Résumé : Introduction. L’objectif de ce travail est d’évaluer la possibilité d’utiliser l’acupuncture-moxibustion (zhenjiu) et l’électroacupuncture dans le syndrome anxio-dépressif chez la femme enceinte. Méthodes. Une étude d’un cas clinique d’une anxio-dépression mesurée à 21 sur l’échelle d’évaluation de la dépression HDRS de Hamilton 17 permet d’étudier le protocole de traitement selon la différenciation des syndromes (bianzheng). Après un rappel de la physiopathologie selon la Médecine Traditionnelle Chinoise (MTC) et celle de la médecine expérimentale, un état des lieux des essais comparatifs randomisés (ECR) et méta-analyses est réalisé. Résultats. L’acupuncture peut être utilisée en monothérapie chez la femme enceinte. Selon les preuves issues des ECR et méta-analyses, on peut considérer sa contribution utile et efficace et elle peut être une alternative raisonnable soit des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS), soit de la psychothérapie. Conclusion.L’utilisation de l’acupuncture dans les états dépressifs chez la femme enceinte peut être proposée avec un grade B de présomption scientifique selon les recommandations de la Haute Autorité de Santé française (HAS). Mots clés : Acupuncture – grossesse –dépression – bianzheng – axe hypothalamo-hypophysaire-surrénalien –sérotonine – BDNF – glutamate –  hippocampe – GABA – noradrénaline – stress – HDRS.

Summary: Background. The objective of this study was to evaluate the possibility of using acupuncture-moxibustion (zhenjiu) and electroacupuncture in the anxiety-depressive syndrome in pregnant women. Methods. A study of a clinical case of anxiety and depression measured 21 on the HDRS Depression Rating Scale Hamilton 17 allows to study the treatment protocol according to the differentiation of syndromes (bianzheng). After a review of the pathophysiology according to Traditional Chinese Medicine (TCM) and the experimental medicine, an overview of randomized controlled trials (RCTs) and meta-analysis is performed. Results. Acupuncture can be used as monotherapy in pregnant women. According to evidence from RCTs and meta-analyzes, one can consider its useful and effective contribution and it can be a reasonable alternative to selective inhibitors of serotonin reuptake (SSRIs) or psychotherapy. Conclusion. The use of acupuncture in depression in pregnant women can be offered with a grade B Scientific presumption, according to the recommendations of the French High Health Authority (HAS). Keywords: Acupuncture – pregnancy – depression – bianzheng – hypothalamic-pituitary-adrenal axis – serotonin – BDNF – glutamate – hippocampus – GABA – noradrenaline – stress – HDRS.

Introduction

En juin 2012, madame Nelly P, âgée de 44 ans sans antécédents particuliers, hormis une allergie aux pollens, aux poils de chat, consulte pour un syndrome anxio-dépressif.

Depuis juillet 2011, elle est en arrêt de travail suite à un harcèlement moral professionnel et a saisi le Conseil de Prud’hommes afin de régler son litige avec son employeur. Elle bénéficie d’un traitement antidépresseur par inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine (citalopram 20mg) et anxiolytique (bromazepam 3mg).  

Son médecin traitant l’adresse pour sevrage, car elle est enceinte.

En effet, elle est à 18 semaines d’aménorrhée (18SA).

Elle avait bénéficié sur plus d’une dizaine d’années de différentes techniques d’assistance médicale à la procréation (AMP), onze au total, et toutes sans succès.

De ce fait, cette grossesse inespérée est précieuse, surtout qu’elle avait été considérée comme stérile.

 Observation

Anamnèse du cas clinique

19 juin 2012 : 18SA : état anxio-dépressif modéré

Madame Nelly P se présente ce jour très angoissée. Soixante et onze kilogrammes pour 1m66, elle n’a pris que deux kilos par rapport au début de la grossesse. Et malgré celle-ci, elle a du mal à s’imaginer enceinte. A l’échelle d’évaluation de la dépression de Hamilton 17 (HDRS – Hamilton Depression Rating Scale) [[1]], son état dépressif est coté à 21 (toute cotation au dessus de 17 montre que les symptômes dépressifs sont modérés à sévères). L’inventaire de dépression de Beck (échelle BDI), indique également une dépression modérée puisque cotée à 15 (cotation de 8 à 15 correspond à une dépression modérée), et cela malgré le traitement [[2]].

Son sommeil est très agité, parsemé de rêves et de cauchemars, avec difficulté à l’endormissement. Elle est toujours angoissée, anxieuse. Problèmes digestifs à type de ballonnements, perte d’appétit. Elle est constamment fatiguée, fatigue qu’elle évalue à 6,5 (sur une échelle visuelle analogique allant de 0 à 10, 10 étant le maximum de fatigue).

La langue est pâle et avec empreintes de dents. Les pouls sont fins (xi) et faibles (ruo). Cela évoque un Vide combiné de Sang de Cœur et de Vide de qi de Rate selon la différenciation des syndromes (bianzheng) associé à un Vide de qi de Rein.

Les points appliqués durant vingt minutes sont 14VC (juque), 15V (xinshu), 7C (shenmen), point assentiment shu de Cœur, 36E (zusanli), 20DM (baihui), 4DM (mingmen) et 23V (shenshu) en moxibustion à l’armoise et 6MC (neiguan) en électroacupuncture (EA) à la fréquence de 2 Hz (durée d’impulsion rectangulaire asymétrique de 0,5ms d’un courant pulsé alternatif à moyenne nulle) par l’intermédiaire d’un stimulateur électrique Agistim duo Sédatelec® à une intensité supportable par le patient.

Le traitement appliqué à une semaine d’intervalle produit ses effets car même si la cotation à l’HDRS et au BDI baisse peu (respectivement 18 et 13) à la troisième séance, elle est sevrée de son traitement allopathique.

9 juillet 2012 : 20SA+6j : syndrome du canal carpien

Cependant, un syndrome du canal carpien bilatéral apparaît à la quatrième séance, Des paresthésies surtout au niveau de la main droite, estimées à 6 sur une échelle visuelle analogique de la douleur (EVA, 10 étant la douleur maximale) et 4 à gauche commencent à la réveiller la nuit.

Les pouls changent aussi car deviennent xian (tendus) en Barrière, tout en restant xi (fins) ailleurs. La langue est toujours pâle, la pointe et les bords rouges. Au Vide combiné du qi de Rate et de Reins et de Sang de Cœur, la Stase du qi du Foie est responsable de la Stase de Sang aux poignets, et en particulier au niveau du shoujueyin, Méridien du Maître du Cœur, lié au Foie.

Le traitement précédent est adapté. Sont ajoutés 7MC (daling), stimulé avec le 6MC en EA à la fréquence de 15Hz ; 11GI (quchi), point qui fait circuler le qi, chasse le Vent et l’Humidité, équilibrant xue et qi (Sang et Energie) ; 8MC (laogong) qui disperse localement l’Humidité et les Mucosités ; 4MC (ximen) en tonification, car point xi, point des affections aiguës [[3]] ; 14F (qimen), point mu du Foie et enfin 3F (taichong), point source qui draine la stase du qi du Foie. En deux séances, l’amélioration est obtenue (EVA à 2 bilatéralement).

