Résumé : Introduction. L’objectif de ce travail est d’évaluer la possibilité d’utiliser l’électroacupuncture (EA) à visée antalgique ou analgésique chez la femme enceinte. Méthodes. A partir de trois cas cliniques (douleurs lombo-pelviennes, céphalées et syndrome du canal carpien), la discussion portera sur l’intérêt d’utiliser l’EA en obstétrique en complément de l’acupuncture manuelle. Après un rappel des contre-indications, des effets indésirables et des points interdits, est réalisé un état des lieux des essais comparatifs randomisés (ECR) et méta-analyses concernant l’analgésie par stimulation électrique des points d’acupuncture au cours du travail de l’accouchement. L’acupuncture expérimentale est abordée également, permettant de mieux appréhender les mécanismes neurophysiologiques. Résultats. L’utilisation de l’EA ou de la TEAS potentialise les effets de l’acupuncture manuelle seule. Il s’agira de privilégier dans les algies nociceptives l’EA alternant basse (2 Hz) et haute fréquence (100 Hz) alors que dans les douleurs neuropathiques, l’EA basse fréquence de 2 à 16 Hz est plus efficace que les hautes fréquences. Conclusion. Selon les preuves issues des ECR, on peut considérer que l’EA ou la neurostimulation électrique transcutanée appliquée aux points d’acupuncture (TEAS) doit être utilisée avec ou sans acupuncture manuelle. Mots clés : Electroacupuncture – Algies – Analgésie –Travail – Obstétrique – Effets secondaires – Points interdits – Neurostimulation électrique transcutanée appliquée aux points d’acupuncture – TEAS – Mécanismes neurophysiologiques.

Summary: Introduction. The objective of this study was to evaluate the possibility of using electroacupuncture (EA) for pain or analgesic referred in pregnant women. Methods. From three clinical cases (lumbar-pelvic pain, headache and carpal tunnel syndrome), the discussion will focus on the benefits of using EA in obstetrics in addition to manual acupuncture. After recalling the contraindications, adverse events and forbidden points, an overview of randomized controlled trials (RCTs) and meta-analyzes of analgesia by electrical stimulation of acupuncture points in the labor of the delivery is made. The experimental acupuncture is also addressed, to better understand the neurophysiological mechanisms. Results. The use of electroacupuncture or TEAS potentiates the effects of the single manual acupuncture. It will be preferred in the nociceptive pains alternating bass EA (2 Hz) and high frequency (100 Hz) while in neuropathic pain, the low-frequency EA 2 to 16 Hz is more effective than the higher frequencies. Conclusion. According to evidence from RCTs, we can consider that the EA or transcutaneous electrical nerve stimulation applied to acupuncture points (TEAS) must be used with or without manual acupuncture. Keywords: Electroacupuncture – Algies – Analgesia – Labor – Obstetrics – adverse events – forbidden points – TEAS – neurophysiological mechanisms–  transcutaneous electrical acupoint stimulation.

Introduction

L’électroacupuncture (EA) permet, au travers des aiguilles, de délivrer aux points d’acupuncture de faibles courants électriques caractérisés par la durée de l’impulsion (de 50µs à 500µs – 0,05ms à 0,50ms), l’intensité (de 0,1 à 20 mA) et la fréquence (de 1 à 120 Hz), le tout variable selon les appareils. A différencier de la neurostimulation électrique transcutanée (TENS) ou de la neurostimulation électrique transcutanée appliquée aux points d’acupuncture (TEAS = transcutaneous electrical acupoint stimulation). L’EA est percutanée alors que le TENS ou le TEAS est réalisée par l’intermédiaire d’électrodes adhésives appliquées sur la peau, donc transcutanée. Le tableau I objective les différences possibles. On différenciera également l’acupuncture manuelle des techniques électriques. En effet, la stimulation sur les afférences des fibres Aδ (delta) et C engendrée par la rotation de l’aiguille à une fréquence de deux tours par seconde pendant 30s, ne pourra être assimilée qu’à l’EA basse fréquence à 2Hz, et comme elle, implique l’activation de certains récepteurs opioïdes [[1],[2]].

A partir de cas cliniques, la discussion va permettre d’évaluer l’intérêt de l’électroacupuncture dans les pathologies les plus couramment observées lors de la grossesse, les contre-indications, les modalités des protocoles confrontés aux données issues des essais comparatifs randomisés (ECR).

Tableau I. Différences dans l’action antalgique entre TENS ou TEAC et EA inspiré de l’article [[3]].

EA	TENS ou TEAS
Courant stimulant en profondeur par l’intermédiaire des aiguilles	Courant nécessitant le passage de la barrière cutanée présentant une impédance estimée à 2000 ohms [[4],[5]]
Selon les fréquences, l’EA favorise davantage les fibres nerveuses myélinisées Aβ, Aγ ou Aδ et de façon moindre les afférences nociceptives non myélinisées de type C	Stimulation des mêmes fibres nerveuses mais nécessité de franchir l’interface électrode – gel – peau qui se comporte comme un condensateur ou comme une résistance : cela peut provoquer des variations de courant pendant et après l’impulsion. De ce fait, cela peut être source de douleurs et d’inconfort d’autant plus grande que l’impédance cutanée diminue lors de la production de sueurs ou de la pression appliquée sur la peau.
Récepteurs opioïdes impliqués En fonction de la fréquence : à 2 Hz activation des récepteurs μ et δ via les β endorphines, les enképhalines et les endomorphines ; à 100 Hz : les récepteurs κ via la dynorphine	Mêmes récepteurs opioïdes impliqués en fonction de la fréquence [[6],[7]]
Effet sur processus nerveux plus facile et durable : analgésie opiacée réparation tissulaire	Les variations de l’impédance cutanée rendent le TENS moins prévisible que l’EA. Nécessité d’une intensité plus forte pour stimuler en profondeur les fibres motrices ou sensitives Risque d’activation des fibres C nociceptives en raison de la sensibilité à l’hydratation cutanée, la pression et la fréquence du courant
Action antalgique et sur la circulation Tolérance dès 30 mn Non utilisable à domicile	Action antalgique et sur la circulation Mais la largeur de l’électrode de surface du TENS permet de recruter un volume d’afférences plus grandes : Tolérance retardée Action plus forte sur la circulation Usage possible à domicile

Cas cliniques

Douleurs lombo-pelviennes

À 35SA, Madame N. N se présente avec des douleurs lombaires basses avec irradiation bilatérale de type L5, chroniques depuis 15 jours. Elle quantifie sa douleur sur une échelle visuelle analogique (EVA) à 7,1. Son incapacité fonctionnelle évaluée avec l’Oswestry Disability Index (ODI) est à 50% sur une échelle de 0 à 100% (0% = absence d’incapacité à une incapacité totale = 100%). La langue pâle, pouls fins et faibles. Elle est fatiguée. Le diagnostic de Vide de qi des Reins selon la différenciation des syndromes (bianzheng), permet de puncturer est le 3R (taixi), 23V (shenshu), mais aussi 62V (shenmai), 41VB (zulinqi), les points huatojiaji par EA à une fréquence de 2Hz alternée à celle de 100 Hz (durée de l’impulsion 300µs ; 2/100Hz), et enfin les points douloureux locaux (points ashi). Au terme de trois séances (une par semaine), l’EVA passe à 2,5 et l’ODI 20%.

