Acupuncture abdominale et longues aiguilles : danger !

Cérémonie de la garde royale au palais Gyeongbokgung – (1394 1867) Dynastie Joseon -Séoul – Corée du Sud

Attention, c’est déjà arrivé !!

Incidents et accidents attribués à l’acupuncture

Acupuncture abdominale et longues aiguilles : danger !
Deux études de cas ont été observées à Séoul en Corée du Sud.Une pancréatite aiguë avec une amylasémie à 1162 U/l a été induite chez une femme de 42 ans ayant un index de masse corporelle bas (IMC=16,41 kg/m²) cinq heures après une séance d’acupuncture. L’acupuncteur avait utilisé des aiguilles de 13 cm de long placées au niveau de la paroi abdominale antérieure en région péri-ombilicale. La patiente souffrait d’une dyspepsie fonctionnelle à type de gonflement et plénitude épigastrique, sans preuve d’ulcère ou de reflux à la gastro-fibroscopie. Pendant deux mois, elle avait bénéficié en vain d’un traitement à base d’anti-H2 et de thérapeutiques prokinétiques. Les auteurs concluaient que cette pancréatite aiguë, la première décrite dans la littérature internationale et heureusement résolutive, était en rapport chez cette femme à faible index de masse corporelle à la perforation de la glande par une aiguille de trop grande longueur.
Uhm MS, Kim YS, Suh SC, Kim I, Ryu SH, Lee JW, et al. Acute pancreatitis induced by traditional acupuncture therapy. Eur J Gastroenterol Hepatol 2005;17(6):675-7. Department of Internal Medicine, Seoul Paik Hospital, Inje University College of Medicine, Seoul, Korea.

La deuxième observation décrit une complication rare ayant entraîné le décès d’un homme de 68 ans par hématémèse massive, résultat d’une fistule aorto-duodénale. Il s’agissait d’un homme ayant bénéficié un mois avant son admission hospitalière d’une séance d’acupuncture pour douleurs dorsales chroniques. L’acupuncteur lui avait enfoncé profondément dans la zone mi-abdominale et supra-ombilicale une aiguille de 15 cm de long. La dorsalgie s’était aggravée avec des douleurs abdominales sévères, nausées, vomissements. Une fièvre intermittente se développa deux semaines plus tard accompagnée de méléna, d’hématémèse. Il perdit 8 kg en 1 mois. Le scanner objectiva un pseudo-anévrysme de l’aorte abdominale juste en-dessous du duodénum entouré d’un hématome et de multiples bulles d’air, le tout évoquant une fistule aorto-duodénale. D’autre part, des hémocultures révélèrent deux jours après le décès la présence de Klebsiella pneumoniae.
Chang SA, Kim YJ, Sohn DW, Park YB, Choi YS. Aortoduodenal fistula complicated by acupuncture. Int J Cardiol 2005;104(2):241-2. Division of Cardiology, Department of Internal Medicine, Seoul National University College of Medicine, 28 Yongon-dong, Chongno-gu, Seoul 110-744, Republic of Korea.

COMMENTAIRE ET RECOMMANDATIONS

Ces deux études de cas rapportent à nouveau le danger des aiguilles de longueur supérieure ou égale à 10 cm que nous avions déjà évoqué dans l’acupuncture dorso-lombaire à longues aiguilles dans un précédent article [[1]].

Ainsi, dans ces deux observations coréennes, il apparaît que les acupuncteurs ne maîtrisent pas les notions simples d’anatomie surtout chez les personnes à faible indice de masse corporelle et qu’ils n’hésitent pas à puncturer avec de très longues aiguilles. Il semble que le point impliqué soit le zhongwan (VC12), point mu de l’Estomac, situé à mi-distance sur une ligne réunissant l’appendice xiphoïde et l’ombilic et se projetant au niveau de L1. Nous pouvons voir les rapports anatomiques sur la figure 1 et le scanner en figure 2 avec l’insertion d’une longue aiguille. Ainsi au niveau du VC12, le duodénum, le pancréas et plus en profondeur l’aorte peuvent être perforés. Hao et al avaient observé au scanner chez 25 patients les rapports anatomiques de la puncture profonde au niveau du zhongwan. Dans trois cas, l’aiguille atteignait le bord de la petite courbure de l’estomac ; dans cinq cas, elle prenait place le long du bord droit de la veine mésentérique supérieure ; dans un cas, elle touchait le bord gauche de la veine mésentérique inférieure ; deux cas : la tête du pancréas, trois cas le corps du pancréas ; sept cas la veine cave inférieure et enfin dans quatre cas l’aorte abdominale bord antérieur ou bord droit. La distance entre la pointe de l’aiguille et le bord antérieur du corps vertébral se situait entre 10 et 60 mm avec une moyenne de 33 mm ± 17,29 mm [[2]].

