Archives de catégorie : Tableaux d’une exposition

DIU acupuncture gynéco-obstétricale Université Lille

Baihui et poussée hémorroïdaire post-partum ; qualité de vie et douleurs dans le syndrome de Lacomme

Le décret n° 2008-863 du 27 août 2008 complétant le code de déontologie des sages- femmes [1] et l’arrêté du 2 novembre 2009 [2] ont légalisé la pratique de l’acupuncture chez les sages-femmes à condition d’être titulaire du diplôme interuniversitaire (DIU) d’acupuncture obstétricale.
Voici une nouvelle présentation de mémoire soutenu à Lille en 2019 sous la direction du Professeur Véronique Houfflin-Debarge et des coordinateurs les Drs Marie-Hélène Montaigne et Jean-Marc Stéphan, faisant suite aux travaux précédemment décrits [3-5] et montrant que la recherche clinique réalisée par nos étudiantes et sous contrôle de leur chef de service obstétricien ne s’essouffle pas.

Jeune fille allongée – 1751 – François Boucher – Musée Wallraf Richartz – Cologne – Rhénanie-du-Nord-Westphalie- Allemagne

Etude du point baihui (20DM) dans le traitement de la poussée hémorroïdaire du post-partum

Du 01 décembre 2010 au 31 mars 2011, au sein de la maternité de niveau III du Centre Hospitalier de Calais, Mireille Bailly, Pascale Ponthieu et Caroline Vandenbilcke ont réalisé une étude prospective non randomisée dans laquelle les patientes étaient leur propre témoin. L’objectif de cette étude a été d’évaluer l’intérêt et l’efficacité de l’acupuncture dans les douleurs des poussées hémorroïdaires du post-partum et ceci notamment par la puncture unique du point baihui (20VG). La prise en charge de la crise hémorroïdaire du post-partum est mentionnée par Rempp [[6]] et n’a pas été étudiée dans la littérature dans ce cadre même. Ces hémorroïdes surviennent selon la différenciation des syndromes bianzheng par :

– Stase de qi et de Sang, pouvant évoluer vers un amas de Sang, lié le plus souvent en médecine traditionnelle chinoise à une perturbation des sept sentiments. En effet, le post-partum est une période délicate sur le plan psychique pour la jeune mère ;

– Vide de qi de Rate qui peut induire un Vide de Sang (lié aux pertes de sang et de liquide de l’accouchement).

Le protocole d’étude choisi, consiste donc en la puncture du point 20VG durant une durée de quinze à vingt minutes, durant lesquelles l’aiguille est moxée cinq fois. La séance est conduite quatre à douze heures après l’accouchement. Ce délai permet de dépasser l’analgésie supposée de la péridurale tout en ne retardant pas la prise d’un traitement allopathique éventuellement nécessaire. Les analyses statistiques ont été réalisées au vu du petit échantillon de l’étude avec le test de Wilcoxon apparié. Vingt-quatre patientes (âge moyen : 29 ans et 6 mois) ont été incluses. La population étudiée se comporte de dix primipares, soit 41,6%. 79% des patientes ont expulsées spontanément ; pour les autres la naissance a nécessité une extraction instrumentale. Le poids moyen des bébés est de 3430g.

Au niveau du périnée, 33% des patientes n’ont pas de lésions périnéales. Dans le restant de l’échantillon, on retrouve 45% de déchirures et 12% d’épisiotomie. Les auteurs de l’étude notent que 37,5% des patientes de l’échantillon déclarent souffrir de constipation chronique et 50% d’entres-elles de constipation de fin de grossesse.

Le critère principal de la douleur a été évalué grâce à l’échelle numérique (EN) cotée de 0 à 10, échelle qui diffère de l’échelle visuelle analogique (EVA) par l’absence de visualisation de la réglette. Seules vingt patientes ont pu être étudiées du fait que les questionnaires de début de l’étude ont été mal remplis.

Les résultats montrent que neuf patientes sur vingt (45%) n’ont pas ressenti d’amélioration de la douleur. Néanmoins pour les autres, 20VG réduit la douleur de manière statistiquement significative (p=0,01) (figure 1).

Figure 1. Evaluation de la douleur par Echelle Numérique avant et après puncture. On observe une réduction de la moyenne de l’EN de 25,4% (5,7→ 4,25).

Les critères secondaires étudiés : étude du prurit et de la pesanteur, étude de la gêne occasionnée en différentes positions (gêne en décubitus dorsal, en position assise ou à la marche) ne montrent pas d’amélioration significative.

En conclusion, cette étude tout à fait novatrice offre des possibilités thérapeutiques intéressantes, surtout que le choix d’un point unique et à distance du périnée permet une bonne acceptabilité du traitement par les patientes. Il ne reste plus qu’à réaliser un ECR de haute qualité méthodologique en double insu afin de confirmer l’efficacité de l’acupuncture.

Traitement par acupuncture du syndrome de Lacomme

Après l’étude de Thaïs Richard et Marie Tavernier réalisée au centre hospitalier de Lens et concernant l’action de l’acupuncture dans la douleur du syndrome de Lacomme [4], Pascale Faidherbe et Patricia Pilia ont approfondi le sujet en s’intéressant, outre à la douleur, à l’incapacité dans l’exécution de cinq activités quotidiennes. Il ne s’agit pas d’un essai contrôlé randomisé (ECR) en insu mais d’une petite étude prospective réalisée du 16/09/2011 au 25/05/2012 à la maternité du centre hospitalier de Douai. Elle a porté sur trente femmes (moyenne d’âge de 29,1 ans ; 64,5% de multipares pour 35,5 de primipares) dont le terme moyen de la prise en charge acupuncturale était de 32 semaines d’aménorrhée (32SA). La présence de signes fonctionnels et physiques dont le toucher vaginal a été recherchée lors de la consultation d’inclusion (figure 2). Les critères d’exclusion de l’étude étaient essentiellement les douleurs postérieures associées de type de lombosciatalgies.

Figure 2. Les signes physiques. Premier schéma : % de douleurs pubiennes si femme penchée en avant ; deuxième schéma : douleurs au palper au-dessus de la symphyse pubienne ; troisième schéma : douleurs à la traction des releveurs lors du toucher vaginal.

Deux points ont été poncturés sans manipulation : le Rn9 (zhubin) et ES44 (neiting) au cours de deux séances d’acupuncture de quinze minutes chacune espacées de huit jours. Le critère de jugement était l’évaluation de la douleur à l’échelle visuelle analogique (EVA) avant la séance, juste après et après la seconde séance. On observe une amélioration de la douleur dans 70% des cas dès la première séance et de 82% après la deuxième séance. Ces résultats sont similaires à ceux observés dans l’étude prospective de Richard et Tavernier (figure 3).

Figure 3. Après la 1^re séance, 70% des patientes ont été soulagées, 20% n’ont pas eu d’amélioration, 10% ont eu une augmentation de la douleur. Après la seconde séance, 82% ont eu une baisse de leur douleur, 11% n’ont pas eu d’amélioration, 7% ont eu une augmentation de la douleur.

Le deuxième critère de jugement de l’acupuncture dans le syndrome de Lacomme a été la mesure de l’incapacité ou de la gêne dans l’exécution des activités quotidiennes à la marche, lors des travaux ménagers, en montant les escaliers, au changement de position dans le lit, au lever d’une chaise ou d’un lit. Par un petit questionnaire permettant d’évaluer cette gêne par des items (aucune, faible, moyenne, intense, très intense), il a été objectivé qu’après une séance, l’intensité de la gêne diminuait de 38,2% et de 68,9% après la seconde consultation (figure 4).

Figure 4. Variations de cette gêne après chaque séance. Le 0% correspond à aucune variation de la gêne, les valeurs négatives à une baisse de l’intensité. Après la 1^reséance, la gêne au quotidien évaluée de «intense à très intense» a diminué de 38,2% ( 28,5% + 9,7%). Après la 2^eséance, la gêne évaluée de « moyen à très intense» a diminué de 68,9% ( 9,7%+30,9% +28,3%). Cette diminution est répercutée en intensité faible (33,2%) et nulle (35,7%).

Cette petite étude prospective, comme la précédente, souffre d’une méthodologie insuffisante : population faible, pas de groupe en insu, pas d’études statistiques etc. Quoi qu’il en soit, elle apporte un léger plus par rapport à celle de Richard et Tavernier, car elle identifie mieux le syndrome et s’intéresse à l’incapacité occasionnée. Et ce travail réalisé dans le cadre d’un mémoire de DIU Acupuncture Obstétrique conforte encore l’idée que l’acupuncture réalisée par nos sages-femmes apporte un bénéfice non négligeable aux femmes enceintes. Néanmoins, il faudra attendre encore les résultats d’un ECR respectant les normes STRICTA qui s’appliquent aux ECR d’acupuncture, extension de la norme CONSORT [[7]] pour que le développement de l’acupuncture se fasse dans toutes les maternités de France.

Références

[1]. Décret n° 2008-863 du 27 août 2008 complétant le code de déontologie des sages-femmes. Available from URL: http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000019386996.

[2]. Arrêté du 2 novembre 2009 fixant la liste des diplômes permettant l’exercice des actes d’acupuncture par les sages-femmes. Available from URL: http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000021245638.

[3]. Stéphan JM. DIU d’Acupuncture Obstétricale : tableaux d’une exposition. Acuterme, zhubin et mise en route du travail dans les ruptures prématurées des membranes. Acupuncture & Moxibustion. 2013;12(1):69-72.

[4]. Stéphan JM. DIU d’Acupuncture Obstétricale : tableaux d’une exposition. Sanyinjiao et périnée, zhubin et neiting dans le syndrome de Lacomme, sphygmologie quantitative. Acupuncture & Moxibustion. 2013;12(2):147-151.

[5]. Stéphan JM. DIU d’Acupuncture Obstétricale : tableaux d’une exposition. Canal carpien, prise en charge de la montée laiteuse, variétés occipito-postérieures et travail. Acupuncture & Moxibustion. 2013;12(3):240-245.

[6]. Rempp C, Bigler A. La pratique de l’acupuncture en obstétrique. Paris: Ed. La Tisserande; 1992.

[7]. MacPherson H, Altman DG, Hammerschlag R, Youping L, Taixiang W, White A, Moher D. STRICTA Revision Group. Revised STandards for Reporting Interventions in Clinical Trials of Acupuncture (STRICTA): extending the CONSORT statement. PLoS Med. 2010;7(6): e1000261. doi: 10.1371/journal.pmed.1000261

Stéphan JM. DIU d’Acupuncture Obstétricale : tableaux d’une exposition. Baihui et poussée hémorroïdaire post-partum ; qualité de vie et douleurs dans le syndrome de Lacomme. Acupuncture & Moxibustion. 2013;12(4):330-332. (Version PDF)

Pré-éclampsie, qimen et valeur diagnostique dans les dystocies cervicales

Le décret n° 2008-863 du 27 août 2008 complétant le code de déontologie des sages-femmes [[1]] et l’arrêté du 2 novembre 2009 [[2]] ont légalisé la pratique de l’acupuncture chez les sages-femmes à condition d’être titulaire du diplôme interuniversitaire (DIU) d’acupuncture obstétricale. Voici deux nouvelles présentations de mémoires soutenus à Lille en 2012 et 2013 sous la direction du Professeur Véronique Houfflin-Debarge et des coordinateurs les Drs Marie-Hélène Montaigne et Jean-Marc Stéphan, faisant suite aux travaux précédemment décrits [3-6] et montrant que la recherche clinique réalisée par nos étudiantes et sous contrôle de leur chef de service obstétricien ne s’essouffle pas.

Pré-éclampsie et acupuncture. Étude d’un cas clinique

La pré-éclampsie représente l’une des premières causes de mortalité maternelle dans les pays développés. Son traitement final demeure l’arrêt de la grossesse et la délivrance du placenta.

L’hospitalisation est nécessaire devant toute pré-éclampsie afin d’évaluer l’état maternel et fœtal. On classera alors la maladie en forme sévère ou modérée et on orientera la prise en charge en fonction du terme. L’incidence de l’hypertension gravidique est estimée entre 10 et 15% des grossesses en Europe et aux Etats-Unis. La pré-éclampsie modérée est observée dans 2% des grossesses, la forme sévère dans 0,6%, l’éclampsie survenant dans 0,1 % des grossesses.

On retrouve une mortalité maternelle de 0,1 à 5 pour 1 000 cas quand il existe une pré-éclampsie et jusqu’à 5 % en cas d’éclampsie (crise convulsive).

Le traitement de la pré-éclampsie modérée comporte une médication anti-hypertensive (nicardipine, labétolol, etc.), un remplissage vasculaire, une prévention de la crise d’éclampsie (sulfate de magnésium). Le contrôle clinique est quotidien avec une prise tensionnelle toutes les quatre heures, une recherche des signes fonctionnels, un contrôle quotidien du poids et de la diurèse. Le bilan biologique, qui recherche les signes d’hémolyse, les troubles de coagulation, une cytolyse et qui permet de dépister les complications sévères, est pratiqué tous les deux jours, plus fréquemment en cas de détérioration. La surveillance fœtale comporte une surveillance du rythme cardiaque foetal (deux à trois fois/jour), une évaluation quotidienne des mouvements actifs, une échographie deux fois par semaine, avec quantité de liquide et doppler de l’artère ombilicale, une biométrie toutes les deux semaines.

La pré-éclampsie se complique d’un HELLP syndrome dans 5 à 10% des cas (Hémolysis, Elevated Liver enzymes, Low Plaquettes). La crise d’éclampsie est retrouvée dans 1% des pré-éclampsies mais concerne 6 à 12% des cas de HELLP syndrome.

La pré-éclampsie sera qualifiée de sévère lorsque l’un des critères suivants existera :

-une pression artérielle supérieure à 160/110 ;

-une éclampsie ou un œdème aigu pulmonaire ;

-une céphalée persistante ou des troubles visuels ou une barre épigastrique ;

-une oligurie inférieure à 500 ml/24heures ou une protéinurie supérieure à 5 g/24h ;

-une élévation des transaminases (x 2) ;

-une élévation de la créatinine ;

-une hémolyse (présence de schizocytes, ou des LDH supérieurs à 600 UI/l, ou une bilirubine totale supérieure à 1.2mg/dl), une thrombopénie (inférieure à 100 000 UI/l) ;

-un retard de croissance intra-utérin sévère, un oligoamnios.

