Le décret n° 2008-863 du 27 août 2008 complétant le code de déontologie des sages-femmes [[1]] et l’arrêté du 2 novembre 2009 [[2]] ont légalisé la pratique de l’acupuncture chez les sages-femmes à condition d’être titulaire du diplôme interuniversitaire (DIU) d’acupuncture obstétricale.

Voici une nouvelle présentation de mémoire soutenu à Lille en 2014 sous la direction du Professeur Véronique Houfflin-Debarge et des coordinateurs les Drs Marie-Hélène Montaigne et Jean-Marc Stéphan, faisant suite aux travaux précédemment décrits [3-9] et montrant que la recherche clinique réalisée par nos étudiantes et sous contrôle de leur chef de service obstétricien ne s’essouffle pas.

Prise en charge de la douleur et aide à la cicatrisation par la moxibustion ou/et la poncture du point RA7 (lougu) chez les patientes primipares ayant bénéficié d’une épisiotomie

L’épisiotomie est une opération qui consiste à sectionner le périnée en partant de la commissure postérieure de la vulve. Elle intéresse la peau, la muqueuse vaginale, les muscles superficiels du périnée et tout le faisceau pubo-rectal (figure 1).

Figure 1. Episiotomie.

En 1998, le pourcentage d’épisiotomie était de 71,3% chez les primipares et 36,2% chez les multipares. En 2002-2003, rapporté aux accouchements par les voies naturelles, il était à 41% (68% chez les primipares et 31% chez les multipares). Selon le réseau sentinelle AUDIPOG (Association des Utilisateurs de Dossiers Informatisés en Pédiatrie, Obstétrique et Gynécologie), le pourcentage d’épisiotomie en France baissait en 2005 à 41% (61% chez la primipare et 25% chez la multipare). En 2010, 44,4 % des primipares et 14,3 % des multipares avaient eu une épisiotomie. Le taux d’épisiotomie a donc été réduit d’un tiers depuis 1998 de 71% à 44% (figure 2). Cette évolution importante fait suite à un consensus international pour limiter les épisiotomies en raison du manque de bénéfices dans la prévention des troubles de la statique pelvienne et de l’incontinence [10-12].

Figure 2. Pourcentage d’épisiotomie de 1994 à 2010.

L’épisiotomie peut être soit d’indication fœtale si elle sert à diminuer le temps des efforts expulsifs en cas d’anomalies du rythme cardiaque fœtal ; soit d’indication maternelle. Dans ce cas, elle a pour but de limiter les risques de lésions sévères du périnée et de prévenir la survenue de troubles de la statique pelvienne si la présentation ou la variété de position objective un volume de tête augmenté ; si le périnée est friable, oedématié, cicatriciel ou si la distance ano-vulvaire est inférieure à 3 cm. Cependant le Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF) ne recommande en aucun cas la pratique systématique de l’épisiotomie mais précise que « dans toutes ces situations obstétricales spécifiques, une épisiotomie peut être judicieuse sur la base de l’expertise clinique de l’accoucheur. ». D’ailleurs, une analyse de la littérature ne montre pas de bénéfice à pratiquer de façon libérale les épisiotomies par rapport à une utilisation restrictive, tant sur le versant fœtal (Grade C selon les recommandations de la HAS : faible niveau de preuve) que maternel (Grade A : preuve scientifique établie). Par conséquent, la pratique libérale de l’épisiotomie n’est pas recommandée [[13]], surtout qu’il peut y avoir des complications à court terme : hémorragie, traumatisme fœtal, douleurs, hématome, inflammation avec œdème ; et à long terme : conséquences sur la sexualité, granulations au niveau de la cicatrice, endométriome, fistule anale, fasciite nécrosante etc. [[14]].

