Questions : Je réalise actuellement une enquête sur la législation internationale de l’acupuncture. J’aimerais connaître la législation qui régit l’acupuncture en France. Quelles sont les conditions légales d’exercice ? Elad Schiff MD (University of Arizona College of Medicine USA ; eschif@email.arizon.edu)

Réponse :

Alors qu’aux Etats Unis, il existe autant de possibilités d’exercer l’acupuncture qu’il existe d’États, en France, l’acupuncture ne peut être exercée légalement que par un docteur en médecine. En général, quelque soit l’ État d’Amérique (Arizona, Californie, Floride, Arkansas etc..), les médecins peuvent exercer sans problème avec ou sans diplôme d’acupuncture complémentaire. Les non-médecins diplômés d’une école de médecine traditionnelle chinoise officielle sont autorisés également à exercer seul ou comme dans l’Illinois [1] , sous contrôle strict d’un médecin. Certains en France ont considéré que l’acupuncture n’était pas une médecine au sens occidental du terme et que de ce fait l’exercice illégal de la médecine ne les concernait pas.

Or, dans un arrêt rendu le 3 février 1987, la Cour de cassation [2] énonça l’attendu suivant : constitue l’exercice illégal de la médecine le fait par une personne non diplômée de prendre part habituellement à l’établissement d’un diagnostic ou au traitement des maladies, quels que soient les procédés employés ; il en est ainsi de la pratique de l’acupuncture.

Mr C. M. avait reconnu qu’il pratiquait l’acupuncture et qu’il traitait par semaine huit à douze personnes souffrant de  » stress « , d’angoisse ou de rhumatismes et qui lui étaient adressées par des relations, des médecins ou des kinésithérapeutes. Attaqué par le Conseil départemental de l’ordre des médecins de la ville de Paris, il fut condamné à 15 000 francs d’amende et à des réparations civiles. Le pourvoi formé contre l’arrêt de la Cour d’appel de Paris fut rejeté par la Cour de Cassation ; depuis cette date, la jurisprudence de la Cour de cassation est constante.

L’exercice de la médecine en France n’est permis qu’aux titulaires du diplôme d’Etat de docteur en médecine, après obtention de la qualification en médecine générale ou de la validation complète du Diplôme d’Etudes Spécialisées. Selon l’article L.4111-1 du code de la Santé Publique [3] , (dans l’ancienne numérotation : article L-356) nul ne peut exercer la profession de médecin, s’il n’est :

1° : titulaire d’un diplôme, certificat ou autre titre mentionné à l’article L.4131-1 

2°: de nationalité française, de citoyenneté andorrane ou ressortissant d’un État membre de la Communauté européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen, du Maroc ou de la Tunisie, sous réserve de l’application, le cas échéant, soit des règles fixées au présent chapitre, soit de celles qui découlent d’engagements internationaux autres que ceux mentionnés au présent chapitre

3° : inscrit à un tableau de l’ordre des médecins (selon l’article L.4112-1… [4] ) sous réserve des dispositions des articles L. 4112-6 et L. 4112-7

Les diplômes exigés pour l’exercice de la médecine en France sont donc selon l’article L.4131-1 du Code de la Santé Publique [5] .

1° : soit le diplôme français d’État de docteur en médecine

2° : soit, si l’intéressé est ressortissant d’un État membre de la Communauté européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen

1. a)Un diplôme, certificat ou autre titre de médecin délivré par l’un des ces États et figurant sur une liste établie conformément aux obligations communautaires ou à celles résultant de l’accord sur l’Espace économique européen, par arrêté des ministres chargés de l’enseignement supérieur et de la santé
2. b) Tout autre diplôme, certificat ou autre titre de médecin délivré par un État, membre ou partie, sanctionnant une formation de médecin acquise dans cet État et commencée avant le 20 décembre 1976, s’il est accompagné d’une attestation de cet État certifiant que le titulaire du diplôme, certificat ou titre s’est consacré de façon effective et licite aux activités de médecin pendant au moins trois années consécutives au cours des cinq années précédant la délivrance de l’attestation… Dès lors, l’acupuncteur non médecin, dont le statut n’est pas réglementé par le Code de la Santé Publique, commet le délit d’exercice illégal de la médecine défini par l’article L.4161-1 du même Code [6] . La loi nº 2001-504 du 12 juin 2001 [7] a renforcé la sanction de ce délit en punissant le contrevenant d’un an d’emprisonnement et de 100 000 F (actuellement 15 000 €) d’amende. Dans tous les cas, la confiscation du matériel ayant permis l’exercice illégal peut être prononcée en tant que peine accessoire.

