Résumé : Une des grandes indications de l’acupuncture est l’analgésie. En obstétrique, l’analgésie durant l’accouchement peut être une bonne indication. Mais peut-on la recommander à la lumière de l’acupuncture factuelle ? L’état des lieux des essais contrôlés randomisés de l’acupuncture obstétricale analgésique durant l’accouchement permet de déterminer que l’acupuncture peut être raisonnablement indiquée avec un grade B (présomption scientifique) selon le niveau des recommandations de la Haute Autorité de Santé Française. Mots clés : obstétrique – travail – acupuncture – antalgie – analgésie – ECR – recommandations.

Summary: One of the big indications of the acupuncture is the analgesia. In obstetrics, the analgesia during the delivery can be a good indication. But can we recommend it in the light of the evidence-based acupuncture? The inventory of fixtures of randomized controlled trials by the analgesic obstetric acupuncture during the delivery allows to determine that the acupuncture can be reasonably indicated with a grade B (scientific presumption) according to the level of the recommendations of the High Authority of French Health. Keywords: obstetrics – labor – acupuncture – pain relief – analgesia – RTC – recommendations.

Une méta-analyse incluant treize essais contrôlés randomisés (3025 patients) avaient étudié l’effet antalgique de l’acupuncture dans les douleurs de gonarthrose, de céphalées de tension, de migraines, de lombalgies, de douleurs post-opératoires etc.. Celui-ci avait été retrouvé de manière statistiquement significative (p<0,001 ; I²=36%) dans le groupe acupuncture par rapport aux groupes acupuncture placebo ou sans traitement [[1]]. Les auteurs ne s’étaient pas intéressés à l’analgésie durant l’accouchement.

Et pourtant, il semblerait que l’acupuncture réduit de façon importante l’usage d’autres thérapeutiques analgésiques éventuellement pourvoyeuses d’effets secondaires pour la mère et le fœtus, comme la mépéridine (pethidine : dolosal©) ou l’analgésie péridurale.

Ainsi en 1990, Martoudis et Christofides utilisaient déjà l’électroacupuncture (3-4 Hz) et objectivaient une diminution des algies par stimulation du point GI4 (hegu) pendant une durée de 20 à 80 mn, traitement associé à l’auriculothérapie sur le shenmen. La durée moyenne de l’analgésie était de 6 heures. Les auteurs montrèrent que dans 87,75% des cas, les femmes étaient soulagées [[2]]. Malheureusement, il s’agissait d’un essai ouvert sans groupe placebo, sans groupe contrôle et sans randomisation, bref de très basse qualité méthodologique. Cependant, il avait le mérite d’être l’un des premiers à s’intéresser à l’analgésie obstétricale.

D’autres travaux suivirent, comme celui de Ternov, qui dans son étude ouverte non randomisée avait objectivé que 58% dans le groupe acupuncture n’avaient pas eu besoin de prendre un autre traitement en plus de l’acupuncture par rapport au groupe contrôle (14% p<0,001) [[3]].

En 2004, une revue systématique évalua les preuves d’efficacité de l’acupuncture dans les douleurs lors du travail. Trois ECR sur 390 essais cliniques furent identifiés ayant une qualité méthodologique généralement bonne. Deux ECR ont comparé l’acupuncture versus le traitement habituel et ont conclu à une réduction de la mépéridine et/ou de l’analgésie péridurale. Un ECR concernant un groupe acupuncture versus acupuncture placebo a montré une différence statistiquement significative dans l’amélioration de la douleur aussi bien subjective qu’objective. Aucun effet indésirable n’a été annoncé. Les auteurs ont conclu que les preuves pour utiliser l’acupuncture en adjonction étaient prometteuses mais non convaincantes du fait d’une population étudiée faible et donc d’une faible puissance (n=496) [[4]].

Étudions plus en détail ces trois essais et voyons leur qualité méthodologique.

Les essais contrôlés randomisés

Ramnero

Le premier concerne une population de quatre-vingt-dix parturientes admises dans un hôpital suédois. Il s’agit d’évaluer l’intensité de la douleur et le degré de relaxation pendant le travail. Le groupe contrôle (n=44) comme le groupe acupuncture (n=46) pouvait bénéficier d’un traitement identique conventionnel (péridurale, mépéridine injectable, infiltration locale de bupivacaïne, injections intradermiques d’eau stérile, TENS etc..).

En complément, le groupe acupuncture fut puncturé avec recherche du deqi aux points considérés comme relaxants : VG20, yintang (HM1), PO7, et aux points analgésiques : VE25 à 36, VE54, VB25 à 29, VC2, VC3, GI4, VB41, FO3, VE60, RE3 et RA6. Les aiguilles furent laissées en place durant 1 à 3 heures. Les auteurs constatèrent que le traitement par acupuncture pendant le travail a significativement réduit le besoin en analgésie péridurale (12 % versus 22 % dans le groupe contrôle avec un risque relatif (RR) à 0,52 dans l’intervalle de confiance (IC) 95 % (0,30 à 0,92) (p=0,03). Par contre, l’intensité de la douleur est égale dans les deux groupes avec une estimation de la différence entre les deux groupes à 0,29 (IC 95% -0,9 à +0,32). Cependant, les parturientes qui ont reçu l’acupuncture ont été plus détendues de manière statistiquement significative (p=0,01) par comparaison au groupe témoin (différence moyenne –0,93, IC à 95% : -1,66 à –0,20). Aucun effet secondaire n’a été signalé [[5]].

Skilnand

Le deuxième travail est une étude contrôlée randomisée en simple aveugle avec analyse des résultats en intention de traiter. Deux cent dix parturientes à terme et en travail actif ont été assignées à deux groupes : groupe acupuncture (n=106) et groupe placebo (n=102). Le groupe acupuncture bénéficiait de la puncture (deux à douze aiguilles avec une moyenne de sept aiguilles) avec recherche de deqiparmi ces points variables : CO7, PO7, ES30, ES29, VB34, ES36, RA8, RA6, RE3, FO3, VB41, VG20, VE32, VE34, VE67, VE60 et GI4. Les aiguilles étaient laissées en place jusqu’à l’accouchement ou le passage à l’analgésie conventionnelle. Le groupe placebo bénéficiait du même nombre d’aiguilles mais insérées en des endroits considérés sans points d’acupuncture. L’échelle visuelle analogique (EVA) a permis d’évaluer l’effet analgésique de l’acupuncture. Il y a eu une diminution significative de la douleur à 30 mn, 1 heure, 2 heures après acupuncture et 2 heures en post partum (p<0,05) et moins de recours à la péridurale analgésique (p=0,01) ou à la péthidine (p<0,001  par rapport au groupe contrôle. Le second résultat de l’étude objectivait un temps d’accouchement statistiquement plus court (p=0,01) pouvant être expliqué par moins de péridurale dans le groupe acupuncture. Aucun effet secondaire n’a été retrouvé [[6]].

Nesheim

La troisième étude est de l’équipe norvégienne de Nesheim qui a évalué l’efficacité de l’acupuncture comme analgésique ainsi que la réduction de la prise de mépéridine durant le travail dans un essai contrôlé randomisé en intention de traiter. Les parturientes à terme ont été incluses aléatoirement dans un bras acupuncture (n=106), un autre sans acupuncture (n= 92), et le troisième bras contrôle apparié au précédent groupe (n=92). Les points utilisés (VG20, CO7, FO3, VB34, VC4, GI10-11, GI4, VE23, VE60, VE27-28,VE32, RA6, MC6-7, ES36) étaient puncturés avec recherche du deqi pendant 10-20 minutes, voire davantage jusqu’à l’accouchement dans certains cas. Les auteurs constatent qu’on a administré 11% de péthidine dans le groupe acupuncture versus 37 % dans le groupe sans acupuncture (P< 0,0001) et 29 % dans le groupe témoin. L’utilisation d’autres méthodes analgésiques (péridurale, protoxyde d’azote, injection d’eau stérile etc.) était statistiquement plus bas (p=0,01) dans le groupe acupuncture versus groupe contrôle. La satisfaction des patientes était élevée : 89 sur 103 patientes ont souhaité bénéficier de l’acupuncture au prochain accouchement [[7]].

En 2006, les mêmes auteurs, dans une étude rétrospective portant sur la période du 01/12/99 au 31/12/03 concernant 17741 patientes ont étudié la question : les femmes en phase de travail bénéficiant d’un traitement d’acupuncture dans un centre hospitalier norvégien exigent-elles moins d’analgésie péridurale que celles n’ayant pas eu d’acupuncture ? L’analyse de régression sur multivariables montre un odds ratio à 0,6 (IC 95% : 0,5-0,7) pour les patientes bénéficiant d’acupuncture versus celles n’en n’ayant pas eu et les auteurs concluent donc que les femmes  recevant de l’acupuncture subissent moins d’analgésie péridurale [[8]].

Discussion

Ces trois études, bien que positives pour l’acupuncture montrent leurs limites.

Celle de Ramnero, étude de qualité méthodologique acceptable avec un score de Jadad estimé à 3/5 est non aveugle. Et de ce fait, cela peut engendrer une surestimation des résultats [[9]], sans compter que la population recrutée étant faible, la puissance n’est pas forte.

La seconde a cette fois une population suffisamment importante et est de bonne qualité méthodologique (Jadad à 4/5), mais on regrettera qu’elle ne soit pas en double aveugle.     

L’étude norvégienne est aussi de qualité méthodologique acceptable avec un score de Jadad à 3/5. Mais, à nouveau, le problème des patients et des évaluateurs décrits comme non aveugles minimise l’effet bénéfique de l’acupuncture. Bien sûr dans cet ECR, cette absence de traitement en aveugle a été palliée en constituant l’appariement des patientes du groupe sans acupuncture avec d’autres patients non randomisées mais ce n’est pas suffisant et on ne peut que souhaiter de nouveaux ECR satisfaisant à ces critères méthodologiques. Leur étude rétrospective de 2006 est certes intéressante mais met bien en exergue encore une fois les biais de procédure observés sur les trois précédentes études, à savoir l’hétérogénéité du traitement acupunctural et le fait que les sages-femmes responsables de l’acupuncture étaient aussi cliniquement responsables de leur patiente, d’où insu non en aveugle. 

Ainsi, la revue de la Cochrane confirme à nouveau tout cela en 2006 et montre que l’acupuncture peut être bénéfique dans la gestion de la douleur du travail en obstétrique. En réanalysant les trois ECR décrits dans la précédente revue de 2002 [4] concernant 496 patientes, Smith et coll. objectivent à nouveau une décroissance de la nécessité de soulager la douleur dans les groupes acupuncture (RR=0,70 avec IC à 95% : 0,49 à 1,00 dans 2 ECR de 288 femmes). Cependant, comme Lee et coll., même si les auteurs classent les ECR comme de bonne qualité méthodologique malgré l’absence d’insu non aveugle, ils réclament d’autres études avec une plus grande population et la nécessité d’avoir des essais contrôlés randomisés en double aveugle [[10]].

D’autres ECR satisfaisant partiellement à ces critères sont parus à partir de 2007 permettant d’avoir une opinion de l’efficacité de l’analgésie dans l’accouchement davantage factuelle.

Chao

En février 2007, dans la revue Pain est paru un essai contrôlé randomisé en double aveugle concernant l’amélioration de la douleur durant le premier stade du travail par application de stimulation électrique transcutanée (TENS : ampérage entre 10 et 18mA, fréquence de 100Hz en alternance avec celle de 2Hz , durée d’impulsion : 0,25ms, 30mn) sur les points d’acupuncture. Deux points sont utilisés : GI4 (hegu) et RA6 (sanyinjiao) bilatéralement dans le groupe TENS (n=52). Le deuxième groupe (n=53) est un placebo de TENS (stimulation électrique à moins de 5mA et sans alternance de fréquence). L’échelle visuelle analogique (EVA) a servi pour évaluer la douleur avant, 30 et 60 minute après le traitement. Le critère primaire de jugement était le niveau du score de l’EVA diminué de trois dans chaque groupe (échelle EVA allant de 1, pas de douleur à 10, maximum de douleurs). Le critère secondaire était le mode d’accouchement et l’effet néonatal. Le groupe TENS  a eu une réduction statistiquement significative du score de 3 sur l’EVA versus le groupe placebo (31/50 -62%- versus 7/50 -14%-, P<0,001). La volonté des femmes à utiliser la même méthode analgésique dans un accouchement futur était aussi statistiquement significatif (TENS : 48/50 -96%- versus placebo, 33/50 -66%-, P<0,001). Cependant, l’accouchement nécessitant des manœuvres instrumentales a été accru dans le groupe TENS (12/50 -24%- contre 4/50 -8%-, P=0,05 pour le groupe placebo), mais les résultats néonataux n’étaient pas différents [[11]]. Cette accroissement des techniques opératoires dans le groupe TENS a été expliqué par les auteurs par une taille significativement plus petite (p=0,03) dans le groupe TENS (158cm) versus groupe TENS placebo (161cm). Cet travail en intention de traiter et en double insu est d’une très bonne qualité méthodologique (Jadad à 5/5) mais souffre néanmoins de limitations potentielles. En effet, il s’agit d’un ECR réalisé à Taiwan avec une population asiatique chez qui l’usage de l’acupuncture est habituel. Que deviendrait cette grande acceptation de la technique dans un autre groupe ethnique ? Par ailleurs, la puissance de l’essai n’est pas très élevée avec une population globale à 105 participantes. Néanmoins, on constate un effet synergique de la stimulation électrique transcutanée sur des points d’acupuncture. Aucun effet secondaire n’a été décrit aussi bien chez la femme que l’enfant. Enfin, il est à noter que le protocole d’acupuncture est simple d’utilisation et facile à mettre en place.

Qu

Toujours en 2007, l’acupuncture et la TENS ont été délaissées au profit de l’électroacupuncture (EA). Comme l’étude de Chao, les deux points GI4 (hegu) et RA6 (sanyinjiao) bilatéralement ont été stimulés dans le groupe acupuncture (n=20) à une fréquence alternée de 2 et 100 Hz (14 à 30 mA d’intensité tolérable) pendant 20 mn. Dès que la dilatation passait de 7 à 8 cm, la procédure d’EA était à nouveau relancée. Le deuxième groupe (n=19) était le groupe contrôle sans aucune intervention de soulagement analgésique. Il s’agit d’un essai contrôlé randomisé évaluant en critère principal l’intensité douloureuse et le degré de détente par une échelle allant de 0 (pas de douleurs / relaxation complète) à 10 (douleur maximale / très tendue) au cours du travail dans ces deux groupes de femmes primipares. Les mesures avant et après le début du traitement des concentrations plasmatiques de la bêta-endorphine (beta-EP) et de la 5-hydroxytryptamine (5-HT : sérotonine) étaient le second critère de l’étude. Il a été objectivé dans le groupe EA une intensité de douleur inférieure et un meilleur degré de relaxation que dans le groupe contrôle (p=0,018 ; p=0,031). A la fin du premier stade du travail, on retrouve aussi une augmentation significative de la concentration plasmatique de bêta-EP (1597 ng/ml dans le groupe EA versus 1313,45 ng/ml dans le groupe contrôle, p=0,037) et 5-HT (2501 ng/ml versus 2099 ng/ml dans le groupe contrôle; p=0,030). Malheureusement, cet ECR n’est pas de haute qualité méthodologique, car non aveugle et non en intention de traiter (Jadad = 2/5). Par ailleurs, il est de faible puissance. Cependant, l’intérêt c’est de retrouver un protocole déjà utilisé et qui peut être standardisé à de nouveaux ECR de grande puissance et de haute qualité [[12]].

Borup

L’ECR de Borup et coll. répond en partie à cette attente.

Son objectif a donc été de comparer l’effet de l’acupuncture par rapport à la stimulation électrique transcutanée (TENS à 100 Hz 20 à 45mn) ou par rapport aux analgésiques traditionnels (papules d’eau stériles, pethidine, protoxyde d’azote, péridurale) dans le soulagement de la douleur, la relaxation avec comme critères de jugement l’intensité de la douleur, le vécu de la naissance et le résultat obstétrical. Cet essai contrôlé randomisé non aveugle a été conduit chez 607 femmes saines en travail et à terme bénéficiant d’acupuncture (n=314), TENS (n=144) ou analgésiques traditionnels (n=149).

Trente-quatre points ont été utilisés (figure 1). Le traitement était individualisé selon la localisation de la douleur. Pas de stimulation électrique. La durée de la séance d’acupuncture pouvait varier entre 30 mn à 2 h et les séances pouvaient être répétées.

Figure 1. Les points d’acupuncture utilisés dans l’ECR de Borup (d’après son schéma [13]).

Les critères principaux de jugement étaient la nécessité de bénéficier d’une analgésie péridurale ou pharmacologique, l’intensité de la douleur évaluée par une échelle visuelle analogique (EVA), l’expérience de la naissance, le degré de satisfaction lors de l’accouchement et le soulagement de douleur évalué à 2 mois après l’accouchement. Les critères secondaires étaient la durée de travail, l’utilisation d’ocytocine, le mode d’accouchement, les hémorragies de la délivrance, le score d’Apgar et la valeur du Ph du cordon ombilical. Cette étude était en intention de traiter. Les résultats objectivent que l’utilisation des méthodes invasives ou pharmacologiques était significativement plus basse dans le groupe acupuncture versus groupe analgésique traditionnel (p < 0,001) et versus TENS (p= 0,031). L’intensité de douleur était comparable dans les trois groupes. L’acupuncture n’a pas influencé la durée du travail ou l’utilisation d’ocytocine. Le score moyen d’Apgar à 5 minutes et le pH du cordon ombilical était significativement plus élevé parmi les nourrissons nés dans le groupe acupuncture en comparaison aux enfants nés dans les autres groupes. Conclusions : l’acupuncture réduit le besoin en utilisation d’analgésie pharmacologique (principalement le protoxyde d’azote) ou invasive durant l’accouchement et est un bon complément dans les méthodes analgésiques [[13]]. Même si cet ECR est non aveugle, il est de grande puissance et obtient un score de Jadad de 3/5, donc ECR de qualité méthodologique acceptable avec une randomisation adéquate et bien décrite.

Conclusion

Même si dans l’état actuel des connaissances, nous sommes toujours en attente d’une étude répondant à tous les critères scientifiques de méthodologie, on peut recommander l’acupuncture dans l’analgésie du travail lors de l’accouchement selon le grade B (présomption scientifique) de la Haute Autorité de Santé Française. Par contre, l’électroacupuncture et la thérapeutique par TENS nécessitent des ECR de grande puissance.

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Stéphan JM. L’acupuncture autour de la naissance : analgésie durant l’accouchement. Acupuncture & Moxibustion. 2010;9(1):28-33. (Version PDF imprimable)

Stéphan JM. L’acupuncture autour de la naissance : analgésie durant l’accouchement. Acupuncture & Moxibustion. 2010;9(1):28-33. (Première Version 2010)

Résumé : Introduction. – L’objectif de ce travail est de déterminer si l’acupuncture est supérieure à un traitement médicamenteux conventionnel antalgique lors de l’interruption médicamenteuse de grossesse.

Méthode. Il s’agit d’une étude clinique comparative non randomisée préliminaire se déroulant de mars 2005 à février 2006 dans un département de gynéco-obstétrique du CHU de Strasbourg portant sur 94 patientes recrutées. Deux groupes ont été pseudo-randomisés en un groupe A acupuncture (n=47) bénéficiant de l’acupuncture aux points VB34, F3, C7, Rt8, GI4, Rt6 et un groupe B traitement antalgique usuel (n=34). Le critère principal de jugement était l’évaluation de la douleur objectivée par quantification sur l’échelle visuelle analogique (EVA). 

Résultats. On observe 68,1% d’amélioration des douleurs dans le groupe A acupuncture (IC95% 52-80%) et 64,7% (IC95% 46-79%) dans celui du groupe B. Aucune différence significative entre les deux groupes A et B n’a été montrée par le test du Chi-deux (χ² =0,0063 ;  p= 0,94). On objective une diminution des douleurs dans le groupe acupuncture d’une moyenne de -4,85 ± 0,397 (IC à 95% : -4,478 ; -5,272) mais sans différence significative (p=0,08) entre les deux groupes testés par l’analyse des variances (ANOVA).

Conclusion. L’acupuncture est équivalente par rapport au traitement antalgique usuel et peut se substituer efficacement à la prise d’antalgiques, permettant une diminution certaine de la douleur et agir de surcroît sur l’inconfort et l’anxiété des femmes. Néanmoins cette étude clinique préliminaire doit être confirmée par un essai contrôlé randomisé en double aveugle de haute qualité méthodologique.

Mots clés : interruption de grossesse – misoprostol – acupuncture – antalgie – essai clinique comparatif.

Summary: Background and purpose. – the objective of this work is to determine whether acupuncture is superior to  conventional analgesic drug therapy during the medicinal interruption of pregnancy.

Methods. This is a non-randomized comparative clinical study preliminary occurring from March 2005 to February 2006 in a department of gynecology and obstetrics of the University Hospital of Strasbourg on 94 patients recruited. Two groups were pseudo-randomized in a group A acupuncture (n=47) benefiting from acupuncture in points GB34, LIV3, HE7, SP8, LI4, SP6 and a group B usual analgesics (n=34). The main outcome measure was the evaluation of the pain objectified by quantification on the visual analog scale (VAS).

Results. There is 68.1 % improvement in pain in the acupuncture group A (95% CI 52-80 %) and 64.7 % (95% CI 46-79%) than in group B. No significant difference between the two groups A and B has been shown by the Chi-square test (χ² = 0.0063, p = 0.94).  We assess a decrease of the pains in the acupuncture group from an average of 4.85 ± 0.397 (95% CI: -4.478 ; 5.272) but not significantly ( p=0.08 ) between both groups tested by the analysis of variances (ANOVA).

Conclusion. Acupuncture is equivalent relative to usual analgesics and can substitute effectively taking painkillers, allowing a reduction of pain and some act in addition to the discomfort and anxiety in women. Nevertheless, this preliminary clinical study must be confirmed by a randomized controlled trial, double-blind high methodological quality.

Keywords: interruption of pregnancy – misoprostol – acupuncture – analgesia – comparative clinical trial.

 Introduction

L’interruption de grossesse par voie médicamenteuse peut s’avérer être une  source de douleurs, préoccupation de l’équipe médicale, qui ne peut l’ignorer. Aux douleurs pelviennes qui débutent en général un quart d’heure après la prise de misoprostol, qui durent environ 45 minutes et d’intensité correspondant à celle de règles douloureuses, s’associent des troubles digestifs (nausées, vomissements, parfois diarrhée), assez fréquents, mais rarement intenses. Nous nous  sommes donc intéressés à la mise en place d’une combinaison de points d’acupuncture agissant sur les douleurs et pouvant éventuellement se substituer à la prise d’antalgiques.

Notre objectif est de proposer une méthode efficace, simple d’emploi, utilisable dans les meilleures conditions de sécurité, de confort physique et psychologique afin de soulager les algies de ces patientes. Notre hypothèse de travail est de vérifier si l’acupuncture supérieure ou équivalente au traitement antalgique usuel.

Matériels et méthodes

Cette étude a été menée à partir d’un groupe de patientes volontaires de mars 2005 à février 2006  dans le département de gynéco-obstétrique du Centre Hospitalier Universitaire de Strasbourg.

Il s’agit d’une étude clinique comparative non randomisée avec suivi prospectif de recherche de supériorité portant sur 94 patientes.

Cette expérience, qui a été menée avec l’aval des patientes, a été conduite de manière à confronter deux méthodes de soulagement de la douleur. L’ensemble des observations a été réalisé à partir d’interventions à base d’antalgiques, d’acupuncture, d’acupuncture complétée par une ou plusieurs prises antalgiques, et ceci dans le cadre d’apparition de la douleur, et non à titre préventif.

Les patientes recrutées ont une grossesse inférieure à 12 semaines d’aménorrhée (SA) et présentent des douleurs abdominales évaluées comme supérieures à 4 sur une échelle visuelle analogique (EVA) quantifiée de 0 (pas de douleur) à 10 cm (douleur maximale).

Les professionnels mobilisés dans cette étude ont été les infirmières du service.

Les antalgiques ont été administrés par celles-ci, alors qu’une sage-femme assurait l’intervention par acupuncture.

Le nombre de patientes recruté au départ est de quarante sept femmes  pour chacun des groupes, c’est-à-dire le groupe A pour celui de « l’acupuncture », et le groupe B pour l’autre « des antalgiques » ; pour chaque patiente du groupe A ayant bénéficié d’une séance d’acupuncture, nous avons systématiquement  pris le dossier B suivant.

Parmi les quatre-vingt-quatorze femmes recrutées, treize patientes se sont avérées ne pas avoir besoin de prise d’antalgiques, leur douleur étant devenue supportable (EVA inférieure à quatre) et ont été d’emblée exclues avant inclusion dans les groupes.

Il en résulte un effectif d’analyse de quatre-vingt un cas avec un groupe A acupuncture (n=47) et groupe B antalgique (n=34) (voir figure 1).

Figure 1. Recrutement des patientes. 

 Moyens techniques 

Protocole commun par  RU 486 (mifépristone)

Mise en place de 4 comprimés de cytotec^® (misoprostol),  par voie intra -vaginale.

Trois heures après la prise de misoprostol, en l’absence d’expulsion de la grossesse, deux comprimés  sont redonnés (en per os).  

Protocole par antalgique usuel

Un traitement antalgique est proposé à la patiente dès que les douleurs sont trop intenses :

– profénid 100 mg^®  sous forme suppositoire (kétoprofène), antalgique, anti-inflammatoire, l’ensemble de ces propriétés est lié une inhibition de la synthèse des prostaglandines.

– diantalvic^® en comprimé (dextropropoxyphène – paracétamol),

– temgésic^® sous forme sub-lingual (buprénorphine), analgésique opioïde

Protocole par acupuncture

On utilise des aiguilles de 25 mm de longueur et de 0,22 mm de diamètre. Toutes les aiguilles sont en acier inoxydable, à usage unique.

À l’implantation, les aiguilles sont légèrement manipulées par rotation manuelle de façon qu’elles soient saisies par la peau (recherche du deqi) ; puis les aiguilles sont laissées en place sans autre manipulation pendant une durée de 20 minutes.

Dès que la patiente manifeste des douleurs importantes, une séance d’acupuncture lui est proposée avec possibilité d’avoir recours à une prise d’antalgique, si la douleur n’est pas améliorée, atténuée ou supprimée à l’issue de la séance.

Évaluation de la douleur

Le critère principal de jugement est l’évaluation de la douleur sur l’échelle visuelle analogique (EVA).

L’intensité de la douleur ou de l’inconfort sont évaluées avant la mise en place des aiguilles.

Les patientes sont informées que la prise en charge efficace de leur douleur est une partie importante de leur traitement et qu’en conséquence, il est essentiel qu’elles signalent toute douleur qui n’est pas suffisamment soulagée.

Le degré de soulagement de la douleur est mesuré après la séance en respectant un temps suffisant pour que le traitement ait eu le temps d’être efficace. On considère qu’il y a soulagement par l’acupuncture ou par antalgie usuelle pour toute douleur inférieure ou égale à 4 noté sur l’EVA.

