jing distal du couple yin-yang gauche de jingbie, si l’atteinte est à droite. Piquer les points jing à l’opposé permet, d’une part, de rétablir l’équilibre des deux parties du corps droite et gauche par la circulation Viscères (zang)/Entrailles (fu) ; d’autre part, d’attirer l’Énergie wei dans le méridien distinct perturbé, afin de combattre le xie (Énergie Perverse) situé en profondeur. Les points utilisés et puncturés avec des aiguilles de 0,18×30 mm sont donc lidui 45E et yinbai 1Rt à gauche, xiangu 43E et taibai 3Rt bilatéralement, neiting 44E et yinlingquan 9Rt à droite (points de tonification saisonniers au printemps[4]) [[7]], qichong 30E, yintang (PEM), baihui 20VG et chengqi 1E (utilisé très superficiellement). Par ailleurs, compte tenu du Vide combiné de Sang et de qi de Rate selon la différenciation des syndromes (bianzheng), mais aussi du possible Vide du Sang du Foie qui engendre un Vent interne lors de la crise sont rajoutés les points pishu 20V, sanyinjiao 6Rt, taichong 3F, fengchi 20VB (stimulé par appareil d’électroacupuncture EA schwa-medico© ; fréquence 2Hz ; durée d’impulsion 0,3ms pendant 20mn), zhongwan 12VC, hegu 4GI (EA à 2Hz) et zusanli 36E bilatéralement (EA à 2 Hz). La recherche du deqi est réalisée sur certains points comme le hegu 4GI, zusanli 36E, sanyinjiao 6Rt.

Mme MS est revue dix jours après. Elle a souffert d’une céphalée latente pendant les deux à trois jours qui ont suivi la séance, puis disparition des migraines. Le même traitement est appliqué mais allégé par la suppression des points taichong 3F, hegu 4GI, baihui 20VG, sanyinjiao 6Rt et yinlingquan 9Rt droit remplacé par le yinbai 1Rt droit (point saisonnier en été). Elle est à nouveau revue fin août, lors de la 5^e saison. Le pyrosis a nettement diminué et elle n’a eu que deux migraines. La piqûre miu est continuée avec le jiexi 41E et dadu 2Rt points de tonification saisonniers du couple des jingbie atteints à droite stimulé par EA à 2Hz. 

Le 8 novembre, soit deux mois après la précédente séance, elle est revue à nouveau : trois jours de migraines sur cette période. La piqûre miu est encore appliquée : les nouveaux points de tonification saisonniers en automne : zusanli 36E (EA à 2Hz bilatéralement) et taibai 3Rt droit. Mme MS est globalement satisfaite surtout qu’elle a d’elle-même diminué de vingt mg l’ésoméprazole, le pyrosis s’étant bien estompé.

Une migraine temporale

En cas de crise migraineuse, M. SLM prend un triptan (frovatriptan) et/ou un AINS. Le traitement de fond : propranolol à la dose d’½ comprimé matin et ¼ soir, mais en vain car les migraines sont quasi constantes et nécessitent un alitement au moins une à deux fois par semaine. Âgé de trente-cinq ans, il subit ces migraines temporales gauches ou droites depuis l’âge de vingt ans, pouvant entraîner des arrêts de travail itératifs chez cet enseignant anxieux. Sportif, il a été obligé de ralentir ses activités ; de même il évite d’être trop longtemps devant les écrans ou de se coucher tardivement. Il est de corpulence normale avec une IMC à 24,7 pour un poids de 81kg. Il présente souvent des colopathies spasmodiques. Il est allergique aux acariens et du fait d’une myopie a bénéficié d’une chirurgie réfractive de l’œil. Son sommeil est perturbé avec difficulté d’endormissement. Il se réveille très fréquemment le matin, la vue trouble et accompagnée d’une hémicrânie souvent gauche qui va durer toute la journée associée à des nausées. Lors de la première consultation le 11 janvier 2017, il n’est pas en crise mais est resté alité trois jours durant les vacances scolaires et se sent fatigué. La langue est à bords rouges. Les pouls sont faibles (ruo) et profonds (chen), sans doute rapides (shuo) mais ininterprétables du fait de la prise du bêtabloquant (propranolol). Le Vide de yin des Reins peut engendrer des céphalées déclenchées et aggravées par l’anxiété et peuvent se manifester sur le trajet du méridien du zushaoyang (Vésicule Biliaire) quand un yang de Foie est extériorisé. Le traitement a consisté donc à agir sur le Vide de yin des Reins pour éviter l’élévation du yang de Foie : baihui 20VG, shenshu 23V, taixi 3R, zhaohai 6R (EA à 2Hz), fengchi 20VB (EA à 2Hz), taiyang (PEM), shuaigu 8VB, jiaosun 20TR, xuanzhong 39VB (EA à 2Hz), yanglingquan 34VB (EA à 2Hz). Les aiguilles sont identiques au cas précédent, de même l’appareil d’électroacupuncture.

Il est revu huit jours après, expliquant que la séance précédente avait déclenché une grosse migraine gauche avec aura le lendemain ayant perduré deux à trois jours ; puis, quatre jours sans. Le même traitement est appliqué. Il est à nouveau revu le deux mars 2017, en début de d’hémicrânie gauche accompagnée de quelques nausées. Durant cette période d’un mois et demi, il a bénéficié de quinze jours sans aucune migraine. Il a même repris la course à pied. Les bords de la langue sont toujours rouges, le corps rouge. Les pouls sont tendus (xian). Un traitement de la crise est entrepris utilisant la piqure miu du méridien atteint zushaoyang, un des deux méridiens atteints du couple yin-yang (Foie-Vésicule Biliaire). Sont puncturés et laissés en place pendant 20 mn à droite les points jing : dadun 1F et zuqiaoyin 44VB ; les points shu bilatéralement : taichong 3F et zulinqi 41VB (en EA à la fréquence de 2Hz en alternance avec celle de 100Hz (2/100 Hz) ; durée d’impulsion 0,3ms pendant 20mn) ; les points de tonification saisonniers (printemps) du jingbie zushaoyang atteint à gauche ainsi que celui du méridien couplé zujueyin : xiaxi 43VB et ququan 8F ; les points « ashi » temporaux gauches douloureux ici au taiyang, tianchong 9VB et shuaigu 8VB ; les points de jonction : qugu 2VC et tongziliao 1VB ; fengchi 20VB (EA à 2/100Hz) et xuanzhong 39VB (EA à 2/100Hz). Il est revu deux fois de suite à huit jours, puis trois autres à quinze jours d’intervalle. Un traitement similaire est toujours appliqué en tenant toujours compte de la latéralité de la dernière crise, de la théorie des points saisonniers mais aussi de celle des ziwu liuzhu[5] [7] mais avec une EA à la fréquence de 2Hz, du fait qu’il ne sera plus vu en période de crise. Revu fin mai, il signale cinq crises gauches durant cette période de trois mois, mais sans aura et avec juste un état nauséeux supportable. Durant l’été et jusque fin août, il subit plusieurs hémicrânies droites, dont une avec trouble de la vue, mais très nettement supportables. Il a perdu du poids : 73kgs et s’est remis de manière régulière à la course à pied. Il déclare être très satisfait : il est passé de migraines quasi quotidiennes à une à deux migraines par mois très nettement gérables. Il est préconisé de réaliser une séance par mois.     

Discussion

Ces deux cas cliniques parmi tant d’autres, objectivent que l’acupuncture a toute sa place dans l’arsenal thérapeutique de la migraine comme le préconisent autant la Société Française d’Étude des Migraines et des Céphalées (SFEMC) que les organismes de santé d’État (HAS, INSERM) [1,2,6]. Notons cependant l’ambiguïté de SFEMC qui sur leur site grand public mentionne que l’acupuncture peut être proposée alors que dans leurs recommandations, elle signale que les données de la littérature ne sont pas concluantes [[8]]. D’autre part, leurs recommandations initialement élaborées à la demande de la HAS, ont été totalement récusées par ce même organisme du fait que la majorité des membres du groupe de travail déclarait des liens d’intérêt importants avec les laboratoires pharmaceutiques. La SFEMC avait donc décidé de produire en son nom propre ces recommandations [[9]].

Tout d’abord, voyons les mécanismes physiopathologiques de l’action de l’acupuncture dans les migraines ? Puis dans un second temps, quelles sont les preuves apportées par les méta-analyses et essais comparatifs randomisés (ECR) ? Enfin, dans un troisième temps, on discutera de la physiopathologie selon la médecine chinoise et de la thérapeutique acupuncturale.

Mécanismes physiopathologiques de l’acupuncture ou de l’électroacupuncture

Action sur la dépression corticale envahissante

L’électroacupuncture agirait sur la dépression corticale envahissante et sur la concentration en peptide lié au gène de la calcitonine plasmatique (CGRP) et en substance P (SP). En effet, l’EA à une fréquence alternée de 2/100Hz appliquée sur les points yanglingquan (34VB) et taichong (3F) bilatéralement lors d’une provocation d’une crise migraine par injection de 3mmol/L de KCl dans le cortex cérébral de rats randomisés en trois groupes (N=30) témoin, modèle de rats migraineux et EA, supprime de manière statistiquement significative (p<0,01) la dépression corticale envahissante versus groupe modèle. De même, les taux plasmatiques de CGRP et de SP diminuaient considérablement dans le groupe EA versus groupe modèle et groupe témoin (respectivement p<0,05 ; p<0,001), suggérant de ce fait un effet inhibiteur de l’EA sur les substances provoquant la douleur [[10]].

Inhibition du système trigéminovasculaire et de l’inflammation neuronale

Une autre étude montre que les effets anti-nociceptifs de l’EA dans la migraine seraient associés au récepteur cannabinoïde de type 1 (CB1)[6][[11],[12]]. L’EA interviendrait en inhibant l’inflammation neurogène par un mécanisme impliquant l’activation des récepteurs CB1. Cela a été démontré dans une étude expérimentale sur un modèle de migraine chez le rat induit par la stimulation électrique unilatérale du ganglion du trijumeau (SEGT). L’EA était délivrée sur les points fengchi 20VB et waiguan 5TR à la fréquence 2/15Hz et appliquée tous les jours pendant 30mn au cours des cinq jours précédant la SGET. Les auteurs constataient alors que les concentrations sériques de CGRP et de PGE2 étaient diminuées dans le groupe EA (p<0,001 par rapport aux autres groupes de rats traités uniquement par acupuncture minimale, placebo ou groupe témoin. Par ailleurs, une molécule antagoniste des récepteurs CB1 atténuait cette diminution associée à l’EA, ce qui signifie que des effets anti-inflammatoires de l’EA sont médiés par les récepteurs CB1 dans un modèle de migraine chez le rat [[13]].

Sensibilisation centrale et contrôles inhibiteurs descendants

Le système modulateur de la douleur descendante du tronc cérébral, comprenant la substance grise périaqueducale (PAG), le noyau raphe magnus (NRM) et le noyau trijumeau caudalis (NTC), pourrait être impliqué dans la physiopathologie de la migraine. Quarante rats mâles Sprague-Dawley ont été assignés au hasard à l’un des quatre groupes suivants : un groupe EA (stimulation à une fréquence de 2Hz alternée à celle de 15Hz sur le point fengchi 20VB bilatéralement ; un groupe factice d’acupuncture (SA : acupuncture manuelle sur un non-point d’acupuncture) ; un groupe modèle de migraine témoin sans aucun traitement) ; et un groupe contrôle témoin sans migraine et sans aucun traitement. On observe une augmentation significative du nombre moyen de neurones c-Fos dans les groupes PAG, NRM et NTN dans le groupe modèle de migraine versus groupe témoin (p <0,001) et des troubles du comportement en rapport avec la douleur (figure 1). Tout ceci est significativement atténué par le traitement EA (p<0,001 au niveau immunocytochimique ; p<0,01 pour le comportement). Le prétraitement EA améliore donc un modèle de migraine récurrente chez le rat, sans doute également par modulation des voies descendantes du tronc cérébral [[14]].

Figure 1. Distribution immunocytochimique des cellules positives au c-Fos dans la région grise périaqueducale (PAG) (A) et nombre de cellules positives pour 100 μm² (B) chez 40 rats qui ont subi une implantation d’électrodes suivie d’aucune stimulation (groupe contrôle témoin, n=10) ou stimulation électrique répétée durale (n=30) sans traitement (groupe modèle, n=10), prétraitement par électroacupuncture (groupe EA, n=10) ou un prétraitement d’acupuncture fictif (groupe SA, n=10). Des images représentatives montrent un marquage c-Fos relativement clairsemé dans le groupe témoin (C) et un groupe EA (F) et un marquage c-Fos relativement intense dans le groupe SA (D) et le groupe modèle (E). Barre d’échelle = 200 μm. Les données sont présentées en moyenne ± écart-type. *** p <0,001 vs groupe témoin. ### p <0,001 vs groupe de modèles. ++ p<0,01 par rapport au groupe SA. Aq, aqueduc (Sylvius); Dk: noyau de Darkschewitsch ; dlf, fascicule longitudinal dorsal (Graphique issu de [14], distributed in accordance with the Creative Commons Attribution Non Commercial (CC BY-NC 4.0) license.

Sensibilisation centrale et vasodilatation

Lors de la migraine, on sait que la stimulation des terminaisons nerveuses du trijumeau autour des vaisseaux sanguins provoque la libération de la substance P, de CGRP et autres substances vasculaires actives entraînant sensibilisation centrale et forte vasodilatation, d’où la douleur. La myosine kinase à chaîne légère (MLCK) et la protéine kinase C sont tous deux impliquées dans ce processus de vasodilatation et vasoconstriction. Zhou et coll. ont donc étudié l’effet de l’action de l’acupuncture au point fengchi (20VB) sur l’activation de la MLCK dans l’artère méningée moyenne des rats modélisés pour la migraine. Quarante-quatre rats Sprague-Dawley (SD) femelles en bonne santé ont été répartis au hasard en quatre groupes : le groupe normal témoin, le groupe témoin modélisé (GTM) mais sans traitement, le groupe d’acupuncture fengchi 20VB (après modélisation de la migraine : le fengchi 20VB est puncturé avec recherche du deqi pendant 2mn et maintenu en place pendant 20mn) et le groupe de prévention fengchi 20VB (on puncture d’abord le baihui 20VG avec recherche du deqi pendant 2mn, aiguille laissée en place 20mn puis on déclenche la crise sur ce modèle de migraine par une stimulation électrique). Comparée au groupe normal témoin, l’activation de la MLCK était significativement diminuée dans le groupe GTM (p<0,01), ce qui indique que les migraines aiguës pourraient être associées à une diminution de MLCK en rapport avec le système de signalisation CGRP. Et suite à l’action de l’acupuncture autant en prévention qu’en curatif, la MLCK dans l’artère méningée moyenne est statistiquement augmentée (p<0,05), ce qui pourrait indiquer son efficacité dans la prévention et le soulagement des crises de migraine [[15]].

L’acupuncture associée à l’électroacupuncture permettrait donc à la fois d’intervenir sur les crises mais aussi surtout de manière prophylactique.

Une méta-analyse de la bibliothèque Cochrane a confirmé d’ailleurs en 2009 l’effet de l’acupuncture comme traitement prophylactique de la migraine [[16]].

Méta-analyses et essais comparatifs randomisés (ECR)

Sur vingt-deux ECR avec 4419 participants, six avaient démontré que l’acupuncture réduisait versus aucune intervention le nombre de jours de céphalées évalué trois à quatre mois après la randomisation. L’effet s’estompait neuf mois après avoir cessé le traitement. Quatorze ECR montraient que l’acupuncture véritable n’était pas plus efficace que l’acupuncture simulée, factice ou placebo. Quatre études objectivaient que l’acupuncture était un peu plus efficace et surtout avait moins d’effets secondaires que les médicaments habituels indiqués en prévention. Ainsi, les auteurs suggéraient que l’acupuncture devait avoir une place seule ou associée aux soins classiques dans la thérapeutique de la crise ou en prophylaxie du fait de son équivalence au traitement usuel mais surtout sans tous leurs effets secondaires.

Le fait que l’intervention feinte soit aussi efficace que la véritable acupuncture pouvait être difficilement interprétable et liée, selon les auteurs à ce que la localisation du point pourrait être d’une importance limitée. Il est fort possible aussi que cette absence de spécificité soit liée à des interventions factices non inertes et/ou des protocoles d’acupuncture non optimum [17-19, 7].

En 2016, la méta-analyse de 2009 était mise à jour avec recherche des ECR jusqu’en avril 2016 [[20]].

Vingt-deux essais étaient inclus (N=4985) avec exclusion de cinq essais précédemment inclus, car incluant des personnes souffrant de migraine depuis moins de 12 mois. Par contre cinq nouveaux ECR étaient inclus. L’objectif de cette nouvelle méta-analyse était triple : déterminer si l’acupuncture est 1- plus efficace que l’absence de traitement prophylactique ou de routine ; 2- plus efficace que l’acupuncture factice (placebo) ; et 3- aussi efficace qu’un traitement prophylactique médicamenteux en vue de réduire la fréquence des céphalées chez les adultes atteints de migraine épisodique.

Acupuncture versus absence d’acupuncture et de traitement préventif

L’acupuncture était associée à une réduction statistiquement significative (p<0,00001) de la fréquence des maux de tête après traitement par rapport à l’absence d’acupuncture (quatre essais, 2199 participants ; différence moyenne standardisée (DMS) -0,56 ; intervalle de confiance IC à 95% de -0,65 à -0,48) ; les résultats étaient statistiquement hétérogènes (Chi²=6,96 P=0,07 ; I²=57% ; preuves de qualité modérée[8]). Après le traitement, la fréquence de réduction de 50% des migraines était réduite chez 41% des participants traités à l’acupuncture et chez 17% des personnes n’ayant pas été traitées à l’acupuncture (risque relatif RR à modèle fixe : 2,40 ; IC à 95% de 2,08 à 2,76 ; 4 études, 2519 participants) ; il n’y avait pas d’indication d’hétérogénéité statistique (Chi²=3,24 P=0,36 ; I²=7%). Malgré cela les auteurs considéraient que ces résultats après traitement fournissaient une preuve de qualité modérée car risque de biais dû au manque d’insu.

Acupuncture versus acupuncture factice

Aussi bien après le traitement (12 ECR, 1646 participants) que lors du suivi (10 ECR, 1534 participants), l’acupuncture était associée à une réduction de la fréquence des migraines par rapport à l’acupuncture factice, statistiquement significative (respectivement p<0,0004) ; p<0,0003). La différence moyenne à modèle standardisée (DMS) est de -0,18 (IC à 95 % de -0,28 à -0,08 ; I²=47% ; P=0,04) après le traitement et -0,19 (IC à 95% de -0,30 à -0,09 ; I²=59% ; P=0,010) lors du suivi. Il existe une grande hétérogénéité signifiant cependant des preuves de qualité modérée. Néanmoins, et c’est la grande différence par rapport à la précédente méta-analyse, c’est que ces données suggèrent également la présence d’un effet de l’acupuncture véritable, comparée au traitement factice même si cet effet est faible.

Acupuncture versus traitement médicamenteux prophylactique

L’acupuncture a réduit la fréquence des migraines de manière statistiquement significative (p<0,0001) comparativement à la prophylaxie médicamenteuse (métoprolol, flunarizine ou recommandations de prévention médicale) (DMS -0,25 ; IC à 95% de -0,39 à -0,10 ; 3 ECR, N=739 ; I²=0% ; P=0,76), mais cette différence ne s’est pas maintenue (p=0,08) lors du suivi (DMS -0,13 ; IC à 95 % de -0,28 à 0,01 ; 3 ECR, N=744). Après trois mois, la fréquence de réduction de 50% des migraines se retrouvait chez 57% des participants traités à l’acupuncture et chez 46 % de ceux recevant une thérapeutique préventive (RR à modèle fixe 1,24 ; IC à 95% de 1,08 à 1,44) et après six mois chez 59% et 54%, respectivement RR 1,11 ; IC à 95 % de 0,97 à 1,26 (figure 2).

Figure 2. 3.2.1 pour au moins 50% de fréquence de réduction des migraines, l’acupuncture est statistiquement plus efficace (p=0,003) versus traitement de fond après 3 mois de traitement ; 3.2.2 : pas d’efficacité significative (p=0,12) à 6 mois [20].

Pas d’hétérogénéité des résultats : I²=0%. Par ailleurs, on remarquait qu’il y avait moins d’effets indésirables chez les patients bénéficiant d’acupuncture. Les auteurs concluaient que l’acupuncture pouvait être considérée comme une option thérapeutique aussi efficace que le traitement à visée prophylactique, surtout chez les personnes ne souhaitant pas ou ne supportant pas le traitement médicamenteux. On peut même rajouter que les données et les conclusions sont en faveur d’une recommandation de l’acupuncture avec un effet spécifique mis en évidence, du fait que l’acupuncture est plus efficace que l’acupuncture factice, placebo.

Les autres méta-analyses

D’autres méta-analyses montrent que l’efficacité à court et à long terme de l’acupuncture est significativement meilleure que celle de la médecine occidentale dans le traitement de la migraine [21-23] ; meilleur effet analgésique pour traiter les crises versus acupuncture factice à 2 h (MD=0,36, IC95% : 0,08 à 0,65, P=0 01 ; à 4h : MD=0,49 ; IC95% : 0,14 à 0,84, P=0,007) [[24]] ; meilleure efficacité de l’acupuncture véritable versus acupuncture factice (risque relatif RR : 0,24, IC 95% 0,15 à 0.38, p <0,0001, quatre ECR) et diminution du taux de récurrence des migraines (RR : 0,47 ; IC à 95% 0,28 à 0,81, p=0,006, deux essais) [[25]].

Quoi qu’il en soit et même s’il était démontré que l’acupuncture était aussi efficace que le traitement de fond médicamenteux, on peut noter qu’elle est encore réfutée car considérée par certains comme thérapeutique placebo [[26]]. Cet auteur ne tient compte ni de son efficacité spécifique non expliquée par l’effet placebo seul, ni du peu d’effets secondaires de l’acupuncture, ni des études de coût-efficacité réalisées sur ce sujet surtout en Grande Bretagne qui objective un coût moindre que la thérapeutique usuelle [[27]]. Cependant, Coeytaux et coll. exposent que les effets placebo peuvent contribuer à l’efficacité clinique de l’acupuncture et que dans une perspective d’efficacité purement comparative, les preuves issues des ECR et des méta-analyses démontrent de manière convaincante le rôle potentiellement important de l’acupuncture dans les migraines mais aussi dans les céphalées de tension et autres types de céphalées chroniques [[28]].

Néanmoins, la recherche clinique continue, preuve ce récent ECR d’avril 2017 qui objective l’effet à long terme de l’acupuncture dans la prophylaxie de la migraine [[29]]. Il s’agit d’un ECR à trois bras comparant électroacupuncture avec recherche du deqi préalable (séance d’EA 2/100 Hz une fois par jour de 30mn pendant 5 jours consécutifs suivis d’une pause de deux jours pendant quatre semaines) par rapport à l’acupuncture factice et un groupe en liste d’attente, réalisé durant 24 semaines (quatre semaines de traitement puis vingt semaines de suivi). Deux-cent-quarante-neuf participants âgés de 18 à 65 ans souffrant de migraine sans aura, avec une migraine survenant deux à huit fois par mois ont été sélectionnés. Les auteurs objectivaient que la moyenne (SD) de la fréquence des crises de migraine différait significativement entre les trois groupes à 16 semaines après la randomisation (p <0,001) avec une réduction plus importante des migraines dans le groupe EA que dans celui de l’acupuncture factice (p=0,002) et dans le groupe EA versus liste d’attente (p<0,001).

En conclusion, les recommandations de bonne pratique données par un groupe d’experts dans la migraine comparant les thérapeutiques disponibles sont largement en faveur de l’acupuncture dans le monde entier [30-34].

Quelles sont alors les thérapeutiques acupuncturales usuelles, comment traite-t-on la migraine selon la médecine chinoise ?

Étiopathogénie selon la médecine chinoise

On parle de toutong pour la céphalée (tou signifiant tête et tong douleur) et de piantoutong pour la migraine (pian signifiant unilatéral, partiel) [[35]]. D’ailleurs, à part quelques auteurs qui en font la distinction [35-37], céphalées et migraines font souvent partie en médecine chinoise de la même entité nosologique [38-45].

En effet, c’est au XV^e siècle, que le terme toutong est apparu en distinguant les céphalées d’atteinte externe waigan toutong de celles d’atteinte interne neishang toutong [41] alors que dans le Suwen on parlait essentiellement de « Vent de Foie » ou de « Vent de Cerveau » si atteinte par le Vent (feng) (SW42 : « Des Vents ») [[46]].

Les différents auteurs s’accordent pour distinguer deux types de céphalées selon la différenciation des syndromes (bianzheng) :

– les céphalées aiguës d’étiologie externe waigan toutong par Vent-Froid, Vent-Chaleur ou Vent-Humidité (cela correspondrait aux étiologies fébriles infectieuses comme les états grippaux, les sinusites, etc. et qui ne font pas partie stricto sensu du cadre des migraines) ;

– les céphalées chroniques d’étiologie interne neishang toutong par globalement : Stagnation du qi du Foie, déficience de Rate-Pancréas ou par insuffisance des Reins.

