Apport de l’acupuncture et des techniques associées dans la neuropathie diabétique : synthèse à partir d’une étude de cas

Usine sidérurgique de Völklingen – patrimoine mondial de l’UNESCO (1994) – Communauté urbaine de Sarrebruck – Sarre – Allemagne

Résumé. Introduction. L’incidence des neuropathies diabétiques est estimée entre 10 à 26% au bout de dix ans après le diagnostic de diabète de type 2. Les traitements usuels des symptômes douloureux reposent sur les antidépresseurs tricycliques, la gabapentine, la prégabaline, la duloxétine, éventuellement les opiacés ou la capsaïcine topique. Mais les effets secondaires de ces différentes molécules ne sont pas négligeables. L’acupuncture et les techniques associées (électroacupuncture -EA-, moxibustion) peuvent-elles avoir leur place dans la thérapeutique classique ? Méthodes. A partir d’une étude de cas d’une femme de 73 ans diabétique de type 2 et présentant des douleurs neuropathiques, un protocole a été choisi en fonction de la différenciation des syndromes (bianzheng) correspondant ici à un état de Plénitude-Chaleur, et aussi selon les données de l’acupuncture fondée sur les preuves. Les points utilisés sont donc : baxie et bafeng, 39VB (xuanzhong), 5TR (waiguan), 4Rt (gongsun), 12JM (zhongwan), 6Rt (sanyinjiao), 36E (zusanli), 40E (fenglong), 4GI (hegu), 20V (pishu), 7P (lieque), 23V (shenshu), 11GI (quchi). L’EA a été appliquée sur 6Rt (sanyinjiao) et 36E (zusanli) à la fréquence alternée 3/80 Hz (durée de l’impulsion : 300µs), et à la fréquence de 2Hz (300µs) sur 39VB (xuanzhong) et 5TR (waiguan). Résultats. Appliquées pendant plus de trois ans, à raison d’une séance tous les quinze jours, l’acupuncture et EA ont amélioré la qualité de la vie en diminuant sensiblement les douleurs neuropathiques. Conclusion. L’acupuncture et l’EA doivent être intégrées au panel de soins usuel dans le cadre de la médecine intégrative.

Mots clés. Neuropathie diabétique – acupuncture – électroacupuncture – bianzheng – neurologie – médecine fondée sur les preuves – acupuncture expérimentale

The contribution of acupuncture and related techniques in diabetic neuropathy: synthesis from a case study

Summary. Introduction. The incidence of diabetic neuropathy is estimated to be 10-26% at ten years after the diagnosis of type 2 diabetes. The usual treatments for painful symptoms are based on tricyclic antidepressants, gabapentin, pregabalin, duloxetine, possibly opiates or topical capsaicin. But the side effects of these different molecules are not negligible. Can acupuncture and related techniques (electroacupuncture -EA-, moxibustion) have their place in classical therapy? Methods. Based on a case study of a 73-year-old woman with type 2 diabetes and neuropathic pain, a protocol was chosen according to the differentiation of syndromes (bianzheng) corresponding here to a state of Plenitude-Heat, and also according to evidence-based acupuncture data. The points used are therefore: baxie and bafeng, GB39 (xuanzhong), SJ5 (waiguan), SP4 (gongsun), REN12 (zhongwan), SP6 (sanyinjiao), ST36 (zusanli), ST40 (fenglong), LI4 (hegu), BL20 (pishu), LU7 (lieque), BL23 (shenshu), LI11 (quchi). EA was applied to SP6 (sanyinjiao) and ST36 (zusanli) at the alternating frequency of 3/80 Hz (pulse width: 300µs), and at the frequency of 2Hz (300µs) to GB39 (xuanzhong) and SJ5 (waiguan). Results. Applied for more than three years, at a rate of one session every fifteen days, acupuncture and EA improved the quality of life by significantly reducing neuropathic pain. Conclusion. Acupuncture and EA should be integrated into the usual care panel in the framework of integrative medicine.

Keywords. Diabetic neuropathy – acupuncture – electroacupuncture – bianzheng – neurology – evidence-based medicine – experimental acupuncture

Introduction

L’incidence des neuropathies diabétiques est difficile à estimer mais généralement au bout de dix ans après le diagnostic de diabète de type 2, 10 à 26% des patients présentent une neuropathie douloureuse, voire une polyneuropathie. La forme la plus fréquente est une polyneuropathie symétrique distale. Il s’agit d’une atteinte des fibres nerveuses les plus longues caractérisée par une prédominance sensitive des troubles qui commencent de manière symétrique par les pieds, puis atteignent ensuite le bout des doigts, puis toute la main. Cela peut s’étendre aux bras puis dans les formes sévères, la face antérieure du tronc. Les algies ont une prédominance nocturne, engendrant une impression de brûlure, ou une certaine insensibilité, voire des allodynies, comme la perte du tact, etc.. Bref par l’atteinte des petites fibres nerveuses, il y a une perte de la sensibilité thermo-algésique avec association à une dysautonomie[note 1], et une rétinopathie [1-3].

Les troubles sensitifs ont une évolution chronique et cela peut engendrer un pied diabétique avec ulcères du pied qui peuvent conduire à l’amputation.

Les traitements usuels des symptômes douloureux reposent sur les antidépresseurs tricycliques (amitriptyline, imipramine, clomipramine,..) ; qui peuvent donner de bons résultats tout comme la gabapentine, la prégabaline et la duloxétine. Les opiacés (oxycodone, tramadol) et la capsaïcine topique peuvent également être utilisés. Mais les effets secondaires de ces différentes molécules ne sont pas négligeables. Ainsi on peut par exemple noter globalement qu’il est fréquent d’avoir une augmentation de l’appétit, du poids ; des céphalées ; de l’ataxie, troubles de la coordination, tremblements, dysarthrie, amnésie, troubles de la mémoire ; troubles visuels tels que vison trouble, diplopie, amblyopie ; vertiges ; vomissements, nausées, constipation, diarrhée, xérostomie ; crampes musculaires et myalgies, arthralgies ; hyperglycémie (avec la gabapentine et la duloxétine surtout chez les diabétiques), hypertension artérielle ; fatigue ; somnolence ou insomnie, etc..

Matériel et Méthodes

Observation

Mme B. M, 73 ans, en obésité sévère avec un poids à 102kg et un indice de masse corporelle (IMC) à 37,2 consulte pour la première fois le 26 janvier 2018 pour douleurs neuropathiques qui existent depuis de nombreuses années.

Elle est suivie pour hypertension artérielle, diabète de type 2 depuis 2000 et a été traitée en 2010 pour un adénocarcinome colique avec localisation secondaire hépatique. Elle a donc bénéficié d’une chimiothérapie (protocole Folfox associant 5 fluoro-uracile et oxaliplatine) et d’une hépatectomie partielle en 2011. Elle a bénéficié d’une exérèse d’un carcinome basocellulaire ulcéré de l’avant-bras droit en 2012. Elle présente également un syndrome de l’apnée du sommeil pour lequel elle bénéficie d’une ventilation à pression positive continue. Elle souffre également de gonalgies surtout à droite, de lombalgies chroniques et de cervicalgies. L’IRM objective un conflit avec la racine C6 lié à une cervicarthrose C5-C6, et une lombarthrose pluri-étagée en L3-L4, L4-L5 et L5-S1avec possible conflit avec la racine L4 droite.

L’équilibration de son diabète est fluctuante avec une hémoglobine A1c (HbA1c) à 7,20%. Le bilan électrophysiologique des membres inférieurs réalisé en novembre 2017 montre que l’ensemble des valeurs des vitesses de conduction motrice et sensitive se situe à la limite inférieure de la normale (ainsi la vitesse de conduction sensitive moyenne du nerf cutané sural médial (saphène externe) est à 39,5 m/s ; 10µV à droite et à 40m/s à gauche pour une norme habituelle entre 43 et 50 m/s). Le neurologue conclut à la probabilité d’une neuropathie sensitivo-motrice ayant pour cause le diabète de type 2. On notera néanmoins qu’il est possible que ces symptômes de polyneuropathies soient également en rapport avec le traitement de 2010 à l’oxaliplatine [note 2].

La thérapeutique journalière est lourde : metformine 3g, urapidil 120mg, glimépiride 2mg, acide acétylsalicylique 75 mg, candésartan 24mg, hydrochlorothiazide 12,5 mg, pravastatine 20mg, aténolol 100mg, en plus du prégabaline à la dose maximum de 600mg.

Son médecin traitant demande donc un avis thérapeutique en acupuncture en raison de cette neuropathie diabétique très invalidante, malgré le traitement.

