Résumé : Une des grandes indications de l’acupuncture est l’analgésie. En obstétrique, l’analgésie durant l’accouchement peut être une bonne indication. Mais peut-on la recommander à la lumière de l’acupuncture factuelle ? L’état des lieux des essais contrôlés randomisés de l’acupuncture obstétricale analgésique durant l’accouchement permet de déterminer que l’acupuncture peut être raisonnablement indiquée avec un grade B (présomption scientifique) selon le niveau des recommandations de la Haute Autorité de Santé Française. Mots clés : obstétrique – travail – acupuncture – antalgie – analgésie – ECR – recommandations.

Summary: One of the big indications of the acupuncture is the analgesia. In obstetrics, the analgesia during the delivery can be a good indication. But can we recommend it in the light of the evidence-based acupuncture? The inventory of fixtures of randomized controlled trials by the analgesic obstetric acupuncture during the delivery allows to determine that the acupuncture can be reasonably indicated with a grade B (scientific presumption) according to the level of the recommendations of the High Authority of French Health. Keywords: obstetrics – labor – acupuncture – pain relief – analgesia – RTC – recommendations.

Une méta-analyse incluant treize essais contrôlés randomisés (3025 patients) avaient étudié l’effet antalgique de l’acupuncture dans les douleurs de gonarthrose, de céphalées de tension, de migraines, de lombalgies, de douleurs post-opératoires etc.. Celui-ci avait été retrouvé de manière statistiquement significative (p<0,001 ; I²=36%) dans le groupe acupuncture par rapport aux groupes acupuncture placebo ou sans traitement [[1]]. Les auteurs ne s’étaient pas intéressés à l’analgésie durant l’accouchement.

Et pourtant, il semblerait que l’acupuncture réduit de façon importante l’usage d’autres thérapeutiques analgésiques éventuellement pourvoyeuses d’effets secondaires pour la mère et le fœtus, comme la mépéridine (pethidine : dolosal©) ou l’analgésie péridurale.

Ainsi en 1990, Martoudis et Christofides utilisaient déjà l’électroacupuncture (3-4 Hz) et objectivaient une diminution des algies par stimulation du point GI4 (hegu) pendant une durée de 20 à 80 mn, traitement associé à l’auriculothérapie sur le shenmen. La durée moyenne de l’analgésie était de 6 heures. Les auteurs montrèrent que dans 87,75% des cas, les femmes étaient soulagées [[2]]. Malheureusement, il s’agissait d’un essai ouvert sans groupe placebo, sans groupe contrôle et sans randomisation, bref de très basse qualité méthodologique. Cependant, il avait le mérite d’être l’un des premiers à s’intéresser à l’analgésie obstétricale.

D’autres travaux suivirent, comme celui de Ternov, qui dans son étude ouverte non randomisée avait objectivé que 58% dans le groupe acupuncture n’avaient pas eu besoin de prendre un autre traitement en plus de l’acupuncture par rapport au groupe contrôle (14% p<0,001) [[3]].

En 2004, une revue systématique évalua les preuves d’efficacité de l’acupuncture dans les douleurs lors du travail. Trois ECR sur 390 essais cliniques furent identifiés ayant une qualité méthodologique généralement bonne. Deux ECR ont comparé l’acupuncture versus le traitement habituel et ont conclu à une réduction de la mépéridine et/ou de l’analgésie péridurale. Un ECR concernant un groupe acupuncture versus acupuncture placebo a montré une différence statistiquement significative dans l’amélioration de la douleur aussi bien subjective qu’objective. Aucun effet indésirable n’a été annoncé. Les auteurs ont conclu que les preuves pour utiliser l’acupuncture en adjonction étaient prometteuses mais non convaincantes du fait d’une population étudiée faible et donc d’une faible puissance (n=496) [[4]].

Étudions plus en détail ces trois essais et voyons leur qualité méthodologique.

Les essais contrôlés randomisés

Ramnero

Le premier concerne une population de quatre-vingt-dix parturientes admises dans un hôpital suédois. Il s’agit d’évaluer l’intensité de la douleur et le degré de relaxation pendant le travail. Le groupe contrôle (n=44) comme le groupe acupuncture (n=46) pouvait bénéficier d’un traitement identique conventionnel (péridurale, mépéridine injectable, infiltration locale de bupivacaïne, injections intradermiques d’eau stérile, TENS etc..).

En complément, le groupe acupuncture fut puncturé avec recherche du deqi aux points considérés comme relaxants : VG20, yintang (HM1), PO7, et aux points analgésiques : VE25 à 36, VE54, VB25 à 29, VC2, VC3, GI4, VB41, FO3, VE60, RE3 et RA6. Les aiguilles furent laissées en place durant 1 à 3 heures. Les auteurs constatèrent que le traitement par acupuncture pendant le travail a significativement réduit le besoin en analgésie péridurale (12 % versus 22 % dans le groupe contrôle avec un risque relatif (RR) à 0,52 dans l’intervalle de confiance (IC) 95 % (0,30 à 0,92) (p=0,03). Par contre, l’intensité de la douleur est égale dans les deux groupes avec une estimation de la différence entre les deux groupes à 0,29 (IC 95% -0,9 à +0,32). Cependant, les parturientes qui ont reçu l’acupuncture ont été plus détendues de manière statistiquement significative (p=0,01) par comparaison au groupe témoin (différence moyenne –0,93, IC à 95% : -1,66 à –0,20). Aucun effet secondaire n’a été signalé [[5]].