Au sein de la maternité de niveau III du Centre Hospitalier de Calais, Mireille Bailly, Pascale Ponthieu et Caroline Vandenbilcke ont été confrontées justement à une situation préoccupante ayant eu une évolution surprenante chez une patiente présentant une pré-éclampsie sévère et précoce où le risque materno-foetal était majeur. Face au développement de cette pathologie de pronostic grave, la médecine occidentale se trouve parfois en défaut de traitement. La prise en charge a alors pour but de limiter l’évolution de la pathologie et d’en surveiller le degré de gravité afin d’intervenir dès que l’équilibre materno-foetal n’est plus tolérable. L’apparition de cette pathologie a été analysée selon la médecine chinoise et un protocole a été mis en place en accord avec la patiente visant à un accompagnement global de sa grossesse par acupuncture.

Cas clinique d’une patiente de 41 ans

Sixième geste, primipare, Madame G présente une grossesse obtenue par don d’ovocyte pour insuffisance ovarienne, après deux fausses couches spontanées, trois grossesses extra-utérines ayant nécessité une salpingectomie bilatérale.

Pour cette grossesse, il a été mis en évidence à 22 semaines d’aménorrhée (SA) un retard de croissance intra-utérin (RCIU) sévère (inférieur au 3^e percentile), avec oligoamnios. La patiente est transférée au CH de Calais, à 22 SA et 4 jours pour pré-éclampsie précoce sévère et sauvetage maternel.

A l’admission, l’hypertension artérielle se révèle normal.

La surveillance échographique du fœtus montre un RCIU majeur avec un poids fœtal estimé à 315 g à l’admission (le 50^e percentile de ce terme estime un poids à 550g), un oligoamnios sans rupture prématurée associée. Par ailleurs, les dopplers sont retrouvés normaux. Les échographies ultérieures ne montrent pas d’amélioration.

Démarche diagnostique selon la Médecine Chinoise

Le cas de Mme G a sensibilisé l’équipe toute entière de la maternité. Peu ou pas d’espoir d’arriver à un terme et un poids foetal suffisant pour permettre une prise en charge pédiatrique du bébé.

Et c’est dans ce contexte que Mireille Bailly, Pascale Ponthieu et Caroline Vandenbilcke ont proposé une approche acupuncturale complémentaire. Au vu de ses antécédents obstétricaux chargés, de sa pathologie et de l’examen clinique selon la Médecine Chinoise, un Vide de qi du Rein est diagnostiqué. En effet, les pouls radiaux sont faibles au niveau de la loge Rein et les points mu du Rein (jingmen : 25VB) et du Foie (qimen : 14F) sont retrouvés sensibles. D’autre part, Mme G a aussi montré une volonté, voire une obstination à poursuivre cette grossesse malgré les risques encourus, qui a pu contribuer à l’épuisement de la loge Rénale. Or, le jing du Rein contrôle toutes les étapes de la vie.

Les Reins sont aussi la racine du yin et du yang du corps, des Organes et des Entrailles. Plus précisément, le yin du Rein nourrit le yin du Foie et aide ce dernier à contrôler le yang du Foie. Un Vide de yin du Rein entraîne secondairement un Vide de yin du Foie, responsable d’une montée du yang du Foie. Sur le plan clinique, on peut considérer qu’un Vide de Rein peut être à l’origine de pré-éclampsie, d’oligurie, d’œdèmes et d’insomnies par échappement du shoushaoyin. La loge Foie sera également en déficit. Tout d’abord par épuisement du yin des Reins « mère qui nourrit mal son fils » et également dans ce cas clinique par excès de sollicitation de sentiments. La symptomatologie liée à la loge Foie sera alors insomnies, barre épigastrique et biologiquement l’élévation des enzymes hépatiques. La loge Rate/Estomac est également déficiente. Ceci s’explique par le cycle ko (attaque par la loge Foie). On peut souligner l’importance de la rumination des soucis pour cette patiente. Les symptômes se manifestent par le RCIU sévère touchant le fœtus et les œdèmes maternels par stagnation d’Humidité.

Protocole thérapeutique

La première séance, le 9 mai, combine les points suivants : 9Rn, 9F, 3Rn, 7Rn, 7C, 2F, 25VB, 14F et 23VE.

Les objectifs lors de cette première séance étaient :

-de tonifier le Rein (par le 3R, 7R, 9R, 23V, 25VB)

-d’apaiser le shen par le 7C

-de calmer le yang du Foie par le 2F, 14F

-de soutenir le fœtus en souffrance par le 9F et le 9R.

A la date du 10 mai, une nouvelle séance était proposée pour améliorer le bien-être de la patiente et traiter son anxiété. Mme G bénéficiait donc de la combinaison suivante : 4RP, 6MC, 8RP, 7C, 9F.

Le 23 mai, Mme G bénéficiait d’une nouvelle séance qui reprenait la première combinaison de points.

Le 29 mai, idem hormis le 14F et le 25VB qui étaient devenus silencieux à l’examen.

Le 13 juin : 3RP, 4RP, 21RP, 20V et 13F pour agir sur le zutaiyin afin d’optimiser la croissance du fœtus.

Le 24 juin ces derniers points étaient repris une nouvelle fois.

Résultats

Après la première séance, l’échographie retrouvait une quantité de liquide normale et cela jusqu’à la fin de la grossesse. La croissance fœtale, bien que très inférieure à la normale est restée constante.

Au niveau de la biologie, les transaminases se normalisent définitivement (figure 1).

Figure 1. Évolution des transaminases.

La protéinurie baisse également après les premières séances d’acupuncture (figure 2).

Figure 2. Baisse de la protéinurie après les séances d’acupuncture, de façon très nette suite aux deux premières.

L’équipe médicale notait une pré-éclampsie à évolution exceptionnelle et le 27 juin, au terme de 31 SA et 5 jours, devant des anomalies du RCF, une césarienne était réalisée permettant la naissance d’une petite fille de 1050g criant de suite.

En définitive, l’étude de ce dossier met en exergue l’usage de l’acupuncture en synergie avec la médecine occidentale, dans ce que l’on peut considérer comme de la médecine intégrative.

Il est évident que l’étude d’un seul cas ne permet pas de prouver que l’acupuncture améliore ou stabilise la pathologie de la patiente pour faire évoluer la grossesse jusqu’à un terme de 32 SA. Des essais contrôlés randomisés (ECR), gold standard en ce qui concerne les essais cliniques seraient nécessaires. Néanmoins d’un point de vue éthique, un ECR n’est pas possible dans ce type de pathologie et il faudrait davantage d’études de cas ou de type cas/témoin pour considérer que la prise en charge par l’acupuncture est bénéfique en cas de pré-éclampsie.

Qimen & dystocies cervicales

Gwladys Aubert et Nathalie Mason, sages-femmes dans une maternité à Tournai (Belgique), particulièrement confrontées aux difficultés rencontrées lors du travail d’accouchement se sont interrogées sur l’existence d’un moyen d’anticiper la survenue de la dystocie cervicale menant le plus souvent à la césarienne.

La dystocie cervicale désigne les anomalies situées au niveau du col, ce qui entraîne une dilatation dysharmonieuse de celui-ci. Ces anomalies peuvent être fonctionnelles ou anatomiques. Le diagnostic de dystocie cervicale est posé en travail après deux heures d’arrêt de dilatation. Avant de parler de dystocie cervicale, il est d’abord nécessaire de s’assurer du « bon moteur utérin » et d’une sollicitation suffisante du col par le mobile utérin. Les causes de dystocie cervicale sont multiples : anomalie au niveau du col utérin (cicatrice, fibrome, allongement hypertrophique, hymen cervical ou agglutination du col), défaut de maturation cervicale, persistance de la rétroversion utérine, anomalie d’ampliation du segment inférieur (fréquent pour les utérus cicatriciels), spasme du col utérin, présentation postérieures et bien sûr toutes les dystocies mécaniques (anomalie de bassin, macrosomie, etc.) pour lesquelles la césarienne est la seule solution.

Les dystocies entravent le bon déroulement du travail d’accouchement et allongent donc sa durée. Ce qui a un impact néfaste tant sur le fœtus (anomalies du RCF, score d’APGAR <6, diminution du pH à la naissance ainsi qu’une augmentation des prises en charge par les équipes néonatales) que sur la parturiente (fatigue, douleur, risque d’infection, hémorragie).

La solution devant une souffrance fœtale aigüe pour cause d’arrêt de dilatation est le plus souvent une césarienne en urgence. Ce qui engendre fréquemment un traumatisme pour le couple qui a une vision idyllique de la naissance de leur enfant.

De ce fait, il peut être intéressant d’avoir un outil diagnostique et prédictif supplémentaire comme la palpation du 14F (qimen).

Physiopathologie

La dystocie cervicale peut être considérée comme une dysharmonie entre le qi et le Sang. Deux tableaux cliniques sont décrits : la déficience du qi et du Sang et la stagnation du qi et du Sang.

Vide de qi et de Sang

Les causes sont : constitution physique faible, surmenage, maladie pendant la grossesse, multiparité, rupture prématurée des membranes, efforts trop précoces ou trop importants à l’accouchement (entraînant un épuisement du qi). Ce type de dystocie se rencontre au cours de la deuxième phase de dilatation notamment chez les multipares à l’utérus trop lâche ou les primipares dont le travail dure trop longtemps. Les symptômes sont une hypocinésie de fréquence et d’intensité des contractions utérines, des douleurs lombaires, une asthénie, une lassitude, le souffle court, des palpitations. Le teint est pâle, tout comme la langue qui peut en outre être gonflée et tremblante ; le pouls est fin (xi) et faible (ruo). Le principe du traitement est de tonifier le qi et le Sang.

Stagnation du qi et du Sang

On la rencontre au cours de la première phase de dilatation, le plus souvent chez une primipare ayant une appréhension de l’accouchement. Les symptômes sont une hypercinésie ou une hypertonie utérine, des contractions très douloureuses irradiant dans les lombes, un col épais spasmé, oedématié. On retrouve aussi une oppression thoracique, des éructations et nausées, un esprit déprimé ou agité, un ballonnement épigastrique et abdominal, des vertiges. La langue est rouge avec enduit lingual central blanc ou jaune et gras. Le pouls est tendu en corde (xian) et rapide (shu), glissant à la barrière (hua). Le principe du traitement est de régulariser le qi, vivifier le Sang et chasser la stagnation. C’est dans ce type de dystocie que la palpation du qimen aurait tout son intérêt. Et puncturer le 14F permettrait ainsi d’agir dans le but de rééquilibrer la loge Foie qui assure la régulation du qi, qui renferme et conserve le Sang.

Etude diagnostique

Gwladys Aubert et Nathalie Mason ont débuté leur étude en février 2012 pour s’achever en mai 2013, soit une durée de quatorze mois d’observation. Quarante-cinq patientes en grossesse unique entrées en début de travail ont été étudiées, toutes entre 37 à 41SA (figure 3). Le palper du 14F a été réalisé de façon bilatérale. Le qimen est considéré positif s’il est douloureux. Afin de ne pas influencer le déroulement normal du travail, il n’est pas divulgué les conséquences possibles du résultat à la patiente.

Figure 3. Répartition de la parité : 62% de multipares dont 9% aux antécédents de césarienne.

La survenue d’un accouchement dystocique survient chez 31% des femmes dans cette étude (sont considérés comme dystociques tous les accouchements instrumentalisés ou les césariennes non programmées). Ces chiffres ont été comparés avec les données périnatales recueillies en Wallonie pour l’année 2010. On retrouve un pourcentage d’accouchement dystocique (31,1%) assez similaire au taux recensé en Wallonie (27,5%).

L’étude de la valeur diagnostique du dépistage passe par le calcul de la spécificité SP=VN/(FP+VN) qui correspond à la probabilité calculée en pourcentage que le signe soit absent chez les individus non atteints par la maladie recherchée ; par la sensibilité SE=VP/(VP+VN) qui est la probabilité que le signe soit présent chez les individus atteints par la maladie recherchée (tableau I).

Tableau I. Résultats de la recherche du 14F en fonction de la présence ou pas de la dystocie.

	Accouchement dystocique	Accouchement eutocique
Qimen + (présent)	11 vrais positifs (VP)individus atteints chez lesquels le signe est présent	5 faux positifs (FP)le signe est présent et les individus ne sont pas atteints.
Qimen – (absent)	3 faux négatifs (FN) individus atteints chez lesquels le signe est absent	26 vrais négatifs (VN)le signe est absent et les individus ne sont pas atteints.

La spécificité SP est égale à 83,87% ; la sensibilité SE = 78,57%. La valeur prédictive du signe est positive à 68,75%, probabilité que le diagnostic soit vrai si le signe est présent. La valeur prédictive est négative à 89,66%, probabilité que le diagnostic soit faux si le signe est absent. L’indice de Youden = (sensibilité + spécificité – 1) est calculé à 0,62. Si cet indice négatif, alors le test est inefficace alors qu’il sera efficace s’il se rapproche du 1. Le coefficient de Q de Yule est calculé à 0,9 ; ce qui correspond à une très forte intensité de la liaison entre les deux variables (maladie/signe). Enfin le calcul du X² (Khi carré) est égal à 16,41 correspondant à une liaison statistiquement significative entre la maladie et le signe, avec moins de 5% de chances que la distribution résulte de hasard.

Bref, tous ces calculs médico-statistiques permettent d’évaluer la valeur diagnostique du qimen sensible lors d’une dystocie.

Et malgré le nombre restreint de patientes étudiées, cette étude a permis de mettre en évidence la fiabilité de ce pronostic. En effet, un qimen positif peut faire craindre une dystocie importante lors du travail ou de l’accouchement. Il sera donc intéressant de lever la stagnation du Foie dès la fin de grossesse ou le début du travail.

En conclusion, ce travail offre de nouvelles perspectives de diagnostic et de pronostic, mais à confirmer par de nouveaux essais de plus grande puissance, et en se comparant à un test de référence.

Références

[1]. Décret n° 2008-863 du 27 août 2008 complétant le code de déontologie des sages-femmes. Available from URL: http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000019386996.

[6]. Stéphan JM. DIU d’Acupuncture Obstétricale : tableaux d’une exposition. Baihui et poussée hémorroïdaire post-partum ; qualité de vie et douleurs dans le syndrome de Lacomme. Acupuncture & Moxibustion. 2013;12(4):330-332.