De nombreux sous-syndromes nosologiques d’étiologie interne ont été reconnus : Feu du Foie, excès de yang du Foie, Froid du Foie, Vide des Reins (déficience du yin, déficience du yang), déficience de qi, déficience de Sang, stagnation des Glaires (yin) et Mucosités (tan), Stase du Sang ; etc. [39,43-45].

Cependant, en pratique quotidienne, on peut considérer que seuls deux syndromes sont à identifier dans les céphalées chroniques : Stagnation ou Stase du qi du Foie et Vide de Sang et d’Énergie [39,43].

La crise de migraine quant à elle peut être considérée comme des céphalées de type Plénitude en rapport le plus souvent avec le Mouvement Bois (Foie-Vésicule Biliaire) mettant en cause les niveaux shaoyang (TR-VB) et jueyin (MC-F) [35] ou un syndrome de Stagnation du qi du Foie [39,43].

Néanmoins, un autre élément important à prendre en compte est la topographie de la douleur céphalique. Elle pourra établir une correspondance entre Grands Méridiens et collatérales atteints et type de migraine [35,40,41]. Ainsi, classiquement une migraine frontale et sus-orbitaire correspond au yangming (GI-E) ; une localisation occipitale avec irradiations dans le cou correspond au taiyang (IG-V) ; une localisation temporale, c’est une atteinte du shaoyang (TR-VB) ; un siège au sommet du crâne et vers l’œil, on pensera au jueyin (MC-F).

Les points, les protocoles de traitement, les méthodes les plus fréquemment utilisés dans les migraines

Le traitement de la pathologie migraineuse devra tenir compte autant du caractère aigu de la crise que de la mise en place du traitement de fond en prévention.

Ainsi dans les cas cliniques présentés, on peut distinguer un traitement de fond, mais aussi quelques traitements en phase de crise. Gourion propose par exemple dans son traitement de fond de tonifier les Reins, de rééquilibrer le couple du Mouvement Bois, de régulariser jueyin, de régulariser le Sang et le shen [35]. Les points utilisés entre autres sont donc :  shenshu (23V), jinmen (25VB), taixi (3R), ququan (8F), taichong (3F), yanglinquan (34VB), neiguan (6MC), dadun (1F), xuehai (10Rt), zhiyang (9VG), geshu (17V), zhangmen (13F), zhongwan (12VC) et shenmen (7C). Pendant la crise, il propose des traitements divers en fonction des caractères étiologiques et topographiques de la crise : traitement du jingjin du Méridien de Vésicule Biliaire [9] [[47]], traitement du jingbie de Foie-Vésicule Biliaire [[48]], traitement du Grand Méridien jueyin, traitement du Sang, etc.

Maciocia préfère lui parler de traiter la Racine (ben) et la Branche (biao) [45]. Ainsi dans les migraines chroniques, l’élévation du yang de Foie lors d’une crise correspond à la Branche qui elle-même provient d’une Racine en rapport soit avec un Vide de yin des Reins, soit un Vide de Sang du Foie, soit un Vide de yin du Foie, soit un Vide de yang des Reins, soit un Vent interne. Donc il s’agira souvent de traiter le ben en préventif et le biao si crise. Il est proposé ainsi de traiter le biao par fengchi 20VB, baihui 20VG, hegu 4GI et en même temps le ben par taichong 3F, yanglingquan 34VB, xiaxi 43VB, taixi 3R, shenshu 23V, neiguan 6MC, ququan 8F, etc.

On remarquera que de nombreux points sont similaires et même si l’éventail des possibilités thérapeutiques est vaste : Méridiens, niveaux énergétiques des Grands Méridiens, points choisis selon des formules, différenciation des syndromes (bianzheng), il peut être judicieux d’appliquer des protocoles simples comme l’ont proposés certains auteurs [39,43,44]. Le point commun de tous ces protocoles est l’utilisation systématique des points : fengchi 20VB, hegu 4GI et taiyang auxquels il faut rajouter les points souvent locaux.

Il est alors intéressant de connaître les points utilisés au cours des ECR.

Au cours du congrès de la Society for Acupuncture Research (SAR), le Professeur Lixing Liao de Hong-Kong a exposé suite à une revue de littérature d’acupuncture médicale chinoise qu’au cours de dix dernières années le choix des points utilisés en Chine était le plus souvent basé sur l’identification des syndromes selon la théorie des Méridiens (41%), les formules (15%), les organes-entrailles (zangfu 臟腑 [脏腑]) (7%) qui correspond à la différenciation des syndromes (bianzheng), et enfin les six niveaux qui correspond au concept des niveaux énergétiques des Grands Méridiens (2%). Par ailleurs, six études sur dix appliquent un protocole fixe stéréotypé [[49]].

On constate ainsi dans le tableau I ci-dessous concernant les ECR ayant fait preuve d’une efficacité dans les migraines que les auteurs utilisent toutes les possibilités de traitement. Mais effectivement il en ressort que la théorie des méridiens obtient davantage les faveurs des auteurs avec 36% des ECR. On vérifie d’autre part que les points les plus utilisés sont : fengchi 20VB, hegu 4GI et baihui 20VG, confirmant le dénominateur commun à tous les traitements.

Tableau I. Les points et les méthodes les plus utilisées dans les principaux ECR ayant objectivé une efficacité.

Dans les cas cliniques présentés dans cet article, le choix de points correspond à un traitement plus individualisé qui associe une thérapie complexe utilisant à la fois la théorie des Méridiens, le traitement fondé sur la différenciation des syndromes bianzhenglunzhi 辨證論治, la chronoacupuncture, sans oublier l’électroacupuncture.

La thérapie de la théorie des Méridiens

Notons que la thérapeutique de la théorie des Méridiens répond ici à une technique typiquement française car utilise le traitement des vaisseaux secondaires des Méridiens et en particulier celui des jingbie ou Méridiens Distincts 經別 [经别]. Bien décrite et connue par les auteurs français [35,38] et même utilisé en milieu hospitalier [37], la piqûre miu l’est beaucoup moins des auteurs des ECR étrangers car sans doute plus difficile aussi à mettre en œuvre. Par ailleurs, elle reste sujette à controverse en France [48,[71]]. On sait ainsi que selon le Zhenjiu jiayi jing de Huangfu Mi, chapitre : « La piqûre miu » traduit par Milsky et Andrès [[72]], les vaisseaux secondaires peuvent représenter aussi les vaisseaux luo (luomai 絡脉 [络脉]). De même Husson les appelle les vaisseaux secondaires, « vaisseaux de liaison » ou « grandes liaisons » selon le cas [[73]] et Wang et col. les nomment méridiens secondaires de communications [[74]]. On peut donc dire que cette technique de la piqûre miu est peu usitée car peu ou pas connue des auteurs des ECR qui lui préfèrent nettement un traitement plus classique des Méridiens par les points shu antiques, les couples des huit Merveilleux Vaisseaux, etc.

L’électroacupuncture

Les paramètres de l’EA ont été appliqués en fonction des données issues de l’acupuncture expérimentale [10,13,14,[75]]. La fréquence basse de 2Hz avec une intensité maximale en dessous du seuil de la douleur pendant 20mn a été utilisée dans le traitement de fond. Outre le fait d’avoir un effet anti-nociceptif spécifique dans la migraine en rapport avec l’activation du récepteur cannabinoïde de type 1 (CB1), permettant l’inhibition de l’inflammation neurogène [13], elle a une action également spécifique sur la sensibilisation centrale et les contrôles inhibiteurs descendants dans la migraine [14], mais aussi moins spécifique sur le GABA, les enképhalines, la sérotonine (5HT) et la noradrénaline, neurotransmetteurs tous impliqués dans les contrôles inhibiteurs descendants supraspinaux [75,[76]].

La fréquence de 2Hz en alternance avec la fréquence rapide de 100Hz avec les mêmes paramètres en intensité et en durée, est utilisée lors des crises. Elle est préférée à la fréquence uniquement rapide de 100Hz préconisée par Cuignet [75] car les études expérimentales montrent son action spécifique sur la dépression corticale envahissante et sur son inhibition de la concentration en peptide lié au gène de la calcitonine plasmatique (CGRP) et en substance P (SP) [10] mais aussi son action non spécifique sur les algies [[77]].

La chronoacupuncture

Considérée comme une thérapeutique absconse car difficile d’accès [7,[78]], elle n’en est pas moins importante à connaître car améliore de façon très notable les résultats thérapeutiques. Quelques études de cas cliniques ont déjà démontré son intérêt [[79],[80]]. Chez les rates gravides en fin de grossesse, la stimulation des points clés fermés selon la méthode de linggui bafa (灵龟八法 : huit méthodes de la tortue magique), concernant l’utilisation des points-clés des huit Merveilleux Vaisseaux peut réduire davantage les contractions utérines que le traitement classique [[81]] ; tout comme elle donnera de meilleurs résultats chez l’être humain dans le traitement des gastrites chroniques superficielles [[82],[83]], en cas de dépression post-accident vasculaire cérébral [[84]] ou dans la prévention des arythmies cardiaques [[85]].

Le traitement acupunctural selon la théorie des ziwu liuzhu a permis aussi de montrer son bénéfice dans un ECR concernant le déficit fonctionnel et neurologique des maladies cérébrovasculaires ischémiques [[86]] mais aussi dans les ischémies myocardiques post accident vasculaire cérébral [[87]]. Dans un ECR (n=190), la sélection des points puncturés selon la méthode de najia de ziwu liuzhu qui propose de puncturer les points aussi en fonction des tables des Troncs Célestes, en plus de l’horaire, a permis d’améliorer de manière statistiquement significative (p<0,05) les scores de la déficience fonctionnelle neurologique, l’état de la capacité de vie totale, les indices rhéologiques sanguins et l’efficacité clinique globale chez les personnes ayant eu un AVC versus groupe AVC ayant bénéficié de l’acupuncture habituelle. Le traitement a été effectué ainsi durant la période de la Branche Terrestre chen (7h00-9h00) à la période si (9h00-11h00) [[88]].

La recherche concernant la chronoacupuncture se poursuit en Chine et en particulier sur la théorie des ziwu liuzhu [[89]]. Cependant, de plus en plus grâce aux progrès sur l’étude des rythmes circadiens, on s’aperçoit de la justesse des observations des sciences médicales chinoises. Ainsi le système de synchronisation circadien adapte la majeure partie de la physiologie et du comportement des êtres vivants au cycle lumière / obscurité des 24 heures. Cette coordination temporelle repose sur des horloges circadiennes endogènes présentes dans pratiquement tous les tissus et organes et impliquées dans la régulation de processus cellulaires clés tels que le métabolisme, le transport et la sécrétion [[90]]. Les conséquences d’une perturbation de ces cycles sont nombreuses pouvant déclencher diabète, obésité, maladies cardiovasculaires, cancer, etc. [[91],[92]]. Mais plus intéressant et se rapprochant de la théorie des ziwu liuzhu est l’étude des possibilités de traitement selon ces rythmes. Ainsi une étude française toute récente objective que la lésion myocardique périopératoire lors d’un remplacement valvulaire aortique est orchestrée par l’horloge circadienne et en particulier le gène Rev-Erbα[10] [[93]] et que son antagonisme semble être une stratégie pharmacologique de cardioprotection. Et de ce fait, ils ont démontré dans une étude observationnelle prospective monocentrique de patients (n=596) présentant une sténose aortique sévère et une fraction d’éjection ventriculaire gauche préservée (>50%) qu’il était préférable de réaliser le remplacement chirurgical de la valve aortique l’après-midi plutôt que le matin. En effet, la libération de troponine T était significativement plus faible dans le groupe de l’après-midi que dans le groupe du matin (p=0,045) et que le récepteur nucléaire Rev-Erbα était par contre plus élevé le matin. Ainsi la protection myocardique périopératoire est meilleure si la chirurgie est réalisée l’après-midi [[94]]. Cela correspond à la marée énergétique des branches Terrestres wu (Cœur) entre 11h et 13h et wei (Intestin Grêle) entre 13 et 15h, ce qui correspond en fonction de l’heure légale en hiver (1 h en avance par rapport à la course solaire) entre 12h et 16h et 13h-17h en été (2 heures en avance).

Conclusion

Au terme de cette synthèse réalisée à partir de deux cas cliniques, l’acupuncture quelle que soit la théorie de médecine chinoise appliquée (Méridiens, niveaux énergétiques des Grands Méridiens, points choisis selon des formules, différenciation des syndromes bianzheng) a fait la preuve de son efficacité selon les critères de la médecine factuelle fondée sur les preuves, autant versus acupuncture factice ou placebo que thérapeutique usuelle dans les migraines. Le rapport coût-efficacité qui analyse de façon comparative l’efficacité et les coûts de deux stratégies de santé, même s’il n’a pas été étudié en France est nettement favorable à l’acupuncture par rapport aux traitements médicamenteux dans certains pays, et cela sans effets indésirables tels qu’ils sont rapportés avec de nombreuses molécules thérapeutiques. Un plus est apporté par l’électroacupuncture et l’utilisation de la chronoacupuncture. On ne peut donc que recommander son utilisation autant dans les crises que dans le traitement de fond avec un grade A de preuve scientifique établie selon les recommandations de la Haute Autorité de Santé française (HAS).

Notes

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[2]. AE : l’accord d’experts correspond, en l’absence de données scientifiques disponibles, à l’approbation d’au moins 80% des membres du groupe de travail.

[3]. Le traitement d’une attaque de xie dans les jingbie consiste à 1) punturer les deux points jing (ting) du couple yin-yang du côté opposé au jingbie atteint ; 2) punturer bilatéralement les points shu (yu) du couple des jingbie yin et yang ; 3) punturer le point de tonification du jingbie atteint ainsi que celui du méridien couplé ; 4) disperser les points « ashi » au niveau de la zone douloureuse ; 5) punturer les points de jonction (ou d’union) ; 6) piquer le point « cent réunions » : 20VG (baihui).

[4]. La théorie des points saisonniers, une des théories de la chronoacupuncture, permet de déterminer des points de tonification et de dispersion en fonction de la saison. En effet, les points de tonification et de dispersion habituellement utilisés ne le sont qu’en fonction de leur mouvement et sont en relation directe avec le point Racine (Penn ou ben). De ce fait, ces points ne sont réellement efficaces que dans leur mouvement. La méthode permettant de les trouver ne se préoccupe pas de la saison. Intérêt donc de la théorie des points saisonniers qui montre que l’activité énergétique des points varie selon la saison au cours de laquelle le patient est traité.

[5]. La théorie des ziwu liuzhu concerne la circulation du qi et du xue dans les méridiens à des heures précises du jour et de la nuit. Cela consistera, en fonction de chaque heure définie par une Branche Terrestre qui se trouve en corrélation avec un Méridien principal à tonifier son organe en vide ou à disperser son organe en plénitude en piquant le point horaire concerné. On utilise la Branche Terrestre de l’heure ou de l’heure couplée selon la méthode « midi-minuit », par exemple le Méridien de Foie est en plénitude entre 1 et 3h solaire, d’où son point tonifiant horaire sera le xingjian 2F et son point dispersant horaire sera le ququan 8F. La théorie des ziwu liuzhu, la théorie des points saisonniers, la méthode de linggui bafa (灵龟八法 huit méthodes de la tortue magique) qui concerne l’utilisation des points-clés des huit Merveilleux Vaisseaux), ainsi que celle basée sur le jia (méthode des points dits ouverts ») sont les quatre règles thérapeutiques essentielles de la chronoacupuncture. On tiendra compte de l’heure d’été ou d’hiver. L’heure d’été est en avance de deux heures par rapport à l’heure solaire; l’heure d’hiver l’est d’une seule. Et on remplacera les points de tonification ou de dispersion ayant une action horaire nulle par les points mu (tonifiant) ou les points beishu du dos (dispersant).

[6]. Un endocannabinoïde est une molécule endogène capable de se lier à un récepteur cannabinoïde et d’activer les voies de transduction du signal auxquelles est couplé le récepteur. Le système endocannabinoïde (EC) comprend deux récepteurs principaux : les récepteurs de type 1 cannabinoïdes CB1 qui se distribuent au niveau du système nerveux central (SNC : hippocampe, système limbique, cortex et hypothalamus) et en périphérie (testicule, utérus, système immunitaire, intestin, vessie, etc.) ; et le récepteur aux cannabinoïdes de type 2 (CB2) présent principalement dans le système immunitaire et dans une moindre mesure au niveau du SNC. Au niveau spinal, les endocannabinoïdes sont efficaces pour inhiber la transmission des fibres nociceptives de petit diamètre, et ils diminueraient la libération de neurotransmetteurs tels que la substance P ou le peptide lié au gène de la calcitonine (CGRP), responsables de la transmission de la douleur. Enfin, au niveau périphérique, les récepteurs CB1 et CB2 jouent un rôle synergique d’inhibition des stimuli nociceptifs.

 [7]. Certains auteurs ont suggéré de ce fait que les interventions avec acupuncture factice avaient des effets plus grands que les placebos qu’ils soient pharmacologiques ou physiques Ainsi l’acupuncture feinte sur des non-points, surtout appliquée sur le même dermatome, ne semble pas réellement inerte et ne peut être considérée comme placebo car fait intervenir le système limbique.

[8]. Notons qu’il existe une hétérogénéité dans la cohérence des résultats de la méta-analyse objectivé par le test I² de Higgins I²= 57%, (une valeur I² <25% indique une hétérogénéité faible, des valeurs comprises entre 25% et 50% une hétérogénéité modérée et une valeur >50%, une hétérogénéité importante). Le test χ² objective une hétérogénéité pas tout à fait significative car P=0,07 ; serait significative si P<0,05 ; d’où les preuves de qualité modérée, malgré une différence significative (p<0,00001).

[9]. Les jingjin sont encore appelés méridiens tendino-musculaires ou « Muscles des Méridiens » ou « Zone tendino-musculaire des méridiens ».

[10]. Les récepteurs nucléaires sont des récepteurs biochimiques, protéines actives dans le noyau des cellules qui peuvent transmettent à celles-ci des signaux hormonaux spécifiques conduisant à la modulation de l’expression de gènes cibles. Ainsi Rev-Erbα est exprimé dans certains types cellulaires du système immunitaire tels que les macrophages, ainsi que dans différents types cellulaires de la paroi vasculaire. Rev-Erbα joue également un rôle au niveau inflammatoire et dans le métabolisme des lipoprotéines riche en triglycérides, facteur de risque dans le développement de l’athérosclérose.

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Résumé : A la suite d’un traumatisme, un patient atteint d’une paraplégie flasque périphérique dans sa variété syndrome de la queue de cheval a bénéficié pendant 9 mois de séances d’acupuncture. Les points ont été choisis selon les préceptes de la Médecine traditionnelle chinoise, de façon à régulariser le Yang Ming en chassant les énergies perverses (Xié) : VB 34 (Yanglingquan), VB 39 (Xuanzhong), VB 41 (Zulinqi), E 36 (Zusanli), RP 6 (Sanyinjiao), VG 4 (Mingmen), R 3 (Taixi), F 3 (Taichong), V 62 (Shenmai), V 18 (Ganshu), V 23 (Shenshu), HM 21 (Huatuojiaji). L’analyse du traitement à la lumière des publications de la littérature internationale a permis d’évaluer la place de l’acupuncture dans toutes les pathologies « Wei » qui correspondent aux paraplégies. Mots clés : Acupuncture, Syndrome de la queue de cheval, Paraplégie flasque périphérique, Wei, Neurologie, Yang Ming

Summary : After a traumatism, a patient having a peripheral flaccid paraplegia in its syndrome variety of the tail of horse has benefitted during 9 month of sessions of acupuncture. Points have been chosen according to precepts of the Chinese traditional Medicine, manner to regularize Yang Ming by hunting perverse energies (Xié) : GB 34 (Yanglingquan), GB 39 (Xuanzhong), GB 41 (Zulinqi), ST 36 (Zusanli), SP 6 (Sanyinjiao) , GV 4 (Mingmen), K 3 (Taixi), LIV 3 (Taichong), BL 62 (Shenmai), BL 18 (Ganshu), BL 23 (Shenshu), EP 21 (Huatuojiaji). The analysis of the processing to the light of publications of the international literature has allowed to evaluate the place of the acupuncture in all pathologies « Wei » that correspond to paraplegias. Keywords : Acupuncture, Syndrome of the tail of horse, peripheral flaccid Paraplegia, Wei, Neurology, Yang Ming.

Après la description d’un cas clinique selon la médecine occidentale et d’une nosologie tirée du chapitre 44 du Su Wen, une analyse permet de détailler les points utilisés en expliquant leur intérêt. Une critique des choix des points à la lumière de la bibliographie internationale donne enfin la place de l’acupuncture dans cette pathologie lourde de conséquences.

A propos d’une observation clinique

Victime d’une chute d’une hauteur estimée à 10 mètres survenue en août 1990 à la suite d’un accident de parapente, Monsieur D. Eric souffre d’une paraplégie flasque périphérique incomplète de type syndrome de la queue de cheval.

  Il s’agit d’un patient de 23 ans qui a présenté une fracture comminutive de la vertèbre lombaire L4, avec de nombreux fragments faisant irruption dans la queue de cheval et occupant la totalité du canal rachidien. Il existait également un diastasis inter-articulaire postérieur L4 L5 droit avec une hernie discale para-sagitalle droite, une luxation inter-articulaire postérieure gauche L4-L5, et en ce qui concerne le pelvis, des fractures para-sagitalles du coccyx.

 D’autre part, étaient objectivées une double fracture du tiers inférieur du péroné gauche et une fracture oblique du coin postérieur de l’astragale droit. Le tableau initial montrait surtout des troubles neurologiques majeurs remontant jusqu’au niveau de L2.

  Le traitement a consisté en une décompression médullaire, une laminectomie bilatérale L3, L4, L5 associée à la mise en place d’une plaque de Roy Camille, et bien sûr traitement par ostéosynthèse des autres fractures des membres. L’évolution est satisfaisante et en juin 1991, soit 10 mois après l’accident, Monsieur D. Eric recommence à marcher avec des cannes.

  L’examen clinique réalisé lors de la première consultation d’acupuncture retrouve donc une paraplégie flasque périphérique incomplète avec syndrome de la queue de cheval chez un patient de 67 kilos pour 1 mètre 66.

a. bilan moteur 

  il existe un déficit moteur avec paralysie plus ou moins complète des niveaux métamériques musculaires :

• perte de la flexion dorsale du pied en varus (niveau L4)
• perte de la flexion dorsale du pied en varus (niveau L4)
• perte de l’extension plantaire du pied (niveau S1)
• perte de la flexion des orteils (niveau S2)

 Le tout est associé à une hypotonie.

b. bilan de la motricité réflexe 

Hormis un léger réflexe rotulien gauche persistant, tous les autres réflexes ostéo-tendineux sont abolis, en particulier le réflexe rotulien droit qui traduit une souffrance de la racine L3 et les deux réflexes achilléens (niveau S1).Le patient présente aussi une abolition du réflexe anal et du réflexe bulbo-caverneux. Il n’existe pas bien sûr de signe de Babinski traduisant une irritation pyramidale.

c. le bilan sensitif

Nous avons étudié la sensibilité superficielle fine, épicritique, au tact et à l’épreuve pique – touche qui était essentiellement perturbée.

Les territoires concernés sont :

• l’atteinte de la face dorsale du gros orteil (L5),
• le bord externe du gros orteil avec une hyperesthésie (S1),
• la face postérieure et interne de la cuisse (S2)
• l’anesthésie de la zone périanale et des organes génitaux externes (S3)
• le triangle périanal à la base antérieure (S4), l’anesthésie de la marge de l’anus, de la zone rétroanale, la région coccygienne (S5)

Par ailleurs, il faut aussi mentionner les douleurs radiculaires impulsives à la toux à type de lombo-sciatalgies L5 ou S1 entraînant par intermittence des douleurs fulgurantes des pieds, fesses et à la face postérieure des jambes.

d. le bilan neurologique

• On retrouve une anesthésie en selle associée à des troubles génitaux sphinctériens. Le réflexe mictionnel, dépendant des racines S1, S2-S4, est absent entraînant une vessie neurologique de type périphérique. Il persiste néanmoins une activité myogène intrinsèque permettant au patient de déclencher ses mictions toutes les 3 heures environ par autosondage urinaire. D’autre part, il existe des troubles de l’érection, une perte de la sensibilité de la verge, une éjaculation rétrograde. On retrouve une amyotrophie des triceps suraux, des muscles de la loge antéro-externe des jambes, et également une déficience des fessiers rendant la marche malaisée et nécessitant les cannes. L’ensemble constitue une paraplégie flasque périphérique incomplète de type syndrome de la queue de cheval. 

