Résumé : La lombalgie chronique commune (LCC) est définie par une douleur habituelle de la région lombaire évoluant depuis plus de trois mois. La prise en charge thérapeutique conventionnelle fait appel au paracétamol et/ou anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), au tramadol, aux antalgiques de niveaux III (opioïdes forts), aux myorelaxants et antidépresseurs tricycliques. Cependant on constate que, selon les recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) française, le niveau de preuve ne dépasse pas le grade B avec des effets indésirables non négligeables. Il est démontré que les médecines à expertise particulière font aussi bien, voire mieux en soulageant la douleur et la fonction des lombalgiques chroniques, sans tous les effets secondaires et à un coût nettement moindre. Il est important que les pouvoirs publics prennent conscience des économies possibles et intègrent davantage ces médecines dans le panel de soins de santé.  Mots-clés : acupuncture – auriculothérapie – phytothérapie – ostéopathie – médecine du sport – lombalgie chronique commune – médecine à expertise particulière (MEP) – mésothérapie –homéopathie.

Summary: Common chronic low back pain (LCC) is defined by a usual pain in the lumbar region evolving for more than three months. The conventional therapeutic management uses paracetamol and / or non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), tramadol, analgesics  levels III (strong opioids) to muscle relaxants and tricyclic antidepressants. However, we note that, according to the recommendations of the French High Authority for Health (HAS), the level of proof does not exceed the grade B with significant adverse effects. It is shown that the particular expertise in medicines is as good or even better to relieve pain relief and improve function of chronic low back pain without any side effects and at a significantly lower cost. It is important that the authorities are aware of the potential savings and further integrate these medicines in the health care panel. Keywords: acupuncture – auriculotherapy – herbal medicine – osteopathy – sports medicine – common chronic low back pain – special expertise in medicine (MEP) – mesotherapy – homeopathy.

La Haute Autorité de Santé (HAS) est chargée d’élaborer les guides de bon usage des soins ou les recommandations de bonne pratique (RBP) qui sont des synthèses rigoureuses de l’état de la pratique de la médecine et des données de la science à un temps donné. La rigueur méthodologique et la transparence du processus d’élaboration des RBP peuvent être évaluées à partir des critères internationaux. Parmi ceux-ci, sont retenus les forces et les limites des données scientifiques, les bénéfices, les effets indésirables et les risques en termes de santé, et bien sûr un lien explicite entre ces recommandations et les données scientifiques sur lesquelles elles se fondent.

Un guide d’analyse de la littérature et gradation des recommandations a été publié par l’Agence nationale pour l’accréditation et l’évaluation en santé (Anaes) en 2000 et repris par la HAS en 2013 [[1]]. Le guide récapitule le grade des recommandations proposées et classées en grade A, B ou C selon les modalités exposées dans le tableau I.

Tableau I. Les grades des recommandations.

Grade des recommandations	Niveau de preuve scientifique fourni par la littérature
A Preuve scientifique établie	Niveau 1– Essais comparatifs randomisés de forte puissance – Méta-analyse d’essais comparatifs randomisée – Analyse de décision fondée sur des études bien menées
B Présomption scientifique	Niveau 2– Essais comparatifs randomisés de faible puissance – Etudes comparatives non randomisées bien menées – Etudes de cohortes
C Faible niveau de preuve scientifique	Niveau 3–  Etudes cas-témoins
	Niveau 4– Etudes comparatives comportant des biais importants – Etudes rétrospectives – Série de cas – Etudes épidémiologiques descriptives (transversale, longitudinale)

 

Prise en charge allopathique des lombalgies chroniques communes

 

La lombalgie chronique commune (LCC) est définie par une douleur habituelle de la région lombaire évoluant depuis plus de trois mois. Les recommandations de l’HAS établies en 2000 préconisent le traitement établi selon des grades (tableau II) [[2]]. En 2007, les recommandations des sociétés savantes américaines, American Pain Society et American College of Physicians actualisent ces données (tableau III) [[3]]. Les preuves sont graduées en trois niveaux : bonnes preuves correspondant à des essais comparatifs randomisés (ECR) bien conduits et de grande puissance, en double insu contre placebo etc. ; acceptables (ECR de moins bonne qualité méthodologique) ; insuffisantes (essais cliniques de faible puissance avec manque d’informations).  

Tableau II. Les traitements préconisés et les grades de recommandations selon l’HAS en 2000.

Thérapeutique	Grade de recommandations
Par voie générale
Paracétamol (acétaminophène) et/ou anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) : antalgiques de niveau I	accord professionnel
AINS à dose anti-inflammatoire	grade C
Antalgiques de niveau II (tramadol etc.)	grade B
Antalgiques de niveau III (opioïdes forts)	grade C
Myorelaxants	accord professionnel ; grade B pour le tétrazépam
Antidépresseurs tricycliques	grade C
Par voie locale : infiltration de corticoïdes
Épidurale	grade B
Intra-articulaire postérieure	grade CModalité de seconde intention (accord professionnel)

Tableau III. Les recommandations de l’American Pain Society et American College of Physicians d’après [3] (2007).

Thérapeutique	Efficacité	Grade de recommandations	Commentaires
Paracétamol	modérée	bon	Elévation asymptomatique des transaminases hépatiques
Antidépresseurs	faible à modérée	bon	Seuls les antidépresseurs tricycliques ont montré une efficacité ; aucune preuve pour la duloxetine ou venlafaxine
Antiépileptiques (topiramate)	faible à modérée	insuffisant	Recommandation basée sur un seul et unique ECR de faible effectif
Benzodiazépines	modérée	acceptable	Aucune donnée fournie par les ECR sur l’abus ou l’addiction
AINS	modérée	bon	Peut provoquer de sérieux effets secondaires gastro-intestinaux ou cardio-vasculaires. Insuffisance de preuves pour juger du bénéfice de l’aspirine ou du celecoxib
Opioïdes	modérée	acceptable	Aucune donnée fournie par les ECR sur l’abus ou l’addiction
Myorelaxants	Estimation d’efficacité inconnue	insuffisant	Evaluation réalisée à partir d’ECR utilisant des molécules non disponibles aux USA
Corticoïdes systémiques	Aucune preuve d’efficacité	aucune recommandation	A utiliser uniquement dans les radiculalgies
Tramadol	modérée	acceptable

Risques encourus et effets indésirables les plus observés avec le traitement allopathique

Le traitement des lombalgies chroniques communes n’est pas exempt d’effets indésirables. Ceux-ci peuvent être non négligeables. Il est important d’en tenir compte dans le rapport bénéfice/risque (tableau IV).

