Résumé : Une des grandes indications de l’acupuncture est l’analgésie. En obstétrique, l’analgésie durant l’accouchement peut être une bonne indication. Mais peut-on la recommander à la lumière de l’acupuncture factuelle ? L’état des lieux des essais contrôlés randomisés de l’acupuncture obstétricale analgésique durant l’accouchement permet de déterminer que l’acupuncture peut être raisonnablement indiquée avec un grade B (présomption scientifique) selon le niveau des recommandations de la Haute Autorité de Santé Française. Mots clés : obstétrique – travail – acupuncture – antalgie – analgésie – ECR – recommandations.

Summary: One of the big indications of the acupuncture is the analgesia. In obstetrics, the analgesia during the delivery can be a good indication. But can we recommend it in the light of the evidence-based acupuncture? The inventory of fixtures of randomized controlled trials by the analgesic obstetric acupuncture during the delivery allows to determine that the acupuncture can be reasonably indicated with a grade B (scientific presumption) according to the level of the recommendations of the High Authority of French Health. Keywords: obstetrics – labor – acupuncture – pain relief – analgesia – RTC – recommendations.

Une méta-analyse incluant treize essais contrôlés randomisés (3025 patients) avaient étudié l’effet antalgique de l’acupuncture dans les douleurs de gonarthrose, de céphalées de tension, de migraines, de lombalgies, de douleurs post-opératoires etc.. Celui-ci avait été retrouvé de manière statistiquement significative (p<0,001 ; I²=36%) dans le groupe acupuncture par rapport aux groupes acupuncture placebo ou sans traitement [[1]]. Les auteurs ne s’étaient pas intéressés à l’analgésie durant l’accouchement.

Et pourtant, il semblerait que l’acupuncture réduit de façon importante l’usage d’autres thérapeutiques analgésiques éventuellement pourvoyeuses d’effets secondaires pour la mère et le fœtus, comme la mépéridine (pethidine : dolosal©) ou l’analgésie péridurale.

Ainsi en 1990, Martoudis et Christofides utilisaient déjà l’électroacupuncture (3-4 Hz) et objectivaient une diminution des algies par stimulation du point GI4 (hegu) pendant une durée de 20 à 80 mn, traitement associé à l’auriculothérapie sur le shenmen. La durée moyenne de l’analgésie était de 6 heures. Les auteurs montrèrent que dans 87,75% des cas, les femmes étaient soulagées [[2]]. Malheureusement, il s’agissait d’un essai ouvert sans groupe placebo, sans groupe contrôle et sans randomisation, bref de très basse qualité méthodologique. Cependant, il avait le mérite d’être l’un des premiers à s’intéresser à l’analgésie obstétricale.

D’autres travaux suivirent, comme celui de Ternov, qui dans son étude ouverte non randomisée avait objectivé que 58% dans le groupe acupuncture n’avaient pas eu besoin de prendre un autre traitement en plus de l’acupuncture par rapport au groupe contrôle (14% p<0,001) [[3]].

En 2004, une revue systématique évalua les preuves d’efficacité de l’acupuncture dans les douleurs lors du travail. Trois ECR sur 390 essais cliniques furent identifiés ayant une qualité méthodologique généralement bonne. Deux ECR ont comparé l’acupuncture versus le traitement habituel et ont conclu à une réduction de la mépéridine et/ou de l’analgésie péridurale. Un ECR concernant un groupe acupuncture versus acupuncture placebo a montré une différence statistiquement significative dans l’amélioration de la douleur aussi bien subjective qu’objective. Aucun effet indésirable n’a été annoncé. Les auteurs ont conclu que les preuves pour utiliser l’acupuncture en adjonction étaient prometteuses mais non convaincantes du fait d’une population étudiée faible et donc d’une faible puissance (n=496) [[4]].

Étudions plus en détail ces trois essais et voyons leur qualité méthodologique.

Les essais contrôlés randomisés

Ramnero

Le premier concerne une population de quatre-vingt-dix parturientes admises dans un hôpital suédois. Il s’agit d’évaluer l’intensité de la douleur et le degré de relaxation pendant le travail. Le groupe contrôle (n=44) comme le groupe acupuncture (n=46) pouvait bénéficier d’un traitement identique conventionnel (péridurale, mépéridine injectable, infiltration locale de bupivacaïne, injections intradermiques d’eau stérile, TENS etc..).

En complément, le groupe acupuncture fut puncturé avec recherche du deqi aux points considérés comme relaxants : VG20, yintang (HM1), PO7, et aux points analgésiques : VE25 à 36, VE54, VB25 à 29, VC2, VC3, GI4, VB41, FO3, VE60, RE3 et RA6. Les aiguilles furent laissées en place durant 1 à 3 heures. Les auteurs constatèrent que le traitement par acupuncture pendant le travail a significativement réduit le besoin en analgésie péridurale (12 % versus 22 % dans le groupe contrôle avec un risque relatif (RR) à 0,52 dans l’intervalle de confiance (IC) 95 % (0,30 à 0,92) (p=0,03). Par contre, l’intensité de la douleur est égale dans les deux groupes avec une estimation de la différence entre les deux groupes à 0,29 (IC 95% -0,9 à +0,32). Cependant, les parturientes qui ont reçu l’acupuncture ont été plus détendues de manière statistiquement significative (p=0,01) par comparaison au groupe témoin (différence moyenne –0,93, IC à 95% : -1,66 à –0,20). Aucun effet secondaire n’a été signalé [[5]].

Skilnand

Le deuxième travail est une étude contrôlée randomisée en simple aveugle avec analyse des résultats en intention de traiter. Deux cent dix parturientes à terme et en travail actif ont été assignées à deux groupes : groupe acupuncture (n=106) et groupe placebo (n=102). Le groupe acupuncture bénéficiait de la puncture (deux à douze aiguilles avec une moyenne de sept aiguilles) avec recherche de deqiparmi ces points variables : CO7, PO7, ES30, ES29, VB34, ES36, RA8, RA6, RE3, FO3, VB41, VG20, VE32, VE34, VE67, VE60 et GI4. Les aiguilles étaient laissées en place jusqu’à l’accouchement ou le passage à l’analgésie conventionnelle. Le groupe placebo bénéficiait du même nombre d’aiguilles mais insérées en des endroits considérés sans points d’acupuncture. L’échelle visuelle analogique (EVA) a permis d’évaluer l’effet analgésique de l’acupuncture. Il y a eu une diminution significative de la douleur à 30 mn, 1 heure, 2 heures après acupuncture et 2 heures en post partum (p<0,05) et moins de recours à la péridurale analgésique (p=0,01) ou à la péthidine (p<0,001  par rapport au groupe contrôle. Le second résultat de l’étude objectivait un temps d’accouchement statistiquement plus court (p=0,01) pouvant être expliqué par moins de péridurale dans le groupe acupuncture. Aucun effet secondaire n’a été retrouvé [[6]].

Nesheim

La troisième étude est de l’équipe norvégienne de Nesheim qui a évalué l’efficacité de l’acupuncture comme analgésique ainsi que la réduction de la prise de mépéridine durant le travail dans un essai contrôlé randomisé en intention de traiter. Les parturientes à terme ont été incluses aléatoirement dans un bras acupuncture (n=106), un autre sans acupuncture (n= 92), et le troisième bras contrôle apparié au précédent groupe (n=92). Les points utilisés (VG20, CO7, FO3, VB34, VC4, GI10-11, GI4, VE23, VE60, VE27-28,VE32, RA6, MC6-7, ES36) étaient puncturés avec recherche du deqi pendant 10-20 minutes, voire davantage jusqu’à l’accouchement dans certains cas. Les auteurs constatent qu’on a administré 11% de péthidine dans le groupe acupuncture versus 37 % dans le groupe sans acupuncture (P< 0,0001) et 29 % dans le groupe témoin. L’utilisation d’autres méthodes analgésiques (péridurale, protoxyde d’azote, injection d’eau stérile etc.) était statistiquement plus bas (p=0,01) dans le groupe acupuncture versus groupe contrôle. La satisfaction des patientes était élevée : 89 sur 103 patientes ont souhaité bénéficier de l’acupuncture au prochain accouchement [[7]].

En 2006, les mêmes auteurs, dans une étude rétrospective portant sur la période du 01/12/99 au 31/12/03 concernant 17741 patientes ont étudié la question : les femmes en phase de travail bénéficiant d’un traitement d’acupuncture dans un centre hospitalier norvégien exigent-elles moins d’analgésie péridurale que celles n’ayant pas eu d’acupuncture ? L’analyse de régression sur multivariables montre un odds ratio à 0,6 (IC 95% : 0,5-0,7) pour les patientes bénéficiant d’acupuncture versus celles n’en n’ayant pas eu et les auteurs concluent donc que les femmes  recevant de l’acupuncture subissent moins d’analgésie péridurale [[8]].

Discussion

Ces trois études, bien que positives pour l’acupuncture montrent leurs limites.

Celle de Ramnero, étude de qualité méthodologique acceptable avec un score de Jadad estimé à 3/5 est non aveugle. Et de ce fait, cela peut engendrer une surestimation des résultats [[9]], sans compter que la population recrutée étant faible, la puissance n’est pas forte.

La seconde a cette fois une population suffisamment importante et est de bonne qualité méthodologique (Jadad à 4/5), mais on regrettera qu’elle ne soit pas en double aveugle.     

L’étude norvégienne est aussi de qualité méthodologique acceptable avec un score de Jadad à 3/5. Mais, à nouveau, le problème des patients et des évaluateurs décrits comme non aveugles minimise l’effet bénéfique de l’acupuncture. Bien sûr dans cet ECR, cette absence de traitement en aveugle a été palliée en constituant l’appariement des patientes du groupe sans acupuncture avec d’autres patients non randomisées mais ce n’est pas suffisant et on ne peut que souhaiter de nouveaux ECR satisfaisant à ces critères méthodologiques. Leur étude rétrospective de 2006 est certes intéressante mais met bien en exergue encore une fois les biais de procédure observés sur les trois précédentes études, à savoir l’hétérogénéité du traitement acupunctural et le fait que les sages-femmes responsables de l’acupuncture étaient aussi cliniquement responsables de leur patiente, d’où insu non en aveugle. 