Canal carpien

À 24SA, Mme R. S présente un syndrome du canal carpien bilatéral depuis 3 semaines. Elle évalue ses douleurs et paresthésies nocturnes et les engourdissements diurnes à 6 à l’EVA. La langue est pâle sans enduit, mince. Le pouls est fin (xi).  On peut considérer qu’il y a un Vide de qi et Stase de Sang résultant au shoujueyin, Méridien du Maître du Cœur. L’EA est appliquée sur 7MC (daling) et 6MC (neiguan) à une fréquence de 15Hz (500µs). Les autres points poncturés sont les 4MC (ximen), 11GI (quchi), 5TR (waiguan). Une amélioration est obtenue en quatre séances à une semaine d’intervalle entre elles.

Céphalées

Depuis le début de sa grossesse, cette femme à 21SA se plaint de céphalées frontales en barre, chroniques, survenant une fois par semaine associées à des cervicalgies ou des céphalées pouvant toucher toute la tête. Elle évalue une douleur fluctuante entre 3 et 6 à l’EVA. Elle se plaint d’asthénie, de stress, de myalgies diffuses et de vertiges. La langue est pâle. Les pouls sont fins (xi) et faibles (ruo). On peut la catégoriser selon les bianzheng dans le Vide de qi et de Sang (avec Vent interne). Selon la physiopathologie chinoise, le yang du Foie, le Feu du Foie et le Vide de Sang du Foie peuvent être les causes de Vent interne. Dans notre cas, on peut considérer que le Vide de Sang devient Vent. De ce fait, le traitement appliqué va consister à chasser ce Vent par le 20VB (fengchi) par EA à une fréquence de 100Hz (300µs). Le 20DM (baihui), le yintang, le 3F (taichong) et le 6MC (neiguan) sont stimulés également avec recherche du deqi. L’amélioration se fait sentir à la 2^e séance avec un EVA estimé à 2 et à la 3^e séance, il n’est plus que de 1.

Contre-indications

L’EA est comme le TENS contre-indiquée de manière absolue ou relative selon les circonstances chez la femme enceinte sur des régions cutanées lésées ou insensibilisées ; sur la région cervicale antérieure au niveau des sinus carotidiens, au niveau de l’abdomen ; en cas d’utilisation avec tout dispositif médical implantable actif de type stimulateur cardiaque (pacemaker) et en cas d’utilisation concomitante avec un autre appareil réalisant électrocardiogramme, électroencéphalogramme, etc. [6], du fait de possibles interférences. A noter que s’agissant du pacemaker, il s’avère que l’EA puisse être malgré tout utilisée en prenant certaines précautions [[8]].

 Les effets secondaires et sécurité de l’électroacupuncture chez la femme enceinte

Acupuncture

Deux revues systématiques récentes de 2014 et 2015 montrent qu’il n’y a aucune preuve objective de préjudice de l’acupuncture chez la femme enceinte. Aucune fausse couche, aucun accouchement prématuré ou autres complications obstétricales ont été attribués à l’acupuncture [[9],[10]]. La plupart des effets secondaires sont mineurs et correspondent à ceux que l’on retrouve dans la population tout venant, à savoir étourdissements, perte de conscience, baisse de pression, ecchymoses ou douleurs au site d’insertion de l’aiguille [[11]]. En effet, les effets secondaires chez la femme enceinte sont mieux connus, de même que la notion des points dits interdits [[12],[13]]. D’ailleurs, il serait plus judicieux de parler des points à utiliser avec précaution et à puncturer en fonction de la grossesse. De ce fait, Carr  a répertorié quinze essais cliniques utilisant ces fameux points interdits dans leur protocole (n=823 femmes bénéficiant de 4549 à 7234 traitements d’acupuncture sur un ou plusieurs points interdits) et a objectivé que le taux de naissances prématurées et de mort-nés était équivalent à celui des groupes témoins non traités et conforme au taux habituel de ces complications dans la population générale [[14]]. De même, une grande étude observationnelle allemande (n=5885 femmes avec acupuncture sur les points interdits à tous les stades de la grossesse) a observé que les taux de fausse couche, de rupture prématurée des membranes, le travail prématuré ou menace de travail prématuré sont comparables à ceux des femmes enceintes non traitées et/ou compatibles avec l’incidence prévue [[15]].

Electroacupuncture

Un autre point important à connaître est la sécurité et les effets secondaires de l’utilisation de l’électroacupuncture indépendamment de l’acupuncture manuelle. Ceux-ci ont été étudiés dans plusieurs études essayant de démontrer le rôle abortif de l’EA en stimulant les points considérés comme interdits. Ainsi en 1977, Tsuei et coll. [[16]] ont utilisé l’EA au 4GI (hegu) et 6Rte (sanyinjiao) afin d’induire une fausse couche ou le travail dans une tentative de mettre fin à sept grossesses saines, mais indésirables, à mi-terme. Aucune réussite, en dépit du ramollissement et de l’effacement col utérin et des fortes contractions utérines alors que pour trente-quatre femmes à terme, le déclenchement par EA fut une réussite (78% des femmes).

