Résumé : Introduction. L’objectif de ce travail est d’évaluer la possibilité d’utiliser l’acupuncture-moxibustion (zhenjiu) et l’électroacupuncture dans le syndrome anxio-dépressif chez la femme enceinte. Méthodes. Une étude d’un cas clinique d’une anxio-dépression mesurée à 21 sur l’échelle d’évaluation de la dépression HDRS de Hamilton 17 permet d’étudier le protocole de traitement selon la différenciation des syndromes (bianzheng). Après un rappel de la physiopathologie selon la Médecine Traditionnelle Chinoise (MTC) et celle de la médecine expérimentale, un état des lieux des essais comparatifs randomisés (ECR) et méta-analyses est réalisé. Résultats. L’acupuncture peut être utilisée en monothérapie chez la femme enceinte. Selon les preuves issues des ECR et méta-analyses, on peut considérer sa contribution utile et efficace et elle peut être une alternative raisonnable soit des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS), soit de la psychothérapie. Conclusion.L’utilisation de l’acupuncture dans les états dépressifs chez la femme enceinte peut être proposée avec un grade B de présomption scientifique selon les recommandations de la Haute Autorité de Santé française (HAS). Mots clés : Acupuncture – grossesse –dépression – bianzheng – axe hypothalamo-hypophysaire-surrénalien –sérotonine – BDNF – glutamate –  hippocampe – GABA – noradrénaline – stress – HDRS.

Summary: Background. The objective of this study was to evaluate the possibility of using acupuncture-moxibustion (zhenjiu) and electroacupuncture in the anxiety-depressive syndrome in pregnant women. Methods. A study of a clinical case of anxiety and depression measured 21 on the HDRS Depression Rating Scale Hamilton 17 allows to study the treatment protocol according to the differentiation of syndromes (bianzheng). After a review of the pathophysiology according to Traditional Chinese Medicine (TCM) and the experimental medicine, an overview of randomized controlled trials (RCTs) and meta-analysis is performed. Results. Acupuncture can be used as monotherapy in pregnant women. According to evidence from RCTs and meta-analyzes, one can consider its useful and effective contribution and it can be a reasonable alternative to selective inhibitors of serotonin reuptake (SSRIs) or psychotherapy. Conclusion. The use of acupuncture in depression in pregnant women can be offered with a grade B Scientific presumption, according to the recommendations of the French High Health Authority (HAS). Keywords: Acupuncture – pregnancy – depression – bianzheng – hypothalamic-pituitary-adrenal axis – serotonin – BDNF – glutamate – hippocampus – GABA – noradrenaline – stress – HDRS.

Introduction

En juin 2012, madame Nelly P, âgée de 44 ans sans antécédents particuliers, hormis une allergie aux pollens, aux poils de chat, consulte pour un syndrome anxio-dépressif.

Depuis juillet 2011, elle est en arrêt de travail suite à un harcèlement moral professionnel et a saisi le Conseil de Prud’hommes afin de régler son litige avec son employeur. Elle bénéficie d’un traitement antidépresseur par inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine (citalopram 20mg) et anxiolytique (bromazepam 3mg).  

Son médecin traitant l’adresse pour sevrage, car elle est enceinte.

En effet, elle est à 18 semaines d’aménorrhée (18SA).

Elle avait bénéficié sur plus d’une dizaine d’années de différentes techniques d’assistance médicale à la procréation (AMP), onze au total, et toutes sans succès.

De ce fait, cette grossesse inespérée est précieuse, surtout qu’elle avait été considérée comme stérile.

 Observation

Anamnèse du cas clinique

19 juin 2012 : 18SA : état anxio-dépressif modéré

Madame Nelly P se présente ce jour très angoissée. Soixante et onze kilogrammes pour 1m66, elle n’a pris que deux kilos par rapport au début de la grossesse. Et malgré celle-ci, elle a du mal à s’imaginer enceinte. A l’échelle d’évaluation de la dépression de Hamilton 17 (HDRS – Hamilton Depression Rating Scale) [[1]], son état dépressif est coté à 21 (toute cotation au dessus de 17 montre que les symptômes dépressifs sont modérés à sévères). L’inventaire de dépression de Beck (échelle BDI), indique également une dépression modérée puisque cotée à 15 (cotation de 8 à 15 correspond à une dépression modérée), et cela malgré le traitement [[2]].

Son sommeil est très agité, parsemé de rêves et de cauchemars, avec difficulté à l’endormissement. Elle est toujours angoissée, anxieuse. Problèmes digestifs à type de ballonnements, perte d’appétit. Elle est constamment fatiguée, fatigue qu’elle évalue à 6,5 (sur une échelle visuelle analogique allant de 0 à 10, 10 étant le maximum de fatigue).

La langue est pâle et avec empreintes de dents. Les pouls sont fins (xi) et faibles (ruo). Cela évoque un Vide combiné de Sang de Cœur et de Vide de qi de Rate selon la différenciation des syndromes (bianzheng) associé à un Vide de qi de Rein.

Les points appliqués durant vingt minutes sont 14VC (juque), 15V (xinshu), 7C (shenmen), point assentiment shu de Cœur, 36E (zusanli), 20DM (baihui), 4DM (mingmen) et 23V (shenshu) en moxibustion à l’armoise et 6MC (neiguan) en électroacupuncture (EA) à la fréquence de 2 Hz (durée d’impulsion rectangulaire asymétrique de 0,5ms d’un courant pulsé alternatif à moyenne nulle) par l’intermédiaire d’un stimulateur électrique Agistim duo Sédatelec® à une intensité supportable par le patient.

Le traitement appliqué à une semaine d’intervalle produit ses effets car même si la cotation à l’HDRS et au BDI baisse peu (respectivement 18 et 13) à la troisième séance, elle est sevrée de son traitement allopathique.

9 juillet 2012 : 20SA+6j : syndrome du canal carpien

Cependant, un syndrome du canal carpien bilatéral apparaît à la quatrième séance, Des paresthésies surtout au niveau de la main droite, estimées à 6 sur une échelle visuelle analogique de la douleur (EVA, 10 étant la douleur maximale) et 4 à gauche commencent à la réveiller la nuit.

Les pouls changent aussi car deviennent xian (tendus) en Barrière, tout en restant xi (fins) ailleurs. La langue est toujours pâle, la pointe et les bords rouges. Au Vide combiné du qi de Rate et de Reins et de Sang de Cœur, la Stase du qi du Foie est responsable de la Stase de Sang aux poignets, et en particulier au niveau du shoujueyin, Méridien du Maître du Cœur, lié au Foie.

Le traitement précédent est adapté. Sont ajoutés 7MC (daling), stimulé avec le 6MC en EA à la fréquence de 15Hz ; 11GI (quchi), point qui fait circuler le qi, chasse le Vent et l’Humidité, équilibrant xue et qi (Sang et Energie) ; 8MC (laogong) qui disperse localement l’Humidité et les Mucosités ; 4MC (ximen) en tonification, car point xi, point des affections aiguës [[3]] ; 14F (qimen), point mu du Foie et enfin 3F (taichong), point source qui draine la stase du qi du Foie. En deux séances, l’amélioration est obtenue (EVA à 2 bilatéralement).

23 août 2012 : 27SA+3j : reprise évolutive

Un mois de vacances et sans acupuncture réactive le syndrome du canal carpien (EVA=6,5 bilatéralement) avec paresthésies insomniantes depuis une dizaine de jours et sensation de gonflement et d’engourdissement. Elle présente aussi les jambes lourdes liées à une insuffisance veineuse. La digestion devient difficile et une constipation s’est installée. Par contre, l’état anxio-dépressif est amélioré puisque le HDRS est coté à 15 et le BDI à 10. La fatigue est moins prononcée, moins anxieuse même si la dépression est toujours présente. La langue est malgré tout pâle avec empreintes des dents plus marquées et toujours les bords rouges. Les pouls sont devenus davantage hua (glissant) et ru (mou) aux Barrières, xi (fins) au niveau des autres loges. Selon la différenciation des syndromes (bianzheng), il s’agit encore d’une combinaison de Vide de Sang associé à celui du Vide de qi de Rate et d’une stagnation du qi du Foie. Quatre séances de vingt minutes à une semaine d’intervalle sont pratiquées utilisant le même traitement que précédemment mais en supprimant les points 20DM en moxibustion et le point 4MC. A la place, sont rajoutés 12VC (zhongwan), point mu de l’Estomac qui harmonise Rate-Pancréas et Estomac et 6RP (sanyinjiao) point de réunion des trois yin du membre inférieur (tonifie le qi de la Rate, d’où nourrit le Sang). A nouveau, le syndrome du canal carpien s’améliore : elle n’est plus réveillée la nuit (EVA 3). La constipation persiste. L’état anxio-dépressif reste stable.

Du 2 octobre 2012 (33SA) jusqu’au terme : constipation, lombalgie

Six séances de 20 mn à une semaine d’intervalle vont se succéder jusqu’au terme à 40SA+6j où la constipation sera au premier plan, mais aussi les lombalgies en rapport avec un Vide de yin des Reins. Persistent encore l’insomnie et l’anxiété. La langue est à ce moment rouge globalement et plus seulement à la pointe et sur les bords ; le pouls est xi (fin), shuo (rapide), xian (tendu). On a toujours un Vide de Cœur et une Stase du qi de Foie.

3R (taixi), 6R (zhaohai) ont été ajoutés alors que les points 11GI, 8MC, 7MC ont été supprimés du fait de la diminution nette du syndrome du canal carpien (EVA=2). Neiguan et qimen sont stimulés en EA à la fréquence de 2HZ. La constipation s’est améliorée progressivement et le 8 novembre, Madame Nelly P. accoucha par césarienne d’une petite Coralie, 3 kg 500. Le syndrome anxio-dépressif ne s’est jamais amendé complètement puisque deux jours avant sa césarienne, le test d’Hamilton était toujours à 12, signe de dépression légère.

Discussion

Physiopathologie selon la Médecine Chinoise

Le traitement global a consisté à produire du Sang en tonifiant à la fois le qi de Rate et le Sang du Cœur, mais aussi en fin de grossesse le yin des Reins. Au préalable et du fait des onze AMP, on peut considérer qu’elle avait un Vide de jing acquis (le Vide de Sang) et inné (Vide des Reins).

L’influence du shen est primordiale dans la grossesse. L’émotion de l’événement, mais aussi la crainte, l’angoisse, l’anxiété et les divers troubles émotionnels engendrent ce Vide de yin et de Sang du Cœur. Les pathologies des organes et des entrailles en Vide ou Plénitude peuvent entraîner le Feu Mental en rapport avec l’âme viscérale du Cœur, le shen. Celui-ci sera perturbé en cas d’insuffisance du yin du Rein, de Foie ou de Rate entraînant un yang apparent par non-contrôle du yin de Cœur.

Mécanismes physiopathologiques expérimentaux

La recherche actuelle physiopathologique

En raison de l’hétérogénéité clinique et étiologique du trouble dépressif majeur, il est difficile d’élucider sa physiopathologie. De ce fait, il est préférable d’étudier les théories neurobiologiques actuelles en fonction de leurs fondements empiriques les plus valides et de leur plus haute pertinence clinique en étudiant forces et faiblesses des preuves. Les théories choisies sont basées sur des études portant sur le stress psychosocial mais aussi l’action des hormones de l’axe hypothalamo-hypophysaire-surrénalien, les neurotransmetteurs comme la sérotonine, la noradrénaline, la dopamine, le glutamate, l’acide gamma-aminobutyrique (GABA), les circuits neuronaux, des facteurs neurotrophiques, les rythmes circadiens, l’altération système endocannabinoïde endogène [[4],[5]]. La physiopathologie dépressive peut varier pendant le cours de la maladie, mais aussi selon les différents malades. Il s’avère donc que la connaissance existante actuelle ne plaide pas pour une hypothèse physiopathologique unifiée de cette maladie. En conséquence, les traitements antidépresseurs, y compris les approches psychologiques et biologiques, doivent être adaptés en fonction de l’individualité de chaque patient et de son état pathologique. Le tableau I ci-dessous résume les différentes hypothèses. 

Tableau I. Hypothèses neurobiologiques cliniquement pertinentes du trouble dépressif majeur (d’après [5]). 

En résumé, la vulnérabilité génétique et le stress sont des facteurs clés de l’étiopathogénie de la dépression. La dysrégulation de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien réduit les volumes et l’activité de l’hippocampe et du cortex préfrontal chez les patients déprimés et perturbe l’homéostasie des circuits neuronaux, en particulier la neuroplasticité. Celle-ci désigne l’ensemble des mécanismes qui permettent au cerveau d’adapter sa structure et ses fonctions au stress de l’environnement et recouvre la synaptogenèse (mécanismes de potentiation et de dépression à long terme de la transmission synaptique), processus de résistance aux stress cellulaires, mécanismes de survie et de mort neuronale sous dépendance des facteurs neurotrophiques et enfin la neurogenèse (formation de nouveaux neurones). Il reste à confirmer si les changements structurels cérébraux liés à ces anomalies de la neuroplasticité sont totalement réversibles dans le temps et au contraire, ne s’installent pas définitivement au cours du vieillissement [4,35-38]. La figure 1 résume l’ensemble de l’étiopathogénie.

 Figure 1. Etiopathogénie de la dépression. Le stress, la vulnérabilité génétique vont déclencher des processus moléculaires engendrant la dépression. Libération de glucocorticoïdes et de corticotrophine CRH (corticotropin-releasing hormone) et cytokines pro-inflammatoires (TNFα, IL-1, IL-6) interviennent dans la physiologie du stress [38]. Dans la dépression, la perturbation de la sérotonine (5-HT), la noradrénaline (NA) et la dopamine (DA) entrave la transmission les boucles de régulation en rétroaction (feedback) qui éteignent normalement la réponse au stress. L’hyperactivité sympathique contribue à l’activation immunitaire et la libération de cytokines inflammatoires. Les cytokines inflammatoires interfèrent davantage avec le système monoaminergique et la signalisation neurotrophique (BDNF et GDNF). Ils peuvent aussi diminuer la sensibilité du récepteur central au corticostéroïde, conduisant à la rupture de commande de la rétroaction.

L’acupuncture expérimentale

Les travaux de recherche expérimentale concernant les mécanismes d’action de l’acupuncture-moxibustion (zhenjiu 针灸) et de l’électroacupuncture (EA) sur la dépression ont essentiellement été menés sur des modèles d’animaux en état de stress [38,[39]]. Ainsi, les expériences sur animaux ont objectivé que l’acupuncture et l’EA agissent à tous les niveaux précédemment décrits.

Axe hypothalamo-hypophysaire-surrénalien et cytokines

Chez des modèles d’animaux mis en situation de stress (immobilisation, exposition à la chaleur, au froid, nage forcée etc.), il a été démontré de nombreuses fois que l’EA ou l’acupuncture inhibe l’hypersécrétion des hormones glucocorticoïdes (cortisol et corticostérone) [40-44], augmente l’IL-2 qui est généralement diminuée en cas de stress [39,45-47] et diminue l’IL-1 [[48]].

Système limbique et brain-derived neurotrophic factor (BDNF)

Chez des rats soumis à un stress, l’EA du point ES36 (zusanli) restaure de manière statistiquement significative l’expression de l’ARNm du BDNF (brain-derived neurotrophic factor) au niveau de l’hippocampe [[49]], tout comme l’acupuncture sur 20VG, yintang et neiguan (6MC) entraîne un effet identique par régulation positive (up-regulation) dans le cortex préfrontal et l’hippocampe sur des modèles de rats dépressifs par stress [[50]]. De même, l’acupuncture augmente les neurones à NPY (neuropeptide Y) dans l’aire CA1 et le gyrus dentelé de l’hippocampe [[51]] et appliquée au point shenmen (7C) augmente le BDNF au niveau du cortex préfrontal [[52]]. Elle possède aussi une action sur l’amygdale en augmentant le nombre de cellules à NPY, permettant de réduire l’anxiété comportementale chez des rats devenus adultes [[53]] ou sur l’hypothalamus par action sur l’axe hypothalamo-hypophysaire-surrénalien [[54]]. Une autre étude expérimentale a démontré un effet potentiel antidépresseur de l’EA (60/4Hz 30 mn) sur les points 20VB et anmian dans un modèle de dépression chez le rat induit par stress chronique qui pourrait être médié par la régulation positive des cellules du gyrus dentelé [[55]]. L’EA montre donc essentiellement son activité antidépressive ou anxiolytique par son action au niveau de l’hippocampe [44,56-62].

Molécules informationnelles (monoamine, noradrénaline, GABA, système glutamate  etc.)