Nosologie de la paraplégie flasque selon le chapitre 44 du Su Wen

 Le chapitre 44 du Su Wen traduit par Albert Husson traite entièrement des « Wei » :

 » Huang Di : Comment les viscères peuvent-ils causer « les paralysies atrophiques « Wei  » ? »

En médecine chinoise, le terme « Wei » désigne l’ensemble des phénomènes de relâchement musculaire avec faiblesse des membres ou la paralysie des deux membres inférieurs avec hypotonie musculaire et abolition des réflexes ostéo-tendineux.

  Selon les auteurs, le terme de « Wei  » sera traduit par paralysie atrophique {12} ou paraplégie flasque {21}. L’idéogramme de « Wei » contient l’idée de faiblesse et de dessèchement. C’est l’image de la tige végétale qui va se flétrir, s’affaiblir sous l’effet de la sécheresse. Il est donc question d’un syndrome de dessèchement, d’affaiblissement par manque de fermeté {13}.

Le Su Wen décrit 5 formes de paralysie selon l’atteinte des 5 organes par la chaleur.

« Dans l’échauffement du poumon les lobes sont rôtis, l’épiderme s’épuise et s’accole aux os : c’est l’atrophie des jambes Wei Bi. Dans l’échauffement du cœur, le pouls du bas se bloque et remonte en vidant les vaisseaux du bas : c’est l’atrophie vasculaire Mai Wei… »

on distinguera donc :

– le Wei Bi : C’est une paralysie des membres inférieurs par atrophie ou par anéantissement selon Van Nghi, due à l’échauffement du Poumon

– le Mai Wei : C’est un Wei des vaisseaux, du à l’échauffement du Cœur.

– le Jin Wei : L’échauffement du Foie entraîne une paralysie Wei des muscles

– le Rou Wei : Du à l’échauffement de la Rate, le Rou Wei est un Wei des chairs

– le Gu Wei : Par échauffement du Rein, on a eu un Wei des os.

  Plus tard, les gloses du Su Wen {2, 22 }du XVII^ème et XVIII^ème siècle précise que la paralysie est due non seulement à une chaleur excessive, mais aussi à une déficience prolongée de l’énergie essentielle (Jing Qi) du corps.

  « En étudiant les 5 formes de paralysie causées par les troubles des 5 organes décrites dans le Su Wen, c’est toujours la chaleur qui joue le rôle prépondérant. Parmi les 5 organes, ce sont surtout les poumons surchauffés et les lobes desséchés qui sont à l’origine des phénomènes de « sécheresse du Métal » et du « tarissement de l’Eau ». En effet, dans les troubles psychoaffectifs, dans les maladies causées par l’humidité perverse, s’il y a production de chaleur, c’est parce qu’il y a un épuisement primitif de l’énergie du corps. Le Jing (Quintessence) se trouve alors à l’état de vide et perd sa capacité génétique et le sang, lui aussi à l’état de vide, perd alors sa capacité nutritive. » (Zhang Jing Yué) {22}.

  Physiopathologiquement, le Wei résulte donc d’une accumulation prolongée de la chaleur dans l’organisme ayant pour conséquence une déshydratation responsable :

– d’une insuffisance du rapport Xue (sang) / Qi (énergie) au niveau du Cœur et du Rate-Pancréas (le Qi étant le Zheng Qi, énergie qui circule dans les méridiens)

– d’un épuisement du Jing Qi (énergie essentielle au sens de quintessence formée des énergies du Ciel antérieur et du Ciel postérieur) et du Sang au niveau du Rein et du Foie

  « Le poumon est le « supérieur » des viscères et le « couvercle » du cœur. Si un deuil ou une déception provoquent une respiration bruyante, le poumon s’échauffe, ses lobes rôtissent et les 5 viscères développent le Wei des jambes. Si l’affliction est extrême, l’enveloppe du cœur se détruit et le Yang s’agite à l’intérieur en provoquant une chute du sang du cœur, cause fréquente d’hématurie… » (Su Wen) {12}

  Ainsi on peut dégager quatre étiologies principales à l’origine du Wei :

1. l’invasion du poumon par la chaleur

La chaleur externe envahit le poumon, y entraîne une déficience de son Yin. Il en résulte une déshydratation par destruction du mouvement « Eau » et production du mouvement « Feu ».

  2. Déficience du Cœur et du Rate-Pancréas

« ..le vide des grands méridiens consécutif aux hématuries est cause d’un Bi des chairs qui tourne au Wei vasculaire.. » (Su Wen)

Le dérèglement du Cœur et de la Rate par des affections psychiatriques provoque une insuffisance de Sang et d’Energie suivie d’un Wei.

  3. Déficience du Rein et du Foie

« Quand on est assoiffé par une marche longue et fatigante par forte chaleur, le Yang est intérieurement attaqué et l’échauffement se loge dans le rein qui est le viscère qui est le viscère de l’eau…par suite du développement du Wei des os, les jambes ne soutiennent plus le corps. »

  « Les innombrables préoccupations, les déceptions, les désirs immodérés, les abus génésiques relâchent le « muscle en chef » (Zong Jin) ce qui entraîne un Wei musculaire…vient du foie sous l’action de la vie sexuelle. »

Les excès sexuels, l’excès de chaleur avec déshydratation provoque une déficience du Foie et du Rein. Il y a donc un vide de Yin de foie et de Reins. Or le Jing Qi (énergie essentielle) est stocké dans le Rein comme le Foie entrepose le Sang (Xue) qui a été préalablement formé par la Rate. Cette insuffisance à la fois de Xue et de Jing Qi aura pour conséquence de priver les os et les muscles de leurs besoins, d’où l’amyotrophie et la paralysie.

4. l’excès d’humidité-chaleur

« L’humidification progressive en rapport avec la profession ou la résidence inhibe les chairs et donne le rhumatisme paresthésique qui se développe en Wei des chairs. »(Su Wen)

Un excès d’humidité ou de la Chaleur-Humidité d’origine alimentaire {12} provoque une perturbation de la circulation du Qi et du Xue au niveau du Rate-Pancréas et de l’Estomac entraînant alors un Wei. En effet, l’estomac recueille l’alimentation et commence la conversion, mais la rate gouverne cette transformation et en assure le transport. Donc le couple estomac – rate est un élément essentiel de la fabrication du Xue et du Qi

  « Toutes les énergies, le sang, le Yang et le Yin des organes et des entrailles passent par les méridiens des poumons et de l’estomac pour aller vers l’intérieur ou l’extérieur du corps, exactement comme l’énergie du ciel qui circule partout… (Ling Shou) ».

  L’énergie essentielle acquise (Jing Qi), comme l’énergie nourricière (Rong Qi), l’énergie défensive (Wei Qi) et le Sang (Xue) sont donc issues de la digestion et de l’assimilation des aliments, des boissons.

  Il en résulte que le traitement dans tous les cas de figure consistera à traiter le Yang Ming.

 « Huang Di : …Mais il est dit que pour traiter les Wei, il suffit de piquer le vaisseau Yang Ming. Pourquoi ?

Qi Bo : le Yang Ming est « l’océan des 5 viscères et des 6 réceptacles « …Le Chong Mai est associé au Yang Ming par le Zong Jin. Les parties hautes (Yang) et basse (Yin) du Zong Jin se réunissent au point Qi Chong, point majeur du vaisseau de l’estomac qu’il rattache au « vaisseau de ceinture » (Dai Mai) en relation avec le vaisseau Gouverneur (Du Mai). Quand le Yang Ming est vide, le Zong Jin se relâche et le Dai Mai ne tire plus, les jambes deviennent impotentes et atrophiques. »

 Le Zhen Jiu Xue de l’institut de Médecine Traditionnelle chinoise de Shanghaï {18, 24} va utiliser ce passage du chapitre 44 du Su Wen pour expliquer la cause des paraplégies. En effet selon le Zhen Jiu Xue, la cause des paraplégies est simplement attribuée à une lésion du vaisseau Gouverneur (Du Mai) et, ou à des perturbations dans la circulation de l’énergie et du sang du Dai Mai.

Quoiqu’il en soit, le traitement des paralysies consistera donc à maintenir l’énergie Jing Qi stockée dans le Rein et le Sang (Xue) contenu dans le Foie, en tonifiant l’Estomac et le Rate-Pancréas responsables de l’énergie nourricière (Rong Qi). On tonifie aussi le Rein et le Foie. {2, 22}.

Protocole de traitement acupunctural

Monsieur D. Eric a suivi un traitement acupunctural de septembre 91 à mai 1992. Il a bénéficié d’une séance par jour pendant 3 semaines, puis 1 séance tous les 2 jours pendant 15 jours, 1 séance tous les 3 jours pendant 15 jours, 1 séance par semaine pendant 1 mois, enfin 1 séance tous les 15 jours et ceci jusque mai 92

  Chaque séance durait 30 minutes environ.

Les points utilisés sont : 

• VB 34 (Yanglingquan)
• VB 39 (Xuanzhong)
• VB 41 (Zulinqi).
• E 36 (Zusanli)
• RP 6 (Sanyinjiao)
• VG 4 (Mingmen)
• R 3 (Taixi)
• F 3 (Taichong)
• V 62 (Shenmai)
• V 18 (Ganshu)
• V 23 (Shenshu)
• HM 21 (Huatuojiaji)

 Les points Huatuojiaji (HM21) de L4 à S4 ont été stimulés par électroacupuncture par l’intermédiaire d’un détecteur stimulateur WQ-10C2 fabriqué en République Populaire de Chine. La stimulation électrique percutanée était délivrée au travers des aiguilles et appliquée à une fréquence basse de 2 à 5 hertz, puis élevée de 100 hertz, en alternance, afin de ne pas créer une accoutumance.

Monsieur D. Eric ne prenait pas d’anti-inflammatoires, ni d’antalgiques. Par contre, il poursuivait en parallèle une kinésithérapie active en vue d’améliorer la marche et éviter la fatigue musculaire mais aussi pour permettre une parfaite exécution des mouvements.

Commentaires sur le choix des points

 La paraplégie flasque périphérique incomplète de type syndrome de queue de cheval de Monsieur Eric D survenue de manière traumatique n’a pas pour étiologie une des causes de Wei de la médecine traditionnelle chinoise. En effet, une invasion du poumon par la chaleur ou un excès d’humidité chaleur par exemple ne peut assurément pas être à l’origine de cette paraplégie. Néanmoins, cet accident aboutit à une paralysie atrophique de type Wei liée à une perturbation de la circulation du Qi et du Xue. C’est la raison pour laquelle la thérapeutique va reposer essentiellement sur le traitement du Yang Ming.

 Néanmoins, il faut noter qu’une pathologie de type Wei n’entraîne pas de symptomatologie douloureuse comme il en existe dans cette observation. De fait, il y a une intrication du Wei avec une affection de type Bi dont les causes habituelles sont le Froid, l’Humidité qui s’accumulent dans les muscles, ou le Vent, la Chaleur qui les agressent. Un facteur traumatique peut également aboutir à une stagnation du Sang dans les méridiens et entraver la circulation du sang Xue et de l’énergie Qi, entraînant une obstruction complète. Il s’agit d’un Shang Qi (endommagement du Qi) associé simultanément à un Shang Xue (endommagement du Sang). {8}

 Dans notre cas, le traumatisme occasionne un Xié qui pénètre l’organisme en envahissant d’abord les couches externes. La première couche atteinte correspond au Grand Méridien Tai Yang (Intestin Grêle — Vessie), puis la deuxième couche est le Shao Yang (Triple Réchauffeur — Vésicule Biliaire) puis c’est le tour du Yang Ming (Gros Intestin — Estomac) et du Tai Yin (Poumon — Rate Pancréas) qui est la quatrième couche.

 Ainsi, en cas d’atteinte du Tai Yang par le Feng (vent), il y aura des douleurs et une raideur du cou. Si le froid pénètre, ce seront les arthralgies et les courbatures sur tout le corps qui seront au premier plan. Le méridien Tai Yang est relié aux deux méridiens particuliers Yang qui « énergétisent » le rachis et les moëlles : le Yang Chiao Mai et le Du Mai. Ceci explique l’importance du Tai Yang dans la pathologie osseuse centrée autour du rachis.

 Dans les douleurs de Bi en rapport avec le blocage du Qi et du Xue du au traumatisme, il s’agira alors de dériver l’énergie du Tai Yang en ouvrant le Yang Chiao Mai et éventuellement le Du Mai, voies de dérivation du Xié lorsqu’il est abondant. {19}

 On utilisera donc le V 62 (Shenmai) qui est le point maître du merveilleux vaisseau Yang Chiao Mai, point clef permettant son ouverture.

 Lorsque le Tai Yang est dépassé par l’envahissement du Xié, la symptomatologie s’aggrave puisque le Shao Yang, deuxième niveau énergétique superficiel est à son tour atteint. Le Shao Yang a lui aussi deux voies de dérivation, deux autres merveilleux vaisseaux : le Dai Mai et le Yang Wei Mai. On dérivera aussi le Xié stagnant dans le Shao Yang en utilisant le VB 41 (Zulinqi). C’est le point clef du Dai Mai, encore appelé vaisseau de ceinture, car enveloppant les six méridiens : Zu Tai Yang (vessie), Zu Shao Yang (vésicule biliaire), Zu Yang Ming (estomac), Zu Tai Yin (rate-pancréas), Zu Jue Yin (foie) et Zu Shao Yin (rein). L’atteinte du Dai Mai engendre des douleurs lombaires irradiant en ceinture au niveau de l’ombilic, une faiblesse des membres inférieurs, des douleurs, paresthésies et contractures du membre inférieur {4}. N’oublions pas aussi l’intervention du Dai Mai, en relation avec le Vaisseau Gouverneur dans les Wei.

 On piquera donc aussi le VG 4 (Mingmen), point situé sur le Du Mai, Vaisseau Gouverneur qui est couplé au Yin Chiao Mai. Le VG 4 renforce le yin du foie. Il est le réceptacle de l’énergie originelle (Yuan Qi) des Reins et intervient dans la conservation du Jinq Qi. Le Ming men, traduit par « porte de la lumière, porte de la destinée » {17} régit les moëlles, tonifie aussi le Rein Yang, conserve le Jing Qi, renforce l’énergie Jing Qi du rein, et est utilisé dans les lombalgies par vide de rein

 Dans le Ling Shou traduit par Chamfrault {5}, on retrouve la citation : « Si la charnière ne fonctionne pas et qu’il y ait paralysie des mouvements, il faut puncturer Yang Ming, voir s’il est en vide ou en plénitude, car en cas d’arrêt de fonctionnement de la charnière Shao Yang, l’énergie circulante du corps devient stagnante, et l’énergie perverse occupe cet espace où l’énergie du corps ne peut plus passer ».

 Le Yang Ming est ainsi le troisième niveau atteint par le Xié. Sa pathologie s’intrique bien souvent dans celles des deux précédents niveaux. C’est d’ailleurs dans ce cas de figure qu’apparaissent les Wei.

 Le traitement consistera donc à traiter le Yang Ming (Gros Intestin – Estomac), en particulier le Zu Yang Ming (méridien d’Estomac) qui concerne les membres inférieurs.

 On choisit : E 36 (Zusanli)

 C’est le point He du méridien d’estomac, utilisé pour faire descendre le Qi et rafraîchir la Chaleur. Sa puncture permet de calmer le Qi, d’abaisser la Chaleur de l’estomac, de transformer l’humidité et de favoriser la défécation {3}. Il contrôle, équilibre et régularise le Qi

 E 36 fait partie des 12 points « étoiles célestes  » mentionnés par le Zhen Jiu Da Chene de Yang Jizhou (1522-1620), et réputés surpasser les autres points d’acupuncture. E 36 est réputé « conserver ventre et abdomen « , révélant ainsi l’étendue de l’action d’un seul point {15}.

 Zusanli, point Terre du Zu Yang Ming va aussi indirectement tonifier le rein qui est ici en déficience. Il permet également de disperser l’humidité. Bref, E 36 va harmoniser Rate et Estomac, le Sang et le Qi.

 L’énergie perverse peut enfin atteindre le quatrième niveau énergétique : c’est à dire le Tai Yin (Poumon -Rate – Pancréas). On sait que les rapports de Yang Ming et Tai Yin sont très intriqués.

 » Huang Di : Pourquoi les membres sont-ils impotents quand la rate est malade ? « (Su Wen : chapitre 29 : Du Tai Yin et du Yang Ming)

« La souffrance du 3ème Yang (Tai Yang = intestin grêle et vessie) se manifeste par… des impotences avec refroidissement des pieds, endolorissement des mollets… La souffrance du 3ème Yang et du 3ème yin (Poumon – Rate) donne des hémiplégies, des paralysies, de l’impotence des membres. » (Su Wen chapitre 7 : du diagnostic par le Yin –Yang )

 Il semblerait donc que le tableau de paraplégie avec troubles sphinctériens traduirait une atteinte du Tai Yin avec prédominance de l’Humidité sur le Froid, c’est à dire prédominance de la symptomatologie du Tai Yin sur celle du Tai Yang.

D’où l’intérêt de puncturer le RP 6 (Sanyinjiao) en association avec le E 36 pour harmoniser l’énergie de la rate et de l’estomac. Le RP 6 est le point Lo de groupe des méridiens Yin des membres inférieurs et de ce fait contribue à remonter le Yin du bas de la rate, du rein et du foie. Dans les stagnations par vide de Sang liées à un traumatisme, le RP 6 est un des points à action générale {8}.

 Par ailleurs comme il y a une déficience du système « Rein — Foie « , on utilisera les points VB 34 (Yanglingquan), VB 39 (Xuanzhong), V 18 (Ganshu) et V 23 (Shenshu)

 Le Foie régit le système neuro-musculaire, c’est pourquoi on utilise le point Roé « grande Réunion des muscles et des tendons  » VB 34 (Yanglingquan) afin de renforcer l’appareil locomoteur. Il est le point Hé à action spéciale sur la vésicule biliaire, cinquième point Shu antique.

 Dans le chapître 43 du Su Wen concernant les « Bi », Huang Di demande : « comment les traiter avec les aiguilles ?  » Qi Bo répond :  » il y a les points Yu des membres pour les viscères et les points Hé pour les réceptacles. Ils sont répartis sur les vaisseaux. C’est là où passent, se manifestent et se guérissent les maladies « .

 En effet, le point Hé correspond pour les méridiens « yang  » à la loge terre, à l’humidité. Or comme nous l’avons vu précédemment il y a prédominance du Tai Yin. Donc puncturer le VB 34 correspond en outre à disperser l’humidité.

Notons enfin que le VB 34 est également un des douze points « étoile céleste « .

 Le Rein régit le système ostéo-médullaire. Le point Roé « grande réunion des moëlles « , VB 39 (Xuanzhong) est utile alors pour consolider les os et les articulations. Le Xuanzhong est également le point Lo de groupe des méridiens Yang des membres inférieurs. A ce titre, il possède des propriétés physiologiques importantes. Le VB 39 va ainsi répondre à la sémiologie :  » sensation de l’énergie qui remonte à la partie supérieure du corps, paraplégie, épilepsie, paralysie des pieds  » {5}.

 Attaqué par les énergies perverses, le Xuanzhong permettra de les dériver donc vers la profondeur ou de les repousser grâce au flux énergétique venant des trois méridiens Yang (vessie, vésicule biliaire et estomac).

 Le choix du Xuanzhong sur le Zu Shao Yang (vésicule biliaire) est primordial, parce que le grand méridien Shao Yang est la charnière entre les deux autres grands méridiens Yang (Tai Yang et Yang Ming). Le Shao Yang est le lieu de convergence, de croisement des trois méridiens Yang. Et ces croisements vont s’effectuer au membre inférieur au VB 39.

 Le V 18 (Ganshu) et le V 23 (Shenshu) harmonisent l’énergie Jing Qi pour renforcer l’organe Rein et l’organe Foie. En effet le V18 est le point Beishu (Shu du dos), encore appelé point dorsal « assentiment  » de Foie. Le V23 est le point Beishu de Rein tonifiant le rein Yang.

 « Il y a douze points d’assentiment Iu. Tous ces points correspondent à l’énergie de l’extérieur, et c’est à ces points que l’on trouvera l’énergie perverse du dehors, d’où on pourra la chasser avec des aiguilles d’acupuncture. » (Su Wen : Chapitre X : « ce que commandent les cinq organes « )

 Ces deux points permettent donc le traitement des fonctions défaillantes du Rein et du Foie en combattant les déséquilibres internes (entrailles – organes), dispersant en outre l’énergie perverse.

 On utilisera de plus le R 3 (Taixi) et le F 3 (Taichong), points Iu des organes, correspondant à la loge Terre. D’où les piquer permet la dispersion de l’humidité comme le E 36 et le VB 34. Par ailleurs, ces deux points vont harmoniser l’énergie du rein et du foie en régularisant aussi le Yin ascendant. F 3 (Taichong), au même titre que le E 36 et le VB 34, fait partie également des 12 points « étoiles célestes’. En cas de stagnation du Sang, le F3 le débloque et fait circuler l’énergie du Foie {8}.

Les Huatuojiaji (HM 21) sont les points extraordinaires de la région cervico–dorso-lombaire. Ils sont hors méridiens, situés sur les deux cotés du rachis à 0,5 cun de la ligne médiane.

 « Si le Xié s’installe dans la liaison de la vessie causant une ankylose douloureuse du dos avec irradiation dans le thorax, on fait trois piqûres sur les points douloureux à la pression de chaque côté du rachis à partir de la nuque et la maladie cesse aussitôt. » (Su Wen : chapitre 63)

 On les utilise donc ici en raison du blocage provoqué par le conflit entre le Xié et l’énergie Wei défensive du corps. Ce sont des points locaux, « centre – douleur », habituellement puncturés dans les Bi.

 Le tableau suivant résume le processus pathologique entraînant une paraplégie flasque périphérique type syndrome de la queue de cheval, ainsi que l’action des points aux différents niveaux

Résultats thérapeutiques

   Les résultats sont mitigés.

1. Résultats sur la motricité

Au bout de la quatrième séance, la flexion du 3^ème orteil gauche est obtenue. Puis l’état reste inchangé jusqu’en avril 92. A ce moment, le patient signale une amélioration subjective de la motricité de son mollet droit puisqu’il peut plus facilement appuyer sur la pédale de l’accélérateur de sa voiture.Cependant, ces résultats ne peuvent cautionner une efficacité certaine de l’acupuncture du fait de la pratique journalière de la kinésithérapie active. 

2. Résultats sur la sphère uro-génitale

  Il n’y a pas d’amélioration de la vessie flasque de type périphérique à la fin de la cure d’acupuncture. Le patient est toujours obligé de pratiquer des autosondages. Tout au plus déclare-t-il des érections plus aisées. 

3. Résultats sur les radiculalgies 

  Au bout de 8 séances, les radiculalgies avaient nettement diminué en intensité. Son sommeil s’en était grandement amélioré ainsi que son humeur. Au bout d’un mois, il quantifiait sa douleur à 3 sur une échelle allant de 1 (pas de douleur) à 10 (douleur extrême), alors qu’au départ il la situait à 8. Par ailleurs, il déclara qu’en espaçant les séances, les algies avaient tendance à osciller entre 6 et 7 en fonction de ses activités.

  Globalement, Monsieur D. Eric se déclara donc satisfait pour les radiculalgies, mais nettement moins en ce qui concernait les autres pôles de l’action présumée de l’acupuncture.

Discussion

 L’évaluation de l’efficacité de l’acupuncture dans les paraplégies est codifiée selon quatre catégories :

classe 1 : guérison complète : fonctions nerveuses restaurées, capable de marcher sans aide, fonctions sphinctériennes à commande quasi volontaire, patient apte à contrôler sa vessie.

classe 2 : visiblement amélioré : restauration de la plupart des fonctions nerveuses, capable de marcher avec l’aide de cannes, fonctions sphinctériennes partiellement restaurées : miction réalisée par pression abdominale

classe 3 : amélioré : restauration partielle des fonctions nerveuses, amélioration légère de la fonction urinaire.

classe 4 : inefficacité : les symptômes persistent, pas d’amélioration motrice, sensitive et sphinctérienne.

  Monsieur Eric D. entre donc dans le cadre de la classe 3. Néanmoins, il faut bien avoir à l’esprit que ce classement s’applique à des malades au stade de paraplégie complète. Dans notre cas, monsieur D. avait récupéré quasi complètement la marche en s’aidant de cannes. Par contre, les fonctions sphinctériennes étaient inexistantes.

  Le but était pour lui de marcher sans appareillage, d’avoir une miction sans autosondage et enfin de soulager les névralgies. A la fin des 9 mois d’acupuncture, seules les névralgies étaient calmées.

  Les acupuncteurs se sont beaucoup intéressés à la thérapeutique des paraplégies. Mais, la littérature concerne essentiellement les paraplégies flasques d’origine centrale (pyramidale).

  Le tableau suivant permet de faire la différence avec les paraplégies flasques périphériques.

Conclusion

Au terme de ce travail, il s’avère que la place de l’acupuncture dans la paraplégie flasque périphérique ou centrale ne doit être qu’une des méthodes de l’arsenal thérapeutique dont dispose le praticien, au même titre que la rééducation et la kinésithérapie. Certes, la bibliographie abondante sur le sujet créditerait l’acupuncture d’une efficacité bien réelle, mais il ne faut pas, me semble-t-il, trop cautionner ces publications, du fait d’un manque évident de rigueur scientifique.