Ainsi, la revue de la Cochrane confirme à nouveau tout cela en 2006 et montre que l’acupuncture peut être bénéfique dans la gestion de la douleur du travail en obstétrique. En réanalysant les trois ECR décrits dans la précédente revue de 2002 [4] concernant 496 patientes, Smith et coll. objectivent à nouveau une décroissance de la nécessité de soulager la douleur dans les groupes acupuncture (RR=0,70 avec IC à 95% : 0,49 à 1,00 dans 2 ECR de 288 femmes). Cependant, comme Lee et coll., même si les auteurs classent les ECR comme de bonne qualité méthodologique malgré l’absence d’insu non aveugle, ils réclament d’autres études avec une plus grande population et la nécessité d’avoir des essais contrôlés randomisés en double aveugle [[10]].

D’autres ECR satisfaisant partiellement à ces critères sont parus à partir de 2007 permettant d’avoir une opinion de l’efficacité de l’analgésie dans l’accouchement davantage factuelle.

Chao

En février 2007, dans la revue Pain est paru un essai contrôlé randomisé en double aveugle concernant l’amélioration de la douleur durant le premier stade du travail par application de stimulation électrique transcutanée (TENS : ampérage entre 10 et 18mA, fréquence de 100Hz en alternance avec celle de 2Hz , durée d’impulsion : 0,25ms, 30mn) sur les points d’acupuncture. Deux points sont utilisés : GI4 (hegu) et RA6 (sanyinjiao) bilatéralement dans le groupe TENS (n=52). Le deuxième groupe (n=53) est un placebo de TENS (stimulation électrique à moins de 5mA et sans alternance de fréquence). L’échelle visuelle analogique (EVA) a servi pour évaluer la douleur avant, 30 et 60 minute après le traitement. Le critère primaire de jugement était le niveau du score de l’EVA diminué de trois dans chaque groupe (échelle EVA allant de 1, pas de douleur à 10, maximum de douleurs). Le critère secondaire était le mode d’accouchement et l’effet néonatal. Le groupe TENS  a eu une réduction statistiquement significative du score de 3 sur l’EVA versus le groupe placebo (31/50 -62%- versus 7/50 -14%-, P<0,001). La volonté des femmes à utiliser la même méthode analgésique dans un accouchement futur était aussi statistiquement significatif (TENS : 48/50 -96%- versus placebo, 33/50 -66%-, P<0,001). Cependant, l’accouchement nécessitant des manœuvres instrumentales a été accru dans le groupe TENS (12/50 -24%- contre 4/50 -8%-, P=0,05 pour le groupe placebo), mais les résultats néonataux n’étaient pas différents [[11]]. Cette accroissement des techniques opératoires dans le groupe TENS a été expliqué par les auteurs par une taille significativement plus petite (p=0,03) dans le groupe TENS (158cm) versus groupe TENS placebo (161cm). Cet travail en intention de traiter et en double insu est d’une très bonne qualité méthodologique (Jadad à 5/5) mais souffre néanmoins de limitations potentielles. En effet, il s’agit d’un ECR réalisé à Taiwan avec une population asiatique chez qui l’usage de l’acupuncture est habituel. Que deviendrait cette grande acceptation de la technique dans un autre groupe ethnique ? Par ailleurs, la puissance de l’essai n’est pas très élevée avec une population globale à 105 participantes. Néanmoins, on constate un effet synergique de la stimulation électrique transcutanée sur des points d’acupuncture. Aucun effet secondaire n’a été décrit aussi bien chez la femme que l’enfant. Enfin, il est à noter que le protocole d’acupuncture est simple d’utilisation et facile à mettre en place.

Qu

Toujours en 2007, l’acupuncture et la TENS ont été délaissées au profit de l’électroacupuncture (EA). Comme l’étude de Chao, les deux points GI4 (hegu) et RA6 (sanyinjiao) bilatéralement ont été stimulés dans le groupe acupuncture (n=20) à une fréquence alternée de 2 et 100 Hz (14 à 30 mA d’intensité tolérable) pendant 20 mn. Dès que la dilatation passait de 7 à 8 cm, la procédure d’EA était à nouveau relancée. Le deuxième groupe (n=19) était le groupe contrôle sans aucune intervention de soulagement analgésique. Il s’agit d’un essai contrôlé randomisé évaluant en critère principal l’intensité douloureuse et le degré de détente par une échelle allant de 0 (pas de douleurs / relaxation complète) à 10 (douleur maximale / très tendue) au cours du travail dans ces deux groupes de femmes primipares. Les mesures avant et après le début du traitement des concentrations plasmatiques de la bêta-endorphine (beta-EP) et de la 5-hydroxytryptamine (5-HT : sérotonine) étaient le second critère de l’étude. Il a été objectivé dans le groupe EA une intensité de douleur inférieure et un meilleur degré de relaxation que dans le groupe contrôle (p=0,018 ; p=0,031). A la fin du premier stade du travail, on retrouve aussi une augmentation significative de la concentration plasmatique de bêta-EP (1597 ng/ml dans le groupe EA versus 1313,45 ng/ml dans le groupe contrôle, p=0,037) et 5-HT (2501 ng/ml versus 2099 ng/ml dans le groupe contrôle; p=0,030). Malheureusement, cet ECR n’est pas de haute qualité méthodologique, car non aveugle et non en intention de traiter (Jadad = 2/5). Par ailleurs, il est de faible puissance. Cependant, l’intérêt c’est de retrouver un protocole déjà utilisé et qui peut être standardisé à de nouveaux ECR de grande puissance et de haute qualité [[12]].

Borup

L’ECR de Borup et coll. répond en partie à cette attente.

Son objectif a donc été de comparer l’effet de l’acupuncture par rapport à la stimulation électrique transcutanée (TENS à 100 Hz 20 à 45mn) ou par rapport aux analgésiques traditionnels (papules d’eau stériles, pethidine, protoxyde d’azote, péridurale) dans le soulagement de la douleur, la relaxation avec comme critères de jugement l’intensité de la douleur, le vécu de la naissance et le résultat obstétrical. Cet essai contrôlé randomisé non aveugle a été conduit chez 607 femmes saines en travail et à terme bénéficiant d’acupuncture (n=314), TENS (n=144) ou analgésiques traditionnels (n=149).

Trente-quatre points ont été utilisés (figure 1). Le traitement était individualisé selon la localisation de la douleur. Pas de stimulation électrique. La durée de la séance d’acupuncture pouvait varier entre 30 mn à 2 h et les séances pouvaient être répétées.

Figure 1. Les points d’acupuncture utilisés dans l’ECR de Borup (d’après son schéma [13]).

Les critères principaux de jugement étaient la nécessité de bénéficier d’une analgésie péridurale ou pharmacologique, l’intensité de la douleur évaluée par une échelle visuelle analogique (EVA), l’expérience de la naissance, le degré de satisfaction lors de l’accouchement et le soulagement de douleur évalué à 2 mois après l’accouchement. Les critères secondaires étaient la durée de travail, l’utilisation d’ocytocine, le mode d’accouchement, les hémorragies de la délivrance, le score d’Apgar et la valeur du Ph du cordon ombilical. Cette étude était en intention de traiter. Les résultats objectivent que l’utilisation des méthodes invasives ou pharmacologiques était significativement plus basse dans le groupe acupuncture versus groupe analgésique traditionnel (p < 0,001) et versus TENS (p= 0,031). L’intensité de douleur était comparable dans les trois groupes. L’acupuncture n’a pas influencé la durée du travail ou l’utilisation d’ocytocine. Le score moyen d’Apgar à 5 minutes et le pH du cordon ombilical était significativement plus élevé parmi les nourrissons nés dans le groupe acupuncture en comparaison aux enfants nés dans les autres groupes. Conclusions : l’acupuncture réduit le besoin en utilisation d’analgésie pharmacologique (principalement le protoxyde d’azote) ou invasive durant l’accouchement et est un bon complément dans les méthodes analgésiques [[13]]. Même si cet ECR est non aveugle, il est de grande puissance et obtient un score de Jadad de 3/5, donc ECR de qualité méthodologique acceptable avec une randomisation adéquate et bien décrite.

Conclusion

Même si dans l’état actuel des connaissances, nous sommes toujours en attente d’une étude répondant à tous les critères scientifiques de méthodologie, on peut recommander l’acupuncture dans l’analgésie du travail lors de l’accouchement selon le grade B (présomption scientifique) de la Haute Autorité de Santé Française. Par contre, l’électroacupuncture et la thérapeutique par TENS nécessitent des ECR de grande puissance.

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Stéphan JM. L’acupuncture autour de la naissance : analgésie durant l’accouchement. Acupuncture & Moxibustion. 2010;9(1):28-33. (Version PDF imprimable)

Stéphan JM. L’acupuncture autour de la naissance : analgésie durant l’accouchement. Acupuncture & Moxibustion. 2010;9(1):28-33. (Première Version 2010)

Résumé : Introduction. – L’objectif de ce travail est de déterminer si l’acupuncture est supérieure à un traitement médicamenteux conventionnel antalgique lors de l’interruption médicamenteuse de grossesse.

Méthode. Il s’agit d’une étude clinique comparative non randomisée préliminaire se déroulant de mars 2005 à février 2006 dans un département de gynéco-obstétrique du CHU de Strasbourg portant sur 94 patientes recrutées. Deux groupes ont été pseudo-randomisés en un groupe A acupuncture (n=47) bénéficiant de l’acupuncture aux points VB34, F3, C7, Rt8, GI4, Rt6 et un groupe B traitement antalgique usuel (n=34). Le critère principal de jugement était l’évaluation de la douleur objectivée par quantification sur l’échelle visuelle analogique (EVA). 

Résultats. On observe 68,1% d’amélioration des douleurs dans le groupe A acupuncture (IC95% 52-80%) et 64,7% (IC95% 46-79%) dans celui du groupe B. Aucune différence significative entre les deux groupes A et B n’a été montrée par le test du Chi-deux (χ² =0,0063 ;  p= 0,94). On objective une diminution des douleurs dans le groupe acupuncture d’une moyenne de -4,85 ± 0,397 (IC à 95% : -4,478 ; -5,272) mais sans différence significative (p=0,08) entre les deux groupes testés par l’analyse des variances (ANOVA).