Le traitement classique pour prévenir les complications concerne essentiellement les soins locaux en ayant la meilleure hygiène possible pour favoriser la cicatrisation mais aucun soin spécifique ne peut être retenu. Le traitement de la douleur par les moyens non médicaux (ajout de sels dans l’eau, glace, huile essentielle de lavande) ainsi que par les moyens locaux (antiseptiques dans l’eau, anesthésiques locaux) n’est pas très efficace. Concernant les moyens médicaux, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (kétoprofène, diclofénac, ibuprofène, indométacine) ont été les plus étudiés et certains sont efficaces sur la douleur que ce soit per os ou par voie rectale. L’ibuprofène est le plus sûr, car passe peu ou pas dans le lait maternel et est sans danger pour l’enfant. Le paracétamol n’a pas fait l’objet de suffisamment d’études pour que l’on puisse parler de son efficacité [[15]]. La moxibustion et l’acupuncture n’ont jamais fait l’objet d’étude.

De ce fait, Elisabeth Tillou et Marion Avenel Loucheux se sont donc intéressées dans leur mémoire de DIU d’acupuncture obstétricale à la prise en charge de la douleur et de la cicatrisation dans les épisiotomies chez les primipares. En 2012 et 2013, elles ont réalisé un essai contrôlé randomisé (ECR) pragmatique à trois bras réparti sur une période sept mois au Centre Hospitalier Régional Universitaire Jeanne de Flandre à Lille. Cinq critères de jugement on été étudiés : soulagement de la douleur d’épisiotomie ; diminution de la gêne du retentissement de la douleur d’épisiotomie sur le comportement quotidien ; prise moins importante d’antalgiques ; moins de complications de cicatrisation au niveau de la cicatrice d’épisiotomie et enfin degré de satisfaction de la prise en charge.

La population incluse (n=60) a été répartie en trois groupes à partir d’une table de randomisation :

– Groupe 1 – groupe témoin (n=20) : ce groupe a bénéficié de la prise en charge habituelle (soins locaux et antalgiques).

– Groupe 2 – moxa seul (n=20) : ce groupe a bénéficié de la moxibustion locale au niveau de l’épisiotomie en plus de la prise en charge habituelle.

– Groupe 3 – moxa + RA7 (lougu) (n=20) : ce groupe a bénéficié de la moxibustion locale au niveau de l’épisiotomie et de la poncture du point RA7 en plus de la prise en charge habituelle.

Moxibustion à l’armoise du périnée

La région périnéale sur laquelle est réalisée l’épisiotomie est appelée zongjin « le muscle des Ancêtres » [[16]]. Dans le Suwen, le périnée antérieur qianyin, le yin antérieur est souvent traduit par organes génitaux externes. Qiang est le point de concentration de zongjin et de la réunion des vaisseaux de la Rate et de l’Estomac. Zongjin s’assemble à qiangyin qui est le point de rencontre des neuf vaisseaux : les zutaiyin, zushaoyin, zujueyin, yangming, et zushaoyang, chongmai, renmai, dumai et qiaomai.

Le VC1 (huiyin), situé au niveau du périnée signifie réunion des yin (figure 3). Ce point est le point de départ des trois Vaisseaux : renmai, dumai, chongmai. Il a pour indications entre autres : hémorroïdes, pathologie des voies génito-urinaires, prolapsus utérin, toutes les affections de l’appareil génital [[17]].

Figure 3. Huiyin.

La cicatrisation de l’épisiotomie va de ce fait interréagir avec les tissus environnant le VC1. En Médecine Traditionnelle Chinoise, la Chair, le tissu conjonctif correspondent à l’élément Terre, la Rate-Pancréas / Estomac alors que la peau correspond à l’élément Métal, le Poumon / Gros intestin. Weiqi intervient également. Les fonctions principales de l’énergie wei sont celles d’assurer la trophicité, d’assurer la thermorégulation externe, de défendre l’organisme face aux énergies perverses externes. La réaction inflammatoire du tissu apporte une chaleur humide. De ce fait, Elisabeth Tillou et Marion Avenel Loucheux ont choisi d’utiliser la moxibustion à l’armoise au niveau de VC1. En effet, la moxibustion est essentiellement utilisée dans les maladies de type yin, employée pour les maladies par insuffisance (xu), les maladies de type froid (han) ou les maladies internes (li). Il est dit selon la physiologie Chinoise qu’elle réchauffe et désobstrue les jingluo, fait circuler le qi et active le xue, élimine l’humidité et expulse le froid. D’autre part, la moxibustion réduit la tuméfaction et disperse les accumulations, tonifie le Centre et accroît le qi, rétablit le yang, augmente la capacité de l’énergie défensive wei, sert à disperser les Stagnations [[18]].