Stéphan JM. DIU d’Acupuncture Obstétricale : tableaux d’une exposition. Pré-éclampsie, qimen et valeur diagnostique dans les dystocies cervicales. Acupuncture & Moxibustion. 2014;13(2):138-143. (Version PDF)

Délivrance et cholestase gravidique

Le décret n° 2008-863 du 27 août 2008 complétant le code de déontologie des sages- femmes [1] et l’arrêté du 2 novembre 2009 [2] ont légalisé la pratique de l’acupuncture chez les sages-femmes à condition d’être titulaire du diplôme interuniversitaire (DIU) d’acupuncture obstétricale. Voici une nouvelle présentation de mémoire soutenu à Lille en 2019 sous la direction du Professeur Véronique Houfflin-Debarge et des coordinateurs les Drs Marie-Hélène Montaigne et Jean-Marc Stéphan, faisant suite aux travaux précédemment décrits [3-7] et montrant que la recherche clinique réalisée par nos étudiantes et sous contrôle de leur chef de service obstétricien ne s’essouffle pas.

Prison – Public Goal – (1772) Williamsburg – Virginie – USA

La délivrance favorisée par acupuncture. Étude de 29 cas à la maternité Paul Gellé à Roubaix

L’hémorragie de la délivrance est une complication redoutable de l’accouchement qui peut mettre en jeu le pronostic vital de la mère (première cause de décès maternel). Pour la prévenir, on réalise pour les patientes à risque, une délivrance dirigée qui consiste en une injection lente de 5 UI d’ocytocine en intraveineux lors du dégagement de l’épaule antérieure. Cette méthode est devenue systématique même pour les patientes sans risque particulier. A une période où l’on parle d’ « hypermédicalisation » et de « retour au naturel », il est paru intéressant à Caroline Dumortier et Sandra Mollet d’étudier une alternative utilisant l’acupuncture.

Peu d’études existent dans la littérature sur l’effet de l’acupuncture lors de la délivrance [8-10]. De ce fait, les auteurs ont donc pris contact avec une quinzaine de maternités réparties sur tout le territoire français (Strasbourg, Rouen, Lille, Brest, Paris, Lens etc.), mais aussi au Canada. Après un entretien téléphonique avec les sages-femmes de ces différentes structures, il apparaît que l’acupuncture n’est pas ou peu utilisée dans le cadre de la délivrance. Les raisons évoquées sont le manque de temps et la difficulté à choisir les points les plus adaptés.

De ce fait, pour la réalisation de leur étude clinique, Caroline Dumortier et Sandra Mollet ont choisi d’utiliser la combinaison de deux points : 6Rt (sanyinjiao) et 16Rn (huangshu) piqués le plus tôt possible (après clampage du cordon).

L’étude réalisée du 1 octobre 2012 au 31 janvier 2013 utilise la méthodologie de type OPC (objective performance criteria ou critère objectif de performance) [[11]]. Celle-ci permet de comparer l’action de l’acupuncture versus l’action de la délivrance dirigée grâce à la norme standard dérivée des résultats d’essais cliniques publiés et étudiés par la Cochrane Collaboration, servant ainsi de substitut au groupe témoin traditionnel [[12]].

Les critères de jugement de l’étude sont : délai entre l’accouchement et la délivrance ; réduction de la quantité des saignements et donc du nombre d’hémorragies de la délivrance et enfin le nombre de délivrance artificielle. Vingt-neuf femmes ont participé à cette étude.

Les résultats

Délai entre l’accouchement et la délivrance

Grâce à la délivrance dirigée, le délai est estimé à moins de 10 minutes. Cette valeur est la même que celle retrouvée dans la base de données Cochrane de 2001 révisée en 2004 [12]. La littérature évalue à 30 minutes le délai à partir duquel il est nécessaire d’agir si la délivrance n’a pas eu lieu, dans le cas où il n’y a pas eu de moyens mis en œuvre pour en raccourcir le délai.

Dans cet échantillon de patientes ayant bénéficié de la méthode acupuncturale, la délivrance la plus longue est de 13 minutes, avec un délai moyen relevé à 7 mn 23’’. Il n’y a pas de différence statistiquement significative entre la délivrance favorisée par acupuncture et la délivrance dirigée par ocytocyne (test χ2, p>0,05). Donc l’utilisation de l’acupuncture est aussi efficace que la méthode médicamenteuse.

Quantité des saignements et nombre d’hémorragies de la délivrance

La Cochrane Collaboration en 2004 et à nouveau mise à jour en octobre 2009 (sept ECR n>3000) [12] met en évidence qu’il y a moins d’hémorragies de la délivrance (cliniquement caractérisées par une quantité des saignements supérieure ou égale à 500 ml) en injectant de manière prophylactique l’ocytocine (risque relatif (RR) pour la perte de sang supérieure à 500 ml = 0,50 ; intervalle de confiance (IC à 95% = 0,43 à 0,59) comparativement à aucun traitement. Par ailleurs, la quantité moyenne de perte hémorragique est de 374 ml contre 548 ml dans le groupe contrôle selon un ECR notifié dans la Cochrane Collaboration.

Dans l’échantillon des vingt-neuf patientes, une seule a présenté une hémorragie de la délivrance avec des saignements estimés à 550 ml. La quantité moyenne de saignements en postpartum immédiat est de 210 ml (figure 1).

Figure 1. Quantité moyenne des hémorragies (210 ml) ; une seule sur les 29 patientes : 550 ml.

Nombre de délivrance artificielle

Au début de la délivrance dirigée, la crainte de nombreux praticiens était de favoriser la rétention placentaire en accentuant la rétraction utérine par l’injection d’ocytocine. La Cochrane Collaboration n’objective pas d’augmentation de délivrance artificielle chez les patientes ayant eu une injection d’ocytocine. De la même façon, cette petite étude ne retrouve aucune délivrance artificielle chez les vingt-neuf patientes ayant bénéficié de la méthode acupuncturale.

En conclusion, il peut paraître intéressant d’utiliser l’acupuncture dans la délivrance, à la condition que cette étude soit confirmée par un essai contrôlé randomisé de bonne qualité méthodologique avec des effectifs plus importants. En cas de confirmation par une étude de méthodologie type OPC, il s’agira aussi de réactualiser à la lumière des dernières données de la Cochrane Collaboration de 2013 [[13]].

Prise en charge acupuncturale de la cholestase gravidique (avec étude d’un cas)

Il existe un ictère cutanéo-muqueux dans 10 à 20% des cas. La disparition des symptômes est très rapide après l’accouchement. En dehors de l’inconfort et de la fatigue maternelle liés au prurit, ce syndrome ne menace pas la mère mais est associé à une augmentation de la morbidité prénatale, avec en particulier, un risque accru de mort fœtale in utero (1 à 3%), un risque de retard de croissance intra utérin (20 à 40 %), un risque d’accouchement prématuré (20 à 40%).

D’un point de vue biologique, on observe une augmentation des transaminases hépatiques et des acides biliaires totaux sériques. Ainsi les transaminases sont augmentées de deux à dix fois la norme (parfois jusqu’à trente fois) : l’alanine aminotransférase (ALAT = SGPT) est fréquemment supérieur à l’ASAT (aspartate aminotransférase = SGOT). La bilirubine totale est augmentée (prédominant sur la bilirubine conjuguée avec parfois un ictère). Il y a une augmentation des phosphatases alcalines, des 5’nucléotidases et parfois des γGT. Les acides biliaires sont aussi élevés (> 15 à 20 mg/L), surtout l’acide cholique. Bien sûr, le diagnostic de cholestase gravidique est un diagnostic d’élimination et il est nécessaire d’éliminer les autres pathologies de type hépatites A, B et C, CMV, herpès, hépatite iatrogène, mais aussi une cholestase extra-hépatique par lithiase ou compression des voies biliaires.

La médecine traditionnelle chinoise décrit selon la différenciation des syndromes (bianzheng) deux formes de cholestase :

par stagnation du qi du Foie ;
par chaleur-humidité du Foie.

Stagnation du qi du Foie

Elle se traduit par des nausées, des éructations, des régurgitations avec pyrosis, une perte d’appétit, des diarrhées, une sensation de distension abdominale et des douleurs dans les hypocondres. L’humeur est instable (mélancolie, irritabilité). Cela peut conduire à une dépression.

En général, la langue est normale selon les modalités diagnostiques de couleur, humidité et enduit. Elle est donc souple et de couleur rose, de surface est homogène, humide mais peut être aussi revêtue d’un léger enduit blanchâtre ou d’un enduit mince et gras de stase. Il est aussi possible que les bords soient légèrement rouges. Les pouls sont tendus, en corde (xian).

Quelques points à puncturer : 6F (zhongdu), 13F (zhangmen), 31VB (fengshi), 6TR (zhigou), 6MC (neiguan), 3F (taichong), 34VB (yanglingquan).

Chaleur-humidité du Foie

Les femmes présentent un ictère avec un goût amer dans la bouche, des nausées et une inappétence. Elles ont un prurit généralisé y compris au niveau vaginal. Sensation de plénitude dans la poitrine, douleurs des hypocondres, ballonnements, hyperthermie avec fièvre ondulante sont les autres signes généraux. Les urines sont rares et foncées. Possibilité de leucorrhées jaunes et nauséabondes.

La langue est rouge, épaisse avec un enduit jaune de Chaleur et gras d’Humidité. Les bords sont rouges.

Le pouls est glissant (hua) et rapide (shuo) mais peut aussi être en corde, tendu (xian).

Quelques points à puncturer : 24VB (riyue), 18V (ganshu), 19V (danshu), 9RP (yinlingquan), 11GI (quchi), 1F (dadun), 2F (xingjian), 5F (ligou), 8F (quguan), 4RM (guanyuan), 24VB (riyue), 31VB (fengshi).

Etude d’un cas clinique

Anne-Lise Dubois et Julie Levasseur-Barbieux ont suivi une patiente de 25 ans, 3^e geste, 2^e pare, 63kg, 1m67. Les antécédents médicaux sont marqués essentiellement par une cholestase gravidique lors de la 2^e grossesse, une anorexie mentale, de l’asthme, une allergie aux anti-inflammatoires. Le 08/07/13, à 32SA, le bilan des sels biliaires est perturbé nécessitant un traitement par cholestyramine (Questran®) à la dose de trois sachets (12g) par jour, compte-tenu des antécédents. Sa pression artérielle est à 12/8. Elle est sous nifédipine 40 mg/j.

Le 19/07/1, à 33SA+5j, la patiente consulte pour prurit important sur les mains et démangeaisons surtout la nuit. Le bilan hépatique est perturbé (figure 2). Une hospitalisation avec surveillance monitoring et traitement médicamenteux est ordonnée au cours de laquelle la première séance d’acupuncture est réalisée. Elle est fatiguée et angoissée et présente des douleurs de l’hypochondre droit dans la région hépatique. Les points puncturés : 11GI, 31VB, 3C (shaohai), 6F.

Le 27/07/2013, à 35SA et à deuxième séance d’acupuncture, elle ne se plaint plus de prurit mais d’insomnies, avec quelques reflux gastriques. Ganshu (18V), qimen (14F), 3C et 22V sont puncturés.

Le 30/07/13, à 35 SA3j, la patiente consulte pour contractions utérines douloureuses toutes les cinq minutes. Le col est court tonique. Elle est hospitalisée sous protocole nifédipine, cure de corticoïdes et acide ursodésoxycholique 500 mg/j. Elle sort le 01/08 avec le même traitement : nifédipine et acide ursodésoxycholique.

Le 02/08/13, à 35SA+6j est réalisée la 3^eséance : pas de prurit et peu de contractions utérines. A la palpation : aucune douleur. Sont puncturés les points 18V, 3C, 6F, 9Rn (zhubin) et 3VC (zhongji) (points hors protocole mais tocolytiques). Les 5 et 7/08/13 : les contrôles monitoring sont normaux. Le 8/08/13, à 36SA+5j, elle consulte à nouveau pour prurit important sur les mains (traitements en cours : nifédipine et acide ursodésoxycholique). Le contrôle monitoring est normal.

Le 09/08/13, une quatrième séance d’acupuncture en raison du prurit persistant sur les mains est réalisée par puncture des points 18V, 11GI, 31VB, 9Rn.

Le 19/08 /13 : absence de prurit et meilleur sommeil. Aucune douleur à la palpation. Puncture : 18V, 11 GI (favorise également le mouvement Métal dans la préparation à l’accouchement), 4VC vers 3VC (pour faire descendre le fœtus), 3F et 2F (en préparation du col et soutien du Foie).

Le 21/08/13 : le contrôle monitoring est normal, pas de prurit.

Le 26/08/13 : Déclenchement ocytocique sous péridurale. La durée de travail est de 5h20. L’accouchement est normal par voie basse. La délivrance est dirigée complète avec un périnée intact.

Naissance d’un garçon de 3630g, Apgar 10/10/10, pHa : 7,26 ; pHv : 7,31.

Date	SGOT(UI/l)	SGPT(UI/l)	Plaquettes/mm³	Acide Urique (mg/l)	Acides Biliaires(micromoles/litre)
08 /07/13					7 ,8
19/07/13	67	122	259 000	39,1
21/07/13	78	153	217 000	39,9
23/07/13	43	112	245 000
26/07/13	18	48	270 000	44
30/07/13	11	21	277 000
03/08/13	14	12	312 000	47
09/08/13	12	10	300 000	48,8	0
16/08/13	13	10	264 000	51

Figure 2. Le bilan biologique au cours du suivi. Normes : SGPT <35UI/l ; Acides biliaires <10μmol/l. Le contrôle biologique des acides biliaires n’a pu être réalisé à chaque bilan car une partie de cette analyse est onéreuse et non remboursée malgré son importance.

Au final, ce cas clinique décrit par Anne-Lise Dubois et Julie Levasseur-Barbieux qui ont adapté la puncture des points en fonction de la différenciation des syndromes bianzheng et de l’évolution symptomatique de la patiente a permis d’observer une amélioration des symptômes (prurit et insomnie) ainsi que du bilan biologique hépatique en association avec la prise concomitante d’acide ursodésoxycholique. Les auteurs ont noté aussi la satisfaction de la patiente concernant la prise en charge globale, en particulier acupuncturale, qui lui aurait permis de mener à terme sa grossesse dans de meilleures conditions. Quoi qu’il en soit, seul un ECR pourrait objectiver l’efficacité de l’acupuncture dans cette pathologie, mais difficile à mettre en œuvre du fait de la faible prévalence de la cholestase gravidique en France (0,2 à 0,5% des grossesses) alors qu’elle est plus fréquente dans les pays scandinaves, en Bolivie et au Chili.