En effet les douleurs neuropathiques touchent autant les pieds que les mains avec une sensation de marcher sur du coton ou sensation de pied pris dans un étau, le tout accompagné de sensation de brûlure constante. Elle évalue ses douleurs permanentes à 8 sur 10 sur une échelle visuelle analogique.

L’examen clinique objective une pression à 158/85 avec un pouls à 89, une saturation partielle en oxygène (SaPO²) à 96% ; une langue rouge et sèche avec un enduit jaune ; le pouls est xian (tendu) et hua (glissant) à la fois aux Pouces et aux Barrières et sans doute plus rapide shuo (rapide) de Chaleur mais à interpréter du fait de la prise de bêtabloquant (aténolol). Cela correspond donc selon la différenciation des syndromes (bianzheng) à un état de Plénitude-Chaleur touchant les trois réchauffeurs (Poumon, Estomac-Rate et Rein) avec Vide de yin global.

Traitement acupunctural et résultats

Un protocole a donc été choisi pour agir sur cette observation clinique complexe. Il s’agira à la fois de traiter les zheng atteints, mais aussi d’appliquer un traitement selon les données probantes en acupuncture qui incluent les essais comparatifs randomisés (ECR), les revues systématiques et méta-analyses ainsi que les recommandations de bonne pratique nationales et internationales, bref l’acupuncture factuelle, encore dénommée acupuncture fondée sur les preuves.

Les points utilisés sont donc : baxie et bafeng, 39VB (xuanzhong), 5TR (waiguan), 4Rt (gongsun), 12JM (zhongwan), 6Rt (sanyinjiao), 36E (zusanli), 40E (fenglong), 4GI (hegu), 20V (pishu), 7P (lieque), 23V (shenshu), 11GI (quchi).

L’électroacupuncture (EA) est appliquée en utilisant un appareil stimulateur AS super 4 schwa-medico©. Les points sont puncturés (recherche du deqi si possible), avec des aiguilles de 0,16×25 mm ou 0,16x15mm de marque TeWa. 6Rt (sanyinjiao) et 36E (zusanli) sont stimulés par EA à la fréquence alternée 3/80 Hz (durée de l’impulsion : 300µs), alors qu’elle le sera à la fréquence de 2Hz (300µs) sur 39VB (xuanzhong), 5TR (waiguan).

Mme B. M a été suivie régulièrement lors de séances de 20mn d’EA tous les quinze jours en moyenne jusqu’en mars 2021, où elle a été hospitalisée en raison du SARS-Cov-2. Les douleurs neuropathiques diminuaient sensiblement après chaque séance et restaient supportables à 5/10 à l’EVA mais revenaient au même niveau au bout de dix jours. Son état diabétique est resté stable avec une HbA1c restant toujours un peu au-dessus de 7%. Cependant, elle appréciait ces trêves et a donc souhaité bénéficier régulièrement d’acupuncture et d’EA pendant plus de trois ans.

Discussion

Des études d’acupuncture expérimentale animale, des essais comparatifs randomisés, des revues systématiques voire méta-analyses semblent avoir objectivé l’intérêt de l’acupuncture et techniques associées dans le traitement des neuropathies quelle qu’en soit leur origine. Qu’en est-il vraiment ?

Etudes expérimentales animales dans les douleurs de type neuropathique

Nombreuses sont les études expérimentales animales. Ces études de laboratoires impliquant des animaux sont généralement réalisées au stade précoce de la recherche pour déterminer la sécurité d’un traitement et ses mécanismes d’action. Cela permet également de déterminer s’il est possible de l’appliquer à l’homme, même si l’on sait qu’un traitement efficace dans les études animales peut ne pas l’être chez l’être humain. De ce fait les études animales sont considérées comme des recherches préliminaires, n’apportant pas le même niveau de preuves qu’un ECR bien conduit. Bien sûr, il est nécessaire aussi de respecter une éthique stricte selon la Convention européenne sur la protection des animaux vertébrés utilisés à des fins expérimentales ou à d’autres fins scientifiques. Notons que de nombreux Etats ne l’ont pas ratifiée, dont la Chine ou les Etats-Unis [note 3].

Ainsi, de nombreuses études animales se sont intéressées à la neuropathie chimio-induite définie par des dommages du système nerveux périphérique, pouvant être engendrée par les agents anticancéreux associant des troubles à type de douleurs, des symptômes moteurs mais aussi des troubles trophiques.

La douleur neuropathique résulte d’un mécanisme de sensibilisation périphérique et centrale [[4]] ; son contrôle par acupuncture et techniques associées peut s’effectuer par modulation chez l’animal de différentes molécules comme l’adénosine, la substance P, les peptides opioïdes endogènes, les récepteurs vanilloïdes 1 (TRPV1), le peptide lié au gène de calcitonine (calcitonin gene-related peptide CGRP), les récepteurs glutamiques NMDA, les cytokines pro-inflammatoires TNF-α, IL-6, IL-1β, et cytokine anti-inflammatoire IL-10 [[5]], les métalloprotéases matricielles MMP-9 et MMP-2, les prostaglandines E2 (PGE2), les dérivés réactifs de l’oxygène (reactive oxygen species, ROS), les récepteurs purinergiques P2X3 et P2X4R [note 4] [[6],[7]], etc.

L’acupuncture et techniques associées peuvent intervenir également sur les contrôles inhibiteurs spinaux et supramédullaires (supra-spinaux) par modulation de différentes molécules et récepteurs comme le GABA (acide γ-aminobutyrique), le glutamate et ses différents récepteurs (AMPA, NMDA…), le système sérotoninergique (5HT), le système opioïde, la noradrénaline (NE), les récepteurs cholinergiques, le facteur neurotrophique dérivé du cerveau (BDNF) et de son récepteur tyrosine kinase B (TrkB) [[8]], etc. (figure 1). Il a d’ailleurs été démontré que l’EA à basse fréquence (2Hz) a une action analgésique dans les douleurs neuropathiques bien supérieure à celle de la haute fréquence (100 Hz) dans les études expérimentales animales [[9],[10]].

Figure 1. Plusieurs niveaux de modulation de l’acupuncture et techniques associées : 1. Périphérique avec action sur la transduction au niveau des cellules du derme et du ganglion rachidien de la racine dorsale (GRD) ; 2. Segmentaire au niveau de la corne postérieure, théorie du portillon ; 3. Supra-spinal ou supra-médullaire : modulation du tronc cérébral, hypothalamus, thalamus, formation réticulaire, du bulbe etc. Vont intervenir les différents opioïdes et leurs récepteurs, les récepteurs adrénergiques, cholinergiques, sérotoninergiques, GABAergiques, au glutamate, BDNF et récepteur tyrosine kinase TrkB. La modulation de la douleur s’effectuera via l’action sur la sensibilisation périphérique, centrale, la substance gliale, les cytokines.

Par exemple, dans une étude expérimentale en 2016 sur un modèle de douleur neuropathique par lésion nerveuse chez des rats, l’EA à 2Hz (200µs de durée d’impulsion) sur 36E (zusanli) et 6Rt (sanyinjiao) a permis de diminuer la douleur en engendrant une régulation positive des transporteurs de glutamate (transporteur de glutamate aspartate (GLAST ou EAAT1) et le transporteur de glutamate-1 (GLT-1) dans la moelle épinière des rats. Les transporteurs de glutamate permettent ainsi l’élimination du glutamate [note 5] du liquide extracellulaire [[11]].

Davantage spécifique de la neuropathie diabétique, toujours sur un modèle de rats, He et coll. en 2017 ont montré que l’EA à 2Hz et 100Hz diminue de manière statistiquement significative la douleur, et régule à la baisse la surexpression des récepteurs P2X3 et du CGRP dans le ganglion rachidien dorsal, mais celles-ci étaient nettement plus forte à la fréquence de 2Hz [[12]].

Ceci est confirmé en 2018 par Zhou et coll. qui montre que l’EA sur zusanli (36E) et kunlun (60V) à la fréquence de 2Hz (durée d’impulsion : 400µs) permet de réduire la douleur en mesurant le seuil de retrait des pattes. Ils objectivent que le mécanisme sous-jacent de l’analgésie était médié de ce fait par la suppression la régulation haute du récepteur purinergique de membrane de la P2X3 dépendante de la protéine kinase (PKC) dans le ganglion médullaire dorsal [[13]].

Une étude en 2019 de Li et coll. objective aussi que l’EA à 2Hz (durée d’impulsion 200µs) sur les points 60V (kunlun) et 36E (zusanli) atténue significativement les hypersensibilités thermiques et mécaniques dans un modèle de rat de douleur neuropathique périphérique induite par le paclitaxel. L’EA réduit la surexpression de TLR4 (Toll-Like Receptor 4), MyD88 (Myeloid Différenciation Primary Response 88) et TRPV1 (Transient Receptor Potential Vallinoid 1) dans le ganglion de la racine dorsale (DRG) [[14]].