Figure 1. Rapports anatomiques du point VC12 au niveau du disque intervertébral L1-L2 suite à une insertion profonde.

Figure 2. Scanner passant en L1 chez une personne obèse scoliotique avec IMC à 30 kg/m²

Mais pourquoi puncturer aussi profondément ? Les indications les plus fréquentes du VC12 sont les gastralgies, les dyspepsies, les vomissements. On le pique à une profondeur habituelle de 0,8 à 1,2 cun ou selon l’académie de Beijing entre 2,5 et 5 cm. Le VC12 n’est habituellement pas utilisé pour traiter des dorsalgies, ni les lombalgies. Néanmoins, deux études chinoises préconisent l’utilisation des points abdominaux dans le traitement des lombalgies [[3],[4]] et concluent que l’acupuncture abdominale s’est montrée de manière statistiquement significative (p<0,05) plus efficace que l’acupuncture corporelle ou même que l’électroacupuncture [[5]].

Quoiqu’il en soit, à nouveau, il apparaît nécessaire de répéter que l’utilisation des aiguilles trop longues même chez les personnes en surpoids est dangereuse et que les notions élémentaires d’anatomie doivent être enseignées et assimilées.

Les indications classiques du zhongwan (VC12) et la profondeur d’insertion.

Selon l’expérience clinique de Wang Fenggyi, la profondeur d’insertion du zhongwan (VC12) doit être d’environ de 4 à 5 cun dans les indications de gastrite aiguë accompagnée de douleurs abdominales sévères, mais aussi dans les gastrites chroniques [[6]]. Il précise que la puncture est dangereuse et doit être réservée à des professionnels avertis. Wu et Yan utilisent des aiguilles de 125 mm qu’ils font pénétrer en les faisant tourner lentement en fonction de la respiration du patient jusqu’à une profondeur de 75 mm. Les applications cliniques sont identiques à celles précédemment décrites, en particulier la gastralgie (par stagnation du qi de Foie, Vide-Froid d’Estomac et de Rate-Pancréas) qui sera immédiatement soulagée. Le patient retrouve une rapide augmentation du péristaltisme gastro-intestinal suivie d’une amélioration de l’appétit et une normalisation graduelle des fonctions digestives. Ces auteurs préconisent aussi d’utiliser les aiguilles longues au VC12 en cas de migraines (par excès à la fois de Feu de Foie et de Feu de Vésicule Biliaire) et d’hystérie (par stagnation du qi de Foie entrant dans le cadre du syndrome yuzheng [[7]]. Le point zhongwan (VC12) en puncture profonde est préconisé parce qu’il est le pivot des énergies des trois foyers, point mu de l’Estomac, point Grande Réunion (bahuixue) des entrailles fu, point de restauration du yang (huiyang jiuzhengxue), point de croisement (jiaohuixue) avec le zushaoyin, zuyangming et zutaiyin.

L’acupuncture abdominale de Bo

L’acupuncture abdominale est une méthode acupuncturale introduite par Bo Zhiyun dans les années 1990 [[8],[9]]. Il s’agit d’une nouvelle méthode d’insertion et de manipulation de longues aiguilles au niveau des points abdominaux permettant de régulariser les zangfu [[10]]. Les indications concernent essentiellement la rhumatologie (hernie discale, cervicalgie, mais aussi les problèmes digestifs). Ainsi la périarthrite scapulo-humérale traitée par la méthode de l’acupuncture abdominale (points zhongwan (VC12), shangqu (RE17), huaroumen (ES24)) associée à l’acupuncture classique corporelle est statistiquement plus efficace que l’acupuncture classique (p<0,05) [[11]]. Mais on l’utilise aussi dans un cadre plus en rapport avec ses indications. Ainsi dans les dyspepsies non ulcéreuses, Wang Zichen et al ont démontré dans un essai clinique randomisé chez 91 sujets que l’utilisation de l’aiguille longue au zhongwan (VC12) était statistiquement plus efficace que le groupe traité par administration orale de dompéridone (p<0,01) [[12]].