Références

[1]. Décret n° 2008-863 du 27 août 2008 complétant le code de déontologie des sages-femmes. Available from URL: http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000019386996.

[7]. Stéphan JM. DIU d’Acupuncture Obstétricale : tableaux d’une exposition. Pré-éclampsie, qimen et valeur diagnostique dans les dystocies cervicales. Acupuncture & Moxibustion. 2014;13(2):138-143.

[8]. Gouan L, Yiliang Z. Clinical report about controlling postpartum hemorrhage with electric stimulation at acupuncture points. in selections from article abstracts on acupuncture and moxibustion, Beijing 1987:134.

[9]. Xu L, Liang-fang S, Jun-yan L, Wei-hong Z. Needling Hegu to accelerate the second labor stage, International Journal of Clinical Acupuncture. 1995;6(1):101-103.

[10]. Bader W, Ast S, Hatzmann W. Die Bedeutung der Akupunktur in der Plazentarperiode. Dt. Ztschr. f. Akupunktur. 2000;4:264-268.

[11]. Brignol TN, Verta P. Une méthodologie basée sur l’OPC (objective performance criteria) est-elle valable pour prouver l’efficacité de l’acupuncture ? Acupuncture & Moxibustion. 2011,10(3):205-207.

[12]. Cotter AM, Ness A, Tolosa JE. Prophylactic oxytocin for the third stage of labour. Cochrane Database Syst Rev 2001;4:CD001808.

[13].Westhoff G, Cotter AM, Tolosa JE. Prophylactic oxytocin for the third stage of labour to prevent postpartum haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Oct 30;10:CD001808.

Stéphan JM. DIU d’Acupuncture Obstétricale : tableaux d’une exposition. Délivrance et cholestase gravidique. Acupuncture & Moxibustion. 2014;13(3):213-217.

Diabète gestationnel et diagnostic par l’examen de langue

Le décret n° 2008-863 du 27 août 2008 complétant le code de déontologie des sages-femmes [[1]] et l’arrêté du 2 novembre 2009 [[2]] ont légalisé la pratique de l’acupuncture chez les sages-femmes à condition d’être titulaire du diplôme interuniversitaire (DIU) d’acupuncture obstétricale. Voici une nouvelle présentation de mémoire soutenu à Lille en 2013 sous la direction du Professeur Véronique Houfflin-Debarge et des coordinateurs les Drs Marie-Hélène Montaigne et Jean-Marc Stéphan, faisant suite aux travaux précédemment décrits [3-8] et montrant que la recherche clinique réalisée par nos étudiantes et sous contrôle de leur chef de service obstétricien ne s’essouffle pas.

Palacio de los Capitanes Generales – plaza de Armas- La Havane – Cuba

L’examen de la langue et son aide au diagnostic et à la prise en charge du diabète gestationnel

Au cours de la grossesse, trois tableaux majeurs de diabète gestationnel sont décrits selon la différenciation des syndromes zheng : le Vide de qi de Rate ; la stagnation du qi de Foie qui peut engendrer un Feu de Foie ; la Chaleur ou le Feu de l’Estomac.

Le diabète gestationnel par Vide de qi de la Rate

Ce tableau est plutôt présent chez des patientes démarrant leur grossesse avec un surpoids voire une obésité, ayant depuis toujours une alimentation trop grasse et trop sucrée. Leur diabète gestationnel évolue souvent vers un diabète non insulinodépendant de type II.

Les signes cliniques habituellement décrits sont la fatigue et la lassitude mentale, la pâleur, la faiblesse des membres, les selles molles et morcelées, l’inappétence, les nausées, la plénitude de la poitrine et de l’épigastre, les ballonnements post-prandiaux, le peu de prise de poids malgré la grossesse.

La sphygmologie objective des pouls faibles (ruo) ou vides (xu), voire fins (xi) et mou (ruo).

La langue est gonflée, large, molle, pâle, avec empreintes dentaires et enduit blanc fin.

Le diabète gestationnel par stagnation du qi de Foie

On retrouve ce tableau chez des patientes anxieuses, irritables, soucieuses, instables émotionnellement qui ont du mal à « digérer » les évènements. Elles sont soumises aux colères et au grignotage compulsif avec une tendance aux addictions. Elles ont besoin de manger à heure fixe, sinon elles souffrent de céphalées.

Les signes cliniques varient selon leur humeur qui est changeante : oppression et plénitude de la poitrine et des hypochondres, douleurs erratiques, nausées, vomissements, diarrhée, constipation ou alternance des deux, dysménorrhée et irrégularité des menstruations antérieure à la grossesse. Et s’il y a une ascension du yang avec Feu du Foie, on retrouvera l’irritabilité, la colère, les vertiges, les céphalées, le visage et les yeux rouges, les urines foncées et rares, la soif, la sensation de chaleur et la transpiration nocturne.

Les pouls sont tendus (xian) qui deviennent rapides (shuo) si Feu de Foie, mais restent fins (xi) si on est au début du stade d’ascension du yang engendrant un Vide.

La langue devient rouge surtout sur les bords avec un enduit lingual jaune si ascension du yang avec plus ou moins Feu de Foie.

Le diabète gestationnel par Chaleur ou Feu de l’Estomac

Ces patientes se sentent bien en début de grossesse, les nausées étant calmées par l’absorption d’aliments sucrés avec préalablement des habitudes diététiques sucrées et grasses. Elles ne sont pas nécessairement en surpoids et certaines maigrissent même en début de grossesse. Elles présentent une tendance à la boulimie, ont souvent soif et boivent beaucoup, attirées par des boissons froides et sucrées.

On retrouve dans les signes cliniques des gastralgies, des nausées et parfois des vomissements de mucosités toujours acides ou amères, mais accompagnés de polydipsie. Les autres symptômes : oligurie, malaise avec douleur précordiale, sommeil agité, constipation, goût amer dans la bouche sèche, gingivite, stomatite, aphtes, gonflement et saignement des gencives, haleine fétide.

Le pouls est rapide (shuo), glissant (hua).

La langue est rouge et sèche avec un enduit jaune épais.

L’étude diagnostique

Aude Sales et Marie-Céline Leroux ont réalisé une étude d’octobre 2012 à mars 2013 à visée diagnostique à la maternité Saint Vincent de Paul à Lille dans le service des consultations prénatales. Il s’agit d’une étude clinique ouverte incluant vingt-et-une patientes en début de 2^e trimestre de la grossesse. Elles présentaient un ou plusieurs facteurs de risque de diabète gestationnel : âge maternel élevé, indice de masse corporel (IMC) élevé, antécédents de diabète gestationnel familial ou obstétrical.

Les critères principaux étudiés sur la langue ont été la couleur, la taille, la tonicité, l’humidité, l’épaisseur et la couleur de l’enduit sans oublier de visualiser la présence d’empreintes des dents.

Les critères secondaires : palpation des points mu 13F (zhangmen), 14F (qimen), 12VC (zhongwan) ainsi que la palpation des pouls.

Les patientes sont réparties en trois groupes de manière non aléatoire.

Le groupe A : dix patientes non diabétiques n’ayant pas eu de bébé macrosome et dont la prise de poids est normale pendant la grossesse (≤ 15kg).

Le groupe B : six patientes diabétiques dont le diagnostic biologique a été établi pendant la grossesse.

Le groupe C : cinq patientes dont l’hyperglycémie provoquée par voie orale (HPO) était normale mais soit le bébé était macrosome, soit la prise de poids a été excessive (entre 18 et 42 kg) présageant peut-être une maladie diabétique latente ou non diagnostiquée.

Les principaux résultats de l’étude d’Aude Sales et Marie-Céline Leroux

La couleur. On ne retrouve pas de prévalence de la langue rouge, signe de Chaleur, dans le groupe A, mais plutôt dans le groupe B et C des patientes diabétiques ou en latence. Par contre, la langue pâle, signe de Vide de qi de Rate est retrouvée davantage dans le groupe A.

La taille. La taille large de la langue est retrouvée majoritairement (76%, soit seize patientes), et surtout dans le groupe A (100%) avec empreinte des dents, objectivant un Vide de qi de Rate. Cela montre la fréquence importante de signes linguaux de Vide de qi de Rate rencontrés chez les femmes ayant des facteurs de risques et sans doute majorés pendant la grossesse par l’augmentation physiologique des signes de Vide de yang.

La tonicité. Treize patientes présentent une langue molle, large et humide montrant une accumulation d’humidité et confirme à nouveau la grande fréquence du Vide de qi de Rate (figure 1).

Figure 1. Huit personnes du groupe A ont une langue molle, 2 dans le groupe B et 3 dans le groupe C.

L’humidité. La langue humide se retrouve chez douze patientes sur vingt-et-une soit 57%. Cela montre un excès ou une stagnation de liquides organiques par Vide de yang majoré physiologiquement par l’état de grossesse.

Dans le groupe A, six patientes présentent une langue humide. Dans le groupe B, la moitié des patientes présentent une langue sèche qui indique un syndrome chaleur. Dans le groupe C, la majorité des patientes (4/5) ont une langue humide (figure 2).

Figure 2. Dans le groupe A, six patientes présentent une langue humide. Dans le groupe B, trois sur six (50%) présentent une langue sèche qui indique un syndrome chaleur. Dans le groupe C, la majorité des patientes (4/5) ont une langue humide.

L’enduit. L’enduit mince et blanc est retrouvé chez onze patientes de l’étude.

L’empreinte des dents. La présence de l’empreinte des dents sur les bords de la langue se retrouve chez dix-huit sur les vingt-et-une patientes de l’étude clinique soit 85,7%. Elle correspond encore à un Vide de qi de la Rate qui est un tableau extrêmement fréquent. Il peut aussi s’agir d’un facteur préexistant à la grossesse. En effet si on le relie à l’indice de masse corporelle de l’échantillon des patientes, on note que treize patientes sur quinze (86,7%) qui ont un IMC >25 présentent une langue avec empreintes de dents.

Les critères secondaires. La palpation des points mu objective que dans le groupe A, aucun point n’était sensible, alors que 13F, 14F et 12VC l’étaient dans les deux groupes B et C diabétiques ou à tendance. Quoi qu’il en soit, examen pas assez spécifique vu que six personnes sur les vingt-et-une ont eu un point sensible. De même, la palpation des pouls n’est pas contributive pour le diagnostic du diabète gestationnel chez les femmes ayant de facteurs de risque selon les auteurs.

En conclusion, Aude Sales et Marie-Céline Leroux montraient que la couleur rouge, sécheresse et absence d’enduit se retrouvent principalement dans le groupe B des diabétiques diagnostiquées. Le Vide de qi de Rate qui est un syndrome extrêmement fréquent dans la population recrutée est à rapprocher de l’IMC et de l’âge maternel qui représentent deux facteurs de risque d’inclusion et consécutif du fait de l’affaiblissement du yin par l’âge maternel ainsi que par les habitudes et hygiène de vie (alimentation, stress et manque d’activité physique). Langue pâle, large, molle avec empreinte des dents en sont les caractéristiques. La «yinisation » du fait de la grossesse et l’augmentation des Liquides Organiques majorent en outre l’aspect large et mouillé de la langue. Il est remarqué que toutes les patientes ayant une IMC > 25 (facteur de risque prévalent) possèdent les caractéristiques de cette langue.

Les syndromes Chaleur d’Estomac et de Stagnation du qi du Foie sont révélateurs sur la langue et correspondent à l’atteinte de surface de la maladie diabétique, ce, dès le début de son expression, et avant tout diagnostic biologique. Par contre, on peut considérer que traiter le Vide de qi de Rate très souvent présent chez toutes femmes à risque permettraient d’éviter le passage vers la maladie diabétique.

Discussion

Ce gros travail de mémoire est intéressant à plus d’un titre, mais présente en tant qu’étude diagnostique des biais importants. Les conclusions se basent sur un trop faible échantillon (n=21), sans groupe témoin, sans comparatif vis-à-vis d’un test de référence « gold standard ». Aucune étude statistique n’a été réalisée.

Rappelons que pour évaluer un test diagnostique [[9]] en utilisation de routine, ce test doit avoir la capacité de mesurer ce qu’il prétend mesurer, en l’occurrence ici déterminer d’une manière générale si une langue pâle, signe d’un Vide de qi de Rate est bien révélatrice d’un risque de diabète chez une femme enceinte, ou une langue rouge l’est bien d’un diabète latent ou avéré, tout en étudiant la variabilité des résultats liés à la maladie. D’où sa sensibilité avec la capacité d’identifier correctement comme malades les personnes vraiment malades ; et sa spécificité avec la capacité d’un test à détecter les sujets qui ne sont pas malades, bref la capacité d’identifier correctement les sujets sains parmi ceux qui n’ont pas la maladie.

De ce fait, trois questions essentielles peuvent se poser.

La première : le test étudié a-t-il été comparé à un test de référence (gold standard) ? Le test doit être appliqué à deux groupes de patients : malades confirmés et non-malades (d’où la nécessité aussi d’identifier les malades des non-malades par cet autre test de diagnostic référence). On voit bien ici le biais dans le sens où les trois groupes ont été sélectionnés comme à risque de diabète. Et d’autre part, on n’a pas de test de référence qui aurait pu tout simplement être une glycémie.

La deuxième : la méthode de sélection des patients est-elle bien décrite, avec des critères de sélection et d’exclusion des patients ? Il sera aussi nécessaire d’étudier la validité externe de l’étude et la capacité d’utiliser le test en pratique courante. Dans cette étude, on a effectivement un biais de sélection des patientes : il eut fallu prendre un quatrième groupe témoin, indemne de tout risque et voir l’état de la langue.

La troisième : la fréquence de la maladie dans l’échantillon est-elle en rapport avec la prévalence connue ; en d’autres termes, n’y a-t-il pas des biais de sélection avec un échantillon non représentatif de la population des malades, ce qui est le cas ici où nos auteurs ont présélectionné les cas.

Malgré tous ces défauts, il va de soi que ce travail devrait être suivi par une grande étude pour nous conforter dans l’idée que l’examen de la langue puisse être un test diagnostique et pronostique d’un diabète gestationnel. En conclusion, ce travail offre de nouvelles perspectives mais à confirmer par de nouveaux essais de plus grande puissance, et en se comparant à un test de référence.

