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Les essais cliniques d’acupuncture sans groupe témoin en obstétrique : une approche alternative de l’expérience française en utilisant l’OPC (critères objectifs de performance)

Performance à La Nouvelle Orléans – Louisiane – USA
Performance à La Nouvelle Orléans – Louisiane – USA

Résumé : Contexte
Il peut être difficile et parfois contraire à l’éthique de recruter des patients du groupe contrôle dans les essais cliniques randomisés (ECR). Le concept de « critère objectif de performance » (OPC ou « objective performance criteria ») est utilisé par la FDA  américaine (Food and Drug Administration) pour simplifier le processus d’autorisation de commercialisation de certains dispositifs médicaux (prothèses valvulaires cardiaques, stents carotidiens, etc.) sans compromettre l’intégrité scientifique requise par sa mission de sécurité en santé publique. L’OPC représente un des critères issus de la littérature publiée et/ou d’autres sources de bases de données fiables. C’est un nombre/taux fixe déterminant la performance en remplacement du groupe contrôle, utilisé comme comparateur dans les essais à bras unique lorsque la randomisation s’avère difficile ou impossible. La pratique de l’acupuncture en obstétrique est de plus en plus répandue en médecine occidentale, en particulier pour atténuer certaines complications liées à la grossesse. Si l’aiguille d’acupuncture est assimilée à un dispositif médical, le concept OPC pourrait être appliqué pour évaluer l’efficacité de l’acupuncture.


Objectif
Dans cet article, nous présentons deux exemples d’essais cliniques basés sur le concept OPC, menés dans deux maternités en France dans le cadre de mémoires pour valider le DIU d’Acupuncture obstétricale à l’Université de Lille, France. Pour le premier essai, l’objectif est d’évaluer les effets de RP6 (sanyinjiao) sur la relaxation du périnée lors de l’expulsion du fœtus. Dans le deuxième essai,   l’action de la puncture de RP6 (sanyinjiao) et de RM16 (huangshu) sur la troisième étape de la délivrance a été étudiée.

Méthodes
Dans le premier essai réalisé en 2011 à l’hôpital Jeanne de Flandre (Lille, France), 54 primipares (para 1) ou bipare (para 2) ont été incluses. Les déchirures périnéales causées par l’accouchement par voie vaginale servent de critère d’efficacité. Ce critère a été comparé aux données 2010 d’un registre du même hôpital, comportant 2 216 patientes présentant les mêmes caractéristiques que celles de l’essai.
Dans le deuxième essai clinique, 29 femmes enceintes de l’Hôpital Paul Gellé (Roubaix, France) ont été incluses du 1er Octobre 2012 au 31 Janvier 2013. Les critères d’évaluation ont été comparés aux valeurs obtenues à partir d’une revue Cochrane.


Conclusion
Le recours à l’OPC présente plusieurs avantages par rapport à la méthode classique utilisée dans les ECR : plus petit échantillon, comparateurs standardisés, moindre coût, gain de temps, logistique plus facile. Toutefois, la détermination d’un OPC n’est pas toujours un exercice simple : problèmes liés à des valeurs historiques, validité des données, progrès dans la pratique de la médecine, essai à bras simple, biais de sélection. L’OPC doit être envisagé lorsque la randomisation en double aveugle est problématique. Il pourrait représenter une alternative acceptable et scientifiquement valable pour déterminer l’efficacité de l’acupuncture.

Acupuncture clinical trials without a control group in Obstetrics: a French experience alternative approach using OPC (objective performance criteria)

 Tuy Nga Brignol*1, Jean-Marc Stéphan1,2,3, Alain Verta4

  1. MD, ASMAF – EFA (Association Scientifique des Médecins Acupuncteurs de France – Ecole Française d’Acupuncture)
  2. Course Coordinator of Obstetrics Acupuncture Diploma – Lille 2 University (France)
  3. Lecturer – Rouen Medicine School – Rouen University (France)
  4. MD, California (USA)

 *Corresponding author: TN Brignol: tn_brignol@hotmail.com

Abstract  : Background

It may be difficult and, sometimes, unethical to recruit patients for the control arm in clinical trials (CT). The OPC (objective performance criteria) concept is used by the US Food and Drug Administration (FDA) to simplify the process of marketing authorization for some medical devices such as prosthetic heart valves, carotid stents, without compromising the scientific integrity required by its mission of public health safety. The OPC is a criteria based on published literature and/or other sources of reliable registries. It is a fixed number/bar for performance in lieu of control, used as a comparator in single arms trials when randomization is impractical or impossible. Acupuncture use in obstetrics has been increasing in Western medicine, especially to alleviate complications of pregnancy. If needles are considered as a medical device, the OPC concept may be valuable for demonstrating the efficacy of acupuncture.

Objective

In this paper, we report two examples of CT based on OPC concept, conducted by midwives in two maternity hospitals in France, for obtaining the Obstetric Acupuncture Diploma from the University of Lille 2, France. They aimed to assess the effects of SP6 (sanyinjiao) on perineal relaxation during fetal expulsion, and the effects of SP6 (sanyinjiao) and KD16 (huangshu) on the third stage of deliverance.

Methods

In the first trial, 54 primiparous (para 1) or biparous (para 2) women from Jeanne de Flandre Hospital (Lille, France) were included in 2011. The efficacy endpoint was the perineal tears caused by the vaginal delivery. It was compared with a 2010 registry from the same hospital including 2,216 patients with similar characteristics.

The second trial conducted in Paul Gellé Hospital (Roubaix, France) from October 1, 2012 to January 31, 2013 included 29 pregnant women. The endpoints were compared with the standard norm derived from published clinical trial results, and reviewed by the Cochrane Collaboration.

Conclusion

OPC use offers several advantages: smaller sample, standardized comparator, less cost, time-saver, easier logistics. However the determination of an OPC is not always a simple exercise: issues related to historical controls, validity of data, advances in the practice of medicine, single arm trials selection bias. OPC should be considered when randomization and double-blindness are problematic, and could represent an acceptable and scientifically valid alternative to determine the efficacy of Acupuncture.

Key-words: acupuncture – obstetrics – perineal tears – deliverance – postpartum hemorrhage – objective performance criteria – single-armed clinical trial – non-randomized controlled design.

Performance à San Antonio – Texas -USA
Performance à San Antonio – Texas -USA

Background

In 1997, the U.S. Congress passed a law called « The Food and Drug Administration Modernization Act of 1997 ». The aim was to improve the authorization process to market medical devices, that is to say somehow alleviate the process to promote patient access to new technologies while respecting safety standards [1]. Concretely, the FDA considers alternatives to randomized clinical trial [2,3] in particular testing protocols using as control groups non-competing groups such as historical controls (e.g. literature, patient records ) as objective performance criteria (OPC).

For some investigational medical devices (e.g. replacement heart valves, carotid stents), the US Food and Drug Administration (FDA) has allowed the approval process to include single arm clinical studies, and the control group has been replaced by expected standard results known as “objective performance criteria” (OPC) without compromising the scientific integrity required by its mission of public health safety [4,5,6,7,8,9].

The OPC is a criteria derived from published literature and/or other sources of reliable data or registries. It is used as a comparator in single arms trials where randomization is impractical or impossible. It should reflect the current level of care and should be updated periodically.