Une autre étude chinoise fut réalisée sur 276 parturientes entre 37 SA et 42 SA au premier stade du travail réparties en un groupe EA (n=138) et un groupe ocytocine (n=138). Le groupe EA bénéficiait d’EA au point 4GI après recherche du deqi puis stimulation électrique à une fréquence alternée 2 et 100 Hz pendant 30 mn associée à une perfusion d’ocytocine. Le groupe ocytocine n’avait pour seul traitement que la perfusion d’ocytocine. La fréquence cardiaque, la fréquence respiratoire, la pression artérielle des femmes, la fréquence cardiaque fœtale ainsi que le score d’Apgar à la naissance ont été enregistrés. Pas d’effets secondaires ni d’incidents n’ont été rapportés dans les deux groupes. Les auteurs ont juste remarqué que l’EA au 4GI associé à la perfusion d’ocytocine permettait d’intensifier les contractions utérines et de raccourcir le travail [[17]].

Un autre ECR multicentrique (n=350 femmes en phase de travail, 38 à 41SA) ont été répartis au hasard dans le groupe EA (point dit interdit 6Rte) stimulé à une fréquence 4/20 Hz ; 30 mn), le groupe EA témoin et le groupe contrôle sans thérapeutique. De même, cette étude a montré aucun événement indésirable observable au cours du processus du travail dans les trois groupes (pas de différence sur la durée des contractions, les hémorragies, la délivrance, la sécrétion lactée, etc.) [[18]].

Plus récemment, un autre ECR en simple aveugle (n=111) s’est intéressé aux effets de l’EA toujours sur 6Rte (2/100hz) durant le travail dans trois groupes EA (38 cas), un groupe acupuncture placebo (37 cas) et un groupe témoin (36 cas). La pression artérielle et le rythme cardiaque des femmes ainsi que le rythme cardiaque du fœtus ont été mesurés à 20 min de l’EA et 30 min après le retrait des aiguilles. On observait une phase active de la 1^re étape du travail statistiquement plus courte que celle des autres groupes (p <0,05). Par ailleurs, il n’y avait pas de différences statistiquement significatives entre les trois groupes en ce qui concerne le rythme cardiaque du fœtus, les saignements 24h après le travail et le score Apgar des nouveau-nés à 1mn. Pas d’effets secondaires, ni d’incidents dans les trois groupes [[19]].

Pour terminer, il est à noter que des études expérimentales réalisées chez des rates gravides ont démontré que l’EA n’entraînait ni avortements, ni augmentation de morts in utéro, ni malformation durant la grossesse [[20]]. Guerreiro da Silva et coll. ont d’ailleurs retrouvé des résultats similaires toujours chez des rates gravides. L’utilisation conjointe d’EA (5Hz ; 25mn) sur les points interdits 6Rte et 4GI mais aussi 27V (xiaochangshu) et 28 V (panguangshu) pendant toute la gestation n’avait pas d’influence sur le taux de décès embryonnaire lors de l’implantation ou sur la provocation de fausse couche, de perte fœtale ou de résorption [[21],[22]].

En conclusion, on constate que tous ces résultats sont rassurants et que l’EA peut être utilisée sans arrière-pensée.

Implications à visée antalgique et analgésique

 La douleur du travail lors de l’accouchement

L’un des premiers ECR concernant l’analgésie obstétricale par EA durant le travail est celui de Martoudis et Christofides qui utilisaient l’EA (3-4 Hz) et objectivaient une diminution des algies par stimulation du point 4GI (hegu) pendant une durée de 20 à 40 mn. La durée moyenne de l’analgésie était de 6 heures. Les auteurs montrèrent dans cet essai ouvert (n=186) sans groupe placebo, sans groupe contrôle et sans randomisation que 87,75% des femmes étaient soulagées [[23]].

En 2007, Chao et coll. dans un ECR en double aveugle objectivait une amélioration de la douleur durant le premier stade du travail. Ils utilisaient dans le groupe (n=52) traité par TEAS (2/100Hz en alternance ; intensité 10-18 mA ; durée d’impulsion : 250µs, 30mn) les points 4GI (hegu) et 6Rte (sanyinjiao) bilatéralement. Le second groupe (n=53) avait un placebo de TENS (stimulation électrique à moins de 5mA et sans alternance de fréquence). Le groupe TEAS a eu une réduction statistiquement significative du score de 3 sur l’EVA versus le groupe placebo (p<0,001) [[24]]. Un autre ECR (n=49) de 2007, mais utilisant cette fois l’EA au lieu du TEAS, et sur les mêmes points (2/100 Hz ; 14 à 30 mA pendant 20 mn) objectivait une intensité de douleur inférieure et un meilleur degré de relaxation que dans le groupe témoin (p=0,018 ; p=0,031). Par ailleurs, en second critère de jugement étaient objectivés des augmentations significatives des concentrations plasmatiques de β-endorphine et de 5-HT (sérotonine) mesurées avant et après le début du traitement dans le groupe EA versus groupe témoin [[25]].

Borup et coll. comparèrent l’effet de l’acupuncture versus TENS (100 Hz ; 60µs ; 20 à 45mn) et analgésiques traditionnels (papules d’eau stériles, pethidine, protoxyde d’azote, péridurale) dans un ECR non en aveugle (n=607), utilisant trente-quatre points (4GI, 6Rte, 6MC, 7C (shenmen), 34VB (yanglingquan), 9Rte (yinlingquan), etc. Le traitement était individualisé selon la localisation de la douleur. Si les résultats objectivent que l’utilisation des méthodes invasives ou pharmacologiques était significativement plus basse dans le groupe acupuncture versus groupe analgésique traditionnel (p < 0,001) et versus TENS (p=0,031), par contre l’intensité de douleur était comparable dans les trois groupes [[26]].

La méta-analyse de Cho et coll. basés sur deux thèses chinoises [[27],[28]] objective que l’EA (2/100 Hz) sur le 6Rte est davantage analgésique à 15 et 30mn (p=0,04 et p=0,003) versus placebo. Malheureusement, l’effet de l’EA n’est pas maintenu au-delà de 30mn (figure 1) [[29]].

Figure 1. EA vs EA placebo à 15mn, 30mn pendant l’EA ; à 1, 2 et 3h après l’EA.

En 2011, Ma et coll. dans un ECR multicentrique (n=350) objective que l’EA (4 Hz en alternance à 20 Hz) permet d’engendrer une analgésie dès 30 mn et jusqu’ à 4 heures après le retrait des aiguilles. Par convenance et laisser les mains libres à la patiente en EA, seul le point 6Rte a été stimulé (figure 2) [[30],[31]].

Figure 2. Versus groupe EA placebo et groupe témoin, l’analgésie est statistiquement significative (p<0,05) à 30mn, 2 et 4h pendant le travail dans le groupe EA 4/20 Hz sur 6Rte (sanyinjiao).