Choix des points d’acupuncture

La stagnation de qi et la stase de Sang bloquent les méridiens et provoquent la douleur.

Le but du traitement d’acupuncture est de régulariser cette fonction énergétique (activer la circulation sanguine afin d’éliminer la stagnation et faire circuler le qi pour calmer la douleur et apaiser le shen).

Nous avons sélectionné un certain nombre de points : VB34, F3, C7, Rt8, GI4, Rt6 (cf annexe 1).

Résultats

On observe 68,1% d’amélioration des douleurs dans le groupe A acupuncture (IC95% 52-80%) et 64,7% (IC95% 46-79%) dans celui du groupe B antalgique. Aucune différence significative (p=0,94) entre les deux groupes A et B n’a été montrée par le test du Chi-deux (χ² =0,0063 ; p= 0,94) à 1 degré de liberté, analyse réalisée en intention de traiter. Les résultats sous forme de graphique des 47 patientes du groupe acupuncture avant et après séance d’acupuncture sont récapitulés dans le tableau I.

Tableau I. Les résultats de l’étude.

En cas d’efficacité, on objective une diminution des douleurs dans le groupe acupuncture d’une moyenne de – 4,85 ± 0,397 avec un intervalle de confiance à 95% [- 4,478 ; – 5,272 ] (voir tableau II). Dans le groupe antalgique, on a une baisse moyenne de – 4,45 ± 0,638 avec un intervalle de confiance à 95% [- 3,81 ; – 5,09]. L’analyse des variances par le test F (ANOVA) ne montre pas de différence significative entre les deux groupes (F=1,71 à 31/21 degrés de liberté, p=0,08), ce qui signifie une équivalence dans la diminution de la douleur dans les deux groupes.

Tableau II. Quantification de la douleur de chaque patiente du groupe acupuncture (n=47) selon l’EVA. La série 1 correspond à la quantification avant acupuncture et la série 2 après séance d’acupuncture avec une diminution moyenne de la douleur de -4,85 ± 0,397 avec IC à 95% sur les 32 patientes soulagées.

Discussion

L’exclusion de la personne dans le groupe B, dont  l’EVA était quantifié à 7, résulte de son refus a posteriori de son inclusion de prendre tout antalgique.

Nous avons distingué sous la rubrique « efficacité du traitement », les patientes soulagées, soit par le traitement acupuncture, soit par celui antalgique.

Trente-deux femmes du groupe acupuncture ont été soulagées par la seule séance d’acupuncture ; vingt-deux femmesdu groupe antalgique, par la seule prise d’antalgiques.

Sous la rubrique « échec de traitement », on retrouveles femmes qui  n’ont pas été améliorées par l’un ou l’autre traitement : deux femmes du groupe acupuncture chez qui nous avons dû interrompre la séance. Ces patientes étant extrêmement agitées, nous avons retiré les aiguilles avant la fin de la séance, à leur demande. Treize autres femmes pour lesquelles la douleur n’a pu être correctement soulagée par la seule séance d’acupuncture ont bénéficié d’un ou plusieurs antalgiques après la séance d’acupuncture, c’est à dire dans l’heure suivant le retrait des aiguilles. Parmi celles-ci, une femme note une faible amélioration mais demande néanmoins un autre antalgique. Sept femmes ont réclamé un antalgique dans les 30 mm suivant la séance d’acupuncture et ne notent aucune amélioration de leur douleur. Quatre femmes ont été soulagées momentanément, puis ont eu recours aux antalgiques, une heure après la séance d’acupuncture. Deux femmes ont eu une séance interrompue, ce qui constitue donc un échec de traitement. Soit au total quinze échecs dans le groupe acupuncture.

Dans le groupe antalgique, onze femmes n’ont pu être améliorées par la prise des antalgiques et ont ressenti des douleurs jusqu’à l’expulsion.

Le protocole des points sélectionnés a été respecté dans la plupart des cas. Chez trois patientes, un autre point a été associé au protocole, le MC6 en cas de vomissements et nausées importants.

Les douleurs observées sont des douleurs bien localisées, intenses, en « coup de poignard ». Ce sont généralement des douleurs provoquées par les stases de Sang.Dans notre observation, la douleur siège dans le bas-ventre ou la région sacrée, et s’étend parfois aux membres inférieurs. Elle peut être également accompagnée d’une certaine agitation mentale.

Les résultats de cette étude nous ont permis d’apprécier l’efficacité d’un protocole « standard », applicable à chaque patiente.

Cela ne s’intègre pas entièrement à la pensée chinoise qui préconise un traitement spécifique du malade en fonction des renseignements issus de l’interrogatoire, de l’examen clinique, de la typologie.

Cependant l’intérêt d’un protocole « standard » offre la possibilité de démontrer son efficacité en milieu hospitalier.

D’un point de vue statistique, le test du Chi-deux nous a permis de tester l’hypothèse nulle qui sous-entend l’absence de différence entre les groupes traités. Rejeter l’hypothèse nulle signifie qu’il existe une différence significative entre les deux types de traitement. On ne peut donc conclure que le traitement acupunctural est supérieur au traitement antalgique usuel, mais est plutôt équivalent.

Intérêt de l’acupuncture

Cette alternative de soins offre une équivalence d’efficacité dans le traitement de la douleur. Cependant, il faut mettre en exergue les points suivants :

Pas d’effets secondaires

D’une manière générale, les femmes enceintes sont sujettes à des nausées et vomissements au début de leur grossesse. De surcroît, nous avons constaté que les antalgiques utilisés entraînaient certains effets indésirables(effets gastro-intestinaux à type de nausées et vomissements), alors que l’acupuncture n’a aucun secondaire et que, de plus le MC6, est un point reconnu comme antiémétique [[1]]. 

Effets immédiats de l’acupuncture

Nous avons pu relever, que les femmes qui ont bénéficié d’une séance d’acupuncture pour atténuer leur douleur et qui ont été soulagées, l’ont été de manière rapide, avant la fin de séance.

Au sein des « quinze échecs » du groupe acupuncture, quatre femmes n’ont été aidées que provisoirement par la méthode de l’acupuncture, et ont nécessité, après un délai d’une heure la prise d’un antalgique.

Dans le groupe des antalgiques, les femmes n’ont été soulagées en moyenne qu’au bout d’une heure.

Or nous savons que pour le :

temgésic^®, la concentration plasmatique maximale est obtenue en deux à trois heures ;

profénid^®, l’absorption est plus rapide, les concentrations plasmatiques présentent un plateau de la 45 à la 90^ème minute ;

diantalvic^®, les concentrations plasmatiques maximales sont atteintes 30 à 60mm après ingestion.

Considérations de Médecine Traditionnelle Chinoise

Des études ont montré que la « douleur de l’utérus »est liée à une hypercontractilité de celui-ci. La mifégyne^® (mifépristone) que l’on utilise dans l’interruption de grossesse, a un effet antiprogestérone et agit sur l’utérus gravide en augmentant la contractilité du muscle utérin.

Au cours de ces contractions, le flux sanguin est réduit dans l’endomètre, et il y a une corrélation entre la réduction du flux sanguin et les douleurs de type colique, l’ischémie due à l’hypercontractilité est responsable de la douleur.

Cette notion s’accorde bien à l’idée chinoise que la stagnation du qi et du sang intervient dans la douleur.

L’anxiété et le stresssont un facteur étiologique très important dans les douleurs.

L’interruption de grossesse provoque un fort sentiment de culpabilité, de colère, et de frustration, toujours vécue comme traumatisante, tant du point de vue physique que moral.

Mais il est à souligner ici que cette dimension de la douleur psychique n’a pas été réellement prise en compte dans le travail conduit avec le groupe des antalgiques.

La littérature

Notre essai clinique concernant l’analgésie acupuncturale dans les interruptions de grossesse n’est pas le premier. On peut retrouver deux essais cliniques chinois positifs qui objectivent l’intérêt de l’acupuncture. Le premier paru en 1974 est une petite série de cas (n=14) qui montre que dans l’interruption de grossesse thérapeutique par aspiration, l’analgésie acupuncturale était satisfaisante dans 7 cas ; 4 cas avaient une analgésie partielle et 3 cas étaient des échecs [[2]].

L’autre étude porte sur une population plus importante lors de l’interruption de grossesse. Deux groupes : un sous acupuncture (n=408) et l’autre témoin (n=324). Les points choisis sont à la fois des points d’auriculothérapie (shenmen et utérus stimulés électriquement) et injection de 3 ml d’eau distillée au Rt6 et 1 ml au GI4, le tout associé à une aiguille insérée au anmian (point réputé pour calmer le shen). L’intervention commence 15 mn plus tard. Les résultats montrent que 94,61% des femmes n’ont plus de douleurs, qu’elles sont supportables chez 4,41% des femmes et insupportable dans 0,85% du groupe acupuncture. Dans le groupe témoin, on a respectivement 4,63% sans douleur, 93,2% de douleur supportable et 2,16% de douleur insupportable [[3]].

Bien sûr ces deux essais sont de qualité méthodologique nettement insuffisante, ne satisfaisant à aucun des critères scientifiques des essais cliniques randomisés, mais permettent de constater qu’il est possible de soulager les femmes par l’acupuncture.

Rappelons que l’analgésie acupuncturale peut être utilisée dans les accouchements [[4]]. Ainsi un état des lieux des essais contrôlés randomisés de l’acupuncture obstétricale analgésique durant l’accouchement permet d’objectiver que l’acupuncture peut raisonnablement être indiquée avec un grade B de présomption scientifique selon le niveau des recommandations de la Haute Autorité de Santé Française, bien que des ECR de haute qualité méthodologique soient encore nécessaires pour avoir un haut niveau de preuves.

Protocole méthodologique d’acupuncture

Les limitations de notre étude clinique sont bien sûr très nombreuses : population insuffisante, essai clinique non en double aveugle, répartition non randomisée etc.. et l’essai ne répond donc pas évidemment aux recommandations CONSORT [[5]]. Mais elle a pour intérêt d’être préliminaire à un éventuel essai contrôlé randomisé contre placebo. Nous avons essayé de limiter les sorties d’essai et avons respecté les principes d’une analyse en intention de traiter avec prise en compte de tous les patients non pas recrutés mais pseudo-randomisés. La comparabilité des groupes à l’inclusion devra bien sûr être vérifiée, permettant de constituer des groupes totalement comparables (en terme d’âge, de pathologie associée, de terme etc..). On séparera bien le processus de recrutement de celui de la randomisation afin d’éviter le biais de sélection comme dans cet essai où la mise en groupe a été réalisée après avoir exclus treize personnes pour EVA inférieure à 4, entraînant des groupes déséquilibrés. Pour éviter ce biais, il eût fallu randomiser immédiatement après recrutement et juste avant l’initiation du traitement.

En effet, il s’agira tout d’abord que cet ECR soit bien aléatoire (utiliser  par exemple des tables de permutation de nombre au hasard), en double aveugle (insu-patient prouvé par exemple par un questionnaire mettant en évidence l’impossibilité de savoir dans quel groupe le patient se trouve ; insu-thérapeute en utilisant une intervention simulée et insu-évaluateur) et que les sorties ou perdus de vue soient bien décrits.

Comme il s’agit d’une intervention non pharmacologique, intervention la plus difficile qui soit à évaluer, la comparaison de deux ou mieux trois groupes est l’idéal à réaliser dans les essais d’acupuncture. Le contrôle en double insu doit imiter parfaitement le traitement réel, mais sans que l’insertion des aiguilles dans la peau du patient ne se fasse, ni que l’acupuncteur sache s’il opère un traitement réel ou pas.

On peut donc exécuter différentes possibilités d’acupuncture factice ou simulée (sham). Il est possible ainsi d’insérer les aiguilles à des endroits non traditionnels (les non-points d’acupuncture) tout en imitant l’acupuncture traditionnelle, le sujet ignore alors si les aiguilles sont insérées selon la pratique traditionnelle. On peut aussi lui cacher les points d’insertion, à l’aide d’un écran [[6]] (voir figure 2).

Figure 2. Le sujet ne peut voir l’insertion des aiguilles qui sont masquées par la table (schéma issu de Martin et al [5]).

Les aiguilles rétractables de Streitberger peuvent être aussi être un moyen semble-t-il efficace [[7]]. Il s’agit d’une méthode qui empêche les aiguilles d’être véritablement insérées sous la peau. Cette méthode permet au patient de voir comment se déroule la séance. Il est bien sûr important que, quel que soit le groupe d’appartenance, le patient doit penser qu’il reçoit le véritable traitement. D’où l’intérêt de bien réaliser un questionnaire pour montrer qu’il n’y a aucune différence entre les deux groupes et l’utilité que le patient soit naïf en ce qui concerne l’acupuncture. La crédibilité du traitement pourra aussi passer par une évaluation de l’équivalence de l’effet placebo entre les deux bras de l’étude par un questionnaire de Vincent [[8],[9]]. De même, l’acupuncteur ne doit en aucun cas donner d’indication au patient et doit avoir la même attitude aussi bien chez la personne dans le groupe acupuncture que dans celui feint, mais il ne doit pas nécessairement être en praticien-aveugle pour le traitement [[10]].

L’étude en elle-même, concernant l’analgésie devrait présenter idéalement trois bras : un bras acupuncture (A), un bras contrôle ou témoin (C) et un bras acupuncture feinte (F). Le but est double : différencier l’effet spécifique de l’effet non-spécifique (c’est le fait de comparer le bras acupuncture à celui de l’acupuncture factice), et démontrer l’efficacité de l’acupuncture (comparaison entre bras acupuncture versus bras témoin sans traitement) et éventuellement de définir sa place dans la stratégie thérapeutique (bras acupuncture versus bras contrôle avec traitement). Ernst et coll. suggéraient ainsi d’adopter un modèle de type A versus C ou mieux de réaliser des ECR incluant trois groupes, dont un bras placebo afin d’éviter les résultats faussement positifs en raison d’effets non spécifiques tels que l’effet placebo, les autres soins donnés aux patients, les rapports thérapeute-patient ou le désir souhaité du patient [[11]]. Enfin il peut être intéressant d’appliquer les recommandations de la standardisation STRICTA pour les ECR d’acupuncture qui permettent ainsi d’éviter de grossières erreurs de procédure  [[12]].

En conclusion, sur la base de cette étude préliminaire et compte-tenu tous les biais détectés, un essai contrôlé randomisé de supériorité contre placebo et contre traitement de référence à trois bras est envisageable.

En faisant l’hypothèse d’une fréquence de 73% des algies rencontrées chez les femmes lors d’une interruption volontaire de grossesse sans traitement, pour mettre en évidence une réduction relative de leur fréquence à la fois sous acupuncture ou sous traitement usuel de 40%, il est nécessaire d’inclure 165 patients (pour une puissance de 90% et un risque alpha de 5%), soit 55 patientes par groupe dans un essai de supériorité à critère binaire.

Dernier point peut-être non négligeable, c’est qu’en terme économique, le traitement acupunctural (en moyenne 0,02€ l’aiguille) coûte moins cher au centre hospitalier que le traitement médicamenteux (exemple : temgésic^® : 1,54 à 3,08€ ; profénid^® suppos : 0,29 à 0,88€ ; diantalvic^® : 0,47 à 0,71€,  le tout en coût de traitement journalier).

Conclusion

L’acupuncture constitue une méthode efficace pouvant être intégrée avec succès à la prise en charge de la douleur lors des interruptions médicales de grossesse. Elle peut se substituer, surtout en cas d’intolérance ou d’allergie, à la prise d’antalgiques, permettant une diminution certaine de la douleur, et agit en plus sur l’inconfort et l’anxiété des femmes. Néanmoins cette étude clinique préliminaire doit être confirmée par un essai contrôlé randomisé en double aveugle de haute qualité méthodologique qui pourra même éventuellement montrer une supériorité autant sur la douleur que sur les effets secondaires liés à la prise soit du mifépristone ou des antalgiques.

Références

 [1]. Stéphan JM. Pathologies du premier trimestre de grossesse accessibles à l’acupuncture. Acupuncture & Moxibustion. 2008;7(3):256-262.

[2].  Tran DD. Experience with therapeutic abortion by D&C suction type under acupuncture analgesia. Am J Chin Med (Gard City N Y). 1974 Jan;2(1):79-83.

[3]. Zhu Dan. Observation of the results of induced abortion of 408 cases with acupuncture anaesthesia. in selections from article abstracts on acupuncture and moxibustion, Beijing. 1987:319.

[4]. Stéphan JM. L’acupuncture autour de la naissance : analgésie durant l’accouchement. Acupuncture & Moxibustion. 2010;9(1):28-33.

[5].Begg C, Cho M, Eastwood S, Horton R, Moher D, Olkin I, et al. Improving the quality of reporting of randomized controlled trials. The CONSORT statement. Jama. 1996 Aug 28;276(8):637-9.

[6]. Martin DP, Sletten CD, Williams BA, Berger IH. Improvement in fibromyalgia symptoms with acupuncture: results of a randomized controlled trial. Mayo Clin Proc. 2006 Jun;81(6):749-57.

[7]. Streitberger K, Kleinhenz J. Introducing a placebo needle into acupuncture research. Lancet. 1998 Aug 1;352(9125):364-5.

[8]. Gerlier JL. L’acupuncture-placebo est-elle crédible ? Acupuncture & Moxibustion. 2003;2(1-2):88-89.

[9]. Gerlier JL. A la recherche du placebo idéal en acupuncture. Acupuncture & Moxibustion. 2003;2(3):165-167.

[10]. Gerlier JL. Le triple aveugle dans les études d’acupuncture est-il réalisable et est-il nécessaire ? Acupuncture & Moxibustion. 2003;2(4):237-238.

[11]. Ernst E, Lee MS. A trial design that generates only  »positive » results. J Postgrad Med. 2008 Jul-Sep ;54(3):214-6. 

[12]. MacPherson H, White A, Cummings M, Jobst KA, Rose K, Niemtzow RC. Standards for Reporting Interventions in Controlled Trials of Acupuncture: the STRICTA recommendations. J Altern Complement Med. 2002;8(1):85-9. 

Rigaut E, Stéphan JM. Étude préliminaire comparative du traitement de la douleur par acupuncture lors de l’interruption médicamenteuse de grossesse versus médication conventionnelle. Acupuncture & Moxibustion. 2010;9(3):196-203. (Version PDF imprimable)

Rigaut E, Stéphan JM. Étude préliminaire comparative du traitement de la douleur par acupuncture lors de l’interruption médicamenteuse de grossesse versus médication conventionnelle. Acupuncture & Moxibustion. 2010;9(3):196-203. (Première Version 2010)  

Résumé : Cette étude rétrospective réalisée entre mai 2008 et septembre 2009 chez des patientes en salle de naissance a permis de montrer l’intérêt de l‘acupuncture dans la direction du travail. Quels que soient la parité et le moment de la prise en charge, l’acupuncture précoce doit être préconisée plutôt que l’acupuncture tardive. Ces résultats préliminaires semblent montrer une efficacité de l’acupuncture associée à l’ocytocine par rapport à l’utilisation de l’ocytocine seule et demandent à être confirmés par un essai contrôlé randomisé. Mots-clés : acupuncture-direction du travail-ocytocine-dilatation cervicale.

Summary: This retrospective study conducted between May 2008 and September 2009 among patients in the birthing room has shown the value of acupuncture in the management of labor. Whatever the gender and time of care, acupuncture should be recommended early rather than delayed acupuncture. These preliminary results suggest efficacy of acupuncture and oxytocin versus to the use of oxytocin alone and need to be confirmed by a randomized controlled trial.Keywords:acupuncture-Labor Management-oxytocin-cervical dilation.

En 2008, 5080 patientes (soit 5213 bébés) ont accouché à l’hôpital Jeanne de Flandre à Lille. Sur l’ensemble de ces patientes, 589 séances d’acupuncture (toutes indications confondues) ont été pratiquées soit 11,5% des patientes. Devant un tel pourcentage, nous avons voulu étudier l’effet de l’acupuncture pendant le travail. Nous avons donné plusieurs axes à notre travail ; ce que nous appellerons une « enquête d’opinion » et une étude de dossiers.

L’enquête a été réalisée grâce à un questionnaire rempli par les sages-femmes, comportant trois points principaux :

– évaluation de la connaissance des patientes sur les traitements par acupuncture pendant le travail.

– évaluation de leur opinion sur l’effet de l’acupuncture.

– évaluation de l’opinion des sages-femmes sur l’action de l’acupuncture pendant le travail.

L’étude rétrospective de dossiers nous a permis d’évaluer l’action de l’acupuncture pendant la direction du travail.

Résultats de l’enquête

Notre population ayant bénéficié de l’acupuncture se compose de 38% de multipares et 62% de primipares. Si la majorité des patientes ne connaissait pas le possible recours à l’acupuncture pendant le travail, elles s’avèrent largement favorables au renouvellement du traitement.

Les 2/3 des sages-femmes ont trouvé un réel bénéfice au traitement par acupuncture. Notamment le jugeant très efficace dans 36% des cas.

Les patientes, quant à elles, sont encore plus satisfaites que les sages-femmes c’est-à-dire 82% d’opinions positives.

Notre étude

Notre évaluation de l’acupuncture pendant le travail est une étude rétrospective de dossiers entre mai 2008 et septembre 2009.

Il s’agissait de comparer l’utilisation du Syntocinon (ocytocine) seul à l’utilisation du Syntocinon associé à l’acupuncture.

Bien sûr par son caractère rétrospectif  notre étude comporte de nombreux biais, tels que la péridurale ou non (même si au moins 80% de nos patientes en bénéficient), la rupture ou non de la poche des eaux, l’utilisation des postures, le Syntocinon : son débit et son augmentation, pour n’en citer que quelques uns.

Nous avons apparié nos populations selon la parité, le terme et le stade de dilatation.

Méthodologie

Nos groupes sont les suivants :

– Syntocinon exclusif, c’est-à-dire qu’il n’y a aucun autre traitement tel que les antispasmodiques

– Syntocinon + acupuncture : simultanément ou au maximum une heure après : désigné acupuncture précoce. Les principaux points utilisés alors sont GI4, RP6, F2, F3, VC4, E30, V60, V67, VB21.

– Syntocinon + acupuncture décalée de plus d’une heure : désigné acupuncture tardive.

Pour chacune des patientes, nous avons observé la progression de la dilatation d’au moins 1cm une heure après l’intégralité du traitement et deux heures après dans le cas d’une prise en charge avant 5cm.

Dans le groupe seul, nous avons recensé 66 primipares et 74 multipares ayant accouché à un terme moyen de 39 semaines d’aménorrhée (SA) et trois jours et avec un travail spontané pour 79% d’entre elles.

Dans le groupe acupuncture précoce, nous avons recensé 90 primipares et 34 multipares ayant accouché à un terme moyen de 39SA et quatre jours et avec un travail spontané pour 74% d’entre elles.

Dans le groupe acupuncture tardive, nous avons recensé 76 primipares et 35 multipares ayant accouché à un terme moyen de 39SA et trois jours et avec un travail spontané pour 40% d’entre elles.

Si nos populations sont relativement comparables pour les critères de parité et de terme moyen, il n’en est pas de même pour le mode de début de travail. Nous reviendrons sur ce point particulier au cours de notre argumentation.

Résultats

À une heure pour les patientes prises en charge avant 5 cm

On note une progression de la dilatation pour 27 patientes soit 54% dans le groupe seul.

Pour le groupe acupuncture précoce 43 patientes soit 69%, pour le groupe acupuncture tardive 16 patientes soit 47%.

Pour les primipares, on note une tendance vers l’efficacité (P=0,0719) avec l’acupuncture précoce par rapport au groupe Syntocinon mais le P est supérieur à 5% donc non significatif (voir figure 1). Il faudrait confirmer par des ECR de haute qualité méthodologique.

Figure 1. Progression de la dilatation à une heure chez les primipares prises en charge avant 5 cm de dilatation.

On note également une tendance plus forte à l’efficacité de l’acupuncture faite précocement par rapport à celle tardive notée par le test statistique du Chi-carré (P=0,05392 à 1 degré de liberté).

Chez les multipares, dans le groupe Syntocinon seul, on note une progression pour 22 patientes soit 48%.

Pour le groupe acupuncture précoce, 14 patientes soit 56%. Pour le groupe acupuncture tardive, 14 patientes soit 64%.

Chez les multipares, l’acupuncture précoce n’est pas plus efficace que le Syntocinon seul.

Il ressort aussi que, quelle que soit la parité, nous avons plus d’échecs avec l’acupuncture tardive : 47% chez les primipares et 64% chez les multipares. 

À 2 heures pour les patientes prises en charge avant 5 cm

Chez la primipare, l’acupuncture précoce est surtout efficace de manière statistiquement significative (P=0,0027) en comparaison à l’acupuncture tardive (figure 2), mais n’est pas plus efficace que le Syntocinon seul (P=0,2731).

Chez la multipare, il n’y a pas de différence statistiquement significative entre Syntocinon et acupuncture précoce (P=0,831).

  Figure 2. Chez la primipare, l’acupuncture est plus efficace précocement  par rapport à l’acupuncture tardive, mais pas plus que l’ocytocine.

À une heure pour les patientes prises en charge après 5 cm

Pour les primipares, les réussites dans les groupes Syntocinon seul et acupuncture précoce sont sensiblement égales : 88 et 78%. Par contre, on constate encore 38% d’échecs dans le groupe acupuncture tardive.

Chez les multipares, même tendance que chez les primipares, nous notons 89 et 100% de succès dans les groupes Syntocinon seul et acupuncture précoce.

Et toujours des échecs plus importants (16%) dans le groupe acupuncture tardive.

En conclusion, il n’y a pas de différence statistiquement significative évalué par le test du Chi-carré entre l’acupuncture qu’elle soit précoce ou tardive et le seul (P=0,098 à 2 degrés de liberté chez les primipares et P=0,4854 à 2 degrés de liberté chez les multipares) dès qu’elles sont prises en charge après 5 cm de dilatation. L’acupuncture ne donne pas de meilleurs résultats que le (figure 3).

 Figure 3. L’acupuncture est inefficace chez les multipares pour les patientes prises en charge après 5cm de dilatation.

Les résultats obtenus dans la prise en charge après 5cm pourraient s’expliquer par un choix de points d’acupuncture mal adaptés à la deuxième phase du travail.

Dans le groupe acupuncture tardive, l’utilisation de l’acupuncture comme dernier recours explique sans doute le grand nombre d’échecs.

Une raison essentielle à ce recours tardif, la sage-femme en charge de la patiente n’est probablement pas diplômée en acupuncture. Le temps qu’elle fasse appel à une acupunctrice ou le temps que cette dernière soit disponible, il est déjà trop tard pour espérer inverser la tendance. Néanmoins ce genre de situation tend à se raréfier dans la mesure où l’équipe de sages-femmes diplômées en acupuncture est de plus en plus importante.

Conclusion

Quels que soient la parité et le moment de la prise en charge, l’acupuncture précoce doit être préconisée plutôt que l’acupuncture tardive. Ces résultats préliminaires semblent montrer une efficacité par rapport à l’utilisation du seul mais cela demande la mise en place d’un essai contrôlé randomisé de haute qualité méthodologique et de grande puissance. De même l’utilisation de l’acupuncture tardive ne donne pas de bons résultats. Pour cela nous émettons deux hypothèses : la première est le faible taux de travail spontané dans ce groupe : seulement 40% ; et la seconde : une situation très compromise au moment du traitement c’est à dire que la dystocie (plusieurs heures de dilatation stationnaire) est installée au moment de la séance d’acupuncture qui intervient comme ultime recours avant une éventuelle décision d’extraction fœtale par césarienne.

