Archives de catégorie : Tableaux d’une exposition

DIU acupuncture gynéco-obstétricale Université Lille

Acuterme, zhubin et mise en route du travail dans les ruptures prématurées des membranes

Sur la route vers Madurai – Tamil Nadu – Inde

Acuterme : un protocole de recherche sur la prise en charge par acupuncture des patientes à terme

Ce travail réalisé en 2010 par Maëlys Lécuyer et Sandrine Brame est la présentation d’un protocole d’essai contrôlé randomisé ouvert de type prospectif pouvant se dérouler en bi-centrique (maternités de Roubaix et Lens) comparant acupuncture versus population témoin. Le critère de jugement principal serait d’étudier l’efficacité de l’acupuncture dans l’induction du travail lors de la consultation de terme. Les critères secondaires : comparer l’évolution du score de Bishop chez les patientes à terme (T) et T+2 jours, comparer les recours aux thérapeutiques médicamenteuses, étudier la durée du travail et enfin évaluer le vécu et la satisfaction des patientes.

La fréquence nationale du nombre de patientes accouchant entre 41 et 41+6 jours est estimée en 2007 à 19%, taux similaire retrouvé dans les deux maternités. De ce fait, en faisant l’hypothèse d’une fréquence de début de travail spontané de l’accouchement de 18% sans traitement des femmes en terme dépassé accouchant à T+2 et de 33% avec traitement acupunctural (soit 15% d’accouchements de plus grâce à l’acupuncture), les auteurs du mémoire ont calculé qu’il était nécessaire d’inclure 344 patientes (pour une puissance de 90 % et un risque alpha de 5 %) c’est-à-dire 172 patientes par bras. La durée de l’étude pouvait donc être estimée à une année.

Les points du groupe acupuncture sont : FO3, GI4, RA6, ES30, VC4, RE3 à laisser en place pendant 30mn après la recherche du deqi. Par ailleurs, une tonification du GI4 devra être réalisée toutes les cinq à dix mn lors des deux séances d’acupuncture qui auront lieu à terme et à terme + 2 jours.

Dans le groupe témoin, ne sera réalisée qu’une évaluation du score de Bishop.

Intérêt du zhubin durant la grossesse

Zhubin, traduit littéralement par « maison des invités » est le point xi et le point d’entrée du qi du Méridien Curieux yinweimai, le vaisseau régulateur du yin. Selon les différents auteurs, zhubin tonifie le yin du Rein, calme le shen et le Cœur, procure un équilibre qui assure le bon déroulement de la grossesse en intervenant dans la croissance fœtale, diminuerait la transmission d’une mauvaise hérédité, les infections uro-génitales ainsi que les douleurs sur le trajet du méridien de Rein ou de yinweimai etc. De ce fait, Isabelle Charlet et Nathalie Dutriaux en 2011 ont entrepris une étude rétrospective chez des patientes ayant bénéficié de la puncture du zhubin RE9, en une ou deux séances en maternité pour des motifs de consultations suivants : lombalgies (34 cas), contractions utérines avec menace d’accouchement prématuré (23 cas de MAP), syndrome de Lacomme (10 cas), croissance fœtale limite sans étiologies connues (10 cas).

Cette étude s’est basée principalement sur les témoignages des patientes. Les résultats obtenus sont encourageants surtout pour les syndromes de Lacomme et les lombalgies. Le résultat positif de la puncture de zhubin dans le cas des menaces d’accouchement prématuré avant terme n’est pas négligeable et peut permettre de réduire et de potentialiser un traitement tocolytique classique. Les auteurs observent ainsi un arrêt total ou une diminution des contractions utérines dans près des deux tiers des personnes concernées (figure 1). On trouve une légère prédominance des primipares (huit primipares pour six multipares). Néanmoins, les séances d’acupuncture ne semblent pas être suffisantes pour obtenir une tocolyse parfaite chez toutes les patientes. Seules cinq femmes (21%) ont vu disparaître complètement leurs contractions alors que neuf patientes (39%) ont présenté une diminution conséquente du nombre de contractions ressenties, mais sans disparition complète. Il semble aussi préférable de programmer deux séances d’acupuncture. En effet, presque la moitié des patientes ayant vu un résultat positif, ont eu deux séances (six sur quatorze patientes) alors qu’une seule séance a été réalisée chez les patientes (sept cas sur neuf) ayant eu une absence de résultat.

Figure 1. Action du zhubin sur les menaces d’accouchements prématurés.

Jeune maman – sur la route vers Madurai – Tamil Nadu – Inde

L’acupuncture et la mise en route du travail dans les ruptures prématurées des membranes

La rupture des membranes est dite prématurée si elle survient pendant la grossesse mais avant le début du travail. Elle affecte 6 à 19 % des grossesses à terme, c’est-à-dire après 37 semaines d’aménorrhée, mais le chiffre est imprécis car il n’existe pas de consensus professionnel. En pratique, on effectue un prélèvement de liquide amniotique ; la parturiente est hospitalisée ; une antibiothérapie au bout de la douzième heure de rupture est mise en route et on programme un déclenchement après vingt-quatre heures. A la naissance, il est important de réaliser un bilan infectieux au nouveau-né.

Florence Cacheux et Emilie Theve en 2011 se sont intéressées à la mise en route du travail lors des ruptures prématurées des membranes. Il s’agit d’une petite étude contrôlée ouverte et non randomisée de type prospectif. Les critères d’inclusion ont été : âge gestationnel supérieur à 37 semaines d’aménorrhée ; la rupture de la poche des eaux ; l’absence de contraction utérine.

Le groupe acupuncture (n=30) a bénéficié de la puncture des points GI4, RA6, VC4 associée à la puncture et la moxibustion des points liao : VE31 (shangliao), VE32 (liliao), VE33 (zhongliao) et VE34 (xialiao). Le second groupe témoin est un groupe d’expectative sans traitement (n=30).

On observe peu d’influence sur l’induction des contractions utérines (figure 2). Par contre, le délai entre la rupture de la poche des eaux et l’heure d’accouchement est plus court dans le groupe acupuncture, 27% des patientes ayant accouché dans les 12 heures alors qu’il n’est que de 13% dans les douze heures dans le groupe témoin. Mais au delà de douze heures, il n’y a plus de différence (figure 3).

Autre variable étudiée, le nombre d’heures de travail. On s’aperçoit que la phase active du travail est plus rapide dans le groupe de patientes ayant bénéficié d’acupuncture, puisque 37% d’entre elles ont accouché en moins de trois heures et qu’aucune n’a eu un travail supérieur à douze heures (figure 4).

Les modalités d’accouchement semblent aussi être influencées par l’acupuncture. En effet, le nombre de voies basses spontanées est supérieur dans le groupe acupuncture que dans le groupe témoin, ceci pouvant peut-être s’expliquer par un travail plus rapide et donc une moindre fatigue (figure 5).

En conclusion, même si cet essai clinique de faible population souffre d’une méthodologie insuffisante, et sans rigoureuses statistiques comparatives, il a le mérite de montrer l’influence de l’acupuncture dans la réduction de la phase active du travail, sans action semble-t-il sur la mise en route du travail. Tout reste à infirmer ou confirmer par un essai clinique randomisé de haute qualité méthodologique.

Références

[1]. Décret n° 2008-863 du 27 août 2008 complétant le code de déontologie des sages-femmes. Available from URL: http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000019386996

[2]. Arrêté du 2 novembre 2009 fixant la liste des diplômes permettant l’exercice des actes d’acupuncture par les sages-femmes. Available from URL: http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000021245638

Le décret n° 2008-863 du 27 août 2008 complétant le code de déontologie des sages-femmes [[1]] et l’arrêté du 2 novembre 2009 [[2]] ont légalisé la pratique de l’acupuncture chez les sages-femmes à condition d’être titulaire du diplôme interuniversitaire (DIU) d’acupuncture obstétricale. A Lille, depuis 2010 un DIU a succédé à l’attestation universitaire d’études complémentaires (AUEC) en acupuncture obstétricale qui offrait une formation aux sages-femmes en deux années. Ce DIU sous la direction du Professeur Véronique Houfflin-Debarge et des coordinateurs les Drs Marie-Hélène Montaigne et Jean-Marc Stéphan est validé par la soutenance d’un mémoire en fin de deuxième année. Régulièrement seront présentés dans ces colonnes les mémoires les plus significatifs des différentes facultés de médecine.

Stéphan JM. DIU d’Acupuncture Obstétricale : tableaux d’une exposition. Acuterme, zhubin et mise en route du travail dans les ruptures prématurées des membranes. Acupuncture & Moxibustion. 2013;12(1):69-72.

Sanyinjiao et périnée, zhubin et neiting dans le syndrome de Lacomme, sphygmologie quantitative

Femmes – Islam Khodja Madrasa – Khiva – Ouzbékistan

Expérimentation de la puncture du point RA6 en vue du relâchement du périnée lors de l’expulsion fœtale

En 2011, Anne-Sophie Piau et Sophie Broquet ont validé une étude clinique présentant une méthodologie basée sur l’OPC (objective performance criteria) [[3]]. Il s’agit d’une étude portant sur une population de cinquante-quatre femmes primipares ou seconde pare avec un utérus cicatriciel (ayant bénéficié d’une césarienne lors de leur première grossesse et qui n’avaient donc pas accouché par voie basse), en présentation du sommet et à un âge gestationnel supérieur ou égal à 37 semaines d’aménorrhée (SA). Ont été exclues les grossesses multiples (gémellaires ou triples), les présentations du siège, un âge gestationnel strictement inférieur à 37 SA, les patientes multipares…

Le but de l’étude est d’étudier la qualité du relâchement du périnée par puncture du RA6 (sanyinjiao) par une aiguille de 25mm et de 0,25mm de diamètre posée bilatéralement à dilatation complète du col utérin, soit immédiatement, soit dans les minutes qui suivent ou encore juste avant les efforts expulsifs. Le critère d’efficacité a été les lésions périnéales au décours de l’accouchement par voie basse. L’étude est de type OPC car les auteurs ont comparé leur résultat avec une base de données fiable, norme objective qui sert de substitut au groupe témoin traditionnel. En l’occurrence, il s’agit de la base de données statistique de l’année 2010 (BD10) de l’hôpital Jeanne de Flandre à Lille concernant une même population de patientes primipares ou secondes pares avec césariennes antérieures (n= 2216 patientes). Pour un poids de naissance élevé supérieur à 3500g, connu pour être facteur de risque important de lésions périnéales lors de l’accouchement par voie basse, seules 37,4% des patientes ont conservé un périnée intact en 2010 par rapport à 48% dans le groupe acupuncture. Aucune déchirure compliquée dans le groupe acupuncture versus BD10 (4,20%) ; 16% de déchirures simples versus 35,2%. Par contre, le nombre d’épisiotomies a été plus élevé dans le groupe acupuncture, 36% vs 23,2% en 2010 (figure 1).

Figure 1. Évaluation du périnée en fonction du poids.

Un autre facteur de risque de lésions périnéales est le périmètre crânien de l’enfant supérieur ou égal à 35cm. Plus de la moitié (58,33%) des patientes ayant donné naissance à un enfant de périmètre crânien supérieur à 35 centimètres ont conservé un périnée intact à l’issue de l’accouchement dans le groupe acupuncture versus 44,55% dans le groupe BD10 (figure 2).

Figure 2. Évaluation du périnée en fonction du périmètre crânien.

Malheureusement, les différences statistiquement significatives n’ont pas été calculées. Néanmoins, on peut considérer que chez ces femmes, l’acupuncture a suffisamment assoupli le périnée pour éviter les lésions accidentelles du périnée. Un essai contrôlé randomisé en double insu intéressant une population plus nombreuse pourrait confirmer ces résultats très prometteurs.

Le syndrome de Lacomme et acupuncture : étude prospective : évaluation de la douleur chez des femmes enceintes et traitement acupunctural

Thaïs Richard et Marie Tavernier ont réalisé au centre hospitalier de Lens une étude clinique ouverte portant sur vingt et une patientes (douze multipares et neuf primipares) à terme compris entre 18+4 SA et 37+6 SA et présentant des symptômes type syndrome de Lacomme. Les critères de diagnostic étaient les suivants : douleurs symphysaires et/ou douleurs irradiantes dans le pli inguinal et toutes douleurs pouvant faire penser au syndrome de Lacomme. Deux points ont été poncturés : le Rn9 (zhubin) et ES44 (neiting) au cours de deux séances d’acupuncture de vingt minutes chacune espacées de huit à dix jours. Le critère de jugement était à l’échelle visuelle analogique (EVA) avant la séance, juste après et après la seconde séance. De manière générale, les résultats de l’étude montrent que les patientes sont soulagées par le traitement (tableau I). Plus particulièrement, après la première séance, 90% des patientes ont des douleurs qui diminuent lors de l’évaluation de l’EVA. La moitié des patientes soulagées n’ont quasiment plus aucune douleur après le traitement de la première séance (figure 3).

Tableau I : Résultats de l’EVA avant et après les séances.

	PARITÉ	TERME	TERME de survenue des douleurs	EVA début	EVA après 1re séance	EVA après 2e séance	DURÉE entre les 2 séances (en jours)
1	3P	30+2SA	26SA	8	8	Perdue de vue	6j
2	2P	33+5SA	33SA	6	4	2	7j
3	1P	28+5SA	Début de grossesse	5	3	Perdue de vue	7j
4	1P	35SA1/2	31SA	5	3	5	6j
5	1P	30+1SA	30SA	7	5	5	5j
6	1P	20	16SA	6	0	0	11j
7	2P	30	?	8	0	0	12j
8	1P	20	19SA	6	0	0	11j
9	2P	33	29SA	8	0	8	7j
10	2P	34+5SA	26SA	8	0	0	8j
11	2P	18	13SA	4	1	0	9j
12	1P	18+4SA	?	7	0	0	5j
13	2P	35+1SA	34SA	6	3	3	8j
14	4P	24SA	23+6SA	5	Non venue
15	5P	37+6SA	37SA	5	3	Accouchement	6j
16	3P	34Sa	32SA	4	1	0	8j
17	1p	18+4SA	15SA	7	1	0	5j
18	2P	22SA	Début de grossesse	6	2	0	15j
19	1P	27SA	26SA	4	2	2	7j
20	1P	26 1/2SA	25SA	7	3	0	9j
21	3P	24 1/2	24	4	4	4	6j

Figure 3. Évaluation de la douleur après la première séance : amélioration 18 (90%), pas d’amélioration 2 (10%).

Après la deuxième séance, les résultats montrent que 75% des patientes sont soulagées après deux séances. Seules deux patientes, soit 10% de l’échantillon, ont une EVA qui ré-augmente par rapport à la valeur de départ. Les auteurs de l’étude se demandent si une troisième séance ou éventuellement des séances plus proches de la date d’apparition des douleurs auraient été bénéfiques. Bien que l’on puisse regretter que les critères objectifs de diagnostic du syndrome de Lacomme n’aient pas été utilisés comme le test de provocation de la douleur pelvienne, le test de « Patrick’s Faber etc.., tests permettant de diagnostiquer et de différencier les douleurs de la ceinture pelvienne des lombalgies basses, et qu’il n’y ait pas eu d’études statistiques, cet essai clinique montre tout l’intérêt de l’acupuncture dans le syndrome de Lacomme.

Pouls chinois et grossesse

L’intérêt de la prise des pouls (figure 4) au cours de la grossesse n’a pas échappé à Sandrine Huret et Emilie Bigotte lors de la soutenance de leur mémoire en 2012 intitulé « Pouls chinois et grossesse ». Après avoir réalisé une étude bibliographique sur l’intérêt diagnostique du pouls qualitatif et observé le pouls glissant hua physiologique de la grossesse traduisant l’apport supplémentaire de xue nécessaire à la croissance du fœtus, les auteurs se sont intéressées aux éléments de diagnostic apportés par le pouls quantitatif [4-6] lors de la grossesse normale. Notons que les auteurs ont choisi une terminologie de description des pouls bien spécifique au ressenti : état d’excès pour un pouls ample et fort ; état de vide pour un pouls en insuffisance, profond, fin et peu perçu.