Skilnand

Le deuxième travail est une étude contrôlée randomisée en simple aveugle avec analyse des résultats en intention de traiter. Deux cent dix parturientes à terme et en travail actif ont été assignées à deux groupes : groupe acupuncture (n=106) et groupe placebo (n=102). Le groupe acupuncture bénéficiait de la puncture (deux à douze aiguilles avec une moyenne de sept aiguilles) avec recherche de deqiparmi ces points variables : CO7, PO7, ES30, ES29, VB34, ES36, RA8, RA6, RE3, FO3, VB41, VG20, VE32, VE34, VE67, VE60 et GI4. Les aiguilles étaient laissées en place jusqu’à l’accouchement ou le passage à l’analgésie conventionnelle. Le groupe placebo bénéficiait du même nombre d’aiguilles mais insérées en des endroits considérés sans points d’acupuncture. L’échelle visuelle analogique (EVA) a permis d’évaluer l’effet analgésique de l’acupuncture. Il y a eu une diminution significative de la douleur à 30 mn, 1 heure, 2 heures après acupuncture et 2 heures en post partum (p<0,05) et moins de recours à la péridurale analgésique (p=0,01) ou à la péthidine (p<0,001  par rapport au groupe contrôle. Le second résultat de l’étude objectivait un temps d’accouchement statistiquement plus court (p=0,01) pouvant être expliqué par moins de péridurale dans le groupe acupuncture. Aucun effet secondaire n’a été retrouvé [[6]].

Nesheim

La troisième étude est de l’équipe norvégienne de Nesheim qui a évalué l’efficacité de l’acupuncture comme analgésique ainsi que la réduction de la prise de mépéridine durant le travail dans un essai contrôlé randomisé en intention de traiter. Les parturientes à terme ont été incluses aléatoirement dans un bras acupuncture (n=106), un autre sans acupuncture (n= 92), et le troisième bras contrôle apparié au précédent groupe (n=92). Les points utilisés (VG20, CO7, FO3, VB34, VC4, GI10-11, GI4, VE23, VE60, VE27-28,VE32, RA6, MC6-7, ES36) étaient puncturés avec recherche du deqi pendant 10-20 minutes, voire davantage jusqu’à l’accouchement dans certains cas. Les auteurs constatent qu’on a administré 11% de péthidine dans le groupe acupuncture versus 37 % dans le groupe sans acupuncture (P< 0,0001) et 29 % dans le groupe témoin. L’utilisation d’autres méthodes analgésiques (péridurale, protoxyde d’azote, injection d’eau stérile etc.) était statistiquement plus bas (p=0,01) dans le groupe acupuncture versus groupe contrôle. La satisfaction des patientes était élevée : 89 sur 103 patientes ont souhaité bénéficier de l’acupuncture au prochain accouchement [[7]].

En 2006, les mêmes auteurs, dans une étude rétrospective portant sur la période du 01/12/99 au 31/12/03 concernant 17741 patientes ont étudié la question : les femmes en phase de travail bénéficiant d’un traitement d’acupuncture dans un centre hospitalier norvégien exigent-elles moins d’analgésie péridurale que celles n’ayant pas eu d’acupuncture ? L’analyse de régression sur multivariables montre un odds ratio à 0,6 (IC 95% : 0,5-0,7) pour les patientes bénéficiant d’acupuncture versus celles n’en n’ayant pas eu et les auteurs concluent donc que les femmes  recevant de l’acupuncture subissent moins d’analgésie péridurale [[8]].

Discussion

Ces trois études, bien que positives pour l’acupuncture montrent leurs limites.

Celle de Ramnero, étude de qualité méthodologique acceptable avec un score de Jadad estimé à 3/5 est non aveugle. Et de ce fait, cela peut engendrer une surestimation des résultats [[9]], sans compter que la population recrutée étant faible, la puissance n’est pas forte.

La seconde a cette fois une population suffisamment importante et est de bonne qualité méthodologique (Jadad à 4/5), mais on regrettera qu’elle ne soit pas en double aveugle.     

L’étude norvégienne est aussi de qualité méthodologique acceptable avec un score de Jadad à 3/5. Mais, à nouveau, le problème des patients et des évaluateurs décrits comme non aveugles minimise l’effet bénéfique de l’acupuncture. Bien sûr dans cet ECR, cette absence de traitement en aveugle a été palliée en constituant l’appariement des patientes du groupe sans acupuncture avec d’autres patients non randomisées mais ce n’est pas suffisant et on ne peut que souhaiter de nouveaux ECR satisfaisant à ces critères méthodologiques. Leur étude rétrospective de 2006 est certes intéressante mais met bien en exergue encore une fois les biais de procédure observés sur les trois précédentes études, à savoir l’hétérogénéité du traitement acupunctural et le fait que les sages-femmes responsables de l’acupuncture étaient aussi cliniquement responsables de leur patiente, d’où insu non en aveugle. 

Ainsi, la revue de la Cochrane confirme à nouveau tout cela en 2006 et montre que l’acupuncture peut être bénéfique dans la gestion de la douleur du travail en obstétrique. En réanalysant les trois ECR décrits dans la précédente revue de 2002 [4] concernant 496 patientes, Smith et coll. objectivent à nouveau une décroissance de la nécessité de soulager la douleur dans les groupes acupuncture (RR=0,70 avec IC à 95% : 0,49 à 1,00 dans 2 ECR de 288 femmes). Cependant, comme Lee et coll., même si les auteurs classent les ECR comme de bonne qualité méthodologique malgré l’absence d’insu non aveugle, ils réclament d’autres études avec une plus grande population et la nécessité d’avoir des essais contrôlés randomisés en double aveugle [[10]].

D’autres ECR satisfaisant partiellement à ces critères sont parus à partir de 2007 permettant d’avoir une opinion de l’efficacité de l’analgésie dans l’accouchement davantage factuelle.