Enfin pour terminer, on peut remarquer que les patientes ont une méconnaissance du possible recours à l’acupuncture en cours de travail. Néanmoins elles sont largement satisfaites d’avoir bénéficié de ce traitement, tout comme les sages-femmes (diplômées d’acupuncture ou non) qui l’apprécient de plus en plus. Ce large plébiscite, pressenti depuis quelques années, contribue à augmenter chaque année le nombre de sages-femmes de notre service inscrites en formation continue pour l’acupuncture.

Gageons aussi que ce travail préliminaire sera suivi d’un essai contrôlé randomisé dans notre service.

Gay C, Desmartin MC, Montaigne MH et Stéphan JM. Acupuncture en salle de naissance : étude préliminaire sur la direction du travail. Acupuncture & Moxibustion. 2010;9(1):43-45. (Version PDF)

Gay C, Desmartin MC, Montaigne MH et Stéphan JM. Acupuncture en salle de naissance : étude préliminaire sur la direction du travail. Acupuncture & Moxibustion. 2010;9(1):43-45. (Première Version 2010)

Acupuncture autour de la naissance : bases scientifiques et état des lieux dans les nausées et le syndrome de Lacomme

Résumé :  L’acupuncture autour de la naissance implique médecins, sages-femmes mais aussi patientes à la recherche de traitements efficaces non tératogènes pendant leur grossesse. Dans cette première partie, sera étudiée l’efficacité de l’acupuncture dans les nausées, vomissements et hypermesis gravidarum mais aussi dans le syndrome douloureux pelvien gravidique. Un état des lieux des études contrôlés randomisées (ECR) permettra de déterminer si l’acupuncture peut être raisonnablement indiquée selon les niveaux de recommandations de la Haute Autorité de Santé Française. Mots-clés : obstétrique – nausées – vomissements – acupuncture –  syndrome douloureux pelvien gravidique – syndrome de Lacomme- ECR – recommandations

Summary: The acupuncture around the birth implies doctors, midwives but also patients n search of effective treatments not teratogenic during their pregnancy. In this first part, will be studied the efficiency of the acupuncture in the nausea, vomiting and hypermesis gravidarum but also in the pelvic girdle syndrome. An inventory of fixtures of the randomised controlled trial will allow to determine if the acupuncture can be reasonably indicated according to the levels of recommendations of the High Authority of French Health. Keywords: obstetrics – nausea – vomiting – acupuncture – pelvic girdle syndrome – syndrome of Lacomme – RCT – recommendations.

La Chine, comme l’attestent les textes anciens savaient déjà tirer profit de l’acupuncture lors de la grossesse (figure 1). Autour de la naissance, actuellement, hôpitaux et maternités offrent de plus en plus des soins par acupuncture aux femmes en demande de grossesse ou enceintes. Ainsi depuis 1993, en Grande-Bretagne, l’hôpital de Warwick possède un service d’obstétrique avec personnel qualifié qui traite par acupuncture dès six semaines de gestation jusqu’à six semaines en post-natal [ [1] ]. En 2003, une étude non contrôlée rétrospective a analysé les dossiers de 691 femmes suivies pendant leur grossesse et accouchement à l’hôpital Frederiksberg au Danemark. Leur moyenne d’âge était de 30,5 +/-4,3 ans, 71,8% d’entres elles étaient primipares. D’âge gestationnel moyen à 39 +/-3,7 semaines, 563 des femmes (81,5 %) étaient en travail. Vingt-deux indications ont été utilisées. 78,8 % de tous les traitements concernaient l’amélioration de la douleur ou de l’anxiété. Les parturientes et les sages-femmes ont considéré avoir eu à 42,2 et 40,6% respectivement une efficacité complète de l’acupuncture et un moindre effet à 33,3 et 33,4 % [ [2] ]. En Australie, une majorité d’obstétriciens (68 %) et de sages-femmes (78 %) n’hésite pas à autoriser l’usage d’une des thérapies complémentaires, dont l’acupuncture. Bien que les obstétriciens (70,6%) et les sages-femmes (65,2%) considèrent qu’elle soit utile pendant la grossesse, ils attendent des essais contrôlés randomisés de haute qualité méthodologique. Par contre, les obstétriciens (82,1%) et les sages-femmes (74,1%) la perçoivent comme un moyen d’utilisation sûre [ [3] ].

Figure 1. Coeur de la médecine. date : 984.  Textes chinois des dynasties Jin (265-420) et Tang (618-907). 1eréédition au Japon en 1854, d’où le nom japonais (Ishinpo).

 Nausées et vomissements du premier trimestre et hyperemesis gravidarum 

En 2004, une synthèse méthodique des essais comparatifs randomisés (ECR) concernant le traitement des nausées et des vomissements gravidiques a permis de recenser dix-huit ECR, dont quatorze objectivaient des résultats favorables à l’acupuncture. Ces essais étaient très hétérogènes mais de qualité méthodologique correcte selon l’échelle de Jadad [ [4] ]. Deux techniques se sont révélées les plus efficaces avec un niveau de preuve élevé : la puncture du MC6 (neiguan) et le port d’un bracelet d’acustimulation électrique sur MC6. L’acupression sur le MC6 est efficace aussi mais avec un niveau de preuve plus faible [ [5] ]. Des traitements plus complexes faisant intervenir la différenciation des syndromes (zheng) selon la Médecine Traditionnelle Chinoise (stase de qi de Foie, Chaleur de l’Estomac etc..) ont montré leur supériorité par rapport au traitement standardisé d’acupuncture et versus acupuncture factice [ [6] ].

Dans environ 1 à 2 % des cas, ces nausées et vomissements matinaux peuvent aboutir à une forme sévère avec vomissements persistants et incoercibles entraînant perte de poids et troubles électrolytiques, l’hyperemesis gravidarum. Là aussi, l’acupuncture montre son efficacité : MC6, VC12 (zhongwan), ES36 (zusanli) et acupression au MC6 versus métoclopramide en perfusion avec supplémentation en vitamine B12 apparaît aussi efficace que le traitement au métoclopramide dans la réduction de l’intensité des nausées et la fréquence des vomissements et même améliore l’activité quotidienne [ [7] ]. L’efficacité du MC6 est à nouveau démontrée dans une étude coréenne réalisée en 2007 concernant l’hyperémèse gravidique. Chez 66 femmes réparties en 3 groupes, l’acupression sur MC6 diminue de manière statistiquement significative (p<0,05) les vomissements par rapport au groupe placebo et le groupe contrôle recevant un traitement conventionnel intraveineux [ [8] ]. Nguyen évaluant l’étude pragmatique de Neri par rapport aux nombreux autres ECR et méta-analyses démontre bien l’intérêt de la prise en charge acupuncturale de cette pathologie mais s’étonne que la revue de la Cochrane library, référence en médecine, juge équivoques certains résultats [ [9] ]. Et pourtant, la Haute Autorité de santé en France en 2005 précise que la stimulation du point d’acupuncture MC6 est efficace dans les nausées et vomissements gravidiques avec un grade de recommandation A, c’est à dire preuve scientifique établie [ [10] ]. De même au Canada, le point MC6 en acupressure et en acupuncture est cité comme faisant systématiquement partie du traitement [ [11] ]. Cependant, comme l’établit une étude réalisée par téléphone auprès des médecins généralistes français, il existe une méconnaissance de la recommandation (91% des médecins) et un faible recours à l’acupuncture (12%) dans cette indication [ [12] ].

Notons que la puncture du MC6 est sûre et dépourvue de risque iatrogène comme le démontre Kessler qui a volontairement perforé le nerf médian au niveau du MC6 sans provoquer de douleurs importantes ni problèmes neurologiques [ [13] ]. Néanmoins, en cas de crainte ou de pusillanimité , il est toujours possible d’utiliser en première intention l’acupression sur le MC6 comme le montre encore cette étude récente turque [ [14] ].

Syndrome douloureux pelvien gravidique (syndrome de Lacomme) 

Nommé « pelvic girdle syndrome » par les anglo-saxons et syndrome de Lacomme par les Français, ce syndrome a une prévalence estimée à 20% des femmes enceintes [ [15] ]. Fréquent au 3^ème trimestre de la grossesse, mais aussi quelques fois dès le 2^ème trimestre, le syndrome douloureux pelvien gravidique fait partie des syndromes ostéo-musculo-articulaires. Sa physiopathologie fait intervenir une augmentation du taux de la relaxine, qui joue un rôle central dans le relâchement des ligaments pelviens au cours de la gestation [ [16] , [17] ]. Bien qu’il y ait eu des résultats de travaux discordants indiquant que la relaxine n’interviendrait pas dans le syndrome de Lacomme [ [18] , [19] ], une étude très récente de 2008 objectivait l’association : augmentation de la relaxine (appartenant structurellement à la famille des insuline-like growth factor) avec syndrome douloureux pelvien gravidique, surpoids ou diabète de type 1 [ [20] ]. Par ailleurs, l’existence de propeptide du procollagène de type III (PIIINP) intervenant dans le métabolisme du collagène entre 13 et 17SA et un affaiblissement par distension de la ceinture musculaire abdominale y jouerait également un rôle.

La prise en charge de ces douleurs ne bénéficie d’aucun consensus. Certains proposent des règles hygiénodiététiques afin de limiter la prise de poids et la sollicitation mécanique du bassin, d’autres des exercices musculaires spécifiques en début de grossesse ou lors du post-partum et/ou le port d’une ceinture visant à diminuer la sollicitation mécanique du pelvis et du rachis lombaire [16 ].

Etude de cas et essai clinique ouvert

L’acupuncture depuis 2000 propose différentes solutions. Ainsi dans cette étude de cas, la douleur pelvienne chez une femme primigeste de 23 ans à 27 semaines de grossesse sera traitée efficacement par auriculothérapie sur les points shenmen, sympathique, abdomen 2 et lombaire. Les aiguilles étaient laissées à demeure pendant 8 heures, au cours desquelles la patiente n’avait plus besoin de ses 7 à 10 comprimés de oxycodone – paracétamol quotidiens. Elle bénéficia d’un suivi régulier qui lui permit de réduire quasi complètement la prise de la thérapeutique et d’avoir une qualité de vie lui permettant de maintenir une activité normale [ [21] ]. Dans un essai ouvert, Rempp montre également une excellente amélioration du syndrome de Lacomme en utilisant les points RE9 (zhubin) et ES44 (neiting), mais ce n’est pas un essai contrôlé randomisé [ [22] ].

Soixante femmes enceintes ont été réparties en deux groupes : groupe acupuncture (n=30 : VE26 (guanyuanshu), VE30 (baihuanshu) VE60 (kunlun) et les points douloureux locaux (points ashi) : 10 traitements de 30 mn répartis sur un mois) ; groupe kinésithérapie (n=30 : massages et kinésithérapie active, exercices physiques, corrections posturales, gymnastique aquatique : 10 traitements de 50 mn sur 6 à 8 semaines). Les femmes ont évalué la sévérité de leur douleur par une échelle visuelle analogique (EVA) et mesuré l’incapacité dans l’exécution de douze activités quotidiennes par une échelle d’évaluation d’incapacité (EEI) graduée de 0 à 10. On constate une diminution significative (p<0,01) des douleurs et amélioration de la qualité de vie dans le groupe acupuncture versus le groupe kinésithérapie. Néanmoins, ce travail est encore de basse qualité méthodologique avec un haut niveau de sortie d’essai (n=18 dans le groupe kinésithérapie). Par ailleurs, on note des biais dans le traitement : traitement individuel dans le groupe acupuncture alors que la kinésithérapie se réalise en groupe de travail. Il existe aussi un biais de sélection dans le diagnostic : sont autant incluses les femmes avec syndrome de Lacomme que des femmes ayant juste des douleurs lombaires basses [ [23] ]. Une autre étude a été réalisée chez 61 femmes enceintes réparties aléatoirement en deux groupes : groupe contrôle (n=34 avec paracétamol) et groupe acupuncture (n=27, paracétamol et traitement acupunctural avec recherche du deqi  sur les points suivants : RE13 (qixue), VE62 (shenmai), VE40 (weizhong), RA13 (fushe), VB30 (huantiao), VB41 (zulinqi) et les points huatojiaji). Le traitement acupunctural était habituellement exécuté une fois par semaine, voire de temps en temps deux fois en cas de douleurs pelviennes ou lombaires basses intenses au cours d’une période de huit à douze semaines. Il s’avère que le groupe acupuncture bénéficie d’une réduction des douleurs de 4,8 points sur l’échelle visuelle analogique graduée de 0 à 10 par rapport au groupe contrôle (p<0,0001). La capacité à effectuer des activités générales, travailler et marcher a été davantage améliorée dans le groupe d’étude que dans le groupe témoin (p<0,05). L’utilisation du paracétamol a également été inférieure dans le groupe acupuncture (p<0,01) [ [24] ]. Cependant cette étude est encore de basse qualité méthodologique du fait de la randomisation inadéquate.

Une autre étude ouverte s’est intéressée aussi à l’amélioration par acupuncture des douleurs pelviennes et lombaires basses pendant le dernier trimestre de grossesse chez 72 femmes enceintes entre la 24 et 37^ème de grossesse : groupe acupuncture (n=37) et groupe témoin (n=35) [ [25] ]. Les points d’acupuncture, FO3 (taichong), VG20 (baihui), VE60 (kunlun), IG3, VE22 (sanjiaoshu), VE26 (guanyuanshu) et les points douloureux locaux (points ashi) ont été stimulés avec recherche du deqi une ou deux fois par semaine jusqu’à l’accouchement ou la guérison totale. Le groupe contrôle n’a bénéficié d’aucun traitement. L’évaluation de la douleur s’est faite par échelle visuelle analogique (EVA). On constate que durant la période de l’étude, l’intensité de la douleur a diminué chez 60 % des patients dans le groupe acupuncture et de 14 % dans le groupe témoin (p<0,01). À la fin de l’étude, 43% des patientes du groupe acupuncture étaient moins gênées par la douleur pendant leurs activités qu’au départ alors qu’il y avait à peine 9% de patientes dans le groupe contrôle (p<0,01). Aucun effet indésirable n’a été notifié aussi bien chez les patientes que les nouveaux nés. Cependant la qualité méthodologique n’est pas bonne (Jadad=2/5) : haut niveau des sorties d’essai (28%) , pas d’analyse en intention de traiter. En effet, on considère un taux de perdus de vue inférieur à 20% comme acceptable selon le groupe de travail de la Cochrane [ [26] ]. De plus, le peu d’attention apporté au groupe contrôle peut avoir influencer les résultats, patient et évaluateur ne pouvant plus être considérés comme aveugle.

L’autre point important de toutes ces études ouvertes est la non différenciation entre un véritable syndrome douloureux pelvien gravidique et des douleurs lombaires basses.

Identification et classification du syndrome de Lacomme

En effet, en raison d’un problème de définition, d’identification et de classification des douleurs, il s’agit donc de bien différencier le syndrome douloureux pelvien gravidique (pelvic girdle pain) des douleurs lombaires basses et pelviennes. Le syndrome de Lacomme peut survenir séparément ou en association. De ce fait, selon les recommandations européennes de Vleeming et coll. [ 15 ], il est nécessaire de bien définir le syndrome de Lacomme avant toute étude selon certains critères diagnostiques. On recherchera une douleur provoquée en certains points précis avec douleurs utérines basses, au-dessus de la symphyse, au palper du segment inférieur, et surtout des douleurs latéro-utérines sur le trajet du ligament rond, de la région inguinale à la corne utérine. Au toucher vaginal, on retrouvera  des douleurs osseuses, articulaires et musculaires sur trois zones électives : douleur vive déclenchée à la pression de la zone rétro-symphysaire, douleur provoquée à la pression de la surface quadrilatère de l’os iliaque, en avant de l’épine sciatique, enfin douleur à la traction des releveurs en avant par les doigts recourbés en crochet [ [27] ]. A cela, il faudra faire un ou plusieurs tests de provocation recommandés : le test de Gaenslen, le test PPPP (posterior pelvic pain provocation), le test de « Patrick’s Faber », le test de provocation de la douleur de la symphyse par la manSuvre modifiée de Trendelenburg, le test de la palpation de la symphyse pubienne etc. [15 ].  

Essai contrôlé randomisé en simple aveugle

En 2006, une équipe suédoise réalise un ECR en simple aveugle afin de comparer l’efficacité de l’acupuncture profonde par rapport à l’acupuncture superficielle chez quarante-sept femmes entre 18 et 35 semaines de grossesse et présentant un syndrome douloureux pelvien gravidique. Dix séances de 30 mn ont été réalisées dans les deux groupes : groupe à acupuncture profonde (n=25 : puncture profonde avec 5 fois recherche du deqi durant la séance sur les points : VE27,28,29,31,32,54, RE11, VC3, RA6, GI4, FO2), groupe acupuncture superficielle (n=22 : aiguilles insérées par voie sous-cutanée sur les mêmes points mais sans recherche du deqi). Les auteurs évaluent à la fois l’intensité de douleur au repos et pendant des activités quotidiennes sur une échelle visuelle analogique. On constate une diminution significative de l’intensité des algies aussi bien au repos que dans les activités quotidiennes. Cependant, aucune différence significative entre les deux groupes [ [28] ]. Les limitations de ce travail sont la faible puissance de l’étude du fait d’un nombre important de perdues de vue (23 sur 70 incluses au départ) non intégrés en intention de traiter (c’est-à-dire comptabilisés en résultat négatif au traitement), et surtout l’absence d’un bras contrôle sans traitement. Par contre, l’inclusion du syndrome douloureux pelvien a bien été réalisée avec les tests appropriés.

Un autre essai contrôlé randomisé en simple aveugle de meilleure qualité méthodologique a été réalisé par Elden et coll. en Suède. Les auteurs distinguaient les lombalgies basses du syndrome douloureux pelvien gravidique par les tests spécifiques de provocation de la douleur. Ils ont objectivé une atténuation statistiquement significative (p<0,001) dans le groupe acupuncture versus groupe traitement standard chez des femmes entre 32 et 37 semaines de grossesse. Dans cette étude, trois groupes avaient été évalués bénéficiant tous du même traitement standard (à savoir conseils de kinésithérapie, ceinture pelvienne et exercices à réaliser à la maison : n=130) additionnés soit d’un traitement acupunctural (VG20 (baihui), GI4 (hegu), VE26 (guanyuanshu), VE32 (ciliao), VE33 (zhongliao), VE54 (zhibian), RE11(henggu), VE60 (kunlun), HM21 (huatuojiaji), VB30 (huantiao), ES12 (quepen), ES36 (zusanli)) dans le groupe acupuncture (n=125), soit d’exercices de stabilisation par travail dynamique des muscles lombo-pelviens dans le groupe exercice (n=131) [ [29] ].

Elden et coll. ont poursuivi leur étude par un suivi à distance des trois cent quatre-vingt six femmes incluses dans leur essai contrôlé randomisé. Ils constatent que chez 75% des femmes, le syndrome douloureux pelvien gravidique a disparu au bout de trois semaines après l’accouchement et complètement au bout de 12 semaines chez 99% d’entre elles. Il n’y a pas de différence d’amélioration de la douleur entre les trois groupes [ [30] ].

Les points interdits

Les mêmes auteurs ont poursuivi leur étude sur les mêmes groupes et étudié les effets indésirables de ce traitement acupunctural. L’objectif a été donc d’évaluer les possibles effets néfastes versus un groupe de femmes ayant reçu des exercices de stabilisation. Cet ECR en simple aveugle (N=386, essai comparatif en intention de traiter) pendant 6 semaines a démontré qu’il n’y avait pas plus d’effets indésirables que dans les deux autres groupes. Donc l’acupuncture a toute sa place dans l’arsenal thérapeutique sans crainte de déclencher l’accouchement [ [31] ]. L’intérêt aussi de cette étude, c’est de relativiser aussi la notion des points interdits car il était habituel de considérer les points GI4, ES36, VE32, VE33, VE60, VG20 comme des points pouvant entraîner un déclenchement [ 6 ].

Les revues systématiques

En conclusion, sortaient en 2007 et 2008 deux revues systématiques recommandant d’utiliser l’acupuncture dans les douleurs pelviennes et lombaires basses. La revue de Cochrane (8 ECR répertoriés, n=1305) montrait que l’acupuncture offrait de meilleurs résultats antalgiques par rapport à la kinésithérapie, surtout dans les algies en fin de journée [ [32] ]. La revue de 2008 de Ee et coll. [ [33]] confirmait ses résultats en analysant 3 essais sur les 432 références sélectionnées et considérait l’acupuncture, en adjonction au traitement standard supérieure au traitement standard seul et la kinésithérapie dans le soulagement des douleurs pelviennes et lombaires basses. Mais ils concluaient que les preuves étaient limitées du fait des nombreux biais et de la faiblesse méthodologique. Ils considéraient que de nouveaux essais contrôlés randomisés de haute qualité méthodologique étaient nécessaires.

Ce que faisaient aussi remarquer Ee et coll. dans leur revue systématique, c’est qu’aucune étude n’avait inclus un bras placebo en aveugle, d’où on ne peut évaluer l’évolution naturelle des algies et l’effet non-spécifique du traitement. L’étude la plus importante avec une bonne qualité méthodologique a été conçue sur un modèle de conception A + B versus B avec A comme traitement acupunctural et B traitement témoin ou contrôle. On sait que ces ECR sont susceptibles de générer des résultats faussement positifs en raison d’effets non spécifiques tels que l’effet placebo, les autres soins donnés aux patients, les rapports thérapeute-patient ou le désir souhaité du patient. Ernst et coll. suggèrent d’adopter un autre modèle de type A versus B ou de réaliser des ECR incluant trois groupes, dont un bras placebo, mais toujours de grande puissance [ [34] ].

Essai contrôlé randomisé en double aveugle

Cela a été réalisé en 2008 par l’équipe suédoise de Elden dans un essai contrôlé randomisé en double aveugle, en intention de traiter, de très haute qualité méthodologique incluant 115 femmes souffrant d’un syndrome douloureux pelvien gravidique (« pelvic girdle syndrome ») bien diagnostiqué (douleur à l’échelle visuelle analogique EVA au départ supérieur ou égal à 50/100mm) [ [35] ]. Deux groupes ont bénéficié d’un traitement : le premier correspond au traitement standard plus acupuncture (traitement identique au précédent ECR [29 ] et le second : traitement standard plus acupuncture placebo (sham) utilisant des aiguilles rétractables de Streitberger. La thérapeutique a été appliquée pendant 8 semaines, à raison de 12 séances, de 30mn chacune, deux fois par semaine pendant 4 semaines, puis 1 fois par semaine pendant les 4 dernières semaines avec recherche du deqi dans le groupe acupuncture. Après traitement, la douleur moyenne a diminué de 66 à 36 dans le groupe d’acupuncture et de 69 à 41 dans le groupe placebo (p=0,493), douleur évaluée sur l’EVA. Donc sur la douleur, pas de différence significative entre groupe acupuncture et groupe placebo. Par contre, sur l’échelle d’évaluation de l’invalidité (DRI) qui recouvre la fréquence des arrêts maladie, l’état fonctionnel, la qualité de la vie etc. les femmes dans le groupe acupuncture bénéficiaient d’une capacité supérieure à exécuter les activités quotidiennes par rapport au groupe placebo.

En conclusion, cela confirme quelque peu les résultats précédents observés sur l’acupuncture superficielle et profonde [ 28 ], mais surtout pose le problème même du mécanisme d’action de l’acupuncture. En effet, il est possible que même le traitement par aiguilles placebo simulant l’acupuncture ne soit pas totalement inerte et pourrait à l’instar de l’acupuncture coréenne et japonaise très superficielle avoir un réel effet acupunctural.

Quoiqu’il en soit, on peut reprendre les conclusions des recommandations européennes de Vleeming et coll. qui donnaient un grade de recommandations de niveau B à l’acupuncture, grade allant de A (multiples ECR de haut niveau méthodologique et méta-analyses) à D (aucun ECR) et proposer l’acupuncture comme traitement du syndrome douloureux pelvien gravidique [ 15 ]. Le tableau I récapitule ces études.

Tableau I. Les principales études dans le syndrome de Lacomme, selon la qualité méthodologique (bonne qualité méthodologique si Jadad ≥ 3. 

Conclusion

En théorie, l’acupuncture est une médecine idéale dans l’accompagnement d’une grossesse parce qu’elle n’oblige pas la femme enceinte à prendre des thérapeutiques médicamenteuses pouvant entraîner des effets tératogènes. Pour de nombre de sages-femmes et d’obstétriciens, l’acupuncture reste un moyen de pallier la frustration engendrée par le manque de molécules sûres à offrir aux femmes dans les petites affections de la grossesse comme les nausées du premier trimestre, le syndrome du canal carpien, les céphalées, les migraines, les douleurs de poitrine, les hémorroïdes, les douleurs abdominales, la constipation, les diarrhées, les sciatiques, les lombalgies, le syndrome de Lacomme, l’hyperemesis gravidarum, etc.. Nous verrons dans les prochains numéros de la revue que l’acupuncture peut aussi être utilisée dans les corrections des mauvaises présentations, dans l’induction du travail et  la maturation du col, dans les douleurs de l’accouchement. En post-natal, il existe des indications dans le traitement des douleurs périnéales, l’engorgement mammaire ou insuffisance de lactation, mastite et dépression post-natale (baby blues). Enfin, l’acupuncture joue un rôle croissant dans l’assistance médicale à la procréation et la fécondation in vitro.

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Stéphan JM. Acupuncture autour de la naissance : bases scientifiques et état des lieux dans les nausées et le syndrome de Lacomme. Acupuncture & Moxibustion. 2009;8(2):86-93.(Version PDF imprimable)

Stéphan JM. Acupuncture autour de la naissance : bases scientifiques et état des lieux dans les nausées et le syndrome de Lacomme. Acupuncture & Moxibustion. 2009;8(2):86-93. (Version 2009)  

Résumé : Selon les essais contrôlés randomisés, l’acupuncture ou la moxibustion du point 67V (zhiyin) sur les parturientes ayant une présentation de siège permettrait dès 34 SA d’induire une version céphalique et d’éviter ainsi une césarisation.  L’induction du travail et la maturation du col sont un autre versant de l’acupuncture obstétricale. Un état des lieux des études contrôlées randomisées (ECR) dans ces problématiques obstétricales permet de déterminer que l’acupuncture, l’électroacupuncture ou la moxibustion peuvent être raisonnablement indiquées avec un grade B (présomption scientifique) selon le niveau des recommandations de la Haute Autorité de Santé Française. Mots-clés : obstétrique – versions de siège – induction du travail – acupuncture – maturation du col – ECR – recommandations.