Cependant une autre étude expérimentale de Huang et coll. la même année montre que les allodynies mécaniques et thermiques toujours sur un modèle de rat avec neuropathie périphérique étaient plutôt soulagés par l’EA à 15 Hz (durée d’impulsion 100µs) [note 6] mais pas par celles de 2Hz ou 50Hz (100µs) sur baihui (20VG) et dazhui (14VG). Ces phénomènes ont été associés à l’augmentation des récepteurs du GABA dans l’hippocampe et la substance grise périaqueducale (PAG) mais pas les récepteurs du glutamate NMDA. En outre, le glutamate, neurotransmetteur excitateur a été diminué dans l’hippocampe alors que le neurotransmetteur inhibiteur GABA était augmenté dans le PAG. Tout ceci suggère que l’EA module les neurotransmetteurs et leurs récepteurs connexes au niveau cérébral, en plus de la moëlle épinière et objective une certaine spécificité des points d’acupuncture en fonction de la fréquence appliquée [[15]].

En 2020, il a été démontré par Xue et coll. [8] que dans la douleur neuropathique induite par lésion nerveuse chez rat, l’EA à la basse fréquence de 2 Hz (durée d’impulsion 600µs) engendre dans la corne postérieure de la moëlle, une réduction de l’expression des niveaux du facteur neurotrophique dérivé du cerveau (BDNF) et de l’expression du récepteur de la tyrosine kinase B (TrkB) [note 7], d’où une amélioration de l’hypersensibilité mécanique par inhibition de la sensibilité médullaire centrale.

Plus récemment, en mars 2021, Zheng et coll. étudient l’effet de l’EA sur E36 (zusanli) et 60V (kunlun) à la fréquence de 2/100 Hz (durée d’impulsion respectivement 600µs/200µs) sur un modèle de douleur neuropathique par section des racines nerveuses rachidiennes L4 et L5 chez le rat. Ils observent la diminution de l’allodynie mécanique et de l’hyperalgésie thermique. L’analgésie est réalisée par inhibition des récepteurs P2X4R médiée par l’activation de la microglie médullaire [note 8], d’où diminution de l’excitabilité des neurones dans la région de la substance gélatineuse de la corde dorsale de la moelle [7].

Les essais comparatifs randomisés (ECR) et méta-analyses

En 2018, un grand ECR multicentrique coréen (n=126) a étudié les effets de l’EA à la fréquence 2Hz alternée à celle de 120Hz sur les points bafeng, 36E (zusanli), 39VB (xuanzhong), 9Rt (yinlingquan), 6Rt (sanyinjiao), 3F (taichong), 41VB (zulinqi) chez des patients diabétiques de type 2 présentant des douleurs neuropathiques depuis au moins six mois et les évaluant égales ou supérieures à 4 sur une échelle numérique d’intensité de la douleur (PI-NRS). Shin et coll. objectivèrent versus le groupe témoin (N=63) une réduction statistiquement significative supérieure ou égale à 50% à la 9^e semaine (p<0,05) avec 20,3% de bons répondeurs [[16]].

Cela va dans le sens de quatre méta-analyses.

La méta-analyse de Liu et coll. en 2014 [[17]] sur sept ECR (n=364) a objectivé que l’acupuncture était de manière statistiquement significative (RR=3,35 ; intervalle de confiance IC à 95% : 2,05 – 5,48) plus antalgique que la thérapeutique usuelle. Par ailleurs, une amélioration de la vitesse de conduction sensitive du nerf médian versus médicaments était également observée (DM = 2,29 ; IC à 95% : 0,61 – 3,98) ; tout comme il y avait une amélioration de la vitesse de conduction des nerfs moteurs y compris du nerf médian dans le groupe acupuncture versus médicaments (DM=1,79 ; IC à 95% : 0,57-3,02). Dans les deux groupes (acupuncture et témoin), l’amélioration est statistiquement significative (DM= 3,59 ; IC à 95% : 2,28 – 4,91) mais elle est malgré tout meilleure avec l’acupuncture et la moxibustion. Néanmoins les auteurs considèrent que les preuves sont de faible niveau car les ECR ne sont pas puissants en termes de recrutement de population et la qualité méthodologique n’est pas toujours bonne.

Dimitrova et coll. ont évalué l’efficacité de l’acupuncture et techniques associées (EA, moxibustion) dans les neuropathies périphériques (neuropathie diabétique, paralysie de Bell, algies liées au virus de l’immunodéficience humaine (VIH) ou d’affections idiopathiques, syndrome du canal carpien) à partir de treize ECR. Ils constatent dans la majorité des ECR une amélioration des symptômes par acupuncture et/ou EA en ce qui concernent la neuropathie diabétique, la paralysie de Bell, et syndrome de tunnel carpien ; probablement efficace dans le traitement de la neuropathie liée au VIH, mais pas suffisamment de preuves dans la neuropathie idiopathique. D’autre part, les paramètres de la vitesse de conduction nerveuse des composantes sensitives et motrices sont améliorés également. Enfin dans six ECR (n=680), les symptômes neuropathiques sont significativement améliorés dans la neuropathie diabétique et la paralysie de Bell (OR à modèle d’effets aléatoires = 4,23 ; IC 95% : 2,3-7,8 ; p< 0,001) [[18]].

En 2019, Nash et coll. en analysant dix études (n=432) qui comportaient trois ECR, deux ECR pilotes, trois essais cliniques non contrôlés, un quasi-ECR et une série de cas, observaient également une amélioration des symptômes algiques dans toutes les études. Mais du fait de l’hétérogénéité des mesures des résultats, aucune méta-analyse n’avait pu être réalisée. Les points d’acupuncture retrouvés régulièrement et communs aux différents ECR étaient le 36E (zusanli), 6Rt (sanyinjiao). En outre, la moitié des études ont sélectionné des points locaux, comme bafeng, baxie. Ils notaient aussi que les études menées en dehors de la Chine avaient un meilleur rapport de qualité selon la liste de contrôle STRICTA [note 9] et selon l’échelle NICMAN [note 10]. Les auteurs concluaient en notant que si l’acupuncture semblait améliorer les symptômes, il existait une trop grande hétérogénéité dans l’application de l’acupuncture, dans la qualité des études incluses, dans la méthodologie et les mesures des résultats pour affirmer avec conviction l’efficacité de l’acupuncture. D’autres ECR étaient encore nécessaires en 2019 [[19]].

Concernant la moxibustion, Tan et coll. en 2020 ont exploré de leur côté son intérêt dans la neuropathie diabétique en analysant onze ECR (n=927 patients). Versus groupe témoin, ils observent une augmentation de la vitesse de la conduction sensitive et motrice des nerfs médian et fibulaire (respectivement p=0,0007 ; p<0,00001) et une amélioration plus significative du taux d’efficacité total en moxibustion (RR=0,25 ; IC : 95% 0,18-0,37 ; p<0,00001). Aucun effet indésirable notifié dans dix ECR. La méta-analyse réalisée sur six ECR (N=461 patients) comparant moxibustion avec une durée minimale de traitement de quatorze jours versus groupes placebo, à aucune intervention, ou interventions conventionnelles de la neuropathie observe ainsi une amélioration de la vitesse de conduction nerveuse sensitive du nerf fibulaire versus groupe témoin (MD=3,57 ; IC à 95% 2,06 – 5,09, p<0,00001). Néanmoins il existe encore ici une très grande hétérogénéité, puisque le test de Higgins I²=89% [ note 11]. Ils concluaient que la moxibustion peut être une option efficace et sûre pour des patients souffrant de neuropathie diabétique mais cela restait à confirmer par d’autres études rigoureuses [[20]].

Bref, tous ces ECR, revues systématiques et méta-analyses vont dans le même sens, à savoir que même s’il y a globalement une amélioration des algies, il manque encore des ECR de très grande qualité méthodologique et de grande puissance.

D’ailleurs, tout récemment, une évaluation de l’action de l’acupuncture et techniques associées versus traitement sans acupuncture sur la neuropathie diabétique est parue en janvier 2021. Yu et coll. ont analysé quatre-vingt-huit revues systématiques et méta-analyses. Après avoir appliqué des critères d’inclusion, il en restait dix-huit, mais encore une fois la qualité méthodologique était extrêmement faible selon l’évaluation PRISMA [note 12] et l’échelle AMSTAR2 [note 13].

Certes l’acupuncture et techniques associées améliorent la neuropathie diabétique périphérique, augmentent la vitesse de conduction nerveuse et les symptômes cliniques. Néanmoins, ils préconisaient la nécessité d’améliorer la qualité méthodologique des ECR, mais aussi de mettre en place une norme unifiée pour les méthodes de traitement d’acupuncture, la sélection des points d’acupuncture et la notification des effets indésirables [[21]].