Sur un modèle de rats en dépression, l’acupuncture augmente dans l’hypothalamus et l’hippocampe la noradrénaline (NA), la 5-hydoxytryptamine (5-HT – sérotonine) et la dopamine [[63]]. De même, dans la région C4 de l’hippocampe, l’EA (2 Hz) sur sanyinjiao (6RA) et baihui (20VG) augmente de manière statistiquement significative (p<0,05) le 5-HT et l’acétyl-cholinestérase [[64]], comme l’acupuncture régule en augmentant la 5-HT au niveau du cortex préfrontal [52]. L’EA mais aussi la moxibustion et l’acupuncture agiront aussi en stimulant les systèmes dopaminergiques et sérotoninergiques chez des modèles de rats stressés [[65]], réduit l’adrénaline et la noradrénaline sur des modèles de rat en stress d’immobilisation [[66]], augmente la dopamine au niveau du cortex préfrontal et de l’hippocampe et diminue la corticostérone [[67]].

L’EA ou l’acupuncture vont permettre aussi d’activer les récepteurs GABAergiques A et B en régulant négativement les neurones glutaminergiques de l’hippocampe [68-70].

Rythmes circadiens

L’EA à une fréquence de 2Hz appliquée sur baihui (20VG) et yintang permet d’améliorer le rythme circadien de la température et celui de la concentration en mélatonine et d’améliorer de ce fait une dépression induite par le stress chez le rat [[71]].

Les études cliniques

En 2007, un essai clinique quasi randomisé à deux bras ayant inclus des femmes enceintes entre 15 et 30 SA (semaines d’aménorrhée) dans un groupe acupuncture (n=28) et un groupe témoin sans acupuncture (n=23) a étudié les troubles de l’humeur : état dépressif, anxiété, irritabilité. Le critère d’évaluation : échelle EVA (0 à 10). Les points utilisés : 7C (shenmen), 6MC (neiguan), 9P (taiyuan), 36E, 3F (taichong), yintang, 20VG, 17VC (shanzhong) avec recherche du deqi.  Douze sessions de 25mn une fois par semaine avec possibilité dans les deux groupes d’utiliser de la phytothérapie : passiflora  edulis et hypericum perforatum. Aucun effet indésirable n’a été retrouvé. On observe une amélioration de la détresse émotionnelle diminuée de 60% à l’EVA chez 15/25 des patientes dans le groupe d’étude versus le groupe témoin (26%) ; 5/19 (p = 0,013) [[72]]. Malheureusement , les limites et biais sont nombreux : critères de jugement non valables (pas d’utilisation des échelles reconnues comme le HDRS ou le BDI ; pas de groupe placebo ni de mise en insu du fait qu’il s’agit d’un essai pragmatique ; faible puissance du fait d’une population étudiée peu nombreuse et d’un score Jadad évalué à 0.

La méta-analyse Cochrane de Dennis et Dowswell conclut d’ailleurs en 2013 que les preuves ne sont pas suffisamment concluantes pour permettre de recommander l’acupuncture dans le traitement de la dépression prénatale. Pourtant, par rapport au début du traitement, elle montre néanmoins que l’acupunture spécifique a une réduction de 50% du score HDRS versus acupuncture non spécifique (RR= 1,68 ; IC 95% 1,06 à 2,66) [[73]].

Cette méta-analyse a pris en compte deux essais comparatifs (ou contrôlés) randomisés (ECR), ceux de Manber en 2004 et 2010. Une autre revue systématique aussi de 2013 et analysant les deux mêmes ECR conclut par contre qu’il existe des preuves de haut niveau pour soutenir l’utilisation de l’acupuncture dans les états dépressifs majeurs durant la grossesse [[74]].

L’ECR de Manber en 2004 (n=61) a inclus des femmes entre 11 et 28SA avec un HDRS17 >=14. Huit semaines de traitement en douze sessions. Trois groupes : acupuncture (n=20), acu non spécifique (n=21) et massages (n=20). Les points ont été choisis individuellement selon les principes de la médecine chinoise. Des points ont été interdits : 4F, 1 et 6RP, 21VB, 60 et 67V, 3 et 4RM, 5 et 6RM, 36ES et 45ES, 23V et 32V, 4R et 44VB, 12RM en fin de grossesse.

Les critères de jugement sont l’HDRS17 et le BDI (échelle Beck). On observe 69% d’efficacité de l’acupuncture spécifique avec amélioration significative de l’HDRS et BDI (p<0,0001). Ce pourcentage est équivalent à celui du traitement allopathique (50-70%). Les massages et l’acupuncture placebo offrent un taux respectif d’amélioration de 32% et 47%. Pas de différence significative néanmoins entre les deux groupes acupuncture (p=0,115) [[75]]. Cette étude est de qualité méthodologique moyenne car le score de Jadad peut être estimé à 3. Il y a bien randomisation, mais non décrite ; l’insu-patient non prouvé par un questionnaire ; il y a un insu-évaluateur et une analyse en intention de traiter. Mais on peut objectiver des limites comme la faible puissance avec une population (n=61) trop homogène.

L’objectif du second ECR (n=152) en double aveugle de Manber en 2010 a été d’estimer l’efficacité de l’acupuncture dans la dépression pendant la grossesse. Cent-cinquante femmes enceintes (12 à 30SA) qui avaient des critères de trouble dépressif majeur (HDRS>14) selon le DSM IV-TR ont été randomisées en trois groupes. Le premier groupe (n=52) a bénéficié d’acupuncture spécifique individualisée de la dépression. Le deuxième groupe : acupuncture contrôle non spécifique (n=49) ; troisième groupe (n=49) : massages. Le traitement a duré huit semaines (douze séances de vingt-cinq minutes, à raison de deux séances par semaine les quatre premières semaines, puis une par semaine les quatre dernières semaines). Le critère principal : HDRS, calculé par des évaluateurs en aveugle, au départ, puis à quatre et huit semaines de traitement. On observe une diminution statistiquement significative (p<0,05) de la gravité des symptômes chez les femmes qui ont bénéficié de l’acupuncture spécifique versus les deux autres groupes combinés ou le groupe acupuncture non spécifique seul (figure 2). En conclusion, ce protocole d’acupuncture spécifique a montré son efficacité avec un pourcentage de réponse comparable à celui observé dans les traitements de la dépression standard de durée similaire. Les auteurs déclaraient que l’acupuncture pourrait être une option thérapeutique valide dans la dépression durant la grossesse. Cet ECR est d’excellente qualité méthodologique (Jadad = 5) [[76]].

Figure 2. Changement du score (HDRS) de la sévérité de la dépression dans les trois groupes, d’après 76].

Conclusion

A la lumière de ce cas clinique, des études expérimentales et de ces ECR, on peut donc considérer que l’acupuncture est une alternative séduisante aux traitements classiques. Sans effets secondaires, sans effets iatrogènes autant sur la maman que sur l’enfant alors que l’on connaît les effets indésirables associés au traitement pharmacologique des états dépressifs sur les fœtus à échéance [[77]]. Il ne serait pas déraisonnable d’utiliser l’acupuncture en tant que monothérapie dans les dépressions des femmes enceintes. Cela pourrait être une alternative raisonnable aux inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) ou de la psychothérapie. Néanmoins, il est nécessaire de réaliser de nouveaux ECR de grande puissance et grande qualité méthodologique et même de réaliser des ECR entre acupuncture et ISRS si l’éthique le permet, ceci afin de déterminer si l’acupuncture peut être considérée comme un traitement de première ligne chez les femmes enceintes. En conclusion et compte tenu de tous ces éléments, l’utilisation de l’acupuncture dans les états dépressifs chez la femme enceinte peut être proposée avec un grade B de présomption scientifique de niveau 2 de preuves selon les recommandations de la Haute Autorité de Santé française (HAS) [[78]].

Références

[1]. Hamilton M. A rating scale for depression. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1960;23:56-62. 

[2]. Beck AT, Ward CH, Mendelson M, Mock J, Erbaugh J. An inventory for measuring depression. Arch Gen Psychiatry. 1961;4:561-71.

[3]. Stéphan JM. DIU d’Acupuncture Obstétricale : tableaux d’une exposition. Canal carpien, prise en charge de la montée laiteuse, variétés occipito-postérieures et travail. Acupuncture & Moxibustion. 2013;12(3):240-245.

[4]. Fossati P. La neuroplasticité sous-corticale : impact  thérapeutique potentiel dans la dépression ? Encephale. 2006;32(Pt 2):S40-3.

[5]. Hasler G. Pathophysiology of depression: do we have any solid evidence of interest to clinicians? World Psychiatry. 2010;9(3):155-61.

[6]. Sullivan PF, Neale MC, Kendler KS. Genetic epidemiology of major depression: review and meta-analysis. Am J Psychiatry. 2000;157(10):1552-62.

[7]. Risch N, Herrell R, Lehner T, Liang KY, Eaves L, Hoh J, Griem A, Kovacs M, Ott J, Merikangas KR. Interaction between the serotonin transporter gene (5-HTTLPR), stressful life events, and risk of depression: a meta-analysis. JAMA. 2009;301(23):2462-71.

[8]. Nemeroff CB. The corticotropin-releasing factor (CRF) hypothesis of depression: new findings and new directions. Mol Psychiatry. 1996;1(4):336-42.

[9]. Holsboer F, Ising M. Central CRH system in depression and anxiety—evidence from clinical studies with CRH1 receptor antagonists. Eur J Pharmacol. 2008;583(2-3):350-7.

[10]. Dantzer R, O’Connor JC, Freund GG, Johnson RW, Kelley KW. From inflammation to sickness and depression: when the immune system subjugates the brain. Nat Rev Neurosci. 2008;9(1):46-56.

[11]. Schatzberg AF, Lindley S. Glucocorticoid antagonists in neuropsychiatric [corrected] disorders. Eur J Pharmacol. 2008;583:358–364.

[12]. Belmaker RH, Agam G. Major depressive disorder. N Engl J Med. 2008;358(1):55-68.

[13]. Neumeister A, Nugent AC, Waldeck T, Geraci M, Schwarz M, Bonne O, Bain EE, Luckenbaugh DA, Herscovitch P, Charney DS, Drevets WC. Neural and behavioral responses to tryptophan depletion in unmedicated patients with remitted major depressive disorder and controls. Arch Gen Psychiatry. 2004 Aug;61(8):765-73.

[14]. Nutt DJ. The role of dopamine and norepinephrine in depression and antidepressant treatment. J Clin Psychiatry. 2006;67 Suppl 6:3-8.

[15]. Goldberg JF, Burdick KE, Endick CJ. Preliminary randomized, double-blind, placebo-controlled trial of pramipexole added to mood stabilizers for treatment-resistant bipolar depression. Am J Psychiatry. 2004 Mar;161(3):564-6.

[16]. Fava M, Thase ME, DeBattista C. A multicenter, placebo-controlled study of modafinil augmentation in partial responders to selective serotonin reuptake inhibitors with persistent fatigue and sleepiness. J Clin Psychiatry. 2005;66(1):85-93.

[17]. Mayberg HS, Lozano AM, Voon V, McNeely HE, Seminowicz D, Hamani C, Schwalb JM, Kennedy SH. Deep brain stimulation for treatment-resistant depression. Neuron. 2005;45(5):651-60.

[18]. Fitzgerald PB, Laird AR, Maller J. A meta-analytic study of changes in brain activation in depression. Hum Brain Mapp. 2008;29:683–695.

[19]. Sheline YI, Gado MH, Kraemer HC. Untreated depression and hippocampal volume loss. Am J Psychiatry. 2003;160(8):1516-8.

[20]. Cole J, Toga AW, Hojatkashani C, Thompson P, Costafreda SG, Cleare AJ, Williams SC, Bullmore ET, Scott JL, Mitterschiffthaler MT, Walsh ND, Donaldson C, Mirza M, Marquand A, Nosarti C, McGuffin P, Fu CH. Subregional hippocampal deformations in major depressive disorder. J Affect Disord. 2010;126(1-2):272-7.

[21]. Martinowich K, Manji H, Lu B. New insights into BDNF function in depression and anxiety. Nat Neurosci. 2007;10(9):1089-93.

[22]. Townsend JD, Eberhart NK, Bookheimer SY, Eisenberger NI, Foland-Ross LC, Cook IA, Sugar CA, Altshuler LL. fMRI activation in the amygdala and the orbitofrontal cortex in unmedicated subjects with major depressive disorder. Psychiatry Res. 2010;183(3):209-17.

[23]. Hasler G, van der Veen JW, Tumonis T. Reduced prefrontal glutamate/glutamine and gamma-aminobutyric acid levels in major depression determined using proton magnetic resonance spectroscopy. Arch Gen Psychiatry. 2007;64:193–200.

[24]. Birkenhäger TK, Moleman P, Nolen WA. Benzodiazepines for depression? A review of the literature. Int Clin Psychopharmacol. 1995;10(3):181-95.

[25]. Hasler G, Neumeister A, van der Veen JW, Tumonis T, Bain EE, Shen J, Drevets WC, Charney DS. Normal prefrontal gamma-aminobutyric acid levels in remitted depressed subjects determined by proton magnetic resonance spectroscopy. Biol Psychiatry. 2005;58(12):969-73.

[26]. Zarate CA Jr, Singh JB, Carlson PJ, Brutsche NE, Ameli R, Luckenbaugh DA, Charney DS, Manji HK. A randomized trial of an N-methyl-D-aspartate antagonist in treatment-resistant major depression. Arch Gen Psychiatry. 2006;63(8):856-64.

[27]. Kendell SF, Krystal JH, Sanacora G. GABA and glutamate systems as therapeutic targets in depression and mood disorders. Expert Opin Ther Targets. 2005;9:153–168.

[28]. Deschwanden A, Hasler G. Presented at the 22nd European College of Neuropsychopharmacology Meeting. Istanbul: 2009. May, Metabotropic glutamate receptor 5: role in depression?

[29]. Boivin DB, Czeisler CA, Dijk DJ. Complex interaction of the sleep-wake cycle and circadian phase modulates mood in healthy subjects. Arch Gen Psychiatry. 1997;54:145–152

[30]. Germain A, Kupfer DJ. Circadian rhythm disturbances in depression. Hum Psychopharmacol. 2008;23(7):571-85.

[31]. Bossong MG, van Hell HH, Jager G, Kahn RS, Ramsey NF, Jansma JM. The endocannabinoid system and emotional processing: a pharmacological fMRI study with ∆9-tetrahydrocannabinol. Eur Neuropsychopharmacol. 2013;23(12):1687-97.

[32]. Jenniches I, Ternes S, Albayram O, Otte DM, Bach K, Bindila L, Michel K, Lutz B, Bilkei-Gorzo A, Zimmer A. Anxiety, Stress, and Fear Response in Mice with Reduced Endocannabinoid Levels. Biol Psychiatry. 2015 Apr 14. pii:S0006-3223(15)00314-5.

[33]. Ashton CH, Moore PB, Gallagher P, Young AH. Cannabinoids in bipolar affective disorder: a review and discussion of their therapeutic potential. J Psychopharmacol. 2005 May;19(3):293-300.

[34]. Moreira FA, Wotjak CT. Cannabinoids and anxiety. Curr Top Behav Neurosci. 2010;2:429-50.

[35]. Maletic V, Robinson M, Oakes T, Iyengar S, Ball SG, Russell J. Neurobiology of depression: an integrated view of key findings. Int J Clin Pract. 2007;61(12):2030-40. 

[36]. Hélène Ollat, Sylvain Pirot . Physiopathologie de la dépression – Un trouble de la neuroplasticité ? (I) Neuropsychiatrie : Tendances et Débats 2003 ; 20 : 15-26

[37]. Palazidou E. The neurobiology of depression. Br Med Bull. 2012;101:127-45.

[38]. Stéphan JM. Acupuncture expérimentale, stress, axe neuro-endocrinien et système limbique. Acupuncture & Moxibustion. 2005;4(4):340-349.

[39]. Stéphan JM. Acupuncture expérimentale, stress et molécules informationnelles. Acupuncture & Moxibustion. 2006;5(2):162-170.

[40]. Liao YY, Seto K, Saito H, Fujita M, Kawakami M. Effects of acupuncture on adrenocortical hormone production. (II) Effect of acupuncture on the response of adrenocortical hormone production to stress. Am J Chin Med 1980;8(1-2):160-6.

[41]. Guimaraes CM, Pinge MC, Yamamura Y, Mello LE. Effects of acupuncture on behavioral, cardiovascular and hormonal responses in restraint-stressed Wistar rats. Braz J Med Biol Res 1997;30(12):1445-50.

[42]. Cui H, Xiahong L, Xuewu L et Al. [Effects of puncturing the acupoints of baihui and sanyinjiao by electric needles on the HPA axis in the rat chronic stress-induced depression model]. Journal of Beijing University of traditional chinese medecine 2001;24(3):74.