Summary: According to the randomised controlled trial, the acupuncture or the moxibustion of the point BL67 (zhiyin) on pregnants women having a breech presentation would allow from 34 weeks of gestational age to induce a cephalic presentation and so to avoid cesarean section. The induction of the labour and the cervical ripening are another side of acupunctural obstetrics. An inventory of fixtures of the randomized controlled trials will allow to determine that the acupuncture can be reasonably indicated with a grade B (scientific presumption) according to the levels of recommendations of the High Authority of French Health. Keywords: obstetrics – correction of breech presentation – induction of the labour – acupuncture – cervical ripening – RTC – recommendations.

Après avoir fait l’état des lieux de l’acupuncture dans les nausées et vomissements gravidiques du premier trimestre et dans le syndrome de Lacomme [[1]], nous abordons dans ce deuxième article l’implication de l’acupuncture dans les versions, l’induction du travail et la maturation du col. Quel niveau de preuves avons nous ? Peut-on en 2009 recommander l’acupuncture dans ces problématiques obstétricales ?

Version des fœtus en présentation du siège

En France, 68% des nouveaux-nés en présentation du siège sont césarisés. Afin de diminuer la fréquence de ce problème, la réalisation d’une version par manœuvres externes est habituellement proposée vers la 36^ème semaine d’aménorrhée (SA). En fonction de la parité, il existe des taux de version spontanée jusqu’à la 34^ème SA, 78% de versions spontanées par exemple chez les multipares et 46% chez les nullipares à 32 SA. Méthode efficace dans 65% des cas lorsqu’elle est réalisée à 36 SA, elle est néanmoins souvent douloureuse, pouvant engendrer exceptionnellement une souffrance fœtale et onéreuse en frais hospitaliers [ [2] ]. De ce fait, la moxibustion associée éventuellement à l’acupuncture ou l’électroacupuncture semble être une alternative intéressante car méthode simple et dénuée d’effets secondaires. La moxibustion, qui utilise la chaleur produite en brûlant des préparations généralement sous forme de bâton contenant de l’armoise (Artemisia vulgaris : figure 1a et b) est appliquée sur le point d’acupuncture 67V (zhiyin). L’intensité de la moxibution doit être suffisamment forte, au seuil de la douleur, mais sans provoquer de brûlures.

Figure 1a. Artemisia vulgaris

Figure 1b. Inflorescence de l’ armoise vulgaire

En 1996 Li et coll. a comparé la moxibustion (n=32) versus électroacupuncture (n=48) versus groupe contrôle sans traitement (n=31). Les cent onze femmes étaient incluses à partir de 28 SA. L’électro-acupuncture est réalisée tous les jours à une fréquence inconnue et à une intensité tolérable sur le point 67V pendant six séances de 30mn et 20mn pour la moxibustion. Les auteurs observent en fin de session, un taux de version de 81,3% dans le groupe électroacupuncture et 75% dans le groupe moxibustion sans différence significative dans les deux groupes, alors que l’on a que 16,1% dans le groupe contrôle [ [3] ]. Hélas, cet ECR souffre d’une très basse qualité méthodologique (Jadad=1/5) avec une randomisation non décrite, des participants non décrits en aveugle, une analyse en intention de sortie non décrite et une inclusion trop précoce.

L’ECR de Cardini paru en 1998 dans la revue Jama a montré que la moxibustion sur le 67V entraîne de manière statistiquement significative (p<0,001) un taux de présentation céphalique de 75,4% plus élevé que dans le groupe témoin (47,7%) à 35SA. Cette différence était encore significative (p<0,02) lors de l’accouchement avec une présentation céphalique chez 75,4% du groupe moxibustion versus 62,3% du groupe témoin. Les 130 primigestes incluses dans cette étude à 33 SA ont reçu dans le groupe moxibustion une à deux séances de 30mn (15 mn à chaque pied) par jour pendant une semaine, voire deux semaines si nécessaire alors que le groupe contrôle (n=130) n’avait aucun traitement. Cet ECR en intention de traiter est de bonne qualité méthodologique (Jadad=3/5), mais non en aveugle. En effet, les patientes réalisaient leur traitement elles-mêmes après deux séances d’apprentissage, sans oublier qu’il s’agit d’une population asiatique déjà habituée à se traiter par acupuncture [ [4] ].

Habek en 2003 a réalisé un ECR en Croatie sur 67 patientes à 34SA, randomisées en deux groupes : groupe contrôle (n=33 sans traitement) et groupe acupuncture manuelle (n=34 : 2 séances de 30 mn par semaine jusqu’à la 38^ème SA avec puncture du 67V bilatéral avec recherche du deqi). La version est obtenue de manière statistiquement significative (p<0,001) dans 76,4% dans le groupe acupuncture versus groupe contrôle (45,4%)[ [5] ]. Cette étude est intéressante car confirme pour des patientes européennes les résultats trouvés chez des femmes asiatiques. Malheureusement, l’étude est encore peu puissante (peu d’inclusion) et surtout souffre aussi d’une qualité méthodologique insuffisante : score de Jadad à 2/5 (pas de description de randomisation, patients et évaluateurs non aveugles). De ce fait, cette étude doit être confirmée car comme le dit Nguyen, « si l’amplitude de l’effet thérapeutique observé dans les essais de Cardini et Habek est confirmée cela permet une projection d’une diminution de 20000 cas (d’accouchements par le siège) par an. Le bénéfice est considérable » [ [6] ].

 En 2004, le travail de Neri et coll. a concerné 240 patientes italiennes entre 33 et 35 SA. Deux groupes : l’un a bénéficié d’acupuncture du 67V pendant 20mn avec obtention du deqi suivi de 20mn de moxibustion (deux fois par semaine durant deux semaines). L’autre groupe était sans traitement. Les auteurs retrouvaient un taux de 53,6% de présentation céphalique à l’accouchement versus 36,7% dans le groupe contrôle (p<0,01) [ [7] ]. Hélas, encore une fois, la qualité méthodologique n’était pas au rendez-vous ! Pourtant la randomisation est bonne, réalisée par liste générée au hasard par ordinateur, mais les patients et les évaluateurs ne sont pas décrits comme aveugles. Enfin, il y a bien description des perdues de vues (n=14), mais elles ne sont pas incluses dans les analyses, donc étude non en intention de traiter (Jadad=2).

D’ailleurs, Coyle et coll. concluent dans leur revue que les preuves sont insuffisantes pour soutenir l’utilisation de la moxibustion dans la correction de la présentation du siège. Néanmoins, ils déclarent que la moxibustion peut être avantageuse pour réduire l’utilisation des versions par manœuvre externe mais qu’il y a besoin de réaliser des essais contrôlés randomisés bien conçus et de haute qualité méthodologique, mais aussi de vérifier que la méthode est sûre [ [8] ].

Plus récemment, la métananalyse de Li et coll. parue en février 2009, a analysé dix ECR impliquant 2090 participants et sept essais cliniques non randomisés (n=1409), y compris la revue Cochrane de Coyle et celle de Van den Berg et coll. [ [9] ]. Les auteurs concluent que la moxibustion, l’acupuncture ou la stimulation laser au point d’acupuncture zhiyin (67V) montrent un effet bénéfique dans la correction de la présentation du siège. La moxibustion est par exemple plus efficace qu’aucun traitement (RR 1,29, IC à 95% 1,17 à 1,42) dans la version. Néanmoins, compte-tenu d’une méthodologie pas toujours suffisante, les auteurs préconisent que des essais contrôlés randomisés multicentriques et de haute qualité méthodologique doivent fournir davantage de preuves d’efficacité de l’acupuncture [ [10] ].

En juin 2009, dans leur ECR monocentrique en simple insu concernant 68 femmes à 33,9 SA`0,4, Millereau et coll. montrait que la moxibustion n’avait pas modifié de manière significative le taux de version fœtale que ce soit chez les primipares ou les multipares  [ [11] ].  Cet essai contrôlé randomisé de bonne qualité méthodologique avec un Jadad évalué à 4/5 (randomisation décrite et appropriée, insu évaluateur, analyse en intention de traiter) souffrait néanmoins d’une puissance insuffisante. Les auteurs avaient d’ailleurs notifié que leur ECR était d’une puissance de 60%, alors qu’il était nécessaire d’inclure au moins 100 patientes pour avoir une puissance efficace de 80%. Notons donc l’erreur de type II, erreur très courante dans ce type d’étude qui objective une inclusion insuffisante de sujets. Un autre biais important était la compliance au traitement. En effet, les auteurs trouvaient illusoire de faire revenir la patiente à plusieurs consultations d’acupuncture et de ce fait, ont confié le soin d’administrer le moxa incandescent au conjoint ou un tiers. Or l’on sait depuis l’étude de Cardini [13 ] que la moxibustion à domicile est très souvent arrêtée. On aurait d’ailleurs bien aimer avoir un questionnaire mettant en évidence la procédure d’application de la thérapeutique et les effets secondaires rencontrés. Nguyen analyse aussi cet ECR et conclut « les modalités quantitatives et qualitatives du recrutement sont inappropriées ; les modalités d’application de la moxibustion sont divergentes par rapport aux études antérieures.. » [ [12] ].

Cardini avait ainsi décrit dans son dernier ECR de 2005 des désagréments suffisamment importants chez 27 patientes (41%) du groupe moxibustion (n=65) pour que cela entraîne l’interruption de son étude qui devait concerner 130 patientes par groupe. Seulement 46% de l’effectif prévu a été analysé en intention de traiter. Les femmes primipares incluses à 32 ou 33 SA devaient appliquer elles-même 2 fois par jour la moxibustion sur le point 67V durant sept jours, et sept jours supplémentaires si nécessaire. La mauvaise compliance était due chez 14 femmes à des plaintes liées essentiellement  à la mauvaise odeur pouvant entraîner nausées, voire maux de gorge. Onze patientes se sont plaintes de douleurs abdominales liées aux contractions. L’étude n’a pas montré de différence significative entre le groupe contrôle (n=58) et le groupe moxibustion [ [13] ]. Nguyen dans son évaluation concluait que « l’utilisation de l’acupuncture au lieu de la moxibustion à domicile permet à l’évidence de contrôler le problème de l’observance » [ [14] ].

En ce qui concerne les effets indésirables ou iatrogènes, Neri et coll. avaient objectivé un petit ralentissement des bruits cardiaques fœtaux et davantage de mouvements fœtaux dans le groupe acupuncture suivi de moxibustion au 67V comparativement au groupe placebo, mais aucun signe de détresse fœtale, ni aucune contraction utérine. Les auteurs considéraient que ces changements étaient en rapport avec l’acupuncture, mais non dangereux pour la sécurité du fœtus [[15]].

Guittier et coll. [36 ] montrent aussi chez les 12 premières participantes à un ECR en cours sur les versions par moxibustion chez des femmes entre 34 et 36 SA aucune altération au cardiotocogramme. Aucun effet secondaire maternel ou fœtal significatif n’a été observé, confirmant ainsi les précédents travaux, même si la taille de la population était faible pour détecter un éventuel effet rare.

En conclusion, l’acupuncture peut être recommandée dans les versions des fœtus en présentation de siège au grade B (présomption scientifique) selon le niveau des recommandations de la Haute Autorité de Santé sur  une échelle allant de C (faible niveau de preuves) à A (preuve scientifique établie).

Induction du travail et maturation du col

Nombreux sont ceux qui ont étudié l’induction de travail utilisant l’électroacupuncture. Dans trois études, la majorité des femmes enceintes en terme dépassé ont commencé le travail pendant le traitement électroacupunctural (fréquences entre 2 et 8 Hz sur les points 6RP et 4GI). Cependant, aucune de ces études n’a inclus de groupes témoins et c’est la raison pour laquelle la progression du travail ne peut être nécessairement en rapport avec le traitement [16-18].

L’équipe française de Tremeau a montré que la maturation cervicale pouvait probablement être améliorée si les séances d’acupuncture (2VC, 3VC, 4VC, 3F, 4GI, 6RP, 60V, 67V, 34VB, 36E) étaient effectuées au début du 9^ème mois. L’étude contrôlée randomisée a porté sur 98 femmes enceintes de 37 à 38 SA réparties en trois groupes (groupe témoin, placebo et acupuncture). La comparaison des scores de Bishop à 10 jours d’intervalle a montré une progression significative de 2,61 points dans le groupe acupuncture versus 0,89 et 1,08 respectivement dans les groupes placebo et témoin [ 19,20]. Une autre étude contrôlée randomisée a évalué l’effet sur les contractions utérines (par monitoring sous cardiotocographie) de la stimulation électrique transcutanée (TENS) appliquée sur les points d’acupuncture pendant plus de quatre heures chez les femmes en dépassement de terme. Vingt femmes ont donc été aléatoirement assignées à l’un ou l’autre des deux groupes : groupe acupuncture avec courant à une fréquence de 30 Hz aux points, ou groupe placebo avec les mêmes électrodes de surfaces aux mêmes endroits mais sans stimulation électrique. La fréquence et la force des contractions utérines ont été enregistrées pendant une heure avant stimulation, puis durant les deux heures qui suivent la phase de traitement de quatre heures. Il est noté une augmentation statistiquement significative (p<0,01) de la fréquence et de la force de contractions utérines dans le groupe acupuncture versus groupe placebo. Néanmoins, il est nécessaire d’obtenir une plus grande fréquence et une plus grande intensité des contractions pendant une période plus longue pour avoir le déclenchement de l’accouchement [ [21] ].

Un autre travail a rapporté un raccourcissement du premier stade du travail chez les femmes bénéficiant d’acupuncture par rapport au groupe contrôle [ [22] ]. Mais ce travail de faible puissance (n= 57) dans le groupe acupuncture (20VG baihui, 7C shenmen, 6MC neiguan pendant 20mn) n’est pas un essai contrôlé randomisé, juste une étude de cas versus groupe contrôle (n=63). Les mêmes auteurs ont montré que l’effet de l’acupuncture sur le travail était associé à une élévation statistiquement significative de la prostaglandine PGE2 plasmatique [ [23] ]. D’autre part, ils démontraient que la stimulation de 6RP suivie 15mn plus tard de celle de 4GI influençait le flux sanguin dans l’artère utérine en diminuant le ratio systolique/diastolique mesuré par doppler  [ [24] ].

La revue Cochrane réalisée en 2004 et réactualisée en 2008 concluait qu’on avait besoin d’essais contrôlés randomisés bien conçus et de haute qualité méthodologique pour évaluer le rôle de l’acupuncture dans l’induction du travail avec des résultats cliniquement significatifs. Les auteurs s’appuyaient sur trois ECR (n=212). Ceux-ci objectivaient pourtant une efficacité clinique de l’acupuncture statistiquement significative (147 femmes, risque relatif 1,45 avec un intervalle de confiance à 95% de  1,08 to 1,95, p=0,01) par rapport au  groupe contrôle relatant que l’acupuncture nécessitait moins l’utilisation des autres techniques d’induction versus les groupes contrôles. Néanmoins, les auteurs concluaient que la population incluse était trop petite et que les femmes n’étaient pas décrites comme aveugles dans leur groupe. De ce fait, les résultats pouvaient être dus à un effet placebo [ [25] ].

Le premier ECR inclus dans la revue Cochrane concernait 45 femmes randomisées en un groupe acupuncture (n=25) et un groupe contrôle (n=20). Le but de cette étude était d’évaluer si l’acupuncture peut influencer la maturation du col, induire le travail et réduire de ce fait les besoins d’induction en post-terme. A partir de leur date estimée d’accouchement, le groupe acupuncture bénéficia tous les deux jours de stimulation avec obtention du deqi des points d’acupuncture 4GI (hegu) et 6RP (sanyinjiao) durant des séances de 20 mn. Si elles n’accouchaient pas au bout de 10 jours après la date prévue, on leur administrait des prostaglandines vaginales. On observe un raccourcissement significatif (p= 0,04) au 6^ème et 8^ème jour du groupe acupuncture versus groupe sans traitement. L’accouchement survenait en moyenne à 5 jours après la date prévue versus 7,9 jours dans le groupe contrôle, soit 69 heures plus tôt dans le groupe acupuncture (p=0,03). En conclusion, l’acupuncture entraîne une induction du travail et raccourcit l’intervalle entre la date estimée d’accouchement et le terme  réel [[26]]. Le problème posé par cette étude est qu’il y avait au départ 56 femmes incluses avec 45 femmes au final (20% de perdues de vue). De ce fait, cet ECR outre la faible puissance et non en double insu, n’a pas eu d’analyse en intention de traiter, d’où un score de Jadad estimé à 2/5 et une qualité méthodologique médiocre.

Le deuxième ECR inclus dans la revue Cochrane est celui de Harper et coll. Il s’agit d’évaluer l’utilité de l’acupuncture dans l’induction du travail en consultation externe chez des nullipares entre 39 SA 4/7 et 41 SA avec un score de Bishop de moins de 7. Deux groupes ont été randomisés en groupe acupuncture (n=30, trois ou quatre séances) et groupe contrôle sans acupuncture (n=26, 3 ou 4 séances). Le traitement n’était pas individualisé mais standard avec puncture des points 4GI (hegu), 6RP (sanyinjiao), 31V (shangliao) et 32V (ciliao). Une stimulation électrique à 2Hz sur 31V et 32V a été utilisée pendant toute la durée de l’intervention (30mn). Les auteurs observent que l’accouchement est survenu 21 heures plus tôt dans le groupe acupuncture versus groupe contrôle, mais cette différence de temps n’est pas statistiquement significative (p=0,36). Les femmes dans le groupe d’acupuncture ont eu tendance à avoir moins de césariennes que le groupe contrôle (39 % contre 17 %, p = 0,07 non significatif) [ [27] ]. Là aussi les limitations de ce travail sont l’inclusion d’un petit nombre de femmes (manque de puissance) et étude réalisée non en aveugle.

Smith et coll. relance le débat avec une étude concernant 181 femmes dans le groupe acupuncture et 183 dans le groupe sham (acupuncture feinte) afin d’estimer à nouveau l’efficacité clinique de l’acupuncture dans l’induction du travail. Les auteurs ont testé l’hypothèse que l’intervention acupuncturale administrée pendant deux jours aux parturientes en post-terme à 41 SA avec indication d’induction pharmacologique ou chirurgicale pourrait réduire le temps d’attente entre induction et accouchement. Mais il n’y a pas eu de différence statistiquement significative entre les deux groupes pour les besoins en induction classique, que ce soit par induction par prostaglandine, rupture artificielle de membranes, ocytocine etc.. Le temps médian entre le traitement par acupuncture à l’accouchement était 68,6 heures versus 65 heures pour des femmes dans le groupe sham acupuncture. Les points utilisés dans le protocole acupunctural étaient 4GI, 6RP, 31 et 32V, 36E, 3F additionnés selon les circonstances par 7R, 20VB, 21VB. Après obtention du deqi, la stimulation était administrée pendant 30-40 minutes deux jours de suite. Les points du groupe sham acupuncture étaient situés sur des points à distance des véritables points et considérés comme des non-points d’acupuncture [ [28] ]. Cet ECR de haute qualité méthodologique en double aveugle et en intention de traiter est de forte puissance. Il objective l’inefficacité de l’acupuncture manuelle à entraîner l’induction du travail chez les femmes en post-terme à 41SA avec deux séances d’acupuncture à une journée d’intervalle.

Même constat retrouvé dans l’essai contrôlé randomisé contre placebo et partiellement en aveugle d’Asher et coll. [ [29] ] : l’acupuncture n’est pas efficace dans l’induction du travail ou dans la réduction du taux de césarienne. Leur ECR est de haute qualité méthodologique (Jadad = 4) et puissant (n=89 avec calcul de puissance estimé à 82% pour détecter une différence entre les trois groupes étudiés (acupuncture n=30 : 4GI, 6RP, 32V et 54V ; acupuncture sham n=29 : non-points d’acupuncture ; groupe contrôle n=30 : conseils habituels). Le critère principal d’étude, l’induction du travail qui mesure le temps entre la première séance thérapeutique lors de l’inclusion et l’accouchement ne montre pas de différence significative entre les trois groupes (p= 0,20). Il n’y a pas non plus de différence significative pour le second critère qui mesure le taux de travail spontané (p=0,66) et de césariennes (p=0,37). Néanmoins par rapport au travail antérieur des mêmes auteurs qui avaient objectivé une certaine efficacité [ 27 ], il existe de nombreuses différences qui pourraient expliquer ces résultats. Les principales sont : un âge d’inclusion ici plus précoce à 38SA, un protocole d’acupuncture différent avec remplacement du point 31V par 54V, l’ignorance des investigateurs du groupe d’appartenance des femmes (évaluateur décrit comme aveugle) et enfin protocole d’acupuncture sans aucune électroacupuncture.

Ainsi, l’électroacupuncture à la différence de l’acupuncture manuelle serait plus efficace comme le laissent entendre les travaux canadiens parus en décembre 2008.

En effet, une étude contrôlée randomisée canadienne [ [30] ] a essayé de déterminer l’efficacité de l’acupuncture pour induire le travail chez les femmes à terme à 41 SA (282 jours de grossesse en moyenne). Dans cet ECR pilote prospectif, 16 femmes ont été affectées, au hasard, à un groupe « acupuncture selon des points reconnus comme permettant d’amorcer le travail » (traitement n=9) ou à un groupe « acupuncture selon des points factices avoisinants » (placebo n=7). Les points utilisés ont été 6RP, 43E, 60V, 4GI et 36VB puncturés puis stimulés électriquement à une fréquence de 1 à 2 Hz pendant 30 à 45mn. Le groupe d’acupuncture feinte était puncturé à des points situés sur des sites adjacents mais hors méridiens et stimulé également électriquement. Les deux groupes devaient aussi utiliser l’acupression toutes les deux trois heures pendant 3 à 5mn. Le critère d’évaluation principal était l’intervalle séparant le traitement d’acupuncture initial et l’accouchement. Les auteurs ont constaté une différence de 62 heures, pour ce qui est de l’intervalle séparant l’intervention et l’accouchement, entre les deux groupes (en faveur du groupe « traitement »). De surcroît, les femmes de ce groupe ont connu des périodes de travail plus courtes (réduction moyenne de la période de travail : 2 heures et 20 minutes). Bien sûr cette étude pilote en double placebo bien qu’elle soit de haute qualité méthodologique (Jadad à 5/5) est de très faible puissance. Les auteurs ont d’ailleurs calculé que pour avoir une puissance à 80% avec un risque alpha α de 5%, il fallait 38 parturientes par groupe pour détecter une différence. En conclusion, l’électroacupuncture à une fréquence de 2 Hz favorisait l’induction du travail mais nécessite à nouveau un ECR en double aveugle sur une grande population. D’où la nécessité d’estimer correctement le nombre de sujets nécessaires pour garantir une puissance supérieure ou égale à 80% afin d’éviter de commettre une erreur de type II (pas assez de sujets inclus).

Un autre point important à connaître est la sécurité et les effets secondaires de l’utilisation de l’électroacupuncture. Ceux-ci ont été étudiés dans une étude chinoise réalisée sur 276 parturientes entre 37 SA et 42 SA au premier stade du travail réparties en un groupe électroacupuncture EA (n=138) et un groupe ocytocine (n=138). Le groupe EA bénéficiait d’EA au point 4GI après recherche du deqipuis stimulation électrique à une fréquence alternée 2 et 100 Hz pendant 30 mn associée à une perfusion d’ocytocine. Le groupe ocytocine n’avait pour seul traitement que la perfusion d’ocytocine. La fréquence cardiaque, la fréquence respiratoire, la pression artérielle des femmes, la fréquence cardiaque fœtale ainsi que le score d’apgar à la naissance ont été enregistrés. Pas d’effets secondaires ni d’incidents n’ont été rapportés dans les deux groupes. Les auteurs ont juste remarqué que l’EA au 4GI associé à la perfusion d’ocytocine permettait d’intensifier les contractions utérines et de raccourcir le travail [[31]].

Induction du travail après rupture spontanée des membranes

L’objectif du troisième ECR étudié dans la revue Cochrane [25 ] était d’objectiver si l’acupuncture pouvait, au terme et après rupture spontanée des membranes, accélérer le travail. Quarante-trois parturientes ont donc été assignées dans le groupe acupuncture et quarante-huit dans le groupe contrôle sans traitement acupunctural. Ont été étudiés la durée de travail actif, la moyenne d’ocytocine administrée et le nombre d’induction. Chaque femme a reçu un traitement standard de stimulation des points d’acupuncture 36E, 3F, 4VC pendant la séance de 20 mn. Par ailleurs, un traitement individualisé par le diagnostic établi sur l’examen de la langue et de la sphygmologie selon les principes de la Médecine Traditionnelle Chinoise a été appliqué variable en fonction de chaque patiente :  6TR, 4GI, 7P, 7C, 3R, 6R, 6RP, 41VB. La durée de travail a été réduite de manière statistiquement significative (différence moyenne de 1,7 heure, p=0,03) et il y avait également une réduction significative de l’utilisation d’ocytocine dans le groupe acupuncture comparé au groupe témoin (odds ratio 2,0 ; p=0,018). Par ailleurs, le groupe acupuncture avait une durée significativement plus courte de la phase active du travail que celles du groupe contrôle (différence moyenne de 3,6 h, p=0,002) [ [32] ].

En 2007, l’essai contrôlé randomisé de Selmer-Olsen et coll. a étudié l’influence de l’acupuncture chez des femmes nullipares dans l’induction du travail suite à la rupture prématurée des membranes à terme. Le deuxième critère évalué fut le bien-être. Cet ECR portait sur 106 femmes nullipares entre 37 et 42 SA avec rupture prématurée des membranes et sans contraction, réparties en un groupe acupuncture (n=51) et un groupe contrôle (n=55). Le groupe acupuncture a été réparti en trois groupes selon le diagnostic de médecine traditionnelle chinois appliquant le questionnaire sur les symptômes, l’examen de langue et la sphygmologie. Le groupe en vide de qi de Rate-Pancréas a été traité par 20V (pishu), 6RP (sanyinjiao) et 36E (zusanli). Les points 18V (ganshu), 3F (taichong) et 4GI (hegu) ont été utilisés dans la stagnation du qi de Foie et enfin  23V (shenshu), 3R (taixi) dans le vide de qi de Rein. Chaque groupe d’acupuncture a bénéficié de la puncture systématique du 4VC (guanyuan) et quand ils étaient appropriés, on rajoutait en plus 4VG (mingmen), 20VG (baihui), 7C (shenmen), 15V (xinshu), 7P (lieque), 32V (ciliao), 6MC (neiguan) et 6TR (zhigou). Après obtention du deqi, les aiguilles étaient laissées pendant 30 minutes. Au final, il n’y a pas de différence statistiquement significative entre les deux groupes dans l’induction du travail de la rupture prématurée des membranes jusqu’à la phase active du travail (15h pour  le groupe acupuncture versus 20,5h dans le groupe contrôle, p=0,34). Pas de réduction également du travail actif ni dans la nécessité d’induction par ocytocine. Les auteurs n’ont pas trouvé de différence significative du bien-être dans les deux groupes, cependant les femmes recevant l’acupuncture ont envisagé leur traitement plus positivement que dans le groupe contrôle (p=0,003). Aucun effet secondaire n’a été annoncé [ [33] ].

Bref, cette étude de moyenne qualité méthodologique (Jadad à 3/5) mais non en double aveugle montre que l’acupuncture n’influence pas l’induction du travail. Cependant, il est à noter que cet ECR est de faible puissance. S’il y avait une différence entre les groupes, celle-ci ne pouvait pas être détectée, les auteurs ayant déterminé eux mêmes que pour avoir une puissance de 80% donnant un pourcentage significatif de 5%, il fallait inclure 104 patientes dans chaque bras.