Puncture du RA7 (lougu)

Le point RA7 est situé sur le Méridien zutaiyin qui correspond au zang « Rate ».

Le caractère lou signifie entre autres significations, couler, échapper à… correspond à toutes sortes de pertes continuelles de liquides (sueur, larme, sperme, diarrhée, scrofules suintantes etc.), perte de sang continuelle mais peu abondante chez la femme etc.

Le caractère gu signifie vallée, ravin, lit d’un torrent entre deux montagnes. Réceptacle canalisant les eaux et les souffles, rivières ou vallées, etc. Il y a donc une perturbation, un dysfonctionnement énergétique concernant les liquides. Ce point permettrait d’arrêter une fuite en désobstruant la source [[19]].

Résultats

Les bâtonnets de moxa sans fumée ont été utilisés. Quatre séances d’acupuncture et moxibustion à un jour d’intervalle. La séance de moxibustion locale a consisté au passage du bâtonnet de moxa le long de la suture d’épisiotomie pendant 5 minutes à environ 1 cm de la peau jusqu’à ce que la patiente ressente une sensation de chaleur sans douleur. L’aiguille au niveau du RA7 est laissée en place pendant 30 minutes. Les tests statistiques ont été réalisés à l’aide du logiciel SAS 9.3 (Statistical Analysis System). Il s’agit du test du Chi², test de Fisher, test de Kruskal-Wallis, test U de Mann-Whitney et une analyse de la variance (anova) en mesure répétée par un test de Fisher.

La mesure de l’intensité de la douleur est réalisée par l’échelle EVN (échelle verbale numérique) notée de 0 à 10 (0 correspond à « pas de douleur » et 10 correspond à « la douleur maximale imaginable »).

Les tests statistiques n’objectivent aucune différence significative entre les différents groupes étudiés, autant sur l’antalgie (anova ; p=0,2752), que sur la gêne du retentissement (p>0,5) de la douleur d’épisiotomie sur le comportement quotidien (humeur, capacité à marcher, position assise, confort…). Aucune différence significative non plus entre les trois groupes étudiés en ce qui concerne la prise de paracétamol (p=0,9908). Ce qui signifie que la prise de paracétamol diminue de façon similaire dans les trois groupes étudiés. Le kétoprofène et l’ibuprofène n’ont été proposés qu’à trop peu de patientes pour être évaluables. En ce qui concerne les complications de cicatrisation au niveau de la cicatrice d’épisiotomie, il n’a pas été possible de conclure en raison du faible effectif. Enfin, la valeur médiane de la satisfaction de la prise en charge de l’épisiotomie est égale à 9 sur 10. De même que pour la prise en charge de la douleur on obtient une valeur médiane de 8 sur 10.

Les patientes ayant bénéficié de séances d’acupuncture sont donc très satisfaites de leur prise en charge. Les auteurs concluent que les patientes ayant bénéficié de séances d’acupuncture pensent que celle-ci a constitué une meilleure prise en charge, avec 16 patientes sur 20 dans le groupe 2 et 15 patientes sur 20 dans le groupe 3. Bref, bien que ce travail n’ait pas rendu de résultats significatifs sur la diminution de l’intensité de la douleur et son retentissement, les patientes en ont été très satisfaites.