23 août 2012 : 27SA+3j : reprise évolutive

Un mois de vacances et sans acupuncture réactive le syndrome du canal carpien (EVA=6,5 bilatéralement) avec paresthésies insomniantes depuis une dizaine de jours et sensation de gonflement et d’engourdissement. Elle présente aussi les jambes lourdes liées à une insuffisance veineuse. La digestion devient difficile et une constipation s’est installée. Par contre, l’état anxio-dépressif est amélioré puisque le HDRS est coté à 15 et le BDI à 10. La fatigue est moins prononcée, moins anxieuse même si la dépression est toujours présente. La langue est malgré tout pâle avec empreintes des dents plus marquées et toujours les bords rouges. Les pouls sont devenus davantage hua (glissant) et ru (mou) aux Barrières, xi (fins) au niveau des autres loges. Selon la différenciation des syndromes (bianzheng), il s’agit encore d’une combinaison de Vide de Sang associé à celui du Vide de qi de Rate et d’une stagnation du qi du Foie. Quatre séances de vingt minutes à une semaine d’intervalle sont pratiquées utilisant le même traitement que précédemment mais en supprimant les points 20DM en moxibustion et le point 4MC. A la place, sont rajoutés 12VC (zhongwan), point mu de l’Estomac qui harmonise Rate-Pancréas et Estomac et 6RP (sanyinjiao) point de réunion des trois yin du membre inférieur (tonifie le qi de la Rate, d’où nourrit le Sang). A nouveau, le syndrome du canal carpien s’améliore : elle n’est plus réveillée la nuit (EVA 3). La constipation persiste. L’état anxio-dépressif reste stable.

Du 2 octobre 2012 (33SA) jusqu’au terme : constipation, lombalgie

Six séances de 20 mn à une semaine d’intervalle vont se succéder jusqu’au terme à 40SA+6j où la constipation sera au premier plan, mais aussi les lombalgies en rapport avec un Vide de yin des Reins. Persistent encore l’insomnie et l’anxiété. La langue est à ce moment rouge globalement et plus seulement à la pointe et sur les bords ; le pouls est xi (fin), shuo (rapide), xian (tendu). On a toujours un Vide de Cœur et une Stase du qi de Foie.

3R (taixi), 6R (zhaohai) ont été ajoutés alors que les points 11GI, 8MC, 7MC ont été supprimés du fait de la diminution nette du syndrome du canal carpien (EVA=2). Neiguan et qimen sont stimulés en EA à la fréquence de 2HZ. La constipation s’est améliorée progressivement et le 8 novembre, Madame Nelly P. accoucha par césarienne d’une petite Coralie, 3 kg 500. Le syndrome anxio-dépressif ne s’est jamais amendé complètement puisque deux jours avant sa césarienne, le test d’Hamilton était toujours à 12, signe de dépression légère.

Discussion

Physiopathologie selon la Médecine Chinoise

Le traitement global a consisté à produire du Sang en tonifiant à la fois le qi de Rate et le Sang du Cœur, mais aussi en fin de grossesse le yin des Reins. Au préalable et du fait des onze AMP, on peut considérer qu’elle avait un Vide de jing acquis (le Vide de Sang) et inné (Vide des Reins).

L’influence du shen est primordiale dans la grossesse. L’émotion de l’événement, mais aussi la crainte, l’angoisse, l’anxiété et les divers troubles émotionnels engendrent ce Vide de yin et de Sang du Cœur. Les pathologies des organes et des entrailles en Vide ou Plénitude peuvent entraîner le Feu Mental en rapport avec l’âme viscérale du Cœur, le shen. Celui-ci sera perturbé en cas d’insuffisance du yin du Rein, de Foie ou de Rate entraînant un yang apparent par non-contrôle du yin de Cœur.

Mécanismes physiopathologiques expérimentaux

La recherche actuelle physiopathologique

En raison de l’hétérogénéité clinique et étiologique du trouble dépressif majeur, il est difficile d’élucider sa physiopathologie. De ce fait, il est préférable d’étudier les théories neurobiologiques actuelles en fonction de leurs fondements empiriques les plus valides et de leur plus haute pertinence clinique en étudiant forces et faiblesses des preuves. Les théories choisies sont basées sur des études portant sur le stress psychosocial mais aussi l’action des hormones de l’axe hypothalamo-hypophysaire-surrénalien, les neurotransmetteurs comme la sérotonine, la noradrénaline, la dopamine, le glutamate, l’acide gamma-aminobutyrique (GABA), les circuits neuronaux, des facteurs neurotrophiques, les rythmes circadiens, l’altération système endocannabinoïde endogène [[4],[5]]. La physiopathologie dépressive peut varier pendant le cours de la maladie, mais aussi selon les différents malades. Il s’avère donc que la connaissance existante actuelle ne plaide pas pour une hypothèse physiopathologique unifiée de cette maladie. En conséquence, les traitements antidépresseurs, y compris les approches psychologiques et biologiques, doivent être adaptés en fonction de l’individualité de chaque patient et de son état pathologique. Le tableau I ci-dessous résume les différentes hypothèses. 

Tableau I. Hypothèses neurobiologiques cliniquement pertinentes du trouble dépressif majeur (d’après [5]). 

Hypothèse	Principale force	Principale faiblesse
Vulnérabilité génétique	Des preuves solides à partir des études réalisées sur des jumeaux montre une prévalence des facteurs génétiques de 30-40 % [[6]]	Aucune interaction de gène spécifique ou d’un gène-environnement a été identifié avec certitude [[7]]
Activité de l’axe hypothalamo-hypophysaire-surrénalien altéré  (CRH, cortisol, cytokines etc.)	Explication plausible que le stress traumatique de l’enfance et/ou le stress récent soit un facteur de risque de dépression [8-10]	Aucun effet antidépresseur cohérent des médicaments ciblant préférentiellement  l’axe hypothalamo-hypophysaire-surrénalien, comme les cytokines ou les antagonistes des récepteurs CRH [[11]]
Carence en monoamines (sérotonine, noradrénaline, dopamine..)	Presque chaque molécule inhibant la recapture de la monoamine a des propriétés antidépressives [12-14]. C’est la théorie neurobiologique la plus cliniquement pertinente de la dépression.	La carence des monoamines serait probablement un effet secondaire d’autres anomalies biologiques en amont de la synthèse de la monoamine, comme le laissent supposer l’action des agonistes dopaminergiques et celle des sympathomimétiques d’action centrale [[15],[16]]
Dysfonction des régions spécifiques du cerveau	La stimulation profonde des régions spécifiques du cerveau, comme le cortex cingulaire subgénual peut produire des effets antidépresseurs [[17]]	Les différentes méthodes de neuroimagerie (IRMf, PET, SPECT) dans la dépression majeure fournit un chevauchement limité des résultats entre les régions du cerveau les plus systématiquement identifiés qui comprennent les zones de le cortex cingulaire antérieur, dorsolatéral, médial et inférieur, le cortex préfrontal, l’insula, le gyrus temporal supérieur, les ganglions de la base et du cervelet [[18]]
Processus neurotoxiques (glucocorticoïdes, glutamate) et altération de facteurs neurotrophiques (Brain derived neurotrophic factor – BDNF, Glial Derived Neurotrophic Factor – GDNF)	Les états dépressifs itératifs, non traités ou les stress répétés engendrent une perte en volume du cerveau en particulier au niveau hippocampe et cortex préfrontal en rapport la baisse d’expression des facteurs neurotrophiques (Brain derived neurotrophic factor – BDNF) dans la neurogenèse hippocampique [19-21]	Aucune preuve chez les humains pour les mécanismes neurobiologiques spécifiques, comme par exemple pour l’amygdale [[22]]
Réduction de l’activité GABAergique (acide gamma-aminobutyrique) dans les cortex préfrontal et occipital	Convergence des données provenant d’études de spectroscopie en résonance magnétique et en post mortem [[23]]	Aucun effet antidépresseur cohérent des molécules ciblant le système GABA [[24,25]]
Dérèglement du système glutamate	Effets potentiellement rapides et robustes de médicaments ciblant le système du glutamate en particulier  par les antagonistes du récepteur  glutamate N-methyl-D-aspartate (NMDA) [[26], [27]]	Spécificité discutable, car le glutamate est impliqué dans presque toutes les activités du cerveau [[28]]
Rythmes circadiens altérés	Manipulation des rythmes circadiens (par exemple, la privation de sommeil) peut avoir une efficacité antidépressive [[29]]	Aucune compréhension moléculaire du lien entre perturbations du rythme circadien et dépression [[30]]
Altération du système endocannabinoïde endogène (anandamide et 2-arachidonoylglycérol -2-AG)	Rôle possible du système endocannabinoïde dans le traitement des émotions anormales, utile pour des troubles psychiatriques comme la dépression majeure [[31],[32]]	Pas d’action dans une méta-analyse des cannabinoïdes dans la dépression  des affections bipolaires [[33]] mais davantage sur l’anxiété [[34]]