Conducting a double-blind randomized controlled trial (RCT) to demonstrate the efficacy of Acupuncture against placebo is challenging. If acupuncture needles are considered as a medical device, the methodology OPC (Objective Performance Criteria) used by the FDA for some medical devices approval could be used as a valid scientific alternative to show efficacy of Acupuncture.

In 2011, this concept of OPC was proposed by TN Brignol and P. Verta as an alternative methodology for Acupuncture clinical trials,  at ICMART XIII World Congress (International Council of Medical Acupuncture and Related Technique) [10].  

An article explaining this concept was published in 2011 in the French Journal “Acupuncture & Moxibustion” [11].

Over the last decade, complementary and alternative medicine (CAM) has been widely used in maternity practice all over the world. Women from different cultural backgrounds prefer the use of specific CAM modalities. Maternal consideration of fetal in addition to personal well-being play an important role in approaches to maternal medical care. According to studies from Germany and Sweden, acupuncture use among obstetric (OB) patients rates in the 4% to 13% range [12, 13]. 

In this paper, we present a brief introduction to the use of OPC (Objective Performance Criteria) as an alternative to double-blind RCTs. Then we report the application of the OPC concept in two clinical trials performed in 2011 and 2012 by midwives for obtaining the Obstetric Acupuncture Diploma from the University of Lille 2, France [14, 15].

Application of OPC in Acupuncture clinical trial on perineal relaxation during fetal expulsion

In France, since 2009, the practice of acupuncture by midwives is legal provided that they hold the Diploma of Obstetric Acupuncture delivered by Universities in France.

  1. Patients and Method

In 2011, two midwives from Jeanne de Flandre Hospital in Lille (France) used the OPC methodology for evaluating the effects of SP6 (sanyinjiao) puncture on perineal relaxation during fetal expulsion.

Fifty-four primiparous (para 1) or biparous (para 2) pregnant women participated in the trial. The inclusion criteria were: a scarred uterus (those who underwent a cesarean section during their first pregnancy and had not given birththrough the vagina), vertex presentation, and with a gestational period ≥ 37 weeks (gestational age calculated from the first day of the mother’s last menstrual period). The exclusion criteria included: multiple pregnancies (twins or triples), breech presentation, gestational period < 37 weeks, multiparous women. The efficacy endpoint was the perineal tears caused by the vaginal delivery.

The needles were inserted bilaterally at SP6 (sanyinjiao), when the cervix was in complete dilation, or immediately or within a few minutes, even just before the expulsive efforts.

  1. Results

The results were compared with data from a reliable registry that served as a substitute to the traditional control group. It was the 2010 database (DB 10) of “Jeanne de Flandre Hospital” in Lille (France), collecting data about the same population than the study: para 1 and para 2 women with previous caesarean section (n = 2,216 patients).

For a high birth weight greater than 3,500 g (about 7.71 £), known to be a high risk factor for perineal tears during vaginal delivery, in DB 10, only 37.4% of patients have preserved an intact perineum after delivery (vs 48% in theAcupuncture Group of the study). No complex perineal tear in the Acupuncture Group was found (vs 4.20% in DB 10). In the Acupuncture Group, there were 16% of simple tear vs 35.2% in DB 10. On the other side, episiotomieswere higher in the acupuncture group than DB 10 (36% vs 23.2%). (Figure 1).

Figure 1. Assessment of the perineum according to fetal weight.

Another risk factor for perineal tears is an infant’s head circumference greater or equal to 35cm (about 13.78 inch). More than half (58.33%) women who gave birth to a baby with head circumference greater than 35 cm have preserved an intact perineum after childbirth in the acupuncture group (vs 44.55% in the DB10 group). (Figure 2). On the other side, episiotomies in the acupuncture group were higher than DB 10 (36% vs 23.2%). (Figure 1).

A bias may exist concerning a higher frequency of episiotomy in the acupuncture group. In the acupuncture group of 54 patients, there were 29 patients without instrumental delivery, 21 patients requiring instrument assisted delivery and 4 patients were excluded from the study due to caesarean section at the end of the labor. The use of forceps, vacuum extractor or a combination of both was respectively 38.1%, 44.28%, and 19%. These cases of instrumental birth generated a significant percentage of episiotomy, respectively 87%, 56% and 50%. But percentages and types of instrumental delivery in BD10 were unknown, less instrumental delivery could explain the higher number of episiotomy in our trial.
However, the difference was more significant if only childbirth from primiparous was considered: 47% of intact perineum in BD10 versus 72% in the acupuncture group.

These results showed that acupuncture has sufficiently relaxed the perineum to prevent severe perineal tears.

Figure 2. Assessment of the perineum according to infant’s head circumference.

3. Limitations of the study

The study was not randomized; therefore known and unknown bias could have influenced results.

Application of OPC in Acupuncture clinical trial on the third stage of labor

The trial was conducted by two midwives at Paul Gellé Hospital Maternity (Roubaix, France) from October 1, 2012 to January 31, 2013.

  1. Background

The third stage of labor starts from the birth of the infant to delivery of the placenta and membranes. It is composed of three phases: placenta separation, placenta descent, placenta expulsion. If the placenta fails to be expelled within half an hour after delivery of the infant, the condition is called retained placenta. A prolonged third stage of labor is considered to be a risk factor for postpartum hemorrhage.

The postpartum hemorrhage is a serious complication of childbirth that may involve life-threatening to the mother (first cause of maternal death). To prevent this issue, 5 IU oxytocin is injected in a systematic manner, even for patientswithout particular risk. Few studies exist in the literature about the effect of acupuncture on delivery of the placenta [16, 17, 18].

The two midwives contacted a dozen maternity hospitals in France (Strasbourg, Rouen, Lille, Brest, Paris, Lens, etc.), but also in Canada. After telephone conversation with midwives of these hospitals, they learned that acupuncture is not or is rarely used for the third stage of labor. The reasons were lack of time and trouble to choose the most suitable points.

     2.  Patients and Method

In this OPC type study, the two points SP6 (sanyinjiao) and KD16 (huangshu) were selected. They were punctured as soon as possible after cord clamping.

Twenty nine pregnant women were included.  The endpoints of the study are: time between infant birth and placenta expulsion; decrease of bleeding, decrease of postpartum hemorrhage, number of artificial delivery of the placenta.

The endpoints were compared with the standard norm derived from published clinical trial results, and reviewed by the Cochrane Collaboration [19], serving as a substitute to the traditional control group.

      3. Results

               a. Delay between the birth of the infant and delivery of the placenta

In spontaneous delivery of the placenta, the time is estimated less than 10 minutes. This value is the same in the OPC trial as the one found in the Cochrane Database 2001, revised in 2004 [19]. According to the literature, it is necessaryto act if the delivery did not take place after 30 minutes. In this sample of patients who benefited from the acupunctural method, the longest delivery is 13 minutes, with an average time of 7min 23sec. There is no statistically significant difference between the delivery promoted by acupuncture and the delivery promoted by oxytocin (χ2 test, p> 0.05). Therefore the use of acupuncture is as effective as pharmacologic method to reduce the length of the third stage of labor.

              b. Amount of blood loss and number of postpartum hemorrhage

The Cochrane Collaboration in 2004 and updated in October 2009 (seven RCTs, n> 3,000) [19] indicates fewer postpartum hemorrhage (clinically characterized by a amount of blood loss equal to or greater than 500 ml) when oxytocin is used in preventive measure (relative risk (RR) for blood loss greater than 500 ml = 0.50; confidence interval (95% CI = 0.43 to 0.59) compared to no treatment. Furthermore, the average amount of blood loss in this OPC trial was 374 mlversus 548 ml in the control group reported by the Cochrane Collaboration. In this sample of 29 patients, the average amount of blood loss in immediate postnatal is 210 ml. One patient presented a hemorrhage with blood loss estimated to 550 ml. (Figure 3).