Figure 4. La localisation des pouls radiaux selon George Soulié de Morant [[7]].

De janvier 2011 à mai 2011, une étude a été réalisée chez trente-huit patientes en consultation à la maternité Saint Vincent de Paul à Lille ou en séances de préparation à la naissance en cabinet libéral. Sur trois périodes différentes (2^eet 3^e trimestres de grossesse puis au-delà de 38SA à l’approche du terme) les pouls en excès et en vide ainsi que leur cinétique au fil de la grossesse ont été étudiés. Deux constatations se dégagent :

– Le pouls de Rate-Pancréas est observé en prédominance sur celui du Poumon, tous deux en excès par rapport aux autres pouls perçus dans les autres loges durant les 2^e et 3^e trimestres. Cette prédominance s’inverse nettement à partir de 38SA (figure 5).

Figure 5. Les pouls RP et P se distinguent étant tous deux en excès aux 2^e et 3^e trimestres et au-delà de 38SA. Mais notons la bascule de RP au profit de P au-delà de 38SA (pouls P davantage en excès chez 83,3% des cas versus 41,66% pour le pouls RP).

– La loge Rein/Vessie se retrouve souvent en vide au deuxième trimestre de la grossesse, vide qui s’accentue au troisième trimestre de la grossesse pour ensuite se normaliser dans les trois dernières semaines de grossesse (figure 6).

Figure 6. Prédominance des pouls Rein et Vessie en vide (respectivement 80%et 60% des cas au cours du 2^e trimestre. Les pouls Cœur, Intestin Grêle sont tous deux en vide dans 40% des cas alors que les pouls MC, TR et ES sont aussi en vide dans 20% des cas. Au 3e trimestre, le vide des Pouls Rein et Vessie persiste significativement dans 71,43% des cas pour chacun. Au-delà de 38SA, les pouls R et V persistent toujours en état de vide mais chez 33,33% des cas.

L’interprétation de cette cinétique des pouls Rate-Pancréas et Poumon pourrait trouver son explication dans le cycle des 5 mouvements énergétiques (figure 7) avec le passage de la phase de croissance à la phase de maturité durant les dix mois lunaires. Cette phase de maturité précède l’achèvement de la grossesse et l’accouchement [[8]].

Figure 7. Cinétique de l’évolution de la grossesse selon les mouvements du méridien de Foie lors du 1^e mois de grossesse jusqu’au stade d’accouchement avec au 9^e mois lunaire l’influence du Rein et au 10è celle du méridien de Vessie.

Les auteurs constatent aussi que la bascule Rate-Pancréas vers le Poumon serait alors prédictive d’une mise en travail spontanée, physiologique qui s’observerait dans les trois semaines qui précèdent l’accouchement. A noter que ce travail confirme certains travaux [6,[9]].

Autre point que Sandrine Huret et Emilie Bigotte remarquent est la forte diminution du pourcentage de vide du pouls du Rein au-delà de 38 SA (33,33% des cas) qu’elles expliqueraient par le fait que le Rein est physiologiquement très important pour l’accouchement. Enfin, il est également noté que la loge Cœur/Intestin Grêle en vide de manière non négligeable (40% des cas) pourraient s’expliquer après étude des fiches des sept patientes concernées par une symptomatologie de fatigue et d’insomnie.

En conclusion, cette étude diagnostique de très faible niveau de preuve sans aucune étude statistique et biaisée sans doute par une certaine part de subjectivité, montre néanmoins tout l’intérêt de la sphygmologie dans le suivi de la grossesse. Espérons qu’elle soit suivie de nouvelles études diagnostiques de haute qualité méthodologique avec détermination des indices de sensibilité et de spécificité. Par exemple, on entend par test sensible la capacité de la bascule taiyin vers yangming à identifier correctement la mise en travail spontanée (une sensibilité à 100% ne donne aucun faux négatif) ; et test spécifique par la capacité de cette prise de pouls à identifier correctement la non-bascule du pouls parmi celles qui ne sont pas encore en travail spontané, bref qu’il n’y ait aucun faux positif.

Références

[1]. Décret n° 2008-863 du 27 août 2008 complétant le code de déontologie des sages-femmes. [Consulté le 12 mars 2013]. Available from URL: http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000019386996.

[2]. Arrêté du 2 novembre 2009 fixant la liste des diplômes permettant l’exercice des actes d’acupuncture par les sages-femmes. [Consulté le 12 mars 2013]. Available from URL: http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000021245638.

[3] . Brignol TN, Verta P. Une méthodologie basée sur l’OPC (objective performance criteria) est-elle valable pour prouver l’efficacité de l’acupuncture ? Acupuncture & Moxibustion. 2011;10(3):204-206.

[4]. Lepron PA. Mouvement taiyin– yangming : « Là où tout se meut sans bouger ». Actes du 13° Congrès de la FA.FOR.MEC; 27-28 nov 2009; Lille, France. [Consulté le 12 mars 2013]. Available from: URL: http://www.acupuncture-medicale.org/faformec%20lille/

[5]. Schmidt A, Marion F, Lepron PA. Les pouls quantitatifs : intérêt en thérapeutique. Actes du 13° Congrès de la FA.FOR.MEC; 27-28 nov 2009; Lille, France.

[6]. Montaigne MH. Pouls quantitatifs taiyin / yangming et yinbao dans le suivi de grossesse. Actes du 13° Congrès de la FA.FOR.MEC; 27-28 nov 2009; Lille, France.

[7]. Soulié de Morant G. Précis de la vraie acuponcture chinoise. 2nd ed. Paris: Editions Mercure de France; 1971.

[8]. Eyssalet JM. Neuf mois, dix lunes, ou les règles hygiéno-diététiques de la grossesse, mois par mois, selon Ishimpo et d’autres classiques. Actes du 8e Congrès FA.FOR.MEC;26-27 nov 2004; Strasbourg, France. [Consulté le 12 mars 2013]. Available from: URL: http://www.acupuncture-medic.com/Congres/Strasbourg04/neuf%20mois%20dix%20lunes-strasbourg.pps

[9]. Guiraud-Sobral A. Manuel pratique d’acupuncture en obstétrique. 1^e ed. Gap: Editions Désiris; 2012.

Le décret n° 2008-863 du 27 août 2008 complétant le code de déontologie des sages-femmes [[1]] et l’arrêté du 2 novembre 2009 [[2]] ont légalisé la pratique de l’acupuncture chez les sages-femmes à condition d’être titulaire du diplôme interuniversitaire (DIU) d’acupuncture obstétricale. Voici trois nouvelles présentations de mémoire soutenus à Lille sous la direction du Professeur Véronique Houfflin-Debarge et des coordinateurs les Drs Marie-Hélène Montaigne et Jean-Marc Stéphan.

Stéphan JM. DIU d’Acupuncture Obstétricale : tableaux d’une exposition. Sanyinjiao et périnée, zhubin et neiting dans le syndrome de Lacomme, sphygmologie quantitative. Acupuncture & Moxibustion. 2013;12(2):147-151. (Version PDF)

Canal carpien, prise en charge de la montée laiteuse, variétés occipito-postérieures et travail

Demoiselles de Sigiriya – Sigirya – Ve siècle Sri Lanka (Ceylan)

Les particularités du traitement du syndrome du canal carpien durant la grossesse

Le syndrome du canal carpien est une neuropathie compressive dont la prévalence varie de 21 à 59 % chez la femme enceinte selon les études. Il n’existe actuellement aucune prise en charge clairement établie. De ce fait, l’acupuncture apparaît comme une alternative possible, surtout qu’elle est déjà utilisée avec succès dans la population générale [5-7]. L’apparition du syndrome de canal carpien pendant la grossesse s’expliquerait par un phénomène de rétention d’eau avec œdème en regard du ligament annulaire du carpe, entraînant un phénomène compressif du nerf médian (figure 1).

Figure 1. Compression du nerf médian en regard du ligament annulaire du carpe chez la femme enceinte.

Une autre hypothèse mettrait en exergue la vulnérabilité particulière du nerf périphérique, liée à l’œdème de la gaine péri et épi-neurale sous l’effet des hormones, de la rétention d’eau et/ou de la carence en vitamine B6. Cliniquement, il a été remarqué que la symptomatologie du syndrome du canal carpien pendant la grossesse était différente de celle du syndrome du canal carpien idiopathique. En effet, la compression du nerf médian semble s’installer de façon aiguë ou subaiguë ; les paresthésies sont diurnes et s’accompagnent de phénomènes douloureux associées à une perte de force de préhension et de dextérité. Quoi qu’il en soit la plupart de ces syndromes s’améliorent spontanément après l’accouchement. La douleur diminue rapidement dans les premières semaines, mais des symptômes peuvent persister dans 50 % des cas un an après et dans 30 % des cas jusqu’à trois ans après l’accouchement. Patricia Gautier a donc réalisé une étude prospective au Centre Hospitalier de Douai du 29 juillet 2010 au 14 octobre 2011. Deux séances d’acupuncture d’une durée de vingt minutes, à une semaine d’intervalle ont été réalisées. Les critères de jugement principaux avec mesures par une échelle visuelle analogique (EVA) sont : l’évolution du caractère douloureux du syndrome du canal carpien ; l’évolution de la gêne occasionnée au quotidien ; l’évolution de l’intensité des symptômes. Les critères secondaires sont essentiellement l’évaluation de leur ressenti par rapport à l’acupuncture. Ont été utilisés les points suivants : 7MC (daling) en dispersion pour vider le Méridien de son excès d’énergie ; 4MC (ximen) en tonification, car point xi, considéré donc comme point des affections aiguës ; 11GI (quchi), point qui fait circuler le qi, chasse le vent et l’humidité, équilibrant le Sang et l’Energie ; 10GI (shousanli) qui désobstrue le Méridien en facilitant la circulation.

Dix-neuf patientes de 24 à 39 ans ont été incluses. Le syndrome du canal carpien était bilatéral dans 78,95% avec présence d’œdèmes au niveau des mains dans 78,95%.

L’étude a montré que la première séance d’acupuncture a apporté une amélioration dans 89,47 % des cas, avec une amélioration la nuit pour 94,73 % et la journée pour 63,16 % (figure 2).

Figure 2. Évolution du caractère douloureux après les deux séances d’acupuncture.

La gêne ressentie diminue progressivement avec les séances d’acupuncture dans 63,7 % des cas. L’intensité des symptômes diminue progressivement avec les séances dans 68,42 % et reste stable dans 21,05 %. Sur un effectif de 18 patientes, 94,44% estiment avoir été soulagées par l’acupuncture, la patiente n’ayant pas été soulagée a été césarisée pour prééclampsie (figure 3).

Figure 3. Pourcentages de l’indice de satisfaction des patientes.

Bien sûr cette étude clinique sur une population faible est non randomisée, sans groupe en aveugle, sans utilisation d’aiguille placebo. Cependant, elle ouvre des perspectives intéressantes de traitement du canal carpien en obstétrique. Le soulagement est rapide, dès la première séance dans la majorité des cas ; de même le confort des patientes s’améliore avec le nombre de séances. Il serait intéressant donc de confirmer les résultats de cette étude préliminaire par un essai contrôlé randomisé de bonne qualité méthodologique avec des effectifs plus importants.

Action préventive de l’acupuncture dans l’atténuation des inconvénients de la montée laiteuse

Même si les bénéfices de l’allaitement maternel sont connus, la décision finale d’allaiter ou pas appartient à la mère. En cas de refus, il est alors nécessaire de gérer la montée laiteuse physiologique. Pour l’éviter, la bromocriptine peut être prescrite. Cependant il existe de nombreuses contre-indications. Perrine Romion, Anne-Claire Hequet-Proy et Audrey Baratte ont donc choisi de s’intéresser à la prévention des inconvénients de la montée laiteuse par une seule et unique séance d’acupuncture réalisée au lendemain de l’accouchement.

Elles ont réalisé une étude de cohorte (n=149), prospective et comparative (groupe acupuncture n=102 ; groupe témoin n=47) qui s’est déroulée du 1^erjanvier au 1^er avril 2010, à la maternité Jeanne de Flandre, dans le service de suites de couches

L’objectif principal de leur étude est d’évaluer si l’ensemble des points d’acupuncture choisis peut être considéré comme une prévention des inconvénients de la montée laiteuse chez les femmes non allaitantes et ayant une contre-indication à la bromocriptine. Les critères de jugements principaux sont la douleur (mesurée sur une échelle visuelle de 0 à 5) et l’intensité de la montée de lait. La cotation de la montée laiteuse (de 0 à 3) s’effectue de J1 à J5 selon les critères : force 0 signifiant aucune montée de lait ; force 1 : une simple augmentation du volume des seins (0 et 1 correspondant à une absence de montée de lait) ; 2 : une tension mammaire de moyenne intensité ; 3 : une tension mammaire très importante.

Après l’accouchement, on observe généralement deux tableaux cliniques selon la différenciation des syndromes (bianzheng) :

– Le vide de qi ou de Sang qui peut engendrer une absence d’écoulement de lait ou en faible abondance, aqueux et dilué. Les seins sont mous, non distendus et la patiente est pâle, fatiguée avec un pouls faible. Le principe du traitement est alors de tonifier le qi, nourrir le Sang, et de retenir les liquides.

– On peut aussi avoir Stagnation de qi donc Feu du Foie. L’écoulement de lait est épais, les seins sont distendus et douloureux, ainsi que les hypochondres. La patiente est irritable, insomniaque, se plaint de céphalées, de soif, d’amertume dans la bouche, et de constipation. Sa langue est rouge, plus rouge sur les bords, avec un enduit jaune. Son pouls est en corde et rapide. Le principe du traitement est d’apaiser le Foie et de drainer le Feu.

Comme il s’agit d’agir en préventif, le choix des points a été dicté dans le but d’éviter l’afflux de qi et la stase de yang aux seins, en le faisant circuler, et, d’harmoniser les méridiens Foie et Vésicule Biliaire tout en dispersant la chaleur et l’humidité. Les points ont été choisis selon ces principes : 37VB (guangming), 41VB (zulinqi), 6R (zhaohai), E44 (neiting).

Les résultats montrent que l’acupuncture est efficace sur la douleur de la montée de lait puisque 67,2% des patientes ayant reçu de l’acupuncture ont peu ou pas eu d’algies versus 52,4% des patientes dans le groupe témoin (figure 4).

Figure 4. Évaluation de la douleur dans le groupe acupuncture et el groupe témoin sans acupuncture avec cotation de 1 à 5 (5 étant un niveau de douleur maximum et 0 pas de douleur). 67,2% ont eu peu de douleur versus 52,4% dans le groupe témoin.

L’apparition de la montée laiteuse est moins forte dans le groupe acupuncture que dans celui témoin (figure 4).

Figure 5. Montée de lait effective par jour et selon les deux groupes.

En ce qui concerne l’intensité de la montée laiteuse, les auteurs observent une diminution de l’intensité de la montée laiteuse à partir de J2. Ainsi au 3^e jour (J3) après l’accouchement, environ la moitié des patientes sous acupuncture (49%) ont une montée laiteuse cotée à 0 par rapport aux 31,9 % des patientes témoins. Pour les forces 1 et 2, les répartitions sont semblables : environ un quart des patientes pour chaque force (de 22,5 à 25,5%). Par contre, l’intensité de la montée laiteuse est de force 3 pour 4,9% de nos patientes avec acupuncture contre 19,1% des patientes témoins. Ainsi, seulement 27,5% de la population acupuncture a une montée de lait contre 42,5% pour la population témoin. De plus, cette montée laiteuse existante dans la population acupuncture est majoritairement de moindre intensité que celle de la population témoin (figure 6).

Figure 6. La montée laiteuse au 3^e jour après l’accouchement selon les critères d’intensité.