Avant cette date, de nombreux procès pour exercice illégal de l’acupuncture ont été portés devant la Cour de cassation. La Cour régulatrice a toujours fait preuve d’une extrême sévérité à l’égard des acupuncteurs non-médecins, en rejetant les pourvois formés contre les arrêts de condamnation ou en cassant les arrêts de relaxe.

Ainsi, en 1982, Mr P. L qui pratiquait l’acupuncture sans diplôme de médecin, et argumentait d’un diplôme d’acupuncture obtenu à l’étranger eut son pourvoi rejeté et fut condamné car seule la juridiction interne s’applique à l’exercice de la médecine en France [8] .

Mr JM T., kinésithérapeute acupuncteur qui procédait aux traitements des « troubles énergétiques », condamné à 10 000 francs ainsi qu’à des réparations civiles par la chambre des appels correctionnels de la Cour d’appel d’Agen, se pourvut en cassation. Malheureusement pour lui, la chambre criminelle de la Cour de Cassation rejeta le pourvoi en juin 1987, en considérant que l’arrêt attaqué n’avait institué pour l’exercice de l’art médical aucune discrimination entre les ressortissants des Etats membres de la communauté européenne, et que, dès lors, il n’était pas contraire à l’article 52 (devenu article 43 du Traité instituant la Communauté européenne) du Traité de Rome (en date du 25/3/1957), ni contraire à la Convention européenne de sauvegarde des Droits de l’homme (en date du 4/11/1950) qui, si elle prohibe toute atteinte aux libertés fondamentales, permet aux autorités nationales de prendre les mesures utiles à la protection de la santé publique. [9]

La Convention européenne des droits de l’homme fut souvent invoquée par les acupuncteurs non médecins qui se déclaraient diplômés d’une école chinoise. Néanmoins, son article 8 prévoit et reconnaît le principe de l’ingérence de l’autorité publique, lorsque celle-ci constitue une mesure… nécessaire… à la protection de la santé ;  le droit interne n’interdisant pas l’exercice de l’acupuncture mais le soumettant, pour éviter d’évidents excès, à la possession du diplôme de docteur en médecine ou d’un diplôme assimilé. Ainsi le pourvoi des acupuncteurs R et G V. fut rejeté et ils furent déclarés coupables d’exercice illégal de la médecine, en dépit de la possession d’un diplôme d’acupuncture chinois. [10]

Mr R. diplômé d’acupuncture de l’académie de Sarrebruck fut déclaré en 1990 coupable d’exercice illégal de la médecine [11] car, parmi d’autres chefs d’inculpation, son diplôme allemand d’acupuncture ne figurait pas sur la liste de ceux pouvant autoriser l’exercice de la médecine dans chacun des Etats membres de la Communauté européenne.

Dans les années 1990, de nombreux arrêts furent rendus, tous favorables à la pratique de l’acupuncture par les seuls thérapeutes, docteurs en médecine [12] [13] [14] [15] et non par des praticiens diplômés d’ostéopathie, de « sinobiologie », de kinésithérapie etc..

Le Syndicat national des médecins acupuncteurs de France (SNMAF) obtint même la dissolution du Syndicat des Acupuncteurs Traditionnels (SAT) en 1993, du fait que celui-ci militait en faveur des praticiens se livrant à l’exercice illégal de la médecine [16] .

Le 29 mai 1997, le parlement européen a adopté la résolution A4-0075/97 suite au rapport de la commission de l’environnement et de la santé sur le statut des médecines non conventionnelles dans l’Union Européenne présenté à l’initiative de Mr Paul Lannoye, député européen. L’objectif initial du rapport était de mettre en place une législation européenne accordant un statut légal aux disciplines médicales non conventionnelles et garantissant la libre circulation des acupuncteurs et autres thérapeutes au sein de l’Union Européenne. Mais, la résolution adoptée n’offre pas cette garantie et le parlement demande à la Commission de s’engager dans un processus de reconnaissance des médecines non conventionnelles, d’élaborer en priorité une étude approfondie sur l’innocuité, l’opportunité, le champ d’application et le caractère complémentaire et/ou alternatif de chaque discipline non conventionnelle, ainsi qu’une étude comparative entre les modèles juridiques nationaux auxquels sont affiliés les praticiens des médecines non conventionnelles etc.. [17]

Cette résolution européenne n’est pas ni une directive, ni un règlement, c’est-à-dire qu’elle n’a aucune valeur juridique en droit interne ; de ce fait, il appartient à chaque Etat membre d’adopter sa propre législation en la matière. Ainsi en avril 1999, la Belgique fut le premier pays européen à adopter une nouvelle législation (loi Colla) inspirée de cette résolution, reconnaissant et réglementant les pratiques non conventionnelles, telles l’acupuncture, l’ostéopathie ou l’homéopathie [18] . A noter cependant que selon le chapitre VI, article 9 de cette loi, avant d’entamer un traitement, tout praticien non médecin est tenu de demander au patient de produire un diagnostic récent relatif à sa plainte, établi par écrit par un médecin. Si le patient ne veut  pas consulter un médecin préalablement au traitement par l’acupuncteur, il doit exprimer sa volonté par écrit.