Références

[1]. Stéphan JM, Nguyen J. Attention, c’est déjà arrivé ! Incidents et accidents attribués à l’acupuncture. Acupuncture & Moxibustion. 2006;5(1):71-74.

[2] Hao Zz, Chuo Zh, Gao T. [Anatomic observation of the qi-getting layer of point zhongwan with deep insertion of an elongated needle]. Shanghai journal of acupuncture and moxibustion. 2004,23(11):35.

[3]. Zuo-Tao Z, Xiao-Shan L. [observations on the effect of abdominal acupuncture in treating 42 cases of lumbar intervertebral disc protusion]. Shanghai journal of acupuncture and moxibustion 2004;23(2):13.

[4]. Wu Yang-Yang, liao Jing-Ping, Li Qiong. [Clinical observation on abdominal acupuncture for treatment of 114 cases of prolapse of lumbar intervertebral disc]. Chinese acupuncture and moxibustion 2004;24(11):750.

[5]. Guo Wangang, Linru A, Gong Lifeng et al. [Observation on the therapeutic effect of abdominal acupuncture on intervertebral disk deplacement in 50 cases.]. Chinese acupuncture and moxibustion 2003;23(3):145.

[6]. Wang Fengyi. Deep insertion of zhonwan (ren12), heavy moxibustion at guanyuan (ren4), bloodletting at weizhong (b40), and venous cupping therapies. Essentials of contemporary chinese acupuncturists’clinical experiences, Foreign Lang 1989:22-5.

[7]. Wu J-H, Yan L. Examples of clinical application of acupuncture of zhongwan (CV 12) with elongated needle. World J. Acu-moxi 2005;15(1):43-45.

[8] . Bo Zhiyun. [Clinical application of abdominal acupuncture]. Beijing journal of traditional chinese medicine 1992;6:44.

[9]. Bo Zhiyun. [On abdominal acupuncture therapy]. Chinese Acupuncture and moxibustion 2001;21(8):474.

[10] . Wang Li-Ping, Bo Zhiyun [Clinical experience on Bo’s abdominal acupuncture ]. Chinese acupuncture and moxibustion 2004;24(3):201.

[11]. Sui Minghe. Clinical observation on 36 cases of scapulohumeral periarthritis treated by abdominal acupuncture and body acupuncture. World journal of acupuncture-moxibustion 2001;11(2):43.

[12]. Wang Zichen, Wang Wenli. [Observation on therapeutic effect of elongated needle therapy on non-ulcerative dyspepsia]. Chinese acupuncture and moxibustion 2002,22(3):149.

Cheonggyecheon – Rivière artificielle de 6 km au centre de Séoul (2005) – Corée du Sud

Stéphan JM. Attention, c’est déjà arrivé !! Incidents et accidents attribués à l’acupuncture. Acupuncture abdominale et longues aiguilles : danger ! Acupuncture & Moxibustion. 2007;6(3):255-258.

Législation de l’acupuncture en France

Réponse :

Alors qu’aux Etats Unis, il existe autant de possibilités d’exercer l’acupuncture qu’il existe d’États, en France, l’acupuncture ne peut être exercée légalement que par un docteur en médecine. En général, quelque soit l’ État d’Amérique (Arizona, Californie, Floride, Arkansas etc..), les médecins peuvent exercer sans problème avec ou sans diplôme d’acupuncture complémentaire. Les non-médecins diplômés d’une école de médecine traditionnelle chinoise officielle sont autorisés également à exercer seul ou comme dans l’Illinois [1] , sous contrôle strict d’un médecin. Certains en France ont considéré que l’acupuncture n’était pas une médecine au sens occidental du terme et que de ce fait l’exercice illégal de la médecine ne les concernait pas.

Or, dans un arrêt rendu le 3 février 1987, la Cour de cassation [2] énonça l’attendu suivant : constitue l’exercice illégal de la médecine le fait par une personne non diplômée de prendre part habituellement à l’établissement d’un diagnostic ou au traitement des maladies, quels que soient les procédés employés ; il en est ainsi de la pratique de l’acupuncture.