En conclusion, l’acupuncture peut aussi être proposée dans l’induction du travail avec un grade B (présomption scientifique) selon le niveau des recommandations de la Haute Autorité de Santé [[34]], mais il est nécessaire de réaliser des ECR de plus grande puissance (tableau I).

Tableau I. Les principales études dans l’induction du travail et la maturation du col (qualité méthodologique insuffisante si Jadad < 3 ; qualité moyenne : Jadad=3 ; haute qualité ≥ 4).

Conclusion

Dans les versions, l’acupuncture peut être utilisée avec un grade B selon les recommandations de l’HAS, mais il est nécessaire d’obtenir des études de plus grande puissance et de meilleure qualité méthodologique pour avoir des certitudes de preuve scientifique établie (grade A). De ce fait, de nombreuses études de haute qualité sont en cours, dont une à Lille, l’étude Acuverse qui devrait être achevée vers 2010 [2], en Andalousie (étude multicentrique de Vas) [[35]], mais aussi à Genève [[36]] etc. Quant à l’induction du travail et la maturation du col, le niveau de preuves atteint également le grade B selon les recommandations de l’HAS. Cependant devant l’hétérogénéité des résultats et les nombreux protocoles, il convient de réaliser de nouveaux ECR et de trouver des protocoles d’acupuncture ou d’électroacupuncture de méthodologie correcte.

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Stéphan JM. L’acupuncture autour de la naissance : bases scientifiques et état des lieux dans les versions, induction du travail et maturation du col. Acupuncture & Moxibustion. 2009;8(3):157-166. (Version PDF imprimable)

Stéphan JM. L’acupuncture autour de la naissance : bases scientifiques et état des lieux dans les versions, induction du travail et maturation du col. Acupuncture & Moxibustion. 2009;8(3):157-166. (Version 2009)  

 Rappels des mécanismes physiopathologiques de la grossesse

Mer des 12 méridiens, Mer des 5 organes yin (zang) et des 5 entrailles ou viscères yang (fu), le chongmai est en rapport avec le Sang (xue).

Renmai, encore appelé vaisseau conception, considéré par la Tradition comme la réunion de tous les méridiens yin, est en rapport avec l’énergie, le qi. Ces deux méridiens règlent l’équilibre sang-énergie de la vie génitale en général et leur rôle est particulièrement important lors de la grossesse.

Zushaoyin, le méridien du Rein qui double le chongmai sur la partie haute du corps (de RE11 à RE21) a aussi un rôle majeur aussi dans la grossesse, car il intervient dans la croissance foetale.

Deux fonctions du Rein : à gauche c’est le Rein, à droite, c’est mingmen, la porte de la vitalité qui abrite l’énergie essentielle acquise (jing qi) et selon les auteurs l’énergie originelle (yuan qi), énergie issue du Ciel Antérieur, qui préside à la conception. Chez la femme, mingmen est en rapport avec l’utérus, tout comme mingmen est aussi la source de chongmai.

Le qi et le Sang se concentrent dans l’utérus de façon à nourrir et protéger l’embryon, puis le foetus. Le renmai et le chongmai et à fortiori le zushaoyin consacrent donc toutes leurs énergies au foetus. Leurs Vides mettent la grossesse en danger.

On peut donc en déduire que les causes de menace pour une grossesse [[1]] sont :

–        un yin insuffisant (peut entraîner une hypotrophie),

–        une perturbation par un excès de yang (déclenche le mouvement et l’expulsion d’une fausse couche ou d’une menace d’accouchement prématuré),

–        un déséquilibre du qi et du Sang,

–        une descente du qi du haut du corps vers le bas du corps (autre mécanisme de fausse couche).

Notion de points interdits

Il faut éviter les déséquilibres qui pourraient perturber l’évolution de la grossesse.

Malheureusement, la notion de points interdits varie en fonction des différents auteurs et des différentes écoles [1-3]. Les points ont une action cybernétique, ce qui veut dire que leur action est variable en fonction des circonstances. Ainsi certains points sont fortement déconseillés et d’autres le sont de manière relative ou temporaire. Quelques exemples :

–        67V est contre-indiqué jusqu’aux dernières semaines de la grossesse, mais utilisé pour la version foetale et plus tard pour la sollicitation du col.

–        3VC, 4VC et en règle générale tous les points de Vaisseau Conception sous le nombril (2VC, 5VC, 6VC, 7VC), sont déconseillés en puncture vers le bas, sauf en cas de préparation à l’accouchement.

–        60V, 67V sont à éviter aussi sauf en cas de préparation à l’accouchement.

–        Les autres points les plus fréquemment cités : 25E, 30E, 36E, 44E, 6RP, 4RP, 3F, 4GI, 2VB, 9VB, 21VB, 34VB, 6R et 20 VG.

–        36E est à éviter surtout lorsqu’il est associé à des points entraînant un mouvement de qi vers le bas, comme 4GI ; autre association à éviter : 6RP et 4GI ou 3F et 6RP : ces points favoriseraient le travail.

–        Les points liao sont au nombre de huit et souvent appelés les baliao (ba = huit) : 31V (1^èr trou sacré), 32V (2^ème trou sacré), 33V (3^ème trou sacré), 34V (4^ème trou sacré). On les utilise dans le traitement de la lombalgie de la parturiente dans le fameux syndrome de l’accouchement par les reins [[4]].

Ces précautions ont été établies de manière empirique. Néanmoins des preuves de leur action par l’acupuncture expérimentale ont permis de justifier quelques uns de ces interdits et de jeter un doute sur d’autres. On va mettre ainsi en lumière les deux écoles de pensées actuelles qui peuvent sembler antinomiques : l’action ocytocique et l’action tocolytique de l’acupuncture.

Action ocytocique

Tempfer et coll. [[5]], Zeisler et coll. [[6]] montraient que l’acupuncture avait un effet inducteur du travail par action ocytocique sur l’utérus gravide alors que Tsuei et coll. en 1977 [[7]], Lyrenas et coll en 1987 [[8]] démontraient l’inverse, c’est-à-dire une tocolyse avec allongement de la durée du travail.

En fonction des points utilisés, nous aurons soit une induction ou un ralentissement du travail [[9]], et selon les auteurs, 6RP devait être considéré comme ocytocique [7] ou tocolytique [8]. En 2006, une étude chez des rates montrait qu’il faut prendre en compte la combinaison des points et la procédure temporelle de mise en oeuvre du protocole thérapeutique. Ainsi la stimulation de 4GI en électroacupuncture à 20Hz pendant 20mn suivie d’une puncture manuelle de 6RP pendant 5 mn augmente de manière statistiquement significative l’amplitude, la fréquence et la contractilité des contractions utérines (p<0,05). Le point 6RP stimulé seul pendant 5mn augmente la fréquence et la contractilité des contractions utérines. 4GI seul en électroacupuncture n’aurait quant à lui aucune influence sur la fréquence et la contractilité utérine [[10]].

Action tocolytique

Le point 4GI (hegu) a été puncturé dans deux groupes de rates gravides et non gravides afin d’évaluer son efficacité dans l’expression des enzymes COX-2 et dans la motilité utérine. Celle-ci est réduite de 67% chez les rates non gravides, et de 75% chez les rates gravides lors de la stimulation acupuncturale au point 4GI qui inhibe l’expression de l’enzyme COX-2, d’où inactivation des prostaglandines [[11]]. En 2003, Kim et coll. sur des rates gravides, ont démontré aussi que le traitement acupunctural au point 6RP (sanyinjiao) contrôle la motilité utérine pendant la grossesse. En effet, la stimulation par acupuncture pendant 30 mn au point 6RP diminue l’enzyme COX-2 (qui voit son expression s’intensifier au cours de la grossesse et augmenter dans l’amnios avec le travail, suggérant que cette isoforme serait impliquée dans l’initiation du travail). De même sous acupuncture (6RP et 4GI), la motilité utérine est réduite de 28,15% (p < 0,05) chez les rates gravides et de 19,88% (p < 0,05) chez les rates non gravides [[12]]. Les travaux réalisés par Pak et coll. en 2000 démontraient aussi que l’acupuncture avec recherche du deqi au point 4GI supprimait les contractions utérines induites chez la rate gravide par perfusion d’ocytocine [[13]] mais par contre, toujours selon les mêmes auteurs, la stimulation acupuncturale au point 6RP et la moxibustion au point 4VC (guanyuan) n’avaient pas d’effet tocolytique statistiquement efficace.

En conclusion, on peut donc affirmer qu’il est préférable de s’abstenir de puncturer 6RP et 4GI conjointement, mais il faudra attendre de nouveaux travaux pour confirmer s’il y a action tocolytique ou ocytocique de 6RP et/ou de 4GI du fait des travaux d’acupuncture expérimentale contradictoires.

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Prévention de l’avortement spontané

En l’absence de toute pathologie déclarée, Soulié de Morant indique de puncturer le zhubin (9R) pour équilibrer la grossesse et éviter un avortement spontané. « Tonifier ce point  au cours de la grossesse, de préférence deux fois : la première fois à 3 mois et la seconde à six mois » [[14]]. C’est le point xi de yinweimai. Pour prévenir l’avortement spontané, zushaoyin est au premier plan, car abrite le yuanqi et le jingqi. Soulié de Morant insiste sur l’action du zhubin : « préventif des fausses couches ; fait aussitôt que possible, et même avant la conception, empêche les spasmes de la grossesse ».

Pourtant, d’autres auteurs considèrent que c’est un point accessoire dans la gestion de la grossesse, mais l’utilisent malgré tout dans la menace d’accouchement prématuré [[15]].

Néanmoins, utilisons le point 9R, comme le préconise aussi Rempp [1] qui dit « la puncture semble équilibrer non seulement la femme, mais surtout l’évolution de sa grossesse ». 

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Nausées et vomissements gravidiques

Selon la théorie de la Médecine Traditionnelle Chinoise, un vomissement est dû à ce qu’on appelle un ni, qui est un reflux d’énergie en rapport avec un contre-courant de l’Estomac. Il s’agit d’une fraction de qi qui normalement descend vers le bas du corps, qui pour une raison physiopathologique ne le peut plus et remonte vers le haut, à contre-courant.

Deux mécanismes physiopathologiques en sont à l’origine dans la plupart des cas : le trouble du qi de l’Estomac et le vide du yin de foie qui vont s’associer plus ou moins ensemble.

Il peut aussi se combiner à eux une atteinte des cinq Entités Viscérales dans la correspondance des cinq éléments : colère (hun), joie (shen), soucis (yi), tristesse (po), peur (zhi). Ainsi le stress, les soucis, le surmenage, l’appréhension, les angoisses éventuelles liées à une fausse couche etc., vont décompenser le couple Rate-Pancréas  Estomac. Chez certains auteurs, on parle même des sept Sentiments : colère (nu), joie (xi), inquiétude (you), pensée obsessionnelle (si), tristesse (bei), peur (kong) et effroi (jing) [1,[16]]. Mais le tableau le plus habituel correspond aux troubles liés au Coeur (le shen) avec Vide du qi du Coeur et Feu du Coeur.

Un trouble du qi de l’Estomac

Après la conception, la Médecine Traditionnelle Chinoise considère que la matrice baozang se ferme et le qi de l’Estomac est perturbé. En effet, normalement, du fait de la grossesse, le qi de chongmai augmente car nourrit le qi du foetus dans le pelvis. La croissance progressive du foetus enclenche une augmentation progressive du qi, lequel associé à l’accumulation du qi du chongmai va déclencher une remontée de qi à contre-courant. Ce mécanisme contrarie le mouvement de descente normale du qi de l’Estomac qui va alors s’épuiser progressivement. S’il y avait un vide préalable du qi de l’Estomac ou s’il y a  un qi de la Rate vide, alors l’Humidité s’accumule et va entraîner au final la formation de Mucosités-Glaires (tanyin). Ce déséquilibre de fonctionnement de la Rate et de l’Estomac correspond au tableau de « Mucosités – Glaires ». Nous avons le même mécanisme observé par exemple dans les hernies hiatales [[17]]. Deux tableaux sont évoqués dans ce cadre par Macioca [[18]] : vide de qi d’Estomac ou vide de qi de Rate, Mucosités-Glaires.

Diagnostic et traitement au stade de vide de qi de l’Estomac ou vide de qi de Rate

En cas de vide de qi de l’Estomac, il existe outre les nausées et les vomissements, une inappétence, une oppression post-prandiale, une fatigabilité, voire une asthénie. le diagnostic se fera par l’examen de la langue qui sera décolorée, blanche avec absence d’enduit lingual car l’enduit est le produit de l’Estomac. Les pouls sont vides (xu), mous (ruo). En cas de vide de qi de Rate, la langue est pâle avec un enduit fin et blanc ; le pouls est fin (xi) et mou (ruo) [17]. 20V (pishu), point assentiment shu de Rate-Pancréas et 21V (weishu), point assentiment shu d’Estomac seront d’excellents moyens pour tonifier ce vide, en privilégiant la moxibustion.

Diagnostic et traitement au stade de Mucosités – Glaires

Le tableau de « Mucosités – Glaires » objective cliniquement une hypersialorrhée et des crachats mousseux, des vomissements clairs de glaires et salive. La langue est épaisse avec empreinte des dents latéralement et enduit lingual central blanc et gras. Par contre, la palpation des pouls est plus délicate car le pouls glissant, perlé (hua), signe d’une stagnation des Mucosités-Glaires est aussi un signe normal de grossesse chez la femme quand il est perçu à la localisation du Pied.

Le point 40E (fenglong), point luo du zuyangming (Estomac) est considéré comme dispersant les Mucosités-Glaires. On peut aussi l’associer avec le 3RP (taibai), point yuan (source) qui servira à les harmoniser. En effet, les points luo ont cette particularité de régulariser l’énergie nourricière rong qi entre les méridiens couplés, à condition de puncturer aussi le point yuan du méridien concerné qui absorbera l’excès d’énergie, en l’occurrence, ici le 3RP. Macioca préconise en plus le 21R (youmen) car fortifie la Rate et harmonise l’Estomac.

Un vide de yin du Foie entraînant une dysharmonie Foie/Estomac

Le foetus se nourrit du Sang du Foie, ce qui entraîne son affaiblissement. Le Sang du Foie correspond au yin du Foie et de ce fait, nous avons un vide de yin de Foie. La Médecine Traditionnelle Chinoise postule que si le yin d’un organe ne peut équilibrer le yang de cet organe, alors le yang en excès s’échappe. Dans le cas de la grossesse, le yang de Foie se dégage sous forme de chaleur : c’est la Chaleur de Foie qui agresse ensuite l’Estomac. Cela s’explique par le cycle ko impliquant une inhibition de la Terre par le Foie dans la correspondance des cinq Mouvements.

On peut aussi  constater que ce mécanisme peut être favorisé par des antécédents de vide de yin des Reins qui déclenche aussi le vide de yin du Foie, ou des troubles du Sang. Selon la loi d’engendrement un vide de Rein qui nourrit mal son Fils (le Foie) engendre un vide de yin de Foie. En effet, chaque organe revêt un aspect fonctionnel yin (racine yin dont la fonction est de concentrer, élaborer) et yang (racine yang qui distribue et fait circuler l’Energie, le Sang).

Le tout peut se compliquer par l’apparition de « Glaires Chaleur » par perturbation du couple Rate-Estomac [1].

En conclusion, on a encore ici impact sur l’Estomac avec constitution d’un blocage du Réchauffeur Moyen.

Diagnostic et traitement de la Chaleur de Foie et Chaleur de l’Estomac

La symptomatologie de la Chaleur de Foie engendrée par le vide de yin de Foie se caractérise par des vomissements de liquides amers, voire acides, des sensations d’oppression et de douleurs costales, des vertiges, des acouphènes, des céphalées, migraines, des éructations avec soupirs, insomnie, irritation, constipation… La bouche est amère. La langue est rouge, enduit jaune. Le pouls est tendu, en corde (xian) et rapide (shu).

Le traitement à ce stade :

–        3F (taichong), point yuan et point de dispersion apaise le Foie en dispersant la Chaleur et le Feu en faisant communiquer le luo.

–        37VB (guangming), point luo couplé au 3F, rééquilibre le Foie.

–        21R (youmen) est indiqué dans des symptômes correspondant à la Chaleur de Foie [1].

Macioca propose aussi le 34VB (yanglingquan), 13VC (shangwan) et 34E (liangqiu).

Le tableau de chaleur de Foie peut se compliquer par la Chaleur de l’Estomac avec vomissements de mucosités toujours acides ou amères, mais accompagnés de grande soif, bouche sèche, haleine fétide, urines rares et foncées. La langue est rouge, cramoisie en son milieu. Le pouls est rapide (shu), glissant (hua) [[19]]. Le traitement consiste essentiellement à puncturer le 44E (neiting), point froid qui élimine la Chaleur de l’Estomac. Rempp préconise de ne pas l’associer au 36E car abaisse trop le qi mais on pourra le remplacer par le 34E (liangqiu), le 21E (liangmen) et le 11VC (xuanji) [18].

Vide de qi de Cœur et Feu du Cœur

L’influence du shen est primordiale dans la grossesse. L’émotion de l’événement, mais aussi la crainte, l’angoisse, l’anxiété et les divers troubles émotionnels peuvent engendrer un vide de qi du Coeur. Les pathologies des organes et des entrailles en vide ou plénitude peuvent entraîner le Feu Mental en rapport avec l’âme viscérale du Cœur, le shen. Celui-ci sera perturbé en cas d’insuffisance du yin du Rein, de Foie ou de Rate entraînant un yang apparent par non-contrôle du yin de Coeur.  Comme nous l’avons vu plus haut, la Médecine Traditionnelle Chinoise postule que si le yin d’un organe ne peut équilibrer le yang de cet organe, alors le yang en excès s’échappe. Le yang du Coeur se dégage sous forme de chaleur : c’est le Feu de Cœur qui agresse ensuite l’Estomac. 

Diagnostic et traitement du vide de qi du Cœur

Les symptômes à rechercher  sont les palpitations avec une sensation de vide dans le Coeur, un souffle court avec une dyspnée, une insomnie ou un sommeil agité parsemé de rêves, une asthénie. La langue est pâle. Les pouls sont fins (xi) et faibles (ruo).

5C (tongli), point luo du Coeur, 6MC (neiguan), 36E (zusanli), 14VC (juque), point mu du Coeur, 7C (shenmen) point source et point Terre du Coeur sont les différents points à utiliser. 

Diagnostic et traitement du Feu du Cœur 

Dans le Feu du Coeur, on retrouve les palpitations avec agitation, insomnie avec réveils fréquents associés à des cauchemars, aphtes, gingivites, urines rares et foncées. La langue est rouge avec la pointe plus rouge et un enduit jaune. Les pouls sont rapides (shu) et vastes (hong).

On piquera : 6MC (neiguan), 14VC (juque), 15V (xinshu), point assentiment shu de Coeur, 7C (shenmen), point source.

Le traitement commun quel que soit le mécanisme physiopathologique

On constate que les vomissements gravidiques dépendent globalement de la régulation du zujueyin (Foie), de zutaiyin (Rate-Pancréas) et des troubles des benshen (âmes viscérales). De ce fait, on peut inclure systématiquement aux points précédemment décrits les points suivants sauf exception :

– 6MC (neiguan), point clé du yinweimai, point luo du shoujueyin (Maître du Coeur).  Le yinweimai, merveilleux vaisseau intervient préférentiellement sur la sphère neuropsychique (dépression, anxiété, angoisse, instabilité mentale, troubles du sommeil etc..) et sur la sphère digestive (gastralgie, dyspepsie, vomissements&).

– 12VC (zhongwan), point mu de l’Estomac. Il harmonise Rate-Pancréas et Estomac. Selon Soulié de Morant [14], les points mu sont recommandés dans toutes les insuffisances d’énergie originelle et sont à utiliser pour combattre les déséquilibres internes (entrailles-organes).

– 36E (zusanli), point he du méridien d’estomac, utilisé pour faire descendre le qi et rafraîchir la Chaleur. Les points he sont les points d’entrée et de sortie de l’énergie. Ils permettent de relier l’Intérieur à l’Extérieur et sont souvent indiqués dans les affections gastro-intestinales et dans les maladies où le yin et le yang circulent en direction inverse (circulation d’Énergie à contre-courant, reflux), les maladies des fu (entrailles). Sa puncture permet de calmer, contrôler, équilibrer le qi et donc d’abaisser la Chaleur de l’Estomac.

– 4RP (gongsun), point luo de Rate, mais aussi point clé du chongmai.

Les essais contrôlés randomisés (ECR)

En 2004, une synthèse méthodique des essais comparatifs randomisés concernant le traitement des nausées et des vomissements gravidiques a permis de recenser dix-huit ECR, dont quatorze objectivaient des résultats favorables à l’acupuncture. Ces essais étaient très hétérogènes mais de qualité méthodologique correcte selon l’échelle de Jadad. Deux techniques se sont révélées les plus efficaces avec un niveau de preuve élevé : la puncture du 6MC (neiguan) et le port d’un bracelet d’acustimulation électrique sur 6MC. L’acupression sur le 6MC est efficace aussi mais avec un niveau de preuves plus faible [[20]]. Une seule étude pragmatique a comparé l’acupuncture (6MC, 12VC, 36E et acupression au 6MC) versus métoclopramide en perfusion avec supplémentation en vitamine B12. Le protocole acupunctural apparaît aussi efficace que celui au métoclopramide dans la réduction de l’intensité des nausées et la fréquence des vomissements [[21]]. On remarquera qu’un essai contrôlé randomisé [[22]], de très bonne qualité méthodologique (Jadad très satisfaisant 5/5) a montré la supériorité d’un protocole d’acupuncture traditionnelle selon la différenciation des syndromes (zheng) (stase de qi de Foie, Chaleur de l’Estomac etc..) versus acupuncture factice. Par ailleurs, leur effet est plus rapide que l’action du seul point 6MC, en réalisant 2 séances la première semaine, puis une séance par semaine sur trois semaines (5 séances au total) [[23]]. Pour terminer au Canada, l’algorithme de Motherisk décrit les stratégies applicables aux nausées et vomissements dans la grossesse. Le point 6MC en acupressure et en acupuncture est cité comme faisant systématiquement partie du traitement [[24]]. 

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 Insomnie, anxiété de début de grossesse

L’anxiété, l’angoisse de début de grossesse, et souvent l’appréhension, peuvent engendrer l’insomnie.. Selon les Textes (Suwen, Lingshou) l’insomnie, dysharmonie yin – yang, aura généralement pour mécanisme physiopathologique un déséquilibre dans les états de vide ou plénitude des différents méridiens.  Ainsi on pourra constater un état d’insomnie en présence d’une plénitude de Foie, Coeur, Maître du Coeur, Triple Réchauffeur, Estomac, Poumon, Vessie ou d’une insuffisance de yin de Coeur, Maître du Coeur, Rate-Pancréas, Rein, Foie. En cas de grossesse, l’insomnie résultera essentiellement du vide du qi de Coeur, puis Feu du Coeur. En fait, dans tous les cas d’insomnie, l’âme viscérale du Coeur, le shen ne reste pas dans son logis le Coeur. On veillera donc essentiellement à équilibrer le qi par action sur le shoushaoyin (méridien de Coeur). 5C (tongli), point luo de Coeur et surtout 7C (shenmen) sont les points les mieux adaptés dès qu’il y a de l’anxiété. Le shenmen (7C), point de dispersion, sera utilisé en tant que point yuan (source) et porte de l’âme viscérale shen.

Le neiguan (6MC) sera stimulé en tant que point clé du yinweimai, merveilleux vaisseau qui contrôle qualitativement le yin. Par ailleurs, le neiguan (6MC barrière interne), point luo du shoujueyin permet de faire croître le yin et de stabiliser le shen. 6MC et 7C sont d’ailleurs aussi utilisés dans les troubles du sommeil du nourrisson [[25]].

Enfin le point 15V (xinshu), point assentiment shu de Coeur et le point 23V (shenshu), point assentiment shu de Rein équilibrent le Grand Méridien shaoyin.

Le chapitre LI du Lingshu : « les points iu d’organes » : « Si vous appuyez du doigt sur ces points, la douleur siégeant à l’organe correspondant est immédiatement soulagée. Il ne faut jamais puncturer ces points, qu’il y ait plénitude ou vide, il faut faire uniquement des moxas.». Les points beishu ont une action dispersante. Il est aussi possible de les puncturer. En effet le chapitre X du Suwen : « Ce que commandent les cinq organes » : « Il y a douze points d’assentiment shu. Tous ces points correspondent à l’énergie de l’extérieur, et c’est à ces points que l’on trouvera l’énergie perverse du dehors, d’où on pourra la chasser avec des aiguilles d’acupuncture ». A ce titre les points beishu gèrent les rapports de l’organisme avec l’extérieur et permettent de traiter les états pathologiques de type plénitude [[26]]. Mais dans le cas de l’insomnie qui est provoquée ici par un excès de yang vers le yin, on évitera de moxer et on se contentera d’équilibrer le shaoyin par la simple pose des aiguilles.

Enfin, dans certains cas, le point 3C (shaohai) pourra être utilisé en particulier si le stress ou l’anxiété sont manifestement associés à l’insomnie.

De nombreuses études d’acupuncture expérimentale ont permis d’évaluer l’efficacité de 7C, 3C, 6MC sur le stress et montrer leur action sur l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien et le système limbique [[27]].

Références

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Stéphan JM. Pathologies du premier trimestre de grossesse accessibles à l’acupuncture. Acupuncture & Moxibustion. 2008;7(3):256-262. (Version imprimable PDF)

Stéphan JM. Pathologies du premier trimestre de grossesse accessibles à l’acupuncture. Acupuncture & Moxibustion. 2008;7(3):256-262. (Version globale en HTML)

Formation : mise au point

OBJECTIF : Connaître les facteurs étiologiques de la stérilité conduisant à la mise en place de techniques de l’assistance médicale à la procréation. Connaître les différents tableaux cliniques zheng permettant de traiter une infertilité par acupuncture.

L’utilisation de l’acupuncture dans l’assistance médicale à la procréation (AMC), surtout dans la fécondation in vitro (FIV) devient de plus en plus fréquente, bien que son rôle dans l’infertilité soit encore débattu. Les facteurs étiologiques des stérilités seront tout d’abord étudiés, puis les différentes techniques de l’AMC, enfin la séquence thérapeutique et les résultats de la FIV. La stérilité selon la Médecine Traditionnelle Chinoise sera abordée selon la différenciation des syndromes (zheng). Un traitement appliqué à chaque zheng sera proposé en fonction des données de la sphygmologie et de l’examen de langue.