Discussion 

Il s’agit d’un ECR pragmatique qui cherche à vérifier l’efficacité d’une thérapeutique en la comparant au traitement de référence habituel, qui comme on l’a vu, ne fait pas la preuve d’une efficacité de grade A ou B selon les recommandations de la HAS. L’objectif d’Elisabeth Tillou et Marion Avenel Loucheux a visé donc à étudier une stratégie thérapeutique alternative par rapport au traitement classique dans la pratique réelle sans qu’il n’y ait nécessairement un contrôle placebo et une intervention en aveugle. Dans cet ECR pragmatique, il s’agissait de répondre à la question : l’intervention peut-elle être utilisée efficacement dans la réalité quotidienne ?

La réponse n’est pas négative. L’acupuncture et la moxibustion n’offrent pas une meilleure efficacité sur la douleur liée à l’épisiotomie ou sur le confort de la patiente. Une étude de plus grande puissance et davantage ciblée sur les éventuels bienfaits sur la cicatrisation pourrait apporter de nouvelles réponses. Quoi qu’il en soit, il en ressort que l’empathie vis-à-vis de la patiente, le temps passé auprès d’elles à les écouter, à les laisser exprimer leur douleur et leur ressenti, ont été néanmoins très bénéfiques. Et cela n’est pas négligeable, mais difficilement applicable au plus grand nombre dans le contexte actuel d’économies sur les coûts de la Santé Publique, à moins que l’on apporte la preuve d’une plus grande efficacité, dans la cicatrisation par exemple.

 Références

[1]. Décret n° 2008-863 du 27 août 2008 complétant le code de déontologie des sages-femmes. Available from URL: http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000019386996.

[2]. Arrêté du 2 novembre 2009 fixant la liste des diplômes permettant l’exercice des actes d’acupuncture par les sages-femmes. Available from URL: http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000021245638.

[3]. Stéphan JM. DIU d’Acupuncture Obstétricale : tableaux d’une exposition. Acuterme, zhubin et mise en route du travail dans les ruptures prématurées des membranes. Acupuncture & Moxibustion. 2013;12(1):69-72.

[4]. Stéphan JM. DIU d’Acupuncture Obstétricale : tableaux d’une exposition. Sanyinjiao et périnée, zhubin et neiting dans le syndrome de Lacomme, sphygmologie quantitative. Acupuncture & Moxibustion. 2013;12(2):147-151.

[5]. Stéphan JM. DIU d’Acupuncture Obstétricale : tableaux d’une exposition. Canal carpien, prise en charge de la montée laiteuse, variétés occipito-postérieures et travail. Acupuncture & Moxibustion. 2013;12(3):240-245.

[6]. Stéphan JM. DIU d’Acupuncture Obstétricale : tableaux d’une exposition. Baihui et poussée hémorroïdaire post-partum ; qualité de vie et douleurs dans le syndrome de Lacomme. Acupuncture & Moxibustion. 2013;12(4):330-332.

[7]. Stéphan JM. DIU d’Acupuncture Obstétricale : tableaux d’une exposition. Pré-éclampsie, qimen et valeur diagnostique dans les dystocies cervicales. Acupuncture & Moxibustion. 2014;13(2):138-143.

[8]. Stéphan JM. DIU d’Acupuncture Obstétricale : tableaux d’une exposition. Délivrance et cholestase gravidique. Acupuncture & Moxibustion. 2014;13(3):213-217.

[9]. Stéphan JM. DIU d’Acupuncture Obstétricale : tableaux d’une exposition. Diabète gestationnel et diagnostic par l’examen de langue. Acupuncture & Moxibustion. 2014;13(4):291-294

[10]. Reymond C. Comparaison entre l’épisiotomie et la déchirure spontanée du point de vue de la douleur lors de la première consultation de rééducation périnéale. Mémoire de Diplôme d’état de Sage-femme. Grenoble: Université Joseph Fourier. U.F.R. de Médecine; 17 mai 2011. Available from : URL:  http://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-00618014.