Tableau IV. Les risques liés au traitement des LCC.

AINS

Effets gastro-intestinaux

Ulcères, hémorragies digestivesAttention à l’automédication (vente libre des AINS)

Effets cardiovasculaires

HTA, Insuffisance cardiaque

Effets sur le rein

Œdèmes avec hyperkaliémie, Insuffisance rénale aiguë

Réactions d’hypersensibilité

Urticairebronchospasme

Effets sur le foie

Hépatite

Traitement antalgique de niveau 2 ou 3

Effets secondaires fréquents

Somnolence, vertiges, céphalées, sensation de malaisenausées et vomissementsconstipation, sécheresse buccale

Effets secondaires moins fréquents

Douleurs abdominalesrash, asthénie, euphorietroubles mineurs de la visiontroubles de la régulation cardiovasculaire : tachycardie, hypotension, palpitations, HTA

Effets secondaires plus rares

troubles neuropsychiques (confusion, hallucination et/ou délire)réaction anaphylactique : urticaire, œdème de Quincke, bronchospasme, choc anaphylactique pouvant être fataltroubles mictionnels (dysurie et/ou de rétention urinaire)dépression respiratoire

Myorelaxants

Tétrazépam

Retiré du marché en juillet 2013 (effets indésirables cutanés parfois graves voire mortels (syndromes de Stevens-Johnson, de Lyell et d’hypersensibilité médicamenteuse)

Thiocolchicoside

Réactions cutanées allergiques : prurit, urticaire…Troubles digestifs : gastralgies, diarrhées, vomissements…Génotoxicité entraînant une aneuploïdie : facteur de risque de tératogénicité, d’embryotoxicité, d’avortement spontané et d’altération de la fertilité masculinefacteur de risque potentiel de cancer

Intérêt des médecines à expertise particulière

L’auriculothérapie dans les LCC

Chez le sujet âgé de 60 ans et plus, deux ECR (n=60) [[4],[5]] ont objectivé une efficacité dans les algies avec amélioration de l’incapacité physique et fonctionnelle par rapport au handicap. Il s’agit d’ECR utilisant les champs magnétiques statiques (aimants) [[6]] au niveau des points d’auriculothérapie. Aucun effet secondaire n’a été déclaré. Le traitement a été appliqué durant trois semaines tous les trois jours. L’efficacité sur les lombalgies s’est prolongée jusqu’à quatre semaines en post traitement. On peut évaluer à un grade B selon les recommandations de l’HAS. A noter que la recherche clinique continue avec un essai comparatif randomisé en stade de faisabilité [[7]].

Plus spécifique, une étude pilote (n=159) [[8]] a objectivé une réduction statistiquement significative de la douleur (F= 15, p<0,0001) (figure 1) et une amélioration de la fonction (F=7, p<0,0001) chez la femme enceinte souffrant de lombalgies et de douleurs pelviennes. Le traitement était appliqué sur trois points avec des dispositifs semi-permanents pendant sept jours. L’effet persistait une semaine après l’arrêt du traitement. Quelques effets indésirables transitoires à type de douleur étaient signalés au niveau des points d’insertion.

Globalement, les effets indésirables de l’auriculothérapie sont d’ailleurs mineurs et transitoires à type de sensation douloureuse et de micro-saignements. Les risques spécifiques sont les chondrites, les malaises et vertiges. La prévention des infections cutanées locales se fera par désinfection méticuleuse locorégionale et utilisation de matériel à usage unique [[9]].

Figure 1. Amélioration de la douleur (évaluation par échelle visuelle analogique) au 7^e jour de traitement versus groupe témoin et groupe auriculothérapie simulée [8].

Acupuncture dans les LCC

ECR et méta-analyses

Un ECR allemand de grand effectif en double aveugle (n=1162) réalisé par l’équipe de Haacke et coll. [[10]] a objectivé une amélioration des douleurs et de la fonction à court et long terme (six mois) versus les soins conventionnels. L’amélioration dans le groupe acupuncture par rapport à la thérapie conventionnelle est de 20,2% (95% IC : 13,4% to 26,7% ; p < 0,001), soit presque deux fois supérieure au traitement classique.

Une thèse d’exercice de doctorat de médecine en 2013 a d’ailleurs recensé vingt-et-un ECR, revues systématiques et méta-analyses du 1 janvier 2008 au 20 mai 2013 [[11]] et a conclu que l’acupuncture soulage la douleur, améliore la fonction et se doit d’intégrer l’arsenal thérapeutique des lombalgies chroniques communes. Pour exemple, l’ECR de Cherkin en 2009 (n=638) [[12]] objective que la gêne fonctionnelle mesurée par l’échelle RMDQ (Roland Morris Disability Questionnaire) est améliorée de façon statistiquement significative (p<0,0001) de 60% dans le groupe acupuncture versus 39% dans le groupe témoin de soins conventionnels. A un an, les résultats perduraient, vu que l’amélioration clinique dans la dysfonction était encore entre 59 et 65% vs 50% dans le groupe témoin. En ce qui concerne les algies, mesurées par échelle visuelle analogique (EVA), elles étaient soulagées de 1,6 à 1,9 point versus 0,7 point dans le groupe conventionnel (p<0,0001).

Yuan et coll., auteurs d’une revue systématique publiée en 2008 et ayant inclus vingt-trois ECR (n=6359) [[13]] proposaient d’ailleurs que l’acupuncture soit préconisée avec mise à jour des recommandations de l’European Guidelines dans le traitement des lombalgies chroniques communes parues en 2006 [[14]].