Cependant MacKenzie et coll. dans un ECR en double aveugle (n=105) montraient qu’il n’y avait aucun avantage analgésique dans la douleur du travail chez les nullipares observé entre quatre groupes : EA (n=26 ; 4GI et 6Rte, 60V kunlun et 67V zhihin ; 2Hz, 500µs ; 30mn) ; acupuncture manuelle (n=26) ; acupuncture placebo (n=27) et groupe témoin (n=27) [[32]].

Le TEAS (5/10 Hz ; 250µs) au 4GI et au 6Rte a de nouveau été évalué en 2014 dans la gestion de la douleur du travail. Il n’y avait pas de différence significative entre les trois bras de cet ECR (groupe 4GI (n=40) ; groupe 6Rte (n=40) et groupe témoin). Néanmoins, antalgie et raccourcissement de la durée du travail étaient davantage observés dans le groupe 4GI [[33]].

Vixner et coll. dans un ECR longitudinal (n=303 nullipares) ont randomisé trois groupes : acupuncture manuelle (AM), électroacupuncture (80Hz) ou soins standard sans acupuncture (SA). Les séances duraient 40 mn. Les points les plus utilisés : 4GI, EX-B-2 (huatuojiaji), 3F, 6Rte, 7P, 6MC, 11R, 20VG, etc. Il n’y avait également aucune différence significative entre les trois groupes concernant l’analgésie. Par contre, les auteurs remarquaient que les femmes dans le groupe EA avaient peu utilisé l’analgésie péridurale (46%) par rapport aux femmes du groupe MA (61%) et celles du groupe SA (70%) (EA vs SA : odds ratio OR=0,35 ; (IC 95% = 0,19 -0,67), ce qui laissait supposer que l’effet de l’EA avait été sous-estimé [[34]].

En Chine, en 2014, l’équipe de Dong et coll. ont à nouveau évalué la gestion de la douleur du travail dans un ECR comprenant trois groupes de femmes nullipares : un groupe huatuojiaji (EX-B-2, les points situés latéralement de part et d’autre de la 10^e vertèbre thoracique à la 3^e vertèbre lombaire ; n=63), un groupe 6Rte (n= 61) et un groupe témoin (n=64). La stimulation électrique a été délivrée à partir d’un appareil (Hans-100B®) à la fréquence 2 Hz alternée à 100Hz (durée de l’impulsion=500µs ; 15mA, voire plus en fonction de la demande). Après 30 min d’intervention, on notait un effet antalgique dans les deux groupes TEAS par rapport au groupe témoin (p<0,01) sans différence significative entre les deux groupes TEAS (p>0,05). Après une intervention de 60 et 120 minutes, l’analgésie de la TEAS aux points EX-B-2 était de manière statistiquement significative plus forte que dans le groupe 6Rte (p<0,05). Par ailleurs, la phase active du travail était aussi diminuée versus groupe témoin (p <0,05) [[35]].

Une confirmation de ces données était donnée en 2015 par l’ECR de Liu et coll. avec une TEAS sur huatuojiaji (T10 à L3) et ciliao (32V) à une fréquence de 100/2Hz et une intensité de 15-30 mA produit par un stimulateur « Acupoint Nerve Stimulator Han »®) [[36]].

Acupuncture expérimentale

Expérimentalement, L’EA module le message nociceptif par de multiples mécanismes centraux et périphériques tout le long de sa transmission. Vont intervenir les différents opioïdes et leurs récepteurs µ, κ, δ, les récepteurs adrénergiques, cholinergiques, sérotoninergiques, GABAergiques, au glutamate (NMDA), etc. La modulation de la douleur pourra se faire par le système inhibiteur descendant sérotoninergique et catécholaminergique, le système hypotalamo-hypophysaire, etc. [37-39].

Plus spécifiquement dans le travail au cours de l’accouchement, des études ont montré que l’EA inhibe le cortisol sanguin et l’hormone corticotrope (ACTH) [[40]] et augmente la libération de β-endorphine et 5-HT (sérotonine) [25]. Néanmoins, les mécanismes d’action précis de l’EA dans l’analgésie durant le travail lors de l’accouchement ne sont pas clairs. De ce fait, une étude en 2016 sur un modèle expérimental de douleur du travail chez des rats enceintes (n=120) a exploré les mécanismes sous-jacents de l’action de l’EA (2/100Hz ; 0,1-0,3 mA). Quatre groupes (6Rte, 4GI, 6Rte+4GI, 10Rte (xuehai) ont été randomisés. Les auteurs ont démontré que l’EA dans tous les groupes a considérablement soulagé la douleur du travail. La concentration de dynorphine sérique a augmenté. L’EA permet la régulation du système dynorphine – récepteur κ (kappa/OP2/KOR) au niveau de la moelle épinière lombaire, mais pas dans le cortex cérébral. Le maximum d’effet se voit dans le groupe EA 6Rte, puis dans l’ordre 4GI, association 4GI+6Rte et enfin 10 Rte [[41]].

En pratique

Il ressort de toutes ces ECR et études expérimentales que le choix des paramètres électriques est important dans l’efficacité de l’EA. La plupart des études citées objectivent par exemple que l’analgésie du travail n’est pas observée si la fréquence de stimulation est haute [26,34] ou basse non alternée [32], alors qu’elle est observée dans les études avec fréquence de stimulation alternant hautes et basses fréquences.

En effet, de nombreux paramètres électriques interviennent : la fréquence, la durée d’impulsion, l’intensité de la stimulation. Il faudra aussi tenir compte du temps d’intervention et du choix des points. On sait que dans les algies de type nociceptif comme les douleurs lombo-pelviennes, l’effet optimum de l’EA sera obtenu globalement en stimulant par alternance en basse (2 Hz) et haute fréquence (100 Hz) ou éventuellement à la fréquence de 15 Hz, de façon à ce que les quatre sortes de peptides opioïdes endogènes (endorphines, enképhalines, endomorphines, dynorphines) soient libérées simultanément [[42],[43]]. L’EA à 2 Hz active les récepteurs μ et δ ; celle à 100 Hz, les récepteurs κ et la dynorphine. Il s’avère aussi que le mode d’alternance toutes les 3 s des fréquences 2/100 Hz est 40% plus antalgique que le mode 2+100 Hz car ce dernier ne libère que de la dynorphine. Dans les céphalées, on privilégiera pour les céphalées en phase de crise l’EA haute fréquence (100Hz), et, l’EA basse fréquence (2-10Hz) pour le traitement antalgique à long terme. La douleur du canal carpien est une douleur de type neuropathique qui sera davantage sensible, selon les études expérimentales, à l’EA basse fréquence de 2 à 16Hz impliquant la médiation des récepteurs sérotoninergiques (5-HT), des récepteurs GABAergiques, des récepteurs du glutamate (NMDA), des récepteurs opioïdes μ et δ, des récepteurs α2-adrénergique, des récepteurs cholinergiques, etc. [[44]]. Ainsi les effets antalgiques de l’EA (2Hz ; 500µs) sur une douleur neuropathique de type allodynie créée sur un modèle animal par section des racines nerveuses S1 et S2 sont en relation principalement avec les récepteurs cholinergiques muscariniques [[45]].