[43]. You W, Shi YJ, Han YJ, Jia BH, Tu Y. [Effect of electroacupuncture of « Baihui » (GV 20)-« Yintang » (EX-HN 3) on the expression of glucocorticoid and glucocorticoid receptor mRNA of the chronic stress model rats]. Zhen Ci Yan Jiu. 2010;35(4):261-6.

[44]. Zhu LT, Tian ZZ. [Effect of electroacupuncture intervention on expression of corticotropin-releasing factor protein in hypothalamus and hippocampus of traumatized rats]. Zhen Ci Yan Jiu. 2013 Oct;38(5):369-74.

[45]. Cheng XD, Wu GC, He QZ, Cao XD. Effect of continued electroacupuncture on induction of interleukin-2 production of spleen lymphocytes from the injured rats. Acupunct Electrother Res 1997;22(1):1-8.

[46]. Du LN, Jiang JW, Wu GC, Cao XD. Naloxone and electroacunpunture (EA) improve the immune function of traumatized rats. Sheng Li Xue Bao 1998;50(6):636-42.

[47]. Hong Y, Lirong Y, Huifang M et Al. [Effects of acupuncture on the cellular immune function of the rat under stress state]. Acupuncture Research 2002;27(3):211

[48]. Zhao H, Du LN, Jiang JW, Wu GC, Cao XD. Neuroimmunal regulation of electroacupuncture (EA) on the traumatic rats. Acupunct Electrother Res 2002;27(1):15-27.

[49]. Yun SJ, Park HJ, Yeom MJ, Hahm DH, Lee HJ, Lee EH. Effect of electroacupuncture on the stress-induced changes in brain-derived neurotrophic factor expression in rat hippocampus. Neurosci Lett 2002;318(2):85-8.

[50]. Liang J, Lu J, Cui SF, Wang JR, Tu Y. [Effect of acupuncture on expression of brain-derived neurotrophic factor gene and protein in frontal cortex and hippocampus of depression rats]. Zhen Ci Yan Jiu. 2012;37(1):20-4.

[51]. Lim S, Ryu YH, Kim ST, Hong MS, Park HJ. Acupuncture increases neuropeptide Y expression in hippocampus of maternally-separated rats. Neurosci Lett 2003;343(1):49-52.

[52]. Park H, Yoo D, Kwon S, Yoo TW, Park HJ, Hahm DH, Lee H, Kim ST. Acupuncture stimulation at HT7 alleviates depression-induced behavioral changes via regulation of the serotonin system in the prefrontal cortex of maternally-separated rat pups. J Physiol Sci. 2012;62(4):351-7.

[53]. Park HJ, Chae Y, Jang J, Shim I, Lee H, Lim S. The effect of acupuncture on anxiety and neuropeptide Y expression in the basolateral amygdala of maternally separated rats. Neurosci Lett 2005;377(3):179-84.

[54]. Lee B, Shim I, Lee HJ, Yang Y, Hahm DH. Effects of acupuncture on chronic corticosterone-induced depression-like behavior and expression of neuropeptide Y in the rats. Neurosci Lett. 2009;453(3):151-6.

[55]. Liu Q, Yu J, Mi WL, Mao-Ying QL, Yang R, Wang YQ, Wu GC. Electroacupuncture attenuates the decrease of hippocampal progenitor cell proliferation in the adult rats exposed to chronic unpredictable stress. Life Sci. 2007 Nov 10;81(21-22):1489-95.

[56]. Han YJ, Li WX, Jia BH, Shi YJ, Tu Y. [Effect of electroacupuncture on hippocampal NO-cGMP signaling pathway in depression rats]. Zhen Ci Yan Jiu. 2009;34(4):236-41.

[57]. Bao WY, Jiao S, Lu J, Tu Y, Song YZ, Wu Q, A YG. [Effect of electroacupuncture intervention on learning-memory ability and injured hippocampal neurons in depression rats]. Zhen Ci Yan Jiu. 2014;39(2):136-41.

[58]. Yang L, Yue N, Zhu X, Han Q, Liu Q, Yu J, Wu G. Electroacupuncture upregulates ERK signaling pathways and promotes adult hippocampal neural progenitors proliferation in a rat model of depression. BMC Complement Altern Med. 2013;13:288.

[59]. Hou LQ, Liu S, Xiong KR. [Effects of electroacupuncture on hippocampal nNOS expression in rats of post-traumatic stress disorder model]. Zhongguo Zhen Jiu. 2013;33(7):632-6.

[60]. Xu S, Li S, Shen X, Meng X, Lao L. Effects of electroacupuncture on depression in a rat model. Acupunct Electrother Res. 2011;36(3-4):259-73.

[61]. Liu Q, Li B, Zhu HY, Wang YQ, Yu J, Wu GC. Glia atrophy in the hippocampus of chronic unpredictable stress-induced depression model rats is reversed by electroacupuncture treatment. J Affect Disord. 2011;128(3):309-13.

[62]. Jiang LH, Wang LL. [Gene chips-aided analysis on the profiles of hippocampal whole-genome expression in depression rats following electroacupuncture treatment]. Zhen Ci Yan Jiu. 2010;35(2):83-9.

[63]. Xu SF, Zhuang LX, Tang CZ, Yang JJ. [Effects of acupuncture and embedding thread on central monoamine neurotransmitters in the depression model rat]. Zhongguo Zhen Jiu. 2007;27(6):435-7.

[64]. Zhu Y, Liu QY, Zhuo LS. [Influence of electroacupuncture of « Baihui » (GV 20) and « Sanyinjiao » (SP 6) on hippocampal 5-HT and AChE immuno-activity in chronic depression rats]. Zhen Ci Yan Jiu. 2009;34(1):16-20.

[65]. Yano T, Kato B, Fukuda F, Shinbara H, Yoshimoto K, Ozaki A, Kuriyama K. Alterations in the function of cerebral dopaminergic and serotonergic systems following electroacupuncture and moxibustion applications: possible correlates with their antistress and psychosomatic actions. Neurochem Res. 2004;29(1):283-93.

[66]. Yang CH, Lee BB, Jung HS, Shim I, Roh PU, Golden GT. Effect of electroacupuncture on response to immobilization stress. Pharmacol Biochem Behav 2002;72(4):847-55.

[67]. Kwon S, Kim D, Park H, Yoo D, Park HJ, Hahm DH, Lee H, Kim ST. Prefrontal-limbic change in dopamine turnover by acupuncture in maternally separated rat pups. Neurochem Res. 2012;37(10):2092-8.

[68]. Iwa M, Nakade Y, Pappas TN, Takahashi T. Electroacupuncture improves restraint stress-induced delay of gastric emptying via central glutaminergic pathways in conscious rats. Neurosci Lett. 2006;399(1-2):6-10.

[69]. Yu LL, Liu RP, Gao XY, Liu K, Li L, Ben H, Rong PJ. [Development of studies on neurochemical mechanism of acupuncture underlying improvement of depression]. Zhen Ci Yan Jiu. 2011;36(5):383-7.

[70]. Hu L, Liang J, Jin SY, Han YJ, Lu J, Tu Y. [Progress of researches on mechanisms of acupuncture underlying improvement of depression in the past five years]. Zhen Ci Yan Jiu. 2013;38(3):253-8.

[71]. Yao HJ, Song HT, Mo YP, Zhang TT, Han XB, Li ZG. [Effects of electroacupuncture on circadian rhythm of temperature and melatonin in depression rats model induced by chronic stress]. Zhongguo Zhen Jiu. 2014;34(7):685-9.

[72]. Bosco Guerreiro da Silva J. Acupuncture for mild to moderate emotional complaints in pregnancy–a prospective, quasi-randomised, controlled study. Acupunct Med. 2007;25(3):65-71.

[73]. Dennis CL, Dowswell T. Interventions (other than pharmacological, psychosocial or psychological) for treating antenatal depression. Cochrane Database Syst Rev. 2013;7:CD006795. doi: 10.1002/14651858.CD006795.pub3.

[74]. Sniezek DP, Siddiqui IJ. Acupuncture for Treating Anxiety and Depression in Women: A Clinical Systematic Review. Medical Acupuncture. 2013;25(3):164-172.

[75]. Manber R, Schnyer RN, Allen JJ, Rush AJ, Blasey CM. Acupuncture: a promising treatment for depression during pregnancy. J Affect Disord. 2004;83(1):89-95.

[76]. Manber R, Schnyer RN, Lyell D, Chambers AS, Caughey AB, Druzin M, Carlyle E, Celio C, Gress JL, Huang MI, Kalista T, Martin-Okada R, Allen JJ. Acupuncture for depression during pregnancy: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2010;115(3):511-20.

[77]. Centre de Référence sur les Agents Tératogènes (CRAT). [cité le 30 mai 2015]. Available from URL : http://www.lecrat.org/sommaireFR.php3

[78]. HAS. Niveau de preuve et gradation des recommandations de bonne pratique – État des lieux. 2013. [cité le 04/12/2014]. Available from URL : http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2013-06/etat_des_lieux_niveau_preuve_gradation.pdf.

Stéphan JM. Syndrome anxio-dépressif et grossesse : synthèse à propos d’un cas clinique traité par zhenjiu (针灸) et électroacupuncture. Acupuncture & Moxibustion. 2015;14(2):102-111. (Version PDF imprimable)

Résumé : Introduction. L’objectif de ce travail est d’évaluer la possibilité d’utiliser l’électroacupuncture (EA) à visée antalgique ou analgésique chez la femme enceinte. Méthodes. A partir de trois cas cliniques (douleurs lombo-pelviennes, céphalées et syndrome du canal carpien), la discussion portera sur l’intérêt d’utiliser l’EA en obstétrique en complément de l’acupuncture manuelle. Après un rappel des contre-indications, des effets indésirables et des points interdits, est réalisé un état des lieux des essais comparatifs randomisés (ECR) et méta-analyses concernant l’analgésie par stimulation électrique des points d’acupuncture au cours du travail de l’accouchement. L’acupuncture expérimentale est abordée également, permettant de mieux appréhender les mécanismes neurophysiologiques. Résultats. L’utilisation de l’EA ou de la TEAS potentialise les effets de l’acupuncture manuelle seule. Il s’agira de privilégier dans les algies nociceptives l’EA alternant basse (2 Hz) et haute fréquence (100 Hz) alors que dans les douleurs neuropathiques, l’EA basse fréquence de 2 à 16 Hz est plus efficace que les hautes fréquences. Conclusion. Selon les preuves issues des ECR, on peut considérer que l’EA ou la neurostimulation électrique transcutanée appliquée aux points d’acupuncture (TEAS) doit être utilisée avec ou sans acupuncture manuelle. Mots clés : Electroacupuncture – Algies – Analgésie –Travail – Obstétrique – Effets secondaires – Points interdits – Neurostimulation électrique transcutanée appliquée aux points d’acupuncture – TEAS – Mécanismes neurophysiologiques.

Summary: Introduction. The objective of this study was to evaluate the possibility of using electroacupuncture (EA) for pain or analgesic referred in pregnant women. Methods. From three clinical cases (lumbar-pelvic pain, headache and carpal tunnel syndrome), the discussion will focus on the benefits of using EA in obstetrics in addition to manual acupuncture. After recalling the contraindications, adverse events and forbidden points, an overview of randomized controlled trials (RCTs) and meta-analyzes of analgesia by electrical stimulation of acupuncture points in the labor of the delivery is made. The experimental acupuncture is also addressed, to better understand the neurophysiological mechanisms. Results. The use of electroacupuncture or TEAS potentiates the effects of the single manual acupuncture. It will be preferred in the nociceptive pains alternating bass EA (2 Hz) and high frequency (100 Hz) while in neuropathic pain, the low-frequency EA 2 to 16 Hz is more effective than the higher frequencies. Conclusion. According to evidence from RCTs, we can consider that the EA or transcutaneous electrical nerve stimulation applied to acupuncture points (TEAS) must be used with or without manual acupuncture. Keywords: Electroacupuncture – Algies – Analgesia – Labor – Obstetrics – adverse events – forbidden points – TEAS – neurophysiological mechanisms–  transcutaneous electrical acupoint stimulation.

Introduction

L’électroacupuncture (EA) permet, au travers des aiguilles, de délivrer aux points d’acupuncture de faibles courants électriques caractérisés par la durée de l’impulsion (de 50µs à 500µs – 0,05ms à 0,50ms), l’intensité (de 0,1 à 20 mA) et la fréquence (de 1 à 120 Hz), le tout variable selon les appareils. A différencier de la neurostimulation électrique transcutanée (TENS) ou de la neurostimulation électrique transcutanée appliquée aux points d’acupuncture (TEAS = transcutaneous electrical acupoint stimulation). L’EA est percutanée alors que le TENS ou le TEAS est réalisée par l’intermédiaire d’électrodes adhésives appliquées sur la peau, donc transcutanée. Le tableau I objective les différences possibles. On différenciera également l’acupuncture manuelle des techniques électriques. En effet, la stimulation sur les afférences des fibres Aδ (delta) et C engendrée par la rotation de l’aiguille à une fréquence de deux tours par seconde pendant 30s, ne pourra être assimilée qu’à l’EA basse fréquence à 2Hz, et comme elle, implique l’activation de certains récepteurs opioïdes [[1],[2]].

A partir de cas cliniques, la discussion va permettre d’évaluer l’intérêt de l’électroacupuncture dans les pathologies les plus couramment observées lors de la grossesse, les contre-indications, les modalités des protocoles confrontés aux données issues des essais comparatifs randomisés (ECR).

Tableau I. Différences dans l’action antalgique entre TENS ou TEAC et EA inspiré de l’article [[3]].

Cas cliniques

Douleurs lombo-pelviennes

À 35SA, Madame N. N se présente avec des douleurs lombaires basses avec irradiation bilatérale de type L5, chroniques depuis 15 jours. Elle quantifie sa douleur sur une échelle visuelle analogique (EVA) à 7,1. Son incapacité fonctionnelle évaluée avec l’Oswestry Disability Index (ODI) est à 50% sur une échelle de 0 à 100% (0% = absence d’incapacité à une incapacité totale = 100%). La langue pâle, pouls fins et faibles. Elle est fatiguée. Le diagnostic de Vide de qi des Reins selon la différenciation des syndromes (bianzheng), permet de puncturer est le 3R (taixi), 23V (shenshu), mais aussi 62V (shenmai), 41VB (zulinqi), les points huatojiaji par EA à une fréquence de 2Hz alternée à celle de 100 Hz (durée de l’impulsion 300µs ; 2/100Hz), et enfin les points douloureux locaux (points ashi). Au terme de trois séances (une par semaine), l’EVA passe à 2,5 et l’ODI 20%.

Canal carpien

À 24SA, Mme R. S présente un syndrome du canal carpien bilatéral depuis 3 semaines. Elle évalue ses douleurs et paresthésies nocturnes et les engourdissements diurnes à 6 à l’EVA. La langue est pâle sans enduit, mince. Le pouls est fin (xi).  On peut considérer qu’il y a un Vide de qi et Stase de Sang résultant au shoujueyin, Méridien du Maître du Cœur. L’EA est appliquée sur 7MC (daling) et 6MC (neiguan) à une fréquence de 15Hz (500µs). Les autres points poncturés sont les 4MC (ximen), 11GI (quchi), 5TR (waiguan). Une amélioration est obtenue en quatre séances à une semaine d’intervalle entre elles.

Céphalées

Depuis le début de sa grossesse, cette femme à 21SA se plaint de céphalées frontales en barre, chroniques, survenant une fois par semaine associées à des cervicalgies ou des céphalées pouvant toucher toute la tête. Elle évalue une douleur fluctuante entre 3 et 6 à l’EVA. Elle se plaint d’asthénie, de stress, de myalgies diffuses et de vertiges. La langue est pâle. Les pouls sont fins (xi) et faibles (ruo). On peut la catégoriser selon les bianzheng dans le Vide de qi et de Sang (avec Vent interne). Selon la physiopathologie chinoise, le yang du Foie, le Feu du Foie et le Vide de Sang du Foie peuvent être les causes de Vent interne. Dans notre cas, on peut considérer que le Vide de Sang devient Vent. De ce fait, le traitement appliqué va consister à chasser ce Vent par le 20VB (fengchi) par EA à une fréquence de 100Hz (300µs). Le 20DM (baihui), le yintang, le 3F (taichong) et le 6MC (neiguan) sont stimulés également avec recherche du deqi. L’amélioration se fait sentir à la 2^e séance avec un EVA estimé à 2 et à la 3^e séance, il n’est plus que de 1.