Mr C. M. avait reconnu qu’il pratiquait l’acupuncture et qu’il traitait par semaine huit à douze personnes souffrant de » stress « , d’angoisse ou de rhumatismes et qui lui étaient adressées par des relations, des médecins ou des kinésithérapeutes. Attaqué par le Conseil départemental de l’ordre des médecins de la ville de Paris, il fut condamné à 15 000 francs d’amende et à des réparations civiles. Le pourvoi formé contre l’arrêt de la Cour d’appel de Paris fut rejeté par la Cour de Cassation ; depuis cette date, la jurisprudence de la Cour de cassation est constante.

L’exercice de la médecine en France n’est permis qu’aux titulaires du diplôme d’Etat de docteur en médecine, après obtention de la qualification en médecine générale ou de la validation complète du Diplôme d’Etudes Spécialisées. Selon l’article L.4111-1 du code de la Santé Publique [3] , (dans l’ancienne numérotation : article L-356) nul ne peut exercer la profession de médecin, s’il n’est :

1° : titulaire d’un diplôme, certificat ou autre titre mentionné à l’article L.4131-1

2°: de nationalité française, de citoyenneté andorrane ou ressortissant d’un État membre de la Communauté européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen, du Maroc ou de la Tunisie, sous réserve de l’application, le cas échéant, soit des règles fixées au présent chapitre, soit de celles qui découlent d’engagements internationaux autres que ceux mentionnés au présent chapitre

3° : inscrit à un tableau de l’ordre des médecins (selon l’article L.4112-1… [4] ) sous réserve des dispositions des articles L. 4112-6 et L. 4112-7

Les diplômes exigés pour l’exercice de la médecine en France sont donc selon l’article L.4131-1 du Code de la Santé Publique [5] .

1° : soit le diplôme français d’État de docteur en médecine

2° : soit, si l’intéressé est ressortissant d’un État membre de la Communauté européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen

a)Un diplôme, certificat ou autre titre de médecin délivré par l’un des ces États et figurant sur une liste établie conformément aux obligations communautaires ou à celles résultant de l’accord sur l’Espace économique européen, par arrêté des ministres chargés de l’enseignement supérieur et de la santé
b) Tout autre diplôme, certificat ou autre titre de médecin délivré par un État, membre ou partie, sanctionnant une formation de médecin acquise dans cet État et commencée avant le 20 décembre 1976, s’il est accompagné d’une attestation de cet État certifiant que le titulaire du diplôme, certificat ou titre s’est consacré de façon effective et licite aux activités de médecin pendant au moins trois années consécutives au cours des cinq années précédant la délivrance de l’attestation… Dès lors, l’acupuncteur non médecin, dont le statut n’est pas réglementé par le Code de la Santé Publique, commet le délit d’exercice illégal de la médecine défini par l’article L.4161-1 du même Code [6] . La loi nº 2001-504 du 12 juin 2001 [7] a renforcé la sanction de ce délit en punissant le contrevenant d’un an d’emprisonnement et de 100 000 F (actuellement 15 000 €) d’amende. Dans tous les cas, la confiscation du matériel ayant permis l’exercice illégal peut être prononcée en tant que peine accessoire.

Avant cette date, de nombreux procès pour exercice illégal de l’acupuncture ont été portés devant la Cour de cassation. La Cour régulatrice a toujours fait preuve d’une extrême sévérité à l’égard des acupuncteurs non-médecins, en rejetant les pourvois formés contre les arrêts de condamnation ou en cassant les arrêts de relaxe.

Ainsi, en 1982, Mr P. L qui pratiquait l’acupuncture sans diplôme de médecin, et argumentait d’un diplôme d’acupuncture obtenu à l’étranger eut son pourvoi rejeté et fut condamné car seule la juridiction interne s’applique à l’exercice de la médecine en France [8] .