La durée de l’impulsion en pratique est en général fixée par le constructeur à 500µs (ex. Agistim duo Sédatelec®) valeur optimum pour les différentes fréquences, mais il est possible de les moduler de 50 à 300 µs sur le stimulateur schwa-medico ®. Savoir aussi qu’à une intensité de 1 mA, une EA de 10 Hz (2000 µs) produit un effet antalgique à court terme similaire à celle produite à une intensité de 3 mA et une fréquence de 100 Hz avec une impulsion de 100µs. Il apparaît ainsi que l’accroissement de la durée de l’impulsion a le même effet que l’accroissement de la fréquence électrique ou que l’augmentation moyenne de la durée de stimulation [[46]].

L’intensité de la stimulation est à tenir compte aussi : plus l’intensité sera forte et meilleure sera l’antalgie. Demander donc au patient d’endurer la limite du supportable.

Il s’agira aussi d’être vigilant à la durée de l’intervention : un traitement de 20mn est plus adapté dans l’analgésie qu’un traitement court (10 mn) voire long (30 mn) qui entraînera une certaine tolérance, résultat d’une désensibilisation des récepteurs opioïdes mais aussi d’une libération des anti-opioïdes (octapeptide cholecystokinine CCK-8, orphanine FQ, etc.). Pour éviter cette tolérance et maintenir l’effet antalgique comme dans l’analgésie du travail, il est nécessaire d’utiliser l’alternance de fréquence 2/100 Hz.

Et enfin bien choisir le point d’acupuncture à stimuler en fonction de sa spécificité.

Conclusion

L’EA ou la neurostimulation électrique transcutanée appliquée aux points d’acupuncture (TEAS) partage avec l’acupuncture manuelle les mêmes effets secondaires et les mêmes considérations sur les points interdits. Dans l’analgésie du travail, la stimulation électrique des points cutanés à la fréquence alternée 2/100 Hz semble être à ce jour le traitement le plus antalgique, à condition de l’utiliser dans les conditions temporelles optimum. Dans les autres pathologies douloureuses de la femme enceinte, il sera nécessaire de faire le bon choix des fréquences d’intervention de la stimulation électrique. En dehors de son action antalgique, l’EA a-t-elle sa place dans les autres pathologies de la femme enceinte ? Ce sera le thème d’un prochain article.

Références

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Résumé : Introduction. L’objectif de ce travail est d’évaluer la possibilité d’utiliser l’électroacupuncture (EA) chez la femme enceinte dans les nausées-vomissements, la maturation cervicale et l’induction du travail. Méthodes. A partir de deux cas cliniques, la discussion portera sur l’intérêt d’utiliser l’EA en obstétrique en complément de l’acupuncture manuelle en se basant sur un état des lieux des essais comparatifs randomisés (ECR) et des méta-analyses. L’acupuncture expérimentale est abordée également, permettant de mieux appréhender les mécanismes neurophysiologiques. Résultats. L’utilisation de l’EA ou de la neurostimulation électrique transcutanée appliquée aux points d’acupuncture (TEAS) potentialise les effets de l’acupuncture manuelle seule. Conclusion. Selon les preuves issues des ECR, l’EA peut être considérée comme plus efficace dans les nausées et vomissements, la maturation du col utérin et l’induction du travail chez la femme enceinte que l’acupuncture manuelle isolée. Mots clés : Electroacupuncture – Nausées – Vomissements – Maturation du col – Induction du travail – Obstétrique – Neurostimulation électrique transcutanée appliquée aux points d’acupuncture – TEAS – Mécanismes neurophysiologiques.

Summary: Introduction. The objective of this study was to evaluate the possibility of using electroacupuncture (EA) in pregnant women in nausea, vomiting, cervical ripening and induction of labor. Methods. From two clinical cases, discussion will focus on the benefits of using EA in obstetrics in addition to manual acupuncture based on an inventory of randomized controlled trials (RCTs) and meta-analyzes. The experimental acupuncture is also addressed, to better understand the neurophysiological mechanisms. Results. Using the EA or transcutaneous electrical acupoint stimulation (TEAS) potentiates the effects of manual acupuncture alone. Conclusion. According to evidence from RCTs, the EA can be considered more effective in nausea and vomiting, ripening the cervix and inducing labor in pregnant women that the only manual acupuncture. Keywords: Electroacupuncture – Nausea – Vomiting – Maturation of the cervix – Induction of labor – Obstetrics – Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation applied to acupuncture points – TEAS – neurophysiological mechanisms.

Nous avons vu dans un précédent article la place de l’électroacupuncture (EA) [[1]] dans les algies chez la femme enceinte. Nous abordons à partir de cas cliniques, son intérêt dans les pathologies de la grossesse en dehors de l’action analgésique avec les modalités des protocoles confrontés aux données issues des essais comparatifs randomisés (ECR). 

Cas cliniques 

Nausées et vomissements du premier trimestre 

Une jeune femme de 28 ans, primipare, consulte à 15 semaines d’aménorrhée (SA) pour des nausées opiniâtres accompagnées d’hypersialorrhée, de crachats mousseux et de vomissements clairs de glaires et salive. La langue est épaisse avec empreintes des dents et enduit lingual central blanc, gras. Le pouls est glissant, perlé (hua). Selon la différenciation des syndromes (bianzheng), un diagnostic de Mucosités-Glaires est porté. Trois séances de 20mn à une semaine d’intervalle entraînent la disparition complète des nausées et vomissements. Les points utilisés : 6MC (neiguan), 12VC (zhongwan), 40E (fenglong) stimulé par EA à une fréquence de 100Hz (300µs), 3Rt (taibai) et 36E (zusanli).