Chao

En février 2007, dans la revue Pain est paru un essai contrôlé randomisé en double aveugle concernant l’amélioration de la douleur durant le premier stade du travail par application de stimulation électrique transcutanée (TENS : ampérage entre 10 et 18mA, fréquence de 100Hz en alternance avec celle de 2Hz , durée d’impulsion : 0,25ms, 30mn) sur les points d’acupuncture. Deux points sont utilisés : GI4 (hegu) et RA6 (sanyinjiao) bilatéralement dans le groupe TENS (n=52). Le deuxième groupe (n=53) est un placebo de TENS (stimulation électrique à moins de 5mA et sans alternance de fréquence). L’échelle visuelle analogique (EVA) a servi pour évaluer la douleur avant, 30 et 60 minute après le traitement. Le critère primaire de jugement était le niveau du score de l’EVA diminué de trois dans chaque groupe (échelle EVA allant de 1, pas de douleur à 10, maximum de douleurs). Le critère secondaire était le mode d’accouchement et l’effet néonatal. Le groupe TENS  a eu une réduction statistiquement significative du score de 3 sur l’EVA versus le groupe placebo (31/50 -62%- versus 7/50 -14%-, P<0,001). La volonté des femmes à utiliser la même méthode analgésique dans un accouchement futur était aussi statistiquement significatif (TENS : 48/50 -96%- versus placebo, 33/50 -66%-, P<0,001). Cependant, l’accouchement nécessitant des manœuvres instrumentales a été accru dans le groupe TENS (12/50 -24%- contre 4/50 -8%-, P=0,05 pour le groupe placebo), mais les résultats néonataux n’étaient pas différents [[11]]. Cette accroissement des techniques opératoires dans le groupe TENS a été expliqué par les auteurs par une taille significativement plus petite (p=0,03) dans le groupe TENS (158cm) versus groupe TENS placebo (161cm). Cet travail en intention de traiter et en double insu est d’une très bonne qualité méthodologique (Jadad à 5/5) mais souffre néanmoins de limitations potentielles. En effet, il s’agit d’un ECR réalisé à Taiwan avec une population asiatique chez qui l’usage de l’acupuncture est habituel. Que deviendrait cette grande acceptation de la technique dans un autre groupe ethnique ? Par ailleurs, la puissance de l’essai n’est pas très élevée avec une population globale à 105 participantes. Néanmoins, on constate un effet synergique de la stimulation électrique transcutanée sur des points d’acupuncture. Aucun effet secondaire n’a été décrit aussi bien chez la femme que l’enfant. Enfin, il est à noter que le protocole d’acupuncture est simple d’utilisation et facile à mettre en place.

Qu

Toujours en 2007, l’acupuncture et la TENS ont été délaissées au profit de l’électroacupuncture (EA). Comme l’étude de Chao, les deux points GI4 (hegu) et RA6 (sanyinjiao) bilatéralement ont été stimulés dans le groupe acupuncture (n=20) à une fréquence alternée de 2 et 100 Hz (14 à 30 mA d’intensité tolérable) pendant 20 mn. Dès que la dilatation passait de 7 à 8 cm, la procédure d’EA était à nouveau relancée. Le deuxième groupe (n=19) était le groupe contrôle sans aucune intervention de soulagement analgésique. Il s’agit d’un essai contrôlé randomisé évaluant en critère principal l’intensité douloureuse et le degré de détente par une échelle allant de 0 (pas de douleurs / relaxation complète) à 10 (douleur maximale / très tendue) au cours du travail dans ces deux groupes de femmes primipares. Les mesures avant et après le début du traitement des concentrations plasmatiques de la bêta-endorphine (beta-EP) et de la 5-hydroxytryptamine (5-HT : sérotonine) étaient le second critère de l’étude. Il a été objectivé dans le groupe EA une intensité de douleur inférieure et un meilleur degré de relaxation que dans le groupe contrôle (p=0,018 ; p=0,031). A la fin du premier stade du travail, on retrouve aussi une augmentation significative de la concentration plasmatique de bêta-EP (1597 ng/ml dans le groupe EA versus 1313,45 ng/ml dans le groupe contrôle, p=0,037) et 5-HT (2501 ng/ml versus 2099 ng/ml dans le groupe contrôle; p=0,030). Malheureusement, cet ECR n’est pas de haute qualité méthodologique, car non aveugle et non en intention de traiter (Jadad = 2/5). Par ailleurs, il est de faible puissance. Cependant, l’intérêt c’est de retrouver un protocole déjà utilisé et qui peut être standardisé à de nouveaux ECR de grande puissance et de haute qualité [[12]].

Borup

L’ECR de Borup et coll. répond en partie à cette attente.

Son objectif a donc été de comparer l’effet de l’acupuncture par rapport à la stimulation électrique transcutanée (TENS à 100 Hz 20 à 45mn) ou par rapport aux analgésiques traditionnels (papules d’eau stériles, pethidine, protoxyde d’azote, péridurale) dans le soulagement de la douleur, la relaxation avec comme critères de jugement l’intensité de la douleur, le vécu de la naissance et le résultat obstétrical. Cet essai contrôlé randomisé non aveugle a été conduit chez 607 femmes saines en travail et à terme bénéficiant d’acupuncture (n=314), TENS (n=144) ou analgésiques traditionnels (n=149).

Trente-quatre points ont été utilisés (figure 1). Le traitement était individualisé selon la localisation de la douleur. Pas de stimulation électrique. La durée de la séance d’acupuncture pouvait varier entre 30 mn à 2 h et les séances pouvaient être répétées.

Figure 1. Les points d’acupuncture utilisés dans l’ECR de Borup (d’après son schéma [13]).