 Introduction

L’assistance médicale à la procréation (AMP) correspond aux pratiques cliniques et biologiques permettant l’insémination artificielle (IAC) et la conception in vitro, le transfert d’embryons ainsi que toute technique d’effet équivalent réalisée en dehors du processus naturel. En France, l’arrêté du 3 août 2010 [[1]] a légiféré les règles de bonnes pratiques cliniques et biologiques d’assistance médicale à la procréation. La probabilité mensuelle d’obtenir naturellement une grossesse est de 25 % chez une femme âgée de 25 ans. Cette probabilité baisse avec l’âge et passe à 12% si la femme est âgée de 35 ans et seulement 6% à 42 ans, tout en restant très variable dans la population [[2]]. En 2009, selon les données de l’agence de la biomédecine, agence publique nationale de l’État français créée par la loi de bioéthique de 2004, il y a eu 131 716 tentatives d’AMP engendrant 21 759 enfants nés vivants (soit 2,6% des naissances). Le nombre de bébés nés dans le monde entier grâce à l’AMP en 2002 a été estimé entre 219 000 et 246 000. L’ICMART (The international Committee for Monitoring Assisted Reproductive Technology) précise ces chiffres en particulier pour la France et pour cinquante-trois autres pays recensés. Les naissances par FIV conventionnelle  sont, en moyenne, de 22,4% pour les 53 pays et 16,6% pour la France, et les FIV-ICSI sont respectivement de 21,2% et 18,3%, soit plus de 80% d’échec à chaque tentative de grossesse [[3]].

Le coût d’un cycle complet d’AMP n’est pas négligeable et dépend de la technique. Ainsi en 2007, une IAC coûtait entre 700 et 1200€, une FIV entre 3100 et 4100€, une FIV/ISCI de 3300 à 4500€, prix s’entendant calqués sur le tarif « sécurité sociale » hors dépassement d’honoraires [4].  Les chances de grossesse varient ainsi de 12% à 38% par tentative d’AMP en fonction de la technique. Suite à la première étude de Paulus parue en 2002, l’acupuncture semblait en mesure d’améliorer sensiblement ce pourcentage. Les études ultérieures offraient des résultats plus contrastés. Que doit-on en penser en 2011 ?

Rappels étiologiques

 Les causes de stérilité sont multiples. Chez la femme, les facteurs ovulatoires (aménorrhée, spanioménorrhée, cycles anovulatoires, insuffisance lutéale) en rapport avec des causes supra ou hypothalamiques, ou hypophysaires, sans oublier le syndrome des ovaires polykystiques, viennent au premier plan (plus de 30 % des cas) des causes de stérilité. Les facteurs tubopéritonéaux (occlusion tubaire, adhérences pelviennes, autres anomalies tubaires) à la suite par exemple d’une grossesse extra-utérine ou d’une infection, endométriose etc. sont également fréquents, bien que l’usage accru du préservatif a réduit le nombre de maladies sexuellement transmissibles qui favorisaient autrefois les infections des trompes. On peut aussi retrouver un facteur utérin ou cervical avec des malformations congénitales, des anomalies du col de l’utérus etc., des modifications de la glaire cervicale.

Chez l’homme, toutes les causes d’hypogonadismes hypogonadotropes, les insuffisances testiculaires primaires hyper ou normogonadotropes peuvent entraîner une infertilité. On pourra retrouver ainsi une oligospermie avec un nombre inférieur à 10millions/ml voire une azoospermie, une asthénospermie (mobilité inférieure à 40%), nécrospermie, tératospermie mais aussi  des anticorps anti-spermatozoïdes et les troubles de l’éjaculation etc.

Les différentes techniques d’AMP

L’AMP regroupe diverses techniques avec les gamètes des deux conjoints, mais aussi par don de gamètes (ovocytes, sperme ou embryon). 

L’insémination artificielle (IAC)

L’insémination artificielle intra-utérine avec sperme du conjoint (IAC) consiste à injecter des spermatozoïdes « préparés » dans la cavité utérine, le jour de l’ovulation. La stimulation des ovaires va permettre de maîtriser et d’améliorer l’ovulation. Elle est différente de celle utilisée en FIV car ne cherche à obtenir qu’un nombre restreint de follicules (deux à quatre). Plusieurs protocoles sont possibles : clomifène seul (exemple Clomid® ou Pergotime®, clomifène associée à de la FSH (Puregon® ou Gonal-F®) ou à de la  gonadotrophine postménopausique humaine (HMG) (Ménopur®), ou de la FSH ou des HMG seuls.

La fécondation in vitro (FIV)

La stimulation des ovaires va permettre le développement de plusieurs follicules. La ponction de ces follicules, faite juste avant l’ovulation, permet le recueil de plusieurs ovocytes. Après l’aspiration dans les follicules du fluide folliculaire et des ovocytes, ceux-ci sont mis en présence d’un pool de spermatozoïdes pour obtenir la fécondation. On procède ensuite à la « culture » de l’embryon dans un milieu enrichi en acides aminés, facteurs de croissance, etc.). Cette technique permet de court-circuiter les trompes (stérilités tubaires) et de rapprocher les spermatozoïdes des ovocytes (stérilités masculines).

L’injection intra-cytoplasmique de spermatozoïde (ICSI)

L’ICSI (Intra Cytoplasmique Sperm Injection), procédé récent (1992) de fécondation est comme son nom l’indique une technique qui injecte directement un spermatozoïde dans le noyau de l’ovocyte. C’est une technique de micromanipulation qui permet de pallier certaines anomalies des spermatozoïdes empêchant la fécondation. A l’aide d’une micropipette, on injecte directement un spermatozoïde dans l’ovocyte. Cette intervention se fait au laboratoire après un traitement de stimulation ovarienne et une ponction des ovocytes identiques à une FIV, tout comme le transfert et la congélation des embryons. L’ICSI utilise une technologie permettant de visionner et de manipuler les spermatozoïdes à un grossissement important de l’ordre de X200 à X400. En cas d’échec, on pourra effectuer un grossissement de l’ordre de X5000 à X10000, c’est l’IMSI (Intra cytoplasmic magnified sperm injection) qui permet de rechercher les défauts morphologiques de la tête du spermatozoïde.

Transfert d’embryons congelés (TEC)

La possibilité de congeler les embryons a été proposée dès 1983. Les embryons stockés dans l’azote liquide (-196°C) conservent un potentiel évolutif. Si le nombre d’embryons obtenus est supérieur au nombre d’embryons à transférer, les embryons surnuméraires peuvent être congelés à condition qu’ils soient de très bonne qualité. Lors du transfert, les embryons sont placés dans un cathéter, puis introduits délicatement dans la cavité utérine.

Don de gamètes

Les mêmes techniques sont réalisées : FIV, ICSI et TEC. Cependant, même si cette activité d’AMP augmente, elle reste très inférieure à la demande avec une situation de pénurie. De ce fait, de nombreux couples, confrontés à de très longs délais d’attente, se déplacent dans des pays étrangers où existe un recours à une AMP avec don d’ovocytes beaucoup plus facile qu’en France [2].

La séquence thérapeutique de la FIV

Stimulation de l’ovulation

La stimulation ovarienne doit maitriser quatre points : bloquer une ovulation prématurée, provoquer la maturation folliculaire, déclencher l’ovulation et bien sûr éviter une hyperstimulation ovarienne qui entraîne prise de poids, hypovolémie et troubles hydroélectrolytiques. Dans le but d’éviter que l’ovulation ne se produise spontanément, on utilisera soit les agonistes du GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone, encore nommée LHRH Luteinizing Hormone Releasing Hormone) : Décapeptyl®, Enantone®, Lucrin®, Synarel® etc. ; soit les antagonistes du GnRH (Cetrotide®, Orgalutran®, Antagon® etc.).

On fera augmenter le taux de l’hormone FSH afin d’obtenir la maturation de plusieurs ovocytes. Ceci est possible, soit indirectement par l’action sur l’hypothalamus par les comprimés de clomifène (ancien protocole), soit surtout en stimulant directement les ovaires par injection de la FSH comme le Purégon®, le Gonal-F® voire apport de ménotropine (HMG) apportant à la fois FSH et LH comme le Ménogon® ou le Ménopur®.

Il existe de nombreux protocoles avec de nombreuses variantes afin de s’adapter aux multiples cas particuliers [[4]]. Voici les principaux :

-protocole long lutéal qui commence par une phase de blocage hormonal avec les agonistes à partir du 21ème jour du cycle précédent, suivi après dosage d’œstradiol et échographie de contrôle du blocage par une phase de stimulation et de maturation folliculaire par la FSH ou HMG ;

– protocole long folliculaire qui commence au 2ème jour des règles avec utilisation aussi des agonistes et suivi également par une phase de maturation par FSH ou HMG ;

– protocole court antagoniste : il n’y a pas de phase de blocage. La stimulation débute au premier jour du cycle par l’injection sous-cutanée de FSH ou  HMG. La surveillance commence au 7ème jour du cycle selon les mêmes modalités que pour les protocoles longs. Lorsque la taille des follicules atteint un certain seuil ou que le taux d’estradiol arrive à un certain niveau, on injecte alors l’antagoniste du GnRH.

Le déclenchement de l’ovulation

Lorsque la stimulation et la maturation folliculaire sont suffisantes, l’ovulation est déclenchée, mimant le pic de LH. Le déclenchement de l’ovulation impose l’arrêt des autres traitements. Il se fait dans les mêmes conditions quel que soit le protocole long ou court de stimulation. On utilise par injection sous-cutanée, soit les gonadotrophines chorioniques (HCG) naturelle (HCG endo®, Choriomon®, Novarel®…), soit l’HCG recombinante (Ovitrelle®, Ovidrel®…). Les HCG ont le pouvoir, par leur action LH de déclencher l’ovulation une quarantaine d’heure après leur injection.

Le recueil des ovocytes : la ponction folliculaire ; recueil du sperme

La ponction s’effectue environ 34 à 36 heures après l’injection d’HCG. Elle est réalisée sous contrôle échographique à l’aide d’une aiguille permettant de ponctionner les follicules à travers la paroi du vagin et de recueillir les ovocytes par aspiration du liquide folliculaire. Le recueil du sperme quant à lui, s’effectue le jour de la ponction des ovocytes, après un délai d’abstinence sexuelle compris entre deux et six jours.

Le transfert d’embryons

Après insémination et fécondation des ovocytes, la surveillance de la croissance embryonnaire est réalisée et on observe des embryons de deux, quatre ou huit cellules. Deux ou trois jours après la ponction selon les cas, le transfert d’embryons (entre un à quatre) est réalisé (voir figure 1).

Figure 1. Schéma récapitulatif de la fécondation in vitro et des différentes étapes qui se déroulent normalement dans les trompes. Graphique issu du site http://www.oriade.fr/fertilite/techniques_pma.htm consulté le 4 octobre 2011.

Les résultats

A chaque technique correspondent des indications et des résultats spécifiques. Les chances de grossesse varient ainsi de 12% à 38% par tentative. Les meilleurs taux de grossesse sont obtenus après ICSI et après don de gamètes. En ICSI, des taux proches de 32% de grossesses échographiques par ponction avec don de spermatozoïdes et de 38% avec don d’ovocytes sont observés (figure  2).

Figure 2. Taux de grossesses échographiques après tentative d’AMP selon la technique et l’origine des gamètes en 2009 (figure issue du rapport de l’activité de l’AMP 2009) [2].

Une fois la grossesse obtenue, les risques de fausses-couches spontanées sont comparables à ceux des grossesses obtenues naturellement. Les taux de naissance sont en moyenne de 11% à 31% par tentative. La figure 3 montre la part respective des enfants nés selon les techniques d’AMP et l’origine des gamètes et des embryons : 6,1% des enfants sont nés grâce à un don ; 5,1% des enfants sont issus de don de spermatozoïdes (1110 enfants), 0,9% de dons d’ovocytes (190 enfants) etc.

Figure 3. La part des enfants nés après AMP en 2009 selon la technique et l’origine des gamètes (N = 21 759), (figure issue du rapport de l’activité de l’AMP 2009) [2].

La stérilité selon la Médecine Traditionnelle Chinoise

L’infertilité selon les Textes

Selon le Suwen [[5]], « A 2 fois 7, 14 ans la vie sexuelle (Tian gui) apparaît.  Le vaisseau conception se perméabilise, le vaisseau Tai Chong s’est pleinement développé, les menstrues amènent régulièrement un état de fécondité (Livre I. Chapitre 1)». Ainsi on sait depuis le Suwenque le renmai et le chongmaisont liés tous deux à la fécondité. Mais, c’est dans le livre neuf du Maijing 脈經 «Classique des Pouls», écrit par WangShuhe 王叔和 au IIIème siècle [[6]] qu’un chapitre fait référence à la stérilité. On y distinguait les stérilités primaires wuzi (qui signifie non enfantement) et les stérilités secondaires duanxi (interruption de descendance) [[7]]. Chao Yuanfang en 610 EC dans son ouvrage le Zhu Bing Yuan Hou Zong Lun (Traité Général de l’Etiologie et de la Symptomatologie des Maladies) dit que l’infertilité féminine est provoquée par l’énergie perverse du Froid s’installant dans les méridiens et atteignant le Sang. Le Sheng Ji Zong Lu (Encyclopédie Impériale de la Médecine), rédigé et terminé en 1117 par un groupe de médecins aux ordres de l’empereur, explique qu’en cas de vide de yang du Rein entraînant le Froid interne, l’utérus ne sera pas apte à enfanter [[8]]. Wang Zhi Zhong  (dynastie Song XII^ème) dans le rouleau VII du Zhen Jiu Sheng Jing (Traité d’acupuncture et de moxibustion) [[9]] est plus pragmatique et sans s’intéresser à la physiopathologie offre toute une série de points à puncturer en fonction de symptômes bien précis de la stérilité féminine wuzi comme par exemple 8F (ququan), 3VC (zhongji), 4VC (guanyuan), 11F (yinlian), 32V (ciliao), 2R (rangu), 30E (qichong) etc..

Li Gao 李杲 en 1249 (figure 4) dans son Pi Wei Lun (Traité de la Rate et de l’Estomac) dit que les quatre plus importants méridiens impliqués dans les menstruations sont les chongmai et renmai qui gouvernent essentiellement les menstruations et la conception ainsi que dumai et daimai. Il impliqua la Rate et l’Estomac comme les organes pivots des problèmes d’infertilité [[10]]. Zhu Danxi (Zhu Zhenheng 朱震亨) durant la dynastie Jin-Yuan (1115-1368), puis Chen Xiu-yuan dans son Nu Ke Yao Zhi (traité de gynécologie) expliquent que le traitement d’une infertilité chez la femme doit passer par la régulation des menstruations. Plus récemment, un fameux lao yi sheng, Huang Shouren (1905-1978) dans son Huang Shouren yijing (黄寿人醫鏡) montre que l’utérus bao gong est gouverné par le chongmai et renmai et que Rein et Foie étaient également impliqués dans la stérilité [8].

Figure 4. Li Gao 李杲 1180-1252.

Les tableaux cliniques

Il en résulte selon la Médecine Traditionnelle Chinoise (MTC) qu’une infertilité féminine aura pour mécanisme une insuffisance ou une stagnation de qi et de Sang. On observera donc selon la différenciation des syndromes (zheng) : Vide de yin du Rein, Vide de yang du Rein, Vide de Sang, Vide de Rate, Stagnation du qi du Foie, Glaires-Humidité et Chaleur Humidité [7, 8, 11-15]. Liang dans le cadre de la médecine intégrative va associer Vide de yin du Rein, Vide de yang du Rein, Vide de Sang au diagnostic occidental des troubles de l’ovulation, malformation utérine, baisse en œstrogène ou en progestérone, taux élevé de FSH, qualité insuffisante ou pauvre des follicules et/ou des ovules. Les tableaux de Vide de Rate, Stagnation du qi du Foie, Glaires-Humidité seront associés à l’occlusion tubaire et autres anomalies tubaires, fibromes utérins, adhérences pelviennes, kystes ovariens et stress. Enfin la Chaleur Humidité inclura tous les troubles infectieux utérins, vaginaux, pelviens, de l’arbre urinaire et des trompes de Fallope [[16]].

Dans l’infertilité masculine, la MTC retient essentiellement selon les zheng : Vide de Rate, Glaires-Humidité, Vide de yang du Rein, Vide de yin du Rein[12,[17]].

Traitement de l’infertilité féminine selon les zheng [7,11-15,18]]

Traitement commun

Quel que soit le tableau zheng, on punctera systématiquement les points : 3VC (zhongji), 4VC (guanyuan) et zigong(« palais de l’enfant », point hors méridien situé à 3 cunde la ligne médiane au niveau du 3VC).

Vide de yin du Rein

Les signes cliniques principaux sont : vertiges, acouphènes, douleurs lombaires, transpiration nocturne, troubles de la mémoire, bouche sèche la nuit. La langue est normale sans enduit. Elle peut être rouge avec quelques fissures et toujours sans enduit si on a une atteinte Chaleur-Vide avec comme signes cliniques la sensation de chaleur en soirée et les pommettes rouges. Les pouls sont xi (fin) et shuo (rapide). Les points communs proposés par les différents auteurs sont : 52V (zhishi), 23V (shenshu), 3R  (taixi), 6Rte (sanyinjiao), 7P (lieque), 6R (zhaohai).

Vide de yang du Rein

Les signes cliniques principaux sont : lombalgies, vertiges, acouphènes, sensation de froid, fatigue, faiblesse des jambes, baisse de la libido, dépression, selles molles. La langue est pâle avec un enduit blanc. Les pouls sont xi (fin) et chen(profond) ou chi (lent) et chen (profond). Les points à utiliser sont : 23V, 3R, 13R (qixue) et moxibustion sur 4VG (mingmen) et 4VC.

Vide de Rate, Vide de Sang

Les signes cliniques principaux sont : asthénie, dépression, insomnie, menstruations peu abondantes ou aménorrhée, douleurs articulaires… La langue est mince et pâle. Les pouls sont xi (fin) et ruo(faible). Le Vide de Rate recoupe le Vide de Sang. Si Vide de Rate : 6Rte, 36E (zusanli), 20V (pishu), 12VC (zhongwan), auxquels on pourra rajouter si davantage un vide de Sang : 23V, 3R, 17V, 10Rte (xuehai) (20V et 36E en moxibustion).

Stagnation du qi du Foie

Les signes cliniques principaux sont : distension des hypochondres et de la poitrine, mélancolie, dépression, irritabilité, cycles irréguliers avec syndrome prémentruel. La langue a un enduit mince et gras de stase ou les bords légèrement rouges. Les pouls sont xian (tendu). Les points communs proposés sont : 3F (taichong), 6Rte, 6MC (neiguan), 34VB (yanglingquan).

Glaires Humidité

Les signes cliniques principaux sont : obésité, sensation d’étouffement dans la poitrine, nausées, leucorrhées blanchâtres, distension abdominale… La langue a un enduit blanc, épais et gras. Les pouls sont hua (glissant) et ru (mou). Les points communs proposés par les différents auteurs sont : 12VC, 40E (fenglong), 28V (panguangshu).

Chaleur Humidité

Les signes cliniques principaux sont : sensation de plénitude de l’épigastre,  éruptions cutanées, sensation de lourdeur du corps, nausées, vomissements, inappétence, ballonnements, céphalées, soif… La langue est rouge avec un enduit jaune et gras. Les pouls sont ru (mou) ou hua (glissant) et shuo (rapide). Les points communs proposés par les différents auteurs sont : 4GI (hegu), 9Rte (yinlingquan), 6Rte, 11GI (quchi), 28V.

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Stéphan JM. Assistance médicale à la procréation et infertilité selon les zheng. Acupuncture & Moxibustion. 2011;10(4):299-304. (Version PDF imprimable)

Stéphan JM. Assistance médicale à la procréation et infertilité selon les zheng. Acupuncture & Moxibustion. 2011;10(4):299-304. (Version globale couleur)

Acupuncture around birth: Scientific basis and evaluation

Jean-Marc Stéphan

Résumé :  L’acupuncture autour de la naissance implique médecins, sages-femmes mais aussi patientes à la recherche de traitements efficaces non tératogènes pendant leur grossesse. Un état des lieux des études contrôlés randomisées (ECR) permet de déterminer si l’acupuncture peut être raisonnablement indiquée selon les niveaux de recommandations de la Haute Autorité de Santé Française en consultation prénatale, en préparation maternelle, en salle de naissance et en suites de couches. Mots-clés : obstétrique – nausées – vomissements – acupuncture – syndrome douloureux pelvien gravidique – syndrome de Lacomme – versions – maturation et induction du col – analgésie – hypogalactie – mastite – ECR – recommandations

Autour de la naissance, les hôpitaux et maternités offrent de plus en plus de soins par acupuncture aux femmes en demande de grossesse ou enceintes. Ainsi en Europe, l’acupuncture a trouvé sa place dans de nombreux services de maternités et cela dès six semaines de gestation jusqu’à six semaines en post-partum [[1],[2]]. En effet, en théorie, l’acupuncture est une médecine idéale dans l’accompagnement d’une grossesse parce qu’elle n’oblige pas la femme enceinte à prendre des thérapeutiques médicamenteuses pouvant entraîner des effets tératogènes. L’utilisation de l’acupuncture peut se faire en consultation prénatale, en préparation maternelle, en salle de naissance et enfin en suites de couches.

En consultation prénatale

Nausées et vomissements du premier trimestre et hyperemesis gravidarum

En 2004, une synthèse méthodique des essais comparatifs randomisés (ECR) a permis de recenser dix-huit ECR, dont quatorze objectivaient des résultats favorables à l’acupuncture. La puncture du point 6MC (neiguan) a montré un niveau de preuve élevé [[3]] et de ce fait la Haute Autorité de santé en France recommande depuis 2005 son utilisation dans les nausées et vomissements gravidiques avec un grade de recommandation A, c’est à dire preuve scientifique établie [[4]].

Syndrome douloureux pelvien gravidique (syndrome de Lacomme)

Le syndrome de Lacomme, avec sa prévalence estimée à 20% des femmes enceintes [[5]] est l’une des autres grandes indications en consultation prénatale. Ceci se base sur des essais contrôlés randomisés de bonne qualité méthodologique [[6],[7]], qui ont objectivé une atténuation statistiquement significative dans le groupe acupuncture versus le groupe traitement standard chez des femmes entre 32 et 37 semaines de grossesse. En 2007 et 2008, deux revues systématiques recommandaient d’ailleurs l’utilisation de l’acupuncture dans les douleurs pelviennes et lombaires basses [[8],[9]]. On peut donc reprendre les conclusions des recommandations européennes de Vleeming et coll. [5] qui donnaient un grade de recommandations de niveau B à l’acupuncture dans le syndrome de Lacomme.

Version des fœtus en présentation du siège

En France, 68% des nouveaux-nés en présentation du siège sont césarisés. Afin de diminuer la fréquence de ce problème, la réalisation d’une version par manœuvres externes est habituellement proposée vers la 36^ème semaine d’aménorrhée (SA). La moxibustion associée éventuellement à l’acupuncture ou l’électroacupuncture semble être une alternative intéressante car méthode simple et dénuée d’effets secondaires. La moxibustion, qui utilise la chaleur produite en brûlant des préparations contenant de l’armoise (Artemisia vulgaris) est appliquée sur le point d’acupuncture 67VE (zhiyin). De nombreux travaux ont objectivé son efficacité. Ainsi les travaux de Cardini paru en 1998 dans la revue Jama a montré que la moxibustion entraîne de manière statistiquement significative un taux de présentation céphalique de 75,4% plus élevé que dans le groupe témoin (47,7%) à 35SA [[10]]. Habek en 2003[[11]], Neri en 2004 [[12]] confirment. Coyle et coll. dans leur revue Cochrane déclarent que la moxibustion peut être avantageuse pour réduire les versions par manœuvre externe mais qu’il y a besoin de réaliser des essais contrôlés randomisés bien conçus et de haute qualité méthodologique [[13]]. Plus récemment la métananalyse de Li parue en février 2009 a analysé dix ECR impliquant 2090 participantes et sept essais cliniques non randomisés (n=1409). Les auteurs concluent que la moxibustion, l’acupuncture ou la stimulation laser au point d’acupuncture zhiyin (67V) montrent un effet bénéfique dans la correction de la présentation du siège. La moxibustion est par exemple plus efficace qu’aucun traitement (RR 1,29 ; IC à 95% 1,17 à 1,42) dans la version [[14]].

En conclusion, l’acupuncture peut être recommandée dans les versions des fœtus en présentation de siège au grade B (présomption scientifique) selon le niveau des recommandations de la Haute Autorité de Santé sur une échelle allant de C (faible niveau de preuves) à A (preuve scientifique établie).

En préparation maternelle

Maturation du col et induction du travail

La revue Cochrane réalisée en 2004 et réactualisée en 2008 objective que l’acupuncture offre une efficacité clinique statistiquement significative par rapport au groupe contrôle dans l’induction du travail. En outre, on utilise moins les autres techniques d’induction [[15]]. Ainsi on observe un raccourcissement significatif (p=0,04) aux 6^ème et 8^ème jours dans le groupe acupuncture versus le groupe sans traitement. L’accouchement survenait en moyenne 5 jours après la date prévue versus 7,9 jours dans le groupe contrôle, soit 69 heures plus tôt dans le groupe acupuncture (p=0,03) [[16]].

L’électroacupuncture serait également efficace dans l’induction du travail. En 2008, dans un ECR pilote prospectif canadien chez des femmes à terme à 41SA, les points ont été stimulés électriquement à une fréquence de 1 à 2 Hz pendant 30 à 45mn. Les auteurs ont constaté une différence de 62 heures entre les deux groupes (en faveur du groupe « traitement »). De surcroît, dans le groupe traitement, il y avait une réduction moyenne de la période de travail de 2 heures et 20 minutes [[17]].

L’acupuncture peut également, au terme et après rupture spontanée des membranes, accélérer le travail. La durée de travail a été réduite de manière statistiquement significative (différence moyenne de 1,7 heure, p=0,03) ainsi que l’utilisation d’ocytocine dans le groupe acupuncture comparé au groupe témoin. Par ailleurs, le groupe acupuncture avait une durée significativement plus courte de la phase active du travail que celle du groupe contrôle (différence moyenne de 3,6h ; p=0,002) [[18]].

En conclusion, l’acupuncture peut aussi être proposée dans la maturation et l’induction du travail avec un grade B (présomption scientifique) selon le niveau des recommandations de la Haute Autorité de Santé [[19]].

En salle de naissance

Analgésie obstétricale durant l’accouchement

Durant l’accouchement, l’acupuncture réduit de façon importante l’usage d’autres thérapeutiques analgésiques éventuellement pourvoyeuses d’effets secondaires pour la mère et le fœtus.

En 2004, une revue systématique a évalué les preuves d’efficacité de l’acupuncture dans les douleurs lors du travail. Trois ECR sur 390 essais cliniques ont été identifiés ayant une qualité méthodologique généralement bonne. Deux ECR ont comparé l’acupuncture versus le traitement habituel et ont conclu à une réduction de la mépéridine et/ou de l’analgésie péridurale. Les auteurs ont conclu que les preuves pour utiliser l’acupuncture en adjonction étaient prometteuses mais nécessitaient encore de nouvelles études de plus grande puissance [[20]]. Ainsi l’essai suédois de Ramnero, concernant une population de 90 parturientes a objectivé que le traitement par acupuncture pendant le travail a significativement réduit le besoin en analgésie péridurale (12 % versus 22 % dans le groupe contrôle (n=44). Aucun effet secondaire n’a été signalé [[21]]. La revue de la Cochrane de 2006 montre que l’acupuncture peut être bénéfique dans la gestion de la douleur du travail en obstétrique. Les auteurs objectivent moins de nécessité de soulager la douleur dans les groupes acupuncture par rapport aux groupes contrôles (RR=0,70 avec IC à 95% : 0,49 à 1,00 dans 2 ECR de 288 femmes) [[22]].