  Figure 3. Average amount of blood loss (210 ml); for one among the 29 patients: 550 ml.

                 c. Number of artificial delivery of the placenta

Many practitioners feared to promote retained placenta by injecting oxytocin in order to enhance uterine retraction. According to the Cochrane Collaboration, there is no increase of retained placenta in patients who have received oxytocin. Similarly, in this small study, no retained placenta was found in the 29 patients who benefited from the acupunctural method.

This study showed that acupuncture is beneficial on the delivery of the placenta. The results must be confirmed in a randomized controlled trial with a larger number of participants. If the upcoming clinical trial is based on OPC concept, an update of the latest data of the Cochrane Collaboration in 2013 [20] and 2015 [21] is needed.

Discussion

An approach based on the OPC methodology may represent an acceptable and scientifically valid alternative to determine the efficacy of Acupuncture. OPC may be considered when disease natural history of the disease is well known, patient population well described, in case of extensive experience with the acupuncture treatment, stable and well known standard of care, no significant new questions of safety and effectiveness, and expectation of significant positive treatment effect.

It may be appropriate to use OPC when standard of care therapy is well established, great deal is known about the natural history of the disease, underlying patient population is well described and stable (not much variability), extensive clinical history and experience with treatment type are known, and no apparent new concerns regarding effectiveness.

Consensus among clinical communities and expectation of significantly positive treatment effect are required too.

 Advantages of OPC

The OPC use offers several advantages over randomized clinical trials: smaller sample size surrogate for control group (as compared to RCT), standardized comparator for future trials, reduced cost, shortened time to completion, simpler logistic, saving time and money.

 Minimum requirements

However the determination of an OPC is not a simple task. It requires rigorous and scientifically valid methodologies. An OPC should be established by a multidisciplinary team of Traditional Chinese Medicine (TCM) practitioners, and Occidental physicians in cooperation with statisticians.

A detailed analysis of publications in peer-review journals provides a threshold value (OPC), a sort of consensus on the efficacy rate of allopathic treatments currently recognized, and should be followed by a detailed analysis on how it was derived in a peer-review journal. Collaboration with a statistician can determine the adequate sample size for the clinical trial to show whether the efficacy of acupuncture is higher, lower or equal to the allopathic treatment.

An OPC must reflect the current level of care and must be periodically re-evaluated.

It is necessary for TCM practitioners to participate in TCM consensus conferences to determine OPC for each disease or symptom, in conjunction with allopathic medical practitioners and/or published results in current Western medicine practice. 

Limitations of OPC

Using OPC does not mean standards can be relaxed. The trial must be well designed: intensive resource to develop the OPC, problems on agreeing to the final OPC value.

  • OPC may inherit all problems seen with historical controls.

 Valid historical control requires: a recent study with the same treatment; same eligibility criteria, workup, and evaluations; prognostic factors completely known and are the same in both treatment groups; no unexplained factors leading one to expect different results.

OPC needs for periodic/constant review and update. It is necessary to reassess its value after each relevant trial. OPC must reflect contemporary medical practice (temporal bias).

  • OPC may inherit all the problems associated with non-concurrent control: severe and unknown selection bias; significant challenge with missing data; problems with validity of data and analysis.

Close attention must be paid to inclusion/exclusion criteria (assumption of identical populations: group of patients with same condition, demographics, and prognostic values).

 Sham acupuncture

It is difficult to interpret the effects of sham needling and the extent to which such approaches can be used as valid controls in clinical trials. It has been shown that slight touch of the skin stimulates mechanoreceptors coupled toslow conducting unmyelinated (C) afferents, inducing a “limbic touch”’ response resulting in emotional and hormonal reactions [23].

Sham acupuncture interventions are often associated with moderate nonspecific effects.

RCT‘s. Comparing real acupuncture with sham acupuncture presents small power. According to Linde et al. [24], the differentiation between specific effects of acupuncture and non-specific effects (placebo) required the recruitment of 800subjects in a double–blind randomized controlled trial in order to obtain a power of 80%, and a standardized mean difference (SMD) 0.2 for a specific outcome measure.

OPC concept has the advantage of not using minimal, superficial, sham, or “placebo” acupuncture for the control group.

Conclusion

Challenges remain in the process to demonstrate the efficacy of acupuncture, despite the emergence of evidence-based medicine [25]. A more applicable and innovative research methodology that can reflect the effectiveness of acupuncture is needed, for improving future research into this integrative intervention, and CT’s based on OPC concept are worth developing.

To date, the gold standard for evaluation of a treatment is RCT with high methodological quality and high power, which can provides the highest level of scientific evidence. It would be interesting to add OPC methodology in the recommendations of grades, especially when blinding is difficult. A combined approach using a multidisciplinary team incorporating considerations of efficacy, effectiveness and qualitative measures, will strengthen the evidence base for acupuncture [26].

The OPC is a criteria based on published literature (meta-analyzes) and/or reliable registries OPC may be considered when disease natural history is well known, patient population well described, in case of extensive experience with acupuncture treatment, stable and well known standard of care, no significant new questions of safety and effectiveness, and expectation of significant positive treatment effect. The OPC use offers several advantages over randomized clinical trials: smaller sample size, standardized comparator for future trials, reduced cost, shortened time to completion, simpler logistic.

However the determination of an OPC is not a simple task. It requires rigorous and scientifically valid methodologies. An OPC should be established by a multidisciplinary team of Traditional Chinese Medicine (TCM) practitioners, and Western physicians in cooperation with statisticians.

OPC concept could represent an acceptable and scientifically valid alternative to determine effectiveness of acupuncture. Acupuncturists should consider this methodology when randomization and double-blindness are problematic.

Abbreviations 

CAM: complementary and alternative medicine

CI: confidence interval

CT: clinical trial

FDA: Food and Drug Administration

ICMART: International Council of Medical Acupuncture and Related Technique

OB: obstetric

OPC: objective performance criteria

RCT: randomized control trial

RR: relative risk

SMD: standardized mean difference

TCM: Traditional Chinese Medicine

US: the United States

Competing interests

The authors declare that they have no competing interests.