Références

[1]. Décret n° 2008-863 du 27 août 2008 complétant le code de déontologie des sages-femmes. [cité le 15 décembre 2014]. Available from URL: http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000019386996.

[2]. Arrêté du 2 novembre 2009 fixant la liste des diplômes permettant l’exercice des actes d’acupuncture par les sages-femmes. [cité le 15 décembre 2014]. Available from URL: http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000021245638.

[8]. Stéphan JM. DIU d’Acupuncture Obstétricale : tableaux d’une exposition. Délivrance et cholestase gravidique. Acupuncture & Moxibustion. 2014;13(3):213-217.

[9]. Venot A. Analyse critique d’articles à visée diagnostique. UFR SMBH, Université Paris 13. [cité le 15 décembre 2014]. Available from: URL: https://campusvirtuel.smbh.univ–paris13.fr/claroline/backends/download.php/TWV0aG9kb2xvZ2llX2Rlc19ldHVkZXNfZGlhZ25vc3RpcXVlcy9wb2x5X%2Bl0dWRlc19kaWFnbm9zdGlxdWVzLnBkZg%3D%3D?cidReset=true&cidReq=D2LCA.

Stéphan JM. DIU d’Acupuncture Obstétricale : tableaux d’une exposition. Diabète gestationnel et diagnostic par l’examen de langue. Acupuncture & Moxibustion. 2014;13(4):291-294. (Version PDF)

Lougu et moxibustion dans la prise en charge des suites d’épisiotomie

Voici une nouvelle présentation de mémoire soutenu à Lille en 2014 sous la direction du Professeur Véronique Houfflin-Debarge et des coordinateurs les Drs Marie-Hélène Montaigne et Jean-Marc Stéphan, faisant suite aux travaux précédemment décrits [3-9] et montrant que la recherche clinique réalisée par nos étudiantes et sous contrôle de leur chef de service obstétricien ne s’essouffle pas.

Feux de broussailles – Altiplano – à 4000 m d’altitude – Pérou

Prise en charge de la douleur et aide à la cicatrisation par la moxibustion ou/et la poncture du point RA7 (lougu) chez les patientes primipares ayant bénéficié d’une épisiotomie

L’épisiotomie est une opération qui consiste à sectionner le périnée en partant de la commissure postérieure de la vulve. Elle intéresse la peau, la muqueuse vaginale, les muscles superficiels du périnée et tout le faisceau pubo-rectal (figure 1).

Figure 1. Episiotomie.

En 1998, le pourcentage d’épisiotomie était de 71,3% chez les primipares et 36,2% chez les multipares. En 2002-2003, rapporté aux accouchements par les voies naturelles, il était à 41% (68% chez les primipares et 31% chez les multipares). Selon le réseau sentinelle AUDIPOG (Association des Utilisateurs de Dossiers Informatisés en Pédiatrie, Obstétrique et Gynécologie), le pourcentage d’épisiotomie en France baissait en 2005 à 41% (61% chez la primipare et 25% chez la multipare). En 2010, 44,4 % des primipares et 14,3 % des multipares avaient eu une épisiotomie. Le taux d’épisiotomie a donc été réduit d’un tiers depuis 1998 de 71% à 44% (figure 2). Cette évolution importante fait suite à un consensus international pour limiter les épisiotomies en raison du manque de bénéfices dans la prévention des troubles de la statique pelvienne et de l’incontinence [10-12].

Figure 2. Pourcentage d’épisiotomie de 1994 à 2010.

L’épisiotomie peut être soit d’indication fœtale si elle sert à diminuer le temps des efforts expulsifs en cas d’anomalies du rythme cardiaque fœtal ; soit d’indication maternelle. Dans ce cas, elle a pour but de limiter les risques de lésions sévères du périnée et de prévenir la survenue de troubles de la statique pelvienne si la présentation ou la variété de position objective un volume de tête augmenté ; si le périnée est friable, oedématié, cicatriciel ou si la distance ano-vulvaire est inférieure à 3 cm. Cependant le Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF) ne recommande en aucun cas la pratique systématique de l’épisiotomie mais précise que « dans toutes ces situations obstétricales spécifiques, une épisiotomie peut être judicieuse sur la base de l’expertise clinique de l’accoucheur. ». D’ailleurs, une analyse de la littérature ne montre pas de bénéfice à pratiquer de façon libérale les épisiotomies par rapport à une utilisation restrictive, tant sur le versant fœtal (Grade C selon les recommandations de la HAS : faible niveau de preuve) que maternel (Grade A : preuve scientifique établie). Par conséquent, la pratique libérale de l’épisiotomie n’est pas recommandée [[13]], surtout qu’il peut y avoir des complications à court terme : hémorragie, traumatisme fœtal, douleurs, hématome, inflammation avec œdème ; et à long terme : conséquences sur la sexualité, granulations au niveau de la cicatrice, endométriome, fistule anale, fasciite nécrosante etc. [[14]].

Le traitement classique pour prévenir les complications concerne essentiellement les soins locaux en ayant la meilleure hygiène possible pour favoriser la cicatrisation mais aucun soin spécifique ne peut être retenu. Le traitement de la douleur par les moyens non médicaux (ajout de sels dans l’eau, glace, huile essentielle de lavande) ainsi que par les moyens locaux (antiseptiques dans l’eau, anesthésiques locaux) n’est pas très efficace. Concernant les moyens médicaux, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (kétoprofène, diclofénac, ibuprofène, indométacine) ont été les plus étudiés et certains sont efficaces sur la douleur que ce soit per os ou par voie rectale. L’ibuprofène est le plus sûr, car passe peu ou pas dans le lait maternel et est sans danger pour l’enfant. Le paracétamol n’a pas fait l’objet de suffisamment d’études pour que l’on puisse parler de son efficacité [[15]]. La moxibustion et l’acupuncture n’ont jamais fait l’objet d’étude.

De ce fait, Elisabeth Tillou et Marion Avenel Loucheux se sont donc intéressées dans leur mémoire de DIU d’acupuncture obstétricale à la prise en charge de la douleur et de la cicatrisation dans les épisiotomies chez les primipares. En 2012 et 2013, elles ont réalisé un essai contrôlé randomisé (ECR) pragmatique à trois bras réparti sur une période sept mois au Centre Hospitalier Régional Universitaire Jeanne de Flandre à Lille. Cinq critères de jugement on été étudiés : soulagement de la douleur d’épisiotomie ; diminution de la gêne du retentissement de la douleur d’épisiotomie sur le comportement quotidien ; prise moins importante d’antalgiques ; moins de complications de cicatrisation au niveau de la cicatrice d’épisiotomie et enfin degré de satisfaction de la prise en charge.

La population incluse (n=60) a été répartie en trois groupes à partir d’une table de randomisation :

– Groupe 1 – groupe témoin (n=20) : ce groupe a bénéficié de la prise en charge habituelle (soins locaux et antalgiques).

– Groupe 2 – moxa seul (n=20) : ce groupe a bénéficié de la moxibustion locale au niveau de l’épisiotomie en plus de la prise en charge habituelle.

– Groupe 3 – moxa + RA7 (lougu) (n=20) : ce groupe a bénéficié de la moxibustion locale au niveau de l’épisiotomie et de la poncture du point RA7 en plus de la prise en charge habituelle.

Moxibustion à l’armoise du périnée

La région périnéale sur laquelle est réalisée l’épisiotomie est appelée zongjin « le muscle des Ancêtres » [[16]]. Dans le Suwen, le périnée antérieur qianyin, le yin antérieur est souvent traduit par organes génitaux externes. Qiang est le point de concentration de zongjin et de la réunion des vaisseaux de la Rate et de l’Estomac. Zongjin s’assemble à qiangyin qui est le point de rencontre des neuf vaisseaux : les zutaiyin, zushaoyin, zujueyin, yangming, et zushaoyang, chongmai, renmai, dumai et qiaomai.

Le VC1 (huiyin), situé au niveau du périnée signifie réunion des yin (figure 3). Ce point est le point de départ des trois Vaisseaux : renmai, dumai, chongmai. Il a pour indications entre autres : hémorroïdes, pathologie des voies génito-urinaires, prolapsus utérin, toutes les affections de l’appareil génital [[17]].

Figure 3. Huiyin.

La cicatrisation de l’épisiotomie va de ce fait interréagir avec les tissus environnant le VC1. En Médecine Traditionnelle Chinoise, la Chair, le tissu conjonctif correspondent à l’élément Terre, la Rate-Pancréas / Estomac alors que la peau correspond à l’élément Métal, le Poumon / Gros intestin. Weiqi intervient également. Les fonctions principales de l’énergie wei sont celles d’assurer la trophicité, d’assurer la thermorégulation externe, de défendre l’organisme face aux énergies perverses externes. La réaction inflammatoire du tissu apporte une chaleur humide. De ce fait, Elisabeth Tillou et Marion Avenel Loucheux ont choisi d’utiliser la moxibustion à l’armoise au niveau de VC1. En effet, la moxibustion est essentiellement utilisée dans les maladies de type yin, employée pour les maladies par insuffisance (xu), les maladies de type froid (han) ou les maladies internes (li). Il est dit selon la physiologie Chinoise qu’elle réchauffe et désobstrue les jingluo, fait circuler le qi et active le xue, élimine l’humidité et expulse le froid. D’autre part, la moxibustion réduit la tuméfaction et disperse les accumulations, tonifie le Centre et accroît le qi, rétablit le yang, augmente la capacité de l’énergie défensive wei, sert à disperser les Stagnations [[18]].

Puncture du RA7 (lougu)

Le point RA7 est situé sur le Méridien zutaiyin qui correspond au zang « Rate ».

Le caractère lou signifie entre autres significations, couler, échapper à… correspond à toutes sortes de pertes continuelles de liquides (sueur, larme, sperme, diarrhée, scrofules suintantes etc.), perte de sang continuelle mais peu abondante chez la femme etc.

Le caractère gu signifie vallée, ravin, lit d’un torrent entre deux montagnes. Réceptacle canalisant les eaux et les souffles, rivières ou vallées, etc. Il y a donc une perturbation, un dysfonctionnement énergétique concernant les liquides. Ce point permettrait d’arrêter une fuite en désobstruant la source [[19]].

Résultats

Les bâtonnets de moxa sans fumée ont été utilisés. Quatre séances d’acupuncture et moxibustion à un jour d’intervalle. La séance de moxibustion locale a consisté au passage du bâtonnet de moxa le long de la suture d’épisiotomie pendant 5 minutes à environ 1 cm de la peau jusqu’à ce que la patiente ressente une sensation de chaleur sans douleur. L’aiguille au niveau du RA7 est laissée en place pendant 30 minutes. Les tests statistiques ont été réalisés à l’aide du logiciel SAS 9.3 (Statistical Analysis System). Il s’agit du test du Chi², test de Fisher, test de Kruskal-Wallis, test U de Mann-Whitney et une analyse de la variance (anova) en mesure répétée par un test de Fisher.

La mesure de l’intensité de la douleur est réalisée par l’échelle EVN (échelle verbale numérique) notée de 0 à 10 (0 correspond à « pas de douleur » et 10 correspond à « la douleur maximale imaginable »).

Les tests statistiques n’objectivent aucune différence significative entre les différents groupes étudiés, autant sur l’antalgie (anova ; p=0,2752), que sur la gêne du retentissement (p>0,5) de la douleur d’épisiotomie sur le comportement quotidien (humeur, capacité à marcher, position assise, confort…). Aucune différence significative non plus entre les trois groupes étudiés en ce qui concerne la prise de paracétamol (p=0,9908). Ce qui signifie que la prise de paracétamol diminue de façon similaire dans les trois groupes étudiés. Le kétoprofène et l’ibuprofène n’ont été proposés qu’à trop peu de patientes pour être évaluables. En ce qui concerne les complications de cicatrisation au niveau de la cicatrice d’épisiotomie, il n’a pas été possible de conclure en raison du faible effectif. Enfin, la valeur médiane de la satisfaction de la prise en charge de l’épisiotomie est égale à 9 sur 10. De même que pour la prise en charge de la douleur on obtient une valeur médiane de 8 sur 10.

Les patientes ayant bénéficié de séances d’acupuncture sont donc très satisfaites de leur prise en charge. Les auteurs concluent que les patientes ayant bénéficié de séances d’acupuncture pensent que celle-ci a constitué une meilleure prise en charge, avec 16 patientes sur 20 dans le groupe 2 et 15 patientes sur 20 dans le groupe 3. Bref, bien que ce travail n’ait pas rendu de résultats significatifs sur la diminution de l’intensité de la douleur et son retentissement, les patientes en ont été très satisfaites.

Discussion

Il s’agit d’un ECR pragmatique qui cherche à vérifier l’efficacité d’une thérapeutique en la comparant au traitement de référence habituel, qui comme on l’a vu, ne fait pas la preuve d’une efficacité de grade A ou B selon les recommandations de la HAS. L’objectif d’Elisabeth Tillou et Marion Avenel Loucheux a visé donc à étudier une stratégie thérapeutique alternative par rapport au traitement classique dans la pratique réelle sans qu’il n’y ait nécessairement un contrôle placebo et une intervention en aveugle. Dans cet ECR pragmatique, il s’agissait de répondre à la question : l’intervention peut-elle être utilisée efficacement dans la réalité quotidienne ?

La réponse n’est pas négative. L’acupuncture et la moxibustion n’offrent pas une meilleure efficacité sur la douleur liée à l’épisiotomie ou sur le confort de la patiente. Une étude de plus grande puissance et davantage ciblée sur les éventuels bienfaits sur la cicatrisation pourrait apporter de nouvelles réponses. Quoi qu’il en soit, il en ressort que l’empathie vis-à-vis de la patiente, le temps passé auprès d’elles à les écouter, à les laisser exprimer leur douleur et leur ressenti, ont été néanmoins très bénéfiques. Et cela n’est pas négligeable, mais difficilement applicable au plus grand nombre dans le contexte actuel d’économies sur les coûts de la Santé Publique, à moins que l’on apporte la preuve d’une plus grande efficacité, dans la cicatrisation par exemple.

Références

[1]. Décret n° 2008-863 du 27 août 2008 complétant le code de déontologie des sages-femmes. Available from URL: http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000019386996.

[3]. Stéphan JM. DIU d’Acupuncture Obstétricale : tableaux d’une exposition. Acuterme, zhubin et mise en route du travail dans les ruptures prématurées des membranes. Acupuncture & Moxibustion. 2013;12(1):69-72.