Conclusion. L’acupuncture est équivalente par rapport au traitement antalgique usuel et peut se substituer efficacement à la prise d’antalgiques, permettant une diminution certaine de la douleur et agir de surcroît sur l’inconfort et l’anxiété des femmes. Néanmoins cette étude clinique préliminaire doit être confirmée par un essai contrôlé randomisé en double aveugle de haute qualité méthodologique.

Mots clés : interruption de grossesse – misoprostol – acupuncture – antalgie – essai clinique comparatif.

Summary: Background and purpose. – the objective of this work is to determine whether acupuncture is superior to  conventional analgesic drug therapy during the medicinal interruption of pregnancy.

Methods. This is a non-randomized comparative clinical study preliminary occurring from March 2005 to February 2006 in a department of gynecology and obstetrics of the University Hospital of Strasbourg on 94 patients recruited. Two groups were pseudo-randomized in a group A acupuncture (n=47) benefiting from acupuncture in points GB34, LIV3, HE7, SP8, LI4, SP6 and a group B usual analgesics (n=34). The main outcome measure was the evaluation of the pain objectified by quantification on the visual analog scale (VAS).

Results. There is 68.1 % improvement in pain in the acupuncture group A (95% CI 52-80 %) and 64.7 % (95% CI 46-79%) than in group B. No significant difference between the two groups A and B has been shown by the Chi-square test (χ² = 0.0063, p = 0.94).  We assess a decrease of the pains in the acupuncture group from an average of 4.85 ± 0.397 (95% CI: -4.478 ; 5.272) but not significantly ( p=0.08 ) between both groups tested by the analysis of variances (ANOVA).

Conclusion. Acupuncture is equivalent relative to usual analgesics and can substitute effectively taking painkillers, allowing a reduction of pain and some act in addition to the discomfort and anxiety in women. Nevertheless, this preliminary clinical study must be confirmed by a randomized controlled trial, double-blind high methodological quality.

Keywords: interruption of pregnancy – misoprostol – acupuncture – analgesia – comparative clinical trial.

 Introduction

L’interruption de grossesse par voie médicamenteuse peut s’avérer être une  source de douleurs, préoccupation de l’équipe médicale, qui ne peut l’ignorer. Aux douleurs pelviennes qui débutent en général un quart d’heure après la prise de misoprostol, qui durent environ 45 minutes et d’intensité correspondant à celle de règles douloureuses, s’associent des troubles digestifs (nausées, vomissements, parfois diarrhée), assez fréquents, mais rarement intenses. Nous nous  sommes donc intéressés à la mise en place d’une combinaison de points d’acupuncture agissant sur les douleurs et pouvant éventuellement se substituer à la prise d’antalgiques.

Notre objectif est de proposer une méthode efficace, simple d’emploi, utilisable dans les meilleures conditions de sécurité, de confort physique et psychologique afin de soulager les algies de ces patientes. Notre hypothèse de travail est de vérifier si l’acupuncture supérieure ou équivalente au traitement antalgique usuel.

Matériels et méthodes

Cette étude a été menée à partir d’un groupe de patientes volontaires de mars 2005 à février 2006  dans le département de gynéco-obstétrique du Centre Hospitalier Universitaire de Strasbourg.

Il s’agit d’une étude clinique comparative non randomisée avec suivi prospectif de recherche de supériorité portant sur 94 patientes.

Cette expérience, qui a été menée avec l’aval des patientes, a été conduite de manière à confronter deux méthodes de soulagement de la douleur. L’ensemble des observations a été réalisé à partir d’interventions à base d’antalgiques, d’acupuncture, d’acupuncture complétée par une ou plusieurs prises antalgiques, et ceci dans le cadre d’apparition de la douleur, et non à titre préventif.

Les patientes recrutées ont une grossesse inférieure à 12 semaines d’aménorrhée (SA) et présentent des douleurs abdominales évaluées comme supérieures à 4 sur une échelle visuelle analogique (EVA) quantifiée de 0 (pas de douleur) à 10 cm (douleur maximale).

Les professionnels mobilisés dans cette étude ont été les infirmières du service.

Les antalgiques ont été administrés par celles-ci, alors qu’une sage-femme assurait l’intervention par acupuncture.

Le nombre de patientes recruté au départ est de quarante sept femmes  pour chacun des groupes, c’est-à-dire le groupe A pour celui de « l’acupuncture », et le groupe B pour l’autre « des antalgiques » ; pour chaque patiente du groupe A ayant bénéficié d’une séance d’acupuncture, nous avons systématiquement  pris le dossier B suivant.

Parmi les quatre-vingt-quatorze femmes recrutées, treize patientes se sont avérées ne pas avoir besoin de prise d’antalgiques, leur douleur étant devenue supportable (EVA inférieure à quatre) et ont été d’emblée exclues avant inclusion dans les groupes.

Il en résulte un effectif d’analyse de quatre-vingt un cas avec un groupe A acupuncture (n=47) et groupe B antalgique (n=34) (voir figure 1).

Figure 1. Recrutement des patientes. 

 Moyens techniques 

Protocole commun par  RU 486 (mifépristone)

Mise en place de 4 comprimés de cytotec^® (misoprostol),  par voie intra -vaginale.

Trois heures après la prise de misoprostol, en l’absence d’expulsion de la grossesse, deux comprimés  sont redonnés (en per os).  

Protocole par antalgique usuel

Un traitement antalgique est proposé à la patiente dès que les douleurs sont trop intenses :

– profénid 100 mg^®  sous forme suppositoire (kétoprofène), antalgique, anti-inflammatoire, l’ensemble de ces propriétés est lié une inhibition de la synthèse des prostaglandines.

– diantalvic^® en comprimé (dextropropoxyphène – paracétamol),

– temgésic^® sous forme sub-lingual (buprénorphine), analgésique opioïde

Protocole par acupuncture

On utilise des aiguilles de 25 mm de longueur et de 0,22 mm de diamètre. Toutes les aiguilles sont en acier inoxydable, à usage unique.

À l’implantation, les aiguilles sont légèrement manipulées par rotation manuelle de façon qu’elles soient saisies par la peau (recherche du deqi) ; puis les aiguilles sont laissées en place sans autre manipulation pendant une durée de 20 minutes.

Dès que la patiente manifeste des douleurs importantes, une séance d’acupuncture lui est proposée avec possibilité d’avoir recours à une prise d’antalgique, si la douleur n’est pas améliorée, atténuée ou supprimée à l’issue de la séance.

Évaluation de la douleur

Le critère principal de jugement est l’évaluation de la douleur sur l’échelle visuelle analogique (EVA).

L’intensité de la douleur ou de l’inconfort sont évaluées avant la mise en place des aiguilles.

Les patientes sont informées que la prise en charge efficace de leur douleur est une partie importante de leur traitement et qu’en conséquence, il est essentiel qu’elles signalent toute douleur qui n’est pas suffisamment soulagée.

Le degré de soulagement de la douleur est mesuré après la séance en respectant un temps suffisant pour que le traitement ait eu le temps d’être efficace. On considère qu’il y a soulagement par l’acupuncture ou par antalgie usuelle pour toute douleur inférieure ou égale à 4 noté sur l’EVA.

Choix des points d’acupuncture

La stagnation de qi et la stase de Sang bloquent les méridiens et provoquent la douleur.

Le but du traitement d’acupuncture est de régulariser cette fonction énergétique (activer la circulation sanguine afin d’éliminer la stagnation et faire circuler le qi pour calmer la douleur et apaiser le shen).

Nous avons sélectionné un certain nombre de points : VB34, F3, C7, Rt8, GI4, Rt6 (cf annexe 1).

Résultats

On observe 68,1% d’amélioration des douleurs dans le groupe A acupuncture (IC95% 52-80%) et 64,7% (IC95% 46-79%) dans celui du groupe B antalgique. Aucune différence significative (p=0,94) entre les deux groupes A et B n’a été montrée par le test du Chi-deux (χ² =0,0063 ; p= 0,94) à 1 degré de liberté, analyse réalisée en intention de traiter. Les résultats sous forme de graphique des 47 patientes du groupe acupuncture avant et après séance d’acupuncture sont récapitulés dans le tableau I.

Tableau I. Les résultats de l’étude.

En cas d’efficacité, on objective une diminution des douleurs dans le groupe acupuncture d’une moyenne de – 4,85 ± 0,397 avec un intervalle de confiance à 95% [- 4,478 ; – 5,272 ] (voir tableau II). Dans le groupe antalgique, on a une baisse moyenne de – 4,45 ± 0,638 avec un intervalle de confiance à 95% [- 3,81 ; – 5,09]. L’analyse des variances par le test F (ANOVA) ne montre pas de différence significative entre les deux groupes (F=1,71 à 31/21 degrés de liberté, p=0,08), ce qui signifie une équivalence dans la diminution de la douleur dans les deux groupes.

Tableau II. Quantification de la douleur de chaque patiente du groupe acupuncture (n=47) selon l’EVA. La série 1 correspond à la quantification avant acupuncture et la série 2 après séance d’acupuncture avec une diminution moyenne de la douleur de -4,85 ± 0,397 avec IC à 95% sur les 32 patientes soulagées.

Discussion

L’exclusion de la personne dans le groupe B, dont  l’EVA était quantifié à 7, résulte de son refus a posteriori de son inclusion de prendre tout antalgique.

Nous avons distingué sous la rubrique « efficacité du traitement », les patientes soulagées, soit par le traitement acupuncture, soit par celui antalgique.

Trente-deux femmes du groupe acupuncture ont été soulagées par la seule séance d’acupuncture ; vingt-deux femmesdu groupe antalgique, par la seule prise d’antalgiques.

Sous la rubrique « échec de traitement », on retrouveles femmes qui  n’ont pas été améliorées par l’un ou l’autre traitement : deux femmes du groupe acupuncture chez qui nous avons dû interrompre la séance. Ces patientes étant extrêmement agitées, nous avons retiré les aiguilles avant la fin de la séance, à leur demande. Treize autres femmes pour lesquelles la douleur n’a pu être correctement soulagée par la seule séance d’acupuncture ont bénéficié d’un ou plusieurs antalgiques après la séance d’acupuncture, c’est à dire dans l’heure suivant le retrait des aiguilles. Parmi celles-ci, une femme note une faible amélioration mais demande néanmoins un autre antalgique. Sept femmes ont réclamé un antalgique dans les 30 mm suivant la séance d’acupuncture et ne notent aucune amélioration de leur douleur. Quatre femmes ont été soulagées momentanément, puis ont eu recours aux antalgiques, une heure après la séance d’acupuncture. Deux femmes ont eu une séance interrompue, ce qui constitue donc un échec de traitement. Soit au total quinze échecs dans le groupe acupuncture.