La dernière méta-analyse est parue en 2013 (32 ECR analysés) [[15]]. L’acupuncture objectivait une réduction statistiquement significative des niveaux de douleurs (différence moyenne = -16,76 ; intervalle de confiance IC à 95%, de -33,33 à -0,19, p=0,05, I² = 90%) par rapport à l’acupuncture simulée. La fonction était également améliorée (différence moyenne normalisée SMD= -0,94 ; IC 95% : -1,41 à -0,47 ; p<0,00, I²= 78%) en comparaison avec l’absence de traitement. Lorsque l’acupuncture est comparée aux thérapeutiques usuelles (AINS, myorelaxants, analgésiques) et les soins habituels, une différence statistiquement significative entre le groupe témoin et les groupes d’intervention était retrouvée en faveur de l’acupuncture, mais insuffisante selon les auteurs. Quoi qu’il en soit, Lam et coll. admettaient que l’acupuncture avait un effet favorable autant dans la douleur que dans l’amélioration de la fonction, même si on retrouvait une hétérogénéité et une faiblesse méthodologique de certains ECR.

 Risques et effets indésirables de l’acupuncture

La tolérance de l’acupuncture est très bonne.

Les effets secondaires mineurs les plus fréquemment rapportés sont la douleur locale, saignements ou des hématomes au niveau du point d’insertion de l’aiguille, la sensation de fatigue, les nausées, malaise ou lipothymie en cours de séance. La prévalence des effets indésirables graves est très basse (0,55 pour 10000 patients traités). Le plus couramment rapporté est le pneumothorax [[16],[17]]. L’utilisation de matériel stérile à usage unique, la désinfection des mains, l’élimination des aiguilles selon la législation propre des « Déchets d’Activité de Soins à Risque Infectieux » habituel en milieu médical limitent les effets secondaires infectieux [[18]]. La pratique de l’acupuncture doit être aussi réservée à des praticiens correctement formés.

En conclusion et compte tenu de tous ces éléments, l’utilisation de l’acupuncture dans les lombalgies chroniques communes est évaluée à un grade A selon les recommandations de l’HAS.

Ostéopathie et manipulations vertébrales dans les LCC

Une revue systématique Cochrane sur les LCC a été réalisée en 2011, analysant vingt-six ECR (n= 6070). Un niveau de preuves élevé est constaté, objectivant que les manipulations vertébrales engendrent une amélioration statistiquement significative sur la douleur (différence moyenne normalisée SMD : -4,16 ; IC 95% de -6,97 à -1,36) et sur l’état fonctionnel (SMD : -0,22 ; IC95% de -0,36 à -0,07) versus les autres interventions, mais preuve non cliniquement adaptée car l’effet est à court terme. Les auteurs concluent que ces preuves de haute qualité suggèrent que les manipulations vertébrales sont efficaces mais qu’il n’y a pas de différence cliniquement pertinente avec les autres interventions (thérapie habituelle, exercices, kinésithérapie) visant à réduire la douleur chronique et améliorer la fonction chez les patients atteints de LCC. Déterminer le coût-efficacité des soins est une priorité absolue afin de déterminer l’intérêt de ce fait d’agir ponctuellement dans les LCC [[19]].

Les effets indésirables sont très peu fréquents dans les LCC mais peuvent être très graves comme par exemple la survenue rare d’accidents vertébro-basilaires lors des manipulations cervicales [[20]]. De ce fait et comme pour l’acupuncture, un encadrement strict de la formation et de l’exercice est nécessaire.

En conclusion, un grade B de présomption scientifique peut être attribué aux manipulations vertébrales et à l’ostéopathie selon les recommandations de l’HAS. A noter que les recommandations de l’HAS en 2000 proposaient un grade B également dans le traitement à visée antalgique à court terme de la LCC équivalent à la kinésithérapie mais supérieur aux AINS seuls, à l’acupuncture et à l’école du dos [2].

Activité physique dans les lombalgies chroniques communes

La méta-analyse de la Cochrane Collaboration en 2005 a inclus quarante-trois ECR (n=3907) [[21]]. L’efficacité de l’activité physique dans les LCC est retrouvée pour toutes les périodes de suivi. L’amélioration moyenne était de 7,3 points (IC 95% ; 3,7 à 10,9 ; I²=81%) en ce qui concerne les algies et 2,5 points (1,0 à 3,9) en ce qui concerne l’état fonctionnel. Notons une certaine hétérogénéité des ECR retenus.

Une autre méta-analyse de Kool en 2004 [[22]] analysant quatorze ECR a objectivé une diminution des arrêts de travail au cours de la 1^e année de suivi (RR = -0,24 ; IC 95% : -0.36 à -0.11).

Il n’existe pas d’effets indésirables répertoriés.

Selon les recommandations américaines, les preuves sont modérées, compte tenu de l’hétérogénéité et des nombreux ECR de faible qualité méthodologique [3]. Il y a aussi possibilité de biais de publication. De ce fait, un grade B de présomption scientifique peut être retenu.

Homéopathie dans les LCC

 

Un ECR en double insu contre placebo publié en 2012 (n=248) a objectivé qu’une combinaison homéopathique de Lymphdiaral Basistropfen pouvait entraîner une amélioration des lombalgies chroniques communes. Aucun effet indésirable n’était notifié [[23]].

Un autre essai comparatif randomisé de type prospectif et pilote (n=43) a été réalisé avec un suivi sur un peu plus de dix-huit mois. Deux groupes : homéopathie versus kinésithérapie. On observe une diminution significative du score d’Oswestry qui permet d’évaluer les capacités fonctionnelles d’un patient atteint de douleurs lombaires dans le groupe homéopathie. Douleurs et état fonctionnel sont améliorés mais non confirmés à dix-huit mois. Les auteurs proposaient de faire réaliser un ECR comprenant trois groupes de plus grande puissance et en double insu [[24]].

En conclusion, du fait du faible niveau de preuve scientifique, un grade C est recommandé.