[4]. Stéphan JM. DIU d’Acupuncture Obstétricale : tableaux d’une exposition. Sanyinjiao et périnée, zhubin et neiting dans le syndrome de Lacomme, sphygmologie quantitative. Acupuncture & Moxibustion. 2013;12(2):147-151.

[6]. Stéphan JM. DIU d’Acupuncture Obstétricale : tableaux d’une exposition. Baihui et poussée hémorroïdaire post-partum ; qualité de vie et douleurs dans le syndrome de Lacomme. Acupuncture & Moxibustion. 2013;12(4):330-332.

[7]. Stéphan JM. DIU d’Acupuncture Obstétricale : tableaux d’une exposition. Pré-éclampsie, qimen et valeur diagnostique dans les dystocies cervicales. Acupuncture & Moxibustion. 2014;13(2):138-143.

[8]. Stéphan JM. DIU d’Acupuncture Obstétricale : tableaux d’une exposition. Délivrance et cholestase gravidique. Acupuncture & Moxibustion. 2014;13(3):213-217.

[9]. Stéphan JM. DIU d’Acupuncture Obstétricale : tableaux d’une exposition. Diabète gestationnel et diagnostic par l’examen de langue. Acupuncture & Moxibustion. 2014;13(4):291-294

[10]. Reymond C. Comparaison entre l’épisiotomie et la déchirure spontanée du point de vue de la douleur lors de la première consultation de rééducation périnéale. Mémoire de Diplôme d’état de Sage-femme. Grenoble: Université Joseph Fourier. U.F.R. de Médecine; 17 mai 2011. Available from : URL: http://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-00618014.

[11]. AUDIPOG. Association des Utilisateurs de Dossiers Informatisés en Pédiatrie, Obstétrique et Gynécologie. Consultations des tableaux statistiques sur l’épisiotomie. Mars 2015. [cité le 06/03/2015]. Available from : URL: http://www.audipog.net/tablostat.php.

[12]. Blondel B, Kermarrec M. Enquête nationale périnatale 2010. Les naissances en 2010 et leur évolution depuis 2003. Rapport Inserm U-953, Paris. Mai 2011. [cité le 07/03/2015]. Available from : URL: http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/Les_naissances_en_2010_et_leur_evolution_depuis_2003.pdf

[13]. CNGOF. Recommandations pour la pratique clinique. L’épisiotomie. 2005. [cité le 07/03/2015]. Available from : URL: http://www.cngof.asso.fr/D_PAGES/PURPC_14.HTM#intro

[14]. Langer B, Minettei A. L’épisiotomie – Complications immédiates et à long terme de l’épisiotomie. Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction. 2006;35(S1):59-67.

[15]. Faruel-Fosse H. L’épisiotomie. Soins apportés à l’épisiotomie en suites de couches. Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction. 2006;35(S1):52-58.

[16]. Berger G. Zongjin. Revue française l’acupuncture. 2002;110,28-36.

[17]. Stéphan JM. Huiyin, régulateur de la féminité. Acupuncture & Moxibustion. 2014;13(1):66-67.

[18]. Kiener E. Comparaison des effets cliniques de l’acupuncture et de la moxibustion. Données de la tradition et pratique quotidienne. Actes du 13e Congrès de la FA.FOR.MEC ; 27-28 novembre 2009 ; Lille ; France. 2009.

[19]. Cury G. Le point du jour : lougu (7Rte). Revue française d’acupuncture. 2006;128:70-75

Stéphan JM. DIU d’Acupuncture Obstétricale : tableaux d’une exposition. Lougu et moxibustion dans la prise en charge des suites d’épisiotomie. Acupuncture & Moxibustion. 2015;14(1):81-84. (Version PDF)

Point mu et sphygmologie : diagnostic chinois en obstétrique : intérêt ?

Le décret n° 2008-863 du 27 août 2008 complétant le code de déontologie des sages- femmes [1] et l’arrêté du 2 novembre 2009 [2] ont légalisé la pratique de l’acupuncture chez les sages-femmes à condition d’être titulaire du diplôme interuniversitaire (DIU) d’acupuncture obstétricale.
Voici une nouvelle présentation de mémoire soutenu à Lille en 2019 sous la direction du Professeur Véronique Houfflin-Debarge et des coordinateurs les Drs Marie-Hélène Montaigne et Jean-Marc Stéphan, faisant suite aux travaux précédemment décrits [3-10] et montrant que la recherche clinique réalisée par nos étudiantes et sous contrôle de leur chef de service obstétricien ne s’essouffle pas.

Effigie de la Reine Marie Stuart – Scottish National Gallery – Edimbourg -Ecosse

Pouls quantitatifs et sensibilité de qimen en début de travail : quel apport d’informations sur le déroulement de l’accouchement ?

A la maternité de Roubaix (au Pavillon Paul Gellé puis à la Maternité de Beaumont) entre avril 2017 et février 2018, Marie Guitton et Hélène Fillot ont réalisé une étude concernant l’intérêt des tests diagnostiques d’acupuncture en salle de naissance chez des patientes en travail spontané pendant la phase de latence ou chez des patientes devant être déclenchées : prise des pouls chinois, palpation du 14F (qimen).

Le recrutement des femmes s’est fait aléatoirement.

Le recueil des données a été réalisé par les deux auteurs de l’étude. 75 patientes, 39 primipares et 36 multipares, dont 4 secondes pares ayant un utérus cicatriciel ont été étudiées, dont les âges gestationnels se répartissaient entre 37 et 41 semaines d’aménorrhée (SA).

Pouls quantitatifs

La première partie de cette étude concernait les pouls quantitatifs en début de travail qui avaient déjà été étudiés lors d’une précédente étude diagnostique [4]. En effet, il avait été constaté qu’une bascule à la palpation des pouls quantitatifs [1] de la loge taiyin (Rate-Pancréas) vers la loge yangming (Poumon) était prédictive d’une mise en travail spontanée, physiologique qui s’observerait dans les trois semaines qui précèdent l’accouchement. Autre point fort de la précédente étude de Sandrine Huret et Emilie Bigotte en 2012 était la forte diminution du pourcentage de Vide du pouls de la loge Rein au-delà de 38 SA (33,33% des cas) qu’elles expliquaient par le fait que le Rein est physiologiquement très important pour l’accouchement. Malheureusement, cette étude diagnostique était de très faible niveau de preuve, sans aucune étude statistique et biaisée sans doute par une certaine part de subjectivité.

De ce fait, pour essayer de démontrer à nouveau l’intérêt de la sphygmologie dans le suivi de la grossesse, Marie Guitton et Hélène Fillot en 2018 ont tenté une nouvelle étude diagnostique avec détermination des indices de sensibilité et de spécificité [2].

Les pouls quantitatifs de 75 patientes ont donc été relevés (figure 1).

Figure 1. Lorsque le pouls de la loge taiyin ≥ yangming, il est noté B – ; lorsque le pouls de la loge taiyin <yangming : B+. Etat de la bascule des pouls des loges taiyin / yangming en fonction de l’âge gestationnel des patientes : plus l’âge gestationnel avance, plus la proportion de patientes ayant réalisé la bascule des pouls est importante. En revanche à 41 SA, il existe un nombre important de patientes sans bascule.

Les résultats ne sont malheureusement pas au rendez-vous. Ainsi, même s’il apparait qu’une bascule est bien réalisée à 40SA, il n’est pas observé de différence significative concernant l’issue de l’accouchement (césarienne, voie basse ou extraction), que ce soit lorsque le travail est spontané ou déclenché ; et pas de différence notable de durée du travail, quel que soit le mode d’entrée en travail. Aucune conclusion n’est possible non plus en ce qui concerne la durée du travail en fonction du pouls de Rein.

Sensibilité du qimen

Qimen sensible quel que soit le mode d’entrée en travail

La sensibilité du qimen a été recherchée sur une population de 74 patientes en début de travail. Parmi elles, quatorze présentaient au moins un 14F sensible (14F+) et quatorze autres un 14F non sensible (14F-). L’issue de l’accouchement quel que soit le mode d’entrée en travail a été observé (figure 2).

Figure 2. Parmi les patientes ayant un 14F- : 67% ont accouché par voie basse normale, 23% ont eu une extraction instrumentale, 10% ont eu une césarienne ; parmi les patientes ayant un 14F + : 14% ont accouché par voie basse normale, 43% ont eu une extraction instrumentale, 43% ont eu une césarienne.

L’étude statistique objective une sensibilité de 37,5% et une spécificité de 95,2% ; la valeur prédictive positive (VPP) est de 85,7% et la négative (VPN) à 66,7% (Tableau I).

Tableau I. Etude statistique si qimen sensible quel que soit le mode d’entrée en travail.

	Accouchement dystocique	Accouchement eutocique
Qimen +	12 (vrais positifs)	2 (faux positifs)
Qimen –	20 (faux négatifs)	40 (vrais négatifs)

Pour l’ensemble de la population de cette étude, il est observé qu’en cas de qimen sensible, les patientes ont donc 85,7% de risques que leur travail aboutisse à un accouchement dystocique. Les patientes ayant un qimen non sensible ont quant à elles 66,7% de chances que leur travail aboutisse à un accouchement physiologique. Le coefficient Q de Yule qui mesure l’intensité de la liaison entre les deux variables (accouchement dystocique/qimen+) est très fort (Q=0,85). Le test Khi² étant à 12,69 ; la liaison est statistiquement significative entre l’accouchement dystocique et qimen+ et il y a moins d’une chance sur 1000 que la distribution soit due au hasard ((p≤0,001).

Qimen sensible et travail spontané

Pour les patientes en travail spontané, en cas de qimen sensible, la probabilité d’accouchement dystocique est de 71,4%. A l’opposé, lorsque qimen n’est pas sensible, la probabilité d’accouchement physiologique est de 67,6%. La liaison n’est pas statistiquement significative entre l’accouchement dystocique et qimen sensible.

Qimen sensible et déclenchement artificiel du travail

Figure 3. En cas de déclenchement : 65% des patientes du groupe qimen – ont accouché par voie basse simple contre aucune dans le groupe qimen +. 18% des patientes du groupe qimen – ont accouché par voie basse instrumentale contre 14 % dans le groupe qimen +. 17% des patientes du groupe qimen – ont accouché par césarienne contre 86% dans le groupe qimen +.

En cas de déclenchement artificiel du travail, toutes les femmes qui présentaient un qimen sensible ont eu un accouchement dystocique et 65,2% des patientes ayant un qimen – ont eu un accouchement physiologique Le coefficient Q de Yule est très fort (Q=1). Le Khi²=9,13, donc la liaison est statistiquement significative entre un accouchement dystocique et qimen + (p≤0,01). Cependant, la faible taille de l’échantillon est à prendre en compte pour l’interprétation des résultats (Tableau II).

Tableau II. Etude statistique si qimen sensible quel que soit le mode d’entrée en travail. Sensibilité : 46,7% ; Spécificité : 100% Coefficient Q de Yule : 1 ; VPP : 100% ; VPN : 65,2% ; Khi² : 9,13 (p≤0,01)

	Accouchement dystocique	Accouchement eutocique
Qimen +	7 (vrais positifs)	0 (faux positifs)
Qimen –	8 (faux négatifs)	15 (vrais négatifs)

En conclusion de leur étude, Marie Guitton et Hélène Fillot considèrent qu’il y a peu d’intérêt à la prise des pouls quantitatifs en début de travail. Il y a trop de facteurs perturbateurs, anxiété, douleurs, etc.

En revanche, la palpation de qimen en début de travail permet de montrer de manière statistique le lien étroit entre sa sensibilité et l’augmentation de la proportion de travail dystocique notamment lors des déclenchements. Lorsque qimen est sensible, les auteurs ont ainsi relevé plus d’interventions médicales occidentales, comme l’administration d’ocytocine (utilisée pendant le travail pour 30% des patientes du groupe qimen -, contre 57% des patientes dans le groupe qimen +), accouchement instrumental, césarienne et chinoises (séances d’acupuncture). De ce fait, elles proposaient de pouvoir systématiser la palpation du point 14F, geste simple et rapide, lors des consultations de terme ou lors des décisions de déclenchement.

Discussion

La première partie de cette étude infirme les conclusions du précédent travail de Sandrine Huret et Emilie Bigotte. On ne peut pas considérer que la bascule de la loge taiyin (Rt-E) vers celle du yangming (P-GI) serait prédictive d’une mise en travail spontanée, physiologique qui s’observerait dans les trois semaines qui précèdent l’accouchement, ni la forte diminution du pourcentage de Vide du pouls des Reins survenant au-delà de 38 SA (33,33% des cas) [4]. Notons aussi le biais de la localisation des pouls. Les auteurs ont choisi celle des pouls radiaux selon George Soulié de Morant avec un pouls des Reins en Pied droit, mais pour de nombreux auteurs, le pouls des Reins est localisé à la fois aux Pieds droit et gauche [[11]]. De ce fait, le biais est majeur. Donc peu d’intérêt prédictif de la sphygmologie au cours du travail, même si à la 39 et 40^e semaine, semble se détacher une certaine bascule qui ne se confirme pas à 41SA.

Plus intéressant est la recherche de la sensibilité du qimen, point mu du Foie, dans la deuxième partie de l’étude. Les points mu ou points Hérauts, points Alarmes, sont décrits partiellement dans au moins sept chapitres du Neijing. Tous situés sur le ventre ou le thorax, ils ont le sens de « rassemblement », mais également celui de « tenture ». Comme pour les points beishu, ils sont à utiliser pour combattre les déséquilibres internes des zang-fu (Organes-Entrailles) [[12]]. En obstétrique, ce sont des points importants dont la palpation fait partie de l’examen traditionnel de MC. Leur sensibilité anormale peut avoir un rôle d’alerte et pourrait faire partie des critères du diagnostic et des éléments décisionnels thérapeutiques.

Une étude descriptive réalisée entre février et mai 2015 dans le cadre d’un DIU concernant 59 patientes a évalué la sensibilité de tous les points mu considérés comme « points alarmes » lors de leur palpation au cours d’une consultation obstétricale. Carole Aussourd et Marie Combemorel ont pu ainsi remarquer que quatre troubles apparaissent plus fréquemment dans leur étude : troubles neuromusculaires, troubles gastro-intestinaux, troubles hépato-immuns, troubles hématologiques. Six points mu sensibles les plus fréquemment retrouvés étaient par ordre décroissant : 14F (qimen), 13F (zhangmen), 24VB (riyue), 12RM (zhongwan), 17RM (tanzhong) et 14RM (juque). Néanmoins du fait de nombreux biais méthodologiques, il avait été difficile de conclure à une quelconque validité scientifique, tout au plus proposaient-elles des proposition de nouvelles études [[13]].