Acknowledgements

  • Anne-Sophie Piau, Sophie Broquet (Jeanne de Flandre Hospital, Lille, France): investigators of the trial on perineal relaxation during fetal expulsion.
  • Caroline Mollet, Sandra Dumortier (Paul Gellé Hospital Maternity, Roubaix, France): investigators of the trial on the third stage of labor.
  • Prof Véronique Houfflin-Debarge, Hélène Montaigne, MD: Lille 2 University, France.
Trois muses- Théâtre national lituanien Vilnius – Lituanie
Trois muses- Théâtre national lituanien Vilnius – Lituanie

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  26. Langevin HM, Wayne PM, Macpherson H, Schnyer R, Milley RM, Napadow V, Lao L, Park J, Harris RE, Cohen M, Sherman KJ, Haramati A, Hammerschlag R. Paradoxes in acupuncture research: strategies for moving forward. Evid Based Complement Alternat Med.2011;2011:180805. doi: 10.1155/2011/180805. Epub 2010 Oct 11.PubMed

To cite: Brignol TN, Stéphan JM, Verta A. Acupuncture clinical trials without a control group in Obstetrics : a French experience alternative approach using OPC (objective performance criteria). Acupuncture & Moxibustion (online). Feb 2016. Available from: URL: https://meridiens.org/acuMoxi/Quinzeun/Brignol_OPC.pdf

Brignol TN, Stéphan JM. Les essais cliniques d’acupuncture sans groupe témoin en obstétrique : une approche alternative de l’expérience française en utilisant l’OPC (critères objectifs de performance). Acupuncture & Moxibustion. 2016;15(1):63-64. (Version PDF imprimable)

Substratum du méridien : le tissu conjonctif ?

chutes d’Iguazú -Brésil 
chutes d’Iguazú -Brésil 


Résumé : Quel est le fondement, le substratum du méridien d’acupuncture ? Sans le méridien ou le point, on serait tenté de déclarer que l’acupuncture ne peut exister, tant le système des Méridiens (Jingluo) imprègne la pensée chinoise. Mais le méridien existe-t-il vraiment ? Les chercheurs n’ont pas manqué d’imagination pour le dévoiler : visualisation biophysique par utilisation de détection infrarouge, ou d’un marqueur radioactif ; mesure de l’impédance électrique cutanée ; mesure de la résistance hydraulique du liquide interstitiel ; mise en œuvre de méthode de coloration, études macroscopiques et microscopiques. La visualisation n’apporte pas hélas la réponse au substrat du Méridien, de même que les études concernant le réseau de Bonghan ou système primo vasculaire et celles concernant les canaux de liquide tissulaire interstitiel à faible résistance hydraulique (LHRC). Seules des études en rapport avec le deqi et la mécanotransduction plaident pour la théorie du tissu conjonctif lâche et de ses nombreuses fibres de collagène. Mots-clés : méridiens d’acupuncture – substratum –  tissu conjonctif lâche – fibres de collagène – mécanotransduction – théorie de Bonghan – canaux de liquide tissulaire interstitiel à faible résistance hydraulique –impédance électrique cutanée.

Summary: What is the basis, the substratum of the acupuncture meridian? Without the meridian or the point, one would be tempted to declare that acupuncture cannot exist, as the system of the Meridians (Jingluo) permeates the Chinese thought. But does the meridian really exist? The researchers did not lack imagination to unveil it: biophysical visualization by use of infrared detection, or a radioactive marker; Measurement of the electrical impedance of the skin; Measurement of the hydraulic resistance of the interstitial liquid; implementation of staining method, macroscopic and microscopic studies. The visualization does not bring the response to the substrate of the Meridian; as well as studies of the Bonghan network or primary vascular system and those concerning the interstitial fluid channel with low hydraulic resistance (LHRC). Only studies related to deqi and mechanotransduction argue for the theory of loose connective tissue and its many collagen fibers. Keywords: acupuncture meridians – substratum – loose connective tissue – collagen fibers – mechanotransduction – Bonghan theory – interstitial tissue fluid channels with low hydraulic resistance – electrical skin impedance.

Lors de fouilles effectuées en 1972 et 1973 sur le site de Mawangdui dans la province du Hunan, les archéologues chinois découvrirent dans un groupe de tombes datant de la dynastie Han, les plus anciens documents connus concernant la médecine chinoise. Parmi les trente-six ouvrages répertoriés dans les livres classés « techniques et recettes thérapeutiques » se trouvait le Huangdi neijing, parvenu sous une forme incomplète, très remaniée et datant de 168 AEC. On constata que les théories médicales étaient en pleine élaboration. Par exemple, les méridiens décrits dans le Canon de moxibustion des onze méridiens yin et yang –version A (Yingyang shiyimai jiujing –jiaben) sont au nombre de onze sur les douze que l’on connaît, le méridien manquant étant le shoujueyin (Maître du Cœur). Les textes apportent d’ailleurs la démonstration que ce méridien est le dernier à apparaître parmi les méridiens principaux [[1]], comme le confirment également les études philologiques de Nastari-Micheli [[2]]. Les points (xue) d’acupuncture sont rarement mentionnés et leur dénomination est inconnue. En fait, il semblerait que ce soit Wang Bing (710-804 EC sous la dynastie Tang) qui les ait introduits [[3]]. La notion des méridiens (Jingluo) serait donc antérieure à celle des points d’acupuncture. Ainsi, le système des Jingluo ne doit pas être pensé comme la théorie d’intégration des points d’acupuncture, mais plutôt comme le reflet de trajet des douleurs projetées neurologiques (comme le trajet d’une sciatique) ou de trajet vasculaire [[4]].

Le méridien d’acupuncture fait donc l’objet d’une recherche scientifique depuis de nombreuses années [[5]]. La preuve d’une réalité biophysique du point mais aussi du méridien était encore à apporter en 2004 [[6]]. De même en 2006, une synthèse montrait qu’aucune étude ne démontrait de manière irréfutable l’existence d’un substratum bien individualisé anatomique ou histologique du point d’acupuncture, que ce soit par l’existence d’un complexe neuro-vasculaire, d’un complexe neuro-musculaire ou d’un corpuscule ou d’un réseau de Bonghan [[7]]. Néanmoins, les travaux de Langevin et coll. proposaient que le point d’acupuncture était en rapport avec le tissu conjonctif lâche inter ou intramusculaire qui pourrait alors servir de paradigme tout à fait plausible et vraisemblable au concept de substratum anatomique [7,[8]]. Quelles sont à ce jour les données actuelles d’un point de vue biophysique et anatomo-histologique du méridien d’acupuncture ?

Tissu conjonctif lâche

Les tissus conjonctifs sont composés de cellules disjointes et dispersées dans une matrice extracellulaire abondante qui est constituée de fibres, de substance fondamentale et de glycoprotéines de structure [note 1]. Le tissu conjonctif dénommé lâche l’est par opposition aux tissus conjonctifs denses [note 2]. Les méridiens et les points d’acupuncture peuvent être vus comme une représentation du réseau formé par le tissu conjonctif lâche. Pour évaluer cette hypothèse, Langevin et coll. ont étudié les points d’acupuncture dans les sections anatomiques du bras humain post-mortem. Ils ont trouvé une correspondance de 80% entre les sites des points d’acupuncture et l’emplacement des plans de clivage de tissus conjonctifs lâches intermusculaires ou intramusculaires [[9]]. Il s’agit bien des tissus conjonctifs lâches et non des fascias. En effet, Langevin mettait en garde sur les ambiguïtés possibles et des malentendus découlant de différentes significations du mot «fascia» qui, dans sa signification large inclut également tous les tendons et les ligaments etc. [[10]] et qui peut aboutir à des thérapies des fascias ou fasciathérapie [note 3]. Bay et coll. proposent d’ailleurs que le réseau des fascias, au sens large, comprenant outre tendons et ligaments, perineurium (fascia entourant les fascicules nerveux) et epineurium (fascia entourant le nerf complet et vaisseaux sanguins associés) serait le substratum physique des méridiens d’acupuncture [[11]].