[11]. AUDIPOG. Association des Utilisateurs de Dossiers Informatisés en Pédiatrie, Obstétrique et Gynécologie. Consultations des tableaux statistiques sur l’épisiotomie. Mars 2015. [cité le 06/03/2015]. Available from : URL:  http://www.audipog.net/tablostat.php.

[12]. Blondel B, Kermarrec M. Enquête nationale périnatale 2010. Les naissances en 2010 et leur évolution depuis 2003. Rapport Inserm U-953, Paris. Mai 2011. [cité le 07/03/2015]. Available from : URL:  http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/Les_naissances_en_2010_et_leur_evolution_depuis_2003.pdf

[13]. CNGOF. Recommandations pour la pratique clinique. L’épisiotomie. 2005. [cité le 07/03/2015]. Available from : URL:  http://www.cngof.asso.fr/D_PAGES/PURPC_14.HTM#intro

[14]. Langer B, Minettei A. L’épisiotomie – Complications immédiates et à long terme de l’épisiotomie. Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction. 2006;35(S1):59-67.

[15]. Faruel-Fosse H. L’épisiotomie. Soins apportés à l’épisiotomie en suites de couches. Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction. 2006;35(S1):52-58.

[16]. Berger G. Zongjin. Revue française l’acupuncture. 2002;110,28-36.

[17]. Stéphan JM. Huiyin, régulateur de la féminité. Acupuncture & Moxibustion. 2014;13(1):66-67.

[18]. Kiener E. Comparaison des effets cliniques de l’acupuncture et de la moxibustion. Données de la tradition et pratique quotidienne. Actes du 13e Congrès de la FA.FOR.MEC ; 27-28 novembre 2009 ; Lille ; France. 2009.

[19]. Cury G. Le point du jour : lougu (7Rte). Revue française d’acupuncture. 2006;128:70-75

Stéphan JM. DIU d’Acupuncture Obstétricale : tableaux d’une exposition. Lougu et moxibustion dans la prise en charge des suites d’épisiotomie. Acupuncture & Moxibustion. 2015;14(1):81-84. (Version PDF)

Le recrutement des femmes s’est fait aléatoirement.

Le recueil des données a été réalisé par les deux auteurs de l’étude. 75 patientes, 39 primipares et 36 multipares, dont 4 secondes pares ayant un utérus cicatriciel ont été étudiées, dont les âges gestationnels se répartissaient entre 37 et 41 semaines d’aménorrhée (SA).

Pouls quantitatifs

La première partie de cette étude concernait les pouls quantitatifs en début de travail qui avaient déjà été étudiés lors d’une précédente étude diagnostique [4]. En effet, il avait été constaté qu’une bascule à la palpation des pouls quantitatifs [1] de la loge taiyin (Rate-Pancréas) vers la loge yangming (Poumon) était prédictive d’une mise en travail spontanée, physiologique qui s’observerait dans les trois semaines qui précèdent l’accouchement. Autre point fort de la précédente étude de Sandrine Huret et Emilie Bigotte en 2012 était la forte diminution du pourcentage de Vide du pouls de la loge Rein au-delà de 38 SA (33,33% des cas) qu’elles expliquaient par le fait que le Rein est physiologiquement très important pour l’accouchement. Malheureusement, cette étude diagnostique était de très faible niveau de preuve, sans aucune étude statistique et biaisée sans doute par une certaine part de subjectivité.

De ce fait, pour essayer de démontrer à nouveau l’intérêt de la sphygmologie dans le suivi de la grossesse, Marie Guitton et Hélène Fillot en 2018 ont tenté une nouvelle étude diagnostique avec détermination des indices de sensibilité et de spécificité [2].

Les pouls quantitatifs de 75 patientes ont donc été relevés (figure 1).