Concernant le qimen et sa valeur prédictive dans les dystocies, les auteurs ont donc confirmé les résultats de la précédente étude de Gwladys Aubert et Nathalie Masson portant sur quarante-cinq patientes en début de travail et réalisée en 2013 [[14]] qui objectivait déjà une spécificité à 83,87% et une sensibilité à 78,57%, le coefficient de Q de Yule était calculé à 0,9 ; ce qui correspond à une très forte intensité de la liaison entre les deux variables (dystocie/qimen).

Néanmoins dans ces deux études diagnostiques, même si le qimen offre de nouvelles perspectives de diagnostic et de pronostic, il s’agit encore de le confirmer par de nouveaux essais de plus grande puissance, et en se comparant à un test de référence.

Ainsi pour évaluer et appliquer les résultats de ces études sur le qimen, il s’agira de s’interroger sur la validité de cette étude.

Est-on face à une incertitude diagnostique ? On peut répondre par l’affirmative car, même si on peut anticiper une dystocie mécanique, par disproportion entre le fœtus et le bassin ou par obstacle prævia, qui ne relève pas d’ailleurs de l’acupuncture, il est en revanche difficile d’anticiper la survenue de la dystocie cervicale menant le plus souvent à la césarienne.

Y-a-il eu une comparaison indépendante et aveugle avec un standard diagnostique de référence appliqué à tous les groupes d’étude ? On ne peut que répondre négativement du fait qu’il n’en existe pas car les causes de dystocie cervicale sont multiples : anomalie au niveau du col utérin, défaut de maturation cervicale, anomalie d’ampliation du segment inférieur (fréquent pour les utérus cicatriciels), spasme du col utérin, etc.

De ce fait, le qimen pourra servir de test de référence en changeant la prise en charge et anticiper une césarienne ou une prise en charge instrumentale.

Notes

[1]. Certains auteurs appellent de la terminologie « quantitatif » la description des pouls bien spécifique au ressenti : état d’excès pour un pouls ample et fort ; état de vide pour un pouls en insuffisance, profond, fin et peu perçu.

[2]. On entend par test sensible la capacité de la bascule de la loge taiyin vers celle du yangming à identifier correctement la mise en travail spontanée (une sensibilité à 100% ne donne aucun faux négatif) ; et test spécifique par la capacité de cette prise de pouls à identifier correctement la non-bascule du pouls parmi celles qui ne sont pas encore en travail spontané, bref qu’il n’y ait aucun faux positif.

Références

[1]. Décret n° 2008-863 du 27 août 2008 complétant le code de déontologie des sages-femmes. Available from URL: http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000019386996.

[8]. Stéphan JM. DIU d’Acupuncture Obstétricale : tableaux d’une exposition. Délivrance et cholestase gravidique. Acupuncture & Moxibustion. 2014;13(3):213-217.

[9]. Stéphan JM. DIU d’Acupuncture Obstétricale : tableaux d’une exposition. Diabète gestationnel et diagnostic par l’examen de langue. Acupuncture & Moxibustion. 2014;13(4):291-294

[10]. Stéphan JM. DIU d’Acupuncture Obstétricale : tableaux d’une exposition. Lougu et moxibustion dans la prise en charge des suites d’épisiotomie. Acupuncture & Moxibustion. 2015;14(1):81-84.

[11]. Stéphan JM. Recension. Le diagnostic par les pouls en Chine et en Europe. Une histoire de la sphygmologie des origines au XVIII^e siècle par Eric Marié. Acupuncture & Moxibustion. 2013;12(2):160-162

[12] Stéphan JM. Traitement informatique de la théorie des ziwuliuzhu associée à celle des points saisonniers. Application aux techniques thérapeutiques des jingjin, des jingbie et à la méthode de Yanagiya Soreï. Méridiens. 1991;93,15-63.

[13]. Aussourd C, Combemorel M. Apports de la palpation des points mu au cours de la grossesse. Mémoire du Diplôme Inter Universitaire d’Acupuncture Obstétricale. Lille : Université du Droit et de la Santé. Faculté de médecine Henri Warembourg; 2016.

[14]. Aubert G, Masson N. Qimen & dystocies cervicales. Mémoire du Diplôme Inter Universitaire d’Acupuncture Obstétricale. Lille : Université du Droit et de la Santé. Faculté de médecine Henri Warembourg; 2013.

Stéphan JM. Point mu et sphygmologie : diagnostic chinois en obstétrique : intérêt ? Acupuncture & Moxibustion. 2019;18(1):56-60.

Mémoires du DIU Acupuncture Obstétricale Université de Lille UFR Médecine

Le décret n° 2008-863 du 27 août 2008 complétant le code de déontologie des sages-femmes et l’arrêté du 2 novembre 2009 ont légalisé la pratique de l’acupuncture chez les sages-femmes à condition d’être titulaire du diplôme interuniversitaire (DIU) d’acupuncture obstétricale.

Vous trouverez ici tous les mémoires du DIU soutenus à Lille depuis la création en 2009 sous la direction du Professeur Véronique Houfflin-Debarge et des coordinateurs les Drs Marie-Hélène Montaigne et Jean-Marc Stéphan.

Avertissement : tous les mémoires présentés ici sont les mémoires soumis lors de la soutenance et avant correction. Attention donc aux erreurs. Les mémoires corrigés peuvent avoir fait l’objet d’un article dans la revue « Acupuncture & Moxibustion« , ou être parus dans la rubrique « DIU d’Acupuncture Obstétricale : tableaux d’une exposition » de la même revue.

Temple d'Angkor Vat Siem Reap - Cambodge — Temple d’Angkor Vat Siem Reap – Cambodge