Julias et coll., à la suite de Langevin, soutiennent l’hypothèse selon laquelle la déformation du tissu conjonctif due à la manipulation de l’aiguille stimule mécaniquement les fibroblastes, ce qui entraîne des effets de mécanotransduction pouvant contribuer à l’effet de l’acupuncture plus ou moins fort en fonction de la concentration en fibres de collagène  [[12]]. Ainsi,  Yu et coll. montrent que les fibres de collagène jouent un rôle dans l’induction de l’analgésie acupuncturale. Chez des rats, en détruisant par injection de collagénase type 1 toutes les fibres de collagène au niveau du point zusanli (36E), ils montrent l’annulation de l’effet analgésique par diminution de la dégranulation des mastocytes [[13]]. Le rôle des fibres de collagène du tissu conjonctif lâche est à nouveau confirmé dans l’étude de Wang et coll. [[14]]. Les fibres de collagène, principale composition protéique dans la matrice extracellulaire du tissu conjonctif répondent sensiblement aux changements mineurs de l’environnement [[15]]. L’effet de l’acupuncture peut s’expliquer alors par la manipulation de l’aiguille insérée dans le point d’acupuncture (mécanotransduction) entraînant enroulement et déformation des fibres de collagène dans la matrice extracellulaire et ainsi une vague de signaux se propageant de cellule en cellule au sein du tissu conjonctif.

Tissu conjonctif et moindre impédance électrique cutanée

Compte tenu des lacunes techniques et méthodologiques, il avait été conclu dans un précédent article paru en 2004 [6] que les données existantes étaient confuses ou contradictoires et ne permettaient pas d’affirmer une moindre résistance ou impédance cutanée spécifique du point d’acupuncture ou d’une ligne longitudinale. La preuve d’une réalité biophysique du point et du méridien était encore à apporter. En 2005, une étude d’Ahn et coll. qui se sont appuyés sur les recherches de Langevin concernant le tissu conjonctif veut démontrer que les points d’acupuncture et les méridiens possèdent bien des propriétés électriques spécifiques. Ils ont émis l’hypothèse que des segments de méridiens d’acupuncture qui sont associés à des plans de tissus conjonctifs lâches (entre muscles ou entre muscles et os) visibles par ultrasons ont une plus grande conductance électrique (c’est-à-dire une moindre impédance électrique) [ note 4] que des segments parallèles témoins sur des non-méridiens.

Ils ont utilisé une méthode à quatre électrodes pour mesurer l’impédance électrique le long des segments des méridiens Maître du Cœur (MC – Péricarde) et Rate-Pancréas (RP) et des segments témoins parallèles chez vingt-trois volontaires sains. Ils observent que l’impédance tissulaire moyenne était de manière statistiquement significative (p=0,0003) plus faible dans le segment du MC (70,4±5,7Ω) par rapport au segment témoin  situé dans le muscle (75,0 ± 5,9 Ω).  Par contre, pas de différence significative au niveau de RP. Les auteurs suggéraient que le contact de l’aiguille avec le tissu conjonctif pouvait expliquer la diminution de l’impédance électrique au niveau MC mais préconisaient d’autres études pour déterminer si l’impédance tissulaire était plus faible dans le tissu conjonctif en général par rapport au muscle et plus faible dans le tissu conjonctif associé au méridien versus tissu conjonctif associé au non-méridien. Bref, le tissu conjonctif intermusculaire serait la base anatomique de la moindre impédance électrique observée dans les méridiens d’acupuncture [[16]].

Le défi est relevé en 2010 après une revue de la littérature [[17]] qui montrait que cinq études sur neuf avaient montré une association positive entre point d’acupuncture et moindre résistance ou impédance électrique, alors que sept sur neuf études avaient objectivé une association positive entre méridiens d’acupuncture et moindre impédance électrique (correspondant donc à une plus grande conductance). Cependant, les études étant généralement de médiocre qualité méthodologique et de faible population, aucune preuve n’était concluante.

Chez vingt-huit volontaires sains, Anh et coll. évaluaient alors à nouveau l’impédance électrique de la peau et du tissu sous-cutané en utilisant des électrodes à quatre aiguilles. Les impédances à des fréquences de 10 kHz et 100 kHz sur trois sites : le bras (Gros Intestin – GI), la cuisse (Foie – F) et la jambe (Vessie – V) ont été obtenues ainsi que l’ont été des images échographiques afin de paramétrer les caractéristiques anatomiques de chaque site mesuré. Les auteurs ont objectivé une impédance électrique considérablement réduite au niveau de GI par rapport au témoin adjacent dans les deux fréquences alors qu’aucune diminution significative de l’impédance n’était observée sur les méridiens de F et V. Des densités échogènes sous-cutanées plus élevées étaient significativement associées à des impédances réduites dans les analyses à la fois au niveau du site (contrôle méridien versus témoin contrôle adjacent) et entre sites (bras versus cuisse par rapport à la jambe). Il est ainsi démontré que les bandes de fibres collagènes, représentées par un accroissement statistiquement significatif des images échographiques par ultrasons sont bien associées à une impédance électrique plus faible que dans les zones témoins des non-méridiens et peuvent être une base objective pour représenter le substratum des méridiens d’acupuncture [[18]].

 Le réseau de Bonghan ou système primo vasculaire

Dans les années 1960, en Corée, Bonghan Kim a proposé la théorie de Bonghan pour expliquer la structure anatomique des points et des méridiens d’acupuncture [[19]]. Il a décrit que les points d’acupuncture étaient des corpuscules contenant des granules Sanal connectés à des structures filiformes intravasculaires : le réseau de Bonghan. D’autres chercheurs coréens ont repris ces travaux afin de mettre en évidence les canaux intravasculaires (IBVD : intra blood vessels ducts) [[20],[21]]. Grâce à la méthode de la coloration de l’acridine orange, Lee et al. en 2004 ont réussi à visualiser ces structures filiformes intravasculaires de 10 à 20 microns de longueur et de 30 microns de diamètre mis en évidence dans les vaisseaux sanguins de rats et de lapins. Il ne s’agit pas de filaments de fibrine, mais de structures transparentes incluses dans le vaisseau sanguin, distribuées en bâtonnet avec un nucleus en ligne brisée, à la manière de rayures [[22]]. Les corpuscules de Bonghan correspondraient aux points d’acupuncture reliés au réseau filiforme intravasculaire qui formerait le réseau des méridiens. D’autres auteurs coréens Soh [[23]] et Ogay [[24]] ont montré que ces structures intravasculaires sanguines ou lymphatiques forment un système primo vasculaire visible par coloration spécifique et sont totalement indépendantes et distinctes des vaisseaux sanguins ou lymphatiques  [[25]] (figure 1). Plus de trente travaux ont été publiés [[26]] mais jusqu’à présent ce système primo vasculaire de Bonghan ne reste pour l’instant qu’au stade de conjecture car les travaux n’ont jamais été reproduits en dehors des laboratoires coréens comme le signale Kang [[27]]. De ce fait, ce n’est toujours pas reconnu par la communauté scientifique internationale, même si les études  continuent [[28]].

Figure 1. Images stéréomicroscopiques des canaux de Bonghan et du corpuscule à la surface des organes internes du lapin. (A) Canal de Bonghan (flèche) intact sur la surface du gros intestin intact : structure de tissu semi-transparente, librement mobile. (B) canal de Bonghan (flèche) après coloration au bleu de méthylène. (C) corpuscule de Bonghan (tête de flèche) sur l’intestin grêle relié aux canaux de Bonghan (flèches) ; corpuscule et conduits contrastés en utilisant le bleu de méthylène [24] Journal of Acupuncture and Meridian Studies 2009 2, 107-117DOI: (10.1016/S2005-2901(09)60042-X.