Mésothérapie

La mésothérapie est la technique qui consiste à injecter de faibles doses de médicaments dans la peau (figure 2). Elle aurait été inventée en France dans les années 1950. L’enseignement n’a été proposé en France qu’à partir de 1989 et en 2002 par l’ouverture d’un diplôme interuniversitaire réservé aux médecins et étudiants en médecine de 3^e cycle. De ce fait les travaux scientifiques sont rares.

Concernant la LCC, il n’existe pas d’ECR mais une étude épidémiologique à type d’enquête descriptive simple (n=103). Les auteurs concluent qu’environ 64% des patients sont soulagés en dix jours avec amélioration des douleurs et de l’état fonctionnel [[25]].

Figure 2. Deux pistolets injecteurs.

Si l’acte de mésothérapie est réalisé selon les règles de l’Art énoncées par la Société Française de Mésothérapie [[26]], les effets indésirables sont peu nombreux : réactions neuro-végétatives : 1,2% ; réactions locales : douleurs (9,2%), hématome (5,3%) ; réactions allergiques à type d’œdème de Quincke ou de syndrome de Widal ou d’urticaire (rare), toxidermie lichénoïde sur le site d’injection (rare) ; infections bactériennes à germes banals ou à mycobactéries (incidence non précisée) [[27]].

En conclusion, du fait du faible niveau de preuve scientifique, un grade C est recommandé dans le traitement des LCC par mésothérapie.

Phytothérapie

Une revue systématique Cochrane [[28]] a été effectuée en 2006 avec pour critères de jugement la douleur et la fonction dans les LCC. Deux ECR de haute qualité méthodologique (n=325) ont objectivé des preuves solides dans l’amélioration des douleurs et de l’état fonctionnel des épisodes aigus des LCC par la prise quotidienne de 50 mg ou 100 mg d’Harpagophytum procumbens (figure 3) versus placebo. Il existe une relative équivalence avec 12,5mg par jour de rofecoxib. Notons que les recommandations concernant les lombalgies aiguës préconisent un grade B dans l’utilisation des AINS [[29]].

Figure 3. Harpagophytum procumbens, communément appelé « griffe du diable » ou « racine de Windhoek. © Secrétariat CITES

L’efficacité de l’Harpagophytum s’observe essentiellement sur les épisodes aigus des LCC et un grade A de recommandations selon l’HAS peut être attribué dans cette indication précise.

Dans les lombalgies chroniques communes, cinq autres ECR de qualité méthodologique faible (3 ECR) à modérée (n=684) ont étudié Salix alba (120 ou 240 mg) et Capsicum frutescent versus placebo. Il a été objectivé une amélioration des douleurs et de l’état fonctionnel. Mais les auteurs de la revue systématique, du fait de la qualité généralement insuffisante des ECR, préconisaient aux prochains ECR de se référer aux recommandations CONSORT [[30]].

L’évaluation des effets indésirables concernant les préparations d’Harpagophytum a été réalisée dans une revue systématique portant sur vingt-huit ECR [[31]]. On ne retrouve pas plus d’effets secondaires dans les groupes traités que dans ceux témoins. Il s’agit d’événements mineurs, touchant environ 3% des patients, principalement des troubles gastro-intestinaux.

En conclusion, un grade B de présomption scientifique peut être retenu en ce qui concerne l’utilisation de la phytothérapie dans les LCC.

Conclusion

Les effets indésirables et secondaires sont faibles en ce qui concerne toutes les médecines à expertise particulière (MEP). A comparer avec ceux de la médecine conventionnelle qui sont souvent beaucoup plus fréquents et graves. Dans les lombalgies chroniques communes, les MEP font jeu égal en ce qui concerne l’efficacité.

On pourra aussi observer une nette diminution de la consommation des médicaments, même si on les utilise dans le cadre de la médecine intégrative, d’où des économies non négligeables pour le budget de santé publique.

L’importance de la formation des médecins de MEP doit être mise en exergue de façon à éviter l’exercice illégal de la médecine qui peut conduire aux risques d’incidents et d’accidents iatrogènes. Médecine à expertise particulière ne veut pas dire médecine sans danger.

D’où l’intérêt à ce que les MEP intègrent le panel de soins de santé. Ainsi, l’acupuncture s’implique déjà dans les soins de support en oncologie [[32]].

Note : Cette étude a fait l’objet d’une communication le samedi 22 novembre 2014 à l’Assemblée Nationale à Paris au cours du Colloque National Union MEP (médecine à expertise particulière). Tous les travaux du Colloque sont disponibles sur le site Internet : http://www.unionmep.fr.

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 Résumé : l’épaule douloureuse est une des affections les plus courantes de l’appareil locomoteur, entraînant de fréquentes consultations autant en soins primaires que spécialisés. Peu de preuves existent pour appuyer ou réfuter l’efficacité des interventions les plus communes dans le traitement de l’épaule douloureuse. Il n’existe pas de revue bibliographique qui objective l’efficacité de l’acupuncture dans le traitement de cette pathologie mais ces dernières années sont apparues des études contrôlées randomisées qui incitent à l’utilisation de l’acupuncture dans le traitement des périarthrites scapulo-humérales. L’étude présente a pour objectif dans la tendinite du sus-épineux, d’évaluer la réponse immédiate à la piqûre du tiaokou (ES38), dans la réduction de la douleur et dans l’augmentation du degré d’abduction, quand on y associe une puncture transfixiante vers le chengshan (VE57) avec obtention du deqi et manipulation active. 107 patients ont été randomisés en deux groupes, avec un groupe contrôle bénéficiant d’une puncture neutre sur le même point. Le groupe expérimental a obtenu une amélioration significativement supérieure au groupe contrôle tant dans l’amélioration de douleur (absolue et relative) que dans le bénéfice des degrés d’abduction (absolus et relatifs). Mots clés : tiaokou, épaule douloureuse, tendinite du sus-épineux, deqi, essai contrôlé randomisé