 Il faut plutôt considérer l’acupuncture comme une des méthodes additionnelles ayant une influence significative sur le confort psychologique du patient. Elle le soulage néanmoins de ses douleurs, diminue son stress, améliore son aptitude à lutter. Comme Gadula le fait remarquer d’après son expérience basée sur les nombreuses années passées dans un centre médical de paraplégiques en Pologne, les meilleurs résultats sont obtenus lors de l’introduction de l’acupuncture {9}.

 Ainsi la mise en oeuvre d’un schéma thérapeutique associant une rééducation bien codifiée, une acupuncture traditionnelle ou réflexothérapique et une excellente relation médecin – malade, permettra bien souvent d’améliorer voire restaurer des capacités fonctionnelles chez de graves handicapés, généralement considérés comme souffrant d’une pathologie définitivement invalidante.

Références

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14. Lakshmipathi G.V., Ramakrishna O., Chetty A.V.M., Satyanarayana Reddy J., Hanza P.A. : Acupuncture therapy for posterior paresis in a dog. Am. J. of Acupuncture. 1990, 18, 1, 33-35.

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17. Réquena Y. : Terrain et pathologie en acupuncture. Maloine, Paris, tome 1, 1980

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19. Stéphan J.M. : « Chevaucher les Merveilleux vaisseaux et pourfendre le Xie « . Etude d’un protocole de traitement acupunctural des algies rhumatologiques en pratique de ville. Méridiens, 1990, 89, 131-156

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23. Yu W. : treatment of 122 cases of paralysis by selecting points according to the function of muscvle group and spinal segment. IIè congrès mondial d’acupuncture. Paris, 5 décembre 1990.

24. Zimmermann P., O’Connor J., Bensky D., Shanghai College of Traditional Medecine : Acupuncture, traité thérapeutique, traduction, 1988, partie 4, 91-95

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Stéphan JM. Le syndrome de la queue de cheval : place de l’acupuncture dans une paraplégie flasque périphérique incomplète. Méridiens. 1998;110:159-183. (Version PDF)

Résumé : Les traumatismes vertébro-médullaires posent le problème des séquelles à type de paralysie avec douleurs chroniques et incontinences. Une certaine récupération est obtenue par l’utilisation combinée de différentes stratégies thérapeutiques associant neuroprotection et régénération axonale par pontage de greffes cellulaires diverses. Des essais contrôlés randomisés ont objectivé que l’électroacupuncture (EA) offre également une efficacité dans les paraplégies au niveau des algies et de la récupération motrice mesurées par la classification ASIA. Chez l’animal, l’EA inhibe la GFAP (Glial fribrillary acidic protein), l’epidermal growth factor receptor (EGFR), l’expression de l’aquaporine (AQP-4), régule le superoxide dismutase (SOD), le malondialdehyde (MDA), les enzymes (acétylcholinestérase, succinate dehydrogenase, phosphatase acide), augmente la production de l’expression de la laminine et des endorphines et diminue le taux de cortisol. En outre, le flux sanguin au niveau de la moelle serait accru. L’EA associée à la transplantation de cellules souches de moelle osseuse pourrait être une voie d’avenir, car accélérant la récupération axonale davantage que l’EA seule ou le pontage de greffes cellulaires en traitement unique. Chez l’animal et au niveau de la lésion, elle entraîne des mécanismes physiopathologiques impliquant une action sur le greffon avec différenciation en neurones-like grâce notamment à la production de neurotrophine 3 (NT-3), AMP cyclique et de calcitonin gene-related peptide (CGRP). Mots-clés : électroacupuncture – régénération axonale – GFAP – EGFR – aquaporine – neurotrophine 3 – laminine – flux sanguin.

Summary: The spinal cord injuries raises the problem of the sequelae including paralysis with chronic pain and incontinences. A certain recovery is obtained by the various combinatorial treatments associating neuroprotection and axonal regeneration by cellular transplants of various cells types. Randomized controlled trials show that the electroacupuncture also may significantly improve paraplegias for the pain and the motor recovery measured by the ASIA classification. In animal models, the electroacupuncture (EA) inhibits the GFAP (Glial fribrillary acidic protein), the epidermal growth factor receptor (EGFR), expression of aquaporin (AQP-4), regulates superoxide dismutase (SOD), malondialdehyde (MDA), enzyms (acetylcholinesterase, succinate dehydrogenase, acid phosphatase), increases the production of laminin expression and endorphins and decrease the level of 17-hydroxycorticosterone. Besides, the blood flow in the marrow would be increased. The EA combined with bone marrow mesenchymal stem cells could be a path to future, because accelerating the axonal recovery more than the EA or cell transplantations treated alone. In animal models and about level with the injury, EA leads to physiopathological mechanisms meaning an effect on the transplant with differentiation into neuron-like cells due to the production of neurotrophin 3 (NT-3), cyclic AMP and calcitonin gene-related peptide (CGRP). Keywords: electroacupuncture – axonal regeneration – GFAP-EGFR – aquaporin – neurotrophin 3 – laminin – blood flow.

La prévalence d’individus présentant des lésions de moelle épinière aux USA est d’environ 250000 personnes avec 12000 nouveaux cas par an [[1]]. Les conséquences personnelles de ces lésions neurologiques sont incalculables et dévastatrices entraînant de substantielles dépenses sociales directes et indirectes, qui résultent des séquelles (paralysie, perte sensorielle, douleur chronique, escarres de décubitus et incontinence vésicale ou fécale).

Les stratégies d’intervention sont axées sur la neuroprotection, la régénération axonale (prévention des cicatrices gliales, blocage des inhibiteurs de régénération et apports de supports trophiques) et activation du segment sous-lésionnel.  

Il était établi depuis le 19^e siècle que les nerfs du système nerveux central, en particulier la moelle épinière, ne se régénèrent pas spontanément après interruption de leurs axones, au contraire des nerfs du système périphérique qui peuvent se reconnecter avec les organes cibles. C’est en 1830 que Schwann montre pour la première fois que les fibres nerveuses d’un nerf sciatique de lapin sont capables de repousser après une interruption. En 1928, en Espagne, Ramon y Cajal qui analyse la repousse des nerfs du SNC note que les fibres ébauchent un bourgeonnement mais qui ne se pérennise pas [[2]]. C’est à partir des années 1980 qu’Aguayo objective que des transplants de nerfs périphériques sont capables d’induire un environnement physico-chimique favorable à la régénération du SNC [[3]]. L’incapacité intrinsèque de régénération du SNC est modifiable, à condition d’agir à différents niveaux du processus de lésion neurologique. En 1990, des travaux américains identifient des molécules de la matrice extracellulaire, les protéoglycanes, entraînant une « cicatrice gliale », structure cellulaire désorganisée impliquant les cellules non-neuronales se formant autour des lésions de la moelle épinière, et constituant une barrière à la régénération [[4],[5]].

Ainsi, les déficits fonctionnels après lésion de moelle épinière résultent des dommages neuronaux avec démyélinisation des axones et un dysfonctionnement des cellules de la névroglie. L’échec de la régénération axonale après lésion de la moelle a été attribuée à un environnement contenant des médiateurs inflammatoires, un manque de support neurotrophique et des molécules inhibitrices. Des stratégies thérapeutiques ont essayé de promouvoir la régénération axonale incluant le «pontage» de la zone contuse en utilisant des transplants cellulaires qui peuvent faire appel à de nombreux variétés de cellules : cellules de Schwann [[6],[7]], cellules gliales engainantes du bulbe olfactif (OEGC) [[8],[9]], cellules souches (moelle osseuse, cellules embryonnaires) [10-13], cellules génétiquement modifiées [[14],[15],[16]], mais aussi utilisation de facteurs de croissance, comme le Glial cell line-derived neurotrophic factor (GDNF) [[17]], voire utilisation combinée de ces différentes stratégies thérapeutiques [18-23]. L’injection d’AMPc dans les neurones sensitifs favorise aussi une régénération axonale [[24],[25]]. L’AMP cyclique est un intermédiaire essentiel dans les cascades de voies de transduction intracellulaires et agit souvent en tant que second messager, dans l’action des hormones ou des neurotransmetteurs notamment.

La co-implantation de cellules de Schwann et de cellules souches nerveuses dans une moelle épinière lésée par section complète ou hémi-section permettait un rétablissement significatif dans certaines circonstances [[26]]]. Mais des problèmes éthiques inhérents à l’obtention des cellules souches nerveuses à partir des tissus fœtaux, ainsi que des problèmes d’histocompatibilité font qu’on leur préfère les cellules souches mésenchymateuses de moelle osseuse [27,28].

L’utilisation des transplants cellulaires en association avec l’électroacupuncture semble également améliorer la régénération axonale comme le laisse supposer certains travaux d’acupuncture expérimentale. Peut-être une nouvelle approche dans le traitement des séquelles de traumatismes vertébro-médullaires ?

Essais cliniques

De nombreuses études chinoises objectivent une amélioration de la symptomatologie des paraplégies traumatiques de la moelle épinière [29-34 ]. Malheureusement, la plupart de ces études résultent de travaux écrits en langue chinoise ou dont l’évaluation méthodologique reste difficile à apprécier [ [29] ]. Une étude de cas française concernant une paraplégie flasque incomplète ne trouvait pas d’efficacité sur la motricité, ni sur la vessie neurologique mais considérait l’acupuncture comme une des méthodes additionnelles ayant une influence significative sur le confort psychologique du patient en soulageant les douleurs et en diminuant le stress [35].  

Deux études ont d’ailleurs montré une amélioration des algies en rapport avec un traumatisme de la moelle épinière [[36],[37]], mais elles sont de qualité méthodologique insuffisante avec un score de Jadad respectivement de 0 et 1 [[38]]. Seul, l’essai contrôlé randomisé de Dyson-Hudson [[39]], d’excellente qualité méthodologique (Jadad 5/5) montre une efficacité statistiquement significative (p=0,005) sur les douleurs des épaules. Cependant le résultat est à tempérer d’une part parce que l’ECR est de faible puissance (n=17) et aussi parce que l’efficacité est également retrouvée dans le groupe d’acupuncture placebo. Sur l’incontinence intestinale et le dysfonctionnement vésical, quelques études ont montré aussi l’efficacité de l’acupuncture ou électroacupuncture [[40],[41]]. Mais là encore, ce sont des études de faible qualité méthodologique (Jadad 1 à 2).

Ainsi Wong et coll. [[42]] ont montré que l’électroacupuncture (EA) associée à l’auriculothérapie utilisée précocement suite à un traumatisme de la moelle épinière pouvait contribuer à une amélioration significative des fonctions neurologiques. Cet essai portait sur cent sujets ayant une lésion traumatique de la moelle épinière (37 quadriplégiques / 63 paraplégiques au niveau A ou B à l’échelle ASIA) randomisés en deux groupes. Cinquante sujets bénéficiaient de soins standards de rééducation tandis que les cinquante autres bénéficiaient en plus de l’EA des points 3IG (houxi) et 62V (shenmai) (stimulation de style TENS par électrode de surface de 4 x 5 cm²) à une fréquence de 75 Hz associée à de l’acupuncture auriculaire cinq fois par semaine pendant 30 minutes. Houxi est le point maître du merveilleux vaisseau dumai (Vaisseau Gouverneur), couplé au yangqiaomai dont le 62V est le point clé. D’où l’intérêt de piquer ensemble 3IG et 62V. Le groupe EA avait une amélioration neurologique statistiquement significative à un an, par rapport au groupe ayant une rééducation standard. L’échelle de l’Américan Spinal Injury Association (ASIA) qui donne un niveau et un score de sensibilité et de motricité allant du niveau E (motricité et sensibilité normale) à A (motricité et sensibilité abolie complètement) (figure 1) a été utilisée.

Figure 1. Classification de l’ASIA évaluant la motricité et la sensibilité des lésions de la moelle épinière.

On constate que les scores moteurs ASIA dans le groupe EA sont significativement améliorés par rapport au groupe témoin (74,2 versus 52,3 de moyenne p<0,05), tout comme la sensibilité épicritique testée à l’épingle (90,0 versus 69,8, p<0,05) ou tactile fine (92,5 versus 70,5 p<0,05) entraînant un meilleur score fonctionnel (106,9 contre 88,7 p<0,05). Dans le groupe témoin 32 personnes (64 %) restèrent au niveau A ou B à l’échelle ASIA un an après la lésion, huit (16 %) passèrent au niveau C, six (12 %) améliorés en ASIA D et quatre (8%) améliorés en ASIA E (7). Au contraire, le groupe EA a montré de meilleurs résultats neurologiques. Seulement onze personnes (22 %) restèrent au niveau A ou B un an après la lésion tandis que dix (20%) furent améliorées au niveau C, 8 (16%) au niveau D et 21 (42%) améliorés au niveau ASIA E.

L’étude de Wong et coll. suggère un effet plus grand de l’électroacupuncture sur le rétablissement neurologique, le dysfonctionnement vésical et l’incontinence fécale des traumatismes aigus de moelle épinière que n’importe quelle intervention pharmacologique.

Cette étude de référence devrait être confirmée par un autre essai contrôlé randomisé et, si ces résultats impressionnants sont retrouvés, alors ce traitement devrait être intégré dans la gestion des traumatismes vertébro-médullaires. En effet, cette étude est malheureusement de qualité méthodologique médiocre, avec un score de Jadad 2/5  (la randomisation est citée mais non décrite et l’étude non en double insu), même si les données observées montrent que les sujets entrés dans l’étude sont conformes à une bonne répartition en terme d’âge, de distribution masculine ou féminine, de tétraplégie ou d’hémiplégie et de durée d’évolution du traumatisme de la moelle.

Ainsi, l’approche thérapeutique par l’électroacupuncture dans les séquelles des traumatismes médullaires ne doit pas être négligée, car peut s’appuyer sur des études physiopathologiques expérimentales pouvant expliquer son mécanisme d’action.

Acupuncture expérimentale : possibles mécanismes des effets de l’électroacupuncture

L’électroacupuncture va agir à plusieurs niveaux : prévention et réduction des cicatrices gliales, neuroprotection avec diminution de l’œdème lésionnel, régénération axonale, réduction des douleurs et du stress.

Réduction des cicatrices gliales

Protéine gliofibrillaire acide (GFAP : Glial fribrillary acidic protein)

Suite à une lésion, une cicatrice gliale caractérisée par une hyperplasie et une hypertrophie des astrocytes se forme rapidement (dès 24 heures après la lésion). Ces astrocytes dit réactifs possèdent de nombreux prolongements qui vont envelopper les structures neuronales, empêchant la restauration de la barrière hémato-encéphalique. De plus, ces cellules qui sont caractérisées par un taux élevé de protéine gliofibrillaire acide (GFAP), participeraient à la phagocytose des débris cellulaires issus de la lésion, et combleraient les espaces extracellulaires vides laissés suite à la dégénérescence des cellules neuronales et gliales. L’électroacupuncture peut réduire les taux de la GFAP dans les lésions de la moelle épinière et donc diminue la formation de la cicatrice gliale. Cela a été démontré chez les rats par stimulation des points du Vaisseau Gouverneur :  l’électroacupuncture inhibe la prolifération des astrocytes et l’expression de l’ARNm du GFAP est significativement diminuée par rapport au groupe contrôle [[43]]. Une autre étude concernant 45 rats avec lésion de la moelle épinière répartis de manière aléatoire en trois groupes de 15 (contrôle, modèle et électroacupuncture) a objectivé une amélioration de la locomotion des pattes arrières, associée à une diminution statistiquement significative (p<0,01) de la GFAP dans le groupe électroacupuncture (EA à 2Hz, 2-6mA) par rapport aux deux autres groupes, promouvant donc une régénération axonale [[44]].

Epidermal growth factor receptor (EGFR) (récepteur de croissance épidermique)

La même étude de Peng et coll. objective en outre une diminution statistiquement significative (p<0,01) de l’expression de l’EGFR par l’électroacupuncture à 2Hz appliquée aussi sur les points huatuojiaji au niveau  de la 10^ème vertèbre thoracique (au niveau de la lésion de moelle) pendant 30mn durant 3, 7 et 14 jours. L’EGFR appartient à la famille des récepteurs membranaires erbB. L’EGFR est une glycoprotéine transmembranaire monomérique. Par son domaine extracellulaire, l’EGFR se lie à des ligands spécifiques comme l’EGF et le TGF-α, deux ligands extracellulaires endogènes majeurs. La formation de dimères conduit à l’activation du domaine intrinsèque tyrosine kinase. La phosphorylation et la déphosphorylation protéique, catalysées par des protéines kinases (comme la tyrosine kinase) et phosphatases, représentent des événements biochimiques pour la transduction intracellulaire du signal. L’activation des tyrosines kinases entraîne l’autophosphorylation des résidus tyrosine du domaine cytoplasmique C-terminal du EGFR. Une cascade de signaux intracellulaires est ainsi initiée. Les voies de transduction du signal du EGFR font intervenir les voies biochimiques de Ras/MAPKinase, de la phosphatidyl inositol 3-kinase, d’Akt, de la protéine kinase C et de la phospholipase D. On sait déjà que l’acupuncture intervient dans cette transduction par la mécanotransduction [[45],[46]]. Les réponses biologiques du EGFR sont pléiotropiques. Elles incluent la mitose, l’apoptose, l’altération, la motilité cellulaire, la sécrétion protéique, la différenciation ou la dédifférenciation. Ainsi, la signalisation par l’EGFR mène à une diversité de réponses, qui sont sous la dépendance de mécanismes complexes de régulation. L’EGFR, sur-exprimé ou présente peut entraîner des dysfonctionnements dans le cas de cellules tumorales humaines. Ainsi, l’activation du EGFR entraîne la croissance et la progression tumorale : l’angiogénèse, l’invasion, le développement métastatique et l’inhibition de l’apoptose. De ce fait, l’inhibition de l’EGFR hautement exprimé par de nombreuses tumeurs solides est devenue une des stratégies contre le développement tumoral, mais aussi dans le cas de la section de moelle permettrait de diminuer la croissance de la cicatrice gliale.

Neuroprotection avec réduction de l’œdème

Aquaporine (AQP-4)

Les aquaporines sont une classe de protéines membranaires qui forment des « pores » perméables aux molécules d’eau dans les membranes biologiques. Elles sont exprimées sous la forme de tétramères, Trois AQP sont principalement exprimées dans le système nerveux central (SNC), les AQP1, AQP4 et AQP9. L’AQP4 est exprimée par les cellules épendymaires et les pieds astrocytaires en contact avec les vaisseaux cérébraux et la pie-mère. En condition physiologique, elle est impliquée dans la sécrétion du liquide céphalo-rachidien et l’homéostasie du milieu extra-cellulaire cérébral. En pathologie, elle joue un rôle dans la constitution de l’œdème cérébral d’origine traumatique, ischémique ou néoplasique. L’AQP4 semble avoir un rôle très important dans le développement de l’œdème après un traumatisme crânien, une lésion ou un accident vasculaire cérébral (figure 2).

Figure 2. Structure de l’aquaporine (AQP) 4.

Chez des rats ayant une lésion expérimentale de moelle épinière, l’électroacupuncture (EA) entraînerait une downregulation de l’expression de l’AQP-4 (ou régulation négative caractérisée par une perte du nombre total des récepteurs de la surface cellulaire résultant soit d’une augmentation de leur dégradation, soit régulation négative de la transcription du gène, soit diminution de la stabilité des ARNm) par stimulation des points dazhui (14VG) et mingmen (4VG) du Vaisseau Gouverneur. Les résultats indiquent qu’un jour après la lésion de moelle, l’expression de l’AQP-4 augmente et atteint un pic au troisième jour aussi bien dans le groupe contrôle que dans le groupe EA. Cependant, il est objectivé qu’à partir du 7ème jour, l’expression de l’AQP-4 est diminuée de manière statistiquement significative (p<0,05 ou p<0,01) par rapport au groupe contrôle (mesurée à J7, J14 et J21) et s’accompagne d’une amélioration des fonctions neurologiques [[47],[48]]. Cela suggère que l’EA au niveau des points du dumai peut inhiber l’œdème au niveau de la lésion en diminuant l’expression AQP-4, permettant de protéger les tissus sains résiduels ainsi que la reconstruction des tissus nerveux. Cet effet a été aussi démontré sur un modèle de rats avec ischémie cérébrale expérimentale sur lequel les auteurs réduisent l’œdème cérébral en puncturant shuigou (26VG) et baihui (20VG) pendant 30 min (EA à 3,85/6,25Hz, 0,8 – 1,0 mA) [[49]].

Radicaux libres : superoxide dismutase (SOD), malondialdehyde (MDA)

Dans les 24 heures suivant une lésion expérimentale de moelle épinière chez le rat, il est observé que le radical libre malondialdehyde (MDA), marqueur du stress oxydatif, s’accroît de manière progressive alors que le dismutase de superoxyde (SOD), une des enzymes responsables des mécanismes de résistance des cellules au stress oxydatif est diminué significativement. L’électroacupuncture a permis, deux à six heures après la lésion, de diminuer de manière statistiquement significative (p<0,05) le taux de MDA et d’augmenter l’activité du SOD (p<0,01) dans le groupe acupuncture versus le groupe témoin [[50]]. Cette action sur les radicaux libres avait déjà été observée dans une étude chinoise en 2001 qui confirmait l’action de l’acupuncture dans les gastrites stress-induites chez le rat en inhibant les lésions dues aux radicaux libres tels le malondialdehyde et en augmentant dans le plasma et la muqueuse gastrique l’activité de la dismutase de superoxyde (SOD) [[51]]. Ainsi l’électroacupuncture agirait encore sur l’œdème réactionnel du à la lésion de moelle épinière par action sur la formation des radicaux libres.

Régénération axonale

Laminine

Les laminines désignent des glycoprotéines hétérotrimériques de la matrice extracellulaire, impliquées dans les phénomènes d’interactions cellulaires avec les intégrines, et constituants majeurs de la membrane basale sur laquelle reposent les cellules épithéliales, en dehors du collagène. Elles s’assemblent en un réseau de mailles fines dans la matrice extracellulaire et permettraient de créer des cellules souches embryonnaires humaines sans détruire l’embryon, préservant le caractère pluripotent de ces dernières. Ainsi, ces cellules ont la capacité de devenir n’importe quel tissu et offrent de ce fait le meilleur espoir de guérir nombre de maladies incurables et de réparer des organes détruits par un cancer ou un accident [[52]]. Les effets de l’électroacupuncture (EA) sur l’expression de la laminine ont été ainsi observés sur la régénération des fibres nerveuses chez un modèle de rat après lésion de moelle épinière au niveau de la 12ème vertèbre thoracique. On constate que dans le groupe des rats sous EA, l’expression de la laminine est augmentée significativement à la première semaine et demeure constamment élevée de la 2ème à la 4ème semaine par rapport aux trois autres groupes expérimentaux (groupe sham sans lésion + EA, groupe témoin avec lésion et sans EA, groupe hormone avec lésion et dexaméthasone). En bref, l’EA pourrait promouvoir la production et la sécrétion de l’expression de la laminine et permettrait donc d’avoir un effet potentiel sur la capacité de régénération du système nerveux central [[53]].

Enzymes : acétylcholinestérase, succinate dehydrogenase, phosphatase acide

Jin et coll. ont montré que l’électroacupuncture augmenterait les taux des phosphatases acides aux 3ème (p<0,05) et 7ème jour (p<0,01) après lésion de moelle chez des chats au niveau de L1 par rapport au groupe contrôle, améliorant ainsi la régénération durant la période de récupération [[54]]. Par contre Wu et coll qui utilisent cette fois l’acupuncture sur un modèle de rat avec lésion expérimentale de moelle épinière, montrent que le taux de phosphatase acide est diminué et ceux de l’acétylcholinestérase (ACHE) et de la succinate déshydrogénase (SDH) sont augmentés [[55]]. L’acupuncture et l’électroacupuncture vont donc réguler ces enzymes et pourrait inhiber ou retarder la détérioration du neurone et permettre ainsi la régénération.