Visualisation des trajets des méridiens d’acupuncture

 Infrarouge

 Les travaux de Schlebusch et coll. parus en 2005 visualisaient après stimulation d’un point d’acupuncture par moxibustion (longueurs d’onde comprises entre 3,4 et 5µm) et à l’aide d’une caméra infrarouge travaillant dans les mêmes longueurs d’onde, des structures apparentées aux méridiens d’acupuncture d’Estomac, de Vessie et de Rate-Pancréas [[29],[30]]. Ceci semblait non seulement confirmer l’existence des méridiens, mais ouvrait de nouvelles perspectives quant à la compréhension de la dynamique des transferts d’énergie au sein de l’organisme humain. Yang et coll. objectivaient également chez trente volontaires sains par technique d’imagerie thermique infrarouge l’existence de rayonnements qui suivaient de la même façon les trajets des méridiens d’acupuncture [[31]].

Cependant, Litscher et coll. émettaient de nombreux doutes et pensaient que ces images thermographiques des méridiens ne représenteraient que des artéfacts dus à la réflexion de la radiation thermique de la moxibustion [5,[32],[33]] (figure 2). D’ailleurs, ils démontraient que cette visualisation des artefacts thermographiques pouvait également s’observer chez des sujets décédés depuis plus de 12 heures chez lesquels généralement aucun flux « d’énergie », de sang ou d’influx nerveux ne devrait se produire. De ce fait, ces mesures démontrent que ces structures semblables au méridien d’acupuncture visualisées par thermographie se doivent d’être interprétées que comme des artefacts [[34],[35]].

Figure 2 : Thermogrammes d’un volontaire sain de 30 ans objectivant les artefacts de réflexion. Le moxa-cigare (longueur 20 cm, diamètre 1,5 cm) utilisé pour la stimulation à une distance d’environ 10 cm pendant une durée d’environ 5 à 10 min, est visible comme une zone blanche circulaire. En fonction de l’angle du moxa, les effets de réflexion technique sont visibles en tant que lignes dans des parties facultatives du corps (a – d), en dehors des tracés des méridiens. L’échelle thermographique a été définie de bleu (25° C) à rouge / blanc (41°C). Figure extraite de [32,33].

Radiotraceur

En 1984, une équipe française fit sensation dans le monde de l’acupuncture. Après présentation de ses travaux devant l’Académie de Médecine, puis publication, l’équipe de De Verjenoul et Darras porta à la connaissance du Grand Public, par l’intermédiaire de journaux à grande diffusion et d’émissions télévisés qu’après injection d’un radiotraceur (le technétium-99mTc-pertechnetate) au niveau des points d’acupuncture, les méridiens se visualisaient peu à peu par l’apparition des trajets radioactifs [[36]]. Des auteurs chinois ont obtenu des résultats équivalents [37-39]. Kovacs et coll. ont réalisé des études similaires en injectant du 99mTC sur les points de moindre résistance électrique cutanée chez le chien [[40],[41]] et ont observé également l’existence d’une diffusion longitudinale et progressive du traceur radioactif qui n’était pas pour eux le résultat de l’absorption par les nerfs, les veines ou les vaisseaux lymphatiques, mais plutôt spécifique du trajet décrit pour les méridiens d’acupuncture chez le chien. Chez le rat, des auteurs coréens ont montré dans une étude de faisabilité que l’injection d’un radiotraceur sur les points V18 (ganshu, beishu du Foie), V20 (pishu, beishu de Rate) et V23 (shenshu, beishu des Reins) pouvait engendrer une migration visible en imagerie par résonance magnétique, à l’intérieur du corps vers les organes contrôles cibles, à savoir respectivement Foie, Rate et Rein selon les concepts de la médecine chinoise. Par contre, ils n’ont pas visualisé la migration sur le méridien même de Vessie [[42]].

Mais de nombreux travaux proposèrent une autre interprétation : les trajets visualisés correspondraient en fait à un drainage veino-lymphatique [43-45]. De Verjenoul et al. en 1992 [[46]] s’opposèrent à cette théorie veino-lymphatique et expliquèrent que cette visualisation des tracés des méridiens était davantage en rapport avec la diffusion du traceur radioactif au niveau des paquets vasculo-nerveux du tissu conjonctif tandis que Kovacs et coll. en 2000 proposaient une explication en rapport avec un mécanisme similaire à celui de l’électrophorèse capillaire expliquant la diffusion hypodermique [[47]].

En 2003, Ma et coll. démontrent ainsi que le méridien correspondrait à un passage de fluide dans un espace périvasculaire (PVS) autour des vaisseaux sanguins indépendant des vaisseaux sanguins et lymphatiques. Ils ont étudié les caractéristiques des tissus autour des vaisseaux sanguins le long des méridiens Estomac (zuyangming) et Vésicule Biliaire (zushaoyang) grâce à l’injection de bleu de méthylène, un colorant périvasculaire. Ils observent alors que le PVS montre de manière statistiquement significative une plus grande conductivité électrique (p<0,01) et une pression partielle d’oxygène (pO2) (p<0,001) sensiblement plus élevées par rapport aux tissus adjacents. Et ils expliquaient que ce PVS, espace interstitiel dans les tissus conjonctifs lâches serait la structure anatomique qui offrirait une bonne explication concernant le mécanisme et la transmission des molécules informationnelles induites par l’acupuncture [[48]].

Liquide interstitiel et faible résistance hydraulique

En utilisant le modèle hydro-mécanique mis en évidence par Guyton et coll. [49-51] Zhang et coll. ont objectivé une faible résistance hydraulique de trajets cutanés qui coïncidaient aux « lignes de haute conductance électrique » Ryodoraku [ note 5] [6]. Ces points de faible résistance hydraulique proches des points de moindre impédance ont été détectés le long des méridiens chez douze volontaires sains (cinq hommes, sept femmes, âge moyen 34,5 ans) et six minis cochons. La résistance moyenne chez le cochon était de 1,69 ± 1,94×107 dyn·s·cm-5 alors qu’elle l’était en dehors de ces points de 31,46 ± 104,35 dyn·s·cm-5. Chez les minis cochons, l’isotope 99mTc fut injecté sur un de ces points de faible résistance hydraulique et électrique situé sur le méridien d’Estomac. Et les auteurs observèrent directement le tracé du méridien d’Estomac (figure 3) sur quatorze cm par l’intermédiaire d’une caméra Aγ. Par ailleurs, toujours chez les cochons, du colorant bleu alcian fut injecté sur un point de faible résistance hydraulique sur le méridien du Rein de façon à étudier la connexion entre deux points. Après incision de la peau, les auteurs observèrent une trace d’un trajet entre les deux points correspondant à 14R (siman) et 15R (zhongzhu) sur un trajet d’environ 10 mm et 1mm de largeur. Pour les auteurs, toutes les expériences suggèrent donc l’existence d’un nouveau type de structure des tissus vivants non décrit dans la science moderne qui coïnciderait assez bien avec la théorie des Méridiens selon la médecine traditionnelle chinoise. Cela confirmerait aussi l’hypothèse selon laquelle des canaux de liquide interstitiel (le milieu intérieur) [ note 6] formeraient la base physiologique et morphologique des méridiens d’acupuncture [[52]].

Figure 3. (A) Chez le mini cochon, les sites d’injection isotopique et les points marqués (points verts). (B) La migration de l’isotope le long du méridien. + = Point d’injection; ↑ = deux points de faible résistance hydraulique. Figure extraite de [52].