 Summary: The painful shoulder is one of the most common disorders of the locomotor system, involving frequent consultations as much in primary care that specialized. Few evidence exist to support or refute the effectivesess of the most common interventions in the treatment of the painful shoulder. There is no bibliographical review which objectifies the effectivesess of the acupuncture in the treatment of this pathology but these last years appeared randomized controlled trials which incite to the use of the acupuncture in the treatment of the adhesive bursitis. The present study aims at in the tendinitis of supraspinatus, to estimate the immediate answer to the puncture of the tiaokou ( ST38), in the reduction of the pain and in the increase of the degree of abduction, when one associates it a puncture transfixiante towards the chengshan (BL57) with obtaining deqi and dynamic manipulation. 107 patients were randomized in two groups, with a group control benefiting from a neutral puncture on the same point. The experimental group obtained an improvement significantly higher to the group control so much in the improvement of pain (absolute and relative) that in the benefit of the degrees of abduction (absolute and relative). Key words: tiaokou, painful shoulder, tendinitis of supraspinatus, deqi, randomized controlled trial

 

INTRODUCTION

La douleur d’épaule est un motif fréquent de consultation et souvent de diagnostic difficile. On estime que 40 % des personnes en souffrent à un moment ou un autre de leur vie. Les études de prévalence offrent des chiffres très disparates, de 3 à 20 % [1,2] ou même plus élevés si l’omalgie n’inclut pas dans sa définition l’incapacité fonctionnelle du mouvement [3], chiffres augmentant avec l’âge et avec certaines professions ou activités sportives (tennis, natation, etc..) [4,5,6].

 L’épaule, comme unité fonctionnelle, est composée de 4 articulations : gléno-humérale, sterno-claviculaire, acromio-claviculaire et scapulo-thoracique. À la différence de la hanche, qui est une articulation stable avec appui acétabulaire profond, l’épaule est une articulation mobile avec une fosse glénoïde superficielle. L’humérus est suspendu à l’omoplate par des tissus mous, des muscles et des ligaments, et une capsule articulaire, et a seulement un appui osseux minimal. L’épaule est une articulation complexe jouissant d’une grande mobilité, mais est aussi la plus instable de l’organisme et donc l’une des plus impliquées dans les problèmes douloureux. Néanmoins 90 à 95 % des causes de douleurs de l’épaule sont des problèmes péri-articulaires, c’est-à-dire en rapport avec les structures qui entourent l’articulation et non pas avec l’articulation en elle même comme :

* les bursites sous-acromiales, les tendinites du sus-épineux (60%)

* les capsulites rétractiles (« épaule gelée ») (12%)

* les ruptures de la coiffe des rotateurs, conflit antérieur sous-acromial (syndrome de pincement) (10%) 

* arthrose de l’articulation acromio-claviculaire et sterno-claviculaire (7%)

* tendinite bicipitale (4%) 

* causes diverses (7%)

Comme nous l’avons vu, environ deux tiers des cas d’épaule douloureuse concernent la tendinite de la coiffe des rotateurs [7,8,9,10,11,12], insertion conjointe des muscles sus-épineux, sous-épineux et petit rond sur le trochiter, le tout étant en rapport avec un surmenage de l’épaule (personnes de 40-50 ans, ouvriers), une instabilité articulaire (< 35 ans) ou une dégénérescence de la coiffe avec l’âge (> 55 ans). C’est le tableau d’une douleur mécanique aiguë ou chronique, au niveau de la face antéro-latérale de l’épaule. La palpation de cette zone est plus douloureuse, plus avivée, particulièrement dans les mouvements d’abduction et de rotation interne. L’inflammation peut affecter aussi d’autres structures anatomiques voisines (bursite sous-acromiale) ou les surmener et les léser secondairement (ténosynovite bicipitale).

La mobilité active est profondément limitée par la douleur. Cela est mis en évidence par « l’épreuve du grattage d’Apley », qui permet d’estimer grossièrement la limitation de l’amplitude de mobilisation de l’articulation. Il s’agit de demander au sujet de se crocheter les doigts dans le dos, une main en position basse, l’autre en position haute. Ce mouvement combiné réalise une adduction avec rotation médiale et une abduction avec rotation latérale. Il sera comparé avec le côté controlatéral.

Typiquement la mobilité passive de l’articulation gléno-humérale sera normale et légèrement douloureuse, symétrique avec le côté sain : 160 ° en flexion ou antépulsion, 60 ° en extension ou rétropulsion, 55 ° en rotation interne, 45 ° en rotation externe, 45 ° en adduction et 180 ° en abduction. Ces manœuvres excluent le diagnostic d’une lésion capsulaire ou articulaire. Néanmoins, la mobilité doit être correctement recherchée car le patient peut, de façon réflexe en raison de la douleur ou involontairement, être incapable de relâcher de manière adéquate sa musculature. Souvent, il est préférable de réaliser les manœuvres en décubitus dorsal.

Le tendon du muscle sus-épineux est le plus céphalique des trois et le plus enclin à avoir un conflit dans l’espace entre l’acromion et le ligament coraco-acromial. Sa principale fonction concerne l’abduction, entraînant une douleur maximale dans les mouvements compris entre 60 ° et 120 ° quand il est enflammé. Le tendon du muscle sous-épineux est celui qui intervient  principalement dans la rotation externe. Le petit rond, voisin, rotateur externe et extenseur, ne sera pas affecté.

Le traitement consiste généralement en physiothérapie ou infiltrations locales avec corticostéroïdes, interventions qui présentent une efficacité controversée [14,15,16].

L’acupuncture a été utilisée pour le traitement de ces maladies en Chine pendant plus de 5000 ans [17]. À présent, on la considère en médecine occidentale comme une technique efficace dans un grand nombre de pathologies, spécialement dans les cas où l’on voit la médecine moderne limitée ou contre-indiquée [18,19,20,21], et en particulier dans le traitement de la douleur chronique [22,23,24]. La revue systématique effectuée par Lewith et Machin sur l’efficacité de l’acupuncture dans la douleur chronique a conclu que le traitement avec la « vraie » acupuncture était significativement plus efficace que la « fausse » acupuncture et le placebo [25]. Par ailleurs, il a été démontré que l’acupuncture entraîne moins d’effets secondaires que l’utilisation d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et des opioïdes [26].