Choix des fréquences utilisées et des points utilisés

Comme nous l’avons déjà analysé dans un précédent article consacré aux effets à long terme sur le diabète de type 2 [[22]], l’EA sur 6Rt (sanyinjiao) et 36E (zusanli) appliquée à la fréquence alternée 3/80 Hz (durée de l’impulsion : 300µs) aura un effet hypoglycémiant à long terme. Les données expérimentales sur l’animal montrent aussi que la fréquence de 2Hz (300µs) que l’on a appliquée sur 39VB (xuanzhong), 5TR (waiguan) a une action purement antalgique. Notons que dans les douleurs de type neuropathiques que la fréquence 2Hz est plus efficace que la fréquence 100Hz [9,10,12].

Le choix du 39VB est dicté par le fait que xuanzhon est le point Réunion (hui) des Moëlles, également le point luo de groupe des méridiens yang des membres inférieurs. Il est considéré pour avoir des effets bénéfiques sur les tendons (jin), les os (gu)et surtout sur la moelle (sui) caril élimine le Vent-Chaleur. Intérêt donc du xuanzhong (39VB) dans toutes les douleurs de type inflammatoire qu’elles soient nociceptives ou neuropathiques.

De même, le waiguan (5TR) est un point considéré comme le point de commande des douleurs du poignet, mais aussi par le fait qu’il est le point maître du merveilleux vaisseau yangweimai et également point luo du shoushaoyang, utilisé dans toutes les algies [[23]].

Conclusion

A la vue de ce cas clinique, des études expérimentales et des méta-analyses, et même si on n’a pas de preuves indiscutables selon les données de la médecine factuelle sur l’efficacité dans la polyneuropathie diabétique, l’acupuncture et ses techniques associées objectivent néanmoins des résultats prometteurs, sans tous les effets secondaires des traitements usuels. Il convient donc de considérer que l’acupuncture, l’EA, mais aussi la moxibustion se doivent de faire partie de la panoplie thérapeutique, même si selon le registre ISRCTN [note 14], aucun essai comparatif randomisé n’a été mis en route à ce jour concernant la neuropathie diabétique.

Points forts
L’EA a un effet hypoglycémiant à long terme dans le diabète de type 2 Protocole de points : 3/80 Hz ; 300µs sur 36E (zusanli), 6Rt (sanyinjiao) L’EA a un effet antalgique dans la neuropathie diabétique Protocole de points : 2Hz (300µs) sur 39VB (xuanzhong), 5TR (waiguan). Autres points à utiliser : puncture manuelle avec recherche du deqi si possible sur les points baxie et bafeng, 4Rt (gongsun), 12JM (zhongwan), 40E (fenglong), 4GI (hegu), 20V (pishu), 7P (lieque), 23V (shenshu), 11GI (quchi).

Points forts

L’EA a un effet hypoglycémiant à long terme dans le diabète de type 2 Protocole de points : 3/80 Hz ; 300µs sur 36E (zusanli), 6Rt (sanyinjiao)
L’EA a un effet antalgique dans la neuropathie diabétique Protocole de points : 2Hz (300µs) sur 39VB (xuanzhong), 5TR (waiguan).
Autres points à utiliser : puncture manuelle avec recherche du deqi si possible sur les points baxie et bafeng, 4Rt (gongsun), 12JM (zhongwan), 40E (fenglong), 4GI (hegu), 20V (pishu), 7P (lieque), 23V (shenshu), 11GI (quchi).

Notes

[1]. La dysautonomie, souvent associée à la polyneuropathie diabétique est un dysfonctionnement du système nerveux autonome avec manifestations sudoromotrices, cardiovasculaires (troubles du rythme avec tachycardie ou bradycardie nocturne ; hypotension orthostatique), gastro-intestinales, ou génito-urinaires. L’anhidrose des pieds (risque d’ulcération cutanée) est la manifestation initiale, avec des défauts d’adaptation à la température (risque d’hypothermie).

[2]. En effet, les symptômes de la polyneuropathie, effets secondaires bien décrits des dérivés de platine (cisplatine et carboplatine) peuvent persister longtemps après l’arrêt du médicament. Ainsi dans une étude de patients souffrant de cancers colorectaux, traités par oxaliplatine, les symptômes de polyneuropathies ont persisté durant onze ans après le traitement. Ces symptômes peuvent être aggravés par l’âge, mais aussi d’autres comorbidités comme le diabète, la consommation d’alcool, la dose et le nombre de cycles de chimiothérapie. [Mols F, Beijers T, Lemmens V, van den Hurk CJ, Vreugdenhil G, van de Poll-Franse LV. Chemotherapy-induced neuropathy and its association with quality of life among 2- to 11-year colorectal cancer survivors: results from the population-based PROFILES registry. J Clin Oncol. 2013 Jul 20;31(21):2699-707].

[3]. Convention européenne sur la protection des animaux vertébrés utilisés à des fins expérimentales ou à d’autres fins scientifiques. STE n°123. Strasbourg, 18/03/1986. [consulté le 9 mai 2021]. Disponible à l’adresse URL : https://www.coe.int/fr/web/conventions/full-list/-/conventions/treaty/123/signatures?p_auth=qxtcMhop.

[4]. Les récepteurs purinergiques P2X3 sont des récepteurs sensoriels du système nerveux périphérique responsables de la sensation d’irritation et de douleur. L’ATP, la bradykinine et les ions H⁺ stimulent les nocicepteurs par l’intermédiaire de ces récepteurs spécifiques. Après induction d’une douleur neuropathique, le récepteur P2X4 est exprimé dans les cellules microgliales où il gouverne de la libération de BDNF. Ce récepteur, par son expression dans les cellules immunitaires et son rôle dans la libération de molécules pro-inflammatoires, intervient directement dans le développement de l’hypersensibilité observée dans le cas de douleurs neuropathiques. [Ulmann L. Récepteurs purinergiques P2X et douleurs chroniques. Douleurs : Evaluation – Diagnostic – Traitement. 2014;15(4):168-173].

[5]. Le glutamate intervient comme neurotransmetteur excitateur qui libéré dans l’espace synaptique, à partir des terminaisons neuronales, se fixe sur ses récepteurs postsynaptiques dont l’activation induit la dépolarisation du neurone cible. Le glutamate agit sur trois récepteurs canaux distincts dénommés par le nom de leur agoniste le plus sélectif : les récepteurs N-méthyl-D-aspartate (NMDA), kainate (KA) et a-amino-3-hydroxy-5-méthyl-4-isoxazolepropionate (AMPA). Le glutamate, tout comme le GABA intervient dans le mécanisme de la douleur chronique. [Peek AL, Rebbeck T, Puts NA, Watson J, Aguila MR, Leaver AM. Brain GABA and glutamate levels across pain conditions: A systematic literature review and meta-analysis of 1H-MRS studies using the MRS-Q quality assessment tool. Neuroimage. 2020 Apr 15;210:116532.]

[6]. Notons que l’EA 15Hz (100µs) reste de la basse fréquence car cela correspond à une fréquence de 7,5Hz pour une durée d’impulsion de 200µs ou 5Hz pour 300µs ; et 2Hz (100µs) est équivalent à 1Hz (200µs) ; 50Hz est équivalent à 25Hz (200µs).

[7]. Le facteur neurotrophique dérivé du cerveau (BDNF), facteur important dans la thérapeutique régénérative, participe au développement et au rétablissement de la fonction au sein du système nerveux central. Cependant, des études sur le récepteur de la tyrosine kinase B (TrkB), un récepteur majeur pour le BDNF, indiquent que certains effets du récepteur TrkB en réponse à une maladie ou à une blessure peuvent être inadaptés. Plus précisément, le déséquilibre entre les isoformes des récepteurs TrkB semble contribuer à la signalisation aberrante et à la douleur neuropathique. Leurs inhibitions peuvent réduire la douleur neuropathique dans divers paradigmes expérimentaux. [Cao T, Matyas JJ, Renn CL, Faden AI, Dorsey SG, Wu J. Function and Mechanisms of Truncated BDNF Receptor TrkB.T1 in Neuropathic Pain. Cells. 2020 May 11;9(5):119].

[8]. L’activation gliale est liée significativement au développement des douleurs. Les cellules microgliales activées via l’expression de certains récepteurs comme le toll-like 2 (TLR2) ou le récepteur ionotropique aux purines (le P2X4), dont leurs expressions semblent conduire à une hyperexcitabilité des neurones spinaux. L’activation des récepteurs P2X4 entraîne ainsi une libération accrue de BDNF par la microglie, qui serait la responsable des interactions glie-neurones conduisant à l’hyperexcitabilité de ces derniers. L’action du BDNF changerait le potentiel d’équilibre anionique et inverserait ainsi l’effet de l’ouverture des canaux chlore par la glycine et l’acide gamma amino butyrique (GABA) [4].