Figure 1. Lorsque le pouls de la loge taiyin ≥ yangming, il est noté B – ; lorsque le pouls de la loge taiyin <yangming : B+. Etat de la bascule des pouls des loges taiyin / yangming en fonction de l’âge gestationnel des patientes : plus l’âge gestationnel avance, plus la proportion de patientes ayant réalisé la bascule des pouls est importante. En revanche à 41 SA, il existe un nombre important de patientes sans bascule.  

Les résultats ne sont malheureusement pas au rendez-vous. Ainsi, même s’il apparait qu’une bascule est bien réalisée à 40SA, il n’est pas observé de différence significative concernant l’issue de l’accouchement (césarienne, voie basse ou extraction), que ce soit lorsque le travail est spontané ou déclenché ; et pas de différence notable de durée du travail, quel que soit le mode d’entrée en travail. Aucune conclusion n’est possible non plus en ce qui concerne la durée du travail en fonction du pouls de Rein.

Sensibilité du qimen

Qimen sensible quel que soit le mode d’entrée en travail

La sensibilité du qimen a été recherchée sur une population de 74 patientes en début de travail. Parmi elles, quatorze présentaient au moins un 14F sensible (14F+) et quatorze autres un 14F non sensible (14F-). L’issue de l’accouchement quel que soit le mode d’entrée en travail a été observé (figure 2).

Figure 2. Parmi les patientes ayant un 14F- : 67% ont accouché par voie basse normale, 23% ont eu une extraction instrumentale, 10% ont eu une césarienne ; parmi les patientes ayant un 14F + : 14% ont accouché par voie basse normale, 43% ont eu une extraction instrumentale, 43% ont eu une césarienne.

L’étude statistique objective une sensibilité de 37,5% et une spécificité de 95,2% ; la valeur prédictive positive (VPP) est de 85,7% et la négative (VPN) à 66,7% (Tableau I).

Tableau I. Etude statistique si qimen sensible quel que soit le mode d’entrée en travail. 

	Accouchement dystocique	Accouchement eutocique
Qimen +	12 (vrais positifs)	2 (faux positifs)
Qimen –	20 (faux négatifs)	40 (vrais négatifs)

Pour l’ensemble de la population de cette étude, il est observé qu’en cas de qimen sensible, les patientes ont donc 85,7% de risques que leur travail aboutisse à un accouchement dystocique. Les patientes ayant un qimen non sensible ont quant à elles 66,7% de chances que leur travail aboutisse à un accouchement physiologique. Le coefficient Q de Yule qui mesure l’intensité de la liaison entre les deux variables (accouchement dystocique/qimen+) est très fort (Q=0,85). Le test Khi² étant à 12,69 ; la liaison est statistiquement significative entre l’accouchement dystocique et qimen+ et il y a moins d’une chance sur 1000 que la distribution soit due au hasard ((p≤0,001).

Qimen sensible et travail spontané

Pour les patientes en travail spontané, en cas de qimen sensible, la probabilité d’accouchement dystocique est de 71,4%. A l’opposé, lorsque qimen n’est pas sensible, la probabilité d’accouchement physiologique est de 67,6%. La liaison n’est pas statistiquement significative entre l’accouchement dystocique et qimen sensible.

Qimen sensible et déclenchement artificiel du travail

Figure 3. En cas de déclenchement : 65% des patientes du groupe qimen – ont accouché par voie basse simple contre aucune dans le groupe qimen +. 18% des patientes du groupe qimen – ont accouché par voie basse instrumentale contre 14 % dans le groupe qimen +. 17% des patientes du groupe qimen – ont accouché par césarienne contre 86% dans le groupe qimen +.

En cas de déclenchement artificiel du travail, toutes les femmes qui présentaient un qimen sensible ont eu un accouchement dystocique et 65,2% des patientes ayant un qimen – ont eu un accouchement physiologique Le coefficient Q de Yule est très fort (Q=1). Le Khi²=9,13, donc la liaison est statistiquement significative entre un accouchement dystocique et qimen + (p≤0,01). Cependant, la faible taille de l’échantillon est à prendre en compte pour l’interprétation des résultats (Tableau II).