Mr JM T., kinésithérapeute acupuncteur qui procédait aux traitements des « troubles énergétiques », condamné à 10 000 francs ainsi qu’à des réparations civiles par la chambre des appels correctionnels de la Cour d’appel d’Agen, se pourvut en cassation. Malheureusement pour lui, la chambre criminelle de la Cour de Cassation rejeta le pourvoi en juin 1987, en considérant que l’arrêt attaqué n’avait institué pour l’exercice de l’art médical aucune discrimination entre les ressortissants des Etats membres de la communauté européenne, et que, dès lors, il n’était pas contraire à l’article 52 (devenu article 43 du Traité instituant la Communauté européenne) du Traité de Rome (en date du 25/3/1957), ni contraire à la Convention européenne de sauvegarde des Droits de l’homme (en date du 4/11/1950) qui, si elle prohibe toute atteinte aux libertés fondamentales, permet aux autorités nationales de prendre les mesures utiles à la protection de la santé publique. [9]

La Convention européenne des droits de l’homme fut souvent invoquée par les acupuncteurs non médecins qui se déclaraient diplômés d’une école chinoise. Néanmoins, son article 8 prévoit et reconnaît le principe de l’ingérence de l’autorité publique, lorsque celle-ci constitue une mesure… nécessaire… à la protection de la santé ; le droit interne n’interdisant pas l’exercice de l’acupuncture mais le soumettant, pour éviter d’évidents excès, à la possession du diplôme de docteur en médecine ou d’un diplôme assimilé. Ainsi le pourvoi des acupuncteurs R et G V. fut rejeté et ils furent déclarés coupables d’exercice illégal de la médecine, en dépit de la possession d’un diplôme d’acupuncture chinois. [10]

Mr R. diplômé d’acupuncture de l’académie de Sarrebruck fut déclaré en 1990 coupable d’exercice illégal de la médecine [11] car, parmi d’autres chefs d’inculpation, son diplôme allemand d’acupuncture ne figurait pas sur la liste de ceux pouvant autoriser l’exercice de la médecine dans chacun des Etats membres de la Communauté européenne.

Dans les années 1990, de nombreux arrêts furent rendus, tous favorables à la pratique de l’acupuncture par les seuls thérapeutes, docteurs en médecine [12] [13] [14] [15] et non par des praticiens diplômés d’ostéopathie, de « sinobiologie », de kinésithérapie etc..

Le Syndicat national des médecins acupuncteurs de France (SNMAF) obtint même la dissolution du Syndicat des Acupuncteurs Traditionnels (SAT) en 1993, du fait que celui-ci militait en faveur des praticiens se livrant à l’exercice illégal de la médecine [16] .

Le 29 mai 1997, le parlement européen a adopté la résolution A4-0075/97 suite au rapport de la commission de l’environnement et de la santé sur le statut des médecines non conventionnelles dans l’Union Européenne présenté à l’initiative de Mr Paul Lannoye, député européen. L’objectif initial du rapport était de mettre en place une législation européenne accordant un statut légal aux disciplines médicales non conventionnelles et garantissant la libre circulation des acupuncteurs et autres thérapeutes au sein de l’Union Européenne. Mais, la résolution adoptée n’offre pas cette garantie et le parlement demande à la Commission de s’engager dans un processus de reconnaissance des médecines non conventionnelles, d’élaborer en priorité une étude approfondie sur l’innocuité, l’opportunité, le champ d’application et le caractère complémentaire et/ou alternatif de chaque discipline non conventionnelle, ainsi qu’une étude comparative entre les modèles juridiques nationaux auxquels sont affiliés les praticiens des médecines non conventionnelles etc.. [17]

Cette résolution européenne n’est pas ni une directive, ni un règlement, c’est-à-dire qu’elle n’a aucune valeur juridique en droit interne ; de ce fait, il appartient à chaque Etat membre d’adopter sa propre législation en la matière. Ainsi en avril 1999, la Belgique fut le premier pays européen à adopter une nouvelle législation (loi Colla) inspirée de cette résolution, reconnaissant et réglementant les pratiques non conventionnelles, telles l’acupuncture, l’ostéopathie ou l’homéopathie [18] . A noter cependant que selon le chapitre VI, article 9 de cette loi, avant d’entamer un traitement, tout praticien non médecin est tenu de demander au patient de produire un diagnostic récent relatif à sa plainte, établi par écrit par un médecin. Si le patient ne veut pas consulter un médecin préalablement au traitement par l’acupuncteur, il doit exprimer sa volonté par écrit.