On peut regretter néanmoins que cette étude manque de données statistiques exploitables pouvant objectiver une efficacité statistiquement significative entre les différents critères d’intensité, même si le graphique est parlant par exemple pour la force 3. Pour éviter la subjectivité de la cotation de la montée laiteuse, la mesure centimétrique du tour de poitrine prise de façon quotidienne aurait été intéressante. Cette étude clinique peut donc être considérée comme une étude préliminaire ouvrant la porte à un grand ECR.

Intérêt de l’acupuncture dans le traitement des variétés occipito-postérieures

La variété occipito-postérieure est une présentation céphalique dans laquelle l’occiput est situé en regard du sinus sacro-iliaque sur l’un des deux diamètres obliques du détroit supérieur du bassin (figure 7). Mais cette orientation de la tête fœtale peut entraîner une majoration des dystocies du travail et une augmentation des complications maternelles et fœtales si elles ne sont pas corrigées avant l’expulsion. Afin d’aider à la rotation de la tête fœtale, des traitements sont proposés en salle de naissance comme le renforcement du moteur utérin par une perfusion d’ocytocine ainsi que l’utilisation de postures.

Figure 7. Les variétés postérieures : Occipito iliaque droite postérieure (OIDP) observées dans 33% des cas ; occipito iliaque gauche postérieure (OIGP) dans 6% des cas.

Clélia Capron et Élodie Hubert ont réalisé une étude prospective contrôlée non randomisée au bloc obstétrical du Centre Hospitalier de Douai (n=60) du 16 octobre 2011 au 16 mai 2012.

Le critère de jugement principal était d’améliorer la gestion du travail en termes de douleur, d’anxiété et d’aide à la rotation de la tête fœtale. Le critère secondaire était d’objectiver une action positive sur l’accouchement et les conséquences obstétricales et néonatales d’un travail ayant présenté une variété occipito-postérieure. Les critères d’inclusion à l’étude étaient : grossesse unique > 37SA, présentation céphalique, primipare ou multipare, un travail spontané, un déclenchement ou une maturation cervicale.

Les patientes ont été réparties en deux groupes durant le travail, mais sans randomisation : un groupe acupuncture (n=30), un groupe témoin (n=30).

Les points choisis se puncturent en trois temps au cours du travail (figure 8).

La première séance s’effectue dès le diagnostic de variété postérieure avec la puncture de 14F (qimen) et 32V (cialio) maintenus en place par un adhésif durant toute la durée du travail jusqu’à la délivrance ou la suture si besoin ; 7C (shenmen) et 9R (zhubin) pendant vingt minutes.

La deuxième séance se déroule dès que les contractions utérines (CU) sont régulières (toutes les 2-3 minutes) avec puncture des points 3F (taichong), 60V (kunlun) et 67V (zhiyin) pendant 20 minutes.

La troisième séance se fait à dilatation complète, le point 34VB (yanglingquan) est poncturé pendant vingt minutes.

Figure 8. Le protocole d’acupuncture suivi.

Les résultats montrent qu’il n’y a pas de différence significative entre les deux groupes concernant la douleur (p=0,24) et l’anxiété (p=0,23). D’autre part, pas de différence significative non plus entre les deux groupes concernant la rotation des variétés postérieures. En effet, à la 3^e séance, 48% des variétés deviennent antérieures et 52% restent postérieures dans le groupe acupuncture ; pour le groupe témoin, 59% des variétés deviennent antérieures, 41% restent postérieures. Il n’y a pas de différence significative (p=0,58) entre les deux groupes selon le test de Fisher (figure 9).

Figure 9. Pas de différence significative à la 2^e (p=0,70) et 3^e séance (p=0,58) entre les deux groupes concernant la rotation des variétés postérieures.

Si ce protocole d’acupuncture n’apporte aucune aide à la rotation de la tête fœtale par rapport au protocole du groupe témoin (p=0,58), on observe néanmoins qu’il a une action positive sur les critères secondaires de l’étude, à savoir l’accouchement et les conséquences obstétricales et néonatales (figure 10). On sait que la première conséquence des variétés postérieures est l’allongement de la durée du travail. Sa réduction était alors un bénéfice escompté de ce protocole. Il est observé, autant pour les primipares que pour les multipares, une durée moyenne du travail plus courte, non significative pour les primipares (p=0,21 ; test de Student) mais statistiquement significative chez les multipares (p=0,02). Chez les primipares et multipares, on note également une durée à dilatation complète inférieure dans le groupe acupuncture par rapport au groupe témoin. Cette différence est statistiquement significative (p=0,0002) dans le groupe des primipares (45 min avec acupuncture versus 1h48 dans le groupe témoin), mais pas dans le groupe des multipares (p=0,75).

Figure 10. Les actions positives sur les critères secondaires de l’étude, à savoir réduction de la durée moyenne du travail et de la durée à dilatation complète.

En conclusion, cette étude non randomisée et sans mise en insu ouvre néanmoins la voie à de nouvelles études cliniques. Et même si la facilitation de la rotation n’a pas été validée, l’apport positif de l’acupuncture sur la dynamique du travail est prometteur. Une étude de plus grande puissance et de haute qualité méthodologique pourrait confirmer les tendances observées.

Références

[1]. Décret n° 2008-863 du 27 août 2008 complétant le code de déontologie des sages-femmes. Available from URL: http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000019386996.

[3]. Stéphan JM. DIU d’Acupuncture Obstétricale : tableaux d’une exposition. Acuterme, zhubin et mise en route du travail dans les ruptures prématurées des membranes. Acupuncture & Moxibustion. 2013;12(1):69-72.

[4]. Stéphan JM. DIU d’Acupuncture Obstétricale : tableaux d’une exposition. Sanyinjiao et périnée, zhubin et neiting dans le syndrome de Lacomme, sphygmologie quantitative. Acupuncture & Moxibustion. 2013;12(2):147-151.

[5]. Stéphan JM. L’acupuncture dans le syndrome du canal carpien. Rôle du jing jin du Maître du Cœur. Méridiens. 1997;108:181-192.

[6]. Goret O. Conduite à tenir. Canal carpien ». Acupuncture et Moxibustion. 2006;5(1):62-64.

[7]. Goret O. Evaluation de l’acupuncture. Le traitement par laser-acupuncture associée au TENS est efficace dans le syndrome du canal carpien. Acupuncture et Moxibustion. 2006;5(2):158-161.

Le décret n° 2008-863 du 27 août 2008 complétant le code de déontologie des sages-femmes [[1]] et l’arrêté du 2 novembre 2009 [[2]] ont légalisé la pratique de l’acupuncture chez les sages-femmes à condition d’être titulaire du diplôme interuniversitaire (DIU) d’acupuncture obstétricale. Voici trois nouvelles présentations de mémoires soutenus à Lille en 2012 sous la direction du Professeur Véronique Houfflin-Debarge et des coordinateurs les Drs Marie-Hélène Montaigne et Jean-Marc Stéphan, faisant suite aux travaux précédemment décrits [[3],[4]] et montrant que la recherche clinique réalisée par nos étudiantes et sous contrôle de leur chef de service obstétricien ne s’essouffle pas.

Stéphan JM. DIU d’Acupuncture Obstétricale : tableaux d’une exposition. Canal carpien, prise en charge de la montée laiteuse, variétés occipito-postérieures et travail. Acupuncture & Moxibustion. 2013;12(3):240-245. (Version PDF)

Baihui et poussée hémorroïdaire post-partum ; qualité de vie et douleurs dans le syndrome de Lacomme

Le décret n° 2008-863 du 27 août 2008 complétant le code de déontologie des sages- femmes [1] et l’arrêté du 2 novembre 2009 [2] ont légalisé la pratique de l’acupuncture chez les sages-femmes à condition d’être titulaire du diplôme interuniversitaire (DIU) d’acupuncture obstétricale.
Voici une nouvelle présentation de mémoire soutenu à Lille en 2019 sous la direction du Professeur Véronique Houfflin-Debarge et des coordinateurs les Drs Marie-Hélène Montaigne et Jean-Marc Stéphan, faisant suite aux travaux précédemment décrits [3-5] et montrant que la recherche clinique réalisée par nos étudiantes et sous contrôle de leur chef de service obstétricien ne s’essouffle pas.

Jeune fille allongée – 1751 – François Boucher – Musée Wallraf Richartz – Cologne – Rhénanie-du-Nord-Westphalie- Allemagne

Etude du point baihui (20DM) dans le traitement de la poussée hémorroïdaire du post-partum

Du 01 décembre 2010 au 31 mars 2011, au sein de la maternité de niveau III du Centre Hospitalier de Calais, Mireille Bailly, Pascale Ponthieu et Caroline Vandenbilcke ont réalisé une étude prospective non randomisée dans laquelle les patientes étaient leur propre témoin. L’objectif de cette étude a été d’évaluer l’intérêt et l’efficacité de l’acupuncture dans les douleurs des poussées hémorroïdaires du post-partum et ceci notamment par la puncture unique du point baihui (20VG). La prise en charge de la crise hémorroïdaire du post-partum est mentionnée par Rempp [[6]] et n’a pas été étudiée dans la littérature dans ce cadre même. Ces hémorroïdes surviennent selon la différenciation des syndromes bianzheng par :

– Stase de qi et de Sang, pouvant évoluer vers un amas de Sang, lié le plus souvent en médecine traditionnelle chinoise à une perturbation des sept sentiments. En effet, le post-partum est une période délicate sur le plan psychique pour la jeune mère ;

– Vide de qi de Rate qui peut induire un Vide de Sang (lié aux pertes de sang et de liquide de l’accouchement).

Le protocole d’étude choisi, consiste donc en la puncture du point 20VG durant une durée de quinze à vingt minutes, durant lesquelles l’aiguille est moxée cinq fois. La séance est conduite quatre à douze heures après l’accouchement. Ce délai permet de dépasser l’analgésie supposée de la péridurale tout en ne retardant pas la prise d’un traitement allopathique éventuellement nécessaire. Les analyses statistiques ont été réalisées au vu du petit échantillon de l’étude avec le test de Wilcoxon apparié. Vingt-quatre patientes (âge moyen : 29 ans et 6 mois) ont été incluses. La population étudiée se comporte de dix primipares, soit 41,6%. 79% des patientes ont expulsées spontanément ; pour les autres la naissance a nécessité une extraction instrumentale. Le poids moyen des bébés est de 3430g.

Au niveau du périnée, 33% des patientes n’ont pas de lésions périnéales. Dans le restant de l’échantillon, on retrouve 45% de déchirures et 12% d’épisiotomie. Les auteurs de l’étude notent que 37,5% des patientes de l’échantillon déclarent souffrir de constipation chronique et 50% d’entres-elles de constipation de fin de grossesse.

Le critère principal de la douleur a été évalué grâce à l’échelle numérique (EN) cotée de 0 à 10, échelle qui diffère de l’échelle visuelle analogique (EVA) par l’absence de visualisation de la réglette. Seules vingt patientes ont pu être étudiées du fait que les questionnaires de début de l’étude ont été mal remplis.

Les résultats montrent que neuf patientes sur vingt (45%) n’ont pas ressenti d’amélioration de la douleur. Néanmoins pour les autres, 20VG réduit la douleur de manière statistiquement significative (p=0,01) (figure 1).

Figure 1. Evaluation de la douleur par Echelle Numérique avant et après puncture. On observe une réduction de la moyenne de l’EN de 25,4% (5,7→ 4,25).

Les critères secondaires étudiés : étude du prurit et de la pesanteur, étude de la gêne occasionnée en différentes positions (gêne en décubitus dorsal, en position assise ou à la marche) ne montrent pas d’amélioration significative.

En conclusion, cette étude tout à fait novatrice offre des possibilités thérapeutiques intéressantes, surtout que le choix d’un point unique et à distance du périnée permet une bonne acceptabilité du traitement par les patientes. Il ne reste plus qu’à réaliser un ECR de haute qualité méthodologique en double insu afin de confirmer l’efficacité de l’acupuncture.

Traitement par acupuncture du syndrome de Lacomme

Après l’étude de Thaïs Richard et Marie Tavernier réalisée au centre hospitalier de Lens et concernant l’action de l’acupuncture dans la douleur du syndrome de Lacomme [4], Pascale Faidherbe et Patricia Pilia ont approfondi le sujet en s’intéressant, outre à la douleur, à l’incapacité dans l’exécution de cinq activités quotidiennes. Il ne s’agit pas d’un essai contrôlé randomisé (ECR) en insu mais d’une petite étude prospective réalisée du 16/09/2011 au 25/05/2012 à la maternité du centre hospitalier de Douai. Elle a porté sur trente femmes (moyenne d’âge de 29,1 ans ; 64,5% de multipares pour 35,5 de primipares) dont le terme moyen de la prise en charge acupuncturale était de 32 semaines d’aménorrhée (32SA). La présence de signes fonctionnels et physiques dont le toucher vaginal a été recherchée lors de la consultation d’inclusion (figure 2). Les critères d’exclusion de l’étude étaient essentiellement les douleurs postérieures associées de type de lombosciatalgies.

Figure 2. Les signes physiques. Premier schéma : % de douleurs pubiennes si femme penchée en avant ; deuxième schéma : douleurs au palper au-dessus de la symphyse pubienne ; troisième schéma : douleurs à la traction des releveurs lors du toucher vaginal.

Deux points ont été poncturés sans manipulation : le Rn9 (zhubin) et ES44 (neiting) au cours de deux séances d’acupuncture de quinze minutes chacune espacées de huit jours. Le critère de jugement était l’évaluation de la douleur à l’échelle visuelle analogique (EVA) avant la séance, juste après et après la seconde séance. On observe une amélioration de la douleur dans 70% des cas dès la première séance et de 82% après la deuxième séance. Ces résultats sont similaires à ceux observés dans l’étude prospective de Richard et Tavernier (figure 3).

Figure 3. Après la 1^re séance, 70% des patientes ont été soulagées, 20% n’ont pas eu d’amélioration, 10% ont eu une augmentation de la douleur. Après la seconde séance, 82% ont eu une baisse de leur douleur, 11% n’ont pas eu d’amélioration, 7% ont eu une augmentation de la douleur.

Le deuxième critère de jugement de l’acupuncture dans le syndrome de Lacomme a été la mesure de l’incapacité ou de la gêne dans l’exécution des activités quotidiennes à la marche, lors des travaux ménagers, en montant les escaliers, au changement de position dans le lit, au lever d’une chaise ou d’un lit. Par un petit questionnaire permettant d’évaluer cette gêne par des items (aucune, faible, moyenne, intense, très intense), il a été objectivé qu’après une séance, l’intensité de la gêne diminuait de 38,2% et de 68,9% après la seconde consultation (figure 4).

Figure 4. Variations de cette gêne après chaque séance. Le 0% correspond à aucune variation de la gêne, les valeurs négatives à une baisse de l’intensité. Après la 1^reséance, la gêne au quotidien évaluée de «intense à très intense» a diminué de 38,2% ( 28,5% + 9,7%). Après la 2^eséance, la gêne évaluée de « moyen à très intense» a diminué de 68,9% ( 9,7%+30,9% +28,3%). Cette diminution est répercutée en intensité faible (33,2%) et nulle (35,7%).

Cette petite étude prospective, comme la précédente, souffre d’une méthodologie insuffisante : population faible, pas de groupe en insu, pas d’études statistiques etc. Quoi qu’il en soit, elle apporte un léger plus par rapport à celle de Richard et Tavernier, car elle identifie mieux le syndrome et s’intéresse à l’incapacité occasionnée. Et ce travail réalisé dans le cadre d’un mémoire de DIU Acupuncture Obstétrique conforte encore l’idée que l’acupuncture réalisée par nos sages-femmes apporte un bénéfice non négligeable aux femmes enceintes. Néanmoins, il faudra attendre encore les résultats d’un ECR respectant les normes STRICTA qui s’appliquent aux ECR d’acupuncture, extension de la norme CONSORT [[7]] pour que le développement de l’acupuncture se fasse dans toutes les maternités de France.

Références

[1]. Décret n° 2008-863 du 27 août 2008 complétant le code de déontologie des sages-femmes. Available from URL: http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000019386996.