Contre-indications

L’EA est comme le TENS contre-indiquée de manière absolue ou relative selon les circonstances chez la femme enceinte sur des régions cutanées lésées ou insensibilisées ; sur la région cervicale antérieure au niveau des sinus carotidiens, au niveau de l’abdomen ; en cas d’utilisation avec tout dispositif médical implantable actif de type stimulateur cardiaque (pacemaker) et en cas d’utilisation concomitante avec un autre appareil réalisant électrocardiogramme, électroencéphalogramme, etc. [6], du fait de possibles interférences. A noter que s’agissant du pacemaker, il s’avère que l’EA puisse être malgré tout utilisée en prenant certaines précautions [[8]].

 Les effets secondaires et sécurité de l’électroacupuncture chez la femme enceinte

Acupuncture

Deux revues systématiques récentes de 2014 et 2015 montrent qu’il n’y a aucune preuve objective de préjudice de l’acupuncture chez la femme enceinte. Aucune fausse couche, aucun accouchement prématuré ou autres complications obstétricales ont été attribués à l’acupuncture [[9],[10]]. La plupart des effets secondaires sont mineurs et correspondent à ceux que l’on retrouve dans la population tout venant, à savoir étourdissements, perte de conscience, baisse de pression, ecchymoses ou douleurs au site d’insertion de l’aiguille [[11]]. En effet, les effets secondaires chez la femme enceinte sont mieux connus, de même que la notion des points dits interdits [[12],[13]]. D’ailleurs, il serait plus judicieux de parler des points à utiliser avec précaution et à puncturer en fonction de la grossesse. De ce fait, Carr  a répertorié quinze essais cliniques utilisant ces fameux points interdits dans leur protocole (n=823 femmes bénéficiant de 4549 à 7234 traitements d’acupuncture sur un ou plusieurs points interdits) et a objectivé que le taux de naissances prématurées et de mort-nés était équivalent à celui des groupes témoins non traités et conforme au taux habituel de ces complications dans la population générale [[14]]. De même, une grande étude observationnelle allemande (n=5885 femmes avec acupuncture sur les points interdits à tous les stades de la grossesse) a observé que les taux de fausse couche, de rupture prématurée des membranes, le travail prématuré ou menace de travail prématuré sont comparables à ceux des femmes enceintes non traitées et/ou compatibles avec l’incidence prévue [[15]].

Electroacupuncture

Un autre point important à connaître est la sécurité et les effets secondaires de l’utilisation de l’électroacupuncture indépendamment de l’acupuncture manuelle. Ceux-ci ont été étudiés dans plusieurs études essayant de démontrer le rôle abortif de l’EA en stimulant les points considérés comme interdits. Ainsi en 1977, Tsuei et coll. [[16]] ont utilisé l’EA au 4GI (hegu) et 6Rte (sanyinjiao) afin d’induire une fausse couche ou le travail dans une tentative de mettre fin à sept grossesses saines, mais indésirables, à mi-terme. Aucune réussite, en dépit du ramollissement et de l’effacement col utérin et des fortes contractions utérines alors que pour trente-quatre femmes à terme, le déclenchement par EA fut une réussite (78% des femmes).

Une autre étude chinoise fut réalisée sur 276 parturientes entre 37 SA et 42 SA au premier stade du travail réparties en un groupe EA (n=138) et un groupe ocytocine (n=138). Le groupe EA bénéficiait d’EA au point 4GI après recherche du deqi puis stimulation électrique à une fréquence alternée 2 et 100 Hz pendant 30 mn associée à une perfusion d’ocytocine. Le groupe ocytocine n’avait pour seul traitement que la perfusion d’ocytocine. La fréquence cardiaque, la fréquence respiratoire, la pression artérielle des femmes, la fréquence cardiaque fœtale ainsi que le score d’Apgar à la naissance ont été enregistrés. Pas d’effets secondaires ni d’incidents n’ont été rapportés dans les deux groupes. Les auteurs ont juste remarqué que l’EA au 4GI associé à la perfusion d’ocytocine permettait d’intensifier les contractions utérines et de raccourcir le travail [[17]].

Un autre ECR multicentrique (n=350 femmes en phase de travail, 38 à 41SA) ont été répartis au hasard dans le groupe EA (point dit interdit 6Rte) stimulé à une fréquence 4/20 Hz ; 30 mn), le groupe EA témoin et le groupe contrôle sans thérapeutique. De même, cette étude a montré aucun événement indésirable observable au cours du processus du travail dans les trois groupes (pas de différence sur la durée des contractions, les hémorragies, la délivrance, la sécrétion lactée, etc.) [[18]].

Plus récemment, un autre ECR en simple aveugle (n=111) s’est intéressé aux effets de l’EA toujours sur 6Rte (2/100hz) durant le travail dans trois groupes EA (38 cas), un groupe acupuncture placebo (37 cas) et un groupe témoin (36 cas). La pression artérielle et le rythme cardiaque des femmes ainsi que le rythme cardiaque du fœtus ont été mesurés à 20 min de l’EA et 30 min après le retrait des aiguilles. On observait une phase active de la 1^re étape du travail statistiquement plus courte que celle des autres groupes (p <0,05). Par ailleurs, il n’y avait pas de différences statistiquement significatives entre les trois groupes en ce qui concerne le rythme cardiaque du fœtus, les saignements 24h après le travail et le score Apgar des nouveau-nés à 1mn. Pas d’effets secondaires, ni d’incidents dans les trois groupes [[19]].

Pour terminer, il est à noter que des études expérimentales réalisées chez des rates gravides ont démontré que l’EA n’entraînait ni avortements, ni augmentation de morts in utéro, ni malformation durant la grossesse [[20]]. Guerreiro da Silva et coll. ont d’ailleurs retrouvé des résultats similaires toujours chez des rates gravides. L’utilisation conjointe d’EA (5Hz ; 25mn) sur les points interdits 6Rte et 4GI mais aussi 27V (xiaochangshu) et 28 V (panguangshu) pendant toute la gestation n’avait pas d’influence sur le taux de décès embryonnaire lors de l’implantation ou sur la provocation de fausse couche, de perte fœtale ou de résorption [[21],[22]].

En conclusion, on constate que tous ces résultats sont rassurants et que l’EA peut être utilisée sans arrière-pensée.

Implications à visée antalgique et analgésique

 La douleur du travail lors de l’accouchement

L’un des premiers ECR concernant l’analgésie obstétricale par EA durant le travail est celui de Martoudis et Christofides qui utilisaient l’EA (3-4 Hz) et objectivaient une diminution des algies par stimulation du point 4GI (hegu) pendant une durée de 20 à 40 mn. La durée moyenne de l’analgésie était de 6 heures. Les auteurs montrèrent dans cet essai ouvert (n=186) sans groupe placebo, sans groupe contrôle et sans randomisation que 87,75% des femmes étaient soulagées [[23]].

En 2007, Chao et coll. dans un ECR en double aveugle objectivait une amélioration de la douleur durant le premier stade du travail. Ils utilisaient dans le groupe (n=52) traité par TEAS (2/100Hz en alternance ; intensité 10-18 mA ; durée d’impulsion : 250µs, 30mn) les points 4GI (hegu) et 6Rte (sanyinjiao) bilatéralement. Le second groupe (n=53) avait un placebo de TENS (stimulation électrique à moins de 5mA et sans alternance de fréquence). Le groupe TEAS a eu une réduction statistiquement significative du score de 3 sur l’EVA versus le groupe placebo (p<0,001) [[24]]. Un autre ECR (n=49) de 2007, mais utilisant cette fois l’EA au lieu du TEAS, et sur les mêmes points (2/100 Hz ; 14 à 30 mA pendant 20 mn) objectivait une intensité de douleur inférieure et un meilleur degré de relaxation que dans le groupe témoin (p=0,018 ; p=0,031). Par ailleurs, en second critère de jugement étaient objectivés des augmentations significatives des concentrations plasmatiques de β-endorphine et de 5-HT (sérotonine) mesurées avant et après le début du traitement dans le groupe EA versus groupe témoin [[25]].

Borup et coll. comparèrent l’effet de l’acupuncture versus TENS (100 Hz ; 60µs ; 20 à 45mn) et analgésiques traditionnels (papules d’eau stériles, pethidine, protoxyde d’azote, péridurale) dans un ECR non en aveugle (n=607), utilisant trente-quatre points (4GI, 6Rte, 6MC, 7C (shenmen), 34VB (yanglingquan), 9Rte (yinlingquan), etc. Le traitement était individualisé selon la localisation de la douleur. Si les résultats objectivent que l’utilisation des méthodes invasives ou pharmacologiques était significativement plus basse dans le groupe acupuncture versus groupe analgésique traditionnel (p < 0,001) et versus TENS (p=0,031), par contre l’intensité de douleur était comparable dans les trois groupes [[26]].

La méta-analyse de Cho et coll. basés sur deux thèses chinoises [[27],[28]] objective que l’EA (2/100 Hz) sur le 6Rte est davantage analgésique à 15 et 30mn (p=0,04 et p=0,003) versus placebo. Malheureusement, l’effet de l’EA n’est pas maintenu au-delà de 30mn (figure 1) [[29]].

Figure 1. EA vs EA placebo à 15mn, 30mn pendant l’EA ; à 1, 2 et 3h après l’EA.

En 2011, Ma et coll. dans un ECR multicentrique (n=350) objective que l’EA (4 Hz en alternance à 20 Hz) permet d’engendrer une analgésie dès 30 mn et jusqu’ à 4 heures après le retrait des aiguilles. Par convenance et laisser les mains libres à la patiente en EA, seul le point 6Rte a été stimulé (figure 2) [[30],[31]].

Figure 2. Versus groupe EA placebo et groupe témoin, l’analgésie est statistiquement significative (p<0,05) à 30mn, 2 et 4h pendant le travail dans le groupe EA 4/20 Hz sur 6Rte (sanyinjiao).

Cependant MacKenzie et coll. dans un ECR en double aveugle (n=105) montraient qu’il n’y avait aucun avantage analgésique dans la douleur du travail chez les nullipares observé entre quatre groupes : EA (n=26 ; 4GI et 6Rte, 60V kunlun et 67V zhihin ; 2Hz, 500µs ; 30mn) ; acupuncture manuelle (n=26) ; acupuncture placebo (n=27) et groupe témoin (n=27) [[32]].

Le TEAS (5/10 Hz ; 250µs) au 4GI et au 6Rte a de nouveau été évalué en 2014 dans la gestion de la douleur du travail. Il n’y avait pas de différence significative entre les trois bras de cet ECR (groupe 4GI (n=40) ; groupe 6Rte (n=40) et groupe témoin). Néanmoins, antalgie et raccourcissement de la durée du travail étaient davantage observés dans le groupe 4GI [[33]].

Vixner et coll. dans un ECR longitudinal (n=303 nullipares) ont randomisé trois groupes : acupuncture manuelle (AM), électroacupuncture (80Hz) ou soins standard sans acupuncture (SA). Les séances duraient 40 mn. Les points les plus utilisés : 4GI, EX-B-2 (huatuojiaji), 3F, 6Rte, 7P, 6MC, 11R, 20VG, etc. Il n’y avait également aucune différence significative entre les trois groupes concernant l’analgésie. Par contre, les auteurs remarquaient que les femmes dans le groupe EA avaient peu utilisé l’analgésie péridurale (46%) par rapport aux femmes du groupe MA (61%) et celles du groupe SA (70%) (EA vs SA : odds ratio OR=0,35 ; (IC 95% = 0,19 -0,67), ce qui laissait supposer que l’effet de l’EA avait été sous-estimé [[34]].

En Chine, en 2014, l’équipe de Dong et coll. ont à nouveau évalué la gestion de la douleur du travail dans un ECR comprenant trois groupes de femmes nullipares : un groupe huatuojiaji (EX-B-2, les points situés latéralement de part et d’autre de la 10^e vertèbre thoracique à la 3^e vertèbre lombaire ; n=63), un groupe 6Rte (n= 61) et un groupe témoin (n=64). La stimulation électrique a été délivrée à partir d’un appareil (Hans-100B®) à la fréquence 2 Hz alternée à 100Hz (durée de l’impulsion=500µs ; 15mA, voire plus en fonction de la demande). Après 30 min d’intervention, on notait un effet antalgique dans les deux groupes TEAS par rapport au groupe témoin (p<0,01) sans différence significative entre les deux groupes TEAS (p>0,05). Après une intervention de 60 et 120 minutes, l’analgésie de la TEAS aux points EX-B-2 était de manière statistiquement significative plus forte que dans le groupe 6Rte (p<0,05). Par ailleurs, la phase active du travail était aussi diminuée versus groupe témoin (p <0,05) [[35]].

Une confirmation de ces données était donnée en 2015 par l’ECR de Liu et coll. avec une TEAS sur huatuojiaji (T10 à L3) et ciliao (32V) à une fréquence de 100/2Hz et une intensité de 15-30 mA produit par un stimulateur « Acupoint Nerve Stimulator Han »®) [[36]].

Acupuncture expérimentale

Expérimentalement, L’EA module le message nociceptif par de multiples mécanismes centraux et périphériques tout le long de sa transmission. Vont intervenir les différents opioïdes et leurs récepteurs µ, κ, δ, les récepteurs adrénergiques, cholinergiques, sérotoninergiques, GABAergiques, au glutamate (NMDA), etc. La modulation de la douleur pourra se faire par le système inhibiteur descendant sérotoninergique et catécholaminergique, le système hypotalamo-hypophysaire, etc. [37-39].

Plus spécifiquement dans le travail au cours de l’accouchement, des études ont montré que l’EA inhibe le cortisol sanguin et l’hormone corticotrope (ACTH) [[40]] et augmente la libération de β-endorphine et 5-HT (sérotonine) [25]. Néanmoins, les mécanismes d’action précis de l’EA dans l’analgésie durant le travail lors de l’accouchement ne sont pas clairs. De ce fait, une étude en 2016 sur un modèle expérimental de douleur du travail chez des rats enceintes (n=120) a exploré les mécanismes sous-jacents de l’action de l’EA (2/100Hz ; 0,1-0,3 mA). Quatre groupes (6Rte, 4GI, 6Rte+4GI, 10Rte (xuehai) ont été randomisés. Les auteurs ont démontré que l’EA dans tous les groupes a considérablement soulagé la douleur du travail. La concentration de dynorphine sérique a augmenté. L’EA permet la régulation du système dynorphine – récepteur κ (kappa/OP2/KOR) au niveau de la moelle épinière lombaire, mais pas dans le cortex cérébral. Le maximum d’effet se voit dans le groupe EA 6Rte, puis dans l’ordre 4GI, association 4GI+6Rte et enfin 10 Rte [[41]].

En pratique

Il ressort de toutes ces ECR et études expérimentales que le choix des paramètres électriques est important dans l’efficacité de l’EA. La plupart des études citées objectivent par exemple que l’analgésie du travail n’est pas observée si la fréquence de stimulation est haute [26,34] ou basse non alternée [32], alors qu’elle est observée dans les études avec fréquence de stimulation alternant hautes et basses fréquences.

En effet, de nombreux paramètres électriques interviennent : la fréquence, la durée d’impulsion, l’intensité de la stimulation. Il faudra aussi tenir compte du temps d’intervention et du choix des points. On sait que dans les algies de type nociceptif comme les douleurs lombo-pelviennes, l’effet optimum de l’EA sera obtenu globalement en stimulant par alternance en basse (2 Hz) et haute fréquence (100 Hz) ou éventuellement à la fréquence de 15 Hz, de façon à ce que les quatre sortes de peptides opioïdes endogènes (endorphines, enképhalines, endomorphines, dynorphines) soient libérées simultanément [[42],[43]]. L’EA à 2 Hz active les récepteurs μ et δ ; celle à 100 Hz, les récepteurs κ et la dynorphine. Il s’avère aussi que le mode d’alternance toutes les 3 s des fréquences 2/100 Hz est 40% plus antalgique que le mode 2+100 Hz car ce dernier ne libère que de la dynorphine. Dans les céphalées, on privilégiera pour les céphalées en phase de crise l’EA haute fréquence (100Hz), et, l’EA basse fréquence (2-10Hz) pour le traitement antalgique à long terme. La douleur du canal carpien est une douleur de type neuropathique qui sera davantage sensible, selon les études expérimentales, à l’EA basse fréquence de 2 à 16Hz impliquant la médiation des récepteurs sérotoninergiques (5-HT), des récepteurs GABAergiques, des récepteurs du glutamate (NMDA), des récepteurs opioïdes μ et δ, des récepteurs α2-adrénergique, des récepteurs cholinergiques, etc. [[44]]. Ainsi les effets antalgiques de l’EA (2Hz ; 500µs) sur une douleur neuropathique de type allodynie créée sur un modèle animal par section des racines nerveuses S1 et S2 sont en relation principalement avec les récepteurs cholinergiques muscariniques [[45]].