Un acupuncteur traditionnel belge aurait donc toute possibilité légale d’exercer sa profession en Belgique depuis 1999. En vertu des articles 52 à 66 du Traité de Rome, les praticiens jouissent d’une liberté de circulation et d’établissement au sein de l’Union Européenne et peuvent donc s’installer en France. Mais en France, ce même praticien se verra traduit en justice pour exercice illégal de la médecine et paradoxalement aussi en Belgique. Car on se doit de mettre un bémol à cette loi Colla. En effet, la loi prévoit la création d’une commission paritaire pour l’acupuncture par exemple, entre médecins et acupuncteurs traditionnels destinée à préciser si l’acupuncture pourrait être reconnue comme pratique non conventionnelle susceptible d’être exercée par un non médecin. Par ailleurs, cette commission devra aussi notifier si les membres de telle ou telle association peuvent s’enregistrer individuellement comme praticien acupuncteur médecin ou pas (article 8). Or, il s’avère que trois ans et demi après le vote de la loi Colla, la création des chambres et de la commission paritaire n’est toujours pas à l’ordre du jour !

La Directive 2001/19/CE du Parlement européen et du Conseil du 14 mai 2001 modifiant les directives 89/48/CEE et 92/51/CEE du Conseil concernant le système général de reconnaissance des qualifications professionnelles.. [19] a réglementé les équivalences des diplômes de l’enseignement supérieur post-secondaire, en particulier ceux du secteur de la santé. Le diplôme d’acupuncteur traditionnel n’y figure pas.

Conformément à la jurisprudence de la Cour de justice des Communautés européennes, les Etats membres ne sont pas tenus de reconnaître les diplômes, certificats et autres titres qui ne sanctionnent pas une formation acquise dans l’un des états membres de la Communauté, mais se doivent d’accepter les diplômes de la communauté européenne selon les équivalences. Or le diplôme belge d’acupuncture n’a pour l’instant aucune équivalence européenne. En d’autres termes, la France appliquera donc sa législation interne, en particulier celle du Code de la Santé Publique.

En conclusion, dans l’état actuel des choses, le traitement des maladies, par quelque procédé que ce soit, constitue un acte réservé aux personnes titulaires du diplôme d’Etat de docteur en médecine ou équivalent selon le Code de la Santé Publique, et, commet l’exercice illégal de la médecine celui qui, habituellement, établit des diagnostics ou traite des maladies, par quelque procédé que ce soit, sans être titulaire du diplôme d’Etat de docteur en médecine. Ainsi Thierry V., qui se dit titulaire d’un diplôme de « shiatsu traditionnel japonais », délivré à Tokyo, ainsi que d’un diplôme d’acupuncture délivré à Paris, et membre du Centre de recherche et d’étude en acupuncture traditionnelle et de la Fédération française de shiatsu professionnel, ayant ouvert à son domicile un cabinet où il établit des « diagnostics énergétiques » et pratique l’acupuncture, fut relaxé par le tribunal correctionnel, puis par la Cour d’appel de Fort de France. Mais la Cour de Cassation, statuant sur le pourvoi formé par le Conseil Départemental de l’Ordre des médecins de Guyane, partie civile, cassa et annula, en toutes ses dispositions, l’arrêt de la cour d’appel de Fort-de-France [20] .

Enfin pour terminer et sans entrer dans la polémique, je vous laisse comparer le diplôme inter-universitaire délivré par les universités françaises et le diplôme d’acupuncture traditionnelle chinoise.

Pour l’un réservé aux seuls médecins : trois années d’étude, environ 16 journées de fin de semaine par an, totalisant environ 350 heures d’enseignement.

Pour l’autre ouvert à tous, et en particulier aux non médecins, entre 1200 heures à 4000 heures réparties sur 2 ou 3 ans, dont 350 à 800 heures consacrées uniquement à la médecine occidentale qui permettrait ainsi de réaliser le diagnostic d’exclusion (terme désignant pour les acupuncteurs traditionnels le fait d’exclure le traitement par acupuncture chez une personne se présentant par exemple pour migraine et qui en réalité présenterait une tumeur cérébrale).

A vous de juger !

Stéphan JM. Législation de l’acupuncture en France. Acupuncture & Moxibustion. 2003;2(4):233-6.

Stéphan JM. Législation de l’acupuncture en France. Acupuncture & Moxibustion. 2003;2(4):233-6. (Version 2003)