[5]. Stéphan JM. DIU d’Acupuncture Obstétricale : tableaux d’une exposition. Canal carpien, prise en charge de la montée laiteuse, variétés occipito-postérieures et travail. Acupuncture & Moxibustion. 2013;12(3):240-245.

[6]. Rempp C, Bigler A. La pratique de l’acupuncture en obstétrique. Paris: Ed. La Tisserande; 1992.

[7]. MacPherson H, Altman DG, Hammerschlag R, Youping L, Taixiang W, White A, Moher D. STRICTA Revision Group. Revised STandards for Reporting Interventions in Clinical Trials of Acupuncture (STRICTA): extending the CONSORT statement. PLoS Med. 2010;7(6): e1000261. doi: 10.1371/journal.pmed.1000261

Stéphan JM. DIU d’Acupuncture Obstétricale : tableaux d’une exposition. Baihui et poussée hémorroïdaire post-partum ; qualité de vie et douleurs dans le syndrome de Lacomme. Acupuncture & Moxibustion. 2013;12(4):330-332. (Version PDF)

Pré-éclampsie, qimen et valeur diagnostique dans les dystocies cervicales

Le décret n° 2008-863 du 27 août 2008 complétant le code de déontologie des sages-femmes [[1]] et l’arrêté du 2 novembre 2009 [[2]] ont légalisé la pratique de l’acupuncture chez les sages-femmes à condition d’être titulaire du diplôme interuniversitaire (DIU) d’acupuncture obstétricale. Voici deux nouvelles présentations de mémoires soutenus à Lille en 2012 et 2013 sous la direction du Professeur Véronique Houfflin-Debarge et des coordinateurs les Drs Marie-Hélène Montaigne et Jean-Marc Stéphan, faisant suite aux travaux précédemment décrits [3-6] et montrant que la recherche clinique réalisée par nos étudiantes et sous contrôle de leur chef de service obstétricien ne s’essouffle pas.

Pré-éclampsie et acupuncture. Étude d’un cas clinique

La pré-éclampsie représente l’une des premières causes de mortalité maternelle dans les pays développés. Son traitement final demeure l’arrêt de la grossesse et la délivrance du placenta.

L’hospitalisation est nécessaire devant toute pré-éclampsie afin d’évaluer l’état maternel et fœtal. On classera alors la maladie en forme sévère ou modérée et on orientera la prise en charge en fonction du terme. L’incidence de l’hypertension gravidique est estimée entre 10 et 15% des grossesses en Europe et aux Etats-Unis. La pré-éclampsie modérée est observée dans 2% des grossesses, la forme sévère dans 0,6%, l’éclampsie survenant dans 0,1 % des grossesses.

On retrouve une mortalité maternelle de 0,1 à 5 pour 1 000 cas quand il existe une pré-éclampsie et jusqu’à 5 % en cas d’éclampsie (crise convulsive).

Le traitement de la pré-éclampsie modérée comporte une médication anti-hypertensive (nicardipine, labétolol, etc.), un remplissage vasculaire, une prévention de la crise d’éclampsie (sulfate de magnésium). Le contrôle clinique est quotidien avec une prise tensionnelle toutes les quatre heures, une recherche des signes fonctionnels, un contrôle quotidien du poids et de la diurèse. Le bilan biologique, qui recherche les signes d’hémolyse, les troubles de coagulation, une cytolyse et qui permet de dépister les complications sévères, est pratiqué tous les deux jours, plus fréquemment en cas de détérioration. La surveillance fœtale comporte une surveillance du rythme cardiaque foetal (deux à trois fois/jour), une évaluation quotidienne des mouvements actifs, une échographie deux fois par semaine, avec quantité de liquide et doppler de l’artère ombilicale, une biométrie toutes les deux semaines.

La pré-éclampsie se complique d’un HELLP syndrome dans 5 à 10% des cas (Hémolysis, Elevated Liver enzymes, Low Plaquettes). La crise d’éclampsie est retrouvée dans 1% des pré-éclampsies mais concerne 6 à 12% des cas de HELLP syndrome.

La pré-éclampsie sera qualifiée de sévère lorsque l’un des critères suivants existera :

-une pression artérielle supérieure à 160/110 ;

-une éclampsie ou un œdème aigu pulmonaire ;

-une céphalée persistante ou des troubles visuels ou une barre épigastrique ;

-une oligurie inférieure à 500 ml/24heures ou une protéinurie supérieure à 5 g/24h ;

-une élévation des transaminases (x 2) ;

-une élévation de la créatinine ;

-une hémolyse (présence de schizocytes, ou des LDH supérieurs à 600 UI/l, ou une bilirubine totale supérieure à 1.2mg/dl), une thrombopénie (inférieure à 100 000 UI/l) ;

-un retard de croissance intra-utérin sévère, un oligoamnios.

Au sein de la maternité de niveau III du Centre Hospitalier de Calais, Mireille Bailly, Pascale Ponthieu et Caroline Vandenbilcke ont été confrontées justement à une situation préoccupante ayant eu une évolution surprenante chez une patiente présentant une pré-éclampsie sévère et précoce où le risque materno-foetal était majeur. Face au développement de cette pathologie de pronostic grave, la médecine occidentale se trouve parfois en défaut de traitement. La prise en charge a alors pour but de limiter l’évolution de la pathologie et d’en surveiller le degré de gravité afin d’intervenir dès que l’équilibre materno-foetal n’est plus tolérable. L’apparition de cette pathologie a été analysée selon la médecine chinoise et un protocole a été mis en place en accord avec la patiente visant à un accompagnement global de sa grossesse par acupuncture.

Cas clinique d’une patiente de 41 ans

Sixième geste, primipare, Madame G présente une grossesse obtenue par don d’ovocyte pour insuffisance ovarienne, après deux fausses couches spontanées, trois grossesses extra-utérines ayant nécessité une salpingectomie bilatérale.

Pour cette grossesse, il a été mis en évidence à 22 semaines d’aménorrhée (SA) un retard de croissance intra-utérin (RCIU) sévère (inférieur au 3^e percentile), avec oligoamnios. La patiente est transférée au CH de Calais, à 22 SA et 4 jours pour pré-éclampsie précoce sévère et sauvetage maternel.

A l’admission, l’hypertension artérielle se révèle normal.

La surveillance échographique du fœtus montre un RCIU majeur avec un poids fœtal estimé à 315 g à l’admission (le 50^e percentile de ce terme estime un poids à 550g), un oligoamnios sans rupture prématurée associée. Par ailleurs, les dopplers sont retrouvés normaux. Les échographies ultérieures ne montrent pas d’amélioration.

Démarche diagnostique selon la Médecine Chinoise

Le cas de Mme G a sensibilisé l’équipe toute entière de la maternité. Peu ou pas d’espoir d’arriver à un terme et un poids foetal suffisant pour permettre une prise en charge pédiatrique du bébé.

Et c’est dans ce contexte que Mireille Bailly, Pascale Ponthieu et Caroline Vandenbilcke ont proposé une approche acupuncturale complémentaire. Au vu de ses antécédents obstétricaux chargés, de sa pathologie et de l’examen clinique selon la Médecine Chinoise, un Vide de qi du Rein est diagnostiqué. En effet, les pouls radiaux sont faibles au niveau de la loge Rein et les points mu du Rein (jingmen : 25VB) et du Foie (qimen : 14F) sont retrouvés sensibles. D’autre part, Mme G a aussi montré une volonté, voire une obstination à poursuivre cette grossesse malgré les risques encourus, qui a pu contribuer à l’épuisement de la loge Rénale. Or, le jing du Rein contrôle toutes les étapes de la vie.

Les Reins sont aussi la racine du yin et du yang du corps, des Organes et des Entrailles. Plus précisément, le yin du Rein nourrit le yin du Foie et aide ce dernier à contrôler le yang du Foie. Un Vide de yin du Rein entraîne secondairement un Vide de yin du Foie, responsable d’une montée du yang du Foie. Sur le plan clinique, on peut considérer qu’un Vide de Rein peut être à l’origine de pré-éclampsie, d’oligurie, d’œdèmes et d’insomnies par échappement du shoushaoyin. La loge Foie sera également en déficit. Tout d’abord par épuisement du yin des Reins « mère qui nourrit mal son fils » et également dans ce cas clinique par excès de sollicitation de sentiments. La symptomatologie liée à la loge Foie sera alors insomnies, barre épigastrique et biologiquement l’élévation des enzymes hépatiques. La loge Rate/Estomac est également déficiente. Ceci s’explique par le cycle ko (attaque par la loge Foie). On peut souligner l’importance de la rumination des soucis pour cette patiente. Les symptômes se manifestent par le RCIU sévère touchant le fœtus et les œdèmes maternels par stagnation d’Humidité.

Protocole thérapeutique

La première séance, le 9 mai, combine les points suivants : 9Rn, 9F, 3Rn, 7Rn, 7C, 2F, 25VB, 14F et 23VE.

Les objectifs lors de cette première séance étaient :

-de tonifier le Rein (par le 3R, 7R, 9R, 23V, 25VB)

-d’apaiser le shen par le 7C

-de calmer le yang du Foie par le 2F, 14F

-de soutenir le fœtus en souffrance par le 9F et le 9R.

A la date du 10 mai, une nouvelle séance était proposée pour améliorer le bien-être de la patiente et traiter son anxiété. Mme G bénéficiait donc de la combinaison suivante : 4RP, 6MC, 8RP, 7C, 9F.

Le 23 mai, Mme G bénéficiait d’une nouvelle séance qui reprenait la première combinaison de points.

Le 29 mai, idem hormis le 14F et le 25VB qui étaient devenus silencieux à l’examen.

Le 13 juin : 3RP, 4RP, 21RP, 20V et 13F pour agir sur le zutaiyin afin d’optimiser la croissance du fœtus.

Le 24 juin ces derniers points étaient repris une nouvelle fois.

Résultats

Après la première séance, l’échographie retrouvait une quantité de liquide normale et cela jusqu’à la fin de la grossesse. La croissance fœtale, bien que très inférieure à la normale est restée constante.

Au niveau de la biologie, les transaminases se normalisent définitivement (figure 1).

Figure 1. Évolution des transaminases.

La protéinurie baisse également après les premières séances d’acupuncture (figure 2).

Figure 2. Baisse de la protéinurie après les séances d’acupuncture, de façon très nette suite aux deux premières.

L’équipe médicale notait une pré-éclampsie à évolution exceptionnelle et le 27 juin, au terme de 31 SA et 5 jours, devant des anomalies du RCF, une césarienne était réalisée permettant la naissance d’une petite fille de 1050g criant de suite.

En définitive, l’étude de ce dossier met en exergue l’usage de l’acupuncture en synergie avec la médecine occidentale, dans ce que l’on peut considérer comme de la médecine intégrative.

Il est évident que l’étude d’un seul cas ne permet pas de prouver que l’acupuncture améliore ou stabilise la pathologie de la patiente pour faire évoluer la grossesse jusqu’à un terme de 32 SA. Des essais contrôlés randomisés (ECR), gold standard en ce qui concerne les essais cliniques seraient nécessaires. Néanmoins d’un point de vue éthique, un ECR n’est pas possible dans ce type de pathologie et il faudrait davantage d’études de cas ou de type cas/témoin pour considérer que la prise en charge par l’acupuncture est bénéfique en cas de pré-éclampsie.

Qimen & dystocies cervicales

Gwladys Aubert et Nathalie Mason, sages-femmes dans une maternité à Tournai (Belgique), particulièrement confrontées aux difficultés rencontrées lors du travail d’accouchement se sont interrogées sur l’existence d’un moyen d’anticiper la survenue de la dystocie cervicale menant le plus souvent à la césarienne.

La dystocie cervicale désigne les anomalies situées au niveau du col, ce qui entraîne une dilatation dysharmonieuse de celui-ci. Ces anomalies peuvent être fonctionnelles ou anatomiques. Le diagnostic de dystocie cervicale est posé en travail après deux heures d’arrêt de dilatation. Avant de parler de dystocie cervicale, il est d’abord nécessaire de s’assurer du « bon moteur utérin » et d’une sollicitation suffisante du col par le mobile utérin. Les causes de dystocie cervicale sont multiples : anomalie au niveau du col utérin (cicatrice, fibrome, allongement hypertrophique, hymen cervical ou agglutination du col), défaut de maturation cervicale, persistance de la rétroversion utérine, anomalie d’ampliation du segment inférieur (fréquent pour les utérus cicatriciels), spasme du col utérin, présentation postérieures et bien sûr toutes les dystocies mécaniques (anomalie de bassin, macrosomie, etc.) pour lesquelles la césarienne est la seule solution.

Les dystocies entravent le bon déroulement du travail d’accouchement et allongent donc sa durée. Ce qui a un impact néfaste tant sur le fœtus (anomalies du RCF, score d’APGAR <6, diminution du pH à la naissance ainsi qu’une augmentation des prises en charge par les équipes néonatales) que sur la parturiente (fatigue, douleur, risque d’infection, hémorragie).

La solution devant une souffrance fœtale aigüe pour cause d’arrêt de dilatation est le plus souvent une césarienne en urgence. Ce qui engendre fréquemment un traumatisme pour le couple qui a une vision idyllique de la naissance de leur enfant.

De ce fait, il peut être intéressant d’avoir un outil diagnostique et prédictif supplémentaire comme la palpation du 14F (qimen).

Physiopathologie

La dystocie cervicale peut être considérée comme une dysharmonie entre le qi et le Sang. Deux tableaux cliniques sont décrits : la déficience du qi et du Sang et la stagnation du qi et du Sang.

Vide de qi et de Sang

Les causes sont : constitution physique faible, surmenage, maladie pendant la grossesse, multiparité, rupture prématurée des membranes, efforts trop précoces ou trop importants à l’accouchement (entraînant un épuisement du qi). Ce type de dystocie se rencontre au cours de la deuxième phase de dilatation notamment chez les multipares à l’utérus trop lâche ou les primipares dont le travail dure trop longtemps. Les symptômes sont une hypocinésie de fréquence et d’intensité des contractions utérines, des douleurs lombaires, une asthénie, une lassitude, le souffle court, des palpitations. Le teint est pâle, tout comme la langue qui peut en outre être gonflée et tremblante ; le pouls est fin (xi) et faible (ruo). Le principe du traitement est de tonifier le qi et le Sang.

Stagnation du qi et du Sang

On la rencontre au cours de la première phase de dilatation, le plus souvent chez une primipare ayant une appréhension de l’accouchement. Les symptômes sont une hypercinésie ou une hypertonie utérine, des contractions très douloureuses irradiant dans les lombes, un col épais spasmé, oedématié. On retrouve aussi une oppression thoracique, des éructations et nausées, un esprit déprimé ou agité, un ballonnement épigastrique et abdominal, des vertiges. La langue est rouge avec enduit lingual central blanc ou jaune et gras. Le pouls est tendu en corde (xian) et rapide (shu), glissant à la barrière (hua). Le principe du traitement est de régulariser le qi, vivifier le Sang et chasser la stagnation. C’est dans ce type de dystocie que la palpation du qimen aurait tout son intérêt. Et puncturer le 14F permettrait ainsi d’agir dans le but de rééquilibrer la loge Foie qui assure la régulation du qi, qui renferme et conserve le Sang.

Etude diagnostique

Gwladys Aubert et Nathalie Mason ont débuté leur étude en février 2012 pour s’achever en mai 2013, soit une durée de quatorze mois d’observation. Quarante-cinq patientes en grossesse unique entrées en début de travail ont été étudiées, toutes entre 37 à 41SA (figure 3). Le palper du 14F a été réalisé de façon bilatérale. Le qimen est considéré positif s’il est douloureux. Afin de ne pas influencer le déroulement normal du travail, il n’est pas divulgué les conséquences possibles du résultat à la patiente.

Figure 3. Répartition de la parité : 62% de multipares dont 9% aux antécédents de césarienne.