La durée de l’impulsion en pratique est en général fixée par le constructeur à 500µs (ex. Agistim duo Sédatelec®) valeur optimum pour les différentes fréquences, mais il est possible de les moduler de 50 à 300 µs sur le stimulateur schwa-medico ®. Savoir aussi qu’à une intensité de 1 mA, une EA de 10 Hz (2000 µs) produit un effet antalgique à court terme similaire à celle produite à une intensité de 3 mA et une fréquence de 100 Hz avec une impulsion de 100µs. Il apparaît ainsi que l’accroissement de la durée de l’impulsion a le même effet que l’accroissement de la fréquence électrique ou que l’augmentation moyenne de la durée de stimulation [[46]].

L’intensité de la stimulation est à tenir compte aussi : plus l’intensité sera forte et meilleure sera l’antalgie. Demander donc au patient d’endurer la limite du supportable.

Il s’agira aussi d’être vigilant à la durée de l’intervention : un traitement de 20mn est plus adapté dans l’analgésie qu’un traitement court (10 mn) voire long (30 mn) qui entraînera une certaine tolérance, résultat d’une désensibilisation des récepteurs opioïdes mais aussi d’une libération des anti-opioïdes (octapeptide cholecystokinine CCK-8, orphanine FQ, etc.). Pour éviter cette tolérance et maintenir l’effet antalgique comme dans l’analgésie du travail, il est nécessaire d’utiliser l’alternance de fréquence 2/100 Hz.

Et enfin bien choisir le point d’acupuncture à stimuler en fonction de sa spécificité.

Conclusion

L’EA ou la neurostimulation électrique transcutanée appliquée aux points d’acupuncture (TEAS) partage avec l’acupuncture manuelle les mêmes effets secondaires et les mêmes considérations sur les points interdits. Dans l’analgésie du travail, la stimulation électrique des points cutanés à la fréquence alternée 2/100 Hz semble être à ce jour le traitement le plus antalgique, à condition de l’utiliser dans les conditions temporelles optimum. Dans les autres pathologies douloureuses de la femme enceinte, il sera nécessaire de faire le bon choix des fréquences d’intervention de la stimulation électrique. En dehors de son action antalgique, l’EA a-t-elle sa place dans les autres pathologies de la femme enceinte ? Ce sera le thème d’un prochain article.

Références

[1]. Cidral-Filho FJ, da Silva MD, Moré AO, Córdova MM, Werner MF, Santos AR. Manual acupuncture inhibits mechanical hypersensitivity induced by spinal nerve ligation in rats. Neuroscience. 2011;193:370-6.

[2]. Zhou W, Fu LW, Tjen ALSC, Li P, Longhurst JC. Afferent mechanisms underlying stimulation modality-related modulation of acupuncture-related cardiovascular responses. J Appl Physiol. 2005;98(3):872-80

[3]. Cuignet O. Electro-acupuncture et accouchement. Proceedings of Congrès de l’ABMA – 19 octobre 2013; Namur, Belgique; 2013.

[4]. Faes TJ, van der Meij HA, de Munck JC, Heethaar RM. The electric resistivity of human tissues (100 Hz-10 MHz): a meta-analysis of review studies. Physiol Meas. 1999 Nov;20(4):R1-10.

[5]. Bernard L. Caractérisation électrique des tissus biologiques et calcul des phénomènes induits dans le corps humain par des champs électromagnétiques de fréquence inférieure au GHz. Modélisation et simulation. École Centrale de Lyon;universidade federal de Minas Gerais, 2007.

[6]. HAS. Evaluation des appareils de neurostimulation électrique transcutanée (TENS) 2009. [cité le 08/05/2016]. Available from URL : http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2009-10/evaluation_tens.pdf.

[7]. Choi JC, Kim J, Kang E, Lee JM, Cha J, Kim YJ, Lee HG, Choi JH, Yi DJ. Brain mechanisms of pain relief by transcutaneous electrical nerve stimulation: A functional magnetic resonance imaging study. Eur J Pain. 2016;20(1):92-105.

[8].Vasilakos DG, Fyntanidou BP. Electroacupuncture on a patient with pacemaker: a case report. Acupunct Med. 2011;29(2):152-3.

[9]. Park J, Sohn Y, White AR, Lee H. The safety of acupuncture during pregnancy: a systematic review. Acupunct Med. 2014;32(3):257-66.

[10]. Clarkson CE, O’mahony D, Jones DE. Adverse event reporting in studies of penetrating acupuncture during pregnancy: a systematic review. Acta Obstet Gynecol Scand. 2015;94(5):453-64.

[11]. Brignol TN, Stéphan JM. Y-a-t-il des effets secondaires à l’acupuncture ? Acupuncture & Moxibustion. 2013;12(1):50-55.

[12].  Stéphan JM. Pathologies du premier trimestre de grossesse accessibles à l’acupuncture. Acupuncture & Moxibustion. 2008;7(3):256-262.

[13]. Pelletier Lambert A. Du respect au bon usage des points interdits pendant la grossesse. Acupuncture & Moxibustion. 2013;12(1):61-63.

[14]. Carr DJ. The safety of obstetric acupuncture: forbidden points revisited. Acupunct Med. 2015 Oct;33(5):413-9.

[15]. Romer A, Zieger W, Melchert F [Prohibition of acupuncture points during pregnancy—an outdated tradition or objective evidence?]. Deutsche Zeitschrift Für Akupunktur 2013;56:10–13.

[16] . Tsuei JJ, Lai Y, Sharma SD. The influence of acupuncture stimulation during pregnancy: the induction and inhibition of labor. Obstet Gynecol. 1977;50(4):479-8.

[17]. Liu J, Han Y, Zhang N, Wang B, Zhou Y, Yang D, et al. The safety of electroacupuncture at Hegu (LI 4) plus oxytocin for hastening uterine contraction of puerperants–a randomized controlled clinical observation. J Tradit Chin Med. 2008;28(3):163-7. 

[18]. Ma W, Bai W, Lin C, Zhou P, Xia L, Zhao C, Hao Y, Ma H, Liu X, Wang J, Yuan H, Xie Y, Lu A. Effects of Sanyinjiao (SP6) with electroacupuncture on labour pain in women during labour. Complement Ther Med. 2011 Jan;19 Suppl 1:S13-8.

[19]. Liu YL, Jin ZG. [Clinical observation of the impacts and safety of electroacupuncture at Sanyinjiao (SP 6) on labor]. Zhongguo Zhen Jiu. 2012;32(5):409-12.

[20]. Wang Y, Hassouna MM. Electrical stimulation has no adverse effect on pregnant rats and fetuses. J Urol. 1999;162(5):1785-7.

[21]. Guerreiro da Silva AV, Nakamura MU, Cordeiro JA, Guerreiro da Silva JB, Mendes GE, Burdmann EA. The effects of so-called ‘forbidden acupuncture points’ on pregnancy outcome in wistar rats. Forsch complementmed. 2011;18(1):10-4.

[22]. Guerreiro da Silva AV, Nakamura MU, Silva JB, Cordeiro JA, Mendes GE, Lima L. Could acupuncture at the so-called forbidden points be harmful to the health of pregnant Wistar rats? Acupunct Med. 2013;31(2):202-6.

[23]. Martoudis SG, Christofides K. Electroacupuncture for pain relief in labour. Acupunct Med. 1990;8:51-53.

[24]. Chao AS, Chao A, Wang TH, Chang YC, Peng HH, Chang SD, et al. Pain relief by applying transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) on acupuncture points during the first stage of labor: a randomized double-blind placebo-controlled trial. Pain. 2007;127(3):214-20. 

[25]. Qu F, Zhou J. Electro-acupuncture in relieving labor pain. Evid Based Complement Alternat Med. 2007;4(1):125-30.

[26]. Borup L, Wurlitzer W, Hedegaard M, Kesmodel US, Hvidman L. Acupuncture as pain relief during delivery: a randomized controlled trial. Birth. 2009;36(1):5-12.

[27]. Zhou PJ. Clinical observation on relieving the labor pain of electroacupuncture on SP6. Thesis, Beijing University of Chinese Medicine;2007.

[28]. Zhang Y. Clinical observation on therapeutic effect of electroacupuncture on SP6 for labor pain. Thesis, Beijing University of Chinese Medicine; 2006.

[29]. Cho SH, Lee H, Ernst E. Acupuncture for pain relief in labour: a systematic review and meta-analysis. BJOG. 2010;117(8):907-20. 

[30]. Ma WZ, Zhou PJ, Zhang Y, Yuan Y, Wu Y, Zhao CH, Xia YL. [Clinical observation on the effect of electroacupuncture of Sanyinjiao (SP 6) on labor]. Zhen Ci Yan Jiu. 2010;35(3):217-21.

[31]. Ma W, Bai W, Lin C, Zhou P, Xia L, Zhao C, Hao Y, Ma H, Liu X, Wang J, Yuan H, Xie Y, Lu A. Effects of Sanyinjiao (SP6) with electroacupuncture on labour pain in women during labour. Complement Ther Med. 2011;19 Suppl 1:S13-8.

[32]. Mackenzie IZ, Xu J, Cusick C, Midwinter-Morten H, Meacher H, Mollison J, Brock M. Acupuncture for pain relief during induced labour in nulliparae: a randomised controlled study. BJOG. 2011;118(4):440-7. 

[33]. Mucuk S, Baser M. Effects of noninvasive electroacupuncture on labour pain and duration. J Clin Nurs. 2014;23(11-12):1603-10.

[34]. Vixner L, Schytt E, Stener-Victorin E, Waldenström U, Pettersson H, Mårtensson LB. Acupuncture with manual and electrical stimulation for labour pain: a longitudinal randomised controlled trial. BMC Complement Altern Med. 2014;14:187.

[35]. Dong C, Hu L, Liang F, Zhang S. Effects of electro-acupuncture on labor pain management. Arch Gynecol Obstet. 2015;291(3):531-6.

[36]. Liu Y, Xu M, Che X, He J, Guo D, Zhao G, Zhang G, Zhang S, Kang K, Zhang C, Wang Y, Li S, Zhang Q, Xu L, Zhang M, Han B, Jing Y, Zhang N. Effect of direct current pulse stimulating acupoints of JiaJi (T10-13) and Ciliao (BL 32) with Han’s Acupoint Nerve Stimulator on labour pain in women: a randomized controlled  clinical study. J Tradit Chin Med. 2015;35(6):620-5.

[37]. Han JS. Acupuncture and endorphins. Neurosci Lett. 2004;361(1-3):258-61. 

[38]. Stéphan JM. Mécanismes neurophysiologiques de l’électroacupuncture dans les algies. Acupuncture & Moxibustion. 2008;7(2):127-137.

[39]. Zhang R, Lao L, Ren K, Berman BM. Mechanisms of acupuncture-electroacupuncture on persistent pain. Anesthesiology. 2014;120(2):482-503.

[40]. Mucuk S, Baser M, Ozkan T. Effects of noninvasive electroacupuncture on labor  pain, adrenocorticotropic hormone, and cortisol. Altern Ther Health Med. 2013;19(3):26-30.

[41]. Jiang QY, Wang MY, Li L, Mo HX, Song JL, Tang QL, Feng XT. Electroacupuncture relieves labour pain and influences the spinal dynorphin/κ-opioid receptor system in rats. Acupunct Med. 2016 Jan 5. pii: cupmed-2015-010951. doi:10.1136/acupmed-2015-010951. 

[42]. Huang C, Wang Y, Han JS, Wan Y. Characteristics of electroacupuncture-induced  analgesia in mice: variation with strain, frequency, intensity and opioid involvement. Brain Res. 2002;945(1):20-5.

[43]. Stéphan JM. Électroacupuncture : modalités techniques et implications pratiques dans les algies. Acupuncture & Moxibustion. 2008;7(3):226-234.

[44]. Stéphan JM. Modulation et contrôle de la douleur neuropathique par acupuncture. Acupuncture & Moxibustion. 2014;13(1):41-49.

[45]. Park JH, Kim SK, Kim HN, Sun B, Koo S, Choi SM, Bae H, Min BI. Spinal cholinergic mechanism of the relieving effects of electroacupuncture on cold and warm allodynia in a rat model of neuropathic pain. J Physiol Sci. 2009;59(4):291-8.

[46]. Lao L, Zhang RX, Zhang G, Wang X, Berman BM, Ren K. A parametric study of electroacupuncture on persistent hyperalgesia and Fos protein expression in rats. Brain Res. 2004;1020(1-2):18-29.

Stéphan JM. Electroacupuncture chez la femme enceinte – abord pratique et théorique dans les algies. Acupuncture & Moxibustion. 2016;15(2):130-138. (version PDF imprimable)

Résumé : Introduction. L’objectif de ce travail est d’évaluer la possibilité d’utiliser l’électroacupuncture (EA) chez la femme enceinte dans les nausées-vomissements, la maturation cervicale et l’induction du travail. Méthodes. A partir de deux cas cliniques, la discussion portera sur l’intérêt d’utiliser l’EA en obstétrique en complément de l’acupuncture manuelle en se basant sur un état des lieux des essais comparatifs randomisés (ECR) et des méta-analyses. L’acupuncture expérimentale est abordée également, permettant de mieux appréhender les mécanismes neurophysiologiques. Résultats. L’utilisation de l’EA ou de la neurostimulation électrique transcutanée appliquée aux points d’acupuncture (TEAS) potentialise les effets de l’acupuncture manuelle seule. Conclusion. Selon les preuves issues des ECR, l’EA peut être considérée comme plus efficace dans les nausées et vomissements, la maturation du col utérin et l’induction du travail chez la femme enceinte que l’acupuncture manuelle isolée. Mots clés : Electroacupuncture – Nausées – Vomissements – Maturation du col – Induction du travail – Obstétrique – Neurostimulation électrique transcutanée appliquée aux points d’acupuncture – TEAS – Mécanismes neurophysiologiques.

Summary: Introduction. The objective of this study was to evaluate the possibility of using electroacupuncture (EA) in pregnant women in nausea, vomiting, cervical ripening and induction of labor. Methods. From two clinical cases, discussion will focus on the benefits of using EA in obstetrics in addition to manual acupuncture based on an inventory of randomized controlled trials (RCTs) and meta-analyzes. The experimental acupuncture is also addressed, to better understand the neurophysiological mechanisms. Results. Using the EA or transcutaneous electrical acupoint stimulation (TEAS) potentiates the effects of manual acupuncture alone. Conclusion. According to evidence from RCTs, the EA can be considered more effective in nausea and vomiting, ripening the cervix and inducing labor in pregnant women that the only manual acupuncture. Keywords: Electroacupuncture – Nausea – Vomiting – Maturation of the cervix – Induction of labor – Obstetrics – Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation applied to acupuncture points – TEAS – neurophysiological mechanisms.

Nous avons vu dans un précédent article la place de l’électroacupuncture (EA) [[1]] dans les algies chez la femme enceinte. Nous abordons à partir de cas cliniques, son intérêt dans les pathologies de la grossesse en dehors de l’action analgésique avec les modalités des protocoles confrontés aux données issues des essais comparatifs randomisés (ECR). 

Cas cliniques 

Nausées et vomissements du premier trimestre 

Une jeune femme de 28 ans, primipare, consulte à 15 semaines d’aménorrhée (SA) pour des nausées opiniâtres accompagnées d’hypersialorrhée, de crachats mousseux et de vomissements clairs de glaires et salive. La langue est épaisse avec empreintes des dents et enduit lingual central blanc, gras. Le pouls est glissant, perlé (hua). Selon la différenciation des syndromes (bianzheng), un diagnostic de Mucosités-Glaires est porté. Trois séances de 20mn à une semaine d’intervalle entraînent la disparition complète des nausées et vomissements. Les points utilisés : 6MC (neiguan), 12VC (zhongwan), 40E (fenglong) stimulé par EA à une fréquence de 100Hz (300µs), 3Rt (taibai) et 36E (zusanli).

Maturation du col et induction du travail 

Chez cette seconde pare à 41SA, avec un petit retard d’un jour par rapport à la date présumée d’accouchement et sans contractions utérines, une induction du travail est souhaitée. Un traitement non individualisé standard est utilisé impliquant les points 3F (taichong), 4GI (hegu), 6Rt (sanyinjiao), 31V (shangliao) et 32V (ciliao), 3VC (zhongji) et 4VC (guanyuan), les quatre derniers points en EA à une fréquence de 2Hz (300µs) pendant 30 minutes. Quelques contractions surviennent durant la séance et l’accouchement survient 20h après.