Augmentation du flux sanguin

La régénération de la lésion de moelle épinière pourrait être aussi en rapport avec une accroissement du flux sanguin au niveau même de la lésion, limitant les dommages et permettant une meilleure récupération. Ce mécanisme physiopathologique a été mis en évidence dans la revue de littérature de Uchida et Hotta démontrant que chez les animaux anesthésiés (chez qui les facteurs émotionnels ont été supprimés) une stimulation acupuncturale entraîne un effet vasodilatateur dans différents organes avec amélioration du flux sanguin [[56]]. Ainsi par exemple, l’électroacupuncture réduit l’impédance (résistance) vasculaire dans les artères utérines [[57]]. Cela permet de réduire la pression artérielle et d’inhiber l’activité vasoconstrictive du système sympathique tout en augmentant le flux sanguin ovarien [[58]]. Hotta et coll. suggèrent  même que la stimulation cutanée périnéale engendre une augmentation de l’activité parasympathique avec libération d’acétylcholine au niveau utérin [[59]]. Au niveau cérébral, une stimulation acupuncturale aussi bien manuelle qu’électrique (20Hz ; 05ms de de 0,1 à 10mA) chez le rat augmente le flux sanguin cérébral cortical par l’implication des fibres cholinergiques originaires du noyau basal magnocellulaire (NBM), équivalent chez l’homme du noyau basal de Meynert et induit de fortes augmentations du débit sanguin cortical sous-tendues par des mécanismes cholinergiques. Après section de moelle au niveau de la 1ère et 2ème vertèbre thoracique, la stimulation acupuncturale des pattes antérieures ou de la joue du rat permet une augmentation du flux sanguin cortico-cérébral persistant. L’électroacupuncture interviendrait par la stimulation des fibres nerveuses afférentes du groupe III (Aδ) et du groupe IV (C), mais pas celles du groupe I (Aα) et du groupe II (A β) [[60]]. Nogushi et coll. retrouve les mêmes résultats par électrostimulation acupuncturale (1-20 Hz , durée 0,5ms ; 0,1-10mA) au niveau de la patte arrière du rat anesthésié (figure 4), à savoir stimulation des fibres afférentes III et IV agissant sur le flux sanguin au niveau musculaire. D’autre part, ils observent une réponse biphasique du flux sanguin au niveau du muscle biceps fémoral avec augmentation initiale (due à une activation systémique réflexe de la pression) puis une légère diminution (via une activation réflexe de l’activité nerveuse sympathique du muscle) avec une augmentation concomitante de la pression artérielle [[61]]. Les recherches ultérieures ont montré que l’activation antidromique des fibres afférentes du groupe IV (fibres C) produisent une action vasodilatatrice au niveau du muscle squelettique via libération du peptide lié au gène de la calcitonine (CGRP) [[62]], mais aussi au niveau des nerfs périphériques [[63]].

Figure 4. D’après Nogushi, stimulation électroacupuncturale entre 2 aiguilles (b) et (c) et mesure du flux sanguin au niveau du biceps fémoral.

Action antalgique

Endorphines

L’électroacupuncture à basse fréquence (2 Hz) déclenche la libération d’enképhaline, de bêta-endorphine et d’endomorphine, alors qu’on a production de dynorphine à fréquence haute (100 Hz) L’intérêt de la libération des endorphines est bien sûr d’avoir un effet antalgique bien connu non négligeable [[64],[65]]. Cependant, dans les conditions physiopathologiques expérimentales de lésion aiguë de moelle, il s’avère que la production d’un taux élevé de dynorphine entraîne un effet excito-toxique sur les neurones et la substance gliale avec hyperalgie via une action par les récepteurs au glutamate. Mais la libération de dynorphine par EA lors des lésions chroniques aura l’effet inverse : analgésique et neuroprotecteur [[66]].

Action antistress

Cortisol

L’EA à la fréquence de 8 Hz appliquée sur 60V, 40V et 3VG (voir figure 3), 15mn après une lésion expérimentale de moelle épinière au niveau de la 8ème vertèbre thoracique chez le rat objective dans le groupe EA une amélioration de leur fonction neurologique par rapport au groupe contrôle sans traitement. Cela s’accompagne d’une réduction de l’atrophie post-traumatique des lésions avec diminution de la perte des neurones de la corne antérieure.

Figure 3. Localisation des points utilisés dans l’étude de Politis et coll. [67].

En outre, deux heures après la lésion, le dosage de cortisol plasmatique n’est augmenté que de deux fois dans le groupe traité par électroacupuncture alors qu’il l’est de trois fois dans le groupe non traité (p<0,05). Aucun des effets bénéfiques ne se retrouve 24 heures après la lésion de moelle épinière [[67]]. L’EA serait donc utile dans les premiers heures de la lésion de moelle épinière en réduisant le stress par diminution du taux de cortisol [[68]].

L’avenir du traitement de la régénération axonale lors des séquelles de traumatismes vertébro-médullaires

L’avenir du traitement de la régénération axonale pourrait venir de l’électroacupuncture associée à la transplantation de cellules souches. Déjà, il avait été constaté que l’utilisation de l’EA sur le Vaisseau Gouverneur associé à la co-implantation de cellules de Schwann et de cellules souches nerveuses dans une moelle épinière lésée entraîne la différenciation en neurones-like au niveau de la lésion [69] grâce notamment à la production par le greffon de NT-3, d’AMPc et de CGRP.  

Neurotrophine 3 (NT-3), AMP cyclique, Calcitonin gene-related peptide (CGRP)

Le facteur neurotrophique NT-3 appartient aux neurotrophines dont font partie le nerve growth factor (NGF), le brain-derived neurotrophic factor (BDNF), la neurotrophine 4/5 (NT-4/5). Ce sont des facteurs essentiels pour la survie et la différenciation des neurones du système nerveux périphérique. L’étude de Chen et coll. a objectivé que chez le rat après section de moelle épinière, l’électroacupuncture appliquée pendant 14 jours sur certains points du Vaisseau Gouverneur dumai  (9VG zhiyang, 6VG jizhong, 2VG yaoshu et 1VG changqiang) entraîne une augmentation de 23% de la NT-3 dans le groupe EA associé au greffon co-implanté de cellules de Schwann et de cellules souches nerveuses par rapport au groupe greffon seul mais sans EA [[69]]. Il y a une différenciation du transplant des cellules souches nerveuses en neurones-like, avec régénération axonale comme l’ont montré aussi d’autres travaux chinois [[70],[71]].

Ding et coll. [[72]] vont aller plus loin et objectivent que l’électroacupuncture (alternance de fréquence 60 Hz et 2Hz à une intensité de 1 mA pendant 20 mn, un jour sur deux pendant 7 semaines débutée au 7^ème jour après la lésion expérimentale) sur les mêmes points du Vaisseau Gouverneur que l’étude de Chen (figure 5), associée à la transplantation cette fois-ci uniquement de cellules souches mésenchymateuses de moelle osseuse stimule la régénération axonale de la moelle lésée et montre une amélioration fonctionnelle chez le rat.

Ils ont utilisé des moelles épinières des rats complètement sectionnées transversalement au niveau de la 10^ème vertèbre thoracique. Après 2 à 8 semaines de traitement associant EA et greffon de cellules souches mésenchymateuses de moelle osseuse, les auteurs constatent une augmentation statistiquement significative de neurotrophine 3 (p<0,01), d’AMP cyclique (p<0,001) et une différenciation du greffon des cellules souches. Par ailleurs au bout de 8 semaines, dans le groupe greffon + EA, on retrouve une positivité également significative (p<0,01) à la sérotonine (5-HT) et à la CGRP (très puissant vasodilatateur général, agissant particulièrement au niveau de la circulation sanguine cérébrale) au niveau des fibres nerveuses lésionnelles et dans le tissu avoisinant la moelle épinière lésée en comparaison du groupe de transplantation seul ou du groupe EA seul. En outre, les tests  comportementaux et la détection des potentiels évoqués de la moelle épinière montrent un rétablissement fonctionnel significatif dans le groupe EA + greffon versus les autres groupes.

En conclusion, l’utilisation des transplants de cellules souches de moelle osseuse en association avec l’électroacupuncture agissent de manière synergique en modifiant l’environnement hostile du site lésionnel et en promouvant la régénération axonale par accroissement des facteurs neurotrophiques et du niveau d’AMPc et en inhibant la formation de la cicatrice gliale.

 Figure 5. Les points du dumai utilisés par électroacupuncture : changqiang (1VG), yaoshu (2VG), jizhong (6VG), et zhiyang (9VG). Ces points correspondent aux points équivalents chez l’homme. Figure extraite de Ding et al. BMC Neuroscience 2009 10:35   doi:10.1186/1471-2202-10-35

Conclusion

 Lors des traumatismes de moelle épinière, les dernières études expérimentales suggèrent une efficacité dans la régénération axonale de la thérapeutique associant électroacupuncture et transplant de cellules souches de moelle osseuse. Mais même si ces études expérimentales se rapportant au raisonnement physiopathologique basé sur le mécanisme d’action identifié (figure 6) semblent favorables à la récupération, il faudra nécessairement avoir recours aux essais cliniques randomisés de haute qualité méthodologique pour affirmer leur bénéfice dans les séquelles de traumatismes vertébro-médullaires permettant de retrouver une certaine autonomie fonctionnelle compatible avec les activités de vie quotidienne.  

 Figure 6. Les mécanismes physiopathologiques de l’EA sur modèle expérimental de section de moelle chez le rat. 1 Réduction des cicatrices gliales ; 2 Neuroprotection avec réduction de l’œdème ; 3 Régénération axonale ; 4 Action antalgique ; 5 Action antistress

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[69]. Chen YY, Zhang W, Chen YL, Chen SJ, Dong H, Zeng YS. Electro-acupuncture improves survival and migration of transplanted neural stem cells in injured spinal cord in rats. Acupunct Electrother Res. 2008;33(1-2):19-31.

[70]. Li XB, Zeng YS, Chen YL, Guo JS, Li XJ, Chen SJ. Effects of Du Meridian electroacupuncture and transplanted neural stem cells on the functional recovery of the hind limbs in spinal cord transected rats. Acta Anatomica Sinica. 2004,35:582-588.

[71]. Li XB, Zeng YS, Chen YL, Chen YY, Guo JS, Chen SJ: Combination of governor vessels electroacupuncture and transplanted neural stem cells promotes injured spinal cord tissue producing nerve growth active substances. Acta Anatomica Sinica. 2006, 37:622-626. 

[72]. Ding Y, Yan Q, Ruan JW, Zhang YQ, Li WJ, Zhang YJ, et al. Electro-acupuncture promotes survival, differentiation of the bone marrow mesenchymal stem cells as well as functional recovery in the spinal cord-transected rats. BMC Neurosci. 2009;10:35.

Stéphan JM. Electroacupuncture dans la régénération axonale : intérêt dans les séquelles de traumatismes vertébro-médullaires. Acupuncture & Moxibustion. 2009;8(4):238-249. (Version PDF)

Stéphan JM. Electroacupuncture dans la régénération axonale : intérêt dans les séquelles de traumatismes vertébro-médullaires. Acupuncture & Moxibustion. 2009;8(4):238-249. (Version 2009)

Dans la maladie de Parkinson, l’acupuncture offre une possibilité d’améliorer la qualité de vie en complément des traitements classiques comme une étude de cas clinique l’avait objectivé [2]. Une systématisation des différents tableaux cliniques selon la différenciation des syndromes est proposée permettant d’optimiser le traitement (bianzhenglunzhi 辨證論治).

 Dénomination chinoise

 En Médecine Chinoise (zhongyi), la maladie de Parkinson entre dans le cadre des chanzheng (syndrome de tremblement) et jingzheng (syndrome de contracture). La maladie est également dénommée zhenchanmabi (paralysie tremblante).

Le tremblement, l’akinésie et l’hypertonie sont un Vent interne 内風 (neifeng) ayant trois causes qui décident des trois syndromes de la maladie, avec une possibilité d’association entre eux.

 Cadres cliniques (zheng)

 Glaires-Chaleur (Mucosités-Chaleur) [2]

Cause du Vent interne : la Chaleur extrême produit le Vent, ici Chaleur-Plénitude.

 Vide de qi et de Sang

Cause du Vent interne : le Vide de Sang devient Vent.

 Vide de yin du Foie et des Reins

Cause du Vent interne : le yang de Foie se transforme en Vent.

 Physiopathologie

 La maladie de Parkinson est considérée comme un Vide (xu) de la Racine (ben) et une Plénitude (shi) de la Branche biao(biaoshibenxu).

Le Vide est en rapport avec :

– le qi et le Sang concernant la Rate et l’Estomac ;

– le yin concernant le Foie et les Reins, et l’Essence 精  (jing) concernant les Reins.

La Plénitude concerne le Vent 風 (feng), Mucosités-Glaires 痰飮  (tanyin), la Stase de Sang (yuxue) et le Feu 火 (huo).

 Sémiologie

 Glaires-Chaleur

 Symptômes

On retrouve tous les symptômes de la maladie de Parkinson : tremblement, raideur et akinésie, amimie.

Symptômes de Mucosités : œdèmes, vertiges, expectorations jaunes, oppression du thorax, ballonnement abdominal, bouche sèche.

Le pouls est hua (glissant) et xian (tendu) de Mucosités, et shuo (rapide) de Chaleur.

La langue est rouge avec un enduit jaune et gras.

Vide de qi et de Sang

 Symptômes

Parkinson : tremblement, raideur et akinésie aggravés par le mouvement, amimie.

Symptômes de Vide de qi et de Sang : vertiges, éblouissements, asthénie, essoufflement d’effort, transpiration spontanée, voix faible ou pas d’envie de parler.

Le pouls est xi (fin) et ruo (faible) de Vide de Sang ou ru (mou).

La langue est pâle, gonflée et tremblante. Le teint est pâle.

Vide de yin du Foie et des Reins

Symptômes

Parkinson : tremblement, raideur et akinésie, amimie.

Symptômes de Vide de yin des Reins : douleur et faiblesse des lombes et des genoux, acouphènes, vertiges, insomnie ou sommeil avec beaucoup de rêves, perte de mémoire, transpiration nocturne, chaleur des cinq cœurs (pieds, mains, centre de la poitrine) bouche et gorge sèches.

Signes de Vide de yin du Foie : céphalée, agitation mentale, vertiges, crampes.

Le pouls est xi (fin) et shuo (rapide) de Chaleur-Vide ou fu (superficiel) de Vide extrême de l’Essence et shuo (rapide).

La langue est rouge avec peu ou pas d’enduit, tremblante.

Traitement

Règles d’utilisations

 Dans tous les cas, il faudra agir sur trois aspects :

– La dispersion du Vent interne.

– La manifestation sur les méridiens (biao).

– Le syndrome interne (ben).

Le traitement doit être régulier, sur le long terme, voire à vie. Commencer plusieurs fois par semaine avec espacement progressif des séances.

Les deux premiers aspects du traitement

La manipulation est toujours une dispersion.

La dispersion du Vent Interne

– Fengfu 16DM

– Dazhui 14DM

– Baihui 20DM

– Fengchi 20VB

– Waiguan 5TR

– Quchi 11GI : en clarifiant la Chaleur, chasse le Vent associé.

– Taichong 3F

– Yanglingquan 34VB.

Autre traitement nommé hudixixue^a :

– Fengchi 20VB, wangu 12VB, tianzhu 10V, yamen 15DM.

Autre traitement issu des données de l’acupuncture expérimentale

– Fengchi 20VB et yanglingquan 34VB traités par électroacupuncture à la fréquence de 100 Hz [1].

La manifestation sur les méridiens

 En cas d’atteinte des membres supérieurs

– Jianyu 15GI

– Quchi 11GI

– Shousanli 10GI

– Hegu 4GI

– Waiguan 5TR

– Quze 3MC.

En cas d’atteinte des membres inférieurs

– Huanjiao 30VB

– Fengshi 31VB

– Yanglingquan 34VB

– Qiuxu 40VB

– Biguan 31E

– Jiexi 41E.

En cas d’atteinte du rachis cervical

– Fengfu 16DM

– Yamen 15DM

– Fengchi 20VB

– Tianrong 16IG.

Le syndrome interne

Glaires-Chaleur

Dans ce cas, il faut éliminer l’Humidité-Chaleur, transformer les Mucosités et tonifier le qi de la Rate pour l’aider dans ces fonctions.

On dispersera :

– Yinlingquan 9Rte (he-rassemblement polyvalent et Eau Source correcte de l’Humidité qu’il élimine), sanyinjiao 6Rte (réunion des trois yin du bas): éliminent l’Humidité-Chaleur.

– Fenglong 40E (luo de l’Estomac qui le relie avec son zang, la Rate, ce qui les harmonise pour transformer les Mucosités): transforme les Mucosités.

On tonifiera :

– Zhongwan 12RM (mu-collecteur du Réchauffeur moyen – zhongjiao – et nœud – jie – de la Rate), pishu 20V (beishupolyvalent de la Rate) : tonifient le qi de la Rate ce qui l’aide à éliminer l’Humidité et transformer les Mucosités.

Vide de qi et de Sang

Dans ce cas, il faut tonifier le qi de la Rate et de l’Estomac afin de produire le Sang, nourrir le Sang du Foie et tonifier le qi qui commande le Sang.

On puncture en tonification les points suivants :

– Pishu 20V, zusanli 36E, sanyinjiao 6Rte : tonifient le qi de la Rate et de l’Estomac pour produire le Sang.

– Geshu 17V, ganshu 18V : nourrissent le Sang du Foie.

– Guanyuan 4RM ou qihai 6RM : respectivement, tonifient le Sang et le qi qui commande le Sang.

Vide de yin du Foie et des Reins

Dans ce cas, il faut nourrir le yin des Reins, la mère, et du Foie, le fils.

On puncture en tonification les points suivants :

– Shenshu 23V, sanyinjiao 6Rte, taixi 3R, guanyuan 4RM : nourrissent le yin des Reins.

– Ganshu 18V, ququan 8F, sanyinjiao 6Rte : nourrissent le yin et le Sang du Foie.

Notes

a. Il s’agit des « 7 points d’acupuncture en bas de la tête » rapportés par Lin Shishan, Acupuncture Chinoise Traditionnelle n° 9, Forbach, Institut Yin-Yang, p. 71

Références

[1]. Stéphan JM. A propos d’un cas clinique : intérêt de l’acupuncture dans la maladie de Parkinson. Acupuncture & Moxibustion. 2008;7(4):322-330.

[2]. Dinouart-Jatteau P. Terminologies en Médecine Chinoise : Causes des Maladies (3). Acupuncture & Moxibustion. 2013;12(1):19-24.

Hawawini R, Stéphan JM. La différenciation des syndromes (bianzheng) dans la maladie de Parkinson. Acupuncture & Moxibustion. 2013;12(2):156-158. (Version PDF)

Résumé : Introduction. L’objectif de ce travail est d’évaluer la possibilité d’utiliser l’acupuncture-moxibustion (zhenjiu) et l’électroacupuncture dans la sclérose en plaques. Méthodes. Une étude de cas clinique d’une femme atteinte d’une sclérose en plaques dans sa forme progressive primaire permet d’étudier le protocole de traitement selon la différenciation des syndromes (bianzheng). Après un rappel de la physiopathologie selon la Médecine Traditionnelle Chinoise (MTC) et celle de la médecine expérimentale, un état des lieux des essais cliniques et des essais comparatifs randomisés (ECR) est réalisé. Résultats. L’acupuncture peut être utilisée en association avec le traitement classique dans le cadre de la médecine intégrative. Selon les preuves issues des ECR, on peut considérer sa contribution utile et efficace essentiellement dans l’amélioration de la qualité de vie (douleurs, état dépressif). Conclusion. L’utilisation de l’acupuncture dans la sclérose en plaques en ce qui concerne la qualité de vie peut être proposée avec un grade B de présomption scientifique selon les recommandations de la Haute Autorité de Santé française (HAS). Mots clés : Acupuncture – sclérose en plaques – immunomodulation – remyélinisation – électroacupuncture – neurologie.

Summary: Introduction. The objective of this study was to evaluate the possibility of using acupuncture-moxibustion (zhenjiu) and electroacupuncture in multiple sclerosis. Methods. A clinical case study of a woman with multiple sclerosis in its primary progressive allows to study the treatment protocol according to the differentiation of syndromes (Bianzheng). After a review of the pathophysiology according to Traditional Chinese Medicine (TCM) and the experimental medicine, an overview of clinical trials and randomized controlled trials (RCTs) is performed. Results. Acupuncture can be used in combination with conventional treatment in the context of the integrative medicine. According to evidence from RCTs, we can consider its useful and effective contribution mainly in improving the quality of life (pain, depression). Conclusion. The use of acupuncture in multiple sclerosis as regards the quality of life can be offered with a grade B Scientific presumption, according to the recommendations of the French High Health Authority (HAS). Keywords: Acupuncture – multiple sclerosis – immunomodulation – remyelination – electroacupuncture – neurology.

Introduction

Epidémiologie

La sclérose en plaques (SEP) aurait une prévalence de 100 000 patients (nombre de cas présents en 2016 en France), avec une incidence annuelle probable entre quatre à six pour 100 000 habitants [1-3]. En 2013, on estimait à deux millions de personnes atteintes de SEP réparties dans quatre-vingt-douze pays avec une prévalence moyenne de 29 pour 100 000 [[4]]. La sclérose en plaques est une maladie auto-immune impliquant les lymphocytes T et B et qui affecte le système nerveux central. Elle a été décrite pour la première fois en 1868 par le neurologue français Jean Martin Charcot. Elle entraine des lésions inflammatoires qui provoquent des perturbations motrices, sensitives et cognitives. A plus ou moins long terme, ces troubles peuvent progresser vers un handicap irréversible. Les traitements actuels permettent de réduire les poussées et améliorent la qualité de vie des patients, mais ils ont une efficacité insuffisante pour lutter contre la progression de la maladie.

La sclérose en plaques (SEP) est une maladie auto-immune qui fait intervenir des mécanismes auto-immuns complexes attaquant les cellules chargées de synthétiser la gaine de myéline qui entoure les axones dans le système nerveux central. Ce phénomène entraine des lésions à l’aspect scléreux dispersées dans le système nerveux central. Ces lésions sont appelées plaques, d’où le nom de la maladie. Elles traduisent une démyélinisation et souvent le début d’une dégénérescence axonale.

La sclérose en plaques est une maladie du jeune adulte avec un début des symptômes à l’âge moyen de trente ans. La maladie est prépondérante chez les femmes, avec un sex-ratio de 1 homme pour 3 femmes environ [1,2].

La SEP n’est pas une maladie héréditaire mais il existe des facteurs génétiques favorables à son développement, sous l’influence d’autres facteurs (notamment environnementaux).

On a découvert ainsi que vingt-neuf variants génétiques sont liés à la SEP et peuvent engendrer une prédisposition génétique si plusieurs d’entre eux sont associés, même si séparément ils ont un faible effet sur le risque de voir apparaître la maladie. L’un de ces gènes dont la plupart joue un rôle dans l’immunité est le HLA (Human Leucocyte Antigen), situé sur le chromosome 6. D’autres gènes intéressent les récepteurs de l’interleukine 2, l’interleukine 7, tous deux médiateurs du système immunitaire [2].

Parallèlement à la prédisposition génétique, différents facteurs, notamment environnementaux influencent le développement de la SEP. Les facteurs climatiques, comme le niveau d’ensoleillement, sont les plus connus avec une répartition de la maladie dans les pays les moins exposés au soleil avec un gradient de latitude nord sud dans l’hémisphère nord, et un gradient sud nord dans l’hémisphère sud. D’autres facteurs déclenchants sont soupçonnés comme le tabagisme actif ou le tabagisme passif au cours de l’enfance. Une origine infectieuse à la sclérose en plaques a été aussi évoquée qui provoquerait un dérèglement du système immunitaire avec attaque des gaines de myéline. Dans le cas de la SEP, de nombreux virus (rougeole, varicelle, rubéole etc..) ont été soupçonnés mais à ce jour, la piste infectieuse n’est qu’une hypothèse.

De même, pas d’imputabilité prouvée pour les vaccins contre l’hépatite B et le papillomavirus [2].

Symptomatologie

 Le diagnostic est difficile car il n’existe pas de test diagnostic spécifique. Il repose sur un faisceau d’arguments, en particulier sur la dissémination de signes cliniques dans le temps et dans l’espace, associée à une inflammation limitée au système nerveux central.

Les symptômes varient beaucoup d’une personne à l’autre et se modifient aussi au cours de la  vie chez une même personne. Dans 85% des cas, la maladie débute par des poussées (forme récurrente-rémittente), car caractérisée par des poussées entrecoupées de rémissions. Les signes dépendent de la zone du cerveau ou de la moelle épinière touchée par les lésions : troubles moteurs avec faiblesse musculaire, troubles de la sensibilité, symptômes visuels, troubles de l’équilibre, troubles urinaires, etc. Ces différents signes cliniques peuvent être isolés ou associés. Ils peuvent survenir en quelques heures ou en quelques jours, et disparaître totalement ou partiellement en quelques semaines. Ces signes sont souvent associés à une fatigue extrême et inhabituelle, des troubles de la mémoire, de la concentration ou encore des épisodes dépressifs.

Les premières années, les symptômes disparaissent après chaque poussée et la récupération est souvent complète. Il peut s’écouler quelques mois ou plusieurs années entre deux poussées. Après un délai variable, de 5 à 20 ans, un handicap permanent peut s’installer et s’aggraver de façon progressive, avec ou sans poussées surajoutées : c’est la phase secondairement progressive de la maladie. Dans la moitié des cas environ, une difficulté majeure pour la marche est présente 20 ans après le début de la maladie.

Dans 15% des cas, les symptômes apparaissent directement progressivement puis s’aggravent avec le temps. Cette forme appelée progressive primaire est de plus mauvais pronostic. Elle survient en général après l’âge de 40 ans.