La survenue d’un accouchement dystocique survient chez 31% des femmes dans cette étude (sont considérés comme dystociques tous les accouchements instrumentalisés ou les césariennes non programmées). Ces chiffres ont été comparés avec les données périnatales recueillies en Wallonie pour l’année 2010. On retrouve un pourcentage d’accouchement dystocique (31,1%) assez similaire au taux recensé en Wallonie (27,5%).

L’étude de la valeur diagnostique du dépistage passe par le calcul de la spécificité SP=VN/(FP+VN) qui correspond à la probabilité calculée en pourcentage que le signe soit absent chez les individus non atteints par la maladie recherchée ; par la sensibilité SE=VP/(VP+VN) qui est la probabilité que le signe soit présent chez les individus atteints par la maladie recherchée (tableau I).

Tableau I. Résultats de la recherche du 14F en fonction de la présence ou pas de la dystocie.

	Accouchement dystocique	Accouchement eutocique
Qimen + (présent)	11 vrais positifs (VP)individus atteints chez lesquels le signe est présent	5 faux positifs (FP)le signe est présent et les individus ne sont pas atteints.
Qimen – (absent)	3 faux négatifs (FN) individus atteints chez lesquels le signe est absent	26 vrais négatifs (VN)le signe est absent et les individus ne sont pas atteints.

La spécificité SP est égale à 83,87% ; la sensibilité SE = 78,57%. La valeur prédictive du signe est positive à 68,75%, probabilité que le diagnostic soit vrai si le signe est présent. La valeur prédictive est négative à 89,66%, probabilité que le diagnostic soit faux si le signe est absent. L’indice de Youden = (sensibilité + spécificité – 1) est calculé à 0,62. Si cet indice négatif, alors le test est inefficace alors qu’il sera efficace s’il se rapproche du 1. Le coefficient de Q de Yule est calculé à 0,9 ; ce qui correspond à une très forte intensité de la liaison entre les deux variables (maladie/signe). Enfin le calcul du X² (Khi carré) est égal à 16,41 correspondant à une liaison statistiquement significative entre la maladie et le signe, avec moins de 5% de chances que la distribution résulte de hasard.

Bref, tous ces calculs médico-statistiques permettent d’évaluer la valeur diagnostique du qimen sensible lors d’une dystocie.

Et malgré le nombre restreint de patientes étudiées, cette étude a permis de mettre en évidence la fiabilité de ce pronostic. En effet, un qimen positif peut faire craindre une dystocie importante lors du travail ou de l’accouchement. Il sera donc intéressant de lever la stagnation du Foie dès la fin de grossesse ou le début du travail.

En conclusion, ce travail offre de nouvelles perspectives de diagnostic et de pronostic, mais à confirmer par de nouveaux essais de plus grande puissance, et en se comparant à un test de référence.

Références

[1]. Décret n° 2008-863 du 27 août 2008 complétant le code de déontologie des sages-femmes. Available from URL: http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000019386996.

[6]. Stéphan JM. DIU d’Acupuncture Obstétricale : tableaux d’une exposition. Baihui et poussée hémorroïdaire post-partum ; qualité de vie et douleurs dans le syndrome de Lacomme. Acupuncture & Moxibustion. 2013;12(4):330-332.

Stéphan JM. DIU d’Acupuncture Obstétricale : tableaux d’une exposition. Pré-éclampsie, qimen et valeur diagnostique dans les dystocies cervicales. Acupuncture & Moxibustion. 2014;13(2):138-143. (Version PDF)

Délivrance et cholestase gravidique

Le décret n° 2008-863 du 27 août 2008 complétant le code de déontologie des sages- femmes [1] et l’arrêté du 2 novembre 2009 [2] ont légalisé la pratique de l’acupuncture chez les sages-femmes à condition d’être titulaire du diplôme interuniversitaire (DIU) d’acupuncture obstétricale. Voici une nouvelle présentation de mémoire soutenu à Lille en 2019 sous la direction du Professeur Véronique Houfflin-Debarge et des coordinateurs les Drs Marie-Hélène Montaigne et Jean-Marc Stéphan, faisant suite aux travaux précédemment décrits [3-7] et montrant que la recherche clinique réalisée par nos étudiantes et sous contrôle de leur chef de service obstétricien ne s’essouffle pas.

Prison – Public Goal – (1772) Williamsburg – Virginie – USA

La délivrance favorisée par acupuncture. Étude de 29 cas à la maternité Paul Gellé à Roubaix

L’hémorragie de la délivrance est une complication redoutable de l’accouchement qui peut mettre en jeu le pronostic vital de la mère (première cause de décès maternel). Pour la prévenir, on réalise pour les patientes à risque, une délivrance dirigée qui consiste en une injection lente de 5 UI d’ocytocine en intraveineux lors du dégagement de l’épaule antérieure. Cette méthode est devenue systématique même pour les patientes sans risque particulier. A une période où l’on parle d’ « hypermédicalisation » et de « retour au naturel », il est paru intéressant à Caroline Dumortier et Sandra Mollet d’étudier une alternative utilisant l’acupuncture.

Peu d’études existent dans la littérature sur l’effet de l’acupuncture lors de la délivrance [8-10]. De ce fait, les auteurs ont donc pris contact avec une quinzaine de maternités réparties sur tout le territoire français (Strasbourg, Rouen, Lille, Brest, Paris, Lens etc.), mais aussi au Canada. Après un entretien téléphonique avec les sages-femmes de ces différentes structures, il apparaît que l’acupuncture n’est pas ou peu utilisée dans le cadre de la délivrance. Les raisons évoquées sont le manque de temps et la difficulté à choisir les points les plus adaptés.

De ce fait, pour la réalisation de leur étude clinique, Caroline Dumortier et Sandra Mollet ont choisi d’utiliser la combinaison de deux points : 6Rt (sanyinjiao) et 16Rn (huangshu) piqués le plus tôt possible (après clampage du cordon).

L’étude réalisée du 1 octobre 2012 au 31 janvier 2013 utilise la méthodologie de type OPC (objective performance criteria ou critère objectif de performance) [[11]]. Celle-ci permet de comparer l’action de l’acupuncture versus l’action de la délivrance dirigée grâce à la norme standard dérivée des résultats d’essais cliniques publiés et étudiés par la Cochrane Collaboration, servant ainsi de substitut au groupe témoin traditionnel [[12]].

Les critères de jugement de l’étude sont : délai entre l’accouchement et la délivrance ; réduction de la quantité des saignements et donc du nombre d’hémorragies de la délivrance et enfin le nombre de délivrance artificielle. Vingt-neuf femmes ont participé à cette étude.

Les résultats

Délai entre l’accouchement et la délivrance

Grâce à la délivrance dirigée, le délai est estimé à moins de 10 minutes. Cette valeur est la même que celle retrouvée dans la base de données Cochrane de 2001 révisée en 2004 [12]. La littérature évalue à 30 minutes le délai à partir duquel il est nécessaire d’agir si la délivrance n’a pas eu lieu, dans le cas où il n’y a pas eu de moyens mis en œuvre pour en raccourcir le délai.

Dans cet échantillon de patientes ayant bénéficié de la méthode acupuncturale, la délivrance la plus longue est de 13 minutes, avec un délai moyen relevé à 7 mn 23’’. Il n’y a pas de différence statistiquement significative entre la délivrance favorisée par acupuncture et la délivrance dirigée par ocytocyne (test χ2, p>0,05). Donc l’utilisation de l’acupuncture est aussi efficace que la méthode médicamenteuse.

Quantité des saignements et nombre d’hémorragies de la délivrance

La Cochrane Collaboration en 2004 et à nouveau mise à jour en octobre 2009 (sept ECR n>3000) [12] met en évidence qu’il y a moins d’hémorragies de la délivrance (cliniquement caractérisées par une quantité des saignements supérieure ou égale à 500 ml) en injectant de manière prophylactique l’ocytocine (risque relatif (RR) pour la perte de sang supérieure à 500 ml = 0,50 ; intervalle de confiance (IC à 95% = 0,43 à 0,59) comparativement à aucun traitement. Par ailleurs, la quantité moyenne de perte hémorragique est de 374 ml contre 548 ml dans le groupe contrôle selon un ECR notifié dans la Cochrane Collaboration.

Dans l’échantillon des vingt-neuf patientes, une seule a présenté une hémorragie de la délivrance avec des saignements estimés à 550 ml. La quantité moyenne de saignements en postpartum immédiat est de 210 ml (figure 1).

Figure 1. Quantité moyenne des hémorragies (210 ml) ; une seule sur les 29 patientes : 550 ml.

Nombre de délivrance artificielle

Au début de la délivrance dirigée, la crainte de nombreux praticiens était de favoriser la rétention placentaire en accentuant la rétraction utérine par l’injection d’ocytocine. La Cochrane Collaboration n’objective pas d’augmentation de délivrance artificielle chez les patientes ayant eu une injection d’ocytocine. De la même façon, cette petite étude ne retrouve aucune délivrance artificielle chez les vingt-neuf patientes ayant bénéficié de la méthode acupuncturale.

En conclusion, il peut paraître intéressant d’utiliser l’acupuncture dans la délivrance, à la condition que cette étude soit confirmée par un essai contrôlé randomisé de bonne qualité méthodologique avec des effectifs plus importants. En cas de confirmation par une étude de méthodologie type OPC, il s’agira aussi de réactualiser à la lumière des dernières données de la Cochrane Collaboration de 2013 [[13]].

Prise en charge acupuncturale de la cholestase gravidique (avec étude d’un cas)

Il existe un ictère cutanéo-muqueux dans 10 à 20% des cas. La disparition des symptômes est très rapide après l’accouchement. En dehors de l’inconfort et de la fatigue maternelle liés au prurit, ce syndrome ne menace pas la mère mais est associé à une augmentation de la morbidité prénatale, avec en particulier, un risque accru de mort fœtale in utero (1 à 3%), un risque de retard de croissance intra utérin (20 à 40 %), un risque d’accouchement prématuré (20 à 40%).

D’un point de vue biologique, on observe une augmentation des transaminases hépatiques et des acides biliaires totaux sériques. Ainsi les transaminases sont augmentées de deux à dix fois la norme (parfois jusqu’à trente fois) : l’alanine aminotransférase (ALAT = SGPT) est fréquemment supérieur à l’ASAT (aspartate aminotransférase = SGOT). La bilirubine totale est augmentée (prédominant sur la bilirubine conjuguée avec parfois un ictère). Il y a une augmentation des phosphatases alcalines, des 5’nucléotidases et parfois des γGT. Les acides biliaires sont aussi élevés (> 15 à 20 mg/L), surtout l’acide cholique. Bien sûr, le diagnostic de cholestase gravidique est un diagnostic d’élimination et il est nécessaire d’éliminer les autres pathologies de type hépatites A, B et C, CMV, herpès, hépatite iatrogène, mais aussi une cholestase extra-hépatique par lithiase ou compression des voies biliaires.

La médecine traditionnelle chinoise décrit selon la différenciation des syndromes (bianzheng) deux formes de cholestase :

par stagnation du qi du Foie ;
par chaleur-humidité du Foie.

Stagnation du qi du Foie

Elle se traduit par des nausées, des éructations, des régurgitations avec pyrosis, une perte d’appétit, des diarrhées, une sensation de distension abdominale et des douleurs dans les hypocondres. L’humeur est instable (mélancolie, irritabilité). Cela peut conduire à une dépression.

En général, la langue est normale selon les modalités diagnostiques de couleur, humidité et enduit. Elle est donc souple et de couleur rose, de surface est homogène, humide mais peut être aussi revêtue d’un léger enduit blanchâtre ou d’un enduit mince et gras de stase. Il est aussi possible que les bords soient légèrement rouges. Les pouls sont tendus, en corde (xian).

Quelques points à puncturer : 6F (zhongdu), 13F (zhangmen), 31VB (fengshi), 6TR (zhigou), 6MC (neiguan), 3F (taichong), 34VB (yanglingquan).

Chaleur-humidité du Foie

Les femmes présentent un ictère avec un goût amer dans la bouche, des nausées et une inappétence. Elles ont un prurit généralisé y compris au niveau vaginal. Sensation de plénitude dans la poitrine, douleurs des hypocondres, ballonnements, hyperthermie avec fièvre ondulante sont les autres signes généraux. Les urines sont rares et foncées. Possibilité de leucorrhées jaunes et nauséabondes.

La langue est rouge, épaisse avec un enduit jaune de Chaleur et gras d’Humidité. Les bords sont rouges.

Le pouls est glissant (hua) et rapide (shuo) mais peut aussi être en corde, tendu (xian).

Quelques points à puncturer : 24VB (riyue), 18V (ganshu), 19V (danshu), 9RP (yinlingquan), 11GI (quchi), 1F (dadun), 2F (xingjian), 5F (ligou), 8F (quguan), 4RM (guanyuan), 24VB (riyue), 31VB (fengshi).

Etude d’un cas clinique

Anne-Lise Dubois et Julie Levasseur-Barbieux ont suivi une patiente de 25 ans, 3^e geste, 2^e pare, 63kg, 1m67. Les antécédents médicaux sont marqués essentiellement par une cholestase gravidique lors de la 2^e grossesse, une anorexie mentale, de l’asthme, une allergie aux anti-inflammatoires. Le 08/07/13, à 32SA, le bilan des sels biliaires est perturbé nécessitant un traitement par cholestyramine (Questran®) à la dose de trois sachets (12g) par jour, compte-tenu des antécédents. Sa pression artérielle est à 12/8. Elle est sous nifédipine 40 mg/j.

Le 19/07/1, à 33SA+5j, la patiente consulte pour prurit important sur les mains et démangeaisons surtout la nuit. Le bilan hépatique est perturbé (figure 2). Une hospitalisation avec surveillance monitoring et traitement médicamenteux est ordonnée au cours de laquelle la première séance d’acupuncture est réalisée. Elle est fatiguée et angoissée et présente des douleurs de l’hypochondre droit dans la région hépatique. Les points puncturés : 11GI, 31VB, 3C (shaohai), 6F.

Le 27/07/2013, à 35SA et à deuxième séance d’acupuncture, elle ne se plaint plus de prurit mais d’insomnies, avec quelques reflux gastriques. Ganshu (18V), qimen (14F), 3C et 22V sont puncturés.

Le 30/07/13, à 35 SA3j, la patiente consulte pour contractions utérines douloureuses toutes les cinq minutes. Le col est court tonique. Elle est hospitalisée sous protocole nifédipine, cure de corticoïdes et acide ursodésoxycholique 500 mg/j. Elle sort le 01/08 avec le même traitement : nifédipine et acide ursodésoxycholique.

Le 02/08/13, à 35SA+6j est réalisée la 3^eséance : pas de prurit et peu de contractions utérines. A la palpation : aucune douleur. Sont puncturés les points 18V, 3C, 6F, 9Rn (zhubin) et 3VC (zhongji) (points hors protocole mais tocolytiques). Les 5 et 7/08/13 : les contrôles monitoring sont normaux. Le 8/08/13, à 36SA+5j, elle consulte à nouveau pour prurit important sur les mains (traitements en cours : nifédipine et acide ursodésoxycholique). Le contrôle monitoring est normal.

Le 09/08/13, une quatrième séance d’acupuncture en raison du prurit persistant sur les mains est réalisée par puncture des points 18V, 11GI, 31VB, 9Rn.

Le 19/08 /13 : absence de prurit et meilleur sommeil. Aucune douleur à la palpation. Puncture : 18V, 11 GI (favorise également le mouvement Métal dans la préparation à l’accouchement), 4VC vers 3VC (pour faire descendre le fœtus), 3F et 2F (en préparation du col et soutien du Foie).

Le 21/08/13 : le contrôle monitoring est normal, pas de prurit.

Le 26/08/13 : Déclenchement ocytocique sous péridurale. La durée de travail est de 5h20. L’accouchement est normal par voie basse. La délivrance est dirigée complète avec un périnée intact.

Naissance d’un garçon de 3630g, Apgar 10/10/10, pHa : 7,26 ; pHv : 7,31.