[9]. Les normes STRICTA qui s’appliquent aux ECR d’acupuncture sont une extension de la norme CONSORT. Il s’agit d’une checklist d’items qui comprend six éléments et 17 sous-éléments, utilisés conjointement avec les 25 items de la liste de contrôle CONSORT. La liste de contrôle CONSORT évalue la force méthodologique et le rapport des essais contrôlés randomisés, le compte rendu des essais contrôlés randomisés (ECR). Les items de STRICTA évaluent spécifiquement les rapports d’intervention en acupuncture, comme les informations sur le protocole de traitement : nombre total de traitements, la fréquence du traitement, la sélection des points, l’aiguille, etc. [MacPherson H, Altman DG, Hammerschlag R, Youping L, Taixiang W, White A, Moher D. STRICTA Revision Group. Revised STandards for Reporting Interventions in Clinical Trials of Acupuncture (STRICTA): extending the CONSORT statement. PLoS Med. 2010;7(6): e1000261. doi: 10.1371/journal.pmed.1000261)].

[10]. L’échelle NICMAN est un outil relativement nouveau qui donne des résultats selon la fiabilité des ECR. Elle comprend 11 éléments et est notée sur 23 avec quatre domaines principaux d’évaluation : 1. Population, intervention, comparaison et résultats (PICO) ; rapport de mesure, pertinence de la conception de l’étude et diagnostic différentiel basé sur le paradigme (items 1-6) ; 2. Sélection et emplacement des points d’acupuncture, en référence à la littérature publiée (points 7 et 9) ; 3. Description des dimensions de l’aiguille, de la technique de puncture et du nombre de traitements (points 8 et 10) ; 4. La qualification et la formation de l’acupuncteur (point 11). Des scores plus élevés sur l’échelle NICMAN sont associés à une meilleure qualité de l’intervention d’acupuncture [Smith CA, Zaslawski CJ, Cochrane S, Zhu X, Zheng Z, Loyeung B, Meier PC, Walsh S, Xue CC, Zhang AL, Fahey PP, Bensoussan A. Reliability of the NICMAN Scale: An Instrument to Assess the Quality of Acupuncture Administered in Clinical Trials. Evid Based Complement Alternat Med. 2017;2017:5694083].

[11]. Le test I² de Higgins I²=89%, (une valeur I²<25% indique une hétérogénéité faible, des valeurs comprises entre 25% et 50% une hétérogénéité modérée et une valeur >50%, une hétérogénéité importante).

[12]. L’outil « Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) » est un outil en 27 points utilisé pour évaluer la qualité méthodologique des revues systématiques et méta-analyses [Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG; PRISMA Group. Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: the PRISMA statement. PLoS Med. 2009 Jul 21;6(7):e1000097]. [Page MJ, McKenzie JE, Bossuyt PM, Boutron I, Hoffmann TC, Mulrow CD, et al. The PRISMA 2020 statement: an updated guideline for reporting systematic reviews. BMJ 2021;372:n71.]. Disponible à l’URL: http://www.prisma-statement.org/.

[13]. L’outil « Assessment of Multiple Systematic Reviews (AMSTAR) » est un outil en 37 points utilisé pour évaluer la qualité méthodologique des revues systématiques [Shea BJ, Reeves BC, Wells G, Thuku M, Hamel C, Moran J, Moher D, Tugwell P, Welch V, Kristjansson E, Henry DA. AMSTAR 2: a critical appraisal tool for systematic reviews that include randomised or non-randomised studies of healthcare interventions, or both. BMJ. 2017 Sep 21;358:j4008].

[14]. L’ISRCTN est une base de données de dossiers d’essais cliniques contenant l’ensemble minimal de données jugé essentiel pour décrire une étude dès le début, conformément aux exigences établies par l’Organisation mondiale de la santé (OMS), l’International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) et le Comité international des directeurs de revues médicales (ICMJE). Tous les dossiers d’étude de la base de données sont librement accessibles et consultables, et un numéro ISRCTN leur a été attribué. Le registre a été lancé en 2000, en réponse à l’opinion croissante en faveur de l’enregistrement prospectif d’essais cliniques comparatifs et randomisés (ECR). À l’origine, ISRCTN signifiait « International Standard Randomised Controlled Trial Number ». [Consulté le 10/05/2021]. Disponible à l’adresse URL: https://www.isrctn.com/.

Références

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Hypertension Artérielle Et Acupuncture : À Propos D’une Observation

Vallée Owakudani – cratère dégageant sous la pression des fumeroles de soufre et de sulfure d’hydrogène – Hakone-Kanagawa-Japon.

Résumé : Introduction. L’objectif de ce travail est d’évaluer la possibilité d’utiliser l’acupuncture dans l’hypertension artérielle. Méthodes. Une étude d’un cas clinique d’une hypertension artérielle de grade 3 permet d’étudier un protocole de traitement d’acupuncture suivant les zheng. Après un rappel de la classification généralement admise et de la physiopathologie selon la Médecine Traditionnelle Chinoise (MTC), un état des lieux des essais contrôlés randomisés est réalisé. Résultats. L’acupuncture ne doit pas être utilisée en monothérapie. Cependant, selon les preuves issues de méta-analyses, on peut maintenant considérer sa contribution utile et efficace en adjonction à la thérapeutique usuelle. Conclusion. Il n’existe pas de preuves suffisantes d’efficacité pour que l’acupuncture fasse partie en monothérapie du panel de soins de santé dans l’HTA. Mots clés : Hypertension artérielle – acupuncture – zheng – étude de cas – Feu du Foie.

Summary: Background. This work aims to assess the possibility of using acupuncture in high blood pressure. Methods. A study of a clinical case of a hypertension in grade 3 allows to study acupuncture treatment protocol according to the zheng. After a review of the generally accepted classification and pathophysiology by Traditional Chinese medicine (TCM), an overview of randomized controlled trials was performed. Results. The acupuncture should not be used as monotherapy. However, according to evidence from meta-analysis, we can now consider its useful and effective contribution in addition to the usual therapy. Conclusion. There is no sufficient evidence of effectiveness for that acupuncture alone is part of the panel of health care in hypertension. Keywords: hypertension – acupuncture – zheng – case study – Fire Liver.

Introduction

Dans la charge globale mondiale des maladies établie pour l’année 2001, environ 54% d’accidents vasculaires cérébraux et 47% de maladies coronariennes sont estimés être en rapport avec une hypertension artérielle (HTA). 7,6 millions de morts prématurées (environ 13,5% du total global mondial) ont été attribuées à l’hypertension artérielle et touchent des personnes entre 45 et 69 ans [[1]]. Une étude de l’Assurance Maladie en France souligne la croissance de la prévalence de l’HTA traitée au sein de la population française adulte qui passe de 19,6% en 2000 à 22,8% en 2006, soit 10,5 millions (près d’une personne adulte sur cinq) [[2]]. Tous ces chiffres incitent donc à réduire le risque cardiovasculaire en prenant en charge précocement le traitement de l’HTA.

Nous avons vu dans le précédent numéro les mécanismes physiopathologiques de l’acupuncture impliqués dans l’hypertension artérielle.

A partir d’une observation clinique, nous verrons dans cette seconde partie comment utiliser l’acupuncture dans l’HTA.

Observation

Présentation du cas clinique

Mme JH, âgée de 57 ans se présente en consultation en mars 2006 pour un problème d’anxiété et d’hypertension artérielle connue depuis 1999. On note des antécédents familiaux d’hypertension artérielle et d’infarctus du myocarde du côté maternel. Ses antécédents personnels sont lourds : spondylarthrite ankylosante, prothèse de hanche gauche avec début de coxarthrose droite et en 2005, épisode important de troubles de l’équilibre avec difficultés mnésiques évoquant un accident vasculaire cérébral ischémique, le tout ayant duré 48 h. En janvier 2006, elle présente à nouveau un épisode de dysarthrie et d’aphasie avec mise en évidence à l’IRM d’un infarctus du centre ovale gauche. Il existe par ailleurs des signes de leucopathie diffuse très évocateurs d’hypertension artérielle. L’ECG déroule un rythme sinusal régulier à 98 battements/minutes avec un aspect d’hypertrophie ventriculaire gauche de type surcharge systolique.

Outre le traitement anti-inflammatoire au long cours, elle prend du Plavix^® et une association fixe d’un inhibiteur de l’enzyme de conversion associé à un inhibiteur calcique, traitement plus ou moins observé du fait d’une mauvaise tolérance. La pression artérielle est à 200/120 de manière bilatérale.