Maturation du col et induction du travail 

Chez cette seconde pare à 41SA, avec un petit retard d’un jour par rapport à la date présumée d’accouchement et sans contractions utérines, une induction du travail est souhaitée. Un traitement non individualisé standard est utilisé impliquant les points 3F (taichong), 4GI (hegu), 6Rt (sanyinjiao), 31V (shangliao) et 32V (ciliao), 3VC (zhongji) et 4VC (guanyuan), les quatre derniers points en EA à une fréquence de 2Hz (300µs) pendant 30 minutes. Quelques contractions surviennent durant la séance et l’accouchement survient 20h après.

L’électroacupuncture à visée antiémétique

Le seul et unique ECR concernant l’EA dans les nausées et vomissements (NV) de la femme enceinte et qui démontre son efficacité est celui de Rosen [[2]]. Cet ECR en simple aveugle de bonne qualité méthodologique (n=187) montre une réduction au cours du premier trimestre de la grossesse de l’EA (fréquence non connue) sur 6MC (neiguan) versus groupe placebo. En fait, il s’agirait davantage d’un dispositif de neurostimulation électrique transcutanée appliquée aux points d’acupuncture (TEAS = transcutaneous electrical acupoint stimulation) car la stimulation électrique se ferait par l’intermédiaire d’un bracelet Velcro de 34g muni d’électrodes adhésives appliquées sur la peau. La TEAS est réalisée par l’intermédiaire d’électrodes adhésives appliquées sur la peau de manière transcutanée alors que l’EA est percutanée. Quoiqu’il en soit et selon la collaboration Cochrane de Matthews et coll. [[3]], la stimulation électrique serait plus efficace que l’acupuncture manuelle.

Pour se faire une idée de l’efficacité de l’EA dans les NV, il faut se rapprocher aussi de ce qui se fait dans les NV induits par la chimiothérapie. Ainsi, la méta-analyse de Ezzo et coll. qui a étudié les trois différentes formes d’interventions (acupuncture manuelle, EA et acupression) objective que l’EA dans trois ECR (n=134) est bénéfique dans les vomissements aigus versus le traitement habituel (p=0,02). Versus groupe témoin, l’acupuncture manuelle ne serait pas efficace dans les NV et l’acupression le serait dans les nausées aiguës mais pas dans les vomissements [[4]]. L’EA est utilisée aux points 36E (zusanli) et 6MC (neiguan) à une fréquence de 2 à 10Hz (impulsion de 500µs à 700µs) [[5]].

Acupuncture expérimentale

Expérimentalement chez la souris, on observe que l’EA (2Hz alternée à 15Hz) au point 12VC (zhongwan) réduit la motilité gastrique par action sur les récepteurs vanilloïdes 1 (TRPV1) [[6]]. Une autre théorie suggère que chez le chien, l’EA au 6MC (1 à 30Hz) réduit les contractions rétrogrades péristaltiques à travers l’action directe sur les muscles lisses de l’intestin grêle et de l’estomac, action abolie par la naloxone, d’où l’implication des neuropeptides opioïdes [[7]]. Idem chez l’homme avec une EA à 1Hz, mais avec une modulation de l’activité myoélectrique gastrique visible par électro-gastrographie (EGG). Ainsi, l’EA sur le 6MC inhibe l’amplitude du péristaltisme gastrique alors que le 36E l’amplifie. Par contre, s’ils sont stimulés ensemble, on a un effet synergétique par diminution du péristaltisme gastrique [[8]].

Chez quatorze sujets sains dont on a déclenché volontairement une distension gastrique, la stimulation électrique du 6MC par TEAS (100Hz avec impulsion de 100µs) réduit de manière significative (40% ; p<0,02) la relaxation transitoire du sphincter inférieur de l’œsophage (RTSIO)^_[a], action non inhibée par la naloxone chez l’homme. Cet effet ne semble pas être médié par les récepteurs µ opioïdes [[9]]. On retrouve le même résultat chez le chat. L’EA à une fréquence de 2Hz alternant avec celle de 100Hz (2/100Hz) sur le 6MC et 36E réduit la RTSIO et peut être médiée par l’oxyde nitrique (NO)^[b], les récepteurs CCK-A et les récepteurs µ opioïdes [[10]] et les voies cholinergiques [[11],[12]].

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Commentaires sur le cas clinique

Selon les conceptions de la Médecine Chinoise, la croissance progressive du fœtus enclenche une augmentation progressive du qi, lequel associé à l’accumulation du qi du chongmai va déclencher une remontée de qi à contre-courant. Ce mécanisme contrarie le mouvement de descente normale du qi de l’Estomac qui va alors s’épuiser progressivement. Dans ce cas clinique, il y a un Vide de qi de la Rate et l’Humidité s’accumule et entraîne au final la formation de Mucosités-Glaires (tanyin). Le point important à puncturer est donc le 40E. Selon les données expérimentales réalisées chez l’homme, mais aussi chez l’animal, l’EA à une fréquence de 100Hz ou 2/100Hz semble le meilleur compromis pour réduire la RTSIO. En cas d’un bianzheng évoquant un Vide de qi de Cœur et Feu du Cœur, le 6MC en EA à une fréquence de 2Hz aurait été plus judicieux.

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L’électroacupuncture dans la maturation du col puis l’induction du travail 

La provocation des contractions utérines ne suffit pas pour déclencher l’accouchement. On sait que pour se dilater, un col de l’utérus doit subir des modifications de structure. De ce fait, la méthode de déclenchement dépendra de l’état du col de l’utérus à apprécier par le toucher vaginal grâce au score probablement le plus utilisé en obstétrique, le score de Bishop (figure 1).  

Évaluation de la maturation du col utérin selon le score de Bishop (1964)[c]
	0	1	2	3
Dilatation du col	fermé	1-2 cm	3-4 cm	≥ 5 cm
Position	Postérieure	Centrale	Antérieure
Effacement	Long (0-30%)	Mi-long (40-50%)	Court (60-70%)	Effacé (>80%)
Consistance	Ferme	Moyenne	Molle
Présentation (Positionnement de la présentation fœtale par rapport aux épines sciatiques)	Mobile (3 cm au dessus)	Amorcée (2 cm au dessus)	Fixée (<1cm au dessus)	Engagée

Figure 1. Valeurs du score : de 0 à 13 ; score >= à 7 : pronostic favorable (travail de moins de 4 heures chez les multipares).