Les critères principaux de jugement étaient la nécessité de bénéficier d’une analgésie péridurale ou pharmacologique, l’intensité de la douleur évaluée par une échelle visuelle analogique (EVA), l’expérience de la naissance, le degré de satisfaction lors de l’accouchement et le soulagement de douleur évalué à 2 mois après l’accouchement. Les critères secondaires étaient la durée de travail, l’utilisation d’ocytocine, le mode d’accouchement, les hémorragies de la délivrance, le score d’Apgar et la valeur du Ph du cordon ombilical. Cette étude était en intention de traiter. Les résultats objectivent que l’utilisation des méthodes invasives ou pharmacologiques était significativement plus basse dans le groupe acupuncture versus groupe analgésique traditionnel (p < 0,001) et versus TENS (p= 0,031). L’intensité de douleur était comparable dans les trois groupes. L’acupuncture n’a pas influencé la durée du travail ou l’utilisation d’ocytocine. Le score moyen d’Apgar à 5 minutes et le pH du cordon ombilical était significativement plus élevé parmi les nourrissons nés dans le groupe acupuncture en comparaison aux enfants nés dans les autres groupes. Conclusions : l’acupuncture réduit le besoin en utilisation d’analgésie pharmacologique (principalement le protoxyde d’azote) ou invasive durant l’accouchement et est un bon complément dans les méthodes analgésiques [[13]]. Même si cet ECR est non aveugle, il est de grande puissance et obtient un score de Jadad de 3/5, donc ECR de qualité méthodologique acceptable avec une randomisation adéquate et bien décrite.

Conclusion

Même si dans l’état actuel des connaissances, nous sommes toujours en attente d’une étude répondant à tous les critères scientifiques de méthodologie, on peut recommander l’acupuncture dans l’analgésie du travail lors de l’accouchement selon le grade B (présomption scientifique) de la Haute Autorité de Santé Française. Par contre, l’électroacupuncture et la thérapeutique par TENS nécessitent des ECR de grande puissance.

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Stéphan JM. L’acupuncture autour de la naissance : analgésie durant l’accouchement. Acupuncture & Moxibustion. 2010;9(1):28-33. (Version PDF imprimable)

Stéphan JM. L’acupuncture autour de la naissance : analgésie durant l’accouchement. Acupuncture & Moxibustion. 2010;9(1):28-33. (Première Version 2010)

Résumé : Introduction. – L’objectif de ce travail est de déterminer si l’acupuncture est supérieure à un traitement médicamenteux conventionnel antalgique lors de l’interruption médicamenteuse de grossesse.

Méthode. Il s’agit d’une étude clinique comparative non randomisée préliminaire se déroulant de mars 2005 à février 2006 dans un département de gynéco-obstétrique du CHU de Strasbourg portant sur 94 patientes recrutées. Deux groupes ont été pseudo-randomisés en un groupe A acupuncture (n=47) bénéficiant de l’acupuncture aux points VB34, F3, C7, Rt8, GI4, Rt6 et un groupe B traitement antalgique usuel (n=34). Le critère principal de jugement était l’évaluation de la douleur objectivée par quantification sur l’échelle visuelle analogique (EVA). 

Résultats. On observe 68,1% d’amélioration des douleurs dans le groupe A acupuncture (IC95% 52-80%) et 64,7% (IC95% 46-79%) dans celui du groupe B. Aucune différence significative entre les deux groupes A et B n’a été montrée par le test du Chi-deux (χ² =0,0063 ;  p= 0,94). On objective une diminution des douleurs dans le groupe acupuncture d’une moyenne de -4,85 ± 0,397 (IC à 95% : -4,478 ; -5,272) mais sans différence significative (p=0,08) entre les deux groupes testés par l’analyse des variances (ANOVA).

Conclusion. L’acupuncture est équivalente par rapport au traitement antalgique usuel et peut se substituer efficacement à la prise d’antalgiques, permettant une diminution certaine de la douleur et agir de surcroît sur l’inconfort et l’anxiété des femmes. Néanmoins cette étude clinique préliminaire doit être confirmée par un essai contrôlé randomisé en double aveugle de haute qualité méthodologique.

Mots clés : interruption de grossesse – misoprostol – acupuncture – antalgie – essai clinique comparatif.

Summary: Background and purpose. – the objective of this work is to determine whether acupuncture is superior to  conventional analgesic drug therapy during the medicinal interruption of pregnancy.

Methods. This is a non-randomized comparative clinical study preliminary occurring from March 2005 to February 2006 in a department of gynecology and obstetrics of the University Hospital of Strasbourg on 94 patients recruited. Two groups were pseudo-randomized in a group A acupuncture (n=47) benefiting from acupuncture in points GB34, LIV3, HE7, SP8, LI4, SP6 and a group B usual analgesics (n=34). The main outcome measure was the evaluation of the pain objectified by quantification on the visual analog scale (VAS).

Results. There is 68.1 % improvement in pain in the acupuncture group A (95% CI 52-80 %) and 64.7 % (95% CI 46-79%) than in group B. No significant difference between the two groups A and B has been shown by the Chi-square test (χ² = 0.0063, p = 0.94).  We assess a decrease of the pains in the acupuncture group from an average of 4.85 ± 0.397 (95% CI: -4.478 ; 5.272) but not significantly ( p=0.08 ) between both groups tested by the analysis of variances (ANOVA).

Conclusion. Acupuncture is equivalent relative to usual analgesics and can substitute effectively taking painkillers, allowing a reduction of pain and some act in addition to the discomfort and anxiety in women. Nevertheless, this preliminary clinical study must be confirmed by a randomized controlled trial, double-blind high methodological quality.

Keywords: interruption of pregnancy – misoprostol – acupuncture – analgesia – comparative clinical trial.

 Introduction

L’interruption de grossesse par voie médicamenteuse peut s’avérer être une  source de douleurs, préoccupation de l’équipe médicale, qui ne peut l’ignorer. Aux douleurs pelviennes qui débutent en général un quart d’heure après la prise de misoprostol, qui durent environ 45 minutes et d’intensité correspondant à celle de règles douloureuses, s’associent des troubles digestifs (nausées, vomissements, parfois diarrhée), assez fréquents, mais rarement intenses. Nous nous  sommes donc intéressés à la mise en place d’une combinaison de points d’acupuncture agissant sur les douleurs et pouvant éventuellement se substituer à la prise d’antalgiques.