D’un point de vue diagnostic Traditionnel Chinois, son état initial correspond à un « Feu du Foie qui monte » avec acouphènes, troubles de la parole, vertiges, céphalées du vertex. Sa langue est rouge et son pouls est en corde (xian), fin (xi). En outre, elle semble présenter un « Feu du Cœur », comme le témoignent son pouls rapide (shuo) et la langue rouge avec sa pointe encore plus rouge, le tout accompagné de palpitations, d’insomnie et d’agitation.

Traitement et résultats

Mme JH bénéficia de douze séances réparties de début mars 2006 à mi juillet 2006 à raison d’une séance par semaine pendant quatre semaines puis tous les quinze jours. Les points utilisés durant cette période ont eu pour but de calmer le « Feu du Cœur » : RA6 (sanyinjiao), CO7 (shenmen), VC15 (jiuwei), MC6 (neiguan) et d’agir sur la « Montée du Feu du Foie » : FO3 (taichong), VB20 (fengchi), ES36 (zusanli), VG20 (baihui), RE3 (taixi) et le point hors méridien yintang. Après recherche du deqi, les aiguilles à usage unique en acier inoxydable (0,20 x 25mm) sont laissées in situ pendant 20 mn. Une électroacupuncture (EA) est utilisée sur RA6 et ES36 aux fréquences alternées de 100 et 2Hz (durée d’impulsion rectangulaire asymétrique de 0,5ms d’un courant pulsé alternatif à moyenne nulle) par l’intermédiaire d’un stimulateur électrique Agistim duo Sédatelec^® à une intensité supportable par la patiente. Dès la 3^ème séance, l’insomnie et l’agitation s’améliorent ainsi que les céphalées. Par contre, l’effet de l’acupuncture sur la pression ne se manifeste qu’à partir de la 6^ème session et de manière insuffisante puisque chiffrée à 170/100. Elle est réadressée donc à son médecin traitant pour réajustement thérapeutique de ses antihypertenseurs. A partir d’août 2006, elle n’est vue qu’une fois par mois, la pression étant maîtrisée à 150/90. Cependant, en janvier 2007, un nouvel accident vasculaire cérébral survient et entraîne une longue hospitalisation. Elle n’est revue qu’en mars 2009 avec un traitement antihypertenseur très lourd qui stabilise sa pression à 130/70. Les acouphènes, les vertiges, l’insomnie associée à une asthénie, les lombalgies et courbatures, les bouffées de chaleur avec transpirations nocturnes, la baisse de l’acuité visuelle avec diplopie et strabisme, le tout associé à un pouls toujours fin (xi) mais difficilement interprétable du fait des bêtabloquants, nous orientent vers un déficit à la fois du yin du Foie et du Rein. Le traitement acupunctural avec recherche de deqi appliqué une fois par semaine (20mn) pendant six semaines permet de réduire très sensiblement tous les symptômes (VB20 en EA 2Hz, VG20, RE2 rangu, RE3, RE7 fuliu, CO7, RA6, FO8 ququan, VE18 ganshu et VC4 guanyuan en moxibustion). Dès la 3^ème séance, Mme JH se prétend alors « débordante de vitalité, sans le moindre bourdonnement d’oreille et avec des vertiges supportables ».

Discussion

Cette observation permet de constater que l’acupuncture, l’électroacupuncture ou la moxibustion ne permettent pas en monothérapie de contrôler suffisamment une HTA. Nous verrons que la littérature abonde en ce sens et que l’acupuncture ne doit être utilisée qu’en adjonction d’un traitement classique médicamenteux.

Classification

La classification de l’HTA dépend des pays et des recommandations internationales. Ainsi en France, on distingue trois grades : HTA grade 1 : 140-159/90-99 mm Hg ; HTA grade 2 : 160-179/100-109 mmHg ; HTA grade 3 : > 180/> 110 mm Hg [3].

Selon les recommandations européennes, la pression artérielle optimale doit être inférieure à 120/80 mm Hg et la pression artérielle normale est comprise entre 120-129/80-84 mm Hg. On distingue une pression artérielle normale haute : 130-139/85-89 mm Hg puis les trois grades identiques à la classification française [[3]].

Les recommandations américaines ont introduit la notion de pré-hypertension (120-139/80-89 mm Hg) dans le but de réduire l’apparition de l’HTA par la généralisation de mesures hygiéno-diététiques dans la population générale pré-hypertendue [[4]].

Quoi qu’il en soit, l’objectif sera de passer sous le seuil de 140/90 mm Hg pour la plupart des malades.

Rappel de la physiopathologie et des zheng de l’HTA selon la MTC

En Médecine Traditionnelle Chinoise, il n’existe pas comme en médecine Occidentale une systématisation précise de l’hypertension artérielle. Par contre, on l’évoque par un ensemble de syndromes et/ou de symptômes. Le déséquilibre du yin – yang du Foie et des Reins commence souvent par une stagnation du qi du Foie. En persistant, cela entraîne une diminution du yin du Foie avec un yang du Foie qui croît de façon excessive, entraînant à son tour un vide du yin des Reins. Certains auteurs considèrent que dans cette première période de l’hypertension, on a également un Feu du Cœur expliquant des troubles neurovégétatifs et la tension psychique [[5],[6]]. Recours Nguyen montre d’ailleurs que la relation Eau-Feu est une liaison Haut-Bas très forte « sur l’axe shaoyin le long duquel le Feu du Cœur descend pour réchauffer le Rein et l’Eau du Rein s’élève pour calmer le Feu du Cœur » [[7]]. Mais on peut aussi retrouver un vide du yin des Reins pouvant déclencher une hyperactivité de plus en plus marquée du yang avec Feu du Foie, puis Vent du Foie. Si ces déséquilibres ne sont pas traités, le vide du yin des Reins va déclencher un vide du yin et du yang des Reins [11,12]. Auteroche et Kiener ajoutent à cette approche physiopathologique le rôle de l’alimentation inappropriée (comme un excès d’aliments sucrés) qui va se transformer en Mucosités-Humidité et génèrera des Glaires. De cette physiopathologie, on en déduit, selon la différenciation des syndromes (zheng), six cadres cliniques les plus courants [8-10].

– déficience du shenqi : c’est le « résultat conjugué d’une faiblesse constitutionnelle en rapport avec l’énergie ancestrale yuanqi et une excessive stimulation, épuisant l’énergie des Reins » entraînant la perturbation de l’axe du shaoyin avec déficience du shenqi (énergie des Reins) et affaiblissement de la montée de l’Eau vers le Cœur dont le Feu se libère [5] ;

– Feu du Foie qui monte : c’est la répercussion de la déficience du shenqi. « La stagnation de l’énergie (qi) du Foie se transforme en Feu. Ce Feu de l’énergie monte à contre courant (ganhuoshangyan zheng) en suivant le méridien du Foie vers le haut, brûle les liquides organiques en attaquant le Métal des Poumons ou l’Eau des Reins » [8]. Roustan appelle ce syndrome Feu du Foie florissant [[11]] et Auteroche « Feu du Foie enflamme le Haut [[12]] ;

– agitation interne du Vent du Foie : ce Vent du Foie est en rapport soit au yang du Foie qui se transforme en Vent, soit à un vide du yin entraînant cet excès de yang ;

– déficit à la fois du yin du Foie et du Rein (ganshenyinxuzheng) ;

– déficience du yin et yang : il s’agira d’un double vide du yin et du yang des Reins avec insuffisance du yang originel et celui de l’essence yin des Reins [8] ;

– accumulation et obstruction de l’Humidité qui génère des Glaires.

Essais contrôlés randomisés

En matière d’effet de l’acupuncture sur la pression artérielle, les études randomisées ne sont pas légion. Cependant, son efficacité est suggérée par un grand nombre de séries de cas publiés et d’essais cliniques non randomisés [13-19]. Une revue systématique réalisée en 2006 conclut que l’acupuncture réduit en particulier la pression artérielle diastolique et devrait être incluse potentiellement dans les interventions non pharmacologiques de l’HTA [[20]]. Mais il est à noter qu’il existe de nombreux problèmes d’ordre méthodologique, comme une faible puissance, un manque de randomisation, un suivi inadéquat ou insuffisant, des analyses statistiques rudimentaires etc.. Cela a nécessité des essais contrôlées randomisées de haute qualité méthodologique qui ont objectivé soit une réduction significative de la pression artérielle, soit aucune différence significative par rapport au groupe contrôle ou groupe placebo. Voici les principaux.