L’électroacupuncture à visée antiémétique

Le seul et unique ECR concernant l’EA dans les nausées et vomissements (NV) de la femme enceinte et qui démontre son efficacité est celui de Rosen [[2]]. Cet ECR en simple aveugle de bonne qualité méthodologique (n=187) montre une réduction au cours du premier trimestre de la grossesse de l’EA (fréquence non connue) sur 6MC (neiguan) versus groupe placebo. En fait, il s’agirait davantage d’un dispositif de neurostimulation électrique transcutanée appliquée aux points d’acupuncture (TEAS = transcutaneous electrical acupoint stimulation) car la stimulation électrique se ferait par l’intermédiaire d’un bracelet Velcro de 34g muni d’électrodes adhésives appliquées sur la peau. La TEAS est réalisée par l’intermédiaire d’électrodes adhésives appliquées sur la peau de manière transcutanée alors que l’EA est percutanée. Quoiqu’il en soit et selon la collaboration Cochrane de Matthews et coll. [[3]], la stimulation électrique serait plus efficace que l’acupuncture manuelle.

Pour se faire une idée de l’efficacité de l’EA dans les NV, il faut se rapprocher aussi de ce qui se fait dans les NV induits par la chimiothérapie. Ainsi, la méta-analyse de Ezzo et coll. qui a étudié les trois différentes formes d’interventions (acupuncture manuelle, EA et acupression) objective que l’EA dans trois ECR (n=134) est bénéfique dans les vomissements aigus versus le traitement habituel (p=0,02). Versus groupe témoin, l’acupuncture manuelle ne serait pas efficace dans les NV et l’acupression le serait dans les nausées aiguës mais pas dans les vomissements [[4]]. L’EA est utilisée aux points 36E (zusanli) et 6MC (neiguan) à une fréquence de 2 à 10Hz (impulsion de 500µs à 700µs) [[5]].

Acupuncture expérimentale

Expérimentalement chez la souris, on observe que l’EA (2Hz alternée à 15Hz) au point 12VC (zhongwan) réduit la motilité gastrique par action sur les récepteurs vanilloïdes 1 (TRPV1) [[6]]. Une autre théorie suggère que chez le chien, l’EA au 6MC (1 à 30Hz) réduit les contractions rétrogrades péristaltiques à travers l’action directe sur les muscles lisses de l’intestin grêle et de l’estomac, action abolie par la naloxone, d’où l’implication des neuropeptides opioïdes [[7]]. Idem chez l’homme avec une EA à 1Hz, mais avec une modulation de l’activité myoélectrique gastrique visible par électro-gastrographie (EGG). Ainsi, l’EA sur le 6MC inhibe l’amplitude du péristaltisme gastrique alors que le 36E l’amplifie. Par contre, s’ils sont stimulés ensemble, on a un effet synergétique par diminution du péristaltisme gastrique [[8]].

Chez quatorze sujets sains dont on a déclenché volontairement une distension gastrique, la stimulation électrique du 6MC par TEAS (100Hz avec impulsion de 100µs) réduit de manière significative (40% ; p<0,02) la relaxation transitoire du sphincter inférieur de l’œsophage (RTSIO)^_[a], action non inhibée par la naloxone chez l’homme. Cet effet ne semble pas être médié par les récepteurs µ opioïdes [[9]]. On retrouve le même résultat chez le chat. L’EA à une fréquence de 2Hz alternant avec celle de 100Hz (2/100Hz) sur le 6MC et 36E réduit la RTSIO et peut être médiée par l’oxyde nitrique (NO)^[b], les récepteurs CCK-A et les récepteurs µ opioïdes [[10]] et les voies cholinergiques [[11],[12]].

Commentaires sur le cas clinique

Selon les conceptions de la Médecine Chinoise, la croissance progressive du fœtus enclenche une augmentation progressive du qi, lequel associé à l’accumulation du qi du chongmai va déclencher une remontée de qi à contre-courant. Ce mécanisme contrarie le mouvement de descente normale du qi de l’Estomac qui va alors s’épuiser progressivement. Dans ce cas clinique, il y a un Vide de qi de la Rate et l’Humidité s’accumule et entraîne au final la formation de Mucosités-Glaires (tanyin). Le point important à puncturer est donc le 40E. Selon les données expérimentales réalisées chez l’homme, mais aussi chez l’animal, l’EA à une fréquence de 100Hz ou 2/100Hz semble le meilleur compromis pour réduire la RTSIO. En cas d’un bianzheng évoquant un Vide de qi de Cœur et Feu du Cœur, le 6MC en EA à une fréquence de 2Hz aurait été plus judicieux.

L’électroacupuncture dans la maturation du col puis l’induction du travail 

La provocation des contractions utérines ne suffit pas pour déclencher l’accouchement. On sait que pour se dilater, un col de l’utérus doit subir des modifications de structure. De ce fait, la méthode de déclenchement dépendra de l’état du col de l’utérus à apprécier par le toucher vaginal grâce au score probablement le plus utilisé en obstétrique, le score de Bishop (figure 1).  

Figure 1. Valeurs du score : de 0 à 13 ; score >= à 7 : pronostic favorable (travail de moins de 4 heures chez les multipares).

 Lorsque le score de Bishop est favorable, le déclenchement du travail se fait directement. En cas de score défavorable, il est alors nécessaire tout d’abord de réaliser une maturation du col qui sera ensuite suivi du déclenchement.

La méta-analyse Cochrane de Smith et coll.

La Haute Autorité de Santé préconise la maturation cervicale par l’utilisation des prostaglandines E2 sous forme intravaginale, préférable à celle de l’ocytocine, du misoprostol (prostaglandine E1) et de la mifépristone pour le déclenchement artificiel du travail. En 2008, la HAS notifiait que les données disponibles ne permettaient pas de conclure sur l’intérêt de l’utilisation de l’acupuncture pour induire le travail^[d]. Elle se basait sur la revue Cochrane de 2004 [[13]] et deux essais comparatifs randomisés [[14],[15]] qui avait pour objectif d’évaluer les effets de l’acupuncture sur la maturation cervicale et le déclenchement du travail pendant le troisième trimestre de grossesse. La revue Cochrane réalisée en 2004 et réactualisée en 2008 concluait qu’on avait besoin d’essais contrôlés randomisés bien conçus et de haute qualité méthodologique pour évaluer le rôle de l’acupuncture dans l’induction du travail avec des résultats cliniquement significatifs. Pourtant, les auteurs s’appuyaient sur trois ECR (n=212) [14,15,[16]]. Smith et al. objectivaient une efficacité clinique de l’acupuncture statistiquement significative (147 femmes, risque relatif RR=1,45 avec un intervalle de confiance IC à 95% de 1,08- 1,95 ; p=0,01) par rapport au  groupe contrôle relatant que l’acupuncture nécessitait moins l’utilisation des autres techniques d’induction versus les groupes contrôles. Néanmoins, les auteurs concluaient que la population incluse était trop petite et que les femmes n’étaient pas décrites comme aveugles dans leur groupe. De ce fait, les résultats pouvaient être dus à un effet placebo [[17]].

Cette revue bénéficia d’une mise à jour en 2013 [[18]] avec inclusion de onze nouveaux ECR, soit quatorze ECR (n=2220 femmes). Trois critères de jugement principaux ont été étudiés : césarienne, morbidité néonatale grave et mortalité maternelle. Aucun essai ne documentait d’accouchement non conclu par voie basse dans les 24 heures et d’hyperstimulation utérine avec des modifications de la fréquence cardiaque fœtale (FCF).

On objectivait qu’il y avait certaines preuves d’un changement dans la maturation cervicale pour les femmes recevant de l’acupuncture par rapport au groupe témoin sous acupuncture simulée[e] (avec une différence moyenne (DM) : 0,40 ; IC à 95% = 0,11-0,69 ; p=0,0062 dans un ECR de 125 femmes) [[19]] et versus soins habituels avec misoprostol (DM : 1,30 ; IC 95% = 0,11-2,49 ; p=0,032) dans un ECR de 67 femmes [[20]] (figure 2). Remarquons que les auteurs de la Cochrane signalaient qu’une étude (Trémeau 1992 [[21]]) avait également apporté de plus grands changements dans la maturation du col de l’utérus dans le groupe acupuncture par rapport aux soins habituels, mais ne les avaient pas inclus dans la méta-analyse, du fait de l’hétérogénéité des protocoles.

Par contre, il n’y avait aucune autre différence statistiquement significative dans six ECR (n=654) en termes d’accouchements par césarienne entre groupe acupuncture et groupe témoin sous acupuncture simulée (risque relatif moyen (RR) : 0,95 ; IC à 95 % = 0,69 à 1,30 ; p=0,65) [19,21,[22],[23],[24],26]. Pas de différence non plus entre groupe acupuncture et groupe soins habituels dans six ECR (n=364) (RR moyen : 0,69 ; IC à 95 % = 0,40-1,20 ; p=0,19) [15,20,21,22,24,[25]] pour les accouchements par césarienne. Dans un ECR de 67 femmes [20], la durée du travail était plus courte dans le groupe de soins habituels (misoprostol) par rapport à l’acupuncture (moyenne de la différence moyenne standardisée DMS = 0,67 ; IC 95% = 0,18-1,17, p=0,0076).

A noter qu’il n’y avait pas de différence statistiquement significative dans les convulsions néonatales entre groupe acupuncture et groupe sous acupuncture simulée dans un essai (n=364) [[26]] (RR : 1,01 ; IC à 95% = 0,06 – 16,04 ; p=0,99), objectivant la sécurité de l’acupuncture.

Figure 2. Comparaison de l’acupuncture versus groupe témoin dans la maturité du col utérin dans les 24h par évaluation du score de Bishop [18].

Depuis cette méta-analyse Cochrane de 2013, trois ECR sont parus [27-29]. Ajori et coll. (n=80 femmes à 38SA) utilisant le protocole d’acupuncture (4GI, 6Rt, 67V) n’ont pas objectivé de maturation ou d’induction du travail. Même chose avec l’ECR d’Andersen et coll. (n=407 femmes à 41SA)^[f], et celui de Neri et coll. (n=221 femmes à 41SA + 5 jours) qui ont planifié des séances d’acupuncture tous les deux jours pendant une semaine.

Electroacupuncture

Comme le laisse entendre la méta-analyse Cochrane, la stimulation électrique des points d’acupuncture (EA) offre une maturation et une induction du travail plus efficace que l’acupuncture manuelle.

Ainsi, dans trois études chinoises, la majorité des femmes enceintes en terme dépassé avaient commencé le travail pendant le traitement électroacupunctural (fréquences entre 2 et 8Hz sur les points 6Rt et 4GI). Cependant, aucune de ces études n’avait inclus de groupe témoin, d’où le risque majeur de biais [17].  On notera aussi que la neurostimulation électrique transcutanée appliquée aux points d’acupuncture (TEAS = transcutaneous electrical acupoint stimulation) augmente la fréquence et la force des contractions utérines [[30]] (figure 3).

En 2006, dans l’ECR de Harper et coll. [15] l’EA à 2Hz montre une tendance à un accouchement plus rapide dans le groupe acupuncture par rapport au groupe témoin (p=0,36) ainsi qu’une tendance à avoir moins de césariennes. Mais il existe des limitations de ce travail liées à l’inclusion d’un petit nombre de femmes (manque de puissance) et une étude réalisée non en insu (figure 4).

Figure 3. Le protocole de TEAS de Dunn et coll. [30] utilisant la stimulation électrique à la fréquence de 30Hz. 

Figure 4. La punture des points 4GI (hegu), 6Rt (sanyinjiao) et l’EA (2Hz) appliquée aux 31V (shangliao) et 32V (ciliao) entraine un accouchement survenu 21 heures plus tôt dans le groupe acupuncture par rapport au groupe contrôle, mais statistiquement non significatif (p=0,36) et moins de césariennes que le groupe témoin [15].

Un autre ECR canadien [23] de Gaudet et coll. en 2008 a essayé de déterminer l’efficacité de l’acupuncture pour induire le travail chez les femmes à terme à 41 SA (282 jours de grossesse en moyenne). Les auteurs ont constaté une différence de 62 heures, pour ce qui est de l’intervalle séparant l’intervention et l’accouchement, entre les deux groupes (en faveur du groupe « traitement ») et des périodes de travail plus courtes (figure 5). Cette étude pilote en double insu contre placebo de haute qualité méthodologique est malheureusement de très faible puissance. Les auteurs ont d’ailleurs calculé que pour avoir une puissance à 80% avec un risque alpha α de 5%, il fallait trente-huit parturientes par groupe pour détecter une différence.

Figure 5. L’EA à la fréquence variant de 1 à 2Hz est appliquée sur 6Rt, 43E (xiangu), 60V, 4GI et 36VB (waiqiu). Le groupe sham (acupuncture simulée) reçoit l’acupuncture sur des sites adjacents mais en dehors des méridiens et stimulés également par EA [23].

L’ECR de Gribel et coll. [20] paru en 2011 au Brésil n’est pas en insu tant pour les patientes que les praticiens et vise à comparer les effets de l’utilisation de l’EA (5/50Hz) et du misoprostol dans l’induction du travail chez les parturientes ayant un score de Bishop inférieur à 7.

Il n’y a pas de différence significative du travail dans les deux groupes en ce qui concerne la fréquence (p = 0,07) et le temps d’induction (p = 0,29), ce qui objective que l’EA est aussi efficace que le misoprostol. Cependant, on note surtout une absence de complication obstétricale et une plus grande satisfaction des patientes (p = 0,046) observées chez les patients du groupe EA bien que la durée du travail (p = 0,036) soit plus longue. Il existe aussi une fréquence plus élevée de césariennes (p = 0,014) et les complications obstétricales (9,3%) ont été observés chez les patientes du groupe misoprostol.

En conclusion, on objective que l’EA offre des résultats similaires dans la maturation du col et l’induction du travail au misoprostol mais sans survenue de complications obstétricales (figure 6).

Figure 6. L’EA (alternance 5/50Hz ; durée d’impulsion 200µs) aux points hegu (4GI), sanyinjiao (6Rt), zusanli (36E), taichong (3F), shenshu (23V) et ciliao (32V) peut être utilisée pour obtenir la maturation du col, avec des résultats similaires au misoprostol, avec une fréquence significativement plus élevée d’accouchements par voie basse et sans survenue de complications obstétricales [20]. L’EA a été exécutée tous les 7 h durant une hospitalisation par période de 24 h par cure de 3 sessions. 

Paramètres électrophysiologiques 

Une étude d’électroacupuncture expérimentale chez des rates au dernier stade de la grossesse a permis de déterminer les paramètres d’efficacité pour induire le travail en mesurant les contractions utérines. Les auteurs ont objectivé que l’EA sur hegu (4GI) et sanyinjiao (6Rt) pendant 20mn, entraîne des contractions utérines statistiquement significatives dans tous les groupes d’EA (n= 12 dans chaque groupe ; groupe EA traité par EA à 15Hz, groupe EA fréquence 2Hz en alternance 50 Hz, groupe 30Hz, groupe 50Hz, groupe 2/15Hz et 2/30Hz) par rapport au groupe témoin (animaux sans grossesse). On constate néanmoins que le groupe EA 2/50Hz offre une moyenne des niveaux plus élevés d’amplitude et de fréquence des ondes de contraction de l’utérus par rapport aux autres groupes EA [[31]].

Commentaires sur le cas clinique

En fonction des données issues des ECR et de l’électroacupuncture expérimentale, il s’avère que l’EA est plus efficace dans la maturation du col puis l’induction des contractions utérines que l’acupuncture seule. La fréquence de stimulation doit être basse, entre 2 et 50Hz, soit en fréquence unique de 2Hz ou alternée à celle de 50Hz. Le choix des points est également important. Toutes les études ont un minimum de points communs qui sont taichong (3F), hegu (4GI), sanyinjiao (6Rt), ciliao 32V. On peut ajouter 3VC (zhongji) et 4VC (guanyuan) qui favoriseraient davantage la maturation du col. Ainsi selon la médecine chinoise, 3VC qui est le point mu de Vessie et également point de croisement avec les Méridiens de Rein, Foie et Rate-Pancréas (comme le 4VC), draine l’Humidité et fortifie la déficience du yang qi, de l’énergie originelle yuan qi et du Rein tout comme le 4VC. Il est à utiliser effectivement avec le 4VC, lui même point mu d’Intestin Grêle et point majeur dans les dystocies du col, favorisant ainsi la maturation du col. 

 Conclusion 

A partir des données issues de l’acupuncture factuelle, L’EA ou la neurostimulation électrique transcutanée appliquée aux points d’acupuncture est plus efficace que l’acupuncture manuelle dans les nausées, vomissements, dans la maturation du col utérin et l’induction du travail chez la femme enceinte. Aucune complication obstétricale n’a été décelée, confirmant l’innocuité et la sécurité de l’EA. Et comme pour les algies [1], l’utilisation de l’acupuncture chez la femme enceinte peut être proposée avec un grade B de présomption scientifique de niveau 2 de preuves selon les recommandations de la Haute Autorité de Santé française (HAS) [[32]] en attendant d’avoir un ECR de très grande qualité méthodologique.  