Date	SGOT(UI/l)	SGPT(UI/l)	Plaquettes/mm³	Acide Urique (mg/l)	Acides Biliaires(micromoles/litre)
08 /07/13					7 ,8
19/07/13	67	122	259 000	39,1
21/07/13	78	153	217 000	39,9
23/07/13	43	112	245 000
26/07/13	18	48	270 000	44
30/07/13	11	21	277 000
03/08/13	14	12	312 000	47
09/08/13	12	10	300 000	48,8	0
16/08/13	13	10	264 000	51

Figure 2. Le bilan biologique au cours du suivi. Normes : SGPT <35UI/l ; Acides biliaires <10μmol/l. Le contrôle biologique des acides biliaires n’a pu être réalisé à chaque bilan car une partie de cette analyse est onéreuse et non remboursée malgré son importance.

Au final, ce cas clinique décrit par Anne-Lise Dubois et Julie Levasseur-Barbieux qui ont adapté la puncture des points en fonction de la différenciation des syndromes bianzheng et de l’évolution symptomatique de la patiente a permis d’observer une amélioration des symptômes (prurit et insomnie) ainsi que du bilan biologique hépatique en association avec la prise concomitante d’acide ursodésoxycholique. Les auteurs ont noté aussi la satisfaction de la patiente concernant la prise en charge globale, en particulier acupuncturale, qui lui aurait permis de mener à terme sa grossesse dans de meilleures conditions. Quoi qu’il en soit, seul un ECR pourrait objectiver l’efficacité de l’acupuncture dans cette pathologie, mais difficile à mettre en œuvre du fait de la faible prévalence de la cholestase gravidique en France (0,2 à 0,5% des grossesses) alors qu’elle est plus fréquente dans les pays scandinaves, en Bolivie et au Chili.

Références

[1]. Décret n° 2008-863 du 27 août 2008 complétant le code de déontologie des sages-femmes. Available from URL: http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000019386996.

[7]. Stéphan JM. DIU d’Acupuncture Obstétricale : tableaux d’une exposition. Pré-éclampsie, qimen et valeur diagnostique dans les dystocies cervicales. Acupuncture & Moxibustion. 2014;13(2):138-143.

[8]. Gouan L, Yiliang Z. Clinical report about controlling postpartum hemorrhage with electric stimulation at acupuncture points. in selections from article abstracts on acupuncture and moxibustion, Beijing 1987:134.

[9]. Xu L, Liang-fang S, Jun-yan L, Wei-hong Z. Needling Hegu to accelerate the second labor stage, International Journal of Clinical Acupuncture. 1995;6(1):101-103.

[10]. Bader W, Ast S, Hatzmann W. Die Bedeutung der Akupunktur in der Plazentarperiode. Dt. Ztschr. f. Akupunktur. 2000;4:264-268.

[11]. Brignol TN, Verta P. Une méthodologie basée sur l’OPC (objective performance criteria) est-elle valable pour prouver l’efficacité de l’acupuncture ? Acupuncture & Moxibustion. 2011,10(3):205-207.

[12]. Cotter AM, Ness A, Tolosa JE. Prophylactic oxytocin for the third stage of labour. Cochrane Database Syst Rev 2001;4:CD001808.

[13].Westhoff G, Cotter AM, Tolosa JE. Prophylactic oxytocin for the third stage of labour to prevent postpartum haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Oct 30;10:CD001808.

Stéphan JM. DIU d’Acupuncture Obstétricale : tableaux d’une exposition. Délivrance et cholestase gravidique. Acupuncture & Moxibustion. 2014;13(3):213-217.

Diabète gestationnel et diagnostic par l’examen de langue

Le décret n° 2008-863 du 27 août 2008 complétant le code de déontologie des sages-femmes [[1]] et l’arrêté du 2 novembre 2009 [[2]] ont légalisé la pratique de l’acupuncture chez les sages-femmes à condition d’être titulaire du diplôme interuniversitaire (DIU) d’acupuncture obstétricale. Voici une nouvelle présentation de mémoire soutenu à Lille en 2013 sous la direction du Professeur Véronique Houfflin-Debarge et des coordinateurs les Drs Marie-Hélène Montaigne et Jean-Marc Stéphan, faisant suite aux travaux précédemment décrits [3-8] et montrant que la recherche clinique réalisée par nos étudiantes et sous contrôle de leur chef de service obstétricien ne s’essouffle pas.

Palacio de los Capitanes Generales – plaza de Armas- La Havane – Cuba

L’examen de la langue et son aide au diagnostic et à la prise en charge du diabète gestationnel

Au cours de la grossesse, trois tableaux majeurs de diabète gestationnel sont décrits selon la différenciation des syndromes zheng : le Vide de qi de Rate ; la stagnation du qi de Foie qui peut engendrer un Feu de Foie ; la Chaleur ou le Feu de l’Estomac.

Le diabète gestationnel par Vide de qi de la Rate

Ce tableau est plutôt présent chez des patientes démarrant leur grossesse avec un surpoids voire une obésité, ayant depuis toujours une alimentation trop grasse et trop sucrée. Leur diabète gestationnel évolue souvent vers un diabète non insulinodépendant de type II.

Les signes cliniques habituellement décrits sont la fatigue et la lassitude mentale, la pâleur, la faiblesse des membres, les selles molles et morcelées, l’inappétence, les nausées, la plénitude de la poitrine et de l’épigastre, les ballonnements post-prandiaux, le peu de prise de poids malgré la grossesse.

La sphygmologie objective des pouls faibles (ruo) ou vides (xu), voire fins (xi) et mou (ruo).

La langue est gonflée, large, molle, pâle, avec empreintes dentaires et enduit blanc fin.

Le diabète gestationnel par stagnation du qi de Foie

On retrouve ce tableau chez des patientes anxieuses, irritables, soucieuses, instables émotionnellement qui ont du mal à « digérer » les évènements. Elles sont soumises aux colères et au grignotage compulsif avec une tendance aux addictions. Elles ont besoin de manger à heure fixe, sinon elles souffrent de céphalées.

Les signes cliniques varient selon leur humeur qui est changeante : oppression et plénitude de la poitrine et des hypochondres, douleurs erratiques, nausées, vomissements, diarrhée, constipation ou alternance des deux, dysménorrhée et irrégularité des menstruations antérieure à la grossesse. Et s’il y a une ascension du yang avec Feu du Foie, on retrouvera l’irritabilité, la colère, les vertiges, les céphalées, le visage et les yeux rouges, les urines foncées et rares, la soif, la sensation de chaleur et la transpiration nocturne.

Les pouls sont tendus (xian) qui deviennent rapides (shuo) si Feu de Foie, mais restent fins (xi) si on est au début du stade d’ascension du yang engendrant un Vide.

La langue devient rouge surtout sur les bords avec un enduit lingual jaune si ascension du yang avec plus ou moins Feu de Foie.

Le diabète gestationnel par Chaleur ou Feu de l’Estomac

Ces patientes se sentent bien en début de grossesse, les nausées étant calmées par l’absorption d’aliments sucrés avec préalablement des habitudes diététiques sucrées et grasses. Elles ne sont pas nécessairement en surpoids et certaines maigrissent même en début de grossesse. Elles présentent une tendance à la boulimie, ont souvent soif et boivent beaucoup, attirées par des boissons froides et sucrées.

On retrouve dans les signes cliniques des gastralgies, des nausées et parfois des vomissements de mucosités toujours acides ou amères, mais accompagnés de polydipsie. Les autres symptômes : oligurie, malaise avec douleur précordiale, sommeil agité, constipation, goût amer dans la bouche sèche, gingivite, stomatite, aphtes, gonflement et saignement des gencives, haleine fétide.

Le pouls est rapide (shuo), glissant (hua).

La langue est rouge et sèche avec un enduit jaune épais.

L’étude diagnostique

Aude Sales et Marie-Céline Leroux ont réalisé une étude d’octobre 2012 à mars 2013 à visée diagnostique à la maternité Saint Vincent de Paul à Lille dans le service des consultations prénatales. Il s’agit d’une étude clinique ouverte incluant vingt-et-une patientes en début de 2^e trimestre de la grossesse. Elles présentaient un ou plusieurs facteurs de risque de diabète gestationnel : âge maternel élevé, indice de masse corporel (IMC) élevé, antécédents de diabète gestationnel familial ou obstétrical.

Les critères principaux étudiés sur la langue ont été la couleur, la taille, la tonicité, l’humidité, l’épaisseur et la couleur de l’enduit sans oublier de visualiser la présence d’empreintes des dents.

Les critères secondaires : palpation des points mu 13F (zhangmen), 14F (qimen), 12VC (zhongwan) ainsi que la palpation des pouls.

Les patientes sont réparties en trois groupes de manière non aléatoire.

Le groupe A : dix patientes non diabétiques n’ayant pas eu de bébé macrosome et dont la prise de poids est normale pendant la grossesse (≤ 15kg).

Le groupe B : six patientes diabétiques dont le diagnostic biologique a été établi pendant la grossesse.

Le groupe C : cinq patientes dont l’hyperglycémie provoquée par voie orale (HPO) était normale mais soit le bébé était macrosome, soit la prise de poids a été excessive (entre 18 et 42 kg) présageant peut-être une maladie diabétique latente ou non diagnostiquée.

Les principaux résultats de l’étude d’Aude Sales et Marie-Céline Leroux

La couleur. On ne retrouve pas de prévalence de la langue rouge, signe de Chaleur, dans le groupe A, mais plutôt dans le groupe B et C des patientes diabétiques ou en latence. Par contre, la langue pâle, signe de Vide de qi de Rate est retrouvée davantage dans le groupe A.

La taille. La taille large de la langue est retrouvée majoritairement (76%, soit seize patientes), et surtout dans le groupe A (100%) avec empreinte des dents, objectivant un Vide de qi de Rate. Cela montre la fréquence importante de signes linguaux de Vide de qi de Rate rencontrés chez les femmes ayant des facteurs de risques et sans doute majorés pendant la grossesse par l’augmentation physiologique des signes de Vide de yang.

La tonicité. Treize patientes présentent une langue molle, large et humide montrant une accumulation d’humidité et confirme à nouveau la grande fréquence du Vide de qi de Rate (figure 1).

Figure 1. Huit personnes du groupe A ont une langue molle, 2 dans le groupe B et 3 dans le groupe C.

L’humidité. La langue humide se retrouve chez douze patientes sur vingt-et-une soit 57%. Cela montre un excès ou une stagnation de liquides organiques par Vide de yang majoré physiologiquement par l’état de grossesse.

Dans le groupe A, six patientes présentent une langue humide. Dans le groupe B, la moitié des patientes présentent une langue sèche qui indique un syndrome chaleur. Dans le groupe C, la majorité des patientes (4/5) ont une langue humide (figure 2).

Figure 2. Dans le groupe A, six patientes présentent une langue humide. Dans le groupe B, trois sur six (50%) présentent une langue sèche qui indique un syndrome chaleur. Dans le groupe C, la majorité des patientes (4/5) ont une langue humide.

L’enduit. L’enduit mince et blanc est retrouvé chez onze patientes de l’étude.

L’empreinte des dents. La présence de l’empreinte des dents sur les bords de la langue se retrouve chez dix-huit sur les vingt-et-une patientes de l’étude clinique soit 85,7%. Elle correspond encore à un Vide de qi de la Rate qui est un tableau extrêmement fréquent. Il peut aussi s’agir d’un facteur préexistant à la grossesse. En effet si on le relie à l’indice de masse corporelle de l’échantillon des patientes, on note que treize patientes sur quinze (86,7%) qui ont un IMC >25 présentent une langue avec empreintes de dents.

Les critères secondaires. La palpation des points mu objective que dans le groupe A, aucun point n’était sensible, alors que 13F, 14F et 12VC l’étaient dans les deux groupes B et C diabétiques ou à tendance. Quoi qu’il en soit, examen pas assez spécifique vu que six personnes sur les vingt-et-une ont eu un point sensible. De même, la palpation des pouls n’est pas contributive pour le diagnostic du diabète gestationnel chez les femmes ayant de facteurs de risque selon les auteurs.

En conclusion, Aude Sales et Marie-Céline Leroux montraient que la couleur rouge, sécheresse et absence d’enduit se retrouvent principalement dans le groupe B des diabétiques diagnostiquées. Le Vide de qi de Rate qui est un syndrome extrêmement fréquent dans la population recrutée est à rapprocher de l’IMC et de l’âge maternel qui représentent deux facteurs de risque d’inclusion et consécutif du fait de l’affaiblissement du yin par l’âge maternel ainsi que par les habitudes et hygiène de vie (alimentation, stress et manque d’activité physique). Langue pâle, large, molle avec empreinte des dents en sont les caractéristiques. La «yinisation » du fait de la grossesse et l’augmentation des Liquides Organiques majorent en outre l’aspect large et mouillé de la langue. Il est remarqué que toutes les patientes ayant une IMC > 25 (facteur de risque prévalent) possèdent les caractéristiques de cette langue.

Les syndromes Chaleur d’Estomac et de Stagnation du qi du Foie sont révélateurs sur la langue et correspondent à l’atteinte de surface de la maladie diabétique, ce, dès le début de son expression, et avant tout diagnostic biologique. Par contre, on peut considérer que traiter le Vide de qi de Rate très souvent présent chez toutes femmes à risque permettraient d’éviter le passage vers la maladie diabétique.

Discussion

Ce gros travail de mémoire est intéressant à plus d’un titre, mais présente en tant qu’étude diagnostique des biais importants. Les conclusions se basent sur un trop faible échantillon (n=21), sans groupe témoin, sans comparatif vis-à-vis d’un test de référence « gold standard ». Aucune étude statistique n’a été réalisée.

Rappelons que pour évaluer un test diagnostique [[9]] en utilisation de routine, ce test doit avoir la capacité de mesurer ce qu’il prétend mesurer, en l’occurrence ici déterminer d’une manière générale si une langue pâle, signe d’un Vide de qi de Rate est bien révélatrice d’un risque de diabète chez une femme enceinte, ou une langue rouge l’est bien d’un diabète latent ou avéré, tout en étudiant la variabilité des résultats liés à la maladie. D’où sa sensibilité avec la capacité d’identifier correctement comme malades les personnes vraiment malades ; et sa spécificité avec la capacité d’un test à détecter les sujets qui ne sont pas malades, bref la capacité d’identifier correctement les sujets sains parmi ceux qui n’ont pas la maladie.

De ce fait, trois questions essentielles peuvent se poser.

La première : le test étudié a-t-il été comparé à un test de référence (gold standard) ? Le test doit être appliqué à deux groupes de patients : malades confirmés et non-malades (d’où la nécessité aussi d’identifier les malades des non-malades par cet autre test de diagnostic référence). On voit bien ici le biais dans le sens où les trois groupes ont été sélectionnés comme à risque de diabète. Et d’autre part, on n’a pas de test de référence qui aurait pu tout simplement être une glycémie.

La deuxième : la méthode de sélection des patients est-elle bien décrite, avec des critères de sélection et d’exclusion des patients ? Il sera aussi nécessaire d’étudier la validité externe de l’étude et la capacité d’utiliser le test en pratique courante. Dans cette étude, on a effectivement un biais de sélection des patientes : il eut fallu prendre un quatrième groupe témoin, indemne de tout risque et voir l’état de la langue.

La troisième : la fréquence de la maladie dans l’échantillon est-elle en rapport avec la prévalence connue ; en d’autres termes, n’y a-t-il pas des biais de sélection avec un échantillon non représentatif de la population des malades, ce qui est le cas ici où nos auteurs ont présélectionné les cas.

Malgré tous ces défauts, il va de soi que ce travail devrait être suivi par une grande étude pour nous conforter dans l’idée que l’examen de la langue puisse être un test diagnostique et pronostique d’un diabète gestationnel. En conclusion, ce travail offre de nouvelles perspectives mais à confirmer par de nouveaux essais de plus grande puissance, et en se comparant à un test de référence.

Références

[1]. Décret n° 2008-863 du 27 août 2008 complétant le code de déontologie des sages-femmes. [cité le 15 décembre 2014]. Available from URL: http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000019386996.