En résumé, la vulnérabilité génétique et le stress sont des facteurs clés de l’étiopathogénie de la dépression. La dysrégulation de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien réduit les volumes et l’activité de l’hippocampe et du cortex préfrontal chez les patients déprimés et perturbe l’homéostasie des circuits neuronaux, en particulier la neuroplasticité. Celle-ci désigne l’ensemble des mécanismes qui permettent au cerveau d’adapter sa structure et ses fonctions au stress de l’environnement et recouvre la synaptogenèse (mécanismes de potentiation et de dépression à long terme de la transmission synaptique), processus de résistance aux stress cellulaires, mécanismes de survie et de mort neuronale sous dépendance des facteurs neurotrophiques et enfin la neurogenèse (formation de nouveaux neurones). Il reste à confirmer si les changements structurels cérébraux liés à ces anomalies de la neuroplasticité sont totalement réversibles dans le temps et au contraire, ne s’installent pas définitivement au cours du vieillissement [4,35-38]. La figure 1 résume l’ensemble de l’étiopathogénie.

 Figure 1. Etiopathogénie de la dépression. Le stress, la vulnérabilité génétique vont déclencher des processus moléculaires engendrant la dépression. Libération de glucocorticoïdes et de corticotrophine CRH (corticotropin-releasing hormone) et cytokines pro-inflammatoires (TNFα, IL-1, IL-6) interviennent dans la physiologie du stress [38]. Dans la dépression, la perturbation de la sérotonine (5-HT), la noradrénaline (NA) et la dopamine (DA) entrave la transmission les boucles de régulation en rétroaction (feedback) qui éteignent normalement la réponse au stress. L’hyperactivité sympathique contribue à l’activation immunitaire et la libération de cytokines inflammatoires. Les cytokines inflammatoires interfèrent davantage avec le système monoaminergique et la signalisation neurotrophique (BDNF et GDNF). Ils peuvent aussi diminuer la sensibilité du récepteur central au corticostéroïde, conduisant à la rupture de commande de la rétroaction.

L’acupuncture expérimentale

Les travaux de recherche expérimentale concernant les mécanismes d’action de l’acupuncture-moxibustion (zhenjiu 针灸) et de l’électroacupuncture (EA) sur la dépression ont essentiellement été menés sur des modèles d’animaux en état de stress [38,[39]]. Ainsi, les expériences sur animaux ont objectivé que l’acupuncture et l’EA agissent à tous les niveaux précédemment décrits.

Axe hypothalamo-hypophysaire-surrénalien et cytokines

Chez des modèles d’animaux mis en situation de stress (immobilisation, exposition à la chaleur, au froid, nage forcée etc.), il a été démontré de nombreuses fois que l’EA ou l’acupuncture inhibe l’hypersécrétion des hormones glucocorticoïdes (cortisol et corticostérone) [40-44], augmente l’IL-2 qui est généralement diminuée en cas de stress [39,45-47] et diminue l’IL-1 [[48]].

Système limbique et brain-derived neurotrophic factor (BDNF)

Chez des rats soumis à un stress, l’EA du point ES36 (zusanli) restaure de manière statistiquement significative l’expression de l’ARNm du BDNF (brain-derived neurotrophic factor) au niveau de l’hippocampe [[49]], tout comme l’acupuncture sur 20VG, yintang et neiguan (6MC) entraîne un effet identique par régulation positive (up-regulation) dans le cortex préfrontal et l’hippocampe sur des modèles de rats dépressifs par stress [[50]]. De même, l’acupuncture augmente les neurones à NPY (neuropeptide Y) dans l’aire CA1 et le gyrus dentelé de l’hippocampe [[51]] et appliquée au point shenmen (7C) augmente le BDNF au niveau du cortex préfrontal [[52]]. Elle possède aussi une action sur l’amygdale en augmentant le nombre de cellules à NPY, permettant de réduire l’anxiété comportementale chez des rats devenus adultes [[53]] ou sur l’hypothalamus par action sur l’axe hypothalamo-hypophysaire-surrénalien [[54]]. Une autre étude expérimentale a démontré un effet potentiel antidépresseur de l’EA (60/4Hz 30 mn) sur les points 20VB et anmian dans un modèle de dépression chez le rat induit par stress chronique qui pourrait être médié par la régulation positive des cellules du gyrus dentelé [[55]]. L’EA montre donc essentiellement son activité antidépressive ou anxiolytique par son action au niveau de l’hippocampe [44,56-62].

Molécules informationnelles (monoamine, noradrénaline, GABA, système glutamate  etc.)

Sur un modèle de rats en dépression, l’acupuncture augmente dans l’hypothalamus et l’hippocampe la noradrénaline (NA), la 5-hydoxytryptamine (5-HT – sérotonine) et la dopamine [[63]]. De même, dans la région C4 de l’hippocampe, l’EA (2 Hz) sur sanyinjiao (6RA) et baihui (20VG) augmente de manière statistiquement significative (p<0,05) le 5-HT et l’acétyl-cholinestérase [[64]], comme l’acupuncture régule en augmentant la 5-HT au niveau du cortex préfrontal [52]. L’EA mais aussi la moxibustion et l’acupuncture agiront aussi en stimulant les systèmes dopaminergiques et sérotoninergiques chez des modèles de rats stressés [[65]], réduit l’adrénaline et la noradrénaline sur des modèles de rat en stress d’immobilisation [[66]], augmente la dopamine au niveau du cortex préfrontal et de l’hippocampe et diminue la corticostérone [[67]].