Thérapeutique occidentale

 Immunomodulation, immunosuppression

Les traitements disponibles à ce jour préviennent les poussées dans les formes récurrentes-rémittentes. Ils ne présentent pas d’efficacité sur les formes progressives de la maladie.

La cortisone est le traitement référence en cas de poussée inflammatoire et des traitements de fond sont utilisés pour moduler l’activité du système immunitaire.

Les immunomodulateurs sont les traitements de première ligne. Interféron β et acétate de glatiramère, administrés par voie injectable, atténuent l’activation des lymphocytes T, inhibent la production de cytokines Th1pro-inflammatoires, activent la sécrétion de cytokines Th2 anti-inflammatoires. Ces molécules retardent l’apparition de la phase secondairement progressive et allongent le délai d’apparition du handicap irréversible en diminuant d’environ 30% la fréquence des poussées et le nombre de nouvelles lésions visibles à l’IRM. De nouveaux immunomodulateurs par voie orale, le diméthyl fumarate et le teriflunomide sont sur le marché depuis peu et ont démontré un effet bénéfique sur l’évolution des patients en échec d’un traitement de première ligne et sur les SEP d’emblée agressives [[5]]. À noter que cette efficacité s’accompagne d’effets indésirables non négligeables comme diarrhées, nausées, perte de cheveux, bouffées congestives, douleurs abdominales, lymphopénie, etc., pouvant nécessiter l’arrêt du traitement.

Les immunosuppresseurs sont des traitements plus agressifs, utilisés en seconde ligne pour prévenir l’apparition des poussées. Leur utilisation est limitée aux formes rémittentes sévères et très actives de la maladie en raison de leurs effets indésirables potentiellement graves. Ils entrainent une déplétion en lymphocytes B et/ou T via différents modes d’action. Ainsi, l’anticorps monoclonal natalizumab diminue la fréquence des poussées d’environ 60% avec diminution du nombre de nouvelles lésions à l’IRM d’environ 90% ainsi que diminution d’environ 40% du risque d’aggravation du handicap neurologique à deux ans. Le fingolimod, disponible depuis plus d’un an, réduit d’environ 50% la fréquence des poussées. Il est aussi évalué dans les formes progressives de la maladie. Mais les effets secondaires (bradyarythmie, hypertension artérielle, œdème maculaire, mélanome, cancer baso-cellulaire, infections opportunistes (encéphalopathie par virus JC, leucoencéphalite multifocale progressive, méningites à cryptocoques, infections à mycobactéries, virus varicelle-zona, herpès, etc.), impose une surveillance stricte [5].

D’autres molécules sont en phase de développement avancée, l’alemtuzumab (ciblant lymphocytes T et B, monocytes et macrophages), le daclizumab (anti-récepteur de l’interleukine 2) et l’ocrelizumab (qui cible les lymphocytes B) ont aussi donné des résultats intéressants.

Ces nouveaux médicaments entrainent une complexité de la prise en charge des patients et demandent une surveillance accrue en raison des effets secondaires importants.

On n’oubliera pas que la prise en charge doit être multidisciplinaire, en parallèle aux traitements médicamenteux impliquant kinésithérapie de rééducation pour l’entretien musculaire, mais aussi neurologue, psychologue, ergothérapeute, rééducateur uro-dynamicien, ophtalmologue, cardiologue, etc. [[6]].

Remyélinisation

De nouvelles stratégies immunomodulatrices sont aujourd’hui envisagées. Des chercheurs tentent par exemple de rendre le système immunitaire tolérant aux oligodendrocytes qui produisent la myéline en l’exposant progressivement à des antigènes myéliniques exogènes. Des stratégies complémentaires à l’immunomodulation et à l’immunosuppression sont donc actuellement à l’étude : il s’agit de la remyélinisation et de la neuroprotection. Elles pourraient permettre de freiner l’évolution de la maladie et l’apparition du handicap associé.

L’existence d’une remyélinisation spontanée est déjà connue. Elle est souvent restreinte à la périphérie des plaques mais peut parfois être complète (il s’agit des « shadow plaques »). Environ deux tiers des lésions seraient ainsi réparés, partiellement ou en totalité. Les progrès de l’imagerie médicale, dont les traceurs se fixent sélectivement sur la myéline permettent en effet désormais d’évaluer le degré de remyélinisation chez des patients, mais il s’agit d’une procédure expérimentale.

La remyélinisation peut être stimulée par voie endogène ou exogène. Par voie endogène, il s’agit de provoquer la réparation spontanée de la myéline. Les mécanismes cellulaires et moléculaires impliqués dans cette remyélinisation à partir des précurseurs des oligodendrocytes sont de mieux en mieux connus. Cela a conduit à l’identification de facteurs activateurs et inhibiteurs. LINGO-1 est l’un de ces facteurs inhibiteurs [a] : son expression par les cellules oligodendrogliales immatures empêche leur différenciation. Dans des modèles expérimentaux, les inhibiteurs de LINGO-1 favorisent la myélinisation et la remyélinisation. La seconde voie est la remyélinisation par voie exogène, c’est-à-dire la greffe de cellules myélinisantes. L’objectif est de recréer des oligodendrocytes producteurs de myéline dans les lésions, en injectant des cellules souches. Chez l’animal, l’injection de cellules souches neurales favorise la remyélinisation à partir de cellules endogènes en faisant sécréter des facteurs neurotrophiques nécessaires à la production endogène de myéline. Enfin, d’autres chercheurs s’intéressent au microbiote (flore intestinale) des patients dont la composition jouerait un rôle dans l’inflammation et la régulation du système immunitaire.

Observation

Un cas clinique traité par acupuncture-moxibustion (zhenjiu) et électroacupuncture (EA) permet de comprendre l’intérêt de l’acupuncture en association avec le traitement classique. L’intérêt est de l’utiliser dans le cadre de la médecine intégrative, c’est-à-dire en utilisant simultanément médecine traditionnelle chinoise et médecine occidentale [[7]].

Un cas de SEP progressive primaire

Mme F.A présente une SEP apparue primitivement en 1997 à l’âge de 40 ans et diagnostiquée d’emblée progressive primaire. Elle consulte pour la première fois en décembre 2014. Elle marche difficilement et s’aide d’une canne. Ses antécédents sont marqués par une grossesse unique et par une prothèse totale de hanche gauche en raison d’une coxarthrose évoluée. Elle bénéficie d’une immunosuppression par méthotrexate[b] 7,5mg par semaine associé à l’acide folique. Pour améliorer sa capacité à la marche, du fampridine[c] 10 mg par jour a été prescrit associé à du baclofène 10mg en raison d’une spasticité ayant majoré son incapacité motrice. Paroxétine 20mg pour son état dépressif, prégabaline[d] 300mg par jour pour ses douleurs de type neuropathique et enfin alfuzosine[e] 10mg à libération prolongée en raison de troubles urinaires avec énurésie sont les autres thérapeutiques ainsi que la kinésithérapie.

Elle se présente avec une asthénie importante qu’elle évalue à 9/10 sur une échelle visuelle analogique tout comme les lombalgies invalidantes. Par ailleurs, elle se plaint de constipation. Elle a une obésité sévère avec un indice de masse corporelle à 35 (1m55, 84kg). Pas de spasticité, pas de douleurs de type neuropathique le jour de la première consultation.

La langue est pâle avec un léger enduit blanc. Les pouls sont profonds (chen), faibles (ruo) ou fins (xi) et lents (chi) aux deux Pieds, le tout évoquant en prime abord un Vide de yang des Reins.

Le but de son traitement acupunctural va consister essentiellement à tonifier le yang des Reins. L’utilisation d’acupuncture avec recherche du deqi sur les points taixi (3R), tianshu (25E), fuliu (7R), sanyinjiao (6Rte) et de moxibustion électrique (Premio 10 moxa Sédatelec ©) sur les points 4VC guanyuan (4VC), mingmen (4VG), shenshu (23V), dazhui (14VG) associés à de l’EA (appareil schwa-medico © ; fréquence alternant 2Hz et 100Hz ; durée d’impulsion 0,3ms) sur zusanli (36E) et yanglingquan (34VB), xuanzhong (39VB).

À partir du début décembre 2014, une séance par semaine d’une durée de 20mn sera appliquée tout d’abord durant quatre semaines, puis à nouveau une séance tous les quinze jours pour finir à une séance tous les mois ou plus rapprochée à quinze jours en fonction de l’évolution de son état. Cela a permis d’améliorer les douleurs à partir de la quatrième séance, l’asthénie et l’état dépressif à partir de la troisième séance. Par contre, la constipation ne l’a été qu’au bout de cinq mois de traitement. En juin 2015, les lombalgies étaient chiffrées à 5/10 à l’EVA, le poids était parvenu à 81kg. En juillet, elle baissait d’elle-même la posologie de prégabaline à 200 mg/j. En cours d’année, d’autres points ont pu être utilisés en fonction de l’évolution de son état. Ainsi, on put observer à certains moments un passage vers un  Vide de yin de Foie et des Reins avec une langue devenant peu à peu rouge  et des pouls rapides (shuo), des lombalgies s’intensifiant accompagnées de dorsalgies, de douleurs erratiques des épaules, vertiges et insomnie, etc..  fengchi (20VB), xuehai (10Rte), quchi (11GI), huatuo jiaji puncturés en EA, houxi (3IG), shenmai (62V), taichong (3F), waiguan (5TR), zulinqi (41VB) ont pu alors faire partie du protocole thérapeutique alors que d’autres points n’étaient plus utilisés, tout comme la moxibustion. En conclusion, au terme de quinze mois de traitement, Mme F.A estime que son état neurologique reste stable et apprécie l’amélioration de ses douleurs, son humeur.

Discussion

 Dans la SEP, il est difficile d’apprécier objectivement l’efficacité de l’acupuncture sur un seul cas clinique. Par contre, des essais cliniques, des séries de cas, tout comme  des essais comparatifs randomisés (ECR) le peuvent. L’acupuncture expérimentale observe quant à elle, une efficacité avec une action comparable à certaines thérapeutiques agissant sur l’immunomodulation et la remyélinisation.

Immunomodulation

 Quelques études ont été réalisées chez le rat présentant une encéphalomyélite auto-immune expérimentale (EAE), modèle animal correspondant à la démyélinisation observée dans la sclérose en plaques chez l’être humain [8-10]. L’étude coréenne de Kim et al. [8] objective que l’acupuncture diminue de manière significative l’apparition de la paralysie due à l’EAE (p <0,05). Le nombre de cellules inflammatoires et celui des lymphocytes T auxiliaires (lymphocytes T CD4+) [f] étaient également significativement réduits.

Liu et al. [9] objectivent que l’électroacupuncture (EA) réalisée sur zusanli (ES36) inhibe la prolifération spécifique des lymphocytes T et engendre un rééquilibrage des lymphocytes T CD4+ en ce qui concerne les sous-ensembles Th1/Th2/Th17 et Treg [g] en stimulant l’hypothalamus et en augmentant la concentration d’ACTH qui était chez les rats EA-traités significativement plus élevée in vivo par rapport à des rats non traités. Les mêmes auteurs [10] démontrent que les effets anti-inflammatoires bénéfiques de EA sur l’EAE ont été liés à la production accrue de la ß-endorphine qui engendre une immunomodulation des réponses Thl/Th2 et Th17/Treg. Ces résultats suggèrent que la ß-endorphine pourrait être un élément important dans le développement de thérapies à base de EA utilisés pour le traitement de l’EAE.

 Remyélinisation 

De nombreuses études ont objectivé que l’EA pouvaient favoriser la sécrétion de neurotrophine-3 (NT-3) au niveau de la moelle épinière lésée [11-13], mais aussi augmenter l’expression de certains facteurs neurotrophiques tels que NT-3, brain-derived neurotrophic factor (BDNF), le nerve growth factor (NGF) et la neurotrophine 4/5 (NT-4/5) [[14],[15]]. Ces neurotrophines sont des facteurs essentiels pour la survie et la différenciation des neurones du système nerveux périphérique. L’étude de Chen et coll. par exemple [12] a objectivé que chez le rat après section de moelle épinière, l’EA appliquée pendant 14 jours sur certains points du Vaisseau Gouverneur (dumai) : zhiyang (9VG), jizhong (6VG), yaoshu (2VG) et changqiang (1VG) entraîne une augmentation de 23% de la NT-3 dans le groupe EA associé au greffon co-implanté de cellules de Schwann et de cellules souches nerveuses par rapport au groupe greffon seul mais sans EA. L’étude récente de Ding et coll. [[16]] va dans ce sens et objective aussi que la greffe de cellules souches mésenchymateuses (MSCs) associée à l’EA (6VG, 9VG ; EA : alternance 60 Hz/2Hz, 1mA pendant 20 mn, un jour sur deux pendant quatre semaines) objective une augmentation significative de l’expression de la NT-3 et permet de promouvoir la différenciation des cellules précurseurs d’oligodendrocytes à partir des récepteurs à dépendance TRKC et son ligand NT-3 [h], permet aussi la remyélinisation et l’amélioration fonctionnelle de la moelle épinière démyélinisée, observée par la détection des potentiels évoqués cortico-moteurs (figure 1).

Figure 1. Décompte de la myéline. Six groupes (n=111) de rats Sprague-Dawley males présentant une démyélinisation dorsale en T10 par injection de bromide d’éthidium (EB). Sections (A-F) fines teintées par le bleu de Toluidine dans les groupes placebo (A), PBS (injection de 1% sodium pentobarbital) (B), MSCs (C), MSCs + EA (D), TrkC-MSCs (E) et TrkC-MSCs + EA (F). Les sections (a-f) objectivent un plus fort grossissement de (A-F). Les gaines de myéline normales sont présentes dans le groupe sham placebo (A et a). Dans le groupe PBS, les sites de démyélinisation sont principalement occupés par les axones de démyélinisation (flèches noires) et les débris des gaines de myéline uniquement lors de l’injection EB (B et b). Bien que les groupes de transplantation MSCs (C et c) ou TrkC-MSCs (E et e) voient également l’augmentation modérée du nombre de nouvelles cellules de myéline (remyélinisation, flèches rouges), la myéline détruite (flèches noires) est encore présente de manière considérable dans le funiculus dorsal de la moelle épinière. Il est à noter qu’une remyélinisation plus importante (flèches rouges) a été retrouvée dans les groupes MSC + EA (D et d) et TrkC-MSC + EA (F, f). Analyse ultrastructurale (G-L) dans les groupe sham (G), PBS (H), MSCs (I), MSCs + EA (J), TrkC-MSCs (K) et TrkC-MSCs + EA (L).  On objective la dégénérescence de la myéline (flèches noires, présentant une apparence en oignon avec des lamelles de myéline désorganisées et desserrées), la myéline régénérée (flèches rouges, montrant une épaisseur plus mince de la gaine de myéline) sur le site de démyélinisation / greffe de la moelle épinière. (M) comparaison du nombre des trois types de myéline (myéline dégénérée, myéline régénérée et myéline normale) dans les cinq groupes (par rapport au groupe PBS, * statistiquement significatif p <0,01 ;  en comparaison avec les groupes MSCs ou TrkC-MSC, # p <0,05) ; d’après [16].

Bref, comme dans les séquelles de traumatismes vertébro-médullaires, l’utilisation des transplants de cellules souches de moelle osseuse en association avec l’EA agit de manière synergique en modifiant l’environnement hostile du site lésionnel et en promouvant la régénération axonale par accroissement des facteurs neurotrophiques [[17]].

Mais si d’un point de vue expérimental l’acupuncture semble être efficace, que nous apprend la pratique clinique ?

Les études cliniques

 En médecine chinoise et selon le Suwen, 44 [[18]], la SEP peut être considérée comme une « paralysie atrophique wei ». Maciocia décrit cinq stades selon la différenciation des syndromes (bianzheng) : Humidité – Glaires qu’il considère comme le stade initial, Vide de l’Estomac et de la Rate (stade intermédiaire), Vide de Sang, Vide du Foie et des Reins et enfin Vent du Foie qui sont les stades évolués [[19]]. Sun, un auteur chinois propose quant à lui, quatre bianzheng : Chaleur-Humidité, Vide de yang des Reins, Vide de yin de Foie et des Reins, Vide de yin et de Sang avec Vent interne [[20]]. Quoi qu’il en soit, au stade de début, l’Humidité provoque lourdeur des jambes, vertiges, paresthésies, troubles de la vision alors qu’au stade évolué le Vide de Foie et Reins, le Vent interne du Foie engendrent incontinence urinaire, tremblements, douleurs de type neuropathique, paraplégie, faiblesse et spasticité des membres inférieurs.

Les essais cliniques et études de cas cliniques sont peu nombreux. En 1986, dans une série de vingt-huit personnes, Steinberger rapporte une amélioration des symptômes précoces de la SEP mais ils sont difficilement interprétables du fait du manque de groupe témoin et de l’évolution capricieuse de la maladie [[21]]. Karpartin et coll. ont décrit onze études [[22]]. Deux examinent les effets de l’acupuncture dans la douleur [[23],[24]], une sur la spasticité [[25]], trois sur l’asthénie [[26],[27],[28]] et cinq sur la qualité de vie des patients [29-32], dont une s’intéressant aux patients ayant une vessie hyperactive [[33]]. Seules deux études sont des ECR de bonne qualité méthodologique mais avec une population faible, quatorze dans l’ECR en simple insu de Donnelan et coll. [29], et trente et un dans le second de Quispe-Cabanillas et coll. [30]. L’ECR de Donnelan en simple aveugle, appliquant la norme méthodologique STRICTA [[34]] évalue l’acupuncture minimale factice (puncture à distance des vrais points d’acupuncture) et acupuncture véritable avec recherche du deqi. Le traitement appliqué deux fois par semaine durant cinq semaines consécutives repose sur les bianzheng (Humidité et Vide de qi de Rate, syndrome bi, Vide de Sang et Vent interne de Foie, Vide de yang des Reins). Ils objectivent que l’acupuncture minimale est supérieure (p=0,04) à l’acupuncture véritable évaluée par l’échelle MISS-29 (Multiple Sclerosis Impact Scale 29) [[35]] dans les symptômes de la phase secondairement progressive de la SEP. Les auteurs expliquent ces résultats par le fait que l’acupuncture minimale est une technique malgré tout invasive et va provoquer des effets physiologiques. Pour les personnes atteintes de SEP, elle peut représenter un stimulus thérapeutique mieux adapté. Toutefois, il est difficile de conclure avec un si petit échantillon et un laps de temps court.

Plus intéressant, l’ECR de Quispe-Cabanillas est un ECR en double aveugle (patient et évaluateur en insu) concernant des personnes atteintes de SEP dans leur forme récurrente-rémittente bénéficiant d’un traitement immunomodulateur injectable à base d’interféron β associé à de l’électroacupuncture (EA) véritable ou factice (sham) une fois par semaine pendant six mois consécutifs. Le groupe EA (n=16) bénéficie d’une stimulation (EA 4 Hz, durée d’impulsion 0,5ms) des points zusanli (E36), sanyinjiao (6Rte), hegu (4GI), et quchi (11GI) et yintang (EX-HN3). Dans le groupe d’EA factice (n=15), les points puncturés à un cm du point véritable ne sont pas stimulés. Les critères de jugement de l’état clinique sont l’échelle EDSS (Expanded Disability Status Scale) [[36]] ; pour la douleur, échelle visuelle analogique (EVA) et pour la qualité de vie (Functional Assessment of multiple Sclerosis) [[37]]. Versus l’EA factice, l’EA tend à améliorer la qualité de vie observée par l’EDSS (p=0,055), alors qu’il est statistiquement significatif à l’échelle FAMS (p=0,005). De même, l’EA réduit de manière statistiquement significative les algies (p=0,014 dès le 3^e mois de traitement et 0,0001 au 6^e mois), ainsi que l’état dépressif. Les auteurs remarquent aussi l’amélioration d’autres symptômes, bien que non évalués tels que les spasmes, l’incontinence et la constipation. Ils notent que les échelles subjectives d’auto-évaluation (FAMS) se sont révélés être plus sensibles à l’amélioration des mesures cliniques que les mesures objectives (EDSS) réalisées par l’évaluateur neurologue.

Néanmoins, il est possible d’avoir une amélioration objective et chiffrée de la SEP. En 2011, Sautreuil et coll. avaient ainsi montré dans une petite série de cas l’intérêt de la neuroacupuncture par stimulation des triggers points spastiques dans la gestion des douleurs de type neuropathique mais aussi dans les troubles de l’équilibre observé sur plateforme stabilométrique avant et après acupuncture chez des patients atteints de SEP dans leur forme récurrente-rémittente [[38]].

Conclusion

 De futurs ECR de grande puissance pourraient répondre aux lacunes méthodologiques quant à l’intérêt de l’utilisation et l’efficacité de l’acupuncture selon les concepts de la médecine factuelle (Evidence based medicine).

Quoi qu’il en soit, dans le cas clinique présenté ainsi que dans toutes ces études, l’acupuncture a eu un impact significatif sur l’amélioration de la qualité de vie, les douleurs, la dépression et de nombreux symptômes invalidants chez des personnes atteintes de SEP. Un autre cas clinique présenté lors d’un séminaire offre des résultats similaires sur une femme de 35 ans atteinte d’une SEP dans sa forme récurrente-rémittente [[39]]. On peut donc considérer qu’un grade B de présomption scientifique doit être retenu selon les niveaux de recommandations de la Haute Autorité de Santé Française.

Notes

[a]. LINGO-1 est une protéine qui n’est exprimée que dans le système nerveux central par les neurones et les oligodendrocytes. Cette protéine peut inhiber des processus clés tels que la myélinisation, la survie des neurones, la régénération des axones et la différenciation des oligodendrocytes. En inhibant LINGO-1, l’anti-LINGO-1 favorise la neuroprotection et la remyélinisation chez les personnes atteintes de SEP.

[b]. Prescription hors autorisation de mise sur le marché.

[c]. Inhibiteur des canaux potassiques : il entraîne la réduction du courant ionique à travers ces canaux, et par conséquent prolonge la repolarisation et améliore la formation du potentiel d’action dans les axones démyélinisés ainsi que la fonction neurologique. De ce fait, la conduction dans le système nerveux central serait meilleure..

[d]. Molécule analogue [(S)-3-(aminométhyl)-5-acide méthylhexanoïque] de l’acide gamma-aminobutyrique. 

[e]. Antagoniste sélectif des récepteurs alpha-1-adrénergiques post-synaptiques.

[f]. Les lymphocytes T auxiliaires activés secrètent des cytokines comme l’interleukine 2 (IL-2) qui est un puissant facteur de croissance des cellules T. Des lymphocytes T auxiliaires activés et proliférants peuvent se différencier en deux sous-types principaux, les cellules Th1 et Th2. Les cellules Th1 produisent l’interféron gamma et l’interleukine 12, alors que les cellules Th2 produisent de l’interleukine 4, de l’interleukine 5 et de l’interleukine 13.

[g]. En plus des deux composants initiaux, les lymphocytes helper de type 1 (TH1) et de type 2 (TH2), ont été découverts le lymphocyte T helper de type 17 (TH17) et le lymphocyte T régulateur (Treg). Sous l’influence du transforming growth factor β, de l’interleukine 6 (IL6), de l’IL21 et de l’IL23, le lymphocyte T CD4+ naïf se différencie en lymphocyte TH17. Actuellement, le lymphocyte TH17 est reconnu comme l’acteur principal de l’inflammation locale par l’intermédiaire des cytokines pro-inflammatoires (interleukines 17, 21, 22). De ce fait, il est impliqué dans les processus inflammatoires chroniques, les maladies auto-immunes, etc.

[h]. Les récepteurs à dépendance ont la particularité de présenter deux types de signalisation cellulaire : en présence de leur ligand, ils activent des voies positives de survie, de différenciation et de migration, mais en l’absence de leur ligand, ils activent au contraire l’apoptose de la cellule. Le TrkC, le récepteur avec son ligand, la neurotrophine-3 (NT-3) appartient à cette famille fonctionnelle. En l’absence de NT-3, TrkC, sous sa forme monomérique clivée induit la libération d’un fragment hautement apoptotique.

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Résumé : Le syndrome du canal carpien, conséquence d’une irritation ou d’une compression du nerf médian dans le défilé carpien du poignet est responsable de douleurs nocturnes insomniantes, surtout chez la femme. Après un bref chapitre exposant la nosologie occidentale, 5 observations servent de cadre à la proposition d’un protocole acupunctural basé sur la technique thérapeutique du traitement de la zone tendino-musculaire du méridien du Maître du Coeur (shoujueyin). Les points utilisés sont donc MC 7 (Daling), MC 6 ( Neiguan), MC 5 (Jianshi), MC 9 (Zhongchong), VB 22 (Yuanye) mais également TR 5 (Waiguan), le tout, à la lumière des données de la chronoacupuncture. Pour terminer, sont cités quelques autres protocoles issus de la recherche bibliographique. Mots clés : Chrono-acupuncture, syndrome du canal carpien, rhumatologie, Jingjin, Maître du Coeur, Xie, Bi, Shoujueyin.