Notre objectif est de proposer une méthode efficace, simple d’emploi, utilisable dans les meilleures conditions de sécurité, de confort physique et psychologique afin de soulager les algies de ces patientes. Notre hypothèse de travail est de vérifier si l’acupuncture supérieure ou équivalente au traitement antalgique usuel.

Matériels et méthodes

Cette étude a été menée à partir d’un groupe de patientes volontaires de mars 2005 à février 2006  dans le département de gynéco-obstétrique du Centre Hospitalier Universitaire de Strasbourg.

Il s’agit d’une étude clinique comparative non randomisée avec suivi prospectif de recherche de supériorité portant sur 94 patientes.

Cette expérience, qui a été menée avec l’aval des patientes, a été conduite de manière à confronter deux méthodes de soulagement de la douleur. L’ensemble des observations a été réalisé à partir d’interventions à base d’antalgiques, d’acupuncture, d’acupuncture complétée par une ou plusieurs prises antalgiques, et ceci dans le cadre d’apparition de la douleur, et non à titre préventif.

Les patientes recrutées ont une grossesse inférieure à 12 semaines d’aménorrhée (SA) et présentent des douleurs abdominales évaluées comme supérieures à 4 sur une échelle visuelle analogique (EVA) quantifiée de 0 (pas de douleur) à 10 cm (douleur maximale).

Les professionnels mobilisés dans cette étude ont été les infirmières du service.

Les antalgiques ont été administrés par celles-ci, alors qu’une sage-femme assurait l’intervention par acupuncture.

Le nombre de patientes recruté au départ est de quarante sept femmes  pour chacun des groupes, c’est-à-dire le groupe A pour celui de « l’acupuncture », et le groupe B pour l’autre « des antalgiques » ; pour chaque patiente du groupe A ayant bénéficié d’une séance d’acupuncture, nous avons systématiquement  pris le dossier B suivant.

Parmi les quatre-vingt-quatorze femmes recrutées, treize patientes se sont avérées ne pas avoir besoin de prise d’antalgiques, leur douleur étant devenue supportable (EVA inférieure à quatre) et ont été d’emblée exclues avant inclusion dans les groupes.

Il en résulte un effectif d’analyse de quatre-vingt un cas avec un groupe A acupuncture (n=47) et groupe B antalgique (n=34) (voir figure 1).

Figure 1. Recrutement des patientes. 

 Moyens techniques 

Protocole commun par  RU 486 (mifépristone)

Mise en place de 4 comprimés de cytotec^® (misoprostol),  par voie intra -vaginale.

Trois heures après la prise de misoprostol, en l’absence d’expulsion de la grossesse, deux comprimés  sont redonnés (en per os).  

Protocole par antalgique usuel

Un traitement antalgique est proposé à la patiente dès que les douleurs sont trop intenses :

– profénid 100 mg^®  sous forme suppositoire (kétoprofène), antalgique, anti-inflammatoire, l’ensemble de ces propriétés est lié une inhibition de la synthèse des prostaglandines.

– diantalvic^® en comprimé (dextropropoxyphène – paracétamol),

– temgésic^® sous forme sub-lingual (buprénorphine), analgésique opioïde

Protocole par acupuncture

On utilise des aiguilles de 25 mm de longueur et de 0,22 mm de diamètre. Toutes les aiguilles sont en acier inoxydable, à usage unique.

À l’implantation, les aiguilles sont légèrement manipulées par rotation manuelle de façon qu’elles soient saisies par la peau (recherche du deqi) ; puis les aiguilles sont laissées en place sans autre manipulation pendant une durée de 20 minutes.

Dès que la patiente manifeste des douleurs importantes, une séance d’acupuncture lui est proposée avec possibilité d’avoir recours à une prise d’antalgique, si la douleur n’est pas améliorée, atténuée ou supprimée à l’issue de la séance.

Évaluation de la douleur

Le critère principal de jugement est l’évaluation de la douleur sur l’échelle visuelle analogique (EVA).

L’intensité de la douleur ou de l’inconfort sont évaluées avant la mise en place des aiguilles.

Les patientes sont informées que la prise en charge efficace de leur douleur est une partie importante de leur traitement et qu’en conséquence, il est essentiel qu’elles signalent toute douleur qui n’est pas suffisamment soulagée.

Le degré de soulagement de la douleur est mesuré après la séance en respectant un temps suffisant pour que le traitement ait eu le temps d’être efficace. On considère qu’il y a soulagement par l’acupuncture ou par antalgie usuelle pour toute douleur inférieure ou égale à 4 noté sur l’EVA.

Choix des points d’acupuncture

La stagnation de qi et la stase de Sang bloquent les méridiens et provoquent la douleur.

Le but du traitement d’acupuncture est de régulariser cette fonction énergétique (activer la circulation sanguine afin d’éliminer la stagnation et faire circuler le qi pour calmer la douleur et apaiser le shen).

Nous avons sélectionné un certain nombre de points : VB34, F3, C7, Rt8, GI4, Rt6 (cf annexe 1).

Résultats

On observe 68,1% d’amélioration des douleurs dans le groupe A acupuncture (IC95% 52-80%) et 64,7% (IC95% 46-79%) dans celui du groupe B antalgique. Aucune différence significative (p=0,94) entre les deux groupes A et B n’a été montrée par le test du Chi-deux (χ² =0,0063 ; p= 0,94) à 1 degré de liberté, analyse réalisée en intention de traiter. Les résultats sous forme de graphique des 47 patientes du groupe acupuncture avant et après séance d’acupuncture sont récapitulés dans le tableau I.

Tableau I. Les résultats de l’étude.

En cas d’efficacité, on objective une diminution des douleurs dans le groupe acupuncture d’une moyenne de – 4,85 ± 0,397 avec un intervalle de confiance à 95% [- 4,478 ; – 5,272 ] (voir tableau II). Dans le groupe antalgique, on a une baisse moyenne de – 4,45 ± 0,638 avec un intervalle de confiance à 95% [- 3,81 ; – 5,09]. L’analyse des variances par le test F (ANOVA) ne montre pas de différence significative entre les deux groupes (F=1,71 à 31/21 degrés de liberté, p=0,08), ce qui signifie une équivalence dans la diminution de la douleur dans les deux groupes.