Notes

[a]. La distension excessive de l’estomac active des récepteurs à l’étirement qui déclenchent un réflexe vaso-vagal provoquant la relaxation du sphincter inférieur de l’œsophage.

[b]. L’oxyde nitrique (NO) est le neuro-transmetteur non adrénergique et non cholinergique. Il permet la relaxation des muscles lisses de l’appareil gastro-intestinal.

[c]. Bishop EH. Pelvic scoring for elective induction. Obstet Gynecol. 1964;24:266-8.

[d]. HAS. Déclenchement artificiel du travail à partir de 37 semaines d’aménorrhée. 2008. [cité le 16/08/2016]. Available from URL : http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/declenchement_artificiel_du_travail_-_argumentaire.pdf

[d]. Acupuncture sham par aiguilles placebo de type Park

[f]. Protocole d’acupuncture utilisant 4GI, 36E, 3R (taixi), 60V (kunlun), 31V, 32V, 20VG (baihui), 6Rt.

Références

[1]. Stéphan JM. Electroacupuncture chez la femme enceinte – abord pratique et théorique dans les algies. Acupuncture & Moxibustion. 2016;15(2):130-138.

[2]. Rosen T, de Veciana M, Miller HS, Stewart L, Rebarber A, Slotnick RN. A randomized controlled trial of nerve stimulation for relief of nausea and vomiting in pregnancy. Obstet Gynecol. 2003;102(1):129-35.

[3]. Matthews A, Haas DM, O’Mathúna DP, Dowswell T. Interventions for nausea and vomiting in early pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2015;9:CD007575.

[4]. Ezzo JM, Richardson MA, Vickers A, Allen C, Dibble SL, Issell BF, Lao L, Pearl M, Ramirez G, Roscoe J, Shen J, Shivnan JC, Streitberger K, Treish I, Zhang G. Acupuncture-point stimulation for chemotherapy-induced nausea or vomiting. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(2):CD002285.

[5]. Shen J, Wenger N, Glaspy J, Hays RD, Albert PS, Choi C, Shekelle PG. Electroacupuncture for control of myeloablative chemotherapy-induced emesis: A randomized controlled trial. JAMA. 2000;284(21):2755-61.

[6]. Yu Z, Cao X, Xia Y, Ren B, Feng H, Wang Y, Jiang J, Xu B. Electroacupuncture Stimulation at CV12 Inhibits Gastric Motility via TRPV1 Receptor. Evid Based Complement Alternat Med. 2013;2013:294789.

[7]. Tatewaki M, Strickland C, Fukuda H, Tsuchida D, Hoshino E, Pappas TN,Takahashi T. Effects of acupuncture on vasopressin-induced emesis in conscious dogs. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol. 2005;288(2):R401-8.

[8]. Shiotani A, Tatewaki M, Hoshino E, Takahashi T. Effects of electroacupuncture on gastric myoelectrical activity in healthy humans. Neurogastroenterol Motil. 2004;16(3):293-8.

[9]. Zou D, Chen WH, Iwakiri K, Rigda R, Tippett M, Holloway RH. Inhibition of transient lower esophageal sphincter relaxations by electrical acupoint stimulation. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2005;289(2):G197-201.

[10]. Wang C, Zhou DF, Shuai XW, Liu JX, Xie PY. Effects and mechanisms of electroacupuncture at PC6 on frequency of transient lower esophageal sphincter relaxation in cats. World J Gastroenterol. 2007;13(36):4873-80.

[11]. Yang J, Wang C. [Electroacupuncture at « Zusanli »(ST 36) can inhibit frequencies of transient lower esophageal sphincter relaxation induced by gastric distention in cats]. Zhen Ci Yan Jiu. 2011;36(6):423-7.

[12]. Wang C, Chen X, Xie PY. Electroacupuncture at PC6 or ST36 Influences the Effect of Tacrine on the Motility of Esophagus. Evid Based Complement Alternat Med. 2014;2014:263489.

[13]. Smith CA, Crowther CA. Acupuncture for induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 1. 

[14]. Gaudernack LC, Forbord S, Hole E. Acupuncture administered after spontaneous rupture of membranes at term significantly reduces the length of birth and use of oxytocin. A randomized controlled trial. Acta Obstet Gynecol Scand. 2006;85(11):1348-53.

[15]. Harper TC, Coeytaux RR, Chen W, Campbell K, Kaufman JS, Moise KJ, et al. A randomized controlled trial of acupuncture for initiation of labor in nulliparous women. J Matern Fetal Neonatal Med. 2006 Aug;19(8):465-70.

[16]. Rabl M, Ahner R, Bitschnau M, Zeisler H, Husslein P. Acupuncture for cervical ripening and induction of labor at term–a randomized controlled trial. Wien Klin Wochenschr. 2001;113(23-24):942-6.

[17]. Stéphan JM. L’acupuncture autour de la naissance : bases scientifiques et état des lieux dans les versions, induction du travail et maturation du col. Acupuncture & Moxibustion. 2009;8(3):157-166.

[18]. Smith CA, Crowther CA, Grant SJ. Acupuncture for induction of labour. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(8):CD002962.

[19]. Modlock J, Nielsen BB, Uldbjerg N. Acupuncture for the induction of labour: a  double-blind randomised controlled study. BJOG. 2010;117(10):1255-61.

[20]. Gribel GP, Coca-Velarde LG, Moreira de Sá RA. Electroacupuncture for cervical ripening prior to labor induction: a randomized clinical trial. Arch Gynecol Obstet. 2011;283(6):1233-8.

[21]. Tremeau ML, Fontanie-Ravier P, Teurnier F, Demouzon J. [Protocol of cervical maturation by acupuncture]. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 1992;21(4):375-80.

[22]. Asher GN, Coeytaux RR, Chen W, Reilly AC, Loh YL, Harper TC. Acupuncture to initiate labor (Acumoms 2): a randomized, sham-controlled clinical trial. J Matern Fetal Neonatal Med. 2009;22(10):843-8.

[23]. Gaudet LM, Dyzak R, Aung SK, Smith GN. Effectiveness of acupuncture for the initiation of labour at term: a pilot randomized controlled trial. J Obstet Gynaecol Can. 2008;30(12):1118-23.

[24]. Mackenzie IZ, Xu J, Cusick C, Midwinter-Morten H, Meacher H, Mollison J, Brock M. Acupuncture for pain relief during induced labour in nulliparae: a randomised controlled study. BJOG. 2011;118(4):440-7.

[25]. Selmer-Olsen T, Lydersen S, Morkved S. Does acupuncture used in nulliparous women reduce time from prelabour rupture of membranes at term to active phase of labour? A randomised controlled trial. Acta Obstet Gynecol Scand. 2007;86(12):1447-52.

[26]. Smith CA, Crowther CA, Collins CT, Coyle ME. Acupuncture to induce labor: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2008;112(5):1067-74.

[27]. Ajori L, Nazari L, Eliaspour D. Effects of acupuncture for initiation of labor: a double-blind randomized sham-controlled trial. Arch Gynecol Obstet. 2013;287(5):887-91.

[28]. Andersen BB, Knudsen B, Lyndrup J, Fælling AE, Illum D, Johansen M, Borgen A,  Jager H, Bjerre C, Secher NJ. Acupuncture and/or sweeping of the fetal membranes before induction of labor: a prospective, randomized, controlled trial. J Perinat Med. 2013;41(5):555-60.

[29]. Neri I, Monari F, Midwife CS, Facchinetti F. Acupuncture in post-date pregnancy: a pilot study. J Matern Fetal Neonatal Med. 2014 ;27(9):874-8.

[30]. Dunn PA, Rogers D, Halford K. Transcutaneous electrical nerve stimulation at acupuncture points in the induction of uterine contractions. Obstet Gynecol. 1989;73(2):286-90.

[31]. Chen YR, Yuan HW, Shu FZ, Ren XX, Ma LX, Liu RQ, Zhu J. [Effects of electroacupuncture at points of a traditional acupuncture formula that induces labor with different parameters on uterine contractility in late-stage pregnant rats]. Zhong Xi Yi Jie He Xue Bao. 2011 Jan;9(1):91-9.

[32]. HAS. Niveau de preuve et gradation des recommandations de bonne pratique – État des lieux. 2013. [cité le 11/09/2016]. Available from URL : http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2013-06/etat_des_lieux_niveau_preuve_gradation.pdf.

Stéphan JM. Place de l’électroacupuncture chez la femme enceinte dans les nausées-vomissements, la maturation cervicale et l’induction du travail. Acupuncture & Moxibustion. 2016;15(3):201-208. (Version PDF imprimable)

Résumé : L’engorgement mammaire et la mastite sont des pathologies douloureuses pouvant inhiber le développement d’un allaitement correct. Selon la MTC, ces affections sont liées à une dysharmonie entre zuyangming et zujueyin et aussi à la possibilité de stase de qi dans le chongmai. De nombreuses études de cas, mais aussi des essais contrôlés randomisés (ECR) objectivent que l’acupuncture améliore efficacement la symptomatologie. De ce fait, il est souhaitable qu’elle puisse faire partie dès à présent de la stratégie thérapeutique. Il sera néanmoins nécessaire que des ECR de haute qualité méthodologique soient réalisés pour que la recommandation puisse être de grade A selon la HAS. Mots clés : allaitement – engorgement mammaire – acupuncture – mastite – synthèse.

Summary: Breast engorgement and mastitis are painful conditions that can inhibit the development of a correct breastfeeding. According to TCM, these disorders are linked to a disharmony between zuyangming and zujueyin and the possibility of stagnation of qi in the chongmai. Many case studies, as well as randomized controlled trials (RCTs) objectify that acupuncture improves the symptoms effectively. Therefore, it is advisable that it can do part now of the therapeutic strategy. It will nevertheless be necessary for high methodological quality RCTs are made to the recommendation may be to grade A according to the HAS. Keywords: breastfeeding – breast engorgement – acupuncture – mastitis – synthesis.

Depuis les années 1980, nombreuses ont été les initiatives nationales et internationales entreprises en vue d’encourager l’allaitement maternel. En 1978, l’Organisation Mondiale de la Santé et l’UNICEF ont promulgué des normes, énoncées ultérieurement dans leur déclaration conjointe et intitulée « Protection, encouragement et soutien de l’allaitement maternel : le rôle particulier des services liés à la maternité » comportant les dix conditions pour le succès de l’allaitement [[1]]. Ces deux organisations internationales préconisent une stratégie mondiale qui repose sur l’importance avérée de la nutrition dans les premiers mois et les premières années de vie et sur le rôle crucial des pratiques d’alimentation appropriées dans la réalisation d’un état de santé optimal. L’OMS objective que le défaut d’allaitement maternel – et notamment le défaut d’allaitement maternel exclusif – durant les six premiers mois de la vie sont des facteurs de risque importants de morbidité et de mortalité [[2]]. De ce fait, tout doit être mis en œuvre pour une bonne prise en charge afin d’éviter les principales pathologies liées à l’allaitement maternel. L’engorgement mammaire et la mastite en font partie.

Stratégies diagnostiques et thérapeutiques dans les principales pathologies liées à l’allaitement maternel

Engorgement mammaire

D’un point de vue historique, on a décrit au XVIII^e siècle la « fièvre de lait », caractérisée par une tension mammaire et une forte fièvre. Elle survient autour du troisième jour suivant l’accouchement lors de la « montée du lait » et peut être le résultat de l’évolution d’une stase laiteuse résultant d’une mauvaise évacuation. Elle peut survenir dans un contexte d’une congestion mammaire peu après l’accouchement, ou à n’importe quel moment, si l’enfant ne tête pas le lait produit par une partie ou l’ensemble du sein.

Dans la première semaine post-partum (entre le 3^e et le 6^e jour) on a une augmentation très importante du débit sanguin mammaire et du volume de lait produit. Cet engorgement physiologique disparaît rapidement avec des tétées efficaces. Cependant, l’engorgement mammaire pathologique se traduit par une stase capillaire et lymphatique donnant un œdème. Il s’accompagne de fièvre, de frissons, de douleur et d’une gêne à l’écoulement du lait qui peut évoluer vers une mastite si des mesures ne sont pas prises.

Ainsi de très nombreuses interventions thérapeutiques ont été proposées, mais insuffisamment évaluées, comme les ultrasons, la chaleur (douche, cataplasmes, compresses chaudes), les applications froides (glace, gels packs), les applications de feuilles de chou (figure 1), le drainage lymphatique manuel, les anti-inflammatoires, l’ocytocine, le massage aréolaire…

Figure 1. Feuille de chou.

Aucun traitement de l’engorgement n’a fait la preuve de son efficacité hormis l’expression du lait (manuelle ou à l’aide d’un tire-lait). Cependant, même si le bénéfice d’un traitement symptomatique (application de froid ou de chaud) n’est pas démontré, il peut être utilisé selon les recommandations établies par l’ANAES en 2002 [[3]].

Mastite ou lymphangite

Chez les femmes qui allaitent, la mastite est une pathologie inflammatoire qui peut s’accompagner ou non d’une infection, pouvant être provoquée par stase lactée due au blocage des canaux galactophores. De nombreux auteurs distinguent les mastites inflammatoires des mastites infectieuses. En cas de mastite infectieuse, la porte d’entrée est généralement cutanée par gerçures, crevasses et lésions du mamelon mais aussi par voie hématogène (mais très improbable en l’absence d’une pathologie infectieuse systémique).

Le germe en cause est le plus souvent un staphylocoque aureus, plus rarement un streptocoque β-hémolytique, un streptocoque fécal ou un escherichia coli. La prévalence des mastites est particulièrement élevée pendant les premières semaines post-partum.

Les signes cliniques sont habituellement unilatéraux, allant de la simple inflammation localisée d’un segment du sein avec rougeur, douleur et augmentation de la chaleur locale à un aspect beaucoup plus sévère de cellulite avec peau d’orange. Le quadrant supéro-externe du sein est le plus souvent atteint. Ces signes locaux peuvent précéder ou s’associer à des signes généraux (fièvre ou symptômes pseudo-grippaux). L’abcès est une complication sévère de la mastite. Ces affections représentent une charge de morbidité considérable et engendrent des coûts importants.

Le traitement repose sur la recherche des facteurs favorisants, l’observation d’une tétée et l’évaluation de la pratique de l’allaitement, l’écoulement efficace du lait maternel par la poursuite de l’allaitement en optimisant le drainage du sein et l’extraction du lait, surtout du côté atteint. Si la tétée est trop douloureuse, l’expression du lait (manuelle ou avec un tire-lait) est indispensable (figure 2). On évite de suspendre l’allaitement qui expose au développement d’un abcès du sein. Le traitement antibiotique est indiqué en cas de mastite infectieuse (confirmée si possible par une mise en culture du lait et réalisation d’un antibiogramme), en cas de symptômes graves d’emblée, d’une lésion du mamelon visible ou enfin si les symptômes ne s’amendent pas en 12 à 24 heures. Le traitement symptomatique repose sur l’application de chaud ou de froid sur le sein, qui peut être utilisée si elle procure un soulagement à la mère, et sur le repos [1].

Figure 2. Expression du lait par pompe tire-lait électrique.

L’allaitement selon les conceptions de la Médecine Traditionnelle Chinoise

Le chongmai, encore appelé Méridien d’Assaut ou Vaisseau des Attaques, Mer des cinq zang et des six fu, Mer du Sang [[4]] se disperse dans la poitrine et les seins sur lesquels il a une influence importante. Selon Maciocia, toute pathologie de stase de qi dans le chongmai « affecte les seins et engendre une distension ou une douleur… » [[5]].

Selon Zhu Zhenheng 朱震亨, plus connu sous le nom de Zhu Dan-xi, « les seins sont en rapport avec le yangming alors que les mamelons sont attribués au jueyin » [[6]]. Une dysharmonie entre zuyangming (Méridien Estomac) et zujueyin (Méridien Foie) est impliquée dans tous les troubles du sein. Ceux-ci, caractérisés par la douleur, l’œdème, l’inflammation ou un abcès peuvent être dus à deux principaux facteurs internes : le Feu de l’Estomac ou la stase du qi du Foie.