On peut faire le même constat d’efficacité pour l’électroacupuncture (EA) à une fréquence alternée de 2 et 100 Hz pendant 20 mn [[23]].

L’ECR de Borup et coll. a été conduit chez 607 femmes saines en travail et à terme bénéficiant d’acupuncture (n=314), TENS (n=144) ou analgésiques traditionnels (n=149). Les résultats objectivent que l’utilisation des méthodes invasives ou pharmacologiques était significativement plus basse dans le groupe acupuncture versus groupe analgésique traditionnel (p < 0,001) et versus TENS (p=0,031). L’acupuncture réduit le besoin en utilisation d’analgésie pharmacologique (principalement le protoxyde d’azote) ou invasive durant l’accouchement [[24]]. Pour conclure, on peut recommander l’acupuncture dans l’analgésie du travail de l’accouchement, au grade B (présomption scientifique).

En suites de couches

Engorgement, mastite

Dans le soulagement des symptômes inflammatoires du sein pendant la lactation, l’acupuncture peut également être proposée [[25]] avec amélioration significative (p=0,01) de l’index de sévérité des signes cliniques. Elle serait un meilleur choix thérapeutique que l’utilisation d’ocytocine en spray nasal.

Hypogalactie

Un ECR a évalué l’efficacité du point IG1 (shaoze) dans l’insuffisance de lactation après accouchement en fonction de l’âge de la patiente.  Quatre-vingt-douze mères souffrant d’hypogalactie ont été randomisées dans un groupe traité IG1 (n=46) et un groupe témoin GI1 (n=46). Les résultats montrent une efficacité statistiquement significative (p<0,01) de 100% dans le groupe traité versus 69,6% dans le groupe contrôle [[26]]. Dans un autre ECR multicentrique en simple aveugle publié en langue chinoise, on constate que selon le même protocole concernant 276 femmes, le groupe EA (n=138) au point IG1 (shaoze) offre une amélioration de l’allaitement de 97,8% versus 24,3% dans le groupe contrôle GI1 (p<0,05). D’autre part, le groupe traitement montre une augmentation significative de la quantité de lait et un taux de prolactine meilleur que dans le groupe contrôle (p<0,01). En conclusion, il semble que l’acupuncture possède des effets thérapeutiques sur l’allaitement [[27]].

Conclusion

Pour nombre de sages-femmes et d’obstétriciens, l’acupuncture peut être un moyen de pallier la frustration engendrée par le manque de molécules sûres à offrir aux femmes dans les petites affections de la grossesse. Celles-ci pourront bénéficier d’un traitement efficace dans les nausées du premier trimestre, le syndrome du canal carpien, les céphalées, les migraines, les douleurs de poitrine, les hémorroïdes, les douleurs abdominales, la constipation, les diarrhées, les sciatiques, les lombalgies, le syndrome de Lacomme, l’hyperemesis gravidarum etc., mais aussi dans les corrections des mauvaises présentations. L’acupuncture pourra aussi être utilisée en fin de grossesse dans la maturation du col puis en salle de naissance dans les douleurs de l’accouchement et l’induction du travail. En suites de couches, il existe des indications dans le traitement des douleurs périnéales, l’engorgement mammaire ou l’insuffisance de lactation, les mastites et les dépressions post-natales. Enfin, l’acupuncture joue un rôle croissant dans l’assistance médicale à la procréation et la fécondation in vitro comme le laisse entendre la méta-analyse de Manheimer [[28]] de 2008 et la revue Cochrane de Cheong [[29]]. Néanmoins, il est encore nécessaire de réaliser de nouveaux essais contrôlés randomisés de grande puissance et de bonne qualité méthodologique car seules à l’heure actuelle les nausées gravidiques ont un grade A dans les recommandations HAS, les autres n’ayant pour la plupart qu’un grade B.

Selon le décret n° 2008-863 du 27 août 2008, les sages-femmes sont autorisées à pratiquer des actes d’acupuncture, sous réserve que la sage-femme possède le DIU d’acupuncture obstétricale (JORF n°0261, arrêté du 2 novembre 2009). Le diplôme universitaire d’acupuncture scientifique de Paris Sud XI qui vient de se créer pourrait aussi très bientôt faire partie des diplômes validants.

D^r Jean-Marc Stéphan

jm.stephan@acupuncture-medicale.org

Directeur de la revue Acupuncture & Moxibustion

Vice-Président de la FA.FOR.MEC (fédération des acupuncteurs pour leur formation médicale)

Secrétaire-Général de l’Ecole Française d’Acupuncture et de l’Association Scientifique des Médecins Acupuncteurs de France (ASMAF-EFA)

Médecin acupuncteur attaché au CH de Denain
Attaché d’enseignement à la faculté de médecine de Lille, Rouen et Paris Sud XI

Renseignements

DU Acupuncture Scientifique : Contacts : Secrétariat d’Anesthésie-Réanimation Hôpital Bicêtre Université Paris XI – UFR de Médecine : 0145213447/ 3441 ; courriel : dar.anesthesie@bct.aphp.fr ;

www.acuscience.com

DIU Acupuncture Obstétricale :  Contacts : Secrétariat de FMC des Universités de Lille, Rouen, Nîmes, Strasbourg ou Paris. 

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Résumé : L’hypogalactie peut entraîner un arrêt de l’allaitement maternel avec pour conséquence des risques de morbidité pour le nourrisson. La thérapeutique usuelle passe par l’optimisation de la pratique de l’allaitement et un soutien psychologique de la mère. Selon les conceptions de la MTC et de la différenciation des syndromes (zheng), on distingue l’hypogalactie de type Plénitude (stase du qi du Foie) de celle de type Vide (Vide de qi et de Sang), principalement due à une carence de l’Estomac et du chongmai. Les essais contrôlés randomisés qu’ils soient de type pragmatique ou explicatif permettent de conclure que l’acupuncture peut s’intégrer idéalement dans le cadre d’une médecine intégrative. Mots clés : hypogalactie – acupuncture – prolactine – ocytocine – lactation – zheng – ECR pragmatique.

Summary: Hypogalactia may result in cessation of breastfeeding with the consequent risk of morbidity for the infant. The usual treatment involves the optimization of the practice of breastfeeding and counseling of the mother. According to the concepts of TCM and differentiation of syndromes (zheng), we distinguish the type hypogalactia Fullness (stagnation of Liver qi) of the type Deficiency (Deficiency of qi and blood), mainly due to a deficiency of the Stomach and chongmai. Randomized controlled trials that they are pragmatic or explanatory style can be concluded that acupuncture can fit ideally in the context of integrative medicine. Keywords: hypogalactia – acupuncture – prolactin – oxytocin – lactation – zheng – pragmatic RCT.

Comme l’engorgement mammaire étudié dans un précédent article [[1]], le défaut d’allaitement maternel et notamment l’hypogalactie voire l’agalactie sont des facteurs de risques de morbidité, voire de mortalité pour l’enfant. En effet, l’allaitement a un effet protecteur vis-à-vis des infections gastro-intestinales et dans une moindre mesure vis-à-vis des infections ORL et respiratoires. La France affiche un retard important quant à la pratique de l’allaitement maternel. En 2000, le pourcentage d’enfants allaités exclusivement par leur mère huit jours après la naissance était de 52,3 % et de 54,8 % en 2001. Le principal motif d’arrêt de la lactation des femmes avant neuf semaines est la perception d’une insuffisance de lait (38% des cas). Cela pourrait être davantage la conséquence de facteurs psychologiques et socioculturels et de pratiques inappropriées d’allaitement que d’une incapacité physiologique à produire suffisamment de lait. Ainsi dans les sociétés où l’allaitement est la norme, les échecs d’allaitement sont nettement moins fréquents.

La thérapeutique passe par l’optimisation de la pratique de l’allaitement associée à des encouragements et du soutien visant à restaurer la confiance de la mère dans ses capacités à satisfaire les besoins de son bébé. La stagnation staturo-pondérale du nourrisson sera  évaluée afin d’identifier le retentissement de l’insuffisance des apports de lait maternel chez l’enfant [[2]]. L’acupuncture aurait-elle une place dans le contexte du panel de soins de la médecine intégrative ?

Rappel de la biologie de la lactation

Chez la femme, la montée laiteuse se produit environ quarante huit heures après l’accouchement, suite à l’expulsion du placenta, source importante d’hormones placentaires comme les estrogènes et la progestérone qui bloquent la fonction de lactation et d’éjection du lait jusqu’à l’accouchement. Dès cette expulsion, on observe une chute du taux d’œstradiol et surtout de progestérone qui va entraîner une libération de prolactine. Celle-ci est une hormone antéhypophysaire dont les concentrations sanguines varient en fonction du sexe et du stade physiologique et physiopathologique de l’individu. Pendant la grossesse, elle augmente progressivement pour atteindre 150 à 250 ng/ml. La libération de cette hormone est sous l’influence stimulatrice de la PRH (Prolactin Releasing Factor) et de la TRH (Thyrotropine Releasing Hormone). Elle est inhibée par la PIF (Prolactin Inhibiting Factor), identifiée comme étant la dopamine. Le tonus dopaminergique inhibiteur est continu, assurant l’inhibition de la libération d’une hormone par ailleurs à synthèse constante. Le contrôle de ce tonus permet en conséquence de moduler la sécrétion de prolactine. Trois facteurs sont donc nécessaires à la lactogénèse : un épithélium mammaire développé, une concentration très élevée de prolactine et une chute de la concentration d’estrogènes et de progestérone. Incidemment, dans certains cas de rétention placentaire, la montée laiteuse sera encore plus retardée. Il est à noter que le moment de la montée laiteuse ne dépend pas de la tétée  par le nouveau-né mais bien des changements hormonaux associés à la parturition.

La lactogénèse est associée à une augmentation abrupte du volume de lait sécrété. En effet, celui-ci passe de 50 ml par jour au 2^ème jour à environ 500 ml au 4^ème jour.  Il y a ensuite une augmentation graduelle pour atteindre environ 850 ml par jour 3 mois après l’accouchement. Deux hormones sont nécessaires pour le maintien de la sécrétion lactée : l’ocytocine et la prolactine (figure 1). L’ocytocine est nécessaire pour l’éjection du lait. La prolactine est essentielle pour maintenir la différenciation des cellules alvéolaires.  La sécrétion de prolactine est augmentée pendant la tétée. Cette augmentation est proportionnelle à la force et la durée du stimulus de  tétée.  Le pic de prolactine lors de l’allaitement diminue à mesure que la lactation se prolonge. Néanmoins, les niveaux de prolactine semblent suffisants pour maintenir la lactation.

Figure 1. La mise en place de la lactation nécessite la prolactine (prolactogène) et l’ocytocine qui permet l’éjection du lait grâce à la contraction des cellules myoépithéliales. L’entretien de la lactation sera réalisé par l’action mécanique de la vidange (la tétée) entraînant un rétrocontrôle hypothalamo-hypophysaire avec augmentation à nouveau de la prolactine et de l’ocytocine.

Stratégies diagnostiques et thérapeutiques

Le sentiment d’insuffisance de production de lait, ou hypogalactie est très répandu chez les mères. Elles fondent ce sentiment sur des constatations diverses : seins mous, pleurs du bébé, selles moins fréquentes, seins qui ne coulent plus etc. En réalité, l’insuffisance de lait physiologique est très rare. Dans la majorité des cas, il s’agit soit de la perception d’une insuffisance de lait, soit d’une insuffisance de lait secondaire, conséquence d’une conduite inappropriée de l’allaitement  due à des tétées inefficaces et peu nombreuses. Donc il s’agit bien souvent d’un phénomène transitoire et susceptible d’être corrigé par l’optimisation de la pratique de l’allaitement.

L’allaitement selon les conceptions de la Médecine Traditionnelle Chinoise

Dans un précédent article, a été montré que le chongmai a une forte influence sur les seins [1].  De même, le renmai, Mer des Méridiens yin, Vaisseau Conception, qui a un rôle essentiel autant durant la grossesse que durant l’accouchement, favorise la transformation des jinye (les Liquides Organiques), régule le Sang (xue) que le chongmai gouverne. La lactation est, selon Rempp, en rapport « avec le Sang, les jinye, mais aussi avec zhong qi (l’énergie du milieu de la poitrine), la Mer du qi et la Mer de la Nourriture » [[3]]. Ainsi le lait résulterait selon la MTC de la transformation du Sang sous l’action du chongmai et du renmai. « Tant qu’il y a allaitement, le Sang produit par la femme est transformé en lait » [3]. Wang Zhi Zhong  (dynastie Song XII^ème) dans le rouleau VII du Zhen Jiu Sheng Jing (Traité d’acupuncture et de moxibustion) propose d’utiliser le ES30 (qichong) en cas de difficulté de lactation ou le VC17 (shanzhong) en moxibustion si la montée laiteuse est insuffisante (Tong Ren) [[4]].

Maciocia distingue deux étiologies aux hypogalacties, toutes deux provoquées par une atteinte du chongmai. La première résulte d’une stase de son qi, c’est l’hypogalactie de type Plénitude ; la seconde est de type Vide en rapport à une déficience du Sang [[5]].

D’autres auteurs [3,[6-8] s’accordent à reconnaître selon la différenciation des syndromes (zheng) :

–   une hypogalactie de type Plénitude liée à la stase du qi du Foie avec seins gonflés, tendus, douloureux, la langue est normale avec fin enduit jaune, le pouls tendu (xian) et glissant (hua) ;

–   une hypogalactie de type Vide avec seins peu gonflés, mous et non douloureux en rapport avec un vide de qi et de Sang, principalement due à une carence de l’Estomac et du chongmai, la langue est pâle avec léger enduit, le pouls est fin (xi) et faible (ruo).

Les essais contrôlés randomisés en acupuncture

Les études cliniques pour évaluer l’action de l’acupuncture dans l’hypogalactie sont nombreuses et pratiquement toutes d’origine chinoise.

Par exemple, une étude de cinquante-quatre femmes présentant une insuffisance de lactation sont traitées par stimulation des points d’acupuncture, IG1 (shaoze), VC17 (shanzhong), ES18 (rugen), VE20 (pishu), ES36 (zusanli) et RA6 (sanyinjiao). Les résultats montrent que quarante-deux d’entres-elles bénéficièrent d’une amélioration significative de leur lactation, neuf eurent une petite amélioration et trois cessèrent le traitement [[9]]. De manière similaire mais traitant uniquement le zheng de déficience de qi et de Sang par injection de vitamine B12 sur les points VC17, ES18, VB21 (jianjing),VE20 et ES36, d’autres auteurs chinois ont observé un taux d’amélioration de l’hypogalactie de 96,8% [[10]].

Pelletier-Lambert dans une étude de cas sur l’engorgement mammaire suivi d’une insuffisance de lactation par un Vide de qi et de Sang préconise la puncture de VC17, IG1, VB41 (zulinqi) et ES36 [[11]].

ECR pragmatiques

Les ECR pragmatiques cherchent à vérifier l’efficacité d’une thérapeutique en la comparant au traitement de référence habituel. Son objectif vise donc à étudier une stratégie thérapeutique par rapport au traitement classique dans la pratique réelle sans qu’il n’y ait nécessairement un contrôle placebo et une intervention en aveugle (excepté éventuellement pour l’analyse des résultats) [[12],[13]]. Il doit y avoir un équilibre entre la validité interne (fiabilité des résultats dont on se rendra compte par exemple par les critères de Jadad) et la validité externe (généralisation ou reproductibilité des résultats). Dans un ECR pragmatique, il s’agira de répondre à la question : l’intervention peut-elle être utilisée efficacement  dans ma réalité quotidienne ?

Ainsi un ECR multicentrique (n=276) en simple aveugle fut mis en place pour évaluer l’efficacité clinique du VC17 dans l’hypogalactie postpartum. Deux groupes : un groupe acupuncture et un groupe de phytothérapie chinoise (décoction Tongrutang, active selon la MTC sur l’hypogalactie). Le taux de prolactine mesuré avant et trois jours après traitement, est réduit significativement (p<0,05) dans le groupe phytothérapie, alors qu’il n’y a pas de différence significative dans le groupe acupuncture, objectivant la modulation de l’axe hypothalomo-hypophysaire. Dans les deux groupes, on observe une élévation significative de la lactation mais sans différence significative entre les deux groupes [[14]]. Cet ECR de bonne qualité méthodologique (Jadad à 3) est malheureusement sans groupe placebo comme souvent les ECR pragmatiques et compare l’acupuncture à une thérapeutique de phytothérapie de référence en Chine, mais non suffisamment évaluée en Occident. Le même ECR est paru également la même année en langue chinoise dans une autre revue [[15]].

Une autre étude a été réalisée en Italie en 2011 avec suivi jusqu’à trois mois après traitement. Quatre-vingt dix femmes ont été randomisées en deux groupes : groupe acupuncture (IG1, ES18, VC17 et points selon le zheng) et groupe conseils de soins habituels. En outre, en fonction de l’atteinte du zheng,les femmes du groupe « Vide de qi et de Sang » ont bénéficié de la puncture des points ES36, RA6 et VE20, alors que celles dont le diagnostic était « stase du qi du Foie » ont eu FO3 (taichong) et MC6 (neiguan) en plus. L’allaitement exclusif à 3 semaines était de 60% dans le groupe contrôle versus 100% dans le groupe acupuncture, différence significative (p <0,03). A trois mois on retrouvait 35% dans le groupe acupuncture versus 15% (p<0,03). Ces données préliminaires suggèrent que trois semaines de traitement d’acupuncture ont été plus efficaces que la seule observation des mesures de routine habituelle dans le maintien de l’allaitement jusqu’au troisième mois de la vie des nouveau-nés. Néanmoins, il faut tempérer ces bons résultats par le fait que cet ECR n’est pas en aveugle et qu’il existe de nombreux biais liés à l’attention portée aux femmes bénéficiant d’acupuncture et qu’enfin on ignore si le groupe acupuncture a bénéficié des soins habituels en plus de l’acupuncture [[16]].

ECR explicatifs

Les ECR explicatifs ont pour objectif d’essayer de comprendre l’origine de l’efficacité du traitement dans une situation idéale. De ce fait, la validité interne doit être forte et nécessite un groupe homogène de patients avec des critères d’inclusions stricts (à la différence des ECR pragmatiques, où ils sont plus larges), mais correspondant à des conditions souvent éloignées de la réalité. Dans l’ECR explicatif, il s’agira de répondre à la question : l’intervention peut-elle être efficace et fonctionner dans des conditions optimales [12,13] ?

Un autre ECR en 2008 a évalué l’efficacité du point IG1 (shaoze) dans l’insuffisance de lactation après accouchement en fonction de l’âge de la patiente mais aussi selon la différenciation des syndromes. Quatre-vingt-douze mères souffrant d’hypogalactie ont été randomisées dans un groupe traité IG1 (n=46) et un groupe témoin GI1 (n=46). Le groupe traitement IG1 a bénéficié d’électroacupuncture (EA) sur le point IG1 bilatéralement, alors que le groupe contrôle bénéficiait d’EA sur le point GI1 non indiqué dans la lactation. Le suivi a été réalisé sur un mois. Selon la différenciation des syndromes, les femmes (n=92) ont été classées selon deux zheng : déficience de qi et de Sang pour le premier sous-groupe et stase de qi de Foie pour le second ; et selon la classe d’âge : 20-29 ans et 30-39 ans. Les résultats montrent une efficacité statistiquement significative (p<0,01) de 100% dans le groupe traité versus 69,6% dans le groupe contrôle. Quel que soit le syndrome zheng et l’âge des patientes, le groupe traité par IG1 a obtenu de manière statistiquement significative (p<0,01) un meilleur effet que le groupe contrôle GI1 dans l’accroissement de la lactation. Par ailleurs le taux de prolactine se maintient dans le groupe traité alors qu’il diminue dans le groupe contrôle (p<0,01) [[17]]. Cet essai contrôlé randomisé est de bonne qualité méthodologique avec un score de Jadad à 3/5. Néanmoins certains critères méthodologiques ne sont pas décrits comme le calcul de la taille et de la puissance suffisante entre les deux groupes. De surcroît, ni les patients, ni les évaluateurs ne sont en aveugle alors qu’il s’agit non pas d’un ECR pragmatique, mais plutôt explicatif (acupuncture contre fausse acupuncture sur un point non spécifique visant à différencier l’effet spécifique de l’effet non spécifique). De ce fait, un ECR de plus grande puissance est nécessaire en simple ou double insu.

Cela semble avoir été réalisé par les mêmes auteurs dans cet autre ECR multicentrique en simple aveugle concernant 276 femmes. Ainsi le groupe EA (n=138) au point IG1 (shaoze) offre une amélioration de l’allaitement de 97,8% versus 24,3% dans le groupe contrôle GI1 (p<0,05). D’autre part, le groupe traitement montre une augmentation significative de la quantité de lait et un taux de prolactine meilleur que dans le groupe contrôle (p<0,01) [[18]]. Malheureusement cet ECR explicatif en langue chinoise ne peut être analysé.

Le tableau I récapitule toutes ces études.

Tableau I. Principales études de l’hypogalactie et leurs caractéristiques (bonne qualité méthodologique si Jadad > 3). 

Auteur (année, pays)	Type d’étude et population	Jadad	Groupe intervention Traitement	Résultats sur l’hypogalactie	Commentaires
Wang (2004, Chine)	Étude de cas (N=54)	0	IG1, VC17, ES18, VE20, ES36, RA6 (recherche deqi) : séance de 30mn Moxibustion 20mn sur ES18 et VC17 (1 séance/j durant 11 jours)	Efficacité : 78% Amélioration : 16% Échec : 6%	Au niveau le plus bas de la hiérarchie classique de la force des preuves
Tian (1998, Chine)	Étude de cas (N=63)	0	Vide de qi et de Sang :VC17, ES18, VB21, VE20 et ES36 (recherche deqi) Injection sur les points 0,5mg Vitamine B121 séance 1 jour sur 2 (6-8 séances)	Efficacité : 89% Amélioration : 8% Échec : 3%	Au niveau le plus bas de la hiérarchie classique de la force des preuves
Huang (2008, Chine)	ECR pragmatique, parallèle, multicentrique en simple aveugle (N=276)	3	1. groupe Acu (n=138) : VC17 (EA 2,5 Hz 1 fois / j pendant 3 jours) 2. groupe phytothérapie (n=138) : décoction  Tongrutang (Fructus Liquidambaris : 15g ; Radix Angelicae Sinensis 15g  Semen Vaccariae 15g Radix Codonopsis 15g Rhizoma Cyperi 15g)	Équivalence d’efficacité sur la lactation  dans les deux groupes	– Pas de groupe placebo – étude en intention de traiter non précisé – critère de succès du groupe phytothérapie non évalué
Neri (2011, Italie)	ECR pragmatique, parallèle, sans insu (N=90)	3	1. groupe acupuncture-traitement commun : IG1, ES18 et VC17 – vide de qi et de Sang : ES36, RA6 et VE20 – stase du qi du Foie : FO3, MC62. groupe conseils de soins habituels Traitement  de trois semaines : 2 fois par semaine Suivi : 3 mois	– Efficacité 100% à  3 semaines supérieure (p <0,03) au groupe contrôle (60%) – A 3 mois : 35% versus 15% (p<0,03) dans le groupe contrôle. -Acupuncture supérieure aux conseils de soins habituels	– ECR non en aveugle en intention de traiter – biais liés à l’attente des femmes
Wei (2008, Chine)	ECR analytique, parallèle, sans insu (N=92)	3	1. groupe Acu IG1 avec deqi (n=46) – vide de qi et de Sang (n=27) – stase de qi de Foie (n=19) EA 30 minutes après (20 Hz,  0,1A) 1 fois par jour : 5 jours, puis renouvellement de la session après un intervalle libre de 2 jours 2. groupe contrôle GI1 (n=46) : même stratégie de session  suivi : 1 mois	Efficacité 100% dans groupe IG1 versus 69,6% groupe contrôle (p<0,01)	– groupe contrôle sur un point non actif pouvant être considéré point placebo- ECR non en aveugle -établit la spécificité de l’IG1 dans l’hypogalactie
Wang (2007, Chine)	ECR analytique, parallèle, multicentrique en simple aveugle (N=276)	?	1. groupe EA (n=138) IG1 (shaoze) 2. groupe contrôle GI1 (n=138)	Efficacité de l’allaitement de 97,8% versus 24,3% dans le groupe contrôle (p<0,05).	-ECR en langue chinoise, excepté le résumé – établit la spécificité de l’IG1 dans l’hypogalactie

En conclusion, il semble que l’acupuncture possède des effets thérapeutiques sur l’allaitement. Cependant l’évaluation méthodologique montre de nombreux biais et il faudra attendre des ECR répondant aux normes CONSORT [[19]] et STRICTA [[20]] pour recommander l’acupuncture dans l’hypogalactie.

Réalité de la spécificité du point IG1 ?

A la lecture des deux ECR chinois, il semble que le point IG1 (shaoze) favorise spécifiquement la lactation après accouchement, essentiellement dans la stase de qi du Foie, comme il est indiqué empiriquement dans la littérature de MTC [5,7]. Jenner et Filshie [[21]] objectivent d’ailleurs un épisode de galactorrhée du sein gauche six jours après puncture de trigger points sur le muscle suprascapulaire et surtout infraépineux droit (correspondant au point IG11 tianzong, point indiqué pour promouvoir aussi la lactation) et GI4 (hegu) gauche. Cette femme mastectomisée suite à un cancer du sein droit et n’ayant pas allaité depuis quatre ans bénéficiait d’acupuncture à visée antalgique dans le cadre d’algies axillaires droites irradiant vers le coude. Il était reporté aussi une élévation de prolactine et d’ocytocine, malheureusement non documentée avant l’intervention acupuncturale. Cette étude de cas semblait donc confirmer la théorie de la spécificité de certains points connus pour leur effet dans la lactation.

Pourtant, suite à l’observation d’une patiente de 33 ans  n’ayant pas allaité depuis 12 mois et traitée pour algie du pied gauche, cette théorie semblait être infirmée. En effet, une galactorrhée ipsilatérale survenait quelques heures après la puncture au niveau du métatarse et des phalanges de l’hallux. Les auteurs concluaient à la non-spécificité de l’action de l’acupuncture du fait que la puncture en dehors de l’IG11 pouvait entraîner aussi une galactorrhée [[22]]. Ils n’avaient peut-être pas noté que la zone du métatarsien du gros orteil correspond au Méridien zutaiyin et en particulier au gongsun (RA4), point clé du chongmai qui est fortement impliqué dans la grossesse. D’où la puncture du point clé du chongmai pourrait, selon la physiopathologie de la MTC résumée plus haut, intervenir dans la physiologie de l’allaitement, même si d’un point de vue neurophysiologique occidentale, ce point ne fait pas du tout partie du métamère en rapport avec le sein.    