[2]. Arrêté du 2 novembre 2009 fixant la liste des diplômes permettant l’exercice des actes d’acupuncture par les sages-femmes. [cité le 15 décembre 2014]. Available from URL: http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000021245638.

[8]. Stéphan JM. DIU d’Acupuncture Obstétricale : tableaux d’une exposition. Délivrance et cholestase gravidique. Acupuncture & Moxibustion. 2014;13(3):213-217.

[9]. Venot A. Analyse critique d’articles à visée diagnostique. UFR SMBH, Université Paris 13. [cité le 15 décembre 2014]. Available from: URL: https://campusvirtuel.smbh.univ–paris13.fr/claroline/backends/download.php/TWV0aG9kb2xvZ2llX2Rlc19ldHVkZXNfZGlhZ25vc3RpcXVlcy9wb2x5X%2Bl0dWRlc19kaWFnbm9zdGlxdWVzLnBkZg%3D%3D?cidReset=true&cidReq=D2LCA.

Stéphan JM. DIU d’Acupuncture Obstétricale : tableaux d’une exposition. Diabète gestationnel et diagnostic par l’examen de langue. Acupuncture & Moxibustion. 2014;13(4):291-294. (Version PDF)

Lougu et moxibustion dans la prise en charge des suites d’épisiotomie

Voici une nouvelle présentation de mémoire soutenu à Lille en 2014 sous la direction du Professeur Véronique Houfflin-Debarge et des coordinateurs les Drs Marie-Hélène Montaigne et Jean-Marc Stéphan, faisant suite aux travaux précédemment décrits [3-9] et montrant que la recherche clinique réalisée par nos étudiantes et sous contrôle de leur chef de service obstétricien ne s’essouffle pas.

Feux de broussailles – Altiplano – à 4000 m d’altitude – Pérou

Prise en charge de la douleur et aide à la cicatrisation par la moxibustion ou/et la poncture du point RA7 (lougu) chez les patientes primipares ayant bénéficié d’une épisiotomie

L’épisiotomie est une opération qui consiste à sectionner le périnée en partant de la commissure postérieure de la vulve. Elle intéresse la peau, la muqueuse vaginale, les muscles superficiels du périnée et tout le faisceau pubo-rectal (figure 1).

Figure 1. Episiotomie.

En 1998, le pourcentage d’épisiotomie était de 71,3% chez les primipares et 36,2% chez les multipares. En 2002-2003, rapporté aux accouchements par les voies naturelles, il était à 41% (68% chez les primipares et 31% chez les multipares). Selon le réseau sentinelle AUDIPOG (Association des Utilisateurs de Dossiers Informatisés en Pédiatrie, Obstétrique et Gynécologie), le pourcentage d’épisiotomie en France baissait en 2005 à 41% (61% chez la primipare et 25% chez la multipare). En 2010, 44,4 % des primipares et 14,3 % des multipares avaient eu une épisiotomie. Le taux d’épisiotomie a donc été réduit d’un tiers depuis 1998 de 71% à 44% (figure 2). Cette évolution importante fait suite à un consensus international pour limiter les épisiotomies en raison du manque de bénéfices dans la prévention des troubles de la statique pelvienne et de l’incontinence [10-12].

Figure 2. Pourcentage d’épisiotomie de 1994 à 2010.

L’épisiotomie peut être soit d’indication fœtale si elle sert à diminuer le temps des efforts expulsifs en cas d’anomalies du rythme cardiaque fœtal ; soit d’indication maternelle. Dans ce cas, elle a pour but de limiter les risques de lésions sévères du périnée et de prévenir la survenue de troubles de la statique pelvienne si la présentation ou la variété de position objective un volume de tête augmenté ; si le périnée est friable, oedématié, cicatriciel ou si la distance ano-vulvaire est inférieure à 3 cm. Cependant le Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF) ne recommande en aucun cas la pratique systématique de l’épisiotomie mais précise que « dans toutes ces situations obstétricales spécifiques, une épisiotomie peut être judicieuse sur la base de l’expertise clinique de l’accoucheur. ». D’ailleurs, une analyse de la littérature ne montre pas de bénéfice à pratiquer de façon libérale les épisiotomies par rapport à une utilisation restrictive, tant sur le versant fœtal (Grade C selon les recommandations de la HAS : faible niveau de preuve) que maternel (Grade A : preuve scientifique établie). Par conséquent, la pratique libérale de l’épisiotomie n’est pas recommandée [[13]], surtout qu’il peut y avoir des complications à court terme : hémorragie, traumatisme fœtal, douleurs, hématome, inflammation avec œdème ; et à long terme : conséquences sur la sexualité, granulations au niveau de la cicatrice, endométriome, fistule anale, fasciite nécrosante etc. [[14]].

Le traitement classique pour prévenir les complications concerne essentiellement les soins locaux en ayant la meilleure hygiène possible pour favoriser la cicatrisation mais aucun soin spécifique ne peut être retenu. Le traitement de la douleur par les moyens non médicaux (ajout de sels dans l’eau, glace, huile essentielle de lavande) ainsi que par les moyens locaux (antiseptiques dans l’eau, anesthésiques locaux) n’est pas très efficace. Concernant les moyens médicaux, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (kétoprofène, diclofénac, ibuprofène, indométacine) ont été les plus étudiés et certains sont efficaces sur la douleur que ce soit per os ou par voie rectale. L’ibuprofène est le plus sûr, car passe peu ou pas dans le lait maternel et est sans danger pour l’enfant. Le paracétamol n’a pas fait l’objet de suffisamment d’études pour que l’on puisse parler de son efficacité [[15]]. La moxibustion et l’acupuncture n’ont jamais fait l’objet d’étude.

De ce fait, Elisabeth Tillou et Marion Avenel Loucheux se sont donc intéressées dans leur mémoire de DIU d’acupuncture obstétricale à la prise en charge de la douleur et de la cicatrisation dans les épisiotomies chez les primipares. En 2012 et 2013, elles ont réalisé un essai contrôlé randomisé (ECR) pragmatique à trois bras réparti sur une période sept mois au Centre Hospitalier Régional Universitaire Jeanne de Flandre à Lille. Cinq critères de jugement on été étudiés : soulagement de la douleur d’épisiotomie ; diminution de la gêne du retentissement de la douleur d’épisiotomie sur le comportement quotidien ; prise moins importante d’antalgiques ; moins de complications de cicatrisation au niveau de la cicatrice d’épisiotomie et enfin degré de satisfaction de la prise en charge.

La population incluse (n=60) a été répartie en trois groupes à partir d’une table de randomisation :

– Groupe 1 – groupe témoin (n=20) : ce groupe a bénéficié de la prise en charge habituelle (soins locaux et antalgiques).

– Groupe 2 – moxa seul (n=20) : ce groupe a bénéficié de la moxibustion locale au niveau de l’épisiotomie en plus de la prise en charge habituelle.

– Groupe 3 – moxa + RA7 (lougu) (n=20) : ce groupe a bénéficié de la moxibustion locale au niveau de l’épisiotomie et de la poncture du point RA7 en plus de la prise en charge habituelle.

Moxibustion à l’armoise du périnée

La région périnéale sur laquelle est réalisée l’épisiotomie est appelée zongjin « le muscle des Ancêtres » [[16]]. Dans le Suwen, le périnée antérieur qianyin, le yin antérieur est souvent traduit par organes génitaux externes. Qiang est le point de concentration de zongjin et de la réunion des vaisseaux de la Rate et de l’Estomac. Zongjin s’assemble à qiangyin qui est le point de rencontre des neuf vaisseaux : les zutaiyin, zushaoyin, zujueyin, yangming, et zushaoyang, chongmai, renmai, dumai et qiaomai.

Le VC1 (huiyin), situé au niveau du périnée signifie réunion des yin (figure 3). Ce point est le point de départ des trois Vaisseaux : renmai, dumai, chongmai. Il a pour indications entre autres : hémorroïdes, pathologie des voies génito-urinaires, prolapsus utérin, toutes les affections de l’appareil génital [[17]].

Figure 3. Huiyin.

La cicatrisation de l’épisiotomie va de ce fait interréagir avec les tissus environnant le VC1. En Médecine Traditionnelle Chinoise, la Chair, le tissu conjonctif correspondent à l’élément Terre, la Rate-Pancréas / Estomac alors que la peau correspond à l’élément Métal, le Poumon / Gros intestin. Weiqi intervient également. Les fonctions principales de l’énergie wei sont celles d’assurer la trophicité, d’assurer la thermorégulation externe, de défendre l’organisme face aux énergies perverses externes. La réaction inflammatoire du tissu apporte une chaleur humide. De ce fait, Elisabeth Tillou et Marion Avenel Loucheux ont choisi d’utiliser la moxibustion à l’armoise au niveau de VC1. En effet, la moxibustion est essentiellement utilisée dans les maladies de type yin, employée pour les maladies par insuffisance (xu), les maladies de type froid (han) ou les maladies internes (li). Il est dit selon la physiologie Chinoise qu’elle réchauffe et désobstrue les jingluo, fait circuler le qi et active le xue, élimine l’humidité et expulse le froid. D’autre part, la moxibustion réduit la tuméfaction et disperse les accumulations, tonifie le Centre et accroît le qi, rétablit le yang, augmente la capacité de l’énergie défensive wei, sert à disperser les Stagnations [[18]].

Puncture du RA7 (lougu)

Le point RA7 est situé sur le Méridien zutaiyin qui correspond au zang « Rate ».

Le caractère lou signifie entre autres significations, couler, échapper à… correspond à toutes sortes de pertes continuelles de liquides (sueur, larme, sperme, diarrhée, scrofules suintantes etc.), perte de sang continuelle mais peu abondante chez la femme etc.

Le caractère gu signifie vallée, ravin, lit d’un torrent entre deux montagnes. Réceptacle canalisant les eaux et les souffles, rivières ou vallées, etc. Il y a donc une perturbation, un dysfonctionnement énergétique concernant les liquides. Ce point permettrait d’arrêter une fuite en désobstruant la source [[19]].

Résultats

Les bâtonnets de moxa sans fumée ont été utilisés. Quatre séances d’acupuncture et moxibustion à un jour d’intervalle. La séance de moxibustion locale a consisté au passage du bâtonnet de moxa le long de la suture d’épisiotomie pendant 5 minutes à environ 1 cm de la peau jusqu’à ce que la patiente ressente une sensation de chaleur sans douleur. L’aiguille au niveau du RA7 est laissée en place pendant 30 minutes. Les tests statistiques ont été réalisés à l’aide du logiciel SAS 9.3 (Statistical Analysis System). Il s’agit du test du Chi², test de Fisher, test de Kruskal-Wallis, test U de Mann-Whitney et une analyse de la variance (anova) en mesure répétée par un test de Fisher.

La mesure de l’intensité de la douleur est réalisée par l’échelle EVN (échelle verbale numérique) notée de 0 à 10 (0 correspond à « pas de douleur » et 10 correspond à « la douleur maximale imaginable »).

Les tests statistiques n’objectivent aucune différence significative entre les différents groupes étudiés, autant sur l’antalgie (anova ; p=0,2752), que sur la gêne du retentissement (p>0,5) de la douleur d’épisiotomie sur le comportement quotidien (humeur, capacité à marcher, position assise, confort…). Aucune différence significative non plus entre les trois groupes étudiés en ce qui concerne la prise de paracétamol (p=0,9908). Ce qui signifie que la prise de paracétamol diminue de façon similaire dans les trois groupes étudiés. Le kétoprofène et l’ibuprofène n’ont été proposés qu’à trop peu de patientes pour être évaluables. En ce qui concerne les complications de cicatrisation au niveau de la cicatrice d’épisiotomie, il n’a pas été possible de conclure en raison du faible effectif. Enfin, la valeur médiane de la satisfaction de la prise en charge de l’épisiotomie est égale à 9 sur 10. De même que pour la prise en charge de la douleur on obtient une valeur médiane de 8 sur 10.

Les patientes ayant bénéficié de séances d’acupuncture sont donc très satisfaites de leur prise en charge. Les auteurs concluent que les patientes ayant bénéficié de séances d’acupuncture pensent que celle-ci a constitué une meilleure prise en charge, avec 16 patientes sur 20 dans le groupe 2 et 15 patientes sur 20 dans le groupe 3. Bref, bien que ce travail n’ait pas rendu de résultats significatifs sur la diminution de l’intensité de la douleur et son retentissement, les patientes en ont été très satisfaites.

Discussion

Il s’agit d’un ECR pragmatique qui cherche à vérifier l’efficacité d’une thérapeutique en la comparant au traitement de référence habituel, qui comme on l’a vu, ne fait pas la preuve d’une efficacité de grade A ou B selon les recommandations de la HAS. L’objectif d’Elisabeth Tillou et Marion Avenel Loucheux a visé donc à étudier une stratégie thérapeutique alternative par rapport au traitement classique dans la pratique réelle sans qu’il n’y ait nécessairement un contrôle placebo et une intervention en aveugle. Dans cet ECR pragmatique, il s’agissait de répondre à la question : l’intervention peut-elle être utilisée efficacement dans la réalité quotidienne ?

La réponse n’est pas négative. L’acupuncture et la moxibustion n’offrent pas une meilleure efficacité sur la douleur liée à l’épisiotomie ou sur le confort de la patiente. Une étude de plus grande puissance et davantage ciblée sur les éventuels bienfaits sur la cicatrisation pourrait apporter de nouvelles réponses. Quoi qu’il en soit, il en ressort que l’empathie vis-à-vis de la patiente, le temps passé auprès d’elles à les écouter, à les laisser exprimer leur douleur et leur ressenti, ont été néanmoins très bénéfiques. Et cela n’est pas négligeable, mais difficilement applicable au plus grand nombre dans le contexte actuel d’économies sur les coûts de la Santé Publique, à moins que l’on apporte la preuve d’une plus grande efficacité, dans la cicatrisation par exemple.

Références

[1]. Décret n° 2008-863 du 27 août 2008 complétant le code de déontologie des sages-femmes. Available from URL: http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000019386996.

[3]. Stéphan JM. DIU d’Acupuncture Obstétricale : tableaux d’une exposition. Acuterme, zhubin et mise en route du travail dans les ruptures prématurées des membranes. Acupuncture & Moxibustion. 2013;12(1):69-72.

[4]. Stéphan JM. DIU d’Acupuncture Obstétricale : tableaux d’une exposition. Sanyinjiao et périnée, zhubin et neiting dans le syndrome de Lacomme, sphygmologie quantitative. Acupuncture & Moxibustion. 2013;12(2):147-151.

[6]. Stéphan JM. DIU d’Acupuncture Obstétricale : tableaux d’une exposition. Baihui et poussée hémorroïdaire post-partum ; qualité de vie et douleurs dans le syndrome de Lacomme. Acupuncture & Moxibustion. 2013;12(4):330-332.

[7]. Stéphan JM. DIU d’Acupuncture Obstétricale : tableaux d’une exposition. Pré-éclampsie, qimen et valeur diagnostique dans les dystocies cervicales. Acupuncture & Moxibustion. 2014;13(2):138-143.

[8]. Stéphan JM. DIU d’Acupuncture Obstétricale : tableaux d’une exposition. Délivrance et cholestase gravidique. Acupuncture & Moxibustion. 2014;13(3):213-217.

[9]. Stéphan JM. DIU d’Acupuncture Obstétricale : tableaux d’une exposition. Diabète gestationnel et diagnostic par l’examen de langue. Acupuncture & Moxibustion. 2014;13(4):291-294

[10]. Reymond C. Comparaison entre l’épisiotomie et la déchirure spontanée du point de vue de la douleur lors de la première consultation de rééducation périnéale. Mémoire de Diplôme d’état de Sage-femme. Grenoble: Université Joseph Fourier. U.F.R. de Médecine; 17 mai 2011. Available from : URL: http://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-00618014.