Dans le groupe antalgique, onze femmes n’ont pu être améliorées par la prise des antalgiques et ont ressenti des douleurs jusqu’à l’expulsion.

Le protocole des points sélectionnés a été respecté dans la plupart des cas. Chez trois patientes, un autre point a été associé au protocole, le MC6 en cas de vomissements et nausées importants.

Les douleurs observées sont des douleurs bien localisées, intenses, en « coup de poignard ». Ce sont généralement des douleurs provoquées par les stases de Sang.Dans notre observation, la douleur siège dans le bas-ventre ou la région sacrée, et s’étend parfois aux membres inférieurs. Elle peut être également accompagnée d’une certaine agitation mentale.

Les résultats de cette étude nous ont permis d’apprécier l’efficacité d’un protocole « standard », applicable à chaque patiente.

Cela ne s’intègre pas entièrement à la pensée chinoise qui préconise un traitement spécifique du malade en fonction des renseignements issus de l’interrogatoire, de l’examen clinique, de la typologie.

Cependant l’intérêt d’un protocole « standard » offre la possibilité de démontrer son efficacité en milieu hospitalier.

D’un point de vue statistique, le test du Chi-deux nous a permis de tester l’hypothèse nulle qui sous-entend l’absence de différence entre les groupes traités. Rejeter l’hypothèse nulle signifie qu’il existe une différence significative entre les deux types de traitement. On ne peut donc conclure que le traitement acupunctural est supérieur au traitement antalgique usuel, mais est plutôt équivalent.

Intérêt de l’acupuncture

Cette alternative de soins offre une équivalence d’efficacité dans le traitement de la douleur. Cependant, il faut mettre en exergue les points suivants :

Pas d’effets secondaires

D’une manière générale, les femmes enceintes sont sujettes à des nausées et vomissements au début de leur grossesse. De surcroît, nous avons constaté que les antalgiques utilisés entraînaient certains effets indésirables(effets gastro-intestinaux à type de nausées et vomissements), alors que l’acupuncture n’a aucun secondaire et que, de plus le MC6, est un point reconnu comme antiémétique [[1]]. 

Effets immédiats de l’acupuncture

Nous avons pu relever, que les femmes qui ont bénéficié d’une séance d’acupuncture pour atténuer leur douleur et qui ont été soulagées, l’ont été de manière rapide, avant la fin de séance.

Au sein des « quinze échecs » du groupe acupuncture, quatre femmes n’ont été aidées que provisoirement par la méthode de l’acupuncture, et ont nécessité, après un délai d’une heure la prise d’un antalgique.

Dans le groupe des antalgiques, les femmes n’ont été soulagées en moyenne qu’au bout d’une heure.

Or nous savons que pour le :

temgésic^®, la concentration plasmatique maximale est obtenue en deux à trois heures ;

profénid^®, l’absorption est plus rapide, les concentrations plasmatiques présentent un plateau de la 45 à la 90^ème minute ;

diantalvic^®, les concentrations plasmatiques maximales sont atteintes 30 à 60mm après ingestion.

Considérations de Médecine Traditionnelle Chinoise

Des études ont montré que la « douleur de l’utérus »est liée à une hypercontractilité de celui-ci. La mifégyne^® (mifépristone) que l’on utilise dans l’interruption de grossesse, a un effet antiprogestérone et agit sur l’utérus gravide en augmentant la contractilité du muscle utérin.

Au cours de ces contractions, le flux sanguin est réduit dans l’endomètre, et il y a une corrélation entre la réduction du flux sanguin et les douleurs de type colique, l’ischémie due à l’hypercontractilité est responsable de la douleur.

Cette notion s’accorde bien à l’idée chinoise que la stagnation du qi et du sang intervient dans la douleur.

L’anxiété et le stresssont un facteur étiologique très important dans les douleurs.

L’interruption de grossesse provoque un fort sentiment de culpabilité, de colère, et de frustration, toujours vécue comme traumatisante, tant du point de vue physique que moral.

Mais il est à souligner ici que cette dimension de la douleur psychique n’a pas été réellement prise en compte dans le travail conduit avec le groupe des antalgiques.

La littérature

Notre essai clinique concernant l’analgésie acupuncturale dans les interruptions de grossesse n’est pas le premier. On peut retrouver deux essais cliniques chinois positifs qui objectivent l’intérêt de l’acupuncture. Le premier paru en 1974 est une petite série de cas (n=14) qui montre que dans l’interruption de grossesse thérapeutique par aspiration, l’analgésie acupuncturale était satisfaisante dans 7 cas ; 4 cas avaient une analgésie partielle et 3 cas étaient des échecs [[2]].

L’autre étude porte sur une population plus importante lors de l’interruption de grossesse. Deux groupes : un sous acupuncture (n=408) et l’autre témoin (n=324). Les points choisis sont à la fois des points d’auriculothérapie (shenmen et utérus stimulés électriquement) et injection de 3 ml d’eau distillée au Rt6 et 1 ml au GI4, le tout associé à une aiguille insérée au anmian (point réputé pour calmer le shen). L’intervention commence 15 mn plus tard. Les résultats montrent que 94,61% des femmes n’ont plus de douleurs, qu’elles sont supportables chez 4,41% des femmes et insupportable dans 0,85% du groupe acupuncture. Dans le groupe témoin, on a respectivement 4,63% sans douleur, 93,2% de douleur supportable et 2,16% de douleur insupportable [[3]].

Bien sûr ces deux essais sont de qualité méthodologique nettement insuffisante, ne satisfaisant à aucun des critères scientifiques des essais cliniques randomisés, mais permettent de constater qu’il est possible de soulager les femmes par l’acupuncture.

Rappelons que l’analgésie acupuncturale peut être utilisée dans les accouchements [[4]]. Ainsi un état des lieux des essais contrôlés randomisés de l’acupuncture obstétricale analgésique durant l’accouchement permet d’objectiver que l’acupuncture peut raisonnablement être indiquée avec un grade B de présomption scientifique selon le niveau des recommandations de la Haute Autorité de Santé Française, bien que des ECR de haute qualité méthodologique soient encore nécessaires pour avoir un haut niveau de preuves.

Protocole méthodologique d’acupuncture

Les limitations de notre étude clinique sont bien sûr très nombreuses : population insuffisante, essai clinique non en double aveugle, répartition non randomisée etc.. et l’essai ne répond donc pas évidemment aux recommandations CONSORT [[5]]. Mais elle a pour intérêt d’être préliminaire à un éventuel essai contrôlé randomisé contre placebo. Nous avons essayé de limiter les sorties d’essai et avons respecté les principes d’une analyse en intention de traiter avec prise en compte de tous les patients non pas recrutés mais pseudo-randomisés. La comparabilité des groupes à l’inclusion devra bien sûr être vérifiée, permettant de constituer des groupes totalement comparables (en terme d’âge, de pathologie associée, de terme etc..). On séparera bien le processus de recrutement de celui de la randomisation afin d’éviter le biais de sélection comme dans cet essai où la mise en groupe a été réalisée après avoir exclus treize personnes pour EVA inférieure à 4, entraînant des groupes déséquilibrés. Pour éviter ce biais, il eût fallu randomiser immédiatement après recrutement et juste avant l’initiation du traitement.

En effet, il s’agira tout d’abord que cet ECR soit bien aléatoire (utiliser  par exemple des tables de permutation de nombre au hasard), en double aveugle (insu-patient prouvé par exemple par un questionnaire mettant en évidence l’impossibilité de savoir dans quel groupe le patient se trouve ; insu-thérapeute en utilisant une intervention simulée et insu-évaluateur) et que les sorties ou perdus de vue soient bien décrits.

Comme il s’agit d’une intervention non pharmacologique, intervention la plus difficile qui soit à évaluer, la comparaison de deux ou mieux trois groupes est l’idéal à réaliser dans les essais d’acupuncture. Le contrôle en double insu doit imiter parfaitement le traitement réel, mais sans que l’insertion des aiguilles dans la peau du patient ne se fasse, ni que l’acupuncteur sache s’il opère un traitement réel ou pas.

On peut donc exécuter différentes possibilités d’acupuncture factice ou simulée (sham). Il est possible ainsi d’insérer les aiguilles à des endroits non traditionnels (les non-points d’acupuncture) tout en imitant l’acupuncture traditionnelle, le sujet ignore alors si les aiguilles sont insérées selon la pratique traditionnelle. On peut aussi lui cacher les points d’insertion, à l’aide d’un écran [[6]] (voir figure 2).

Figure 2. Le sujet ne peut voir l’insertion des aiguilles qui sont masquées par la table (schéma issu de Martin et al [5]).

Les aiguilles rétractables de Streitberger peuvent être aussi être un moyen semble-t-il efficace [[7]]. Il s’agit d’une méthode qui empêche les aiguilles d’être véritablement insérées sous la peau. Cette méthode permet au patient de voir comment se déroule la séance. Il est bien sûr important que, quel que soit le groupe d’appartenance, le patient doit penser qu’il reçoit le véritable traitement. D’où l’intérêt de bien réaliser un questionnaire pour montrer qu’il n’y a aucune différence entre les deux groupes et l’utilité que le patient soit naïf en ce qui concerne l’acupuncture. La crédibilité du traitement pourra aussi passer par une évaluation de l’équivalence de l’effet placebo entre les deux bras de l’étude par un questionnaire de Vincent [[8],[9]]. De même, l’acupuncteur ne doit en aucun cas donner d’indication au patient et doit avoir la même attitude aussi bien chez la personne dans le groupe acupuncture que dans celui feint, mais il ne doit pas nécessairement être en praticien-aveugle pour le traitement [[10]].