D’un point de vue expérimental, il a été objectivé sur le rat que  l’acupuncture pouvait entraîner une sécrétion de prolactine [[23]]. Sheng et coll. objectivent d’ailleurs que la puncture du point VC17 (shanzhong) augmente, toujours chez la rate allaitante, le taux de prolactine par l’intermédiaire des catécholamines (la noradrénaline du système nerveux central) et de l’acide gamma amino butyrique (GABA) [[24]]. Cela a été aussi démontré chez la parturiente par stimulation d’un acupoint mais cette fois par massage tuina [[25]].

L’ocytocine qui est nécessaire pour l’éjection du lait  est également stimulée par acupuncture. On connaît ainsi de nombreux travaux qui montrent sa libération par stimulation acupuncturale avec pour effet une action analgésique et anxiolytique [26-29]. Par contre, il n’existe pas à l’heure actuelle de travaux montrant la contribution de l’acupuncture à la lactation même si des analogies peuvent être objectivées [[30]].

Conclusion

L’insuffisance de lait physiologique est très rare. Dans la majorité des cas, l’optimisation de la pratique de l’allaitement et les encouragements visant à restaurer la confiance de la mère permettent de rétablir la situation. Cependant, l’acupuncture semble offrir une possibilité non négligeable d’accélérer le rétablissement de l’allaitement sans nécessité de recourir à l’alimentation de substitution. Bien sûr les preuves actuelles fournies dans l’hypogalactie proviennent d’études de faible qualité et, comme souvent en acupuncture, médecine encore nouvelle dans la perspective factuelle et scientifique, de nouveaux ECR de haute qualité méthodologique sont souhaités. 

Références

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Stéphan JM. L’acupuncture en suite de couches : l’hypogalactie. Acupuncture & Moxibustion. 2011;10(4):254-260. (Version PDF imprimable)

Stéphan JM. L’acupuncture en suite de couches : l’hypogalactie. Acupuncture & Moxibustion. 2011;10(4):254-260. (Version globale couleur)

Résumé : Suite à la première publication allemande de Paulus sur l’influence de l’acupuncture dans la fécondation in vitro (FIV) parue en 2002 et objectivant une grossesse obtenue dans 42,5% du groupe acupuncture versus 26,3% dans le groupe contrôle, de très nombreux essais contrôlés randomisés ont étudié la possibilité d’augmenter le pourcentage d’implantation embryonnaire et celui des naissances viables lorsque les séances encadrent de 25 mn le transfert embryonnaire. Les résultats sont souvent contradictoires. Huit méta-analyses et revues sont parues depuis la première de Manheimer (n= 1366 patientes) qui montrait que le recours à l’acupuncture augmentait les chances de tomber enceinte de manière statistiquement significative. Leurs analyses sont aussi contradictoires. Cette synthèse permet d’évaluer la problématique de la place de l’acupuncture dans la FIV et d’établir pour toutes les femmes infertiles des protocoles à appliquer selon les zheng, mais aussi selon la technique de puncture et le temps optimum pour la séance d’acupuncture. Mots-clés : FIV – pregnancy – in vitro fertilization -acupuncture – synthèse – zheng –indications.

Summary: Following the first German publication of Paulus on the influence of acupuncture in in vitro fertilization (IVF) published in 2002 and objectified a pregnancy achieved in 42.5% of the acupuncture group versus 26.3% in the control group, numerous randomized controlled trials have studied the possibility of increasing the embryo implantation rate and live birth rate when framing sessions of 25 minutes embryo transfer. The results are often contradictory. Eight meta-analyses and reviews have appeared since the first of Manheimer (n = 1366 patients) that showed that the use of needles increased the chances of getting pregnant statistically significant. Their findings are also contradictory. This synthesis assesses the issue of place of acupuncture in IVF and establishes protocols for all infertile women to apply as zheng, but also according to the technique and the optimum time for acupuncture. Keywords: IVF – pregnancy – in vitro fertilization-acupuncture – synthesis – zheng-indications.

En 2002, Paulus et coll. publièrent le premier essai contrôlé randomisé (ECR) sur l’impact de l’acupuncture lors d’une FIV ou FIC-ICSI [[1]]. Le protocole de traitement encadre la phase de transfert des embryons de deux séances d’acupuncture 25 mn avant et 25 mn après le transfert. Le taux de grossesse clinique est amélioré de manière significative, avec une augmentation relative du bénéfice de 61,6% [[2]]. Avant le transfert, les points utilisés sont : 6MC, 8Rte, 3F, 20VG, 29E et les points auriculaires shenmen, utérus, endocrine, subcortex (deux à droite et deux à gauche). Après transfert les points sont : 36E, 6Rte, 10Rte, 4GI avec les mêmes points auriculaires mais inversés. Dans les différents ECR, les critères de jugement sont le pourcentage de grossesses cliniques que l’on note par l’observation du sac gestationnel ou les battements cardiaques à l’échographie après six ou sept semaines de gestation, ou le pourcentage de naissances viables.

Essais contrôlés randomisés, revues systématiques et méta-analyses à la recherche de l’efficacité de l’acupuncture dans la FIV

Les ECR

De nombreux ECR se sont inspirés de ce protocole de Paulus avec puncture ou non des points auriculaires [3-15] ainsi que quelques essais cliniques ouverts [[16],[17]]. D’autres auteurs ont utilisé des protocoles différents. Ainsi, Dieterle et coll. [[18]] ont préconisé une séance immédiatement après le transfert (4VC, 6VC, 29E, 6MC, 8 et 10Rte) et la seconde séance trois jours après (4GI, 6Rte, 36E, 3R et 3F). Wang et coll. puncturaient à distance du transfert (deux fois par semaine durant la phase folliculaire (6MC, 8 et 9VB, 29 et 36E, 8 et 10Rte, 3F, zizong, 4 et 6VC) puis durant la phase lutéale (36E, 9 et 10Rte, 3F, 15V, 20 et 23V) pendant le protocole de traitement de la FIV [[19]]. Chen et coll. ont préféré utiliser un traitement selon les tableaux zheng [[20],[21]] etc.

Quoi qu’il en soit, les résultats sont très hétérogènes : il est possible de trouver soit un bénéfice statistiquement significatif de l’acupuncture par rapport au groupe contrôle [1,8,10,11,18, 20,21], soit aucune différence significative [3,6,7,9,12,13,19], voire même une efficacité du placebo par rapport au groupe contrôle [3,15].

Les méta-analyses

Huit méta-analyses se sont succédées depuis 2008 pour essayer de faire la part des choses [22-29]. La première de Manheimer [22] (n=1366 patientes) conclut que l’acupuncture administrée pendant la période de transfert élève le taux de grossesse et de naissance avec respectivement un odds ratio (OR) de 1,65 (intervalle de confiance à 95 % de 1,27 à 2,14 ; nombre de sujets à traiter (NNT) : 10 ; de 7 à 17) et à 1,91 (IC 95% : 1,39 à 2,64 ; NNT 9 ; de 6 à 17) par rapport au groupe contrôle. Cependant, Nguyen [2] dans l’étude de cette méta-analyse notait des incohérences comme le fait de ne pas avoir analysé les ECR chinois [10,11] ou d’avoir exclus cinq ECR [30-34] ayant comme critère de jugement principal l’analgésie [[35]]. Et il s’étonnait des discordances d’autres méta-analyses.

En effet la méta-analyse de Cheong [25] (méta-analyse Cochrane) de 2008, puis mise à jour en décembre 2011, analysant treize ECR confirme que lorsque l’acupuncture est exécutée le jour du transfert d’embryons, il y a des preuves du bénéfice de l’acupuncture sur le taux de naissance d’un enfant vivant (OR : 1,86 ; IC à 95% 1,29 à 2,77) mais pas d’efficacité lorsqu’elle est exécutée deux à trois jours après le transfert (OR : 1,79 ; IC 95% : 0,93 à 3,44). Pas de preuve non plus du bénéfice de l’acupuncture sur la grossesse quand l’acupuncture est réalisée autour du temps du recueil de l’ovocyte. Les auteurs objectivent que même si un effet bénéfique de l’acupuncture est observé sur le taux de naissance d’enfants vivants, il est possible que l’effet placebo en soit la cause, du fait d’une population insuffisante incluse dans les essais [25]. La méta-analyse de Ng et coll. confirme aussi les bénéfices de l’acupuncture avec un taux de grossesse significativement augmenté lorsqu’elle est pratiquée le jour du transfert des embryons (OR 1,83 ; IC 95% 1,40–2,9) [23].

Par contre, les quatre dernières méta-analyses parues entre fin 2008 et 2010 [24,26,27,28] concluent toutes que l’augmentation du pourcentage de grossesse ainsi que celui des naissances viables par acupuncture manque de preuves statistiquement significatives.

Une huitième méta-analyse (n=5807) vient de paraître en janvier 2012 [29] qui inclut vingt-quatre ECR, soit dix de plus en moyenne que les précédentes méta-analyses. En fait par rapport à la méta-analyse de Manheimer, les auteurs vont réintroduire les cinq ECR que Nguyen avait relevés ayant comme critère principal l’analgésie [2]. En outre, on trouvera d’autres ECR d’électroacupuncture (EA) non analysés [63,64], des ECR chinois [20,[36]], un ECR à cinq bras utilisant le laser [[37]] sur les points d’acupuncture selon le protocole de Paulus, un autre sur le transfert des embryons congelés [[38]] et enfin un résumé issu des actes d’un congrès européen [[39]]. L’équipe de Zheng a montré que, globalement, les femmes qui ont bénéficié d’acupuncture ont eu un pourcentage de grossesse légèrement plus élevé que les femmes qui n’ont pas eu de thérapie (OR=1,22 ; IC 95% 1,01-1,47 ; p=0,04), mais pas un taux de natalité plus élevé. Hélas comme on pouvait s’y attendre, le gros problème de cette méta-analyse est l’hétérogénéité très importante (I²=58% ; p=0,0002). Les auteurs combinent des études trop différentes d’un point de vue méthodologique : acupuncture manuelle, EA, laser acupuncture etc., groupes témoins contrôles différents, calendriers des séances d’acupuncture différents. Ainsi en excluant cinq études utilisant dans le groupe témoin les aiguilles Streitberger, les résultats concernant le pourcentage de grossesse clinique étaient meilleurs (OR= 1,34 ; IC 95% =1,08-1,67 ; p=0,007) bien que toujours hétérogènes (I²=52% p=0,005). De manière similaire, le pourcentage de naissance viable était plus élevé versus groupe témoin sans aiguilles Streitberger (OR= 1,63 ; IC 95% = 1,16-2,30 ; p=0,005), mais hélas ne concernait que trois ECR [14,30,64]. De ce fait, on peut émettre des réserves sur cette étude qui paraît juste montrer que les aiguilles placebo ne sont pas si inertes que cela.

Ainsi, il apparaît important d’essayer d’apporter plusieurs explications à ces résultats discordants.

 Problématique des discordances de résultats dans les méta-analyses et ECR

Problème du groupe témoin et de l’acupuncture factice

La source d’hétérogénéité retrouvée dans les méta-analyses peut être en rapport avec les différents groupes témoins (contrôle). En effet, les groupes acupuncture sont comparés soit à des groupes témoins sans acupuncture, soit à des groupes témoins avec acupuncture sur des non-points, soit acupuncture factice avec aiguilles placebo (de type aiguille Streitberger [[40]]) sur les vrais points ou sur des non-points. Il est donc aisé de comprendre la large hétérogénéité des résultats (figure 1).

Figure 1. Les sources d’hétérogénéité en fonction des groupes témoins.

Il est fort possible que les interventions avec acupuncture factice aient des effets plus grands que les placebos aussi bien pharmacologiques que physiques [[41]]. Ainsi l’acupuncture feinte sur des non-points, surtout appliquée sur le même dermatome, n’est pas inerte et ne peut être considérée comme placebo car faisant intervenir le système limbique [[42]].

Par ailleurs, les travaux de Linde et coll. montrent que la différenciation entre effet spécifique de l’acupuncture et effet non-spécifique (placebo) nécessite le recrutement de huit cents sujets par ECR en double bras pour une puissance de 80% et ceci afin d’obtenir une différence moyenne standardisée (SMD) de 0,2 pour un effet spécifique [[43]]. Cela suggère de ce fait que tous les ECR qui actuellement comparent l’acupuncture véritable à l’acupuncture factice sont tous de petite puissance. Cela peut expliquer aussi pourquoi certains ECR peuvent montrer une acupuncture factice aussi efficace que l’acupuncture véritable voire plus efficace.

D’autre part, l’acupuncture réalisée avec des aiguilles factices qui paraissent pénétrer la peau mais qui en réalité coulissent dans le manche, entraîne également une sensation de piqûre ou de pénétration pouvant simuler, chez un sujet naïf en acupuncture, la sensation de réaliser une véritable séance. Malheureusement, ces dispositifs semblent aussi être actifs comme l’attestent certains ECR réalisés en acupression (qui déclenche une réaction similaire) pour réduire les douleurs du travail [[44]] ou les lombalgies [[45]], ou comme semblent le penser certains auteurs [3].

Un autre point à souligner est le caractère subjectif ou objectif du critère principal de jugement.

Ainsi, dans les études cliniques concernant l’efficacité de l’acupuncture dans les algies, critère de jugement subjectif, il est judicieux de réaliser idéalement des ECR à trois bras : un bras acupuncture,  un bras contrôle ou témoin et un bras acupuncture factice. Le but est double : différencier l’effet spécifique de l’effet non-spécifique (c’est le fait de comparer le bras acupuncture à celui de l’acupuncture factice), démontrer l’efficacité de l’acupuncture (comparaison entre bras acupuncture versus bras témoin sans traitement) et éventuellement de définir sa place dans la stratégie thérapeutique (bras acupuncture versus bras contrôle avec traitement).

Par contre dans les ECR concernant la FIV, les effets liés aux effets placebo semblent moins importants à prendre en compte parce que le critère de jugement principal est totalement objectif : la grossesse. Il n’y a donc pas lieu de tenir compte d’un groupe témoin avec acupuncture factice comme pour les ECR d’acupuncture à visée antalgique, où le caractère placebo peut entraîner le patient, en attente d’un bénéfice, à minorer sa douleur. Manheimer considère d’ailleurs que dans les ECR concernant la FIV où le critère de jugement est la grossesse, critère non subjectif, le fait de prévenir les patientes qu’elles peuvent se retrouver dans un groupe placebo peut être source de biais [47]. En effet, on sait que la relation existant entre stress, anxiété et FIV est susceptible d’être modulée par l’acupuncture [4]. De ce fait un biais de confusion peut être trouvé car les femmes participant à un ECR sur la FIV pourraient bénéficier de manière subjective d’une réduction de leur niveau de stress psychologique, même si elles se trouvent dans un groupe d’acupuncture factice. Aussi, selon Stener-Victorin et Mainheimer [[46],[47]], il est judicieux de se poser la question de l’utilisation du groupe témoin avec acupuncture factice.

 Le lieu de l’intervention

En étudiant l’hétérogénéité de certaines méta-analyses comme celles de El-Toukhy (I²=68,2%, p=0,003) [24] ou de Cheong (I²=71%, p=0,01) [25] qui ne montrent aucune différence significative dans le taux de grossesse clinique avec respectivement un RR=1,23 (IC 95%=0,96-1,58 ; p=0,1) et un OR=1,38 (IC=0,78-2,44 ; p=0,27) entre les groupes témoin et acupuncture, on constate que cette hétérogénéité semble due à l’étude de Craig et coll. qui est le seul ECR objectivant un taux de grossesse clinique nettement en faveur du groupe contrôle [15].

On s’aperçoit ainsi que même si cette étude a utilisé le protocole de Paulus, elle est néanmoins la seule dont les séances d’acupuncture n’ont pas été faites in situ dans le centre de PMA comme tous les autres ECR, mais en dehors du site avant et après le transfert, ce qui peut engendrer un stress lui-même responsable d’échecs de FIV.

Le choix des points

Se pose aussi la question des points interdits durant la grossesse qui pourraient entraîner l’échec de la FIV. On constate que le protocole de Paulus utilise 25mn après le transfert les points 4GI et 6Rte. Or selon différents auteurs [48-51] la puncture de ces points est à éviter durant la grossesse car ayant une action ocytocique sur un utérus gravide. Donc ils favoriseraient la motilité utérine et induiraient le travail chez la femme enceinte [[52],[53]]. Néanmoins une étude expérimentale récente de 2011 réalisée chez des rates gravides a démontré que l’utilisation conjointe de ces deux points ne favorisait ni avortements, ni augmentation de morts in utéro durant la grossesse [[54]]. D’ailleurs d’autres travaux optaient pour une action tocolytique ou régulatrice de la motilité utérine [55-57]. Le débat semble n’être pas clos [[58],[59]]. Néanmoins dans le cadre de la FIV et dans le doute d’une éventuelle augmentation de la motilité utérine qui serait préjudiciable, ces points sont peut être mal choisis. 

Le nombre d’embryons transférés

Toujours dans cette étude de Craig, mais aussi dans celles de So [3] et de Moy [12] qui objectivent l’inefficacité de l’acupuncture, voire l’efficacité du placebo, on peut remarquer que le pourcentage de grossesse clinique est très important dans le groupe témoin par rapport au groupe acupuncture. Par exemple, on retrouve respectivement pour ces trois ECR un pourcentage de grossesse clinique de 69,6% dans le groupe témoin versus 43,8% dans le groupe acupuncture [15], 55,1% versus 43,8% [3],  52,7% versus 45,3% [12]. Ceci est à opposer aux pourcentages des autres ECR positifs où la moyenne des grossesses cliniques ne dépasse pas les 30% dans les groupes témoins. Stener-Victorin et Manheimer mettent en exergue le fait que ces pourcentages aussi élevés dans le groupe témoin sont déjà la limite maximale que l’on peut obtenir avec le traitement classique de la FIV et que l’acupuncture, ni d’ailleurs aucune autre intervention ne pourrait les augmenter davantage [46]. La raison potentielle serait les multiples transferts d’embryons. En effet, on peut observer par exemple dans l’ECR de So qu’il y a environ 90% de transfert de deux embryons (figure 2) pour à peine 10% de transfert d’un unique embryon.

Figure 2. Transfert de deux embryons au stade de quatre cellules.

Il est donc possible que l’acupuncture soit mieux indiquée dans les FIV avec transfert mono-embryonnaire plutôt que pluri-embryonnaire. Ce qui d’ailleurs va dans le bon sens car on sait que les grossesses multiples constituent l’une des complications les plus fréquentes de la fécondation in vitro et sont associées à un taux important de morbidité et de mortalité maternelle et périnatale. Le coût peut être élevé pour la santé publique sans oublier les conséquences sociales et psychologiques. De ce fait, de plus en plus de centres de FIV en Europe appliquent actuellement le transfert électif d’un seul embryon comme pratique standard chez les jeunes femmes. Une étude confirme d’ailleurs les recommandations actuelles visant à limiter le nombre d’embryons transférés à un ou à deux par cycle et ils suggèrent que le transfert de trois embryons ou plus devrait être évité, quel que soit l’âge de la femme [[60]].

 La stimulation électrique des points d’acupuncture

A la suite de ses méta-analyses [24,26,27], El-Toukhy et coll. ont recommandé de ne pas utiliser l’acupuncture au moment du transfert de l’embryon durant la FIV. En raison du manque de preuves, ils proclament d’autre part qu’il est inutile de mener des recherches dans ce domaine ou d’incorporer l’acupuncture dans la pratique quotidienne [[61]].

Pourtant, toutes les possibilités d’intervenir par différents protocoles et techniques n’ont pas été explorées. Ainsi on remarque que les ECR analysés dans les différentes méta-analyses ont été réalisés par utilisation de l’acupuncture traditionnelle avec recherche du deqi.

Un ECR paru en octobre 2011 va employer non plus l’acupuncture mais la stimulation électrique percutanée acupuncturale (TEAS= transcutaneous electrical acupoint stimulation) à l’aide d’électrodes collées sur la peau en regard des points d’acupuncture [[62]]. Il s’agit d’un ECR prospectif en simple aveugle avec trois groupes de femmes suivies pour FIV et FIV-ICSI. Le groupe 1 (n=99) est le groupe placebo utilisant un faux traitement TEAS (2Hz intermittent 10s avec stimulation et 10s sans, 5mA). Le groupe 2 (n=110) est le groupe TEAS avec administration de la stimulation électrique à une fréquence de 2Hz (10-12mA) pendant 30mn après le transfert. Le groupe 3 (n=100) est le groupe double TEAS avec stimulation de 30 mn (2Hz, 15-20mA) 24 h avant le transfert sur les points 8Rte (diji), 29E (guilai), 10Rte, zigong suivi d’une autre séance 30mn après le transfert avec les mêmes paramètres électriques que le groupe 2.

Pour les trois groupes, les points utilisés après transfert sont : 36E (zusanli), 13R (taixi), 23V (shenshu) et 4VC (guanyuan).

Le critère principal de jugement est le pourcentage de grossesse clinique confirmée par une observation ultrasonique de l’activité cardiaque fœtale six semaines après le transfert. Les critères de jugement secondaires sont le pourcentage d’implantation embryonnaire et celui de naissances viables. Les auteurs obtiennent une amélioration statistiquement significative dans le groupe 2 respectivement 42,7% de grossesse clinique (p=0,044) et 37,3% de naissance viable (p=0,011) par rapport au groupe 1 placebo respectivement 29,3% de grossesse clinique et 21,2% de naissance viable et même davantage d’amélioration en cas de double TEAS, respectivement 50% (p=0,003), 42% (p=0,002). Pas de différence significative entre les groupes 2 et 3.

En conclusion les auteurs montrent une amélioration significative de grossesse par TEAS lors de la FIV, tout particulièrement en cas de double stimulation à 2Hz, 24h avant et 30mn après transfert.

Cet ECR en intention de traiter, bien randomisé, en simple aveugle offrant une qualité méthodologique satisfaisante (Jadad=4) peut réouvrir la voie vers d’autres ECR de plus grande puissance concernant cette fois l’électroacupuncture (EA).

En effet, il faut noter que si cet ECR est le premier à utiliser le TEAS, l’EA elle-même a déjà montré un bénéfice dans la FIV [20,21] en utilisant le traitement selon les syndromes zheng et non celui de Paulus et coll. [1]. Mais ces ECR n’avaient pas été inclus dans les différentes méta-analyses car étaient en langue chinoise et de mauvaise qualité méthodologique. De même, d’autres ECR utilisant l’EA, mais ayant comme critère de jugement principal soit l’analgésie [30-34], soit plusieurs critères de jugements [[63],[64]] et non uniquement le taux de grossesse clinique, n’avaient pas été incorporés dans les méta-analyses, sauf dans celui de Zheng [29] dont on connait les réserves.

Acupuncture de l’infertilité selon les indications

L’acupuncture dans l’assistance médicale à la procréation semble donc pouvoir être recommandée en appliquant certains protocoles et indications.

Protocole de traitement précédant de plusieurs mois la FIV et selon les zheng

Szabó propose un protocole de traitement de fond à commencer idéalement dans les trois mois avant la FIV en fonction de la différenciation des syndromes (zheng) avec une séance une fois par semaine ou tous les quinze jours, puis on continue par le traitement adapté du protocole de Paulus durant le transfert [16].

Cela ne diffère guère du protocole de Guiraud-Sobral [[65]] qui préconise également le traitement en fonction des zheng à faire une fois en début de cycle, puis une séance en 2^ème partie du cycle pendant un ou plusieurs mois jusqu’à obtention de cycles réguliers et l’équilibre des pouls. Puis, il est proposé de puncturer dans les trois jours qui suivent le transfert les points 36E, 6Rte et 7C et selon la pathologie (par exemple en cas d’ovaires polykystiques : 25E, 12Rte et 13R).

Agissant également sur la différenciation des syndromes zheng, Cui et coll. [21] ont réalisé un essai clinique avec stimulation électroacupuncturale tous les jours pendant 30mn  avant et pendant l’hyperstimulation de l’ovulation contrôlée, deux jours après les règles du cycle précédent la FIV et cela jusqu’au jour du prélèvement ovarien. Les points choisis communs à tous les zhengsont : 4VC (guanyuan), zigong et 6Rte (sanyinjiao). Puis selon le diagnostic différentiel, en cas de Vide du Rein, il est ajouté 3R (taixi) ; en cas de Glaires-Humidité, 40E (fenglong) ; et si Stagnation du qi du Foie 3F (taichong), 4GI (hegu).  Ont été comparés dans cet essai clinique cinquante-deux cas de type Vide du Rein,  quarante-quatre cas de type Stagnation du qi du Foie, 30 cas de type Glaires-Humidité. Les auteurs constatent que le pourcentage de grossesse clinique était supérieur chez les patientes stériles de type Vide du Rein et de type Stagnation du qi du Foie comparé au type Glaires-Humidité. Cet essai clinique est bien entendu de faible qualité méthodologique (Jadad=0) et de faible puissance, néanmoins il a le mérite de montrer la possibilité de traiter selon les zheng.

Notons aussi l’intérêt de puncturer dans la phase lutéale de la FIV : trois jours après le transfert selon l’ECR de Dieterle [18].

FIV dans les infertilités non affectées par une influence ovarienne ou séminale

L’équipe brésilienne de Madaschi et coll. [14] a étudié l’influence de l’acupuncture chez des femmes en FIV-ICSI dans un ECR comprenant un groupe acupuncture (n=208) et un groupe témoin (n=208) sans acupuncture. Aucun effet bénéfique de l’acupuncture n’est retrouvé en appliquant le protocole de Paulus. Le pourcentage de grossesse clinique évalué par échographie entre quatre et six semaines après le transfert est de 32,8% dans le groupe témoin versus 40,4% dans le groupe acupuncture (p=0,652) et les naissances viables respectivement 27,4% versus 33,7% (p=0,763). Cependant dans un sous-groupe concernant les facteurs tubo-utérins ou les causes idiopathiques, en d’autres termes toutes les causes non affectées par une influence ovarienne ou séminale, un bénéfice est observé de manière statistiquement significative (OR=5,15 ; IC 95% de 1,03-34,5 ; p=0,048).

Cet ECR de qualité moyenne selon les normes méthodologiques (Jadad=3 – manque de groupe placebo, mais problématique elle-même controversée comme nous l’avons vu plus haut dans le cadre de la FIV) objective un intervalle de confiance bien trop large pour un échantillon de population réduit (n=77). Néanmoins, c’est donc aussi une voie de recherche à poursuivre.

Conclusion

Bien que l’acupuncture dans la FIV soit encore controversée, il semble que l’engouement ne cesse pas. Ainsi actuellement sont référencés encore dix ECR en phase de recrutement ou de publication dans le méta-registre d’essais cliniques contrôlés (mRCT) et cela uniquement en langue anglaise [[66]], ce qui pourrait peut-être faire évoluer les connaissances. Et il est tout à fait licite de  recommander l’acupuncture dans l’assistance médicale à la procréation selon certains protocoles et indications chez toutes les femmes infertiles.

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Stéphan JM. Problématique de la place de l’acupuncture dans la FIV. Acupuncture & Moxibustion. 2012;11(1):15-23. (Version PDF imprimable)

Stéphan JM. Problématique de la place de l’acupuncture dans la FIV. Acupuncture & Moxibustion. 2012;11(1):15-23. (Version Globale couleur)