Au stade compliqué de la mastite, l’abcès du sein est lié à une obstruction du zujueyin et du zuyangming. Zhu Dan-xi dit encore : « Si la mère qui allaite a une alimentation trop riche ou endure des animosités ou des rancunes, le qi va donc cesser de circuler et les ouvertures seront bloquées. Parce que le lait n’est plus en mesure de sortir, le Sang du yangming devient chaud et se transforme en pus… Il y a cependant des cas où le souffle du bébé est brûlant, et, quand il est soufflé (sur la poitrine de la mère), donne lieu à des ganglions (dans le mamelon de la mère) » [[7]]. Zhu Dan-xi distingue donc en plus des facteurs internes, les facteurs pathogènes externes. L’engorgement ou la mastite peut être lié à un mécanisme de Chaleur locale plus ou moins important [[8]]. Truong considère lui aussi que cette production de Chaleur résulte soit d’une cause externe (en rapport avec les crevasses ou lésions liées à la tétée du nourrisson), soit d’une cause interne (asthénie autant physique que psychologique de la femme associée à une alimentation riche en lipides. « La colère et les aliments gras provoquent des troubles circulatoires du jueyin, associés à un surchauffement énergétique et à une stagnation du yangming» [[9]]. Ainsi la Chaleur du jueyin et le Feu du yangming qui en résulteraient atteindraient le sein, provoquant une inflammation. Le traitement va donc consister à éliminer la Chaleur en la dispersant.

Etudes cliniques

Etudes de cas

Il existe de très nombreuses études de cas concernant le traitement des mastites [10-15]]. La plupart sont en langue chinoise et non traduites ou avec un petit résumé. Il est donc difficile de juger de la qualité méthodologique des différents travaux. Mais le plus intéressant est de constater que les traitements varient énormément selon les auteurs qui appliquent différentes formes de thérapie :

– saignée ponctuelle des points 43V (gaohuangshu), 42V (pohu), 41V (fufen)  pour les mastites de la partie supérieure de la glande mammaire, ou 43V, 42V, 44V (shentang) pour les mastites centrales, ou 43V, 44V et 45V (yixi) pour les mastites inférieures [[16]] ;

– moxibustion indirecte à l’ail au VC17 (shanzhong) avec massage du point IG11 (tianzong) [[17]] ;

– acupuncture suivie de pose de ventouse sur ES18 (rugen) et VC17 et huatuojiaji dorsaux [[18]] ;

– acupuncture et massage sur GI11 (quchi) [[19]] ;

– cryothérapie sur les points VC17 et ES18 [[20]] ;

– acupuncture de point unique, le PO7 (lieque) [[21]] ou le point VB21 (jianjing) [[22],[23]], ou le point VB41 (zulinqi) [[24]] ;

– puncture sur des associations de points principaux VC17, GI11, huatuojiaji en T2 avec combinaison éventuelle de points complémentaires selon la symptomatologie : ES16 (yingchuang), VB21, ES18, ES40 (fenglong), IG11, ES36 (zusanli), GI4 (hegu), FO3 (taichong) et VG14 (dazhui), le tout associé à une émission de rayonnements sur la zone douloureuse par une lampe TDP (lampe Teding Diancibo Pu, dispositif émettant des infrarouges équivalent à la moxibustion) [[25]].

Bref ces études de cas cliniques, même si elles concernent une population nombreuse sont beaucoup trop hétérogènes, aussi bien du point de vue des points utilisés que de celui de la technique mise en œuvre (moxibustion, cryothérapie, massage, acupuncture etc.), pour permettre d’établir des recommandations. En France, Pelletier-Lambert dans une étude d’un cas préconisait la puncture des points VC17, VB41, VB21, ES15 et VG20 dans l’engorgement mammaire entrant dans le cadre d’un syndrome Chaleur [[26]].

Il existe aussi des essais contrôlés randomisés (ECR) chinois s’intéressant au traitement de la mastite par acupuncture et/ou saignée [[27],[28]], mais aussi par massage tuina des points VC17, ES15 (wuyi), ES16 (yingchuang), ES18, IG1 (shaoze), GI4, VB21, ES34 (lianqiu), FO3, ES36 [[29]]. Mais là aussi, même si l’efficacité est présente avec une nette amélioration de la symptomatologie, il est nécessaire de confirmer ces différents travaux par des ECR de bonne qualité méthodologique.  

Les essais contrôlés randomisés en acupuncture

De ce fait, la bonne qualité méthodologique a été retrouvée dans deux ECR qui ont étudié l’action de l’acupuncture dans l’engorgement mammaire durant la lactation.

Le premier est un essai pilote qui a été conduit en Suède pour évaluer l’intérêt de l’acupuncture dans les symptômes inflammatoires du sein. Quatre-vingt-huit mères ont été randomisées dans trois groupes. Les conseils de drainage du sein, d’extraction du lait et de confort (application de serviettes chaudes, massages, antipyrétiques, etc.) ont été donnés dans ces trois groupes. Le groupe 1 appliquait le traitement des conseils habituels et utilisation de spray d’ocytocine. Le groupe 2 était traité de la même façon mais sans spray d’ocytocine et avec addition d’acupuncture aux points CO3 (shaohai), VB21 (jianjing). Enfin, le groupe 3 avait le même traitement que le groupe 2 auquel on ajoutait le point RA6 (sanyinjiao), réputé pour avoir une action ocytocique.

Les mères ont exprimé une satisfaction relative vis-à-vis de leur situation d’allaitement malgré l’inconfort considérable dans tous les groupes. Mais aucune différence significative entre les groupes ne fut notée concernant la guérison, ni dans la sévérité symptomatologique au bout de trois jours. L’ECR fut arrêté prématurément du fait de l’utilisation d’antibiotiques chez 9% seulement de la population (n=88) alors que de nombreuses études rapportent un taux d’antibiothérapie plus élevé (supérieur à 38% en moyenne) en cas d’inflammation. Quoi qu’il en soit, cette étude pilote non en aveugle était insuffisante pour établir des recommandations. Ainsi, en se basant sur ces résultats, les auteurs ont calculé que pour avoir une puissance suffisante et établir que l’acupuncture puisse avoir une efficacité thérapeutique sur l’inflammation dans le sein allaitant, deux cents femmes devaient participer à un ECR de bonne qualité méthodologique [[30]].

Cet ECR en intention de traiter a donc été réalisé en 2006 par les mêmes auteurs dans une clinique d’allaitement en Suède [[31]]. L’objectif du critère principal était de comparer le traitement par acupuncture par rapport aux interventions classiques de soins (conseils de drainage du sein, applications de serviettes chaudes) dans le soulagement des symptômes inflammatoires du sein pendant la lactation. Deux cent dix mères ont été incluses dans trois groupes similaires au précédent travail [30]. Tous les points d’acupuncture ont été stimulés pendant 30 mn au maximum après obtention préalable du deqi tous les jours et aussi longtemps que les patientes le jugeaient nécessaire. Un index de sévérité (IS) des symptômes (classifiant la douleur, l’érythème et la tension des seins) a été créé avec une échelle allant de 0 (symptômes les moins sévères) à 19 (grande sévérité).

On constata une différence statistiquement significative (p=0,01) concernant l’index de sévérité qui était moins élevé dans les deux groupes acupuncture au 3^ème et 4^ème jour de traitement versus le groupe avec traitement classique. Aucune preuve donc que le point RA6 ait une action ocytocique au cours de la période d’allaitement.

En outre, l’antibiothérapie ne fut prescrite que chez 15 % de la population (n=210) de l’étude quel que soit le groupe. On infirma donc malheureusement que l’acupuncture pouvait avoir un effet sur l’éventuel passage à l’infection. Les auteurs concluent que si l’acupuncture est acceptable pour la mère, ce traitement et les interventions de soins (correction de la position de l’enfant lors de l’allaitement au sein par exemple) pourraient être un meilleur choix thérapeutique que l’utilisation d’ocytocine en spray nasal.

Bref, même si cet ECR est d’une bonne qualité méthodologique avec un Jadad estimé à 3, il souffre malgré tout du fait qu’il ne soit pas en aveugle et surtout qu’il n’y ait pas de groupe acupuncture placebo (on ne peut donc pas évaluer l’évolution naturelle de la maladie). Mais il s’agit avant tout d’un ECR pragmatique dont le but essentiel est d’étudier l’efficacité de l’acupuncture dans une situation clinique globale sans se préoccuper des effets spécifiques ou non spécifiques.

Revue Cochrane

Néanmoins, il est à noter que dans l’engorgement mammaire, l’acupuncture a objectivé des preuves d’efficacité alors que cela n’est pas le cas pour de nombreuses autres thérapeutiques ou techniques habituellement utilisées.

La revue Cochrane a ainsi évalué à partir de huit ECR (n=774) toutes ces techniques (application de froid ou de chaud, de feuilles de choux, ocytocine, ultrasons, comprimés de complexe protéolytiques et enfin acupuncture). Seules deux interventions ont montré une efficacité : les complexes protéolytiques (mais l’étude japonaise datant de 1965 (n=59), il est semble difficile de confirmer l’ECR) et l’acupuncture.

On observait ainsi chez les femmes recevant l’acupuncture versus soins habituels une plus grande amélioration des symptômes à partir du 4^ème jour (RR= 0,82 ; IC95% 0,82 [0,69-0,96], p=0,0014) et qui restait encore significative (p=0,041) au 5^ème jour. A noter que les auteurs de la revue Cochrane ont analysé l’ECR de Kvist de 2007 en combinant les deux groupes acupuncture en un seul groupe de traitement (n=140) [[32]].

Conclusion

En 2002, l’ANAES, dans ses perspectives de recherche, objectivait la nécessité de bien définir les difficultés de l’allaitement (douleurs et lésions du mamelon, engorgement mammaire, mastite) afin de prévenir un arrêt précoce de l’allaitement maternel exclusif [3]. Bien que de très nombreuses études chinoises montrent l’efficacité de l’acupuncture dans ces pathologies, cela n’avait pas été analysé, peut-être par méconnaissance et sans doute en raison de la grande hétérogénéité des études chinoises à méthodologie défaillante. Pourtant, certaines autres méthodes thérapeutiques qui avaient été étudiées à partir d’essais cliniques de plus ou moins grande qualité, ont été recommandées alors que leur efficacité n’a pas été suffisamment jugée ou bien, comme les anti-inflammatoires non évalués sur le plan de la cinétique lactée et du suivi des enfants allaités.

En 2011, il s’avère que l’acupuncture, en association avec les recommandations de positionnement correct du nourrisson offre une possibilité significative de prévenir les arrêts d’allaitement à la suite d’engorgements mammaires ou des mastites.

Il ne reste plus qu’à réaliser de nouveaux ECR de haute qualité méthodologique afin d’utiliser l’acupuncture avec une recommandation de grade A selon la Haute Autorité de Santé¹. 

Références

[1]. World Health Organization. Protecting, promoting and supporting breast feeding: the special role of maternity services. Geneva: WHO; 1989.

[2]. Organisation Mondiale de la Santé. Stratégie mondiale pour l’alimentation du nourrisson et du jeune enfant. Geneva: WHO; 2003. Available from: URL: http://www.who.int/nutrition/publications/infantfeeding/gs_infant_feeding_fre.pdf.

[3]. Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé. Allaitement maternel – Mise en oeuvre et poursuite dans les 6 premiers mois de vie de l’enfant. Paris: ANAES ; mai 2002.  Available from: URL: http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_267550/allaitement-six-premiers-mois-rapport-completpdf.

[4]. Dubois JC. Regard nouveau sur le Méridien d’Assaut. Méridiens. 1997;109:23-42.

[5]. Maciocia G. Les principes fondamentaux de la médecine chinoise. 2nd ed. Issy-les-Moulineaux: Elsevier Masson; 2008.

[6]. Yang Shou-zhong & Duan Wu-jin. Extra Treatises Based on Investigation & Inquiry: A Translation of Zhu Dan-xi’s Ge Zhi Yu Lun. Boulder: Blue Poppy Press; 1994.

[7]. Yang Shou-zhong. The Heart & Essence of Dan-xi’s Methods of Treatment, A translation of Zhu Dan-xi’s Dan Xi Zhi Fa Xin Yao. Boulder: Blue Poppy Press;1993 , p.243

[8]. Rempp C, Bigler A. La pratique de l’acupuncture en obstétrique. Paris: Ed. La Tisserande; 1992. 

[9] . Truong tan Trung. Les maladies bénignes du sein. Revue Française de MTC. 1996;169:30-34.

[10]. Jiang Zhaojun. [Observation of acute mastitis during the period of breast-feed. 80 cases report]. Journal of Shandong College of traditional Chinese medicine. 1986;10(4):21.

[11]. Zhao Banglian et Al. [Clinical report on 30 cases of acute mastitis treated with the blunt needle]. Beijing Journal of Traditional Chinese Medicine. 1986;(4):35-40.

[12]. Liang Zhaoping. 32 cases of acute mastitis treated with acupuncture, moxibustion and cupping. Journal of TCM. 1988;8(1):15-18.

[13]. Cangzi C et Al. [35 cases of acute mastitis treated by acupuncture]. Hubei Journal of Traditional Chinese Medicine.1989;4:35.

[14]. Zhang Lin-Chang. Acupuncture treatment of acute mastitis: a report of 36 cases. International journal of clinical acupuncture.1998;9(1):109-11.

[15]. Zhou Lei. [260 cases of acute mastitis treated by acupuncture]. Journal of external therapy of TCM 2003;12(3):20.

[16]. Xu Zhixin et Al. [Traitement de 1000 cas de mastite aigue par saignée ponctuelle]. Chinese acupuncture and moxibustion. 1981;1(3):4.

[17]. Xiong Xinan. [Moxibustion du point shanzhong et massage du point tianzong dans 47 cas de mastite aigue].Journal of TCM.1982;2(2):109

[18]. Li Ziqing et Al. [Analysis on the clinical effect of 553 cases of acute mastitis treated with acupuncture, cupping and evacuation of pus]. Chinese acupuncture and moxibustion.1990;10(6):11-12.

[19]. Gong Junde. 79 cases of acute mastitis treated with needling and massage at quchi (LI 11) Point. Chinese journal of acupuncture and moxibustion.1991;4(2):93-94.

[20]. Dong Zhiling et Al. [Observation on the therapeutical effect of 104 cases of acu-point acute mastitis treated with acupoint cryotherapy]. Chinese acupuncture and moxibustion. 1991;11(4):13.

[21]. Wang Zongxue, Wang Hongtao et Al. Analysis on the treatment of acute mastitis with acupoint lieque. World journal of acupuncture-moxibustion. 1993;3(3):9-11.

[22]. Gao Diankui et Al. Tratamiento de 393 casos de mastitis aguda mediante acupuntura en el punto jianjing. Rivista de la medicina tradicional china. 1995;5(2):30-31.

[23] X. Tratamiento de 393 casos de mastitis aguda mediante acupuntura en el punto jianjing. Medicina energetica. 2001;10:59.

[24]. Zhang Yun-Feng et al. Needling zulinqi in treating 214 cases of acute mastitis. International journal of clinical acupuncture. 1997;8(2):209-210.

[25]. Wang Jiu et Al. Observation on the therapeutic effect of acupuncture combined with TDP irradiation and massage for 600 cases of mastitis. World journal of acupuncture-moxibustion. 2002;12(4):56-58. 

[26]. Pelletier-Lambert A. Engorgement mammaire. Acupuncture & Moxibustion. 2004;3(3):191-2.

[27]. Wang FR, LI QP. [Clinical study of treatment of acute mastitis by dermal scraping on Du Channel plus blood-letting puncture]. Shanghai journal of acupuncture and moxibustion. 2006;25(8):22-23.

[28]. Fan YW, Xue YX. [Clinical observations on the treatment of acute mastitis by acupuncture and massotherapy plus psychotherapy]. Shanghai journal of acupuncture and moxibustion. 2004;23(9):14.

[29]. Feng Yan-Hua. Treatment of acute mastitis with tuina. Journal of acupuncture and tuina science. 2004;2(3):34-36. 

[30]. Kvist LJ, Wilde Larsson B, Hall-Lord ML, Rydhstroem H. Effects of acupuncture and care interventions on the outcome of inflammatory symptoms of the breast in lactating women. Int Nurs Rev. 2004 Mar;51(1):56-64.

[31]. Kvist LJ, Hall-Lord ML, Rydhstroem H, Larsson BW. A randomised-controlled trial in Sweden of acupuncture and care interventions for the relief of inflammatory symptoms of the breast during lactation. Midwifery. 2007 Jun;23(2):184-195.

[32]. Mangesi L, Dowswell T. Treatments for breast engorgement during lactation. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Sep 8;(9).

Stéphan JM. L’acupuncture dans l’engorgement mammaire et la mastite. Acupuncture & Moxibustion. 2011;10(3):180-185. (Version PDF)

Stéphan JM. L’acupuncture dans l’engorgement mammaire et la mastite. Acupuncture & Moxibustion. 2011;10(3):180-185.