Li et coll. ont suggéré également que les méridiens étaient constitués par la migration hypodermique de liquide interstitiel. Pour la visualiser, ils ont injecté un traceur radioactif, l’acide pentaacétique de gadolinium et de diéthylènetriamine (Gd-DTPA) en six points d’acupuncture sur six méridiens yin de main et de pied chez sept volontaires sains. Ils ont observé alors six voies de migration régionales par technique d’imagerie par résonance magnétique (IRM). Aucun méridien spécifique n’a été visualisé après l’injection du traceur sur des non-acupoints. L’angiographie par résonance magnétique a confirmé que les canaux spécifiques n’étaient pas les veines superficielles [[53]].

Un modèle mathématique de mesure du flux du liquide tissulaire interstitiel, une étude par IRM et des observations macro et microscopiques chez cinq hommes volontaires chez qui le point 36E (zusanli) a été puncturé, ont permis à Zhang et coll. de démontrer les caractéristiques du flux du liquide tissulaire dans le tissu conjonctif qui est de plus associé à une dégranulation des mastocytes. Les auteurs proposent que la sensation de deqi résulte de ce phénomène de flux de liquide interstitiel le long du tissu conjonctif [[54]].

En 2013, Zhang et coll. continuent sur cette théorie des canaux de liquide tissulaire interstitiel à faible résistance hydraulique (LHRC) et s’intéressent à la sensation propagée le long des méridiens (PSM) lorsqu’un point d’acupuncture est stimulé. Ils proposent que ces canaux qui correspondraient au substratum du méridien d’acupuncture permettent le transport chimique qu’il dénomme  transmission de volume (VT) de molécules informationnelles libérées localement par les mastocytes (histamine..) et le réflexe d’axone (neuropeptides tels que le glutamate, l’adénosine triphosphate (ATP), substance P, neurokinine A, peptide lié au gène de la calcitonine.) (figure 4) [[55]].

Figure 4. Le mécanisme du PSM implique le relais d’un réflexe axonal, la transmission du volume (VT) et le LHRC dans le tissu périphérique le long des méridiens. La dégranulation des mastocytes libère l’histamine qui engendre la dilatation des capillaires et augmente la perfusion sanguine dans le liquide interstitiel. Schéma d’après [55,[56]].

De ce fait, en 2017, les mêmes auteurs se posent la question essentielle : la transmission du volume le long des voies LHRC ne correspondrait-elle pas aux méridiens d’acupuncture [[57]] ? Déjà en 2009, Fung y songeait. En effet, il émettait l’hypothèse que le système des méridiens selon la MTC était un réseau particulier de canaux comprenant tissu cutané avec abondants récepteurs nociceptifs de différents types, et, en profondeur les tissus conjonctifs noyés par le flux du liquide interstitiel. Ces canaux méridiens fournissaient, selon lui, des trajets efficaces de migration des molécules informationnelles, en raison de la durotaxie et de la chimiotaxie induites par les mastocytes, les fibroblastes et autres cellules [note 7]. L’acupuncture agissant sur le méridien provoque ainsi un remodelage cytosquelettique par la mécanotransduction, conduisant à une régulation de l’expression des gènes et à la production ultérieure de protéines apparentées. En outre, la stimulation à la surface de la cellule peut déclencher des cascades de signalisation intra et intercellulaires. Les terminaisons nerveuses stimulées au niveau des points d’acupuncture interagissent avec les mastocytes et induisent la dégranulation de ces cellules, entraînant la libération de nombreuses molécules spécifiques nécessaires à l’homéostasie, à la surveillance immunitaire, à la cicatrisation et à la réparation des tissus [[58]].

Effectivement, Zhang et coll. considèrent que la transmission du volume (VT) est la nouvelle signalisation de communication majeure des effets de l’acupuncture via les voies du fluide extracellulaire (fluide interstitiel). Ils proposent donc un nouveau paradigme : voies LHRC et VT correspondant respectivement aux méridiens et aux effets de l’acupuncture. De ce fait, pour expliciter leur nouveau modèle, ils ont étudié si des structures semblables aux méridiens et fonctionnant également par transmission de volume par les canaux de liquide tissulaire interstitiel à faible résistance hydraulique (LHRC) existaient dans le corps du poisson Gephyrocharax melanocheir. Chez quinze d’entre eux, ils ont injecté du bleu alcian (BA) au niveau d’un point de la colonne dorsale,  chez quatorze autres près de la nageoire dorsale. Ils ont alors observé directement la migration du BA et ont constaté la position des voies de transmissions en trois dimensions. Huit pistes bleues longitudinales ont été observées sur le poisson, similaires aux méridiens sur le corps humain (figure 5). Les coupes transversales ont montré que ces traces étaient distribuées au niveau des différentes couches de tissus conjonctifs sous-cutanés et des septums intermusculaires. Les vaisseaux lymphatiques étaient parfois associés aux pistes bleues extracellulaires où survient la migration du BA. De ce fait, les auteurs proposaient que les canaux de liquide extracellulaire fonctionnant par transmission du volume, seraient similaires dans les localisations et les fonctions aux méridiens d’acupuncture de la médecine chinoise.

Figure 5. Correspondance entre méridien de Vessie chez l’être humain et le poisson Gephyrocharax melanocheir. (A) méridien de Vessie d’un corps humain, qui comporte deux lignes parallèles. (B) trajet de distribution latérale sur le dos du corps de poisson au niveau inférieur (↑). (C) ) trajet de distribution sur le dos latéral en haut du corps du poisson (↑). Figure extraite de Zhang et coll. 2017 [57].

 Discussion et conclusion

En 2017, la visualisation utilisant des techniques physiques sophistiquées par l’utilisation des infrarouges ou des radiotraceurs ne fait pas l’objet d’un consensus scientifique international en raison de nombreux biais méthodologiques : faible population, pas de groupe témoin, interprétation contradictoire des phénomènes observés, etc. Les mesures des impédances et résistances électriques cutanées pour identifier les points d’acupuncture le long des méridiens ont été incapables de prouver leur capacité à réaliser une discrimination entre points et non-points. Tout au plus, relève-t-on une moindre impédance cutanée sur des portions de quelques méridiens. De même, la structure anatomique des méridiens et a fortiori des points d’acupuncture de la médecine chinoise qui les différencie des tissus environnants est encore sujet à caution.

Certes, les différentes observations comme le système primo vasculaire de Bonghan, les voies du fluide extracellulaire du tissu conjonctif ou de l’espace périvasculaire semblent répondre à l’attente de tout acupuncteur mais ne restent pour l’instant qu’au stade de conjectures car les travaux n’ont toujours pas été reproduits en dehors de certains laboratoires. Par exemple, est-il possible ainsi de faire un rapprochement entre les structures linéaires longitudinales retrouvées chez le poisson et celles visualisées par thermographie ou radiotraceur qui sembleraient être des méridiens chez l’homme ? Tout cela peut contribuer au scepticisme entourant l’acupuncture en Occident.

Sur la base de raisonnements scientifiques bien conduits ne souffrant pas d’erreurs méthodologiques, le paradigme du tissu conjonctif lâche semble alors résonner comme le seul substratum du méridien d’acupuncture.