Depuis l’introduction des techniques d’acupuncture dans les soins primaires du fonctionnement de l’Unité de Traitement de la Douleur (UTD) du Centre de Santé de Dos Hermanas « A », nous avons acquis suffisamment d’expérience pour évaluer initialement la tendance évolutive de ces patients quand on les traite avec l’acupuncture. Une de ces expériences est l’étude contrôlée randomisée que nous allons maintenant présenter et qui a servi de base pour la conception et l’élaboration d’une étude multicentrique d’une réalisation en projet.

HYPOTHESES ET OBJECTIFS

Nous posons l’hypothèse suivante : la puncture au point tiaokou ES38 selon la technique tiao-shan et une manipulation dynamique jusqu’à obtention du deqi réussit à améliorer immédiatement la douleur de l’épaule d’origine tendineuse (sus-épineux) de manière plus significative que la puncture neutre de ce même point.

Objectif général

Évaluer l’efficacité de la puncture du point tiaokou ES38 selon la technique tiao-shan avec obtention du deqi dans la tendinite du sus-épineux comparé à la puncture neutre du même point

Objectifs spécifiques

–         Objectif principal : évaluer l’effet sur la diminution immédiate de la douleur après la puncture

–         Objectif secondaire : évaluer l’effet sur l’abduction de l’épaule

 

MATERIEL ET METHODES

Type d’étude

Étude contrôlée randomisée

Sujets d’étude

L’étude a été approuvée par le Comité d’Éthique de l’Hôpital de référence. 125 patients ont été sélectionnés et inclus, avec une symptomatologie d’épaule douloureuse d’origine tendineuse (sus-épineux), diagnostic porté par les médecins de famille et les spécialistes du secteur des trois zones de base de la Santé qui desservent l’Unité de Traitement de la Douleur (UTD) du Centre de Soins Primaires de Dos Hermanas « A » (district sanitaire Sud de Séville). On les a informés du type de l’étude et des techniques qui allaient être employées ainsi que des effets secondaires possibles (infection, lipothymie, hématome). On les a informés, de même, qu’ils pouvaient se dédire ou sortir de l’étude sans aucune sorte de pénalité ou perte de bénéfice auxquels, d’autre part, ils avaient droit.

Les critères de sélection

* Approbation par le Comité d’Éthique de l’Hôpital de référence

* Critères d’inclusion :

   – patients avec diagnostic des pathologies mentionnées ci-dessus d’évolution supérieure à 3 mois

   – consentement éclairé

   – unilatéral

* Exclusion : chirurgie, luxations ou fractures au niveau de l’épaule, hypo-coagulation, atteinte généralisée du système musculo-squelettique ou atteintes neurologiques, atteintes trophiques vasculaires des membres inférieurs, lymphoedème

Critères éthiques

La validité éthique de cette étude a été analysée par les comités d’enquête éthique de l’Hôpital de référence. Dans la conception ont été pris en compte les quatre principes éthiques de Bauchamp et Childress [27] (l’autonomie, le bénéfice (le principe d’être bénéfique), l’innocuité (le principe de ne pas nuire), et la justice) et ont été garantis expressément les droits du patient à l’intimité et à la décision éclairée dans les caractéristiques particulières de l’étude. Également, l’étude a été réalisée en accord avec les normes de Bonne Pratique Clinique et la Déclaration de Helsinki de 1964, modifiées par la 48ème Assemblée Générale de 1996 en Afrique du Sud. Tous les patients ont signé le consentement éclairé des procédures cliniques d’enquête.

Randomisation

Les patients ont été randomisés en deux groupes, 1) le groupe expérimental traité par l’acupuncture au point tiaokou ES38 avec la technique tiao-shan (jiao-zhuan), obtention du deqi et manipulation active et 2) le groupe contrôle, traité par acupuncture au point tiaokou ES38 avec la technique tiao-shan, mais sans obtenir le deqi et sans aucune manipulation. La randomisation a été réalisée en présentant une carte avec la lettre « A » (n=70) ou « B » (n=70) dans 140 enveloppes identiques opaques qui ont été fermées et disposées dans le bureau de l’UTD. Après l’évaluation standard les sujets ont extrait une des enveloppes d’un conteneur déposé sous la tutelle de l’investigateur responsable du service. Les sujets ayant extrait la carte imprimée avec la lettre « A » ont été inclus dans le groupe expérimental et ceux qui ont extrait la carte « B » dans le groupe contrôle. Des mesures opportunes ont été prises afin de préserver la confidentialité des informations des patients participants, y compris l’anonymat dans les bases de données construites pour l’analyse.

Interventions

Acupuncture au point tiaokou ES38 selon la technique tiaoshan avec recherche du deqi et manipulation active

La séance d’acupuncture consiste à localiser, puncturer et manipuler le point tiaokou ES38 ipsilatéral. Après stérilisation de la peau, le patient en décubitus dorsal, la puncture est réalisée avec une aiguille fine d’acupuncture 30 de jauge et 5 cun, en deux phases : 1) insertion jusqu’à obtention de la sensation propagée le long du méridien d’Estomac zuyangming indiqué par le patient et 2) approfondissement en direction du chengshan VE57 jusqu’à obtention de la sensation propagée le long du méridien Vessie zutaiyang. Après avoir réalisé la puncture transfixiante, on manipule activement l’aiguille selon la technique nianzhuan tandis que l’on invite le patient à réaliser des mouvements de l’épaule pendant deux minutes à la recherche de l’arc douloureux de l’épaule atteinte. Cette manipulation est effectuée trois fois le long de la séance. Après une séance de 20 minutes, on procède au retrait de l’aiguille.

Acupuncture au point tiaokou ES38 selon la technique tiaoshan sans recherche de deqi et sans manipulation

L’intervention dans le groupe de contrôle sera identique au groupe expérimental, sauf que la puncture est pratiquée en une seule phase jusqu’au point chengshan VE57, sans recherche du deqi ni manipulation de l’aiguille. Après une séance de 20 minutes, on procède au retrait de l’aiguille.