L’étude en elle-même, concernant l’analgésie devrait présenter idéalement trois bras : un bras acupuncture (A), un bras contrôle ou témoin (C) et un bras acupuncture feinte (F). Le but est double : différencier l’effet spécifique de l’effet non-spécifique (c’est le fait de comparer le bras acupuncture à celui de l’acupuncture factice), et démontrer l’efficacité de l’acupuncture (comparaison entre bras acupuncture versus bras témoin sans traitement) et éventuellement de définir sa place dans la stratégie thérapeutique (bras acupuncture versus bras contrôle avec traitement). Ernst et coll. suggéraient ainsi d’adopter un modèle de type A versus C ou mieux de réaliser des ECR incluant trois groupes, dont un bras placebo afin d’éviter les résultats faussement positifs en raison d’effets non spécifiques tels que l’effet placebo, les autres soins donnés aux patients, les rapports thérapeute-patient ou le désir souhaité du patient [[11]]. Enfin il peut être intéressant d’appliquer les recommandations de la standardisation STRICTA pour les ECR d’acupuncture qui permettent ainsi d’éviter de grossières erreurs de procédure  [[12]].

En conclusion, sur la base de cette étude préliminaire et compte-tenu tous les biais détectés, un essai contrôlé randomisé de supériorité contre placebo et contre traitement de référence à trois bras est envisageable.

En faisant l’hypothèse d’une fréquence de 73% des algies rencontrées chez les femmes lors d’une interruption volontaire de grossesse sans traitement, pour mettre en évidence une réduction relative de leur fréquence à la fois sous acupuncture ou sous traitement usuel de 40%, il est nécessaire d’inclure 165 patients (pour une puissance de 90% et un risque alpha de 5%), soit 55 patientes par groupe dans un essai de supériorité à critère binaire.

Dernier point peut-être non négligeable, c’est qu’en terme économique, le traitement acupunctural (en moyenne 0,02€ l’aiguille) coûte moins cher au centre hospitalier que le traitement médicamenteux (exemple : temgésic^® : 1,54 à 3,08€ ; profénid^® suppos : 0,29 à 0,88€ ; diantalvic^® : 0,47 à 0,71€,  le tout en coût de traitement journalier).

Conclusion

L’acupuncture constitue une méthode efficace pouvant être intégrée avec succès à la prise en charge de la douleur lors des interruptions médicales de grossesse. Elle peut se substituer, surtout en cas d’intolérance ou d’allergie, à la prise d’antalgiques, permettant une diminution certaine de la douleur, et agit en plus sur l’inconfort et l’anxiété des femmes. Néanmoins cette étude clinique préliminaire doit être confirmée par un essai contrôlé randomisé en double aveugle de haute qualité méthodologique qui pourra même éventuellement montrer une supériorité autant sur la douleur que sur les effets secondaires liés à la prise soit du mifépristone ou des antalgiques.

Références

 [1]. Stéphan JM. Pathologies du premier trimestre de grossesse accessibles à l’acupuncture. Acupuncture & Moxibustion. 2008;7(3):256-262.

[2].  Tran DD. Experience with therapeutic abortion by D&C suction type under acupuncture analgesia. Am J Chin Med (Gard City N Y). 1974 Jan;2(1):79-83.

[3]. Zhu Dan. Observation of the results of induced abortion of 408 cases with acupuncture anaesthesia. in selections from article abstracts on acupuncture and moxibustion, Beijing. 1987:319.

[4]. Stéphan JM. L’acupuncture autour de la naissance : analgésie durant l’accouchement. Acupuncture & Moxibustion. 2010;9(1):28-33.

[5].Begg C, Cho M, Eastwood S, Horton R, Moher D, Olkin I, et al. Improving the quality of reporting of randomized controlled trials. The CONSORT statement. Jama. 1996 Aug 28;276(8):637-9.

[6]. Martin DP, Sletten CD, Williams BA, Berger IH. Improvement in fibromyalgia symptoms with acupuncture: results of a randomized controlled trial. Mayo Clin Proc. 2006 Jun;81(6):749-57.

[7]. Streitberger K, Kleinhenz J. Introducing a placebo needle into acupuncture research. Lancet. 1998 Aug 1;352(9125):364-5.

[8]. Gerlier JL. L’acupuncture-placebo est-elle crédible ? Acupuncture & Moxibustion. 2003;2(1-2):88-89.

[9]. Gerlier JL. A la recherche du placebo idéal en acupuncture. Acupuncture & Moxibustion. 2003;2(3):165-167.

[10]. Gerlier JL. Le triple aveugle dans les études d’acupuncture est-il réalisable et est-il nécessaire ? Acupuncture & Moxibustion. 2003;2(4):237-238.

[11]. Ernst E, Lee MS. A trial design that generates only  »positive » results. J Postgrad Med. 2008 Jul-Sep ;54(3):214-6. 

[12]. MacPherson H, White A, Cummings M, Jobst KA, Rose K, Niemtzow RC. Standards for Reporting Interventions in Controlled Trials of Acupuncture: the STRICTA recommendations. J Altern Complement Med. 2002;8(1):85-9. 

Rigaut E, Stéphan JM. Étude préliminaire comparative du traitement de la douleur par acupuncture lors de l’interruption médicamenteuse de grossesse versus médication conventionnelle. Acupuncture & Moxibustion. 2010;9(3):196-203. (Version PDF imprimable)

Rigaut E, Stéphan JM. Étude préliminaire comparative du traitement de la douleur par acupuncture lors de l’interruption médicamenteuse de grossesse versus médication conventionnelle. Acupuncture & Moxibustion. 2010;9(3):196-203. (Première Version 2010)  

Résumé : Cette étude rétrospective réalisée entre mai 2008 et septembre 2009 chez des patientes en salle de naissance a permis de montrer l’intérêt de l‘acupuncture dans la direction du travail. Quels que soient la parité et le moment de la prise en charge, l’acupuncture précoce doit être préconisée plutôt que l’acupuncture tardive. Ces résultats préliminaires semblent montrer une efficacité de l’acupuncture associée à l’ocytocine par rapport à l’utilisation de l’ocytocine seule et demandent à être confirmés par un essai contrôlé randomisé. Mots-clés : acupuncture-direction du travail-ocytocine-dilatation cervicale.

Summary: This retrospective study conducted between May 2008 and September 2009 among patients in the birthing room has shown the value of acupuncture in the management of labor. Whatever the gender and time of care, acupuncture should be recommended early rather than delayed acupuncture. These preliminary results suggest efficacy of acupuncture and oxytocin versus to the use of oxytocin alone and need to be confirmed by a randomized controlled trial.Keywords:acupuncture-Labor Management-oxytocin-cervical dilation.

En 2008, 5080 patientes (soit 5213 bébés) ont accouché à l’hôpital Jeanne de Flandre à Lille. Sur l’ensemble de ces patientes, 589 séances d’acupuncture (toutes indications confondues) ont été pratiquées soit 11,5% des patientes. Devant un tel pourcentage, nous avons voulu étudier l’effet de l’acupuncture pendant le travail. Nous avons donné plusieurs axes à notre travail ; ce que nous appellerons une « enquête d’opinion » et une étude de dossiers.

L’enquête a été réalisée grâce à un questionnaire rempli par les sages-femmes, comportant trois points principaux :

– évaluation de la connaissance des patientes sur les traitements par acupuncture pendant le travail.

– évaluation de leur opinion sur l’effet de l’acupuncture.

– évaluation de l’opinion des sages-femmes sur l’action de l’acupuncture pendant le travail.

L’étude rétrospective de dossiers nous a permis d’évaluer l’action de l’acupuncture pendant la direction du travail.

Résultats de l’enquête

Notre population ayant bénéficié de l’acupuncture se compose de 38% de multipares et 62% de primipares. Si la majorité des patientes ne connaissait pas le possible recours à l’acupuncture pendant le travail, elles s’avèrent largement favorables au renouvellement du traitement.

Les 2/3 des sages-femmes ont trouvé un réel bénéfice au traitement par acupuncture. Notamment le jugeant très efficace dans 36% des cas.

Les patientes, quant à elles, sont encore plus satisfaites que les sages-femmes c’est-à-dire 82% d’opinions positives.

Notre étude

Notre évaluation de l’acupuncture pendant le travail est une étude rétrospective de dossiers entre mai 2008 et septembre 2009.

Il s’agissait de comparer l’utilisation du Syntocinon (ocytocine) seul à l’utilisation du Syntocinon associé à l’acupuncture.

Bien sûr par son caractère rétrospectif  notre étude comporte de nombreux biais, tels que la péridurale ou non (même si au moins 80% de nos patientes en bénéficient), la rupture ou non de la poche des eaux, l’utilisation des postures, le Syntocinon : son débit et son augmentation, pour n’en citer que quelques uns.

Nous avons apparié nos populations selon la parité, le terme et le stade de dilatation.

Méthodologie

Nos groupes sont les suivants :

– Syntocinon exclusif, c’est-à-dire qu’il n’y a aucun autre traitement tel que les antispasmodiques

– Syntocinon + acupuncture : simultanément ou au maximum une heure après : désigné acupuncture précoce. Les principaux points utilisés alors sont GI4, RP6, F2, F3, VC4, E30, V60, V67, VB21.

– Syntocinon + acupuncture décalée de plus d’une heure : désigné acupuncture tardive.

Pour chacune des patientes, nous avons observé la progression de la dilatation d’au moins 1cm une heure après l’intégralité du traitement et deux heures après dans le cas d’une prise en charge avant 5cm.

Dans le groupe seul, nous avons recensé 66 primipares et 74 multipares ayant accouché à un terme moyen de 39 semaines d’aménorrhée (SA) et trois jours et avec un travail spontané pour 79% d’entre elles.

Dans le groupe acupuncture précoce, nous avons recensé 90 primipares et 34 multipares ayant accouché à un terme moyen de 39SA et quatre jours et avec un travail spontané pour 74% d’entre elles.

Dans le groupe acupuncture tardive, nous avons recensé 76 primipares et 35 multipares ayant accouché à un terme moyen de 39SA et trois jours et avec un travail spontané pour 40% d’entre elles.

Si nos populations sont relativement comparables pour les critères de parité et de terme moyen, il n’en est pas de même pour le mode de début de travail. Nous reviendrons sur ce point particulier au cours de notre argumentation.