[11]. AUDIPOG. Association des Utilisateurs de Dossiers Informatisés en Pédiatrie, Obstétrique et Gynécologie. Consultations des tableaux statistiques sur l’épisiotomie. Mars 2015. [cité le 06/03/2015]. Available from : URL: http://www.audipog.net/tablostat.php.

[12]. Blondel B, Kermarrec M. Enquête nationale périnatale 2010. Les naissances en 2010 et leur évolution depuis 2003. Rapport Inserm U-953, Paris. Mai 2011. [cité le 07/03/2015]. Available from : URL: http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/Les_naissances_en_2010_et_leur_evolution_depuis_2003.pdf

[13]. CNGOF. Recommandations pour la pratique clinique. L’épisiotomie. 2005. [cité le 07/03/2015]. Available from : URL: http://www.cngof.asso.fr/D_PAGES/PURPC_14.HTM#intro

[14]. Langer B, Minettei A. L’épisiotomie – Complications immédiates et à long terme de l’épisiotomie. Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction. 2006;35(S1):59-67.

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[16]. Berger G. Zongjin. Revue française l’acupuncture. 2002;110,28-36.

[17]. Stéphan JM. Huiyin, régulateur de la féminité. Acupuncture & Moxibustion. 2014;13(1):66-67.

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[19]. Cury G. Le point du jour : lougu (7Rte). Revue française d’acupuncture. 2006;128:70-75

Stéphan JM. DIU d’Acupuncture Obstétricale : tableaux d’une exposition. Lougu et moxibustion dans la prise en charge des suites d’épisiotomie. Acupuncture & Moxibustion. 2015;14(1):81-84. (Version PDF)

Point mu et sphygmologie : diagnostic chinois en obstétrique : intérêt ?

Le décret n° 2008-863 du 27 août 2008 complétant le code de déontologie des sages- femmes [1] et l’arrêté du 2 novembre 2009 [2] ont légalisé la pratique de l’acupuncture chez les sages-femmes à condition d’être titulaire du diplôme interuniversitaire (DIU) d’acupuncture obstétricale.
Voici une nouvelle présentation de mémoire soutenu à Lille en 2019 sous la direction du Professeur Véronique Houfflin-Debarge et des coordinateurs les Drs Marie-Hélène Montaigne et Jean-Marc Stéphan, faisant suite aux travaux précédemment décrits [3-10] et montrant que la recherche clinique réalisée par nos étudiantes et sous contrôle de leur chef de service obstétricien ne s’essouffle pas.

Effigie de la Reine Marie Stuart – Scottish National Gallery – Edimbourg -Ecosse

Pouls quantitatifs et sensibilité de qimen en début de travail : quel apport d’informations sur le déroulement de l’accouchement ?

A la maternité de Roubaix (au Pavillon Paul Gellé puis à la Maternité de Beaumont) entre avril 2017 et février 2018, Marie Guitton et Hélène Fillot ont réalisé une étude concernant l’intérêt des tests diagnostiques d’acupuncture en salle de naissance chez des patientes en travail spontané pendant la phase de latence ou chez des patientes devant être déclenchées : prise des pouls chinois, palpation du 14F (qimen).

Le recrutement des femmes s’est fait aléatoirement.

Le recueil des données a été réalisé par les deux auteurs de l’étude. 75 patientes, 39 primipares et 36 multipares, dont 4 secondes pares ayant un utérus cicatriciel ont été étudiées, dont les âges gestationnels se répartissaient entre 37 et 41 semaines d’aménorrhée (SA).

Pouls quantitatifs

La première partie de cette étude concernait les pouls quantitatifs en début de travail qui avaient déjà été étudiés lors d’une précédente étude diagnostique [4]. En effet, il avait été constaté qu’une bascule à la palpation des pouls quantitatifs [1] de la loge taiyin (Rate-Pancréas) vers la loge yangming (Poumon) était prédictive d’une mise en travail spontanée, physiologique qui s’observerait dans les trois semaines qui précèdent l’accouchement. Autre point fort de la précédente étude de Sandrine Huret et Emilie Bigotte en 2012 était la forte diminution du pourcentage de Vide du pouls de la loge Rein au-delà de 38 SA (33,33% des cas) qu’elles expliquaient par le fait que le Rein est physiologiquement très important pour l’accouchement. Malheureusement, cette étude diagnostique était de très faible niveau de preuve, sans aucune étude statistique et biaisée sans doute par une certaine part de subjectivité.

De ce fait, pour essayer de démontrer à nouveau l’intérêt de la sphygmologie dans le suivi de la grossesse, Marie Guitton et Hélène Fillot en 2018 ont tenté une nouvelle étude diagnostique avec détermination des indices de sensibilité et de spécificité [2].

Les pouls quantitatifs de 75 patientes ont donc été relevés (figure 1).

Figure 1. Lorsque le pouls de la loge taiyin ≥ yangming, il est noté B – ; lorsque le pouls de la loge taiyin <yangming : B+. Etat de la bascule des pouls des loges taiyin / yangming en fonction de l’âge gestationnel des patientes : plus l’âge gestationnel avance, plus la proportion de patientes ayant réalisé la bascule des pouls est importante. En revanche à 41 SA, il existe un nombre important de patientes sans bascule.

Les résultats ne sont malheureusement pas au rendez-vous. Ainsi, même s’il apparait qu’une bascule est bien réalisée à 40SA, il n’est pas observé de différence significative concernant l’issue de l’accouchement (césarienne, voie basse ou extraction), que ce soit lorsque le travail est spontané ou déclenché ; et pas de différence notable de durée du travail, quel que soit le mode d’entrée en travail. Aucune conclusion n’est possible non plus en ce qui concerne la durée du travail en fonction du pouls de Rein.

Sensibilité du qimen

Qimen sensible quel que soit le mode d’entrée en travail

La sensibilité du qimen a été recherchée sur une population de 74 patientes en début de travail. Parmi elles, quatorze présentaient au moins un 14F sensible (14F+) et quatorze autres un 14F non sensible (14F-). L’issue de l’accouchement quel que soit le mode d’entrée en travail a été observé (figure 2).

Figure 2. Parmi les patientes ayant un 14F- : 67% ont accouché par voie basse normale, 23% ont eu une extraction instrumentale, 10% ont eu une césarienne ; parmi les patientes ayant un 14F + : 14% ont accouché par voie basse normale, 43% ont eu une extraction instrumentale, 43% ont eu une césarienne.

L’étude statistique objective une sensibilité de 37,5% et une spécificité de 95,2% ; la valeur prédictive positive (VPP) est de 85,7% et la négative (VPN) à 66,7% (Tableau I).

Tableau I. Etude statistique si qimen sensible quel que soit le mode d’entrée en travail.

	Accouchement dystocique	Accouchement eutocique
Qimen +	12 (vrais positifs)	2 (faux positifs)
Qimen –	20 (faux négatifs)	40 (vrais négatifs)

Pour l’ensemble de la population de cette étude, il est observé qu’en cas de qimen sensible, les patientes ont donc 85,7% de risques que leur travail aboutisse à un accouchement dystocique. Les patientes ayant un qimen non sensible ont quant à elles 66,7% de chances que leur travail aboutisse à un accouchement physiologique. Le coefficient Q de Yule qui mesure l’intensité de la liaison entre les deux variables (accouchement dystocique/qimen+) est très fort (Q=0,85). Le test Khi² étant à 12,69 ; la liaison est statistiquement significative entre l’accouchement dystocique et qimen+ et il y a moins d’une chance sur 1000 que la distribution soit due au hasard ((p≤0,001).

Qimen sensible et travail spontané

Pour les patientes en travail spontané, en cas de qimen sensible, la probabilité d’accouchement dystocique est de 71,4%. A l’opposé, lorsque qimen n’est pas sensible, la probabilité d’accouchement physiologique est de 67,6%. La liaison n’est pas statistiquement significative entre l’accouchement dystocique et qimen sensible.

Qimen sensible et déclenchement artificiel du travail

Figure 3. En cas de déclenchement : 65% des patientes du groupe qimen – ont accouché par voie basse simple contre aucune dans le groupe qimen +. 18% des patientes du groupe qimen – ont accouché par voie basse instrumentale contre 14 % dans le groupe qimen +. 17% des patientes du groupe qimen – ont accouché par césarienne contre 86% dans le groupe qimen +.

En cas de déclenchement artificiel du travail, toutes les femmes qui présentaient un qimen sensible ont eu un accouchement dystocique et 65,2% des patientes ayant un qimen – ont eu un accouchement physiologique Le coefficient Q de Yule est très fort (Q=1). Le Khi²=9,13, donc la liaison est statistiquement significative entre un accouchement dystocique et qimen + (p≤0,01). Cependant, la faible taille de l’échantillon est à prendre en compte pour l’interprétation des résultats (Tableau II).

Tableau II. Etude statistique si qimen sensible quel que soit le mode d’entrée en travail. Sensibilité : 46,7% ; Spécificité : 100% Coefficient Q de Yule : 1 ; VPP : 100% ; VPN : 65,2% ; Khi² : 9,13 (p≤0,01)

	Accouchement dystocique	Accouchement eutocique
Qimen +	7 (vrais positifs)	0 (faux positifs)
Qimen –	8 (faux négatifs)	15 (vrais négatifs)

En conclusion de leur étude, Marie Guitton et Hélène Fillot considèrent qu’il y a peu d’intérêt à la prise des pouls quantitatifs en début de travail. Il y a trop de facteurs perturbateurs, anxiété, douleurs, etc.

En revanche, la palpation de qimen en début de travail permet de montrer de manière statistique le lien étroit entre sa sensibilité et l’augmentation de la proportion de travail dystocique notamment lors des déclenchements. Lorsque qimen est sensible, les auteurs ont ainsi relevé plus d’interventions médicales occidentales, comme l’administration d’ocytocine (utilisée pendant le travail pour 30% des patientes du groupe qimen -, contre 57% des patientes dans le groupe qimen +), accouchement instrumental, césarienne et chinoises (séances d’acupuncture). De ce fait, elles proposaient de pouvoir systématiser la palpation du point 14F, geste simple et rapide, lors des consultations de terme ou lors des décisions de déclenchement.

Discussion

La première partie de cette étude infirme les conclusions du précédent travail de Sandrine Huret et Emilie Bigotte. On ne peut pas considérer que la bascule de la loge taiyin (Rt-E) vers celle du yangming (P-GI) serait prédictive d’une mise en travail spontanée, physiologique qui s’observerait dans les trois semaines qui précèdent l’accouchement, ni la forte diminution du pourcentage de Vide du pouls des Reins survenant au-delà de 38 SA (33,33% des cas) [4]. Notons aussi le biais de la localisation des pouls. Les auteurs ont choisi celle des pouls radiaux selon George Soulié de Morant avec un pouls des Reins en Pied droit, mais pour de nombreux auteurs, le pouls des Reins est localisé à la fois aux Pieds droit et gauche [[11]]. De ce fait, le biais est majeur. Donc peu d’intérêt prédictif de la sphygmologie au cours du travail, même si à la 39 et 40^e semaine, semble se détacher une certaine bascule qui ne se confirme pas à 41SA.

Plus intéressant est la recherche de la sensibilité du qimen, point mu du Foie, dans la deuxième partie de l’étude. Les points mu ou points Hérauts, points Alarmes, sont décrits partiellement dans au moins sept chapitres du Neijing. Tous situés sur le ventre ou le thorax, ils ont le sens de « rassemblement », mais également celui de « tenture ». Comme pour les points beishu, ils sont à utiliser pour combattre les déséquilibres internes des zang-fu (Organes-Entrailles) [[12]]. En obstétrique, ce sont des points importants dont la palpation fait partie de l’examen traditionnel de MC. Leur sensibilité anormale peut avoir un rôle d’alerte et pourrait faire partie des critères du diagnostic et des éléments décisionnels thérapeutiques.

Une étude descriptive réalisée entre février et mai 2015 dans le cadre d’un DIU concernant 59 patientes a évalué la sensibilité de tous les points mu considérés comme « points alarmes » lors de leur palpation au cours d’une consultation obstétricale. Carole Aussourd et Marie Combemorel ont pu ainsi remarquer que quatre troubles apparaissent plus fréquemment dans leur étude : troubles neuromusculaires, troubles gastro-intestinaux, troubles hépato-immuns, troubles hématologiques. Six points mu sensibles les plus fréquemment retrouvés étaient par ordre décroissant : 14F (qimen), 13F (zhangmen), 24VB (riyue), 12RM (zhongwan), 17RM (tanzhong) et 14RM (juque). Néanmoins du fait de nombreux biais méthodologiques, il avait été difficile de conclure à une quelconque validité scientifique, tout au plus proposaient-elles des proposition de nouvelles études [[13]].

Concernant le qimen et sa valeur prédictive dans les dystocies, les auteurs ont donc confirmé les résultats de la précédente étude de Gwladys Aubert et Nathalie Masson portant sur quarante-cinq patientes en début de travail et réalisée en 2013 [[14]] qui objectivait déjà une spécificité à 83,87% et une sensibilité à 78,57%, le coefficient de Q de Yule était calculé à 0,9 ; ce qui correspond à une très forte intensité de la liaison entre les deux variables (dystocie/qimen).

Néanmoins dans ces deux études diagnostiques, même si le qimen offre de nouvelles perspectives de diagnostic et de pronostic, il s’agit encore de le confirmer par de nouveaux essais de plus grande puissance, et en se comparant à un test de référence.

Ainsi pour évaluer et appliquer les résultats de ces études sur le qimen, il s’agira de s’interroger sur la validité de cette étude.

Est-on face à une incertitude diagnostique ? On peut répondre par l’affirmative car, même si on peut anticiper une dystocie mécanique, par disproportion entre le fœtus et le bassin ou par obstacle prævia, qui ne relève pas d’ailleurs de l’acupuncture, il est en revanche difficile d’anticiper la survenue de la dystocie cervicale menant le plus souvent à la césarienne.

Y-a-il eu une comparaison indépendante et aveugle avec un standard diagnostique de référence appliqué à tous les groupes d’étude ? On ne peut que répondre négativement du fait qu’il n’en existe pas car les causes de dystocie cervicale sont multiples : anomalie au niveau du col utérin, défaut de maturation cervicale, anomalie d’ampliation du segment inférieur (fréquent pour les utérus cicatriciels), spasme du col utérin, etc.

De ce fait, le qimen pourra servir de test de référence en changeant la prise en charge et anticiper une césarienne ou une prise en charge instrumentale.

Notes

[1]. Certains auteurs appellent de la terminologie « quantitatif » la description des pouls bien spécifique au ressenti : état d’excès pour un pouls ample et fort ; état de vide pour un pouls en insuffisance, profond, fin et peu perçu.

[2]. On entend par test sensible la capacité de la bascule de la loge taiyin vers celle du yangming à identifier correctement la mise en travail spontanée (une sensibilité à 100% ne donne aucun faux négatif) ; et test spécifique par la capacité de cette prise de pouls à identifier correctement la non-bascule du pouls parmi celles qui ne sont pas encore en travail spontané, bref qu’il n’y ait aucun faux positif.

Références

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Mémoires du DIU Acupuncture Obstétricale Université de Lille UFR Médecine

Le décret n° 2008-863 du 27 août 2008 complétant le code de déontologie des sages-femmes et l’arrêté du 2 novembre 2009 ont légalisé la pratique de l’acupuncture chez les sages-femmes à condition d’être titulaire du diplôme interuniversitaire (DIU) d’acupuncture obstétricale.

Vous trouverez ici tous les mémoires du DIU soutenus à Lille depuis la création en 2009 sous la direction du Professeur Véronique Houfflin-Debarge et des coordinateurs les Drs Marie-Hélène Montaigne et Jean-Marc Stéphan.

Avertissement : tous les mémoires présentés ici sont les mémoires soumis lors de la soutenance et avant correction. Attention donc aux erreurs. Les mémoires corrigés peuvent avoir fait l’objet d’un article dans la revue « Acupuncture & Moxibustion« , ou être parus dans la rubrique « DIU d’Acupuncture Obstétricale : tableaux d’une exposition » de la même revue.

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