Tableau II. Quantification de la douleur de chaque patiente du groupe acupuncture (n=47) selon l’EVA. La série 1 correspond à la quantification avant acupuncture et la série 2 après séance d’acupuncture avec une diminution moyenne de la douleur de -4,85 ± 0,397 avec IC à 95% sur les 32 patientes soulagées.

Discussion

L’exclusion de la personne dans le groupe B, dont  l’EVA était quantifié à 7, résulte de son refus a posteriori de son inclusion de prendre tout antalgique.

Nous avons distingué sous la rubrique « efficacité du traitement », les patientes soulagées, soit par le traitement acupuncture, soit par celui antalgique.

Trente-deux femmes du groupe acupuncture ont été soulagées par la seule séance d’acupuncture ; vingt-deux femmesdu groupe antalgique, par la seule prise d’antalgiques.

Sous la rubrique « échec de traitement », on retrouveles femmes qui  n’ont pas été améliorées par l’un ou l’autre traitement : deux femmes du groupe acupuncture chez qui nous avons dû interrompre la séance. Ces patientes étant extrêmement agitées, nous avons retiré les aiguilles avant la fin de la séance, à leur demande. Treize autres femmes pour lesquelles la douleur n’a pu être correctement soulagée par la seule séance d’acupuncture ont bénéficié d’un ou plusieurs antalgiques après la séance d’acupuncture, c’est à dire dans l’heure suivant le retrait des aiguilles. Parmi celles-ci, une femme note une faible amélioration mais demande néanmoins un autre antalgique. Sept femmes ont réclamé un antalgique dans les 30 mm suivant la séance d’acupuncture et ne notent aucune amélioration de leur douleur. Quatre femmes ont été soulagées momentanément, puis ont eu recours aux antalgiques, une heure après la séance d’acupuncture. Deux femmes ont eu une séance interrompue, ce qui constitue donc un échec de traitement. Soit au total quinze échecs dans le groupe acupuncture.

Dans le groupe antalgique, onze femmes n’ont pu être améliorées par la prise des antalgiques et ont ressenti des douleurs jusqu’à l’expulsion.

Le protocole des points sélectionnés a été respecté dans la plupart des cas. Chez trois patientes, un autre point a été associé au protocole, le MC6 en cas de vomissements et nausées importants.

Les douleurs observées sont des douleurs bien localisées, intenses, en « coup de poignard ». Ce sont généralement des douleurs provoquées par les stases de Sang.Dans notre observation, la douleur siège dans le bas-ventre ou la région sacrée, et s’étend parfois aux membres inférieurs. Elle peut être également accompagnée d’une certaine agitation mentale.

Les résultats de cette étude nous ont permis d’apprécier l’efficacité d’un protocole « standard », applicable à chaque patiente.

Cela ne s’intègre pas entièrement à la pensée chinoise qui préconise un traitement spécifique du malade en fonction des renseignements issus de l’interrogatoire, de l’examen clinique, de la typologie.

Cependant l’intérêt d’un protocole « standard » offre la possibilité de démontrer son efficacité en milieu hospitalier.

D’un point de vue statistique, le test du Chi-deux nous a permis de tester l’hypothèse nulle qui sous-entend l’absence de différence entre les groupes traités. Rejeter l’hypothèse nulle signifie qu’il existe une différence significative entre les deux types de traitement. On ne peut donc conclure que le traitement acupunctural est supérieur au traitement antalgique usuel, mais est plutôt équivalent.

Intérêt de l’acupuncture

Cette alternative de soins offre une équivalence d’efficacité dans le traitement de la douleur. Cependant, il faut mettre en exergue les points suivants :

Pas d’effets secondaires

D’une manière générale, les femmes enceintes sont sujettes à des nausées et vomissements au début de leur grossesse. De surcroît, nous avons constaté que les antalgiques utilisés entraînaient certains effets indésirables(effets gastro-intestinaux à type de nausées et vomissements), alors que l’acupuncture n’a aucun secondaire et que, de plus le MC6, est un point reconnu comme antiémétique [[1]]. 

Effets immédiats de l’acupuncture

Nous avons pu relever, que les femmes qui ont bénéficié d’une séance d’acupuncture pour atténuer leur douleur et qui ont été soulagées, l’ont été de manière rapide, avant la fin de séance.

Au sein des « quinze échecs » du groupe acupuncture, quatre femmes n’ont été aidées que provisoirement par la méthode de l’acupuncture, et ont nécessité, après un délai d’une heure la prise d’un antalgique.

Dans le groupe des antalgiques, les femmes n’ont été soulagées en moyenne qu’au bout d’une heure.

Or nous savons que pour le :

temgésic^®, la concentration plasmatique maximale est obtenue en deux à trois heures ;

profénid^®, l’absorption est plus rapide, les concentrations plasmatiques présentent un plateau de la 45 à la 90^ème minute ;

diantalvic^®, les concentrations plasmatiques maximales sont atteintes 30 à 60mm après ingestion.

Considérations de Médecine Traditionnelle Chinoise

Des études ont montré que la « douleur de l’utérus »est liée à une hypercontractilité de celui-ci. La mifégyne^® (mifépristone) que l’on utilise dans l’interruption de grossesse, a un effet antiprogestérone et agit sur l’utérus gravide en augmentant la contractilité du muscle utérin.

Au cours de ces contractions, le flux sanguin est réduit dans l’endomètre, et il y a une corrélation entre la réduction du flux sanguin et les douleurs de type colique, l’ischémie due à l’hypercontractilité est responsable de la douleur.