L’EA ou l’acupuncture vont permettre aussi d’activer les récepteurs GABAergiques A et B en régulant négativement les neurones glutaminergiques de l’hippocampe [68-70].

Rythmes circadiens

L’EA à une fréquence de 2Hz appliquée sur baihui (20VG) et yintang permet d’améliorer le rythme circadien de la température et celui de la concentration en mélatonine et d’améliorer de ce fait une dépression induite par le stress chez le rat [[71]].

Les études cliniques

En 2007, un essai clinique quasi randomisé à deux bras ayant inclus des femmes enceintes entre 15 et 30 SA (semaines d’aménorrhée) dans un groupe acupuncture (n=28) et un groupe témoin sans acupuncture (n=23) a étudié les troubles de l’humeur : état dépressif, anxiété, irritabilité. Le critère d’évaluation : échelle EVA (0 à 10). Les points utilisés : 7C (shenmen), 6MC (neiguan), 9P (taiyuan), 36E, 3F (taichong), yintang, 20VG, 17VC (shanzhong) avec recherche du deqi.  Douze sessions de 25mn une fois par semaine avec possibilité dans les deux groupes d’utiliser de la phytothérapie : passiflora  edulis et hypericum perforatum. Aucun effet indésirable n’a été retrouvé. On observe une amélioration de la détresse émotionnelle diminuée de 60% à l’EVA chez 15/25 des patientes dans le groupe d’étude versus le groupe témoin (26%) ; 5/19 (p = 0,013) [[72]]. Malheureusement , les limites et biais sont nombreux : critères de jugement non valables (pas d’utilisation des échelles reconnues comme le HDRS ou le BDI ; pas de groupe placebo ni de mise en insu du fait qu’il s’agit d’un essai pragmatique ; faible puissance du fait d’une population étudiée peu nombreuse et d’un score Jadad évalué à 0.

La méta-analyse Cochrane de Dennis et Dowswell conclut d’ailleurs en 2013 que les preuves ne sont pas suffisamment concluantes pour permettre de recommander l’acupuncture dans le traitement de la dépression prénatale. Pourtant, par rapport au début du traitement, elle montre néanmoins que l’acupunture spécifique a une réduction de 50% du score HDRS versus acupuncture non spécifique (RR= 1,68 ; IC 95% 1,06 à 2,66) [[73]].

Cette méta-analyse a pris en compte deux essais comparatifs (ou contrôlés) randomisés (ECR), ceux de Manber en 2004 et 2010. Une autre revue systématique aussi de 2013 et analysant les deux mêmes ECR conclut par contre qu’il existe des preuves de haut niveau pour soutenir l’utilisation de l’acupuncture dans les états dépressifs majeurs durant la grossesse [[74]].

L’ECR de Manber en 2004 (n=61) a inclus des femmes entre 11 et 28SA avec un HDRS17 >=14. Huit semaines de traitement en douze sessions. Trois groupes : acupuncture (n=20), acu non spécifique (n=21) et massages (n=20). Les points ont été choisis individuellement selon les principes de la médecine chinoise. Des points ont été interdits : 4F, 1 et 6RP, 21VB, 60 et 67V, 3 et 4RM, 5 et 6RM, 36ES et 45ES, 23V et 32V, 4R et 44VB, 12RM en fin de grossesse.

Les critères de jugement sont l’HDRS17 et le BDI (échelle Beck). On observe 69% d’efficacité de l’acupuncture spécifique avec amélioration significative de l’HDRS et BDI (p<0,0001). Ce pourcentage est équivalent à celui du traitement allopathique (50-70%). Les massages et l’acupuncture placebo offrent un taux respectif d’amélioration de 32% et 47%. Pas de différence significative néanmoins entre les deux groupes acupuncture (p=0,115) [[75]]. Cette étude est de qualité méthodologique moyenne car le score de Jadad peut être estimé à 3. Il y a bien randomisation, mais non décrite ; l’insu-patient non prouvé par un questionnaire ; il y a un insu-évaluateur et une analyse en intention de traiter. Mais on peut objectiver des limites comme la faible puissance avec une population (n=61) trop homogène.

L’objectif du second ECR (n=152) en double aveugle de Manber en 2010 a été d’estimer l’efficacité de l’acupuncture dans la dépression pendant la grossesse. Cent-cinquante femmes enceintes (12 à 30SA) qui avaient des critères de trouble dépressif majeur (HDRS>14) selon le DSM IV-TR ont été randomisées en trois groupes. Le premier groupe (n=52) a bénéficié d’acupuncture spécifique individualisée de la dépression. Le deuxième groupe : acupuncture contrôle non spécifique (n=49) ; troisième groupe (n=49) : massages. Le traitement a duré huit semaines (douze séances de vingt-cinq minutes, à raison de deux séances par semaine les quatre premières semaines, puis une par semaine les quatre dernières semaines). Le critère principal : HDRS, calculé par des évaluateurs en aveugle, au départ, puis à quatre et huit semaines de traitement. On observe une diminution statistiquement significative (p<0,05) de la gravité des symptômes chez les femmes qui ont bénéficié de l’acupuncture spécifique versus les deux autres groupes combinés ou le groupe acupuncture non spécifique seul (figure 2). En conclusion, ce protocole d’acupuncture spécifique a montré son efficacité avec un pourcentage de réponse comparable à celui observé dans les traitements de la dépression standard de durée similaire. Les auteurs déclaraient que l’acupuncture pourrait être une option thérapeutique valide dans la dépression durant la grossesse. Cet ECR est d’excellente qualité méthodologique (Jadad = 5) [[76]].

Figure 2. Changement du score (HDRS) de la sévérité de la dépression dans les trois groupes, d’après 76].

Conclusion

A la lumière de ce cas clinique, des études expérimentales et de ces ECR, on peut donc considérer que l’acupuncture est une alternative séduisante aux traitements classiques. Sans effets secondaires, sans effets iatrogènes autant sur la maman que sur l’enfant alors que l’on connaît les effets indésirables associés au traitement pharmacologique des états dépressifs sur les fœtus à échéance [[77]]. Il ne serait pas déraisonnable d’utiliser l’acupuncture en tant que monothérapie dans les dépressions des femmes enceintes. Cela pourrait être une alternative raisonnable aux inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) ou de la psychothérapie. Néanmoins, il est nécessaire de réaliser de nouveaux ECR de grande puissance et grande qualité méthodologique et même de réaliser des ECR entre acupuncture et ISRS si l’éthique le permet, ceci afin de déterminer si l’acupuncture peut être considérée comme un traitement de première ligne chez les femmes enceintes. En conclusion et compte tenu de tous ces éléments, l’utilisation de l’acupuncture dans les états dépressifs chez la femme enceinte peut être proposée avec un grade B de présomption scientifique de niveau 2 de preuves selon les recommandations de la Haute Autorité de Santé française (HAS) [[78]].