Les ECR n’objectivant pas de différence significative versus groupe contrôle ou placebo

Macklin (2006)

L’étude SHARP* (Stop Hypertension with the Acupuncture Reasearch Program), menée par le New England Research Institute a randomisé en 3 bras 192 patients souffrant d’une hypertension légère à modérée (HTA entre 140/90 et 179/109 mm Hg) depuis au moins 6 mois. Tous avaient 2 séances par semaine d’acupuncture durant 6 à 8 semaines (12 traitements au total). Dans les deux premiers groupes, ils recevaient un traitement actif (acupuncture standard, acupuncture individuelle selon les zheng de la MTC), dans le troisième, ils étaient piqués sur des zones neutres (groupe contrôle). Le critère primaire d’efficacité était la baisse de la pression systolique à 4 mois.

On observait une baisse de la pression systolique dans les groupes « acupuncture » de –3,56 mm Hg versus -3,84 mm Hg dans le groupe placebo (p=0,90). La baisse pour la pression diastolique était de –4,32 mm Hg versus 2,81 mm Hg dans le groupe placebo (p=0,16). Donc la baisse de la pression a été observée chez tous les patients, y compris chez ceux du groupe placebo. Il n’existait pas non plus de différence significative de baisse de pression artérielle chez les hypertendus des groupes « acupuncture » (figure 1).

Ainsi dans le groupe standard, on a utilisé un protocole de points habituellement connus pour être actifs dans l’HTA, points puncturés avec recherche du deqi : VB20, GI11, FO3, RA6, ES36 et des points auriculaires Cœur et jiang ya gou ;

Le groupe avec traitement individuel a été subdivisé en 5 groupes avec différents protocoles de traitement acupunctural (puncture des points avec recherche du deqi) en fonction des zheng :

Feu du Foie qui monte : VB20, VB21, VB34, VB43, VG20, GI4, GI11, FO2, FO3, ES36, ES44, point hors méridien yintang;
élévation du yang de Foie avec vide du yin de Rein : VE18, VE23, VB20, VG20, CO7, RE3, GI4, GI11, FO3, RA6, point hors méridien taiyang ;
accumulation et obstruction de l’Humidité : VE20, VE64, VC12, VG20, GI4, GI11, FO3, MC6, RA6, RA8, ES36, ES40 ;
déficience du yin et yang : VE23, VC4, VC6, VB20, VG20, RE3, GI4, GI11, FO3, RA6 et ES36 ;
déficit à la fois du qi et du Sang (yin du Foie et du Rein) entraînant une élévation du yang du Foie : VE18, VE20, VE23, VC4, VC6, VB20, VG20, CO7, RE3, GI4, GI11, FO3, RA6 et ES36.

Dans le groupe placebo, on a utilisé cinq points bilatéraux en dehors des méridiens et sans stimulation associés à deux points auriculaires, un sur le tubercule de Darwin et un sur le lobe postérieur sans aucune action connue sur l’HTA [[21]].

Figure 1. Baisse de la pression artérielle systolique et diastolique observée dans les trois groupes. Schéma issu de Macklin EA et coll. Hypertension. 2006.

Cette étude est de haute qualité méthodologique (Jadad à 5/5) car en double aveugle, randomisée et sans sortie de vue. La qualité méthodologique acupuncturale est également satisfaisante. Elle souffre néanmoins de facteurs limitant l’interprétation. En effet, la puissance est insuffisante pour détecter les petits effets par exemple entre les groupes « acupuncture ». Par ailleurs, douze sessions de traitement étalées sur six à huit semaines sont également insuffisantes pour évaluer l’acupuncture sur un long terme. L’efficacité à la fois de l’acupuncture réelle et de l’acupuncture placebo pose le problème de la spécificité des points d’acupuncture et du problème de trouver une acupuncture réellement placebo, d’où l’intérêt d’utiliser les aiguilles rétractables de Streitberger par exemple. Néanmoins utilisée en monothérapie, l’utilisation de la pratique acupuncturale paraît être efficace dans le contrôle de l’HTA.

Inefficacité de l’acupuncture

L’objectif de Kraft et coll. a été de déterminer si l’acupuncture utilisée dans le traitement du syndrome post-ménopausique a également un effet sur la pression artérielle. Les auteurs dans cette étude contrôlée randomisée en simple aveugle contre placebo et en cross-over chez 10 patientes n’ont pas objectivé de modification de la pression artérielle ni par l’acupuncture manuelle verum avec recherche du deqi, ni par l’acupuncture placebo. Cependant, les plaintes ont été considérablement réduites et un bien-être s’est installé après le traitement verum (12 sessions avec 2 séances par semaine pendant six semaines). Malheureusement, l’amélioration a duré moins de deux mois [[22]]. Il s’agit d’un ECR allemand de qualité méthodologique moyenne (Jadad à 3/5) et de faible puissance.

Les ECR objectivant une différence significative versus groupe contrôle ou placebo

Flachskampf (2007)

Un hôpital régional et un CHU allemands associés aux compétences des experts de l’Université de Nanjin (Chine) ont testé l’intérêt de l’acupuncture chinoise sur une population occidentale. Cet ECR a montré que l’acupuncture est aussi efficace qu’une monothérapie anti-hypertensive dans l’hypertension modérée par rapport à l’acupuncture placebo. Cependant, l’effet sur la pression artérielle cesse dès l’interruption du traitement acupunctural.

160 patients hypertendus modérés de grade 1 à 2, âgés de 58±8 ans ont été inclus dans cette étude en simple aveugle. Leur pression systolique devait être comprise entre 140 et 179 mm Hg et leur pression artérielle diastolique entre 90 et 109 mm Hg. 78% recevaient un traitement antihypertenseur qui est demeuré inchangé pendant toute la durée de l’étude.

Dans les deux bras de l’étude, les patients ont bénéficié de 22 séances de 30 minutes.

Le traitement acupunctural est un traitement individualisé selon les zheng de la MTC.

Le traitement acupuncture placebo consiste en la puncture de huit points hors méridiens (figure 2).

Figure 2. Les points utilisés selon les zheng : taiyang, VC12, MC6, RA9, RA6, RE3, FO2, FO3, ES40, ES36, GI4, GI11, VC4, VC6, VE18, VE23, VG20, VB20 ; et les points placebo nommés sur le schéma PI1, PI2, PI3. Schéma extrait de Flachskampf FA et coll. Circulation. 2007.

Au terme des six semaines, la pression artérielle systolique (PAS) mesurée par mesure ambulatoire des 24h était significativement réduite de 5,4 mm Hg et la pression artérielle diastolique (PAD) de 3,0 mm Hg dans le groupe acupuncture (p<0,001) par rapport au niveau de pression artérielle initiale. En revanche, dans le groupe acupuncture placebo, la pression artérielle reste inchangée. Pas d’effet indésirable sérieux n’a été observé. A trois et six mois après l’arrêt des séances, la pression artérielle revient à l’état antérieur imposant donc une continuité dans le traitement acupunctural.

Cette étude en intention de traiter est de bonne qualité méthodologique avec un Jadad à 4/5. On observe que l’amplitude de la réduction de la pression artérielle entre les deux groupes de traitement est similaire à l’effet rapporté dans de larges essais cliniques évaluant contre placebo des inhibiteurs de l’enzyme de conversion et des antagonistes calciques. Ainsi, dans l’étude HOPE [[23]], 10 mg par jour de ramipril entraîne une réduction de la pression moyenne de 139/79 à 133/76 mm Hg à 1 mois. On peut aussi comparer ces résultats à ceux observés dans les interventions hygiéno-diététiques (perte de poids, limitation de la consommation de sel ou activité physique intense et régulière) [[24]].

Cependant, les auteurs montrent aussi les limitations de l’acupuncture : le coût, la tolérance et l’observance au long cours. En effet, l’acupuncture peut offrir une alternative, mais il faudra tenir compte de l’investissement personnel. Pour avoir une efficacité, il s’agit de réaliser des sessions de 30 minutes trois à cinq fois par semaine. Il faut aussi noter que cette étude concerne des patients relativement jeunes et en bonne santé et que d’autre part, elle n’a pas duré longtemps, d’où la difficulté d’apprécier l’effet acupunctural sur un long terme [[25]].

Yin (2007)

Cet ECR en double aveugle en intention de traiter contre placebo a été mené à l’hôpital Kyung Hee University en Corée du Sud. Quarante et un sujets hypertendus ou au stade de pré-hypertension (systolique ≥ 120 mm Hg ou diastolique ≥ 80 mm Hg) ont été recrutés et randomisés dans deux groupes d’acupuncture réelle ou simulée. Les sujets hypertendus ont pu continuer leur thérapeutique antihypertensive s’ils l’avaient avant leur inclusion. Le groupe acupuncture (n=21) bénéficiait d’un traitement acupunctural partiellement individualisé selon l’acupuncture coréenne sasang [[26]]. Quatre protocoles ont été utilisés avec puncture associée à la recherche du deqi :

ES36, GI11 et VE25 pour tonifier l’énergie du Gros Intestin ;
RA3, PO3 et VE13 pour tonifier le Poumon ;
RE7, RE2 et VC4 pour tonifier le Rein ;
GI1, VG14 et VB20 pour tonifier la Vessie.