Tableau II. Etude statistique si qimen sensible quel que soit le mode d’entrée en travail. Sensibilité : 46,7% ; Spécificité : 100% Coefficient Q de Yule : 1 ; VPP : 100% ; VPN : 65,2% ; Khi² : 9,13 (p≤0,01) 

	Accouchement dystocique	Accouchement eutocique
Qimen +	7 (vrais positifs)	0 (faux positifs)
Qimen –	8 (faux négatifs)	15 (vrais négatifs)

En conclusion de leur étude, Marie Guitton et Hélène Fillot considèrent qu’il y a peu d’intérêt à la prise des pouls quantitatifs en début de travail. Il y a trop de facteurs perturbateurs, anxiété, douleurs, etc.

En revanche, la palpation de qimen en début de travail permet de montrer de manière statistique le lien étroit entre sa sensibilité et l’augmentation de la proportion de travail dystocique notamment lors des déclenchements. Lorsque qimen est sensible, les auteurs ont ainsi relevé plus d’interventions médicales occidentales, comme l’administration d’ocytocine (utilisée pendant le travail pour 30% des patientes du groupe qimen -, contre 57% des patientes dans le groupe qimen +), accouchement instrumental, césarienne et chinoises (séances d’acupuncture). De ce fait, elles proposaient de pouvoir systématiser la palpation du point 14F, geste simple et rapide, lors des consultations de terme ou lors des décisions de déclenchement.

Discussion

La première partie de cette étude infirme les conclusions du précédent travail de Sandrine Huret et Emilie Bigotte. On ne peut pas considérer que la bascule de la loge taiyin (Rt-E) vers celle du yangming (P-GI) serait prédictive d’une mise en travail spontanée, physiologique qui s’observerait dans les trois semaines qui précèdent l’accouchement, ni la forte diminution du pourcentage de Vide du pouls des Reins survenant au-delà de 38 SA (33,33% des cas) [4]. Notons aussi le biais de la localisation des pouls. Les auteurs ont choisi celle des pouls radiaux selon George Soulié de Morant avec un pouls des Reins en Pied droit, mais pour de nombreux auteurs, le pouls des Reins est localisé à la fois aux Pieds droit et gauche [[11]]. De ce fait, le biais est majeur. Donc peu d’intérêt prédictif de la sphygmologie au cours du travail, même si à la 39 et 40^e semaine, semble se détacher une certaine bascule qui ne se confirme pas à 41SA.

Plus intéressant est la recherche de la sensibilité du qimen, point mu du Foie, dans la deuxième partie de l’étude. Les points mu ou points Hérauts, points Alarmes, sont décrits partiellement dans au moins sept chapitres du Neijing. Tous situés sur le ventre ou le thorax, ils ont le sens de « rassemblement », mais également celui de « tenture ». Comme pour les points beishu, ils sont à utiliser pour combattre les déséquilibres internes des zang-fu (Organes-Entrailles) [[12]]. En obstétrique, ce sont des points importants dont la palpation fait partie de l’examen traditionnel de MC. Leur sensibilité anormale peut avoir un rôle d’alerte et pourrait faire partie des critères du diagnostic et des éléments décisionnels thérapeutiques.

Une étude descriptive réalisée entre février et mai 2015 dans le cadre d’un DIU concernant 59 patientes a évalué la sensibilité de tous les points mu considérés comme « points alarmes » lors de leur palpation au cours d’une consultation obstétricale. Carole Aussourd et Marie Combemorel ont pu ainsi remarquer que quatre troubles apparaissent plus fréquemment dans leur étude : troubles neuromusculaires, troubles gastro-intestinaux, troubles hépato-immuns, troubles hématologiques. Six points mu sensibles les plus fréquemment retrouvés étaient par ordre décroissant : 14F (qimen), 13F (zhangmen), 24VB (riyue), 12RM (zhongwan), 17RM (tanzhong) et 14RM (juque). Néanmoins du fait de nombreux biais méthodologiques, il avait été difficile de conclure à une quelconque validité scientifique, tout au plus proposaient-elles des proposition de nouvelles études [[13]].