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Résumé : Introduction. L’objectif de ce travail est d’évaluer la possibilité d’utiliser l’électroacupuncture (EA) à visée antalgique ou analgésique chez la femme enceinte. Méthodes. A partir de trois cas cliniques (douleurs lombo-pelviennes, céphalées et syndrome du canal carpien), la discussion portera sur l’intérêt d’utiliser l’EA en obstétrique en complément de l’acupuncture manuelle. Après un rappel des contre-indications, des effets indésirables et des points interdits, est réalisé un état des lieux des essais comparatifs randomisés (ECR) et méta-analyses concernant l’analgésie par stimulation électrique des points d’acupuncture au cours du travail de l’accouchement. L’acupuncture expérimentale est abordée également, permettant de mieux appréhender les mécanismes neurophysiologiques. Résultats. L’utilisation de l’EA ou de la TEAS potentialise les effets de l’acupuncture manuelle seule. Il s’agira de privilégier dans les algies nociceptives l’EA alternant basse (2 Hz) et haute fréquence (100 Hz) alors que dans les douleurs neuropathiques, l’EA basse fréquence de 2 à 16 Hz est plus efficace que les hautes fréquences. Conclusion. Selon les preuves issues des ECR, on peut considérer que l’EA ou la neurostimulation électrique transcutanée appliquée aux points d’acupuncture (TEAS) doit être utilisée avec ou sans acupuncture manuelle. Mots clés : Electroacupuncture – Algies – Analgésie –Travail – Obstétrique – Effets secondaires – Points interdits – Neurostimulation électrique transcutanée appliquée aux points d’acupuncture – TEAS – Mécanismes neurophysiologiques.

Summary: Introduction. The objective of this study was to evaluate the possibility of using electroacupuncture (EA) for pain or analgesic referred in pregnant women. Methods. From three clinical cases (lumbar-pelvic pain, headache and carpal tunnel syndrome), the discussion will focus on the benefits of using EA in obstetrics in addition to manual acupuncture. After recalling the contraindications, adverse events and forbidden points, an overview of randomized controlled trials (RCTs) and meta-analyzes of analgesia by electrical stimulation of acupuncture points in the labor of the delivery is made. The experimental acupuncture is also addressed, to better understand the neurophysiological mechanisms. Results. The use of electroacupuncture or TEAS potentiates the effects of the single manual acupuncture. It will be preferred in the nociceptive pains alternating bass EA (2 Hz) and high frequency (100 Hz) while in neuropathic pain, the low-frequency EA 2 to 16 Hz is more effective than the higher frequencies. Conclusion. According to evidence from RCTs, we can consider that the EA or transcutaneous electrical nerve stimulation applied to acupuncture points (TEAS) must be used with or without manual acupuncture. Keywords: Electroacupuncture – Algies – Analgesia – Labor – Obstetrics – adverse events – forbidden points – TEAS – neurophysiological mechanisms–  transcutaneous electrical acupoint stimulation.

Introduction

L’électroacupuncture (EA) permet, au travers des aiguilles, de délivrer aux points d’acupuncture de faibles courants électriques caractérisés par la durée de l’impulsion (de 50µs à 500µs – 0,05ms à 0,50ms), l’intensité (de 0,1 à 20 mA) et la fréquence (de 1 à 120 Hz), le tout variable selon les appareils. A différencier de la neurostimulation électrique transcutanée (TENS) ou de la neurostimulation électrique transcutanée appliquée aux points d’acupuncture (TEAS = transcutaneous electrical acupoint stimulation). L’EA est percutanée alors que le TENS ou le TEAS est réalisée par l’intermédiaire d’électrodes adhésives appliquées sur la peau, donc transcutanée. Le tableau I objective les différences possibles. On différenciera également l’acupuncture manuelle des techniques électriques. En effet, la stimulation sur les afférences des fibres Aδ (delta) et C engendrée par la rotation de l’aiguille à une fréquence de deux tours par seconde pendant 30s, ne pourra être assimilée qu’à l’EA basse fréquence à 2Hz, et comme elle, implique l’activation de certains récepteurs opioïdes [[1],[2]].

A partir de cas cliniques, la discussion va permettre d’évaluer l’intérêt de l’électroacupuncture dans les pathologies les plus couramment observées lors de la grossesse, les contre-indications, les modalités des protocoles confrontés aux données issues des essais comparatifs randomisés (ECR).

Tableau I. Différences dans l’action antalgique entre TENS ou TEAC et EA inspiré de l’article [[3]].

EA	TENS ou TEAS
Courant stimulant en profondeur par l’intermédiaire des aiguilles	Courant nécessitant le passage de la barrière cutanée présentant une impédance estimée à 2000 ohms [[4],[5]]
Selon les fréquences, l’EA favorise davantage les fibres nerveuses myélinisées Aβ, Aγ ou Aδ et de façon moindre les afférences nociceptives non myélinisées de type C	Stimulation des mêmes fibres nerveuses mais nécessité de franchir l’interface électrode – gel – peau qui se comporte comme un condensateur ou comme une résistance : cela peut provoquer des variations de courant pendant et après l’impulsion. De ce fait, cela peut être source de douleurs et d’inconfort d’autant plus grande que l’impédance cutanée diminue lors de la production de sueurs ou de la pression appliquée sur la peau.
Récepteurs opioïdes impliqués En fonction de la fréquence : à 2 Hz activation des récepteurs μ et δ via les β endorphines, les enképhalines et les endomorphines ; à 100 Hz : les récepteurs κ via la dynorphine	Mêmes récepteurs opioïdes impliqués en fonction de la fréquence [[6],[7]]
Effet sur processus nerveux plus facile et durable : analgésie opiacée réparation tissulaire	Les variations de l’impédance cutanée rendent le TENS moins prévisible que l’EA. Nécessité d’une intensité plus forte pour stimuler en profondeur les fibres motrices ou sensitives Risque d’activation des fibres C nociceptives en raison de la sensibilité à l’hydratation cutanée, la pression et la fréquence du courant
Action antalgique et sur la circulation Tolérance dès 30 mn Non utilisable à domicile	Action antalgique et sur la circulation Mais la largeur de l’électrode de surface du TENS permet de recruter un volume d’afférences plus grandes : Tolérance retardée Action plus forte sur la circulation Usage possible à domicile

Cas cliniques

Douleurs lombo-pelviennes

À 35SA, Madame N. N se présente avec des douleurs lombaires basses avec irradiation bilatérale de type L5, chroniques depuis 15 jours. Elle quantifie sa douleur sur une échelle visuelle analogique (EVA) à 7,1. Son incapacité fonctionnelle évaluée avec l’Oswestry Disability Index (ODI) est à 50% sur une échelle de 0 à 100% (0% = absence d’incapacité à une incapacité totale = 100%). La langue pâle, pouls fins et faibles. Elle est fatiguée. Le diagnostic de Vide de qi des Reins selon la différenciation des syndromes (bianzheng), permet de puncturer est le 3R (taixi), 23V (shenshu), mais aussi 62V (shenmai), 41VB (zulinqi), les points huatojiaji par EA à une fréquence de 2Hz alternée à celle de 100 Hz (durée de l’impulsion 300µs ; 2/100Hz), et enfin les points douloureux locaux (points ashi). Au terme de trois séances (une par semaine), l’EVA passe à 2,5 et l’ODI 20%.