Mesures basales

Les mesures de base sont réalisées avant la randomisation et consistent à mesurer :

* l’intensité de la douleur selon échelle analogique visuelle (EVA) de 0 à 10 cm

* le degré d’abduction de l’épaule atteinte au moyen d’un goniomètre de 0 à 180 degrés

Les mesures des résultats

Les mesures sont effectuées 10 minutes après le retrait de l’aiguille, en gardant le patient en décubitus dorsal.

Variable principale :

* changement de l’intensité de douleur par rapport à la mesure initiale

Variable secondaire

* augmentation de l’abduction par rapport à la mesure initiale

LES RÉSULTATS

Des 125 patients choisis, 107 ont consenti à participer à l’étude et ont signé le consentement éclairé : 53 patients dans le groupe expérimental et 54 patients dans le groupe contrôle.

Aucun effet secondaire relatif à la technique de puncture ou de manipulation n’a été signalé.

Mesures initiales

Quantitatives

Pour déterminer si les deux populations étaient équivalentes en terme d’âge, une analyse de variance a été effectuée montrant que l’âge moyen des groupes (avec la valeur moyenne et l’écart type pour le groupe expérimental et celui du groupe contrôle est de 59,64 (13,25) et 59,87 (10,54) respectivement) et ne différent pas de façon significative (p = 0,921).

Ont été également analysées les variables quantitatives déterminantes des caractéristiques décrivant la douleur d’épaule des patients (ancienneté du processus, degré d’abduction active, intensité de la douleur au cours du mouvement) où le test de Levene par égalité de variance nous confirme que ces variables sont homogènes (p > 0,05). Voici ci-dessous les résultats de ce test :

* Âge : groupe expérimental 59,64 (13,25) et groupe contrôle 59,87 (10,54) ; avec F (2,64) = 0,107

* Ancienneté en mois : groupe expérimental 8,3 (7,80) et groupe contrôle 11,06 (10,7) ; avec F (2,87) = 0,93

* Degrés d’abduction active : groupe expérimental 33,02 (15,33) et groupe contrôle 41,67 (17,56) ; avec F (1,71) = 0,1934

* Intensité de la douleur : groupe expérimental 8,36 (1,09) et groupe contrôle 8,20 (1,22) ; avec F (1,37) = 0,244

Catégorisation

Pour déterminer si les groupes étaient homogènes et, donc comparables en ce qui concerne les variables déterminantes des caractéristiques des patients (sexe, épaule dominante, douleur nocturne), ont été réalisés les contrôles des différences de fréquence par groupe de traitement au moyen du test statistique c² de Pearson, dont les résultats ont révélé qu’il n’y a pas de différence significative entre le groupe expérimental et le groupe contrôle :

• Sexe féminin : groupe expérimental 45/53 (84,9 %), groupe contrôle 41/54 (75,9 %) ; p = 0,242
• Épaule dominante : groupe expérimental 50/53 (94,3 %), groupe contrôle 52/54 (96,3 %) ; p = 0,632
• Absence de douleur nocturne : groupe expérimental 6/53 (11,3 %), groupe contrôle 8/54 (14,8 %) ; p = 0,592

Donc, bien que quelques unes de ces variables aient eu un effet sur les variables dépendantes, il est possible d’affirmer que cela n’a pas présenté de biais dans le contraste des groupes, dans la mesure où ces deux groupes  sont équivalents vis à vis des variables sélectionnées. 

Comparaison des groupes de traitement

Analyse de la variance

Pour apprécier l’existence d’une différence d’efficacité des traitements à partir des mesures finales, une évaluation des moyennes est réalisée par une analyse de variance. Les résultats obtenus indiquent des différences statistiques significatives (p < 0,001) entre les deux groupes :

Tableau 1 : différences absolues et relatives des variables principale et secondaire. 

	groupe	N	Moyenne	Déviation type	Ecart type de la moyenne
Amélioration de la douleur / basal *	Contrôle	54	2,80	1,76	0,24
	Expérimental	53	5,26	1,33	0,18
Amélioration de l’abduction/ basal †	Contrôle	54	18,70	19,67	2,68
	Expérimental	53	100,28	40,61	5,58
Différence relative Intensité de la douleur ‡	Contrôle	54	33,06	18,25	2,48
	Expérimental	53	62,46	12,07	1,66
Différence relative Degré abduction ‡	Contrôle	54	70,41	126,97	17,28
	Expérimental	53	410,20	314,14	43,15
(*) Echelle Visuelle Analogique de 0 a 10. (†) Degré d’abduction de 0 a 180. (‡) Pourcentage

 Schéma 1 : Évaluation initiale et finale du degré d’abduction dans les groupes expérimental et contrôle

Schéma 2 : Évaluation initiale et finale de l’intensité de la douleur dans les groupes expérimental et contrôle

Une régression linéaire a été calculée afin de déterminer l’association possible de deux variables dépendantes (changements de l’intensité de la douleur par rapport à la mesure de base ainsi que l’amélioration du degré d’abduction par rapport au niveau initial) en fonction du groupe d’appartenance, limitant l’étude à ces deux variables par souci de clarté.  Pour le premier modèle, nous observons dans le groupe expérimental versus groupe contrôle, à égalité d’abduction et d’intensité de douleur basale, une amélioration de l’abduction de 75 degrés en moyenne par rapport à la mesure initiale de base.

Pour le second modèle, en incluant comme variable dépendante l’amélioration de l’intensité de la douleur par rapport au niveau de base, nous observons que le groupe expérimental est amélioré de 2,26 points versus groupe contrôle, à égalité d’intensité de douleur et d’ancienneté basale du processus douloureux.