On utilisait MC6 et CO7 lorsqu’on notait une incidence des facteurs psychologiques. Les patients ont bénéficié de dix sept sessions à 3 à 4 jours d’intervalle pendant huit semaines.

Dans le groupe placebo (n=20), les aiguilles étaient utilisées aux mêmes points sans pénétrer la peau (aiguille rétractable de Park), puis tournées lentement afin d’imiter l’acupuncture véritable. Les mesures ont été effectuées au départ, à 4 et 8 semaines. On objective dans le groupe acupuncture placebo aucun changement significatif de la pression artérielle moyenne alors que dans le groupe acupuncture, il existe une diminution significative (p<0,01) de la TA moyenne après 8 semaines d’intervention passant de 136,8/83,7 à 122,1/76,8 mm Hg [[27]].

Cet ECR est de bonne qualité méthodologique (Jadad à 5/5). Les limitations viennent de la faible puissance et même si cette étude a été analysée en intention de traiter, le taux de perdus de vue est assez important (27%) alors que l’on considère qu’il doit être inférieur à 20% pour que l’étude soit acceptable.

Zhang (2009)

Dans cette étude (n=27), seuls les sujets du groupe électroacupuncture (n=13) ont reçu une stimulation active (EA 2Hz alternée 100Hz) pendant 30 minutes par séance, deux fois par semaine pendant 5 semaines. Deux points d’acupuncture ont été utilisés : GI11 (quchi) et GI4 (hegu). Le groupe acupuncture placebo contrôle a bénéficié du même traitement sans EA. L’âge moyen des sujets était de 25 ± 5 ans. Au bout des 10 sessions, la pression artérielle systolique moyenne a diminué de manière significative dans le groupe EA, de 117,8 ± 4,2 mm Hg avant le traitement à 110,8 ± 5,5 mm Hg (p=0,05) dès la troisième semaine et à 110,1 ± 5,8 mm Hg à la cinquième semaine (p<0,05). Par contre, on n’observait pas de diminution significative (p>0,05) de la pression artérielle diastolique moyenne. De même, les pressions artérielles systolique et diastolique dans le groupe contrôle ne montrent pas de changements statistiquement significatifs. Les auteurs concluaient que l’acupuncture réduit la tension artérielle systolique, mais pas la pression artérielle diastolique [[28]]. Cet ECR de bonne qualité méthodologique (Jadad à 4/5 car patients non aveugles) est néanmoins de faible puissance et il n’existe pas de suivi à long terme. De surcroît, le protocole à deux points est rarement utilisé en pratique courante. La population étudiée est une population jeune estudiantine, dont la tension est quasi normale mais sans doute sensible au stress. Quel impact ce protocole aurait sur une population plus âgée ? Quoi qu’il en soit cela nécessite à nouveau un ECR de plus grande puissance afin d’éviter peut-être de conclure à tort (risque d’erreur de deuxième espèce β) une inefficacité de l’EA sur la variable diastolique.

Méta-analyses

A la lecture de ces différents travaux, il est difficile donc de savoir réellement quelle peut être l’impact de l’acupuncture sur l’hypertension artérielle. D’où l’intérêt d’une méta-analyse qui n’est pas qu’une simple synthèse bibliographique d’essais contrôlés randomisés. Son objectif est d’essayer de déterminer l’efficacité du traitement. Ainsi en 2009, une méta-analyse avec revue systématique [[29]] inclut onze ECR ayant pour objectif l’utilisation de l’acupuncture comme moyen alternatif ou complémentaire à la thérapeutique antihypertensive. Sur les onze, seuls trois ECR de bonne qualité méthodologique (Jadad >3) ont permis de montrer que la baisse de la pression systolique (PAS) n’était pas statistiquement significative (p=0,12) (différence moyenne de -5 mm Hg (IC à 95% : -12 à 1). Par ailleurs, l’acupuncture réduit marginalement la pression artérielle diastolique (PAD) de 3 mm Hg (IC à 95% (-6 à 0), p=0,05), mais les ECR étaient d’une grande hétérogénéité (I² = 92% pour la PAS, I² = 79% pour la PAD).

En effet, il faut savoir qu’une méta-analyse n’a de valeur que si les résultats des différents ECR analysés sont homogènes et mutuellement compatibles. Le test I²de Higgins utilisé ici, qui calcule le pourcentage de variation entre les ECR lié à une hétérogénéité et non au seul hasard, objective une très nette hétérogénéité (un test inférieur à 25% indique une hétérogénéité faible).

Par contre, lorsque l’acupuncture est administrée en association avec des thérapeutiques antihypertensives, elle réduit considérablement la PAS (-8 mm Hg, IC à 95% (-10 à -5), p<0,00001) et la PAD (-4 mm Hg, IC à 95% (-6 à -2), p<0,0001) et aucune hétérogénéité n’a été détectée (I² = 0%).

La limitation de cette méta-analyse vient donc de la forte hétérogénéité en liaison vraisemblablement avec une population faible (du fait d’une insuffisance d’inclusion de travaux) et un protocole de traitement très différent. En effet, les trois ECR inclus sont Yin, Macklin et Flachskampf dont on peut constater dans les chapitres précédents les différences de protocole.

En avril 2010, une autre méta-analyse portant sur vingt ECR et incluant toujours les trois de bonne qualité méthodologique confirmait ces tendances globales. Les auteurs concluaient qu’il était nécessaire de procéder à des ECR de haute qualité méthodologique [[30]].

L’acupuncture chez l’homme ne semble pas être suffisamment bénéfique pour contrôler l’HTA en monothérapie. Cela peut être en rapport avec une mauvaise observance du malade. Ainsi on remarque que le patient doit par exemple dans certaines études venir deux fois par semaine au cabinet médical. Ne pas non plus négliger le coût qui peut justement limiter le nombre de séances. Or de nombreuses études expérimentales positives sur l’HTA ont nécessité des séances quotidiennes, chose irréalisable en pratique courante. Par contre, notons que l’acupuncture permet de limiter les effets secondaires tout en évitant une escalade thérapeutique. En conclusion, compte tenu d’une population d’étude insuffisante, il semble nécessaire de procéder à de nouveaux essais plus rigoureux méthodologiquement et d’obtenir une puissance suffisante par de grands essais contrôlés randomisés. Il serait aussi judicieux de réaliser une étude sur un très long terme (2 à 3 ans) avec une seule séance d’acupuncture par semaine par exemple.

Conclusion

Une méta-analyse portant sur près d’un million de patients sans antécédents cardiovasculaires a montré que la PAS et la PAD avaient un rôle clef sur le risque cardiovasculaire. Une baisse de 20 mm de Hg de la pression artérielle systolique ou de 10 mm de Hg de la diastolique réduit de plus de la moitié l’incidence des décès par accident vasculaire cérébral et de moitié celle des décès par cardiopathie ischémique et autres causes vasculaires, tout en sachant que toute hausse produit l’effet inverse. De ce fait chaque millimètre compte puisque toute baisse de 2 mm de Hg de la PAS entraîne une réduction de 10% de la mortalité par accident vasculaire [[31]]. Avec ce constat et au vu de notre observation clinique, même si on ne peut absolument pas préconiser l’acupuncture en monothérapie, il ne manque pas de preuves maintenant pour considérer sa place utile et efficace en adjonction à la thérapeutique usuelle.

Et la moxibustion ?

Une revue systématique parue en juillet 2010 [[32]] a identifié 519 articles concernant le traitement de l’hypertension artérielle par moxibustion. Seuls quatre ECR ont été retenus : trois études Chinoises et une Sud-Coréenne. Une étude moxait le point VC8 2 fois par semaine pendant 1 mois (10 sessions). Un autre ECR vérifiait la pression artérielle 30mn après une session unique de moxa sur le VB39 et ES36. L’ECR Coréen appliquait une moxibustion (une seule session en 5 fois pendant 2 heures sur ES36) et enfin une autre étude Chinoise était réalisée pendant 10 jours avec moxa de 30mn sur les points VG20, MC6, VC4, ES36 et RE1. La méta-analyse n’a pu être réalisée du fait d’une méthodologie nettement insuffisante : aucune étude n’était en aveugle, les méthodes de randomisation non décrites, les perdus de vue non signalés etc.. Bref, même si un ECR montre des effets antihypertenseurs de la moxibustion lorsqu’elle est utilisée en association avec le traitement classique versus traitement antihypertenseur seul, il est nécessaire d’avoir des ECR de haute qualité méthodologique pour garantir un réel effet de la moxibustion.

Paris – du haut de la Basilique du Sacré-Cœur (XIXe EC)

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