Résultats

À une heure pour les patientes prises en charge avant 5 cm

On note une progression de la dilatation pour 27 patientes soit 54% dans le groupe seul.

Pour le groupe acupuncture précoce 43 patientes soit 69%, pour le groupe acupuncture tardive 16 patientes soit 47%.

Pour les primipares, on note une tendance vers l’efficacité (P=0,0719) avec l’acupuncture précoce par rapport au groupe Syntocinon mais le P est supérieur à 5% donc non significatif (voir figure 1). Il faudrait confirmer par des ECR de haute qualité méthodologique.

Figure 1. Progression de la dilatation à une heure chez les primipares prises en charge avant 5 cm de dilatation.

On note également une tendance plus forte à l’efficacité de l’acupuncture faite précocement par rapport à celle tardive notée par le test statistique du Chi-carré (P=0,05392 à 1 degré de liberté).

Chez les multipares, dans le groupe Syntocinon seul, on note une progression pour 22 patientes soit 48%.

Pour le groupe acupuncture précoce, 14 patientes soit 56%. Pour le groupe acupuncture tardive, 14 patientes soit 64%.

Chez les multipares, l’acupuncture précoce n’est pas plus efficace que le Syntocinon seul.

Il ressort aussi que, quelle que soit la parité, nous avons plus d’échecs avec l’acupuncture tardive : 47% chez les primipares et 64% chez les multipares. 

À 2 heures pour les patientes prises en charge avant 5 cm

Chez la primipare, l’acupuncture précoce est surtout efficace de manière statistiquement significative (P=0,0027) en comparaison à l’acupuncture tardive (figure 2), mais n’est pas plus efficace que le Syntocinon seul (P=0,2731).

Chez la multipare, il n’y a pas de différence statistiquement significative entre Syntocinon et acupuncture précoce (P=0,831).

  Figure 2. Chez la primipare, l’acupuncture est plus efficace précocement  par rapport à l’acupuncture tardive, mais pas plus que l’ocytocine.

À une heure pour les patientes prises en charge après 5 cm

Pour les primipares, les réussites dans les groupes Syntocinon seul et acupuncture précoce sont sensiblement égales : 88 et 78%. Par contre, on constate encore 38% d’échecs dans le groupe acupuncture tardive.

Chez les multipares, même tendance que chez les primipares, nous notons 89 et 100% de succès dans les groupes Syntocinon seul et acupuncture précoce.

Et toujours des échecs plus importants (16%) dans le groupe acupuncture tardive.

En conclusion, il n’y a pas de différence statistiquement significative évalué par le test du Chi-carré entre l’acupuncture qu’elle soit précoce ou tardive et le seul (P=0,098 à 2 degrés de liberté chez les primipares et P=0,4854 à 2 degrés de liberté chez les multipares) dès qu’elles sont prises en charge après 5 cm de dilatation. L’acupuncture ne donne pas de meilleurs résultats que le (figure 3).

 Figure 3. L’acupuncture est inefficace chez les multipares pour les patientes prises en charge après 5cm de dilatation.

Les résultats obtenus dans la prise en charge après 5cm pourraient s’expliquer par un choix de points d’acupuncture mal adaptés à la deuxième phase du travail.

Dans le groupe acupuncture tardive, l’utilisation de l’acupuncture comme dernier recours explique sans doute le grand nombre d’échecs.

Une raison essentielle à ce recours tardif, la sage-femme en charge de la patiente n’est probablement pas diplômée en acupuncture. Le temps qu’elle fasse appel à une acupunctrice ou le temps que cette dernière soit disponible, il est déjà trop tard pour espérer inverser la tendance. Néanmoins ce genre de situation tend à se raréfier dans la mesure où l’équipe de sages-femmes diplômées en acupuncture est de plus en plus importante.

Conclusion

Quels que soient la parité et le moment de la prise en charge, l’acupuncture précoce doit être préconisée plutôt que l’acupuncture tardive. Ces résultats préliminaires semblent montrer une efficacité par rapport à l’utilisation du seul mais cela demande la mise en place d’un essai contrôlé randomisé de haute qualité méthodologique et de grande puissance. De même l’utilisation de l’acupuncture tardive ne donne pas de bons résultats. Pour cela nous émettons deux hypothèses : la première est le faible taux de travail spontané dans ce groupe : seulement 40% ; et la seconde : une situation très compromise au moment du traitement c’est à dire que la dystocie (plusieurs heures de dilatation stationnaire) est installée au moment de la séance d’acupuncture qui intervient comme ultime recours avant une éventuelle décision d’extraction fœtale par césarienne.

Enfin pour terminer, on peut remarquer que les patientes ont une méconnaissance du possible recours à l’acupuncture en cours de travail. Néanmoins elles sont largement satisfaites d’avoir bénéficié de ce traitement, tout comme les sages-femmes (diplômées d’acupuncture ou non) qui l’apprécient de plus en plus. Ce large plébiscite, pressenti depuis quelques années, contribue à augmenter chaque année le nombre de sages-femmes de notre service inscrites en formation continue pour l’acupuncture.

Gageons aussi que ce travail préliminaire sera suivi d’un essai contrôlé randomisé dans notre service.

Gay C, Desmartin MC, Montaigne MH et Stéphan JM. Acupuncture en salle de naissance : étude préliminaire sur la direction du travail. Acupuncture & Moxibustion. 2010;9(1):43-45. (Version PDF)

Gay C, Desmartin MC, Montaigne MH et Stéphan JM. Acupuncture en salle de naissance : étude préliminaire sur la direction du travail. Acupuncture & Moxibustion. 2010;9(1):43-45. (Première Version 2010)

Acupuncture autour de la naissance : bases scientifiques et état des lieux dans les nausées et le syndrome de Lacomme

Résumé :  L’acupuncture autour de la naissance implique médecins, sages-femmes mais aussi patientes à la recherche de traitements efficaces non tératogènes pendant leur grossesse. Dans cette première partie, sera étudiée l’efficacité de l’acupuncture dans les nausées, vomissements et hypermesis gravidarum mais aussi dans le syndrome douloureux pelvien gravidique. Un état des lieux des études contrôlés randomisées (ECR) permettra de déterminer si l’acupuncture peut être raisonnablement indiquée selon les niveaux de recommandations de la Haute Autorité de Santé Française. Mots-clés : obstétrique – nausées – vomissements – acupuncture –  syndrome douloureux pelvien gravidique – syndrome de Lacomme- ECR – recommandations

Summary: The acupuncture around the birth implies doctors, midwives but also patients n search of effective treatments not teratogenic during their pregnancy. In this first part, will be studied the efficiency of the acupuncture in the nausea, vomiting and hypermesis gravidarum but also in the pelvic girdle syndrome. An inventory of fixtures of the randomised controlled trial will allow to determine if the acupuncture can be reasonably indicated according to the levels of recommendations of the High Authority of French Health. Keywords: obstetrics – nausea – vomiting – acupuncture – pelvic girdle syndrome – syndrome of Lacomme – RCT – recommendations.

La Chine, comme l’attestent les textes anciens savaient déjà tirer profit de l’acupuncture lors de la grossesse (figure 1). Autour de la naissance, actuellement, hôpitaux et maternités offrent de plus en plus des soins par acupuncture aux femmes en demande de grossesse ou enceintes. Ainsi depuis 1993, en Grande-Bretagne, l’hôpital de Warwick possède un service d’obstétrique avec personnel qualifié qui traite par acupuncture dès six semaines de gestation jusqu’à six semaines en post-natal [ [1] ]. En 2003, une étude non contrôlée rétrospective a analysé les dossiers de 691 femmes suivies pendant leur grossesse et accouchement à l’hôpital Frederiksberg au Danemark. Leur moyenne d’âge était de 30,5 +/-4,3 ans, 71,8% d’entres elles étaient primipares. D’âge gestationnel moyen à 39 +/-3,7 semaines, 563 des femmes (81,5 %) étaient en travail. Vingt-deux indications ont été utilisées. 78,8 % de tous les traitements concernaient l’amélioration de la douleur ou de l’anxiété. Les parturientes et les sages-femmes ont considéré avoir eu à 42,2 et 40,6% respectivement une efficacité complète de l’acupuncture et un moindre effet à 33,3 et 33,4 % [ [2] ]. En Australie, une majorité d’obstétriciens (68 %) et de sages-femmes (78 %) n’hésite pas à autoriser l’usage d’une des thérapies complémentaires, dont l’acupuncture. Bien que les obstétriciens (70,6%) et les sages-femmes (65,2%) considèrent qu’elle soit utile pendant la grossesse, ils attendent des essais contrôlés randomisés de haute qualité méthodologique. Par contre, les obstétriciens (82,1%) et les sages-femmes (74,1%) la perçoivent comme un moyen d’utilisation sûre [ [3] ].

Figure 1. Coeur de la médecine. date : 984.  Textes chinois des dynasties Jin (265-420) et Tang (618-907). 1eréédition au Japon en 1854, d’où le nom japonais (Ishinpo).

 Nausées et vomissements du premier trimestre et hyperemesis gravidarum 

En 2004, une synthèse méthodique des essais comparatifs randomisés (ECR) concernant le traitement des nausées et des vomissements gravidiques a permis de recenser dix-huit ECR, dont quatorze objectivaient des résultats favorables à l’acupuncture. Ces essais étaient très hétérogènes mais de qualité méthodologique correcte selon l’échelle de Jadad [ [4] ]. Deux techniques se sont révélées les plus efficaces avec un niveau de preuve élevé : la puncture du MC6 (neiguan) et le port d’un bracelet d’acustimulation électrique sur MC6. L’acupression sur le MC6 est efficace aussi mais avec un niveau de preuve plus faible [ [5] ]. Des traitements plus complexes faisant intervenir la différenciation des syndromes (zheng) selon la Médecine Traditionnelle Chinoise (stase de qi de Foie, Chaleur de l’Estomac etc..) ont montré leur supériorité par rapport au traitement standardisé d’acupuncture et versus acupuncture factice [ [6] ].