Canal carpien

À 24SA, Mme R. S présente un syndrome du canal carpien bilatéral depuis 3 semaines. Elle évalue ses douleurs et paresthésies nocturnes et les engourdissements diurnes à 6 à l’EVA. La langue est pâle sans enduit, mince. Le pouls est fin (xi).  On peut considérer qu’il y a un Vide de qi et Stase de Sang résultant au shoujueyin, Méridien du Maître du Cœur. L’EA est appliquée sur 7MC (daling) et 6MC (neiguan) à une fréquence de 15Hz (500µs). Les autres points poncturés sont les 4MC (ximen), 11GI (quchi), 5TR (waiguan). Une amélioration est obtenue en quatre séances à une semaine d’intervalle entre elles.

Céphalées

Depuis le début de sa grossesse, cette femme à 21SA se plaint de céphalées frontales en barre, chroniques, survenant une fois par semaine associées à des cervicalgies ou des céphalées pouvant toucher toute la tête. Elle évalue une douleur fluctuante entre 3 et 6 à l’EVA. Elle se plaint d’asthénie, de stress, de myalgies diffuses et de vertiges. La langue est pâle. Les pouls sont fins (xi) et faibles (ruo). On peut la catégoriser selon les bianzheng dans le Vide de qi et de Sang (avec Vent interne). Selon la physiopathologie chinoise, le yang du Foie, le Feu du Foie et le Vide de Sang du Foie peuvent être les causes de Vent interne. Dans notre cas, on peut considérer que le Vide de Sang devient Vent. De ce fait, le traitement appliqué va consister à chasser ce Vent par le 20VB (fengchi) par EA à une fréquence de 100Hz (300µs). Le 20DM (baihui), le yintang, le 3F (taichong) et le 6MC (neiguan) sont stimulés également avec recherche du deqi. L’amélioration se fait sentir à la 2^e séance avec un EVA estimé à 2 et à la 3^e séance, il n’est plus que de 1.

Contre-indications

L’EA est comme le TENS contre-indiquée de manière absolue ou relative selon les circonstances chez la femme enceinte sur des régions cutanées lésées ou insensibilisées ; sur la région cervicale antérieure au niveau des sinus carotidiens, au niveau de l’abdomen ; en cas d’utilisation avec tout dispositif médical implantable actif de type stimulateur cardiaque (pacemaker) et en cas d’utilisation concomitante avec un autre appareil réalisant électrocardiogramme, électroencéphalogramme, etc. [6], du fait de possibles interférences. A noter que s’agissant du pacemaker, il s’avère que l’EA puisse être malgré tout utilisée en prenant certaines précautions [[8]].

 Les effets secondaires et sécurité de l’électroacupuncture chez la femme enceinte

Acupuncture

Deux revues systématiques récentes de 2014 et 2015 montrent qu’il n’y a aucune preuve objective de préjudice de l’acupuncture chez la femme enceinte. Aucune fausse couche, aucun accouchement prématuré ou autres complications obstétricales ont été attribués à l’acupuncture [[9],[10]]. La plupart des effets secondaires sont mineurs et correspondent à ceux que l’on retrouve dans la population tout venant, à savoir étourdissements, perte de conscience, baisse de pression, ecchymoses ou douleurs au site d’insertion de l’aiguille [[11]]. En effet, les effets secondaires chez la femme enceinte sont mieux connus, de même que la notion des points dits interdits [[12],[13]]. D’ailleurs, il serait plus judicieux de parler des points à utiliser avec précaution et à puncturer en fonction de la grossesse. De ce fait, Carr  a répertorié quinze essais cliniques utilisant ces fameux points interdits dans leur protocole (n=823 femmes bénéficiant de 4549 à 7234 traitements d’acupuncture sur un ou plusieurs points interdits) et a objectivé que le taux de naissances prématurées et de mort-nés était équivalent à celui des groupes témoins non traités et conforme au taux habituel de ces complications dans la population générale [[14]]. De même, une grande étude observationnelle allemande (n=5885 femmes avec acupuncture sur les points interdits à tous les stades de la grossesse) a observé que les taux de fausse couche, de rupture prématurée des membranes, le travail prématuré ou menace de travail prématuré sont comparables à ceux des femmes enceintes non traitées et/ou compatibles avec l’incidence prévue [[15]].

Electroacupuncture

Un autre point important à connaître est la sécurité et les effets secondaires de l’utilisation de l’électroacupuncture indépendamment de l’acupuncture manuelle. Ceux-ci ont été étudiés dans plusieurs études essayant de démontrer le rôle abortif de l’EA en stimulant les points considérés comme interdits. Ainsi en 1977, Tsuei et coll. [[16]] ont utilisé l’EA au 4GI (hegu) et 6Rte (sanyinjiao) afin d’induire une fausse couche ou le travail dans une tentative de mettre fin à sept grossesses saines, mais indésirables, à mi-terme. Aucune réussite, en dépit du ramollissement et de l’effacement col utérin et des fortes contractions utérines alors que pour trente-quatre femmes à terme, le déclenchement par EA fut une réussite (78% des femmes).

Une autre étude chinoise fut réalisée sur 276 parturientes entre 37 SA et 42 SA au premier stade du travail réparties en un groupe EA (n=138) et un groupe ocytocine (n=138). Le groupe EA bénéficiait d’EA au point 4GI après recherche du deqi puis stimulation électrique à une fréquence alternée 2 et 100 Hz pendant 30 mn associée à une perfusion d’ocytocine. Le groupe ocytocine n’avait pour seul traitement que la perfusion d’ocytocine. La fréquence cardiaque, la fréquence respiratoire, la pression artérielle des femmes, la fréquence cardiaque fœtale ainsi que le score d’Apgar à la naissance ont été enregistrés. Pas d’effets secondaires ni d’incidents n’ont été rapportés dans les deux groupes. Les auteurs ont juste remarqué que l’EA au 4GI associé à la perfusion d’ocytocine permettait d’intensifier les contractions utérines et de raccourcir le travail [[17]].

Un autre ECR multicentrique (n=350 femmes en phase de travail, 38 à 41SA) ont été répartis au hasard dans le groupe EA (point dit interdit 6Rte) stimulé à une fréquence 4/20 Hz ; 30 mn), le groupe EA témoin et le groupe contrôle sans thérapeutique. De même, cette étude a montré aucun événement indésirable observable au cours du processus du travail dans les trois groupes (pas de différence sur la durée des contractions, les hémorragies, la délivrance, la sécrétion lactée, etc.) [[18]].

Plus récemment, un autre ECR en simple aveugle (n=111) s’est intéressé aux effets de l’EA toujours sur 6Rte (2/100hz) durant le travail dans trois groupes EA (38 cas), un groupe acupuncture placebo (37 cas) et un groupe témoin (36 cas). La pression artérielle et le rythme cardiaque des femmes ainsi que le rythme cardiaque du fœtus ont été mesurés à 20 min de l’EA et 30 min après le retrait des aiguilles. On observait une phase active de la 1^re étape du travail statistiquement plus courte que celle des autres groupes (p <0,05). Par ailleurs, il n’y avait pas de différences statistiquement significatives entre les trois groupes en ce qui concerne le rythme cardiaque du fœtus, les saignements 24h après le travail et le score Apgar des nouveau-nés à 1mn. Pas d’effets secondaires, ni d’incidents dans les trois groupes [[19]].