 Lorsque le score de Bishop est favorable, le déclenchement du travail se fait directement. En cas de score défavorable, il est alors nécessaire tout d’abord de réaliser une maturation du col qui sera ensuite suivi du déclenchement.

La méta-analyse Cochrane de Smith et coll.

La Haute Autorité de Santé préconise la maturation cervicale par l’utilisation des prostaglandines E2 sous forme intravaginale, préférable à celle de l’ocytocine, du misoprostol (prostaglandine E1) et de la mifépristone pour le déclenchement artificiel du travail. En 2008, la HAS notifiait que les données disponibles ne permettaient pas de conclure sur l’intérêt de l’utilisation de l’acupuncture pour induire le travail^[d]. Elle se basait sur la revue Cochrane de 2004 [[13]] et deux essais comparatifs randomisés [[14],[15]] qui avait pour objectif d’évaluer les effets de l’acupuncture sur la maturation cervicale et le déclenchement du travail pendant le troisième trimestre de grossesse. La revue Cochrane réalisée en 2004 et réactualisée en 2008 concluait qu’on avait besoin d’essais contrôlés randomisés bien conçus et de haute qualité méthodologique pour évaluer le rôle de l’acupuncture dans l’induction du travail avec des résultats cliniquement significatifs. Pourtant, les auteurs s’appuyaient sur trois ECR (n=212) [14,15,[16]]. Smith et al. objectivaient une efficacité clinique de l’acupuncture statistiquement significative (147 femmes, risque relatif RR=1,45 avec un intervalle de confiance IC à 95% de 1,08- 1,95 ; p=0,01) par rapport au  groupe contrôle relatant que l’acupuncture nécessitait moins l’utilisation des autres techniques d’induction versus les groupes contrôles. Néanmoins, les auteurs concluaient que la population incluse était trop petite et que les femmes n’étaient pas décrites comme aveugles dans leur groupe. De ce fait, les résultats pouvaient être dus à un effet placebo [[17]].

Cette revue bénéficia d’une mise à jour en 2013 [[18]] avec inclusion de onze nouveaux ECR, soit quatorze ECR (n=2220 femmes). Trois critères de jugement principaux ont été étudiés : césarienne, morbidité néonatale grave et mortalité maternelle. Aucun essai ne documentait d’accouchement non conclu par voie basse dans les 24 heures et d’hyperstimulation utérine avec des modifications de la fréquence cardiaque fœtale (FCF).

On objectivait qu’il y avait certaines preuves d’un changement dans la maturation cervicale pour les femmes recevant de l’acupuncture par rapport au groupe témoin sous acupuncture simulée[e] (avec une différence moyenne (DM) : 0,40 ; IC à 95% = 0,11-0,69 ; p=0,0062 dans un ECR de 125 femmes) [[19]] et versus soins habituels avec misoprostol (DM : 1,30 ; IC 95% = 0,11-2,49 ; p=0,032) dans un ECR de 67 femmes [[20]] (figure 2). Remarquons que les auteurs de la Cochrane signalaient qu’une étude (Trémeau 1992 [[21]]) avait également apporté de plus grands changements dans la maturation du col de l’utérus dans le groupe acupuncture par rapport aux soins habituels, mais ne les avaient pas inclus dans la méta-analyse, du fait de l’hétérogénéité des protocoles.

Par contre, il n’y avait aucune autre différence statistiquement significative dans six ECR (n=654) en termes d’accouchements par césarienne entre groupe acupuncture et groupe témoin sous acupuncture simulée (risque relatif moyen (RR) : 0,95 ; IC à 95 % = 0,69 à 1,30 ; p=0,65) [19,21,[22],[23],[24],26]. Pas de différence non plus entre groupe acupuncture et groupe soins habituels dans six ECR (n=364) (RR moyen : 0,69 ; IC à 95 % = 0,40-1,20 ; p=0,19) [15,20,21,22,24,[25]] pour les accouchements par césarienne. Dans un ECR de 67 femmes [20], la durée du travail était plus courte dans le groupe de soins habituels (misoprostol) par rapport à l’acupuncture (moyenne de la différence moyenne standardisée DMS = 0,67 ; IC 95% = 0,18-1,17, p=0,0076).

A noter qu’il n’y avait pas de différence statistiquement significative dans les convulsions néonatales entre groupe acupuncture et groupe sous acupuncture simulée dans un essai (n=364) [[26]] (RR : 1,01 ; IC à 95% = 0,06 – 16,04 ; p=0,99), objectivant la sécurité de l’acupuncture.

Figure 2. Comparaison de l’acupuncture versus groupe témoin dans la maturité du col utérin dans les 24h par évaluation du score de Bishop [18].

Depuis cette méta-analyse Cochrane de 2013, trois ECR sont parus [27-29]. Ajori et coll. (n=80 femmes à 38SA) utilisant le protocole d’acupuncture (4GI, 6Rt, 67V) n’ont pas objectivé de maturation ou d’induction du travail. Même chose avec l’ECR d’Andersen et coll. (n=407 femmes à 41SA)^[f], et celui de Neri et coll. (n=221 femmes à 41SA + 5 jours) qui ont planifié des séances d’acupuncture tous les deux jours pendant une semaine.

Electroacupuncture

Comme le laisse entendre la méta-analyse Cochrane, la stimulation électrique des points d’acupuncture (EA) offre une maturation et une induction du travail plus efficace que l’acupuncture manuelle.

Ainsi, dans trois études chinoises, la majorité des femmes enceintes en terme dépassé avaient commencé le travail pendant le traitement électroacupunctural (fréquences entre 2 et 8Hz sur les points 6Rt et 4GI). Cependant, aucune de ces études n’avait inclus de groupe témoin, d’où le risque majeur de biais [17].  On notera aussi que la neurostimulation électrique transcutanée appliquée aux points d’acupuncture (TEAS = transcutaneous electrical acupoint stimulation) augmente la fréquence et la force des contractions utérines [[30]] (figure 3).

En 2006, dans l’ECR de Harper et coll. [15] l’EA à 2Hz montre une tendance à un accouchement plus rapide dans le groupe acupuncture par rapport au groupe témoin (p=0,36) ainsi qu’une tendance à avoir moins de césariennes. Mais il existe des limitations de ce travail liées à l’inclusion d’un petit nombre de femmes (manque de puissance) et une étude réalisée non en insu (figure 4).