Langevin et coll., vont plus loin en adhérant à un concept d’une matrice du tissu conjonctif lâche, diffuse qui imprègnerait et relierait toutes les parties du corps humain et correspondrait en fait au système des Jinglo, le réseau des douze méridiens principaux associés aux deux Merveilleux Vaisseaux ayant leurs points propres (renmai VC et dumai VG), connectés aux organes internes [[59]]. La recherche en acupuncture a contribué d’ailleurs à une tendance au sein de la biomédecine à s’intéresser au domaine de la mécanotransduction qui permet de mieux connaître les voies des molécules de signalisation, la translocation des facteurs de transcription dans le noyau et les changements dans l’expression des gènes sur les cellules mises en culture in vitro [[60],[61]]. De fait, les études cliniques réalisées sur tissu vivant grâce à l’acupuncture prolongent ce travail dans l’ensemble. L’aiguille d’acupuncture fournit ainsi une méthode pour délivrer le signal mécanique précis qui peut produire des réponses dose-dépendantes dans les fibroblastes de tissu conjonctif lâche. MacPherson et coll. signalent d’ailleurs qu’avant ces études d’acupuncture, les fonctions des fibroblastes étaient quasi inconnues et que par cette occasion, cela a permis de contribuer à une meilleure compréhension de la pathologie du tissu conjonctif associée à des douleurs musculo-squelettiques chroniques et aux fibroses [[62]]. De même, les progrès récents dans la biologie du cancer soulignent l’importance du tissu conjonctif dans l’environnement tumoral local qui peut subir inflammation et fibrose engendrant une certaine rigidité du tissu conjonctif, facteur déterminant de la croissance tumorale. Des thérapies physiques telles que massage et acupuncture, en réduisant l’inflammation et la fibrose des tissus conjonctifs peuvent donc avoir des effets bénéfiques directs sur, par exemple, le lymphœdème  lié à l’ablation des ganglions axillaires après chirurgie du cancer du sein [63-66], même si une possible propagation métastasique est encore débattue [[67]].

En conclusion, il apparaît que si le méridien d’acupuncture existait réellement, seul le tissu conjonctif lâche pourrait prétendre à en être le substratum, baigné ou pas dans un liquide interstitiel à faible impédance électrique et bénéficiant d’un flux lié à une faible résistance hydraulique. Mais, plus vraisemblablement, le point ou le méridien n’existe que si une force mécanique appliquée par l’aiguille sur un site précis du corps humain, nommé point d’acupuncture plus riche en bandes de fibres de collagènes, engendre une cascade de réactions biologiques appelée mécanotransduction.

Notes

[1]. Produite par les fibroblastes, la matrice extracellulaire se compose de fibres conjonctives (collagènes ou élastiques) baignant dans la substance fondamentale et de glycoprotéines de structure et d’adhésion. Gel hydraté, la substance fondamentale est formée par les glycosaminoglycanes (GAG) et les protéoglycanes. Les glycoprotéines de structure, associées aux fibres conjonctives et à la substance fondamentale et liées par les intégrines, récepteurs spécifiques en surface des cellules épithéliales et des cellules conjonctives participent de façon majeure à la mécanotransduction, en rapport avec l’effet de la recherche du deqi [8].

[2]. Le tissu conjonctif lâche se caractérise par la présence entre ses cellules d’une très abondante matrice extra-cellulaire  riche en fibres collagènes, élastiques et d’une substance fondamentale. Les tissus conjonctifs fibreux denses contiennent quant à eux essentiellement des fibres de collagène ; ils se répartissent en deux sous-groupes : les tissus fibreux non orientés (derme, périoste, capsules articulaires, dure-mère, capsules des organes pleins (comme le foie, la rate, les reins..) ; et les tissus fibreux orientés (unitendus : ligaments et tendons, ou bitendus : aponévroses et stroma de la cornée) [consulté le 30/04/2017]. Disponible à l’URL: http://www.chups.jussieu.fr/polys/histo/histoP1/conjonctifadipeux.html

[3]. La fasciathérapie, très proche de l’ostéopathie, est une technique manuelle, apparue dans les années 1980 en France. Elle est appliquée essentiellement par des praticiens de formation masseurs kinésithérapeutes. Elle agirait sur toutes les structures du corps (os, articulations, ligaments, muscles, artères, cœur, poumons, intestins..). Néanmoins, un travail universitaire de recherche qui a étudié de façon exhaustive la bibliographie de la fasciathérapie jusqu’en juin 2011, concluait qu’il n’y avait aucune publication démontrant l’efficacité propre de la fasciathérapie, selon le modèle biomédical (Darbois N. La Fasciathérapie « méthode Danis Bois ». Niveau de preuve d’une pratique de soin conventionnel. Mémoire de diplôme d’état de Masseur-Kinésithérapeute et Master 1 Mouvement Performance Santé Ingénierie. Grenoble: Université Joseph Fourrier. Ecole de Kinésithérapie ; 2012) ; [consulté le 30/04/2017]. Disponible à l’URL: https://cortecs.org/wp-content/uploads/2014/01/CorteX_Darbois_Memoire_Fasciatherapie.pdf).

[4]. La loi d’Ohm relie l’intensité I du courant à la valeur R de la résistance et à la tension U entre ses bornes par la relation U = R.I. En courant continu, la résistance R s’exprime en ohms (Ω). En courant alternatif, c’est Z qui ets l’impédance.  L’unité de Z est l’ohm [Ω] tout comme la résistance dans un courant continu : U=Z.I. La conductance électrique est une représentation de la capacité d’un corps à laisser passer le courant. Elle est donc l’inverse de la résistance.

[5]. L’un des premiers scientifiques à explorer cette voie fut Yoshio Nakatani qui, dans les années 1950 au Japon, observa une baisse de la résistance électrique de la peau selon des lignes longitudinales qui reproduisaient en gros le trajet des méridiens. Il appela ces lignes : ryodoraku qui signifie « ligne de haute conductance électrique ». Par ailleurs, il découvrit que la résistance électrique de certains points était plus basse (ryodoten) que celle des tissus environnants, coïncidant plus ou moins bien avec les points chinois d’acupuncture) [6].

[6]. Créé par Claude Bernard, le terme de milieu intérieur désigne le liquide interstitiel qui baigne toutes les cellules du corps et qui provient du passage des constituants du plasma sanguin à travers la paroi des capillaires sanguins. Il en résulte que la composition du milieu intérieur dépend étroitement de celle du sang. Le milieu intérieur comporte trois compartiments liquidiens : l’un est non limité par une paroi propre et où circulent les cellules comme les fibroblastes ;  c’est le liquide interstitiel qui est en relation avec les deux autres par filtration et /ou réabsorption avec le sang et la lymphe, liquides des vaisseaux sanguins ou lymphatiques. Le liquide interstitiel ou interstitium, ayant une composition ionique proche de celle du plasma sanguin remplit donc l’espace entre les capillaires sanguins et les cellules en facilitant les échanges de nutriments et de déchets.

[7]. La motilité des cellules correspond à leur aptitude à effectuer des mouvements spontanés ou réactionnels engendrant donc une migration des cellules induite par des facteurs chimiques et/ou physiques (comme la mécanotransduction) dans le microenvironnement. La chimiotaxie est induite par un gradient de facteur chimioattractant (facteur de croissance, etc.), alors que la durotaxie est induite par un gradient de rigidité dans la matrice extracellulaire.

Chutes d’Iguazú – Brésil
Chutes d’Iguazú – Brésil

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