Pour terminer, il est à noter que des études expérimentales réalisées chez des rates gravides ont démontré que l’EA n’entraînait ni avortements, ni augmentation de morts in utéro, ni malformation durant la grossesse [[20]]. Guerreiro da Silva et coll. ont d’ailleurs retrouvé des résultats similaires toujours chez des rates gravides. L’utilisation conjointe d’EA (5Hz ; 25mn) sur les points interdits 6Rte et 4GI mais aussi 27V (xiaochangshu) et 28 V (panguangshu) pendant toute la gestation n’avait pas d’influence sur le taux de décès embryonnaire lors de l’implantation ou sur la provocation de fausse couche, de perte fœtale ou de résorption [[21],[22]].

En conclusion, on constate que tous ces résultats sont rassurants et que l’EA peut être utilisée sans arrière-pensée.

Implications à visée antalgique et analgésique

 La douleur du travail lors de l’accouchement

L’un des premiers ECR concernant l’analgésie obstétricale par EA durant le travail est celui de Martoudis et Christofides qui utilisaient l’EA (3-4 Hz) et objectivaient une diminution des algies par stimulation du point 4GI (hegu) pendant une durée de 20 à 40 mn. La durée moyenne de l’analgésie était de 6 heures. Les auteurs montrèrent dans cet essai ouvert (n=186) sans groupe placebo, sans groupe contrôle et sans randomisation que 87,75% des femmes étaient soulagées [[23]].

En 2007, Chao et coll. dans un ECR en double aveugle objectivait une amélioration de la douleur durant le premier stade du travail. Ils utilisaient dans le groupe (n=52) traité par TEAS (2/100Hz en alternance ; intensité 10-18 mA ; durée d’impulsion : 250µs, 30mn) les points 4GI (hegu) et 6Rte (sanyinjiao) bilatéralement. Le second groupe (n=53) avait un placebo de TENS (stimulation électrique à moins de 5mA et sans alternance de fréquence). Le groupe TEAS a eu une réduction statistiquement significative du score de 3 sur l’EVA versus le groupe placebo (p<0,001) [[24]]. Un autre ECR (n=49) de 2007, mais utilisant cette fois l’EA au lieu du TEAS, et sur les mêmes points (2/100 Hz ; 14 à 30 mA pendant 20 mn) objectivait une intensité de douleur inférieure et un meilleur degré de relaxation que dans le groupe témoin (p=0,018 ; p=0,031). Par ailleurs, en second critère de jugement étaient objectivés des augmentations significatives des concentrations plasmatiques de β-endorphine et de 5-HT (sérotonine) mesurées avant et après le début du traitement dans le groupe EA versus groupe témoin [[25]].

Borup et coll. comparèrent l’effet de l’acupuncture versus TENS (100 Hz ; 60µs ; 20 à 45mn) et analgésiques traditionnels (papules d’eau stériles, pethidine, protoxyde d’azote, péridurale) dans un ECR non en aveugle (n=607), utilisant trente-quatre points (4GI, 6Rte, 6MC, 7C (shenmen), 34VB (yanglingquan), 9Rte (yinlingquan), etc. Le traitement était individualisé selon la localisation de la douleur. Si les résultats objectivent que l’utilisation des méthodes invasives ou pharmacologiques était significativement plus basse dans le groupe acupuncture versus groupe analgésique traditionnel (p < 0,001) et versus TENS (p=0,031), par contre l’intensité de douleur était comparable dans les trois groupes [[26]].

La méta-analyse de Cho et coll. basés sur deux thèses chinoises [[27],[28]] objective que l’EA (2/100 Hz) sur le 6Rte est davantage analgésique à 15 et 30mn (p=0,04 et p=0,003) versus placebo. Malheureusement, l’effet de l’EA n’est pas maintenu au-delà de 30mn (figure 1) [[29]].

Figure 1. EA vs EA placebo à 15mn, 30mn pendant l’EA ; à 1, 2 et 3h après l’EA.

En 2011, Ma et coll. dans un ECR multicentrique (n=350) objective que l’EA (4 Hz en alternance à 20 Hz) permet d’engendrer une analgésie dès 30 mn et jusqu’ à 4 heures après le retrait des aiguilles. Par convenance et laisser les mains libres à la patiente en EA, seul le point 6Rte a été stimulé (figure 2) [[30],[31]].

Figure 2. Versus groupe EA placebo et groupe témoin, l’analgésie est statistiquement significative (p<0,05) à 30mn, 2 et 4h pendant le travail dans le groupe EA 4/20 Hz sur 6Rte (sanyinjiao).

Cependant MacKenzie et coll. dans un ECR en double aveugle (n=105) montraient qu’il n’y avait aucun avantage analgésique dans la douleur du travail chez les nullipares observé entre quatre groupes : EA (n=26 ; 4GI et 6Rte, 60V kunlun et 67V zhihin ; 2Hz, 500µs ; 30mn) ; acupuncture manuelle (n=26) ; acupuncture placebo (n=27) et groupe témoin (n=27) [[32]].

Le TEAS (5/10 Hz ; 250µs) au 4GI et au 6Rte a de nouveau été évalué en 2014 dans la gestion de la douleur du travail. Il n’y avait pas de différence significative entre les trois bras de cet ECR (groupe 4GI (n=40) ; groupe 6Rte (n=40) et groupe témoin). Néanmoins, antalgie et raccourcissement de la durée du travail étaient davantage observés dans le groupe 4GI [[33]].

Vixner et coll. dans un ECR longitudinal (n=303 nullipares) ont randomisé trois groupes : acupuncture manuelle (AM), électroacupuncture (80Hz) ou soins standard sans acupuncture (SA). Les séances duraient 40 mn. Les points les plus utilisés : 4GI, EX-B-2 (huatuojiaji), 3F, 6Rte, 7P, 6MC, 11R, 20VG, etc. Il n’y avait également aucune différence significative entre les trois groupes concernant l’analgésie. Par contre, les auteurs remarquaient que les femmes dans le groupe EA avaient peu utilisé l’analgésie péridurale (46%) par rapport aux femmes du groupe MA (61%) et celles du groupe SA (70%) (EA vs SA : odds ratio OR=0,35 ; (IC 95% = 0,19 -0,67), ce qui laissait supposer que l’effet de l’EA avait été sous-estimé [[34]].