Dans environ 1 à 2 % des cas, ces nausées et vomissements matinaux peuvent aboutir à une forme sévère avec vomissements persistants et incoercibles entraînant perte de poids et troubles électrolytiques, l’hyperemesis gravidarum. Là aussi, l’acupuncture montre son efficacité : MC6, VC12 (zhongwan), ES36 (zusanli) et acupression au MC6 versus métoclopramide en perfusion avec supplémentation en vitamine B12 apparaît aussi efficace que le traitement au métoclopramide dans la réduction de l’intensité des nausées et la fréquence des vomissements et même améliore l’activité quotidienne [ [7] ]. L’efficacité du MC6 est à nouveau démontrée dans une étude coréenne réalisée en 2007 concernant l’hyperémèse gravidique. Chez 66 femmes réparties en 3 groupes, l’acupression sur MC6 diminue de manière statistiquement significative (p<0,05) les vomissements par rapport au groupe placebo et le groupe contrôle recevant un traitement conventionnel intraveineux [ [8] ]. Nguyen évaluant l’étude pragmatique de Neri par rapport aux nombreux autres ECR et méta-analyses démontre bien l’intérêt de la prise en charge acupuncturale de cette pathologie mais s’étonne que la revue de la Cochrane library, référence en médecine, juge équivoques certains résultats [ [9] ]. Et pourtant, la Haute Autorité de santé en France en 2005 précise que la stimulation du point d’acupuncture MC6 est efficace dans les nausées et vomissements gravidiques avec un grade de recommandation A, c’est à dire preuve scientifique établie [ [10] ]. De même au Canada, le point MC6 en acupressure et en acupuncture est cité comme faisant systématiquement partie du traitement [ [11] ]. Cependant, comme l’établit une étude réalisée par téléphone auprès des médecins généralistes français, il existe une méconnaissance de la recommandation (91% des médecins) et un faible recours à l’acupuncture (12%) dans cette indication [ [12] ].

Notons que la puncture du MC6 est sûre et dépourvue de risque iatrogène comme le démontre Kessler qui a volontairement perforé le nerf médian au niveau du MC6 sans provoquer de douleurs importantes ni problèmes neurologiques [ [13] ]. Néanmoins, en cas de crainte ou de pusillanimité , il est toujours possible d’utiliser en première intention l’acupression sur le MC6 comme le montre encore cette étude récente turque [ [14] ].

Syndrome douloureux pelvien gravidique (syndrome de Lacomme) 

Nommé « pelvic girdle syndrome » par les anglo-saxons et syndrome de Lacomme par les Français, ce syndrome a une prévalence estimée à 20% des femmes enceintes [ [15] ]. Fréquent au 3^ème trimestre de la grossesse, mais aussi quelques fois dès le 2^ème trimestre, le syndrome douloureux pelvien gravidique fait partie des syndromes ostéo-musculo-articulaires. Sa physiopathologie fait intervenir une augmentation du taux de la relaxine, qui joue un rôle central dans le relâchement des ligaments pelviens au cours de la gestation [ [16] , [17] ]. Bien qu’il y ait eu des résultats de travaux discordants indiquant que la relaxine n’interviendrait pas dans le syndrome de Lacomme [ [18] , [19] ], une étude très récente de 2008 objectivait l’association : augmentation de la relaxine (appartenant structurellement à la famille des insuline-like growth factor) avec syndrome douloureux pelvien gravidique, surpoids ou diabète de type 1 [ [20] ]. Par ailleurs, l’existence de propeptide du procollagène de type III (PIIINP) intervenant dans le métabolisme du collagène entre 13 et 17SA et un affaiblissement par distension de la ceinture musculaire abdominale y jouerait également un rôle.

La prise en charge de ces douleurs ne bénéficie d’aucun consensus. Certains proposent des règles hygiénodiététiques afin de limiter la prise de poids et la sollicitation mécanique du bassin, d’autres des exercices musculaires spécifiques en début de grossesse ou lors du post-partum et/ou le port d’une ceinture visant à diminuer la sollicitation mécanique du pelvis et du rachis lombaire [16 ].

Etude de cas et essai clinique ouvert

L’acupuncture depuis 2000 propose différentes solutions. Ainsi dans cette étude de cas, la douleur pelvienne chez une femme primigeste de 23 ans à 27 semaines de grossesse sera traitée efficacement par auriculothérapie sur les points shenmen, sympathique, abdomen 2 et lombaire. Les aiguilles étaient laissées à demeure pendant 8 heures, au cours desquelles la patiente n’avait plus besoin de ses 7 à 10 comprimés de oxycodone – paracétamol quotidiens. Elle bénéficia d’un suivi régulier qui lui permit de réduire quasi complètement la prise de la thérapeutique et d’avoir une qualité de vie lui permettant de maintenir une activité normale [ [21] ]. Dans un essai ouvert, Rempp montre également une excellente amélioration du syndrome de Lacomme en utilisant les points RE9 (zhubin) et ES44 (neiting), mais ce n’est pas un essai contrôlé randomisé [ [22] ].

Soixante femmes enceintes ont été réparties en deux groupes : groupe acupuncture (n=30 : VE26 (guanyuanshu), VE30 (baihuanshu) VE60 (kunlun) et les points douloureux locaux (points ashi) : 10 traitements de 30 mn répartis sur un mois) ; groupe kinésithérapie (n=30 : massages et kinésithérapie active, exercices physiques, corrections posturales, gymnastique aquatique : 10 traitements de 50 mn sur 6 à 8 semaines). Les femmes ont évalué la sévérité de leur douleur par une échelle visuelle analogique (EVA) et mesuré l’incapacité dans l’exécution de douze activités quotidiennes par une échelle d’évaluation d’incapacité (EEI) graduée de 0 à 10. On constate une diminution significative (p<0,01) des douleurs et amélioration de la qualité de vie dans le groupe acupuncture versus le groupe kinésithérapie. Néanmoins, ce travail est encore de basse qualité méthodologique avec un haut niveau de sortie d’essai (n=18 dans le groupe kinésithérapie). Par ailleurs, on note des biais dans le traitement : traitement individuel dans le groupe acupuncture alors que la kinésithérapie se réalise en groupe de travail. Il existe aussi un biais de sélection dans le diagnostic : sont autant incluses les femmes avec syndrome de Lacomme que des femmes ayant juste des douleurs lombaires basses [ [23] ]. Une autre étude a été réalisée chez 61 femmes enceintes réparties aléatoirement en deux groupes : groupe contrôle (n=34 avec paracétamol) et groupe acupuncture (n=27, paracétamol et traitement acupunctural avec recherche du deqi  sur les points suivants : RE13 (qixue), VE62 (shenmai), VE40 (weizhong), RA13 (fushe), VB30 (huantiao), VB41 (zulinqi) et les points huatojiaji). Le traitement acupunctural était habituellement exécuté une fois par semaine, voire de temps en temps deux fois en cas de douleurs pelviennes ou lombaires basses intenses au cours d’une période de huit à douze semaines. Il s’avère que le groupe acupuncture bénéficie d’une réduction des douleurs de 4,8 points sur l’échelle visuelle analogique graduée de 0 à 10 par rapport au groupe contrôle (p<0,0001). La capacité à effectuer des activités générales, travailler et marcher a été davantage améliorée dans le groupe d’étude que dans le groupe témoin (p<0,05). L’utilisation du paracétamol a également été inférieure dans le groupe acupuncture (p<0,01) [ [24] ]. Cependant cette étude est encore de basse qualité méthodologique du fait de la randomisation inadéquate.

Une autre étude ouverte s’est intéressée aussi à l’amélioration par acupuncture des douleurs pelviennes et lombaires basses pendant le dernier trimestre de grossesse chez 72 femmes enceintes entre la 24 et 37^ème de grossesse : groupe acupuncture (n=37) et groupe témoin (n=35) [ [25] ]. Les points d’acupuncture, FO3 (taichong), VG20 (baihui), VE60 (kunlun), IG3, VE22 (sanjiaoshu), VE26 (guanyuanshu) et les points douloureux locaux (points ashi) ont été stimulés avec recherche du deqi une ou deux fois par semaine jusqu’à l’accouchement ou la guérison totale. Le groupe contrôle n’a bénéficié d’aucun traitement. L’évaluation de la douleur s’est faite par échelle visuelle analogique (EVA). On constate que durant la période de l’étude, l’intensité de la douleur a diminué chez 60 % des patients dans le groupe acupuncture et de 14 % dans le groupe témoin (p<0,01). À la fin de l’étude, 43% des patientes du groupe acupuncture étaient moins gênées par la douleur pendant leurs activités qu’au départ alors qu’il y avait à peine 9% de patientes dans le groupe contrôle (p<0,01). Aucun effet indésirable n’a été notifié aussi bien chez les patientes que les nouveaux nés. Cependant la qualité méthodologique n’est pas bonne (Jadad=2/5) : haut niveau des sorties d’essai (28%) , pas d’analyse en intention de traiter. En effet, on considère un taux de perdus de vue inférieur à 20% comme acceptable selon le groupe de travail de la Cochrane [ [26] ]. De plus, le peu d’attention apporté au groupe contrôle peut avoir influencer les résultats, patient et évaluateur ne pouvant plus être considérés comme aveugle.

L’autre point important de toutes ces études ouvertes est la non différenciation entre un véritable syndrome douloureux pelvien gravidique et des douleurs lombaires basses.

Identification et classification du syndrome de Lacomme

En effet, en raison d’un problème de définition, d’identification et de classification des douleurs, il s’agit donc de bien différencier le syndrome douloureux pelvien gravidique (pelvic girdle pain) des douleurs lombaires basses et pelviennes. Le syndrome de Lacomme peut survenir séparément ou en association. De ce fait, selon les recommandations européennes de Vleeming et coll. [ 15 ], il est nécessaire de bien définir le syndrome de Lacomme avant toute étude selon certains critères diagnostiques. On recherchera une douleur provoquée en certains points précis avec douleurs utérines basses, au-dessus de la symphyse, au palper du segment inférieur, et surtout des douleurs latéro-utérines sur le trajet du ligament rond, de la région inguinale à la corne utérine. Au toucher vaginal, on retrouvera  des douleurs osseuses, articulaires et musculaires sur trois zones électives : douleur vive déclenchée à la pression de la zone rétro-symphysaire, douleur provoquée à la pression de la surface quadrilatère de l’os iliaque, en avant de l’épine sciatique, enfin douleur à la traction des releveurs en avant par les doigts recourbés en crochet [ [27] ]. A cela, il faudra faire un ou plusieurs tests de provocation recommandés : le test de Gaenslen, le test PPPP (posterior pelvic pain provocation), le test de « Patrick’s Faber », le test de provocation de la douleur de la symphyse par la manSuvre modifiée de Trendelenburg, le test de la palpation de la symphyse pubienne etc. [15 ].  