Summary: Carpal tunnel syndrome, resulting from an irritation or a compression of the median nerve in the carpal duct in the wrist is the cause of pains provoking sleeplessness at night, especially among women. After a short chapter describing the Western nosology, five observations serve as the basis for the proposition of an acupunctural protocole based on the therapeutic technique of the treatment of the tendino muscular area of the the meridian of the Pericardium Channel (Shou Jue Yin). The Points used are thus MC 7 (Daling), MC 6 (Neiguan), MC 5 (Jianshi), Mc 9 (Zhongchong), VB 22 (Yuanye) but also TR 5 (Waiguan), all of which is explained with the help of chrono acupunctural data. In conclusion, the author cites several other protocols coming from bibliographical research.  Keywords : Chrono acupuncture, carpal tunnel syndrome, rheumatology, JingJin, Pericardium, Channel, Xié, Shoujueyin.

Le syndrome du canal carpien est le plus fréquent des syndromes canalaires. Exposé pour la première fois en 1867 par Nothnagel qui signalait que les patientes passaient la nuit éveillées, frottant et frappant les mains l’une contre l’autre, cherchant ainsi un peu d’apaisement, ce syndrome ne fut réellement décrit de manière anatomique qu’en 1913 par Pierre Marie et Foix., puis par Phalen en 1951 (4). Il traduit la souffrance du nerf médian dans le tunnel carpien.

Dans un premier temps, il sera fait un rappel d’anatomie et de physiopathologie occidentale. Dans un second temps, un protocole de traitement acupunctural réalisé chez 5 patientes sera présenté, suivi d’une discussion à la lumière de la Médecine Traditionnelle Chinoise, expliquant l’intérêt des points utilisés. 

 Le syndrome du canal carpien selon le nosologie occidentale

A) Rappel anatomique

Le canal carpien est un tunnel ostéo-fibreux inextensible, ayant la forme d’un sablier ou d’un diabolo constitué par :

en arrière, la gouttière antérieure des os du carpe avec le semi-lunaire et le grand os

en avant, le ligament annulaire antérieur du carpe qui envoie une lame fibreuse antéro-postérieure, isolant du coté radial le tendon du grand palmaire et sa gaine synoviale, et du coté cubital le nerf médian et les tendons fléchisseurs des doigts.

Le nerf médian situé directement sous le ligament annulaire antérieur du carpe est l’élément le plus superficiel et entre surtout en rapport avec les tendons du long fléchisseur du pouce et des fléchisseurs superficiels de l’index et du médius, mais aussi l’artère du nerf médian située à sa face antérieure.

B) Etiologie

Dans la plupart des cas, aucune cause patente n’est retrouvée. Cependant , il convient de rechercher:

– une cause anatomique : muscle surnuméraire, artère volumineuse du nerf médian…

– un traumatisme ancien : fracture de l’extrémité du radius, fracture déplacée du carpe, luxation carpo-métacarpienne ou oedème post traumatique

– une cause tumorale : lipome, kyste synovial…

– une cause inflammatoire ou infectieuse : ténosynovite à mycobactérie, polyarthrite rhumatoïde, rhumatisme à microcristaux (goutte,hydroxyapatite…), amylose

– une cause métabolique et endocrinienne : dyalise (amylose tendineuse et synoviale), myxoedème de l’hypothyroïdie, acromégalie, oedème lors de la grossesse.

Mais souvent il n’y a aucune cause précise. Ce sont les formes dites idiopathiques.

En règle générale, il s’agit de femmes de 40 ans environ, qui présentent des phénomènes de rétention hydrique du fait de troubles hormonaux. Lorsque les mouvements actifs au niveau du bras et de la main cessent, lors du sommeil, une stase périphérique s’installe qui augmente la pression intracanalaire, dépassant la pression veineuse. D’où ceci engendre un cercle vicieux avec suppression du retour veineux, oedème accru, augmentation de la pression intracanalaire, qui peut alors être au dessus de la pression artérielle.

Vers 2 à 3 heures du matin, les douleurs apparaissent, en rapport avec une vraisemblable ischémie nerveuse (2).

C) Clinique

Le diagnostic est essentiellement clinique, orienté par l’interrogatoire. Le syndrome du canal carpien est quatre fois plus fréquent chez la femme que chez l’homme.

Typiquement la patiente décrit des paresthésies à type de fourmillements ou de picotements dans les trois premiers doigts et la moitié radiale du quatrième, c’est à dire correspondant au territoire sensitif du nerf médian. Ces douleurs à type aussi d’engourdissements ou de décharges électriques peuvent irradier le long de l’avant-bras, jusqu’à l’épaule.

Les dysesthésies sont très souvent nocturnes, réveillant la patiente quelques heures après son endormissement. Mais rapidement apparaissent l’engourdissement du réveil et les accès douloureux diurnes, déclenchés par certains petits gestes de la vie active, à l’origine donc d’une réelle maladresse.

Des troubles vasomoteurs sont souvent associés à type d’oedème des doigts au réveil, de cyanose, d’ulcérations, de sudation paroxystique des paumes.

L’examen clinique recherche des signes déficitaires sensitifs : une hypoesthésie est retrouvée sur le territoire du nerf médian dans plus de la moitié des cas. Les signes déficitaires moteurs sont moins fréquents. On objective une amyotrophie des thénariens externes (court abducteur du pouce et opposant). Dans les formes évoluées, il existera une amyotrophie de l’éminence thénar.

Les manoeuvres permettant de reproduire les signes sensitifs sont au nombre de deux

Le test de Phalen consiste à maintenir le poignet en hyperflexion. Il est positif lorsque la reproduction des paresthésies ou de l’engourdissement survient en moins d’une minute.

Le test de Tinel est positif lorsque des décharges électriques irradiant dans le territoire du nerf médian sont déclenchées par la percussion modérée de la face antérieure du poignet.

Les examens complémentaires sont de peu d’intérêt diagnostique : les radiographies de main sont le plus souvent normales. L’électromyographie, non nécessaire pour établir un diagnostic, peut être utile quand il y a un doute diagnostic, tout en constituant un document médico-légal. Il permet d’étudier la vitesse de conduction nerveuse et la latence distale sensitive et motrice. Sans approfondir, on peut savoir simplement qu’ un syndrome du canal carpien s’accompagne d’une vitesse de conduction nerveuse motrice, mesurée entre deux points sus et sous-carpien, inférieure à 25m/s. La vitesse de conduction nerveuse sensitive est également diminuée. Enfin la latence distale motrice qui mesure le temps de réponse du court abducteur à une stimulation effectuée 2 cm au-dessus du canal carpien est pathologique si elle est supérieure à 5m/s.

D) Traitement

1/ le traitement médical

Le traitement , en l’absence d’étiologie connue , est le plus souvent symptomatique. On utilise des injections intracanalaires de corticoïdes retard, entre les tendons du grand et petit palmaire en regard du pli de flexion du poignet. On ne doit pas dépasser 3 infiltrations par an, avec en général un mois d’intervalle au minimum entre deux injections. L’efficacité est certaine dans 20 à 30 % des cas sur les algies et les paresthésies. Mais leur effet s’épuise en général en un à deux mois (2).

Le traitement par corticoïdes par voie générale à 20mg par jour est aussi bien efficace dans environ 80% des cas lorsque des facteurs hormonaux, comme la grossesse et la préménopause, sont présents. Les anti-inflammatoires (AINS) souvent prescrits sont inutiles car rarement efficaces.

A cela , on peut associer une immobilisation du poignet en légère extension par une attelle de repos, lors du sommeil.

2/ le traitement chirurgical

Sous anesthésie locale ou loco-régionale, on réalise une excision large du ligament annulaire du carpe. L’exploration du canal permet ensuite d’apprécier la situation en recherchant un kyste synovial ou une saillie osseuse, des muscles anormaux ou surnuméraires. Dans 75% des cas, le geste sur le nerf médian est le plus souvent une simple exoneurolyse.

Le traitement chirurgical est indiqué en cas d’échec au traitement médical, ou d’amyotrophie de l’éminence thénar ou de troubles moteurs.

Les résultats sont excellents, avec un pourcentage de réussite entre 75 et 90%. Notons cependant que la chirurgie du canal carpien étant douloureuse, de nombreuses personnes opérées d’une main refusent de répéter l’intervention sur l’autre (3).

Néanmoins, peuvent persister des douleurs au niveau des deux éminences thénar et hypothénar pendant quelques mois. Par contre, pour l’amyotrophie et les troubles moteurs, le résultat est souvent lent et incomplet (2, 5, 6).

Protocole de traitement acupunctural

  1) Présentation des cas cliniques

D’avril 1987 à avril 1996, cinq patientes furent suivies dans le cadre d’un syndrome du canal carpien bilatéral avec prédominance droite ou gauche, apparu quelques mois auparavant, mais avec une recrudescence nocturne datant de moins de 2 mois. Le tableau suivant donne les caractéristiques du traitement acupunctural.

Chaque séance d’acupuncture de 20 à 30 minutes de durée est réalisée à une semaine d’intervalle. Au bout de la quatrième, l’intervalle passe à 15 jours, et ceci généralement pendant 4 séances.

Ainsi les douleurs de ces 5 patientes, après le nombre de séances indiqué, furent apaisées. Le suivi a permis d’objectiver l’efficacité du traitement acupunctural sur le long terme.

La patiente H Mf a fait une nouvelle poussée d’algies carpiennes 16 mois plus tard. Les 6 séances ont donc été complétées par 4 autres à une semaine d’intervalle : soulagement à nouveau durable des douleurs.

De même, la patiente R mt a bénéficié 24 mois plus tard d’une nouvelle série de 8 séances, suite à une reprise algique. Depuis, elle bénéficie, à sa demande, d’une séance par mois

Quant aux autres patientes, il n’y a pas eu de reprise évolutive.

2) Méthode

a/ Matériel acupunctural

Les aiguilles sont en acier inoxydable de 0,26 x 13 mm.

Un stimulateur « Grande Muraille » KWD-808-II permet l’électro-acupuncture percutanée, c’est à dire une stimulation électrique délivrée au travers des aiguilles et appliquée à une fréquence basse de 2 à 5 hertz, puis élevée à 100 hertz, en alternance, de façon à éviter une accoutumance. L’intensité varie en fonction de la tolérance de chaque patiente.

b/ Les points utilisés

* MC 7 ( Daling )
* MC 6 ( Neiguan )
* MC 5 ( Jianshi ) 
* TR 5 ( Waiguan )
* MC 9 ( Zhongchong )
* VB 22 ( Yuanye )

 On stimule électriquement le point MC7 (électrode active) relié à MC6 (électrode terre), soit uni ou bilatéralement en fonction de la localisation du canal carpien.

 Discussion

Analyse explicative selon les concepts de la Médecine Traditionnelle Chinoise

Le syndrome du canal carpien est une affection de type Bi . Les causes sont le Froid et l’Humidité qui s’accumulent dans les muscles, ou le Vent qui les agresse. Un facteur traumatique peut également aboutir à un blocage du sang dans le système des méridienset entraver la circulation du sang Xue et de l’énergie Qi , entrainant une obstruction complète (8).

Le méridien atteint est le Maître du Coeur, Shou Jue Yin et en particulier sa zone tendino-musculaire : le Jing Jin.

Les énergies perverses ( Xié ) : Froid, Humidité ou Vent, pénètrent dans le Jing Jin et vont y occasionner un état de plénitude énergétique alors que le méridien principal se trouve en état de vide. Le Bi s’installe, causé donc par la perturbation de la circulation de l’énergie nourricière Rong Qi  et de l’énergie défensive Wei Qi  et une pénétration de l’énergie perverse.

Le syndrome du canal carpien est caractérisé par une atteinte en plénitude de la zone tendino-musculaire du méridien du Maître du Coeur.

Cependant, la douleur dans notre étude a des caractères à la fois de type vide et plénitude, yin et yang.  Ainsi, cette douleur s’aggrave la nuit et au repos, s’améliore par le massage et le mouvement : caractéristiques Yin.

D’autre part, elle est lancinante, fulgurante, touchant un territoire bien précis, avec un délai d’apparition peut-être ancien mais avec une recrudescence récente, moins de 2 mois : caractéristiques Yang.

On peut donc considérer le syndrome du canal carpien comme une pathologie de douleurs Yang sur un fond chronique Yin, et comme telle la traiter suivant le schéma classique de toute plénitude de Jing Jin. De plus amples informations ont été données dans un article précédent (12).

La technique thérapeutique est donc basée sur le traitement de la plénitude de la zone tendino-musculaire du méridien de Maître du Coeur :

On pique :

1- le point de tonification : MC 9 ( Zhongchong )
2- le point Ting : MC 9 ( Zhongchong )
3- le point Iu : MC 7 ( Daling )
4- le point King : MC 5 ( Jianshi ) 
5- le point de réunion (Jiao Hui Xue ) des Jing Jin : VB 22 ( Yuanye )
6- les points Ahshi « centre-douleur » en dispersion.

 Par ailleurs, le traitement ne sera réellement efficace que pour une saison donnée et à certaines heures. Pour cette raison, il sera utile d’utiliser le logiciel de chrono-acupuncture ZIWU.EXE, précédemment décrit dans le numéro 93 de Méridiens (11).

Ainsi en cas d’action nulle du point de tonification en fonction de la saison ou de l’horaire, le programme le signale et le remplace par le point Mu, point Héraut du Maître du coeur, c’est à dire le VC 17 (Shan Zhong). De plus il indique si la tonification horaire est optimale.

Notons malgré tout que dans le cas de la plénitude de Jing Jin de Maître du Coeur, il faut toujours piquer le point MC 9, car il est à la fois point Ting et point de tonification.

On disperse les points Ahshi par stimulation électrique. En règle générale, on constate que les points locaux douloureux correspondent au MC 6 ( Neiguan ) et au MC7 ( Daling ).

Le Neiguan (MC 6) est également intéressant en raison de ses autres propriétés.

En effet, en plus d’être souvent dans cette pathologie un point centre-douleur, il est également le point clé du Yin Wei Mai, Merveilleux Vaisseau qui contrôle qualitativement le Yin. Le MC 6 est aussi le point Luo du Shou Jue Yin qui fait croître le Yin et stabilise le Shen.

Rappelons que le Shen, Ame viscérale du Coeur, libéré en cas de troubles du Xue par vide, stase ou plénitude harmonise l’activité mentale consciente et inconsciente et qu’il est responsable en cas de carence de déprime, d’abattement, de plaintes, bref de problèmes d’ordre émotionnel (9).

D’où l’intérêt du MC 6 chez ces patientes devenues dépressives, insomniaques et qui ont perdu toute joie de vivre.

Le TR 5 ( Waiguan ) est le point maître du Merveilleux Vaisseau Yang Wei Mai , et le point Luo du Shou Shao Yang (Triple Réchauffeur). Il est considéré comme le point de commande des douleurs de poignet.

En effet, le Waiguan est préconisé dans toutes les atteintes des articulations métacarpiennes, et métacarpo-phalangiennes, pour combattre l’énergie perverse « Vent-Froid-Humidité », rétablir le cours du Rong Qi et du Wei Qi. Par ailleurs, étant un point Luo, il va relier le méridien Triple Réchauffeur au méridien Maître du Coeur par l’intermédiaire du Luo Transversal. De plus, il est le point de départ du Luo Longitudinal, système de dérivation profonde qui va directement de la superficie à l’entraille.

Ainsi, on pourra faire passer l’excès d’énergie dans le méridien couplé, puis vers la profondeur. Notons qu’ il y a couplage entre le point Luo et le point Yuan (point Source) du Maître du Coeur qui est le point Iu : MC 7 ( Daling ), également piqué en dispersion. Le Xié pourra être dérivé vers les trois réchauffeurs, c’est à dire les réserves des énergies acquises Jing Qi acquis, Zong Qi  mais surtout Rong Qi et Wei Qi. Toutes ces énergies sont issues des trois niveaux du Réchauffeur (10) .

Remarquons enfin que le point King MC 5 ( Jianshi ) est aussi un point Luo de groupe des trois méridiens Yin du membre supérieur. A ce titre, il prendra efficacement part dans la lutte contre les énergies perverses et améliorera aussi la circulation du Rong et Wei Qi.

 Étude bibliographique

La bibliographie concernant le traitement de la pathologie du canal carpien par acupuncture est pauvre. Aucune publication ne répond d’ailleurs aux critères des études en double aveugle contre placebo préconisés par les milieux médicaux autorisés.

Ainsi, Roustan dans son livre d’acupuncture propose le MC 7, le MC 6, le TR 5, et éventuellement, en fonction des symptômes, le TR 10 en cas d’engourdissement de la main et du poignet, le MC 5 en cas de douleurs des mains, le IG 3 si douleurs des doigts etc…Mais cette technique de traitement n’est qu’une traduction scrupuleuse du traité de Médecine Traditionnelle Chinoise de Shanghaï sans aucune autre explication (8).

La publication de Chen, bien qu’elle aussi ne respecte pas les critères scientifiques, étudie 36 patients atteints du syndrome du canal carpien, avec un suivi subjectif (car réalisé par questionnaire téléphonique) supérieur à 2 ans chez 29 d’entre eux. Il utilise uniquement 2 points : le MC 7 et le MC 6 qu’il puncture tous les jours puis tous les 2 jours puis 2 fois par semaine en fonction des douleurs.

Si les résultats thérapeutiques sont insuffisants au bout de la cinquième séance, Il les stimule électriquement à une fréquence de 3 hertz durant 30 minutes. Dans son essai, les résultats sont excellents puisque 97,2% des patients sont satisfaits sur un court terme entre 1 à 3 mois. Sur le long terme, suivi supérieur à 2 ans, la satisfaction ne tombe qu’à 82,8%. De ce fait, Chen propose même un traitement préventif par acupression de ces deux points (3).

Naeser en 1996 (3), citant les travaux de Chen, offre naturellement un traitement acupunctural à domicile. Le point principal utilisé est le MC 7. Le MC 6 n’est pas puncturé sauf en fonction de la topographie de la douleur. Les autres points sont : P 11 (Shaoshang), GI 1 (Shangyang), MC 9 ( Zhongchong ), TR 1 (Guanchong), C 9 (Shaochong), IG 1 (Shaoze), GI 4 (Hegu), MC 8 (Laogong), C 8 (Shaofu), P 9 (Taiyuan) ou 10 (Yuji), C 7 (Shenmen).

C’est un traitement à faire chez soi. Il vous coûtera 11,95 dollars pour simplement acheter la brochure : »Naeser Laser Home Treatment Program for the Hand » qui vous expliquera la procédure à suivre. A cela il faut rajouter le prix de l’équipement qui consiste en un stylo laser à faisceau rouge de basse énergie (5 mW) vendu 142 dollars, et l’appareil de neuro-stimulation électrique transcutanée (TENS) le MicroStim 100 TENS vendu 895 dollars.

Première étape, on stimule au laser le point MC 7 pendant 21 minutes. Deuxième étape : l’électrode « principale », placée toujours en MC 7, et l’électrode « masse » en regard de TR 4, sont excités à une intensité ajustée entre 200 et 500 microampères, à une fréquence de 292 Hz pendant 2 minutes puis 0.5 Hz pendant 18 minutes. Pendant ce temps, on reprend le Naeser Stylo Laser et on « lasérise » tous les autres points précédemment cités, 3 minutes par point, en commençant par le P 11, GI 1 et ainsi de suite…

Bref, pour de plus amples détails et voir les photos des opérations, aller sur le site de Naeser(7), s’il existe encore. A noter que cela peut paraître scandaleux à certains que l’on puisse vendre des « recettes » sous caution médicale, mais c’est chose courante aux Etats-Unis.

 En conclusion, et malgré les débordements d’Internet, on ne peut que constater le bénéfice d’un traitement acupunctural du syndrome du canal carpien. Je n’ai eu pour seul but dans la présente étude que de veiller à ce que les points soient appliqués en fonction d’un raisonnement de Médecine Traditionnelle Chinoise. Bien sûr la critique est facile selon les critères scientifiques, mais ce n’était pas non plus une étude randomisée, en double aveugle etc… Il appartient aux acupuncteurs hospitaliers de poursuivre les essais et de démontrer que dans notre société malade de sa Sécurité Sociale, l’acupuncture offre une alternative intéressante dans la réalisation des économies.

Références

1. Académie de Médecine Traditionnelle Chinoise (Pékin) : Précis d’acupuncture chinoise. Dangles, Saint-Jean-de-Braye, 1977

2. Bérard V. , Alnot J.-Y. : Syndrome du canal carpien , étiologie, physiopathologie, diagnostic, principes du traitement. Rev. Prat., 1991, 41,15, 1394-1398

3. Chen G.S. : The effect of acupuncture treatment on carpal tunnel syndrome. American Journal of Acupuncture, 1990, 18,1, 5-9

4. Leca A.-P. : Histoire illustrée de la rhumatologie. Ed. Dacosta, Paris, 1984

5. Le Loet X., Daragon A., Deshayes P. : Que faire quand la main fourmille la nuit ? ou diagnostic et traitement du syndrome du canal carpien. NPM Médecine, 1988,142, 87-90

6. Le Viet D. : Le syndrome du canal carpien, très fréquent mais souvent méconnu. Rev. Prat. Méd. Gén., 1988, 37, 51-56

7. Naeser M.A. : An alternative therapy to treat the painful symptoms of carpal tunnel syndrome. 1996, http://www.acupuncture.com/Acup/Naeser.htm

8. Roustan C : Traité d’acupuncture . Masson, Paris, tome 3, 1984, 391-392

9. Stéphan J.M. : les troubles du sommeil du nourrisson : traitement par stimulation électro-acupuncturale. Méridiens, 1990, 87, 149-167

10. Stéphan J.M. : « Chevaucher les Merveilleux vaisseaux et pourfendre le Xie « . Etude d’un protocole de traitement acupunctural des algies rhumatologiques en pratique de ville. Méridiens, 1990, 89, 131-156

11. Stéphan J.M. : Traitement informatique de la théorie des Zi Wu Liu Zhu associée à celle des points saisonniers. Application aux techniques thérapeutiques des Jing Jin, des Jing Bie et à la méthode de Yanagiya Soreï. Méridiens, 1991, 93,15-63.

12. Stéphan J.M. : Intérêt du traitement acupunctural du Jing Jin de Shou Yang Ming dans la périarthrite scapulo-humérale. Méridiens, 1992, 97, 109-133

Stéphan JM. L’acupuncture dans le syndrome du canal carpien. Rôle du jing jin du Maître du Coeur. Méridiens. 1997;108:181-192. (Version PDF)

Résumé : L’étude d’un cas clinique de maladie de Parkinson, diagnostiqué vide de yin du Foie et du Rein selon la différenciation des syndromes (zheng) de la Médecine Traditionnelle Chinoise objective que l’acupuncture doit être envisagée dans l’arsenal thérapeutique de cette maladie neurodégénérative. En effet, même si les tremblements persistent après cinq mois de traitement, on constate une très nette amélioration des activités de la vie quotidienne avec disparition de la constipation, amélioration de l’insomnie et de l’anxiété, ce que confirment les essais comparatifs randomisés retrouvés dans la littérature. Les mécanismes neurophysiologiques de cette action commencent à être connus. Ils résultent d’une neuroprotection entraînant une inhibition de la microglie avec suppression des réponses inflammatoires (TNF-a, interleukine-1bêta, cyclooxygénase-2), action neurotrophique du BDNF (Brain-derived neurotrophic factor) et du GDNF (Glial cell line-derived neurotrophic factor) mais aussi d’une augmentation des neurones tyrosine hydroxylase dans la substantia nigra. Mots-clés : électroacupuncture – Parkinson – cas clinique – acupuncture expérimentale – BDNF – microglie – tyrosine hydroxylase.

Regarding a clinical case: the benefits of acupuncture in Parkinson’s disease

Summary: The study of a clinical case of Parkinson’s disease, diagnosed deficiency of yin of the Liver and Kidney according differentiation syndroms (zheng) of Traditional Chinese Medicine objective that acupuncture should be considered in the current methods of treatment for this neurodegenerative disease. Indeed, even if the tremors persist after five months of treatment, there is a very significant improvement in activities of daily living with the disappearance of constipation, decreased sleep problems and anxiety, what confirm the comparative randomized trials found in the literature. The neurophysiological mechanisms of this action are beginning to be known. They result from a neuroprotection resulting in inhibition of microglia with suppression of inflammatory responses (TNF-a, interleukin-1beta, cyclooxygenase-2), neurotrophic action of BDNF (Brain-derived neurotrophic factor) and GDNF (Glial cell line – derived neurotrophic factor) but also an increase in tyrosine hydroxylase neurons in the substantia nigra. Keywords: electroacupuncture – Parkinson – clinical case – experimental acupuncture – BDNF – microglia – tyrosine hydroxylase.