DISCUSSION 

L’objet de cette étude était de déterminer si une manipulation avec obtention de la sensation propagée le long des méridiens différait de la puncture simple sur le même point dans la tendinite du sus-épineux. Le choix de sélectionner cette pathologie était motivé par le fait qu’à l’intérieur des processus douloureux de l’épaule, capsulites rétractiles, bursites sous-acromiales, tendinites sus-épineuses qui affectent le territoire du méridien du shouyangming (Gros Intestin), ces dernières représentent la plus grande prévalence. L’utilisation du point tiaokou n’est pas fortuite non plus ; depuis le début du fonctionnement de l’Unité de Traitement de la Douleur (UTD), en 1997, où l’on voyait en moyenne 320 patients par mois [28] jusqu’à ce jour où l’on soigne une moyenne de 850 patients par mois, nous avons étudié les différences d’efficacité de divers points distaux indiqués dans les problèmes des tissus péri-articulaires de l’épaule, comme peuvent l’être, entre autres, le yanglingquan (VB34), zhongping du pied (point hors méridiens), lingxia (point hors méridiens) ou tiaokou (ES38), ce dernier étant celui qui réalisait un effet plus rapide et durable. En raison de son emplacement anatomique et de la technique transfixiante appliquée, il semble que l’on puisse léser les structures de l’espace interosseux quoique, dans notre expérience, aucun patient ne nous ait informés des effets secondaires. Il est vrai que de stricts critères de sélection ont été employés, avec un choix scrupuleux des patients pour éviter les hématomes ou les infections. Dans notre UTD, le traitement habituel de ce type de pathologie inclut comme première phase cette technique, avec une moyenne de 4 à 5 sessions (une par semaine) considérée comme suffisante pour assurer le traitement. Dans le cas contraire, on procède à la combinaison de points locaux et distaux, qui en cas de prévalence du Froid pathogène dans l’étiopathogénie, sont associés à l’application de moxibustion sur l’aiguille. Aussi l’amélioration moyenne relative dans l’abduction de l’épaule, qui augmente dans le groupe expérimental de 410 %, comme la diminution relative de la douleur (62 %) conduisent à la réflexion sur la nécessité d’incorporer ces techniques dans la pratique médicale habituelle.

 Il s’agit d’une étude courte, étant donné que l’objectif était d’évaluer l’effet immédiat de la puncture, mais celle-ci nous a servi d’étude pilote pour la réalisation d’un protocole d’étude clinique multicentrique dans 20 services de rééducation, où nous essayons de démontrer l’efficacité à long terme avec un suivi de 6 à 12 mois.

 Ces dernières années sont apparues des études contrôlées randomisées qui incitent à l’utilisation de l’acupuncture dans le traitement des périarthrites scapulo-humérales. Par exemple, J. Kleinhenz et al [30] objectivent une augmentation dans l’échelle de Constant de 19,2 points dans le groupe expérimental versus 8,37 points dans le groupe contrôle, employant un placebo au moyen des aiguilles rétractables, mais il semble qu’ils se soient davantage axés à démontrer l’efficacité de la technique employée dans le groupe contrôle que la spécificité du choix des points d’acupuncture ; de plus dans l’analyse de la variable du résultat principal (amélioration absolue), l’ajustement n’a pas été effectué  avec la mesure initiale.

 K.O. Sun et al. qui recherchent la spécificité des points ont déterminé le choix d’un point distal de la zone affectée [31] par un essai contrôlé randomisé de deux groupes, 13 patients furent traités par acupuncture et exercices de l’épaule et 22 patients avec uniquement des exercices. La conception est similaire à ce que nous présentons dans ce projet bien qu’il nous semble que l’échantillon soit insuffisant et qu’il existe un biais important, étant donné que le groupe contrôle (exercices seuls) ne recevait pas la même assistance médicale que le groupe expérimental. Néanmoins, les résultats qu’ils obtiennent dans le groupe expérimental sont significativement meilleurs que dans le groupe contrôle. D’autre part, le point qu’ils proposent (zhongping de pied) est de localisation difficile puisque son emplacement n’est pas constant, à la différence de tiaokou(ES38) qui est situé exactement à 8 cun au-dessous de la ligne articulaire du genou et à 1 cun latéralement à la crête tibiale.

Gilbertson et al [32] présentent un autre essai clinique, après intervention arthroscopique de l’épaule, comparant l’acupuncture traditionnelle versus«fausse » acupuncture (‘sham’). Ils concluent que la « vraie » acupuncture réelle offre une amélioration significative tant dans le degré d’analgésie obtenue, que dans la réduction de la prise d’antalgiques, de l’augmentation de la mobilité et la satisfaction des patients ; néanmoins ils ne décrivent pas le choix des points, c’est  pourquoi l’essai n’est pas reproductible.

Il n’échappe à personne que les possibilités de l’acupuncture dans la réduction de la prise des médicaments antalgiques et anti-inflammatoires [29], aussi bien dans la réduction des effets iatrogènes ou de l’incapacité de travail, ouvrant des voies à de nouvelles investigations.. 

 CONCLUSION

Cette étude montre que la puncture du ES38 avec obtention du deqi et manipulation active est significativement plus efficace que la puncture simple pour soulager la douleur et améliorer la fonction de l’épaule douloureuse d’origine tendineuse (sus-épineux).

Il est démontré également que c’est une technique dénuée d’effets secondaires qui permet de réduire le temps de récupération de ces patients. 

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Correspondance : Dr Jorge VasCentro de Salud Dos Hermanas “A”(Unidad de Tratamiento del Dolor)41700 Dos Hermanas (Sevilla)EspañaTél : 95 4114368e-mail : jvas@acmas.comwww.acmas.com

Jorge Vas est docteur en médecine, responsable universitaire de la formation des médecins acupuncteurs à l’Université Pablo de Olavide de Séville, vice-président de l’association scientifique des médecins acupuncteurs de Séville (ACMAS) et directeur médical de l’unité anti-douleur du centre de santé de « Dos Hermanas » à Séville

Vas J, Perea-Milla E, (traduction Stéphan JM). Les effets immédiats de la puncture du tiaokou ES38 dans l’épaule douloureuse et l’importance du deqi. Acupuncture & Moxibustion. 2004;3(3): 167-175.

Vas J, Perea-Milla E, (traduction Stéphan JM). Les effets immédiats de la puncture du tiaokou ES38 dans l’épaule douloureuse et l’importance du deqi. Acupuncture & Moxibustion. 2004;3(3): 167-175. (Version 2004)