Un acupuncteur traditionnel belge aurait donc toute possibilité légale d’exercer sa profession en Belgique depuis 1999. En vertu des articles 52 à 66 du Traité de Rome, les praticiens jouissent d’une liberté de circulation et d’établissement au sein de l’Union Européenne et peuvent donc s’installer en France. Mais en France, ce même praticien se verra traduit en justice pour exercice illégal de la médecine et paradoxalement aussi en Belgique. Car on se doit de mettre un bémol à cette loi Colla. En effet, la loi prévoit la création d’une commission paritaire pour l’acupuncture par exemple, entre médecins et acupuncteurs traditionnels destinée à préciser si l’acupuncture pourrait être reconnue comme pratique non conventionnelle susceptible d’être exercée par un non médecin. Par ailleurs, cette commission devra aussi notifier si les membres de telle ou telle association peuvent s’enregistrer individuellement comme praticien acupuncteur médecin ou pas (article 8). Or, il s’avère que trois ans et demi après le vote de la loi Colla, la création des chambres et de la commission paritaire n’est toujours pas à l’ordre du jour !

La Directive 2001/19/CE du Parlement européen et du Conseil du 14 mai 2001 modifiant les directives 89/48/CEE et 92/51/CEE du Conseil concernant le système général de reconnaissance des qualifications professionnelles.. [19] a réglementé les équivalences des diplômes de l’enseignement supérieur post-secondaire, en particulier ceux du secteur de la santé. Le diplôme d’acupuncteur traditionnel n’y figure pas.

Conformément à la jurisprudence de la Cour de justice des Communautés européennes, les Etats membres ne sont pas tenus de reconnaître les diplômes, certificats et autres titres qui ne sanctionnent pas une formation acquise dans l’un des états membres de la Communauté, mais se doivent d’accepter les diplômes de la communauté européenne selon les équivalences. Or le diplôme belge d’acupuncture  n’a pour l’instant aucune équivalence européenne. En d’autres termes, la France appliquera donc sa législation interne, en particulier celle du Code de la Santé Publique.

En conclusion, dans l’état actuel des choses, le traitement des maladies, par quelque procédé que ce soit, constitue un acte réservé aux personnes titulaires du diplôme d’Etat de docteur en médecine ou équivalent selon le Code de la Santé Publique, et, commet l’exercice illégal de la médecine celui qui, habituellement, établit des diagnostics ou traite des maladies,  par quelque procédé que ce soit, sans être titulaire du diplôme d’Etat de docteur en médecine. Ainsi Thierry V., qui se dit titulaire d’un diplôme de « shiatsu traditionnel japonais », délivré à Tokyo, ainsi que d’un diplôme d’acupuncture délivré à Paris, et membre du Centre de recherche et d’étude en acupuncture traditionnelle et de la Fédération française de shiatsu professionnel, ayant ouvert à son domicile un cabinet où il établit des « diagnostics énergétiques » et pratique l’acupuncture, fut relaxé par le tribunal correctionnel, puis par la Cour d’appel de Fort de France. Mais la Cour de Cassation, statuant sur le pourvoi formé par le Conseil Départemental de l’Ordre des médecins de Guyane, partie civile, cassa et annula, en toutes ses dispositions, l’arrêt de la cour d’appel de Fort-de-France [20] .

Enfin pour terminer et sans entrer dans la polémique, je vous laisse comparer le diplôme inter-universitaire délivré par les universités françaises et le diplôme d’acupuncture traditionnelle chinoise.

Pour l’un réservé aux seuls médecins : trois années d’étude, environ 16 journées de fin de semaine par an, totalisant environ 350 heures d’enseignement.

Pour l’autre ouvert à tous, et en particulier aux non médecins, entre 1200 heures à 4000 heures réparties sur 2 ou 3 ans, dont 350 à 800 heures consacrées uniquement à la médecine occidentale qui permettrait ainsi de réaliser le diagnostic d’exclusion (terme désignant pour les acupuncteurs traditionnels le fait d’exclure le traitement par acupuncture chez une personne se présentant par exemple pour migraine et qui en réalité présenterait une tumeur cérébrale).