Figure 3. Le protocole de TEAS de Dunn et coll. [30] utilisant la stimulation électrique à la fréquence de 30Hz. 

Figure 4. La punture des points 4GI (hegu), 6Rt (sanyinjiao) et l’EA (2Hz) appliquée aux 31V (shangliao) et 32V (ciliao) entraine un accouchement survenu 21 heures plus tôt dans le groupe acupuncture par rapport au groupe contrôle, mais statistiquement non significatif (p=0,36) et moins de césariennes que le groupe témoin [15].

Un autre ECR canadien [23] de Gaudet et coll. en 2008 a essayé de déterminer l’efficacité de l’acupuncture pour induire le travail chez les femmes à terme à 41 SA (282 jours de grossesse en moyenne). Les auteurs ont constaté une différence de 62 heures, pour ce qui est de l’intervalle séparant l’intervention et l’accouchement, entre les deux groupes (en faveur du groupe « traitement ») et des périodes de travail plus courtes (figure 5). Cette étude pilote en double insu contre placebo de haute qualité méthodologique est malheureusement de très faible puissance. Les auteurs ont d’ailleurs calculé que pour avoir une puissance à 80% avec un risque alpha α de 5%, il fallait trente-huit parturientes par groupe pour détecter une différence.

Figure 5. L’EA à la fréquence variant de 1 à 2Hz est appliquée sur 6Rt, 43E (xiangu), 60V, 4GI et 36VB (waiqiu). Le groupe sham (acupuncture simulée) reçoit l’acupuncture sur des sites adjacents mais en dehors des méridiens et stimulés également par EA [23].

L’ECR de Gribel et coll. [20] paru en 2011 au Brésil n’est pas en insu tant pour les patientes que les praticiens et vise à comparer les effets de l’utilisation de l’EA (5/50Hz) et du misoprostol dans l’induction du travail chez les parturientes ayant un score de Bishop inférieur à 7.

Il n’y a pas de différence significative du travail dans les deux groupes en ce qui concerne la fréquence (p = 0,07) et le temps d’induction (p = 0,29), ce qui objective que l’EA est aussi efficace que le misoprostol. Cependant, on note surtout une absence de complication obstétricale et une plus grande satisfaction des patientes (p = 0,046) observées chez les patients du groupe EA bien que la durée du travail (p = 0,036) soit plus longue. Il existe aussi une fréquence plus élevée de césariennes (p = 0,014) et les complications obstétricales (9,3%) ont été observés chez les patientes du groupe misoprostol.

En conclusion, on objective que l’EA offre des résultats similaires dans la maturation du col et l’induction du travail au misoprostol mais sans survenue de complications obstétricales (figure 6).

Figure 6. L’EA (alternance 5/50Hz ; durée d’impulsion 200µs) aux points hegu (4GI), sanyinjiao (6Rt), zusanli (36E), taichong (3F), shenshu (23V) et ciliao (32V) peut être utilisée pour obtenir la maturation du col, avec des résultats similaires au misoprostol, avec une fréquence significativement plus élevée d’accouchements par voie basse et sans survenue de complications obstétricales [20]. L’EA a été exécutée tous les 7 h durant une hospitalisation par période de 24 h par cure de 3 sessions. 

Paramètres électrophysiologiques 

Une étude d’électroacupuncture expérimentale chez des rates au dernier stade de la grossesse a permis de déterminer les paramètres d’efficacité pour induire le travail en mesurant les contractions utérines. Les auteurs ont objectivé que l’EA sur hegu (4GI) et sanyinjiao (6Rt) pendant 20mn, entraîne des contractions utérines statistiquement significatives dans tous les groupes d’EA (n= 12 dans chaque groupe ; groupe EA traité par EA à 15Hz, groupe EA fréquence 2Hz en alternance 50 Hz, groupe 30Hz, groupe 50Hz, groupe 2/15Hz et 2/30Hz) par rapport au groupe témoin (animaux sans grossesse). On constate néanmoins que le groupe EA 2/50Hz offre une moyenne des niveaux plus élevés d’amplitude et de fréquence des ondes de contraction de l’utérus par rapport aux autres groupes EA [[31]].

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Commentaires sur le cas clinique

En fonction des données issues des ECR et de l’électroacupuncture expérimentale, il s’avère que l’EA est plus efficace dans la maturation du col puis l’induction des contractions utérines que l’acupuncture seule. La fréquence de stimulation doit être basse, entre 2 et 50Hz, soit en fréquence unique de 2Hz ou alternée à celle de 50Hz. Le choix des points est également important. Toutes les études ont un minimum de points communs qui sont taichong (3F), hegu (4GI), sanyinjiao (6Rt), ciliao 32V. On peut ajouter 3VC (zhongji) et 4VC (guanyuan) qui favoriseraient davantage la maturation du col. Ainsi selon la médecine chinoise, 3VC qui est le point mu de Vessie et également point de croisement avec les Méridiens de Rein, Foie et Rate-Pancréas (comme le 4VC), draine l’Humidité et fortifie la déficience du yang qi, de l’énergie originelle yuan qi et du Rein tout comme le 4VC. Il est à utiliser effectivement avec le 4VC, lui même point mu d’Intestin Grêle et point majeur dans les dystocies du col, favorisant ainsi la maturation du col. 

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 Conclusion 

A partir des données issues de l’acupuncture factuelle, L’EA ou la neurostimulation électrique transcutanée appliquée aux points d’acupuncture est plus efficace que l’acupuncture manuelle dans les nausées, vomissements, dans la maturation du col utérin et l’induction du travail chez la femme enceinte. Aucune complication obstétricale n’a été décelée, confirmant l’innocuité et la sécurité de l’EA. Et comme pour les algies [1], l’utilisation de l’acupuncture chez la femme enceinte peut être proposée avec un grade B de présomption scientifique de niveau 2 de preuves selon les recommandations de la Haute Autorité de Santé française (HAS) [[32]] en attendant d’avoir un ECR de très grande qualité méthodologique.  

Notes

[a]. La distension excessive de l’estomac active des récepteurs à l’étirement qui déclenchent un réflexe vaso-vagal provoquant la relaxation du sphincter inférieur de l’œsophage.

[b]. L’oxyde nitrique (NO) est le neuro-transmetteur non adrénergique et non cholinergique. Il permet la relaxation des muscles lisses de l’appareil gastro-intestinal.

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