Essai contrôlé randomisé en simple aveugle

En 2006, une équipe suédoise réalise un ECR en simple aveugle afin de comparer l’efficacité de l’acupuncture profonde par rapport à l’acupuncture superficielle chez quarante-sept femmes entre 18 et 35 semaines de grossesse et présentant un syndrome douloureux pelvien gravidique. Dix séances de 30 mn ont été réalisées dans les deux groupes : groupe à acupuncture profonde (n=25 : puncture profonde avec 5 fois recherche du deqi durant la séance sur les points : VE27,28,29,31,32,54, RE11, VC3, RA6, GI4, FO2), groupe acupuncture superficielle (n=22 : aiguilles insérées par voie sous-cutanée sur les mêmes points mais sans recherche du deqi). Les auteurs évaluent à la fois l’intensité de douleur au repos et pendant des activités quotidiennes sur une échelle visuelle analogique. On constate une diminution significative de l’intensité des algies aussi bien au repos que dans les activités quotidiennes. Cependant, aucune différence significative entre les deux groupes [ [28] ]. Les limitations de ce travail sont la faible puissance de l’étude du fait d’un nombre important de perdues de vue (23 sur 70 incluses au départ) non intégrés en intention de traiter (c’est-à-dire comptabilisés en résultat négatif au traitement), et surtout l’absence d’un bras contrôle sans traitement. Par contre, l’inclusion du syndrome douloureux pelvien a bien été réalisée avec les tests appropriés.

Un autre essai contrôlé randomisé en simple aveugle de meilleure qualité méthodologique a été réalisé par Elden et coll. en Suède. Les auteurs distinguaient les lombalgies basses du syndrome douloureux pelvien gravidique par les tests spécifiques de provocation de la douleur. Ils ont objectivé une atténuation statistiquement significative (p<0,001) dans le groupe acupuncture versus groupe traitement standard chez des femmes entre 32 et 37 semaines de grossesse. Dans cette étude, trois groupes avaient été évalués bénéficiant tous du même traitement standard (à savoir conseils de kinésithérapie, ceinture pelvienne et exercices à réaliser à la maison : n=130) additionnés soit d’un traitement acupunctural (VG20 (baihui), GI4 (hegu), VE26 (guanyuanshu), VE32 (ciliao), VE33 (zhongliao), VE54 (zhibian), RE11(henggu), VE60 (kunlun), HM21 (huatuojiaji), VB30 (huantiao), ES12 (quepen), ES36 (zusanli)) dans le groupe acupuncture (n=125), soit d’exercices de stabilisation par travail dynamique des muscles lombo-pelviens dans le groupe exercice (n=131) [ [29] ].

Elden et coll. ont poursuivi leur étude par un suivi à distance des trois cent quatre-vingt six femmes incluses dans leur essai contrôlé randomisé. Ils constatent que chez 75% des femmes, le syndrome douloureux pelvien gravidique a disparu au bout de trois semaines après l’accouchement et complètement au bout de 12 semaines chez 99% d’entre elles. Il n’y a pas de différence d’amélioration de la douleur entre les trois groupes [ [30] ].

Les points interdits

Les mêmes auteurs ont poursuivi leur étude sur les mêmes groupes et étudié les effets indésirables de ce traitement acupunctural. L’objectif a été donc d’évaluer les possibles effets néfastes versus un groupe de femmes ayant reçu des exercices de stabilisation. Cet ECR en simple aveugle (N=386, essai comparatif en intention de traiter) pendant 6 semaines a démontré qu’il n’y avait pas plus d’effets indésirables que dans les deux autres groupes. Donc l’acupuncture a toute sa place dans l’arsenal thérapeutique sans crainte de déclencher l’accouchement [ [31] ]. L’intérêt aussi de cette étude, c’est de relativiser aussi la notion des points interdits car il était habituel de considérer les points GI4, ES36, VE32, VE33, VE60, VG20 comme des points pouvant entraîner un déclenchement [ 6 ].

Les revues systématiques

En conclusion, sortaient en 2007 et 2008 deux revues systématiques recommandant d’utiliser l’acupuncture dans les douleurs pelviennes et lombaires basses. La revue de Cochrane (8 ECR répertoriés, n=1305) montrait que l’acupuncture offrait de meilleurs résultats antalgiques par rapport à la kinésithérapie, surtout dans les algies en fin de journée [ [32] ]. La revue de 2008 de Ee et coll. [ [33]] confirmait ses résultats en analysant 3 essais sur les 432 références sélectionnées et considérait l’acupuncture, en adjonction au traitement standard supérieure au traitement standard seul et la kinésithérapie dans le soulagement des douleurs pelviennes et lombaires basses. Mais ils concluaient que les preuves étaient limitées du fait des nombreux biais et de la faiblesse méthodologique. Ils considéraient que de nouveaux essais contrôlés randomisés de haute qualité méthodologique étaient nécessaires.

Ce que faisaient aussi remarquer Ee et coll. dans leur revue systématique, c’est qu’aucune étude n’avait inclus un bras placebo en aveugle, d’où on ne peut évaluer l’évolution naturelle des algies et l’effet non-spécifique du traitement. L’étude la plus importante avec une bonne qualité méthodologique a été conçue sur un modèle de conception A + B versus B avec A comme traitement acupunctural et B traitement témoin ou contrôle. On sait que ces ECR sont susceptibles de générer des résultats faussement positifs en raison d’effets non spécifiques tels que l’effet placebo, les autres soins donnés aux patients, les rapports thérapeute-patient ou le désir souhaité du patient. Ernst et coll. suggèrent d’adopter un autre modèle de type A versus B ou de réaliser des ECR incluant trois groupes, dont un bras placebo, mais toujours de grande puissance [ [34] ].

Essai contrôlé randomisé en double aveugle

Cela a été réalisé en 2008 par l’équipe suédoise de Elden dans un essai contrôlé randomisé en double aveugle, en intention de traiter, de très haute qualité méthodologique incluant 115 femmes souffrant d’un syndrome douloureux pelvien gravidique (« pelvic girdle syndrome ») bien diagnostiqué (douleur à l’échelle visuelle analogique EVA au départ supérieur ou égal à 50/100mm) [ [35] ]. Deux groupes ont bénéficié d’un traitement : le premier correspond au traitement standard plus acupuncture (traitement identique au précédent ECR [29 ] et le second : traitement standard plus acupuncture placebo (sham) utilisant des aiguilles rétractables de Streitberger. La thérapeutique a été appliquée pendant 8 semaines, à raison de 12 séances, de 30mn chacune, deux fois par semaine pendant 4 semaines, puis 1 fois par semaine pendant les 4 dernières semaines avec recherche du deqi dans le groupe acupuncture. Après traitement, la douleur moyenne a diminué de 66 à 36 dans le groupe d’acupuncture et de 69 à 41 dans le groupe placebo (p=0,493), douleur évaluée sur l’EVA. Donc sur la douleur, pas de différence significative entre groupe acupuncture et groupe placebo. Par contre, sur l’échelle d’évaluation de l’invalidité (DRI) qui recouvre la fréquence des arrêts maladie, l’état fonctionnel, la qualité de la vie etc. les femmes dans le groupe acupuncture bénéficiaient d’une capacité supérieure à exécuter les activités quotidiennes par rapport au groupe placebo.

En conclusion, cela confirme quelque peu les résultats précédents observés sur l’acupuncture superficielle et profonde [ 28 ], mais surtout pose le problème même du mécanisme d’action de l’acupuncture. En effet, il est possible que même le traitement par aiguilles placebo simulant l’acupuncture ne soit pas totalement inerte et pourrait à l’instar de l’acupuncture coréenne et japonaise très superficielle avoir un réel effet acupunctural.

Quoiqu’il en soit, on peut reprendre les conclusions des recommandations européennes de Vleeming et coll. qui donnaient un grade de recommandations de niveau B à l’acupuncture, grade allant de A (multiples ECR de haut niveau méthodologique et méta-analyses) à D (aucun ECR) et proposer l’acupuncture comme traitement du syndrome douloureux pelvien gravidique [ 15 ]. Le tableau I récapitule ces études.

Tableau I. Les principales études dans le syndrome de Lacomme, selon la qualité méthodologique (bonne qualité méthodologique si Jadad ≥ 3. 

Conclusion

En théorie, l’acupuncture est une médecine idéale dans l’accompagnement d’une grossesse parce qu’elle n’oblige pas la femme enceinte à prendre des thérapeutiques médicamenteuses pouvant entraîner des effets tératogènes. Pour de nombre de sages-femmes et d’obstétriciens, l’acupuncture reste un moyen de pallier la frustration engendrée par le manque de molécules sûres à offrir aux femmes dans les petites affections de la grossesse comme les nausées du premier trimestre, le syndrome du canal carpien, les céphalées, les migraines, les douleurs de poitrine, les hémorroïdes, les douleurs abdominales, la constipation, les diarrhées, les sciatiques, les lombalgies, le syndrome de Lacomme, l’hyperemesis gravidarum, etc.. Nous verrons dans les prochains numéros de la revue que l’acupuncture peut aussi être utilisée dans les corrections des mauvaises présentations, dans l’induction du travail et  la maturation du col, dans les douleurs de l’accouchement. En post-natal, il existe des indications dans le traitement des douleurs périnéales, l’engorgement mammaire ou insuffisance de lactation, mastite et dépression post-natale (baby blues). Enfin, l’acupuncture joue un rôle croissant dans l’assistance médicale à la procréation et la fécondation in vitro.

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Stéphan JM. Acupuncture autour de la naissance : bases scientifiques et état des lieux dans les nausées et le syndrome de Lacomme. Acupuncture & Moxibustion. 2009;8(2):86-93.(Version PDF imprimable)

Stéphan JM. Acupuncture autour de la naissance : bases scientifiques et état des lieux dans les nausées et le syndrome de Lacomme. Acupuncture & Moxibustion. 2009;8(2):86-93. (Version 2009)