A vous de juger !

Stéphan JM. Législation de l’acupuncture en France. Acupuncture & Moxibustion. 2003;2(4):233-6.

Stéphan JM. Législation de l’acupuncture en France. Acupuncture & Moxibustion. 2003;2(4):233-6. (Version 2003)

Je félicite le Dr Stéphan pour la clarté de son exposé [1] et pour l’évidence de sa conclusion. Nous souhaitons que cet article contribue à éclairer les derniers acupuncteurs réticents à l’utilisation de l’usage unique.
Trois sujets de réflexion me viennent cependant à l’esprit :

Réponse de Jean-Marc Stephan

1. Les aiguilles à usage unique
   Mr Fraux a tout à fait raison. Au risque de nous répéter, les aiguilles à usage unique sont le seul et unique moyen qui offre une garantie réelle de stérilité contre tous les risques de transmission d’agents infectieux.
2. La destruction des prions
   Je ne pense pas que Mr Neyssen puisse être en désaccord avec ce que j’écris. En effet, je dis dans mon article que les prions sont détruits par la stérilisation par vapeur d’eau à 134°C pendant 18 minutes (mais à condition d’effectuer la première phase de stérilisation décrite dans mon article). Je ne fais que citer les données légales de la Circulaire D.G.S./D.H., n°100 du 11 décembre 1995 (Creutzfeldt-Jakob) que vous retrouverez sur le site Internet de la revue, et qui, en fait, reprend les directives de l’OMS et surtout de la dernière directive parue, la circulaire n° DGS/5C/ DHOS/E2/2001/138 du 14 mars 2001 qui actualise la précédente.
   Y sont spécifiées les nouvelles recommandations pour le contrôle du risque de transmission interhumaine des ESST qui ont été émises par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) en septembre 2000 à la suite d’une consultation organisée en mars 1999. Celles-ci tiennent
   compte des diverses études expérimentales qui mettent en évidence la résistance exceptionnelle des agents transmissibles non conventionnels (ATNC) aux procédés physiques et chimiques d’inactivation, ainsi que les paramètres susceptibles de l’expliquer (en particulier, la dessiccation). L’OMS rappelle, par ailleurs, que seule la destruction par incinération est susceptible de garantir l’élimination complète de l’infectiosité, ce qui conduit cet organisme à préconiser l’incinération
   pour un dispositif contaminé par un tissu de haute infectiosité.
   En gros, il faut utiliser du matériel à usage unique et le but de cet article est de l’expliquer.
   Maintenant, pour connaître tous les procédés d’inactivation en fonction du matériel, il faut se référer à cette circulaire qui est consultable en libre accès sur notre site internet. A noter que tous les procédés de stérilisation inefficaces sont notés de manière tout à fait explicite et que la stérilisation telle que je le préconise (134° pendant 18 minutes) PRECEDEE de l’immersion dans la soude ou l’hypochlorite de sodium pendant 1 heure est la meilleure méthode d’inactivation actuelle du prion
   (mais pas de destruction), offrant ainsi le meilleur niveau d’assurance de stérilité (NAS d’au moins 10-6 qui correspond à une probabilité d’au plus 1 microorganisme viable pour 1 x 106 unités stérilisées du produit final). Mais pour une stérilisation tout à fait complète, seule une incinération à une température supérieure à 800°C avec combustion ou pyrolyse (procédure applicable aux déchets d’activité de soins à risque infectieux et aux dispositifs contaminés par un tissu de haute infectiosité) est la seule méthode possible …
3. La pharmacopée européenne
   Effectivement les normes et la définition de la stérilité sont définies par la Pharmacopée Européenne. J’y fais référence d’une manière indirecte en citant la Directive 93/42/CEE du conseil du 14 juin 1993 relative aux dispositifs médicaux (premier renvoi et première phrase de mon article) qui considère comme acquises les notions de la Pharmacopée. Cette directive de 42 pages toujours d’actualité fait directement référence à la stérilité (voir l’article 10). Les lecteurs intéressés peuvent
   trouver les informations complémentaires sur le site Internet. A noter néanmoins que la Pharmacopée Européenne, texte de 1997, est à certains égards, déjà insuffisante compte tenu des nouvelles connaissances scientifiques. Ainsi pour revenir à la stérilisation par la vapeur en
   autoclave, il est noté qu’il faut employer une température de 121° minimum pendant 15 minutes, valeurs largement dépassées à l’heure actuelle.

 Fraux G, Stéphan JM.  Acupuncture, stérilisation et législation. Lettre à la rédaction. Acupuncture & Moxibustion. 2003;2(3):156-7