Cette notion s’accorde bien à l’idée chinoise que la stagnation du qi et du sang intervient dans la douleur.

L’anxiété et le stresssont un facteur étiologique très important dans les douleurs.

L’interruption de grossesse provoque un fort sentiment de culpabilité, de colère, et de frustration, toujours vécue comme traumatisante, tant du point de vue physique que moral.

Mais il est à souligner ici que cette dimension de la douleur psychique n’a pas été réellement prise en compte dans le travail conduit avec le groupe des antalgiques.

La littérature

Notre essai clinique concernant l’analgésie acupuncturale dans les interruptions de grossesse n’est pas le premier. On peut retrouver deux essais cliniques chinois positifs qui objectivent l’intérêt de l’acupuncture. Le premier paru en 1974 est une petite série de cas (n=14) qui montre que dans l’interruption de grossesse thérapeutique par aspiration, l’analgésie acupuncturale était satisfaisante dans 7 cas ; 4 cas avaient une analgésie partielle et 3 cas étaient des échecs [[2]].

L’autre étude porte sur une population plus importante lors de l’interruption de grossesse. Deux groupes : un sous acupuncture (n=408) et l’autre témoin (n=324). Les points choisis sont à la fois des points d’auriculothérapie (shenmen et utérus stimulés électriquement) et injection de 3 ml d’eau distillée au Rt6 et 1 ml au GI4, le tout associé à une aiguille insérée au anmian (point réputé pour calmer le shen). L’intervention commence 15 mn plus tard. Les résultats montrent que 94,61% des femmes n’ont plus de douleurs, qu’elles sont supportables chez 4,41% des femmes et insupportable dans 0,85% du groupe acupuncture. Dans le groupe témoin, on a respectivement 4,63% sans douleur, 93,2% de douleur supportable et 2,16% de douleur insupportable [[3]].

Bien sûr ces deux essais sont de qualité méthodologique nettement insuffisante, ne satisfaisant à aucun des critères scientifiques des essais cliniques randomisés, mais permettent de constater qu’il est possible de soulager les femmes par l’acupuncture.

Rappelons que l’analgésie acupuncturale peut être utilisée dans les accouchements [[4]]. Ainsi un état des lieux des essais contrôlés randomisés de l’acupuncture obstétricale analgésique durant l’accouchement permet d’objectiver que l’acupuncture peut raisonnablement être indiquée avec un grade B de présomption scientifique selon le niveau des recommandations de la Haute Autorité de Santé Française, bien que des ECR de haute qualité méthodologique soient encore nécessaires pour avoir un haut niveau de preuves.

Protocole méthodologique d’acupuncture

Les limitations de notre étude clinique sont bien sûr très nombreuses : population insuffisante, essai clinique non en double aveugle, répartition non randomisée etc.. et l’essai ne répond donc pas évidemment aux recommandations CONSORT [[5]]. Mais elle a pour intérêt d’être préliminaire à un éventuel essai contrôlé randomisé contre placebo. Nous avons essayé de limiter les sorties d’essai et avons respecté les principes d’une analyse en intention de traiter avec prise en compte de tous les patients non pas recrutés mais pseudo-randomisés. La comparabilité des groupes à l’inclusion devra bien sûr être vérifiée, permettant de constituer des groupes totalement comparables (en terme d’âge, de pathologie associée, de terme etc..). On séparera bien le processus de recrutement de celui de la randomisation afin d’éviter le biais de sélection comme dans cet essai où la mise en groupe a été réalisée après avoir exclus treize personnes pour EVA inférieure à 4, entraînant des groupes déséquilibrés. Pour éviter ce biais, il eût fallu randomiser immédiatement après recrutement et juste avant l’initiation du traitement.

En effet, il s’agira tout d’abord que cet ECR soit bien aléatoire (utiliser  par exemple des tables de permutation de nombre au hasard), en double aveugle (insu-patient prouvé par exemple par un questionnaire mettant en évidence l’impossibilité de savoir dans quel groupe le patient se trouve ; insu-thérapeute en utilisant une intervention simulée et insu-évaluateur) et que les sorties ou perdus de vue soient bien décrits.

Comme il s’agit d’une intervention non pharmacologique, intervention la plus difficile qui soit à évaluer, la comparaison de deux ou mieux trois groupes est l’idéal à réaliser dans les essais d’acupuncture. Le contrôle en double insu doit imiter parfaitement le traitement réel, mais sans que l’insertion des aiguilles dans la peau du patient ne se fasse, ni que l’acupuncteur sache s’il opère un traitement réel ou pas.

On peut donc exécuter différentes possibilités d’acupuncture factice ou simulée (sham). Il est possible ainsi d’insérer les aiguilles à des endroits non traditionnels (les non-points d’acupuncture) tout en imitant l’acupuncture traditionnelle, le sujet ignore alors si les aiguilles sont insérées selon la pratique traditionnelle. On peut aussi lui cacher les points d’insertion, à l’aide d’un écran [[6]] (voir figure 2).

Figure 2. Le sujet ne peut voir l’insertion des aiguilles qui sont masquées par la table (schéma issu de Martin et al [5]).

Les aiguilles rétractables de Streitberger peuvent être aussi être un moyen semble-t-il efficace [[7]]. Il s’agit d’une méthode qui empêche les aiguilles d’être véritablement insérées sous la peau. Cette méthode permet au patient de voir comment se déroule la séance. Il est bien sûr important que, quel que soit le groupe d’appartenance, le patient doit penser qu’il reçoit le véritable traitement. D’où l’intérêt de bien réaliser un questionnaire pour montrer qu’il n’y a aucune différence entre les deux groupes et l’utilité que le patient soit naïf en ce qui concerne l’acupuncture. La crédibilité du traitement pourra aussi passer par une évaluation de l’équivalence de l’effet placebo entre les deux bras de l’étude par un questionnaire de Vincent [[8],[9]]. De même, l’acupuncteur ne doit en aucun cas donner d’indication au patient et doit avoir la même attitude aussi bien chez la personne dans le groupe acupuncture que dans celui feint, mais il ne doit pas nécessairement être en praticien-aveugle pour le traitement [[10]].