Concernant le qimen et sa valeur prédictive dans les dystocies, les auteurs ont donc confirmé les résultats de la précédente étude de Gwladys Aubert et Nathalie Masson portant sur quarante-cinq patientes en début de travail et réalisée en 2013 [[14]] qui objectivait déjà une spécificité à 83,87% et une sensibilité à 78,57%, le coefficient de Q de Yule était calculé à 0,9 ; ce qui correspond à une très forte intensité de la liaison entre les deux variables (dystocie/qimen).

Néanmoins dans ces deux études diagnostiques, même si le qimen offre de nouvelles perspectives de diagnostic et de pronostic, il s’agit encore de le confirmer par de nouveaux essais de plus grande puissance, et en se comparant à un test de référence.

Ainsi pour évaluer et appliquer les résultats de ces études sur le qimen, il s’agira de s’interroger sur la validité de cette étude.

Est-on face à une incertitude diagnostique ? On peut répondre par l’affirmative car, même si on peut anticiper une dystocie mécanique, par disproportion entre le fœtus et le bassin ou par obstacle prævia, qui ne relève pas d’ailleurs de l’acupuncture, il est en revanche difficile d’anticiper la survenue de la dystocie cervicale menant le plus souvent à la césarienne.

Y-a-il eu une comparaison indépendante et aveugle avec un standard diagnostique de référence appliqué à tous les groupes d’étude ? On ne peut que répondre négativement du fait qu’il n’en existe pas car les causes de dystocie cervicale sont multiples : anomalie au niveau du col utérin, défaut de maturation cervicale, anomalie d’ampliation du segment inférieur (fréquent pour les utérus cicatriciels), spasme du col utérin, etc.

De ce fait, le qimen pourra servir de test de référence en changeant la prise en charge et anticiper une césarienne ou une prise en charge instrumentale.

 Notes

[1]. Certains auteurs appellent de la terminologie « quantitatif » la description des pouls bien spécifique au ressenti : état d’excès pour un pouls ample et fort ; état de vide pour un pouls en insuffisance, profond, fin et peu perçu.

[2]. On entend par test sensible la capacité de la bascule de la loge taiyin vers celle du yangming à identifier correctement la mise en travail spontanée (une sensibilité à 100% ne donne aucun faux négatif) ; et test spécifique par la capacité de cette prise de pouls à identifier correctement la non-bascule du pouls parmi celles qui ne sont pas encore en travail spontané, bref qu’il n’y ait aucun faux positif.

Références

[1]. Décret n° 2008-863 du 27 août 2008 complétant le code de déontologie des sages-femmes. Available from URL: http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000019386996.

[2]. Arrêté du 2 novembre 2009 fixant la liste des diplômes permettant l’exercice des actes d’acupuncture par les sages-femmes. Available from URL: http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000021245638.

[3]. Stéphan JM. DIU d’Acupuncture Obstétricale : tableaux d’une exposition. Acuterme, zhubin et mise en route du travail dans les ruptures prématurées des membranes. Acupuncture & Moxibustion. 2013;12(1):69-72.

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[11]. Stéphan JM. Recension. Le diagnostic par les pouls en Chine et en Europe. Une histoire de la sphygmologie des origines au XVIII^e siècle par Eric Marié. Acupuncture & Moxibustion. 2013;12(2):160-162

[12] Stéphan JM. Traitement informatique de la théorie des ziwuliuzhu associée à celle des points saisonniers. Application aux techniques thérapeutiques des jingjin, des jingbie et à la méthode de Yanagiya Soreï. Méridiens. 1991;93,15-63.

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