La maladie de Parkinson est une affection neurodégénérative invalidante avec une prévalence qui est  de 2 pour 1000 dans la population générale et qui s’élève à 1,5 % chez les plus de 65 ans [ [1] ]. Elle se manifeste cliniquement par un tremblement de repos, une akinésie et une rigidité : amimie, micrographie, difficulté à déclencher les mouvements, lenteur à les exécuter, sensation de raideur. Cette triade de symptômes moteurs est due à une perte massive, progressive et préférentielle d’une population de neurones, située dans la substantia nigra pars compacta (locus niger), producteurs du neurotransmetteur dopamine. Les autres signes éventuellement retrouvés dans la maladie sont le syndrome dépressif (présent chez 40 à 50% des patients), l’instabilité posturale avec troubles de l’équilibre, l’hypersudation, les bouffées de chaleur, les troubles de la mastication et de la déglutition, l’hypotension orthostatique, la constipation, le besoin impérieux d’uriner avec incontinence, les troubles du sommeil (insomnie, somnolence), la bradyphrénie, les douleurs, souvent à type de crampes ou de fourmillements désagréables.

Observation

Présentation du cas clinique

Mr B, 72 ans, retraité du bâtiment se présente, début février 2008, à ma consultation hospitalière envoyé par son médecin traitant pour maladie de Parkinson au stade I selon l’échelle de Hoehn et Yahr (H &Y). Les signes cliniques sont apparus depuis moins d’un an et la gêne fonctionnelle est essentiellement liée au tremblement de repos de l’avant-bras droit qui s’accentue lorsqu’il se sent mal à l’aise ou angoissé. Il est déprimé, anxieux, insomniaque et selon son épouse, colérique et facilement irritable. Il souffre aussi d’un reflux gastro-oesophagien avec fréquents pyrosis et d’une constipation opiniâtre depuis de longs mois.

L’examen clinique révèle une langue rouge ; le pouls est tendu (xian).

Selon la différenciation des syndromes (zheng) de la MTC, on peut porter le diagnostic d’un vide de yin du Foie et du Rein.

Protocole de traitement

Le traitement sera appliqué sur une période de 5 mois, allant de février à juin 2008, soit 12 séances au total : cinq séances à 1 semaine d’intervalle, suivies de sept séances à 15 jours d’intervalle. Les points utilisés sont : RE3 (taixi), VC6 (qihai), FO8 (ququan) pour traiter le zheng auxquels sont ajoutés VG16 (fengfu), VB20 (dazhui), FO3 (taichong), VB34 (yanglingquan) et VG20 (baihui) pour disperser le Vent Interne et enfin les points GI4 (hegu), GI11 (quchi), TR5 (waiguan) à droite en fonction de la localisation des tremblements. Après recherche du deqi, les aiguilles à usage unique en acier inoxydable (0,20 x 25mm) sont laissées in situ pendant 30 mn.

Une électroacupuncture est utilisée sur VB20 et VB34 à la fréquence de 99 Hz (durée d’impulsion rectangulaire asymétrique de 0,5ms d’un courant pulsé alternatif à moyenne nulle) par l’intermédiaire d’un stimulateur électrique Agistim duo Sédatelec® à une intensité supportable par le patient.

Au bout de la 5^ème séance, le stress, l’angoisse et l’insomnie s’atténuent. Persistent les tremblements. La constipation n’étant pas améliorée, le ES25 (tianshu) est ajouté.

Résultats

Au bout de 12 séances, un bilan est réalisé. Mr B constate que le tremblement est toujours présent mais ne survient plus aussi fréquemment et apparaît surtout lors du stress. Son sommeil est nettement amélioré, il est moins angoissé et sa constipation a totalement disparu. Il ne prend toujours pas de thérapeutique spécifique et souhaite continuer l’acupuncture, bien qu’il se fasse à l’idée que le traitement antiparkinsonien sera un jour inéluctable.

Discussion

Ce cas clinique laisse entendre que l’acupuncture peut améliorer la maladie de Parkinson. Qu’en est-il vraiment, sachant qu’en Médecine Traditionnelle Chinoise, la maladie de Parkinson entre dans le cadre nosologique des maladies engendrées par le Vent Interne [2-4] et que selon la différenciation des syndromes (zheng), on observe trois cadres cliniques [ 4 -8]. Carosi traite un cas clinique de Vent Interne entraînant des tremblements sans que cela soit ainsi catalogué comme maladie de Parkinson [ [9] ]. Il s’agira aussi de déterminer si des études expérimentales démontrent l’action de l’acupuncture ou de l’électroacupuncture sur des modèles de rats parkinsoniens. Enfin, même si l’acupuncture expérimentale engendre une neuroprotection et une stimulation des neurones tyrosine hydroxylase dans la substantia nigra chez le rat, seuls les essais comparatifs randomisés peuvent offrir un grade de recommandations avec des niveaux de preuves suffisants, car il paraît difficile de transposer les résultats positifs de l’animal à l’homme.

Notre cas clinique est un vide de yin du Foie et du Rein. Comment le diagnostiquer par rapport aux autres zheng ?

Selon la Médecine Traditionnelle Chinoise

Trois cadres cliniques observés lors d’une atteinte du Vent Interne peuvent déclencher une maladie de Parkinson.

Vide de qi et de Sang

Symptômes : tous ceux du syndrome de Parkinson sont retrouvés, à savoir tremblements de repos, akinésie, rigidité et amimie. S’y ajoutent les signes propres au zheng : vertiges, voix faible, transpiration spontanée, asthénie avec épuisement physique et mental, selles non formées, teint pâle. La langue est pâle, gonflée (figure 1). Le pouls est fin (xi), faible (ruan) ou mou (ruo) [ [10] ].

Le traitement du zheng : VE20 (pishu), ES36 (zusanli), VC4 (guanyuan) ou VC6 (qihai) (dantian) [ [11] ],VE18 (ganshu), VE17 (geshu) [ [12] ].

Figure 1. Exemple de langue pâle et gonflée.

Figure 2.  Localisation des points crâniens.

Stagnation de qi et de Sang (générant le Vent Interne par Glaires Chaleur)

Symptômes : tremblements, akinésie, rigidité et amimie. On retrouve de plus : sensation de plénitude thoracique, ballonnement épigastrique et abdominal, vertiges. La langue est rouge avec enduit lingual central blanc ou jaune et gras. Le pouls est tendu en corde (xian) et rapide (shu), glissant à la barrière (hua) [10 ].

Le traitement du zheng : ES40 (fenglong), RA9 (yinlingquan), VE20 (pishu), VC12 (zhongwan).

 Vide de yin du Foie et du Rein

Symptômes : tremblements, akinésie, rigidité et amimie auxquels on rajoute les symptômes spécifiques du zheng : céphalées, crampes, anxiété, lombalgies, colère, irritabilité, vertiges, acouphènes, insomnie, perte de mémoire, constipation, vomissements de liquides amers, voire acides. La langue est rouge avec peu d’enduit. Le pouls est fin (xi) et rapide (shu) ou tendu (xian) [8 ,10 ].

Le traitement du zheng : VE23 (shenshu), RE3 (taixi), VC4 (guanyuan) ou VC6 (qihai), VE18 (ganshu), FO8 (ququan).

Traitement commun quelque soit la différenciation des syndromes

Ces points sont à puncturer systématiquement pour disperser le Vent Interne en plus des points liés au syndrome zheng :  VG16 (fengfu) ou VG14 (dazhui), VB20 (fengchi), FO3 (taichong), VB34 (yanglingquan), RA6 (sanyinjiao) et VG20 (baihui) (figure 2).

Le traitement en fonction de la manifestation des symptômes sur les méridiens

En fonction de la localisation des tremblements, on puncturera en dispersion : GI4 (hegu), GI11 (quchi), TR5 (waiguan), TR4 (yangchi) pour le membre supérieur, VB30 (huanjiao), VB40 (qiuxu), ES41 (jiexi), ES31 (biguan), ES36 (zusanli) pour le membre inférieur, IG17 (tianrong), VG15 (yamen) pour le rachis cervical.

Acupuncture expérimentale

À ce jour, la majeure partie des recherches sur la maladie de Parkinson porte sur l’étude de la mort des neurones dopaminergiques de la substance noire, le développement de stratégies de neuroprotection et d’apport de la dopamine manquante. En acupuncture, les chercheurs ont donc développé aussi ces axes de recherche. Ainsi, les études expérimentales sur l’animal suggèrent que l’électroacupuncture diminue la dégénérescence des neurones dopaminergiques [ [13,18-20], mais aussi augmenterait le nombre de neurones dopaminergiques [21 ].

 Microglie

Les cellules microgliales appartiennent au système des monocytes/macrophages et proviennent des monocytes sanguins ayant pénétré dans le parenchyme du SNC et peuvent, lors de lésions du tissu nerveux, s’activer et se transformer en macrophages. Lorsqu’elles sont activées, les cellules microgliales sécrètent de nombreuses molécules dont plusieurs cytokines, des protéases, des anions superoxyde et de l’oxyde nitrique NO. La microglie est soupçonnée de participer à la médiation de la neurodégénérescence. Le fait d’inhiber cette activation participerait donc à un effet neuroprotecteur. Vingt-quatre séances de 30 mn pendant 6 jours d’EA à 100Hz (largeur d’impulsion carrée de 0,2ms, d’intensité de 1 à 3mA par incrément de 1 mA toutes les 10 mn) ont été réalisées sur un modèle animal de rat parkinsonien par section transversale du « medial forebrain bundle » (MFB). Le MTV, encore appelé faisceau médian du télencéphale ou circuit de la récompense est constitué par les axones des neurones dopaminergiques de l’aire tegmentale ventrale (ATV) qui se projettent vers le noyau accubens.

L’EA inhibe de façon statistiquement significative (p<0,001) les récepteurs du complément 3 (CR3), donc l’activation de la microglie dans la substantia nigra pars compacta. En outre, l’EA à 100 Hz  inhibe l’uprégulation des niveaux d’ARNm du TNF-a (tumor necrosis factor alpha) (figure 3) et de l’IL1beta (interleukine-1bêta) au niveau du tronc cérébral ventral des modèles de rats parkinsoniens. Bref, la neuroprotection de l’EA à 100 Hz est médiée par la suppression des réponses inflammatoires, par l’action neurotrophique du BDNF [ [14] ] ou chez l’homme par l’amélioration du taux de dismutase superoxyde (SOD), détoxicant des radicaux libres (toxiques pour la cellule) [ [15] ]. L’étude de Kang et coll. suggère également l’action neuroprotectrice de l’acupuncture (FO3, VB34) par inhibition de l’activation microgliale. L’acupuncture contribue à atténuer l’augmentation du macrophage antigen complex-1 (MAC-1), marqueur de l’activation microgliale, et réduit l’augmentation de la cyclooxygénase-2 (COX2) et celle de l’expression de la forme inductible (iNOS ou NOS2) de l’oxyde nitrique dans le striatum et la substantia nigra [ [16] ].

GDNF (Glial cell line-derived neurotrophic factor)

Un facteur de croissance, le GDNF (Glial cell line-derived neurotrophic factor) est actuellement, le meilleur agent connu pour favoriser la survie de motoneurones de rats in vivo et in vitro et a une activité puissante sur la survie des neurones dopaminergiques du locus niger [ [17] ]. L’EA à haute fréquence sur un modèle de rat parkinsonien par transection du MFB réduit l’activité motrice rotatoire mais pas à basse fréquence. Il n’y a pas de changement significatif de la dopamine dans le striatum après EA. Par contre, l’EA à haute fréquence entraîne dans le globus pallidus bilatéralement une uprégulation de l’ARNm du GDNF [ [18] ] (figure 4).

Figure 3. La structure tridimensionnelle du tumor necrosis factor (TNF-alpha), une protéine sécrétée par les macrophages

Figure 4. GDNF (Glial Cell-Derived Neurotrophic Factor) du rat.

BDNF (Brain-derived neurotrophic factor)

Le BDNF (brain-derived neurotrophic factor) (figure 5) est un facteur neurotrophique qui exerce une action trophique sur les neurones cholinergiques du télencéphale basal, les neurones dopaminergiques du mésencéphale, les neurones gabaergiques striataux et sur les motoneurones. L’EA chez le rat  (24 sessions de 30 mn par jour sur VG20 et VG14) à la fréquence à 0 et 2 Hz n’a aucun effet sur la disparition des neurones dopaminergiques sur un modèle de rat parkinsonien (section du MFB). Par contre à la fréquence de 100 Hz, les niveaux d’ARNm du BDNF sont significativement augmentés au niveau de l’ATV uniquement du côté lésionnel [ [19] ].

Le striatum est une structure nerveuse regroupant le noyau caudé, le putamen qui reçoit des afférences à éléments dopaminergiques venant de la substantia nigra pars compacta et le fundus. C’est donc sur un modèle de rat parkinsonien par injection unilatérale de 6-hydroxydopamine (6-OHDA) au niveau du striatum que Park et coll. ont objectivé les effets neuroprotecteurs de l’acupuncture. Ils ont ainsi analysé les effets du traitement acupunctural sur les réactions immunohistochimiques de la tyrosine hydroxylase et des récepteurs protéiques tyrosine kinase trkB (se lient sélectivement au BDNF). La stimulation du VB34 et FO3 diminue significativement le déficit moteur, améliore la survie des neurones dopaminergiques dans le striatum dorsolatéral (21,4% de perte au lieu de 45,7% dans le groupe contrôle). Il y a aussi une augmentation significative (35,6%) de l’expression de trkB. Ils concluent que l’acupuncture a des effets neuroprotecteurs contre la mort neuronale [ [20] ].

Figure 5. Brain Derived Neurotrophic Factor, Neurotrophin-4.

Figure 6. Tyrosine hydroxylase et domaines tétramérisés chez le rat.

 Tyrosine hydroxylase et stimulation de la dopamine

L’autre axe de recherche de l’acupuncture expérimentale est son action directe sur les neurones dopaminergiques par l’intermédiaire de la tyrosine hydroxylase. Celle-ci est une enzyme catalysant la transformation irréversible de la L-tyrosine en dihydroxyphénylalanine ou L-DOPA.

Ainsi, sur le modèle de rat parkinsonien par injection de 6-OHDA, Kim et coll. ont objectivé que l’acupuncture quotidienne sur le point ES36 (zusanli) pendant 14 jours inhibe l’asymétrie motrice des mouvements et augmente le nombre de neurones tyrosine hydroxylase dans la substantia nigra [ [21] ].

Deux autres études ont montré aussi l’action de l’acupuncture sur la tyrosine hydroxylase (figure 6). Liang montre qu’à la fréquence de 100 Hz, 60% des neurones positifs à la tyrosine hydroxylase demeurent du côté lésionnel [19 ]. La seconde étude objective sur un modèle de rat induit par MPTP que l’acupuncture au VB34 et FO3 inhibe la décroissance de l’immunoréactivité de la tyrosine hydroxylase dans le striatum et la subtantia nigra au 1^er, 3^ème et 7^ème jour après l’injection de MPTP.

Action aussi sur la dopamine : sur le modèle de rat parkinsonien au 6-OHDA, l’EA (FO3, RA6, ES36, VB34 pendant 30 mn) élève le niveau de dopamine dans le striatum lésé et prévient donc l’élévation (uprégulation) des récepteurs D2 à la dopamine. On sait qu’en cas de diminution de dopamine dans la maladie de Parkinson, une compensation se met en place avec uprégulation des récepteurs D2 dopaminergiques [ [22] ]. 

L’expérimentation animale objective les différents mécanismes d’action de l’acupuncture, mais peut-on transposer cela chez l’homme. Les études cliniques peuvent seules donner un début de réponse. 

Etudes cliniques

Un essai clinique chez l’homme objective que l’acupuncture peut augmenter le taux de la dopamine et des neurotransmetteurs monoaminergiques dans le liquide céphalorachidien du parkinsonien, mais sans réelle corrélation avec l’efficacité du traitement [ [23] ]. D’autres études chinoises ont démontré également l’efficacité de l’acupuncture dans le traitement de la maladie de Parkinson [6 ,7 ,12, 15 ,24-29]. Une analyse chinoise en répertorie la plupart et montre globalement l’amélioration des symptômes [ [30] , [31] ]. Malheureusement, ces études montrant une amélioration, voire une efficacité dans la maladie de Parkinson, résultent d’études écrites en langue chinoise dont l’évaluation méthodologique reste difficile à apprécier [ [32] ].

Néanmoins quelques essais comparatifs randomisés (ECR) apparaissent depuis quelques années et objectivent une certaine amélioration de la symptomatologie parkinsonienne selon les critères médicaux couramment utilisés.

Zhuang et Wang ont traité par acupuncture 29 parkinsoniens évalués à 13,10 ± 4,37 à l’échelle de Webster et au stade I à III sur l’échelle de Hoehn et Yahr versus un groupe contrôle sans acupuncture de 24 personnes (W = 14,13 ± 5,63 ; H&Y = I à III). Les deux groupes ont bénéficié du même traitement médicamenteux occidental (L-Dopa, anticholinergiques, agonistes des récepteurs dopaminergiques). En outre, le groupe acupuncture reçut le traitement suivant : 2 groupes de points puncturés alternativement un jour sur deux pendant 40 mn sur une période de 3 mois. Le premier groupe est  : EX-HN1 (sishencong), GI11, TR5, VB34, ES36 et ES40 ; le second groupe de points : VB13, VB20, VG20, GI4, RA6, FO3. Une électroacupuncture à 180 Hz était appliquée sur EX-HN1, VB13, VB20 pendant 15 mn à une intensité tolérable par le patient. D’autres points en fonction des symptômes pouvaient être utilisés comme les ES25 (tianshu) et VC6 (qihai) en cas de constipation. La recherche du deqi était faite pour tous les points. Les critères de jugement étaient la notation sur l’échelle de Webster et la modification de la prise médicamenteuse. Les résultats montrent une diminution statistiquement significative (p<0,01) des symptômes cliniques à l’échelle de Webster versus le groupe contrôle. De même, il y a une diminution significative (p<0,05) du dosage du traitement médicamenteux et des effets secondaires (insomnie, bouche sèche, distension abdominale, constipation, transpiration) liés à ces thérapeutiques (p<0,01 à 0,05) [ [33] ]. Malheureusement, l’étude est de basse qualité méthodologique. Le score de Jadad est évalué à 2/5 [ [34] ]. La randomisation est bien citée, mais non décrite. Le caractère aveugle de l’ECR aussi bien en insu-patient qu’en insu-évaluateur n’est pas défini. Par contre, les sorties d’essai sont bien notées. D’autre part, l’échelle de Webster, même si elle est sensible et validée est une échelle subjective, fonction de l’examinateur.

Un autre ECR montre l’amélioration des potentiels évoqués auditifs du tronc cérébral (PEATC) chez les parkinsoniens (au stade I à III de H & Y) traités par électroacucupuncture (N = 29) ainsi que des scores cumulatifs dans l’échelle de Webster versus groupe contrôle (N = 14 sans traitement acupunctural) [[35] ]. Mais comme la précédente étude, le score de Jadad étant à 2/5, cet ECR est aussi discutable.

En 2002, une étude pilote, non aveugle, a été menée afin de juger de la sécurité, de la tolérance et l’efficacité de l’acupuncture. 20 patients au stade II de l’échelle H & Y et évalués à l’UPDRS (Unified Parkinson’s Disease Rating Scale score) à 38,7 ont bénéficié de 2 séances d’acupuncture par semaine (entre 10 et 16 sessions au total). Les points utilisés en électroacupuncture (EA) pendant 1 heure sont : GI4, VB34, ES36 avec des points additionnels utilisés sans EA : RE3 (taixi), RP6 (sanyinjiao), IG3 (houxi), TR5 (waiguan) et de la cranio-acupuncture. Les patients ont été évalués avant et après acupuncture avec le profil d’impact de la maladie (Sickness Impact Profile : SIP), l’UPDRS, le H & Y, l’échelle de Schwab and England (S & E), les échelles de Beck Anxiety Inventory (BAI) et Beck Depression Inventory (BDI). Suite au traitement acupunctural, 85% des patients ont rapporté sur leur questionnaire une amélioration subjective des symptômes, y compris les tremblements, la marche, l’écriture, la lenteur, la douleur, le sommeil, la dépression et l’anxiété. Mais selon les échelles, on ne retrouve qu’une amélioration du repos et du sommeil (p<0,03) [ [36] ].

Suite à cette étude de Shulman qui préconisait l’intérêt de l’acupuncture dans certains aspects de la maladie de Parkinson, Cristian et coll. ont effectué une étude en double-aveugle, randomisée comparant un groupe acupuncture à un groupe contrôle non-acupuncture. Quatorze patients au stade II ou III selon de l’échelle de H & Y ont été évalués avant et après le traitement en utilisant l’échelle UPDRS, la Parkinson’s Disease Questionnaire (PDQ-39), et l’échelle de dépression gériatrique (GDS). Chaque groupe a reçu 5 sessions (20 mn) d’acupuncture répartis sur deux semaines. Le groupe acupuncture a bénéficié de la puncture des points RE3 (taixi), RE10 (yingu), VE60 (kunlun), FO3 (taichong), ES41 (jiexi), ES36 (zusanli), VB34 (yanglingquan), MC6 (neiguan), GI4 (hegu), VG20 (baihui). L’EA a été appliquée entre RE3 et RE10 à la fréquence de 4 Hz. Le groupe non-acupuncture a bénéficié de la puncture sur des zones ne possédant pas de points d’acupuncture. Les résultats montrent qu’il n’y a pas eu de changements statistiquement significatifs sur les différentes échelles utilisées. Toutefois, on note une tendance vers l’amélioration dans les activités de la vie quotidienne sur l’échelle de la qualité de vie PDQ-39 que les auteurs ont qualifié d’effets positifs : amélioration des nausées, du sommeil  [ [37] ]. Le score de Jadad est évalué à 3/5, considéré comme de haute qualité méthodologique. Mais la force de preuve de cet ECR est faible : la taille et la puissance de l’étude sont insuffisantes. D’autre part, les points d’acupuncture ne sont pas des points habituellement choisis surtout en EA. La fréquence de l’EA semble inadaptée selon les données expérimentales. Enfin le groupe contrôle non-acupuncture peut ne pas être un groupe placebo adéquat. Il aurait été préférable d’utiliser des aiguilles rétractables type Streitberger [ [38] ]. Bref, cet ECR n’est pas réellement probant.

Quoi qu’il en soit, il apparaît nécessaire de réaliser d’autres essais comparatifs randomisés de haute qualité méthodologique comme le laissent entendre deux revues systématiques parues presque simultanément en 2008. En effet pour Lee et coll., même si les onze ECR inclus dans leur revue suggèrent des effets bénéfiques de l’acupuncture, les preuves ne sont pas convaincantes du fait que la taille de la population incluse est insuffisante, tout comme la qualité méthodologique selon le score de Jadad [ [39] ]. Lam et coll. en arrivent à la même conclusion après avoir sélectionné seulement dix ECR sur les 784 études préalablement trouvées dans la littérature. Ils montrent des méthodes de randomisation incorrectes, des méthodes d’analyse statistiques invalides, des sorties de vue énoncées uniquement dans deux travaux sur dix avec aucune analyse en intention de traiter pour les autres ECR, des critères d’inclusion et d’exclusion inadéquats, et le comble, seul un ECR était réellement aveugle (celui de Cristian) [ [40] ]. Pour les prochains ECR, ils proposent l’utilisation des recommandations de la standardisation STRICTA pour les ECR d’acupuncture [ [41] ], la sélection d’une population suffisante, des critères de diagnostic et de jugements validés par des analyses statistiques correctes, des rigoureuses méthodes de randomisation avec des études en intention de traiter. Enfin, on se doit de fournir le suivi au long terme des patients après traitement, rapporter les effets secondaires et évaluer le poids économique de l’intervention, choses qui ont été réalisées que beaucoup trop rarement.

Conclusion

On peut considérer que l’acupuncture doit faire partie de l’arsenal thérapeutique de la maladie de Parkinson, même si pour l’instant l’ensemble des travaux offre un grade de recommandations C (selon l’échelle de valeurs de la Haute Autorité de Santé) correspondant à un faible niveau de preuves. Déjà selon l’étude de Rajendran et coll. 40% des patients souffrant d’une maladie de Parkinson utilisent une forme quelconque de médecine complémentaire au cours de leur maladie et l’acupuncture est l’une des trois les plus populaires [ [42] ].

 De nombreuses études à la fois en acupuncture expérimentale et en essais comparatifs randomisés objectivent un faisceau non négligeable de preuves tendant à prouver que l’acupuncture a sa place dans l’amélioration de la qualité de vie en complément des traitements classiques, permettant ainsi de diminuer les effets secondaires médicamenteux, mais aussi assurerait une certaine neuroprotection. La recherche continue. Ainsi les travaux de Piquemal objectivent sur une femme de 50 ans parkinsonienne, l’action immédiate des points d’acupuncture FO3 (taichong), CO7 (shenmen), ES36 (zusanli), VG20 (baihui) sur la cessation des tremblements grâce à l’analyse spectrale des Bio-DDP [ [43] ]. Enfin pour terminer, outre l’acupuncture, il existe d’autres voies thérapeutiques : la craniopuncture [ [44] ] et les massages tuina du pied [45, 46] qui nécessitent certainement de plus amples investigations cliniques.

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