L’étude en elle-même, concernant l’analgésie devrait présenter idéalement trois bras : un bras acupuncture (A), un bras contrôle ou témoin (C) et un bras acupuncture feinte (F). Le but est double : différencier l’effet spécifique de l’effet non-spécifique (c’est le fait de comparer le bras acupuncture à celui de l’acupuncture factice), et démontrer l’efficacité de l’acupuncture (comparaison entre bras acupuncture versus bras témoin sans traitement) et éventuellement de définir sa place dans la stratégie thérapeutique (bras acupuncture versus bras contrôle avec traitement). Ernst et coll. suggéraient ainsi d’adopter un modèle de type A versus C ou mieux de réaliser des ECR incluant trois groupes, dont un bras placebo afin d’éviter les résultats faussement positifs en raison d’effets non spécifiques tels que l’effet placebo, les autres soins donnés aux patients, les rapports thérapeute-patient ou le désir souhaité du patient [[11]]. Enfin il peut être intéressant d’appliquer les recommandations de la standardisation STRICTA pour les ECR d’acupuncture qui permettent ainsi d’éviter de grossières erreurs de procédure  [[12]].

En conclusion, sur la base de cette étude préliminaire et compte-tenu tous les biais détectés, un essai contrôlé randomisé de supériorité contre placebo et contre traitement de référence à trois bras est envisageable.

En faisant l’hypothèse d’une fréquence de 73% des algies rencontrées chez les femmes lors d’une interruption volontaire de grossesse sans traitement, pour mettre en évidence une réduction relative de leur fréquence à la fois sous acupuncture ou sous traitement usuel de 40%, il est nécessaire d’inclure 165 patients (pour une puissance de 90% et un risque alpha de 5%), soit 55 patientes par groupe dans un essai de supériorité à critère binaire.

Dernier point peut-être non négligeable, c’est qu’en terme économique, le traitement acupunctural (en moyenne 0,02€ l’aiguille) coûte moins cher au centre hospitalier que le traitement médicamenteux (exemple : temgésic^® : 1,54 à 3,08€ ; profénid^® suppos : 0,29 à 0,88€ ; diantalvic^® : 0,47 à 0,71€,  le tout en coût de traitement journalier).

Conclusion

L’acupuncture constitue une méthode efficace pouvant être intégrée avec succès à la prise en charge de la douleur lors des interruptions médicales de grossesse. Elle peut se substituer, surtout en cas d’intolérance ou d’allergie, à la prise d’antalgiques, permettant une diminution certaine de la douleur, et agit en plus sur l’inconfort et l’anxiété des femmes. Néanmoins cette étude clinique préliminaire doit être confirmée par un essai contrôlé randomisé en double aveugle de haute qualité méthodologique qui pourra même éventuellement montrer une supériorité autant sur la douleur que sur les effets secondaires liés à la prise soit du mifépristone ou des antalgiques.

Références

 [1]. Stéphan JM. Pathologies du premier trimestre de grossesse accessibles à l’acupuncture. Acupuncture & Moxibustion. 2008;7(3):256-262.

[2].  Tran DD. Experience with therapeutic abortion by D&C suction type under acupuncture analgesia. Am J Chin Med (Gard City N Y). 1974 Jan;2(1):79-83.

[3]. Zhu Dan. Observation of the results of induced abortion of 408 cases with acupuncture anaesthesia. in selections from article abstracts on acupuncture and moxibustion, Beijing. 1987:319.

[4]. Stéphan JM. L’acupuncture autour de la naissance : analgésie durant l’accouchement. Acupuncture & Moxibustion. 2010;9(1):28-33.

[5].Begg C, Cho M, Eastwood S, Horton R, Moher D, Olkin I, et al. Improving the quality of reporting of randomized controlled trials. The CONSORT statement. Jama. 1996 Aug 28;276(8):637-9.

[6]. Martin DP, Sletten CD, Williams BA, Berger IH. Improvement in fibromyalgia symptoms with acupuncture: results of a randomized controlled trial. Mayo Clin Proc. 2006 Jun;81(6):749-57.

[7]. Streitberger K, Kleinhenz J. Introducing a placebo needle into acupuncture research. Lancet. 1998 Aug 1;352(9125):364-5.

[8]. Gerlier JL. L’acupuncture-placebo est-elle crédible ? Acupuncture & Moxibustion. 2003;2(1-2):88-89.

[9]. Gerlier JL. A la recherche du placebo idéal en acupuncture. Acupuncture & Moxibustion. 2003;2(3):165-167.

[10]. Gerlier JL. Le triple aveugle dans les études d’acupuncture est-il réalisable et est-il nécessaire ? Acupuncture & Moxibustion. 2003;2(4):237-238.

[11]. Ernst E, Lee MS. A trial design that generates only  »positive » results. J Postgrad Med. 2008 Jul-Sep ;54(3):214-6. 

[12]. MacPherson H, White A, Cummings M, Jobst KA, Rose K, Niemtzow RC. Standards for Reporting Interventions in Controlled Trials of Acupuncture: the STRICTA recommendations. J Altern Complement Med. 2002;8(1):85-9. 

Rigaut E, Stéphan JM. Étude préliminaire comparative du traitement de la douleur par acupuncture lors de l’interruption médicamenteuse de grossesse versus médication conventionnelle. Acupuncture & Moxibustion. 2010;9(3):196-203. (Version PDF imprimable)

Rigaut E, Stéphan JM. Étude préliminaire comparative du traitement de la douleur par acupuncture lors de l’interruption médicamenteuse de grossesse versus médication conventionnelle. Acupuncture & Moxibustion. 2010;9(3):196-203. (Première Version 2010)