En Chine, en 2014, l’équipe de Dong et coll. ont à nouveau évalué la gestion de la douleur du travail dans un ECR comprenant trois groupes de femmes nullipares : un groupe huatuojiaji (EX-B-2, les points situés latéralement de part et d’autre de la 10^e vertèbre thoracique à la 3^e vertèbre lombaire ; n=63), un groupe 6Rte (n= 61) et un groupe témoin (n=64). La stimulation électrique a été délivrée à partir d’un appareil (Hans-100B®) à la fréquence 2 Hz alternée à 100Hz (durée de l’impulsion=500µs ; 15mA, voire plus en fonction de la demande). Après 30 min d’intervention, on notait un effet antalgique dans les deux groupes TEAS par rapport au groupe témoin (p<0,01) sans différence significative entre les deux groupes TEAS (p>0,05). Après une intervention de 60 et 120 minutes, l’analgésie de la TEAS aux points EX-B-2 était de manière statistiquement significative plus forte que dans le groupe 6Rte (p<0,05). Par ailleurs, la phase active du travail était aussi diminuée versus groupe témoin (p <0,05) [[35]].

Une confirmation de ces données était donnée en 2015 par l’ECR de Liu et coll. avec une TEAS sur huatuojiaji (T10 à L3) et ciliao (32V) à une fréquence de 100/2Hz et une intensité de 15-30 mA produit par un stimulateur « Acupoint Nerve Stimulator Han »®) [[36]].

Acupuncture expérimentale

Expérimentalement, L’EA module le message nociceptif par de multiples mécanismes centraux et périphériques tout le long de sa transmission. Vont intervenir les différents opioïdes et leurs récepteurs µ, κ, δ, les récepteurs adrénergiques, cholinergiques, sérotoninergiques, GABAergiques, au glutamate (NMDA), etc. La modulation de la douleur pourra se faire par le système inhibiteur descendant sérotoninergique et catécholaminergique, le système hypotalamo-hypophysaire, etc. [37-39].

Plus spécifiquement dans le travail au cours de l’accouchement, des études ont montré que l’EA inhibe le cortisol sanguin et l’hormone corticotrope (ACTH) [[40]] et augmente la libération de β-endorphine et 5-HT (sérotonine) [25]. Néanmoins, les mécanismes d’action précis de l’EA dans l’analgésie durant le travail lors de l’accouchement ne sont pas clairs. De ce fait, une étude en 2016 sur un modèle expérimental de douleur du travail chez des rats enceintes (n=120) a exploré les mécanismes sous-jacents de l’action de l’EA (2/100Hz ; 0,1-0,3 mA). Quatre groupes (6Rte, 4GI, 6Rte+4GI, 10Rte (xuehai) ont été randomisés. Les auteurs ont démontré que l’EA dans tous les groupes a considérablement soulagé la douleur du travail. La concentration de dynorphine sérique a augmenté. L’EA permet la régulation du système dynorphine – récepteur κ (kappa/OP2/KOR) au niveau de la moelle épinière lombaire, mais pas dans le cortex cérébral. Le maximum d’effet se voit dans le groupe EA 6Rte, puis dans l’ordre 4GI, association 4GI+6Rte et enfin 10 Rte [[41]].

En pratique

Il ressort de toutes ces ECR et études expérimentales que le choix des paramètres électriques est important dans l’efficacité de l’EA. La plupart des études citées objectivent par exemple que l’analgésie du travail n’est pas observée si la fréquence de stimulation est haute [26,34] ou basse non alternée [32], alors qu’elle est observée dans les études avec fréquence de stimulation alternant hautes et basses fréquences.

En effet, de nombreux paramètres électriques interviennent : la fréquence, la durée d’impulsion, l’intensité de la stimulation. Il faudra aussi tenir compte du temps d’intervention et du choix des points. On sait que dans les algies de type nociceptif comme les douleurs lombo-pelviennes, l’effet optimum de l’EA sera obtenu globalement en stimulant par alternance en basse (2 Hz) et haute fréquence (100 Hz) ou éventuellement à la fréquence de 15 Hz, de façon à ce que les quatre sortes de peptides opioïdes endogènes (endorphines, enképhalines, endomorphines, dynorphines) soient libérées simultanément [[42],[43]]. L’EA à 2 Hz active les récepteurs μ et δ ; celle à 100 Hz, les récepteurs κ et la dynorphine. Il s’avère aussi que le mode d’alternance toutes les 3 s des fréquences 2/100 Hz est 40% plus antalgique que le mode 2+100 Hz car ce dernier ne libère que de la dynorphine. Dans les céphalées, on privilégiera pour les céphalées en phase de crise l’EA haute fréquence (100Hz), et, l’EA basse fréquence (2-10Hz) pour le traitement antalgique à long terme. La douleur du canal carpien est une douleur de type neuropathique qui sera davantage sensible, selon les études expérimentales, à l’EA basse fréquence de 2 à 16Hz impliquant la médiation des récepteurs sérotoninergiques (5-HT), des récepteurs GABAergiques, des récepteurs du glutamate (NMDA), des récepteurs opioïdes μ et δ, des récepteurs α2-adrénergique, des récepteurs cholinergiques, etc. [[44]]. Ainsi les effets antalgiques de l’EA (2Hz ; 500µs) sur une douleur neuropathique de type allodynie créée sur un modèle animal par section des racines nerveuses S1 et S2 sont en relation principalement avec les récepteurs cholinergiques muscariniques [[45]].

La durée de l’impulsion en pratique est en général fixée par le constructeur à 500µs (ex. Agistim duo Sédatelec®) valeur optimum pour les différentes fréquences, mais il est possible de les moduler de 50 à 300 µs sur le stimulateur schwa-medico ®. Savoir aussi qu’à une intensité de 1 mA, une EA de 10 Hz (2000 µs) produit un effet antalgique à court terme similaire à celle produite à une intensité de 3 mA et une fréquence de 100 Hz avec une impulsion de 100µs. Il apparaît ainsi que l’accroissement de la durée de l’impulsion a le même effet que l’accroissement de la fréquence électrique ou que l’augmentation moyenne de la durée de stimulation [[46]].

L’intensité de la stimulation est à tenir compte aussi : plus l’intensité sera forte et meilleure sera l’antalgie. Demander donc au patient d’endurer la limite du supportable.

Il s’agira aussi d’être vigilant à la durée de l’intervention : un traitement de 20mn est plus adapté dans l’analgésie qu’un traitement court (10 mn) voire long (30 mn) qui entraînera une certaine tolérance, résultat d’une désensibilisation des récepteurs opioïdes mais aussi d’une libération des anti-opioïdes (octapeptide cholecystokinine CCK-8, orphanine FQ, etc.). Pour éviter cette tolérance et maintenir l’effet antalgique comme dans l’analgésie du travail, il est nécessaire d’utiliser l’alternance de fréquence 2/100 Hz.

Et enfin bien choisir le point d’acupuncture à stimuler en fonction de sa spécificité.

Conclusion

L’EA ou la neurostimulation électrique transcutanée appliquée aux points d’acupuncture (TEAS) partage avec l’acupuncture manuelle les mêmes effets secondaires et les mêmes considérations sur les points interdits. Dans l’analgésie du travail, la stimulation électrique des points cutanés à la fréquence alternée 2/100 Hz semble être à ce jour le traitement le plus antalgique, à condition de l’utiliser dans les conditions temporelles optimum. Dans les autres pathologies douloureuses de la femme enceinte, il sera nécessaire de faire le bon choix des fréquences d’intervention de la stimulation électrique. En dehors de son action antalgique, l’EA a-t-elle sa place dans les autres pathologies de la femme enceinte ? Ce sera le thème d’un prochain article.

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