Charlotte Gay et Marie-Christine Desmartins. Acupuncture en salle de naissance : étude préliminaire sur la direction du travail. 2010 (Paru en article dans la revue « Acupuncture & Moxibustion »)
Maëlys Lécuyer et Sandrine Brame. Acuterme : un protocole de recherche sur la prise en charge par acupuncture des patientes à terme. 2010. Recension
Laure Lubin-Delambre. La place de l’acupuncture dans l’accompagnement de la femme enceinte par la sage-femme libérale . 2011
Isabelle Charlet et Nathalie Dutriaux. Intérêt du zhubin durant la grossesse. 2011
Isabelle Matuszak et Marie-Edith Dumortier. Création de la consultation d’acupuncture assurée par des sages-femmes à la maternité Jeanne de Flandres. Bilan d’une première année. Etude d’un cas clinique, la sciatalgie de la femme enceinte. 2011.
Sabine Quinart et Anne-Sophie Werquin. Acupuncture en hospitalisation à domicile. 2011. (Paru en article dans la revue « Acupuncture & Moxibustion »)
Florence Cacheux et Emilie Theve. L’acupuncture et la mise en route du travail dans les ruptures prématurées des membranes. 2011.
Anne-Sophie Piau et Sophie Broquet. Expérimentation de la puncture du point RP6 en vue du relâchement du périnée lors de l’expulsion foetale. 2011.
Emilie Bigotte et Sandrine Huret. Pouls de médecine traditionnelle chinoise et grossesse. 2012
Patricia Gautier. L’acupuncture et le syndrome du canal carpien pendant la grossesse . 2012. Recension
Perrine Romion, Anne-Claire Hequet-Proy et Audrey Baratte. Action préventive de l’acupuncture dans l’atténuation des inconvénients de la montée laiteuse. 2012.
Clélia Capron et Élodie Hubert. Etude sur le traitement des variétés postérieures : réalisation d’un protocole acupunctural .2012.
Pascale Faidherbe et Patricia Pilia. Traitement par acupuncture du syndrome de Lacomme . 2012. Recension.
Mireille Bailly, Pascale Ponthieu et Caroline Vandenbilcke. Etude du point baihui (20DM) dans le traitement de la poussée hémorroïdaire du post-partum. 2012. Recension
Mireille Bailly, Pascale Ponthieu et Caroline Vandenbilcke. Pré-éclampsie et acupuncture. Etude d’un cas clinique . 2012. Recension
Isabelle Deroo et Béatrice Vanden Bosch. La place de l’acupuncture dans la prise en charge de la femme enceinte. Etude prospective auprès des gynécologues obstétriciens d’établissements. 2012
Gwladys Aubert et Nathalie Masson. Qimen & dystocies cervicales . 2013. Recension
Caroline Dumortier et Sandra Mollet. La délivrance favorisée par acupuncture. Étude de 29 cas à la maternité Paul Gellé à Roubaix . 2013. Recension
Virginie Naurois. Place de l’acupuncture dans la prise en charge de l’hypogalactie pendant le séjour en maternité . 2013
Sylviane Legris. Prévention des infections urinaires récidivantes chez la femme enceinte en médecine traditionnelle chinoise. 2013
Anne-Lise Dubois et Julie Levasseur-Barbieux. Prise en charge acupuncturale de la cholestase gravidique (avec étude d’un cas). 2013.
Aude Sales et Marie-Céline Leroux. L’examen de la langue-aide au diagnostic du diabète gestationnel et prise en charge en acupuncture . 2013.
Elisabeth Tillou et Marion Loucheux-Avenel. Prise en charge de la douleur et aide à la cicatrisation par la moxibustion ou/et la poncture du point RP7 chez les patientes ayant bénéficié d’une épisiotomie. 2014.
Estelle Lemaire et Emilie Leroux. Diagnostic chinois appliqué au déclenchement de convenance. 2014
Bernadette Denaes. Utérus, ses liens avec les méridiens curieux, étude d’un point zhongji 3VC. 2014
Suzy Dupuy. ? Les désordres émotionnels pendant la grossesse et acupuncture. 2015
Émilie Villeroux ?et ??Pauline ?Gillard?. Place des points xi en obstétrique – étude descriptive multicentrique auprès des sages-femmes formées en acupuncture du réseau de périnatalité lillois OMBREL. 2015
Laurine Chabauty ?et Marion Rogé?. L’impact de l’acupuncture sur le rythme cardiaque foetal à risque d’acidose . 2015
Aurore Dellisse et Sabine Paysant. L’utérus cicatriciel. Quid des alternatives en Médecine Traditionnelle Chinoise ? 2015
Bertrand Lézier. Fertilité et infertilité en médecine traditionnelle chinoise . 2015
Angélique Passaro. L’acupuncture en consultation prénatale dès la 37ème semaine pour une naissance eutocique. 2015
Justine Julien, Taouira Khadija. Sages-femmes belges et acupuncture. 2015
Catherine Malbranque, Hélène Ringot. Anémie de la grossesse et acupuncture . 2015
Gratienne Desmettre. Etude de l’effet de la puncture des points MC6 et R9 sur l’anxiété chez les femmes enceintes pendant la grossesse et au moment de l’accouchement. Instauration de l’acupuncture au sein d’une maternité privée . 2015
Marina Deschodt, Nadège Lochet. Évaluation du traitement par acupuncture de l’insomnie pendant la grossesse. 2015
Jean Baptiste Huguet, Hélène Wibaut Puslecki. Ciliao V32, Utilisation et impact durant le travail. A propos de 14 cas . 2015
Fanny Zimny, Lucile Decouvelaere. L’acupuncture dans la préventi o n des dystocies cervicales. 2015
Stéphanie Duval, Caterina Janequin. La douleur en pré-travail : acupuncture versus antalgiques. 2015
Noémie Dellal, Rebecca Coton. Etude prospective et comparative sur l’effet préventif de l’acupuncture chez les patientes à risque d’hypogalactie et agalactie . 2015
Anaïs David et Julie Joumel. Correction des déséquilibres énergétiques à partir de 37 SA : à propos de 7 cas cliniques . 2015
Carole Aussourd, Marie Combemorel. Apports de la palpation des points Mu au cours de la grossesse. 2016
Karine de Rycke et Aline Xhauflair. Organisation et p r atique de l’acupuncture dans les maternités du réseau ombrel . 2016
Nadia Tahoui. Apport de l’acupuncture chez des patientes suivies à Jeanne de Flandre ayant subi un échec de fécondation in vitro. Protocole de Wang et coll et de Paulus. Expérience clinique chez trente patientes . 2016
Julie Geeraert et Agnès Micheau. Approche acupuncturale de l’hyperstimulation ovarienne : Application à un cas clinique. 2016
Ilhem Hemdani. 13 F, zhangmen et diabète gestationnel, étu d e d’une cohorte de grossesses à risque. 2016
Philippe Alglave. La délivrance dirigée assistée par acupuncture. 2016
Anne Parker. Intérêt des points d’acupuncture VC3, VC4 et RP6 dans les troubles périnéaux du post partum. 2016
Bérengère Caudroit. Vide de Rein maternel et présentation podalique des fœtus : Hypothèse analysée à partir de la reprise des données d’Acuverse. 2016
Aurélie Franc et Audrey Cousin. Parturientes et professionnels au CH de Denain : Quid de leurs connaissances en acupuncture obstétricale. 2017
Hélène Bernat et Emilie Cazal. Prévention du baby-blues en acupuncture ; étude randomisée sur 1 IG. 2017
Barbara Janicki et Joanna Leblond. Intérêt de l’acupuncture dans la gestion de la douleur chez les parturientes déclenchées par Dinoprostone – Utilisation des points 4GI et Shenmen en auriculothérapie/Shenmen seul/méthode médicamenteuse. 2017
Angélique Chereul. Traitement par acupuncture de l’incontinence urinaire chez la femme enceinte. 2017
Hélène Tillie et Valérie Deprez. Pyrosis et grossesse, Étude d’un traitement par acupuncture. 2017
Aline Mahiou et Laure Vrain. Diabète gestationne l et acupuncture. L’influence de la puncture du point MU de la rate et la moxibustion du point SHU de la rate sur la prise d’insuline. 2017
Julie Gaillard, Gaëtane Waignier. Enquête de satisfaction auprès des femmes ayant eu recours à l’acupuncture durant leur parcours PMA. 2017
Amélie Depickere-Rambour. Apport de l’acupuncture dans la rééducation uro-gynécologique, basé sur l’évaluation de l’inconfort de la patiente. 2017
Agnès Benayon, Ludivine Lemardelet. Aide de l’acupuncture à la pose d’un stérilet. 2017
Matthieu Pigé. Intérêt de l’acupuncture dans les ruptures prématurées des membranes à terme. 2017
Louise Sirot, Anne Bernard. Apport de l’utilisation du point 13E (qihu) dans le traitement des hémorroïdes du post partum . 2017
Cécile Fontanell et Pauline Delcroix. Grossesse et syndrome du canal carpien. Prise en charge par l’acupuncture. Etude prospective . 2018
Hélène Merel, Justine Carbonnier. Traitement des tranchées par acupuncture. 2018
Pauline Cannesson, Marion Pellachin. Analyse des connaissances et besoins d’informations en acupuncture des professionnels de la maternité . 2018
Dégrange Pauline et Guéneau Nina. Cholestase intra-hépatique Gravidique en Hospitalisation à Domicile au CHRU de Lille : Etude rétrospective de 2010 à 2016 et propositions d’adaptation du protocole d’acupuncture établi par deux sages-femmes en 2013. 2018
Nancy Petitprez. Intérêt des points F2 et F3 lors de la pose d’un dispositif intra-utérin. A propos de seize cas. 2018
Léa Bidault de Gardinville et Hélène Duval. Etude des effets de la poncture de Ciliao dans la rupture prématurée des membranes après 37 SA . 2018
Aurélie Vannicate, Nathalie Lagersie. Relance de la miction spontanée avec une césarienne programmée. Protocole de points. 2018
Charlotte Gougis Évaluation de la connaissance des parturientes et des professionnels sur l’acupuncture obstétricale à la maternité du CH de Lens, et mise en place de ces consultations . 2019
Marie Guitton et Helène Fillot. Pouls quantitatifs et sensibilité de Qimen en début de travail: quel apport d’informations sur le déroulement du travail ? . 2019. Recension
Alice Juniot, Marion Mutschler. La prévention de l’anémie gravidique. 2019
Marie-Estelle Stoll et Céline Cardon. Accompagnement du sevrage tabagique par l’acupuncture chez la femme enceinte. Apport de la typologie. 2019
Magali Bailleul. ABC didactique de chrono-acupuncture. Perspectives gynéco-obstétricales. 2019
Laura Fischer, Christine Romero. Acupuncture et Syndrôme Prémenstruel. 2019
Dominique Martial-Faudou. Médecine traditionnelle indienne et chinoise : quelques points communs. 2019
Florence Leroy. Accompagner la récupération en suites de couches avec l’acupuncture, du 7e au 77e jour après l’accouchement. 2019
Estelle Moriaux, Ingrid Catry. Poncture et moxibustion de Foie 9 (Yinbao) et de Rein 9 (Zhubin) en salle de naissance : quel impact sur le rythme cardiaque fœtal ? Complément d’étude de cas. 2019
Aref Ditto. Étude de la valeur prédictive du 14 Foie versus bilan biologique, à la consultation prénatale du 8e mois. 2019
Florentine Carpentier et Hélène François. Acupuncture et douleurs de l’allaitement. 2019
Marie-Françoise Leray, Cidalia Maduro Le Bail. Histoire de l’Embryon et ses premiers Méridiens Extraordinaires. 2020
Marion Ryckewaert, Marion Nguyen. L’examen en médecine traditionnelle chinoise par les sages-femmes. 2020
Amandine Bally, Sabrina Bléhaut. L’impact de la puncture du 41VB à dilatation complète sur le déroulement de l’accouchement chez la primipare : étude cas-témoin. 2020
Coralie Lesport, Laurianne Lopez. Impact de la puncture du point RP6 sur l’ampliation et les lésions du périnée au cours de l’accouchement, « Pelvi’puncture ». 2020
Bertille Courtemanche, Alexia Petitnicolas. Intérêt de l’acupuncture dans le traitement de l’asthénie du dernier trimestre de grossesse – Etude de cas. 2020
Marlène Dieu, Mathilde Dusart. Pyrosis et Grossesse. 2020
Laurie Weber, Céline Soltysik. Apport de l’acupuncture dans la mise en route et le déroulement du travail chez des patientes présentant un diabète gestationnel. Étude de 10 cas à la maternité du CH Lens. 2020
Aurore Rouzaud, Heidrun Haslbeck. Retour sur notre voyage en Chine – Approche de pratiques locales en médecine chinoise. 2020
Julie Fabregoul, Sophie-Caroline Bonifacj. Évaluation de l’évolution des pratiques professionnelles des sages-femmes après formation en acupuncture gynéco-obstétricale. 2021
Cécile Berthet, Clara Galissard. Intérêt de l’acupuncture dans la prévention des retards à la lactation suite à une césarienne-Création d’un protocole de recherche. 2021
Emilie Grumiaux. Évaluation de la connaissance des praticiens en matière d’acupuncture à Ajaccio et développement de l’acupuncture. 2021
Agathe Deroubaix, Anne-Florence Roussel. Étude comparative de l’efficacité de la puncture de sanyinjiao sur le relâchement périnéal lors de l’expulsion à la maternité de Beaumont à Roubaix en 2020. 2021
Aurore Malotaux, Alice Quiquerez, Sabrina Rogeon. État des lieux de la pratique de l’acupuncture en France et à Taiwan. Retour sur notre stage à Taichung. 2021
Féron Tiane. Rééducation du périnée, une prise en charge globale : soutien de l’acupuncture. 2021
Julia Papin, Marine Meljac Saez. Place de l’acupuncture dans la prise en charge des patients ayant recours à l’IVG en hospitalisation : revue de la littérature et proposition d’un protocole de points. 2021
Virginie Bastien, Flavie Alem. Étude du point yintang. Analyse de son effet anxiolytique chez la femme. 2021
Caroline Vienne et Eléonore Kientz. Sevrage de la lactation chez les femmes non allaitantes. 2021
Charline Gayault. Connaissance des femmes enceintes de l’utilisation de l’acupuncture dans le cadre des nausées vomissements gravidiques modérés du premier trimestre.2021
Sylvaine Bollengier, Aline Tanfin. Les consultations d’acupuncture à la maternité d’Hazebrouck, où en sommes-nous 5 ans après la mise en place? Diététique chinoise : quels conseils pour les femmes enceintes ? 2021
Aurélie Mathieu Rossi. Incidence des points 9R et 9F sur l’évolution du retard de croissance intra-utérin au cours de la grossesse. 2021
Justine O’Donoghue et Evangéline Despax. L’intérêt de l’acupuncture sur la cicatrice de césarienne extra péritonéale pour convenance personnelle. 2021
Gwendoline Martin et Marion Verheyde. L’impact de l’acupuncture sur le déclenchement par ballonnet intra-cervical. 2021
Justine Fanouillere et Anne peries. MATUPUNCTURE : Impact des points 4GI, 6RP, 3F, 36E et 34VB sur la maturation cervicale des grossesses prolongées. 2022
Solène Guillaume et Pierre Gibert. Apport de l’examen clinique en médecine traditionnelle chinoise sur le dépistage des RCIU en cours de grossesse. 2022
Daria Dhoul-Anrif. Acupuncture et induction du travail. 2022
Marion Dilly et Pauline Lannoy. Etat des lieux des consultations d’acupuncture à la maternité de Lens : retour sur les deux premières années, de mars 2019 à mars 2021. 2022
Céline Sugne et Floriane Girault. La place de l’acupuncture chez les sages femmes libérales acupunctrices en Occitanie et Hauts de France. 2022
Bénédicte Roda et Elise Belmonte. Endométriose et acupuncture. Place de l’acupuncture dans le traitement de l’endométriose. Proposition de traitement en MTC. 2023
Hélène Dindeleux, Hubert Anne-Sophie. L’acupuncture dans le processus de cicatrisation. Étude bibliographique. 2023.
Louise Cornille, Leila Chenouf. Effet de l’acupuncture sur la version fœtale, état de la recherche en 2022 . 2023
Juliette Goyeaud-Bellot. Prise en charge du syndrome prémenstruel par acupuncture. Revue de la littérature sur 7 articles datant de 2008 à 2020 et analyse de 3 cas cliniques. 2023
Inès Pilet, Justine Hofbaur. Syndrome ménopausique et acupuncture : Etat des lieux sur les connaissances concernant l’efficacité du traitement . 2023
Marion Derue. Apport de l’acupuncture dans les ménorragies chez les femmes utilisant le dispositif intra-utérin au cuivre. 2023
Decherf-Carissimo Tiphaine et Hautecoeur Margot. Impact émotionnel d’un évènement marquant sur la période périnatale et sa prise en charge acupuncturale. 2023.
Caroline Bourel et Caroline Cartigny. MOXA-VME / Étude d’impact de la moxibustion du point 67V avant la réalisation d’une version par manœuvres externes. 2023.
Marie De Coninck. Régulation du liquide amniotique et grossesses singletons : apport de l’acupuncture. 2023
Alison Corriette et Sophie Delacroix. Sensibilité des points zubin et yinbao en début de travail : Apport diagnostique sur le déroulement du travail et sur l’état néonatal ? 2023
Zanghi Angélique. Acupuncture et consommation d’antalgiques en phase de latence. 2023
Charlotte Jouffroy et Célia Noyelle. L’apport de l’acupuncture dans la prise en charge des femmes diabétiques de type II au troisième trimestre de la grossesse. 2023
Marina Lebegue et Camille Barbe. L’impact du 67V sur la version fœtale. Étude observationnelle comparative à une étude basée sur des cas cliniques. 2023
Audrey Level et Sarah Louchez. L’incontinence urinaire de la femme et Acupuncture (Étude observationnelle prospective). 2023
Amandine Foulon. Prise en charge du syndrome du canal carpien pendant la grossesse : La place de l’acupuncture. 2023
Aline Dupont et Noémie Lavoisier. Etude prospective et comparative des taux de grossesses obtenues lors des TEC après application ou non du protocole de Paulus. Etude menée sur 120 cas dans le service d’AMP au CH Calais. 2023
Aurélie Dufour et Vinciane Liguori. Evaluation de l’efficacité de l’acupuncture dans le traitement des dysménorrhées. 2023
Charlotte Nieuwjaer et Karine Ascencio. La délivrance dirigée favorisée par acupuncture?. Etude de cas à la Maternité Saint Vincent de Paul à Lille . 2023
Alison Clarys et Clémentine Lemaire. Étude de l’impact du point duyin sur la délivrance.? 2023
Emeline Delrot, Charlotte Ryckembusch. L’utilisation des moxas sur les irritations et crevasses de l’allaitement maternel. 2024
Chloé Bourgois, Véronique Thomas. Qimen pour la naissance. 2024
Delphine Peral, Mélanie Mery. qijingbamai : qu’en est-il de leur utilisation par les sages-femmes ? 2024
Charlotte Vergnol et Cécile Cassotti. Évaluation de l’efficacité de l’acupuncture dans le traitement des symptômes des hémorroïdes du post partum . 2024
Claire Massemin et Juliette Cavallaro. État des lieux sur les motifs de consultations en acupuncture pendant la grossesse au cours de l’année 2020 au CH de Douai et profil des patientes consultantes. 2025
Dalila Khobzaoui. La diététique en médecine traditionnelle chinoise globale et périnatale. 2025
Delphine Duhamel, Constance Kedziora. COOKACUPAIN. Impact de l’acupuncture sur la gestion de la douleur lors du déclenchement par ballonnet de Cook à la maternité de Beaumont à Roubaix. 2025
Amélie Caquant, Célia Harfaut. Circulation du qi et endométriose. Perspective de l’acupuncture pour le soulagement de la douleur et de l’inflammation. 2025
Lise Junique, Mélanie Piotin. Impact de la puncture du 14F lors de la consultation de terme à 41 semaines d’aménorrhées. 2025
Isabelle Dautriche et Hélène Masselot. Apport de l’acupuncture dans l’évolution de la croissance foetale chez les patientes présentant un PAG ou RCIU au cours de la grossesse: utilisation du 9R et 9F. 2025
Mélissa Vancauwenberghe, Priscilla Cappelle. Les bénéfices de l’acupuncture dans des moments clés de la lactation : les pics de croissance du bébé. 2025
Aïno Dewaele, Mathilde Catoire. Prise en charge de l’anxiété chez la femme : évaluer l’apport de l’acupuncture et la synergie acupuncture/hypnose. 2025
Elodie Etchegoin. Place de l’acupression dans la gestion de la douleur pendant le travail. 2025

Acupuncture : de la Tradition à la Science

Dr Jean-Marc Stéphan

Archives de catégorie : Tableaux d’une exposition

Baihui et poussée hémorroïdaire post-partum ; qualité de vie et douleurs dans le syndrome de Lacomme

Etude du point baihui (20DM) dans le traitement de la poussée hémorroïdaire du post-partum

Traitement par acupuncture du syndrome de Lacomme

Pré-éclampsie, qimen et valeur diagnostique dans les dystocies cervicales

Pré-éclampsie et acupuncture. Étude d’un cas clinique

Qimen & dystocies cervicales

Délivrance et cholestase gravidique

La délivrance favorisée par acupuncture. Étude de 29 cas à la maternité Paul Gellé à Roubaix

Prise en charge acupuncturale de la cholestase gravidique (avec étude d’un cas)

Diabète gestationnel et diagnostic par l’examen de langue

L’examen de la langue et son aide au diagnostic et à la prise en charge du diabète gestationnel

Le diabète gestationnel par Vide de qi de la Rate

Le diabète gestationnel par stagnation du qi de Foie

Le diabète gestationnel par Chaleur ou Feu de l’Estomac

L’étude diagnostique

Les principaux résultats de l’étude d’Aude Sales et Marie-Céline Leroux

Discussion

Lougu et moxibustion dans la prise en charge des suites d’épisiotomie

Prise en charge de la douleur et aide à la cicatrisation par la moxibustion ou/et la poncture du point RA7 (lougu) chez les patientes primipares ayant bénéficié d’une épisiotomie

Moxibustion à l’armoise du périnée

Puncture du RA7 (lougu)

Résultats

Discussion

Point mu et sphygmologie : diagnostic chinois en obstétrique : intérêt ?

Pouls quantitatifs et sensibilité de qimen en début de travail : quel apport d’informations sur le déroulement de l’accouchement ?

Pouls quantitatifs

Sensibilité du qimen

Discussion

Mémoires du DIU Acupuncture Obstétricale Université de Lille UFR Médecine