Résumé. Introduction. En France en 2016, la prévalence globale du diabète était estimée à 5% de la population, à laquelle s’ajoute celle de près de 20% de syndrome métabolique responsable à plus ou moins long terme de ce même diabète de type 2 et des complications cardio-vasculaires. L’acupuncture et l’électroacupuncture (EA) peuvent-elles avoir leur place dans la thérapeutique classique ? Méthodes. A partir d’une étude de cas d’un homme de 51 ans présentant un diabète de type 2 avec traitement usuel, un protocole agissant selon la différenciation des syndromes (bianzheng) sur le Vide de yin et de yang des Reins a été appliqué par EA à la fréquence alternée 3/80 Hz (durée de l’impulsion : 300µs) sur 6MC (neiguan), 6Rt (sanyinjiao), une EA à 15Hz (200µs) sur 36E (zusanli), 12VC (zhongwan) et 4VC (guanyuan) ; et enfin une puncture manuelle avec recherche du deqi sur les points 23V (shenshu), 3R (taixi), 4Rt (gongsun), 7C (shenmen), 20VG (baihui), yishu (EX-B3). Le critère principal de jugement est un test de glycémie aléatoire effectué avant et après la séance, quinze séances au total sur une période de dix-neuf mois. Le critère secondaire de jugement est l’effet à long terme mesuré par l’évolution de l’hémoglobine glyquée (HbA1c). Résultats. Après une seule séance d’acupuncture et EA, on observe une baisse statistiquement significative de la glycémie (DM=0,498mm/L ; IC 95% ; 0,2035 à 0,7925 ; p=0,0027, test de Student) entre les deux groupes de mesure et une tendance à la baisse globale de la HbAC1. Conclusion. L’acupuncture et EA doivent être intégrées au panel de soins usuel dans le cadre de la médecine intégrative. L’effet est immédiat et dure dans le temps. Mots clés. Diabète de type 2 – acupuncture – électroacupuncture – effets immédiats – insulinorésistance – bianzheng.

About a clinical case of type 2 diabetes: immediate effects of acupuncture and electroacupuncture. What are the long-term effects?

Summary. Introduction. In France in 2016, the overall prevalence of diabetes was estimated at 5% of the population, to which should be added the prevalence of nearly 20% of metabolic syndrome responsible in the more or less long term for type 2 diabetes and cardiovascular complications. Can acupuncture and electroacupuncture (EA) have a place in conventional therapy? Methods. Based on a case study of a 51 year old man with type 2 diabetes with standard treatment, a protocol acting according to the differentiation of syndromes (bianzheng) on the yin and yang empty of the Kidneys was applied by EA at the alternating frequency of 3/80 Hz (pulse duration: 1.5 seconds): 300µs) on 6P (neiguan), 6SP (sanyinjiao), an EA at 15Hz (200µs) on 36ST (zusanli), 12REN (zhongwan) and 4REN (guanyuan) ; and finally a manual puncture with deqi search on 23BL (shenshu), 3KID (taixi), 4SP (gongsun), 7HE (shenmen), 20DU (baihui), yishu (EX-B3). The main outcome is a random blood glucose test carried out before and after the session, a total of 15 sessions over a period of 19 months. The secondary outcome is the long-term effect measured by the change in glycated hemoglobin (HbA1c). Results. After a single acupuncture session and EA, there was a statistically significant decrease in blood glucose (DM=0.498mm/L; 95% CI; 0.2035 to 0.7925; p=0.0027, Student’s test) between the two measurement groups and an overall downward trend in HbAC1. Conclusion. Acupuncture and EA should be integrated into the usual care panel in integrative medicine. The effect is immediate and lasts over time. Keywords. Diabetes type 2 – acupuncture – electroacupuncture – immediate effects – insulin resistance – bianzheng.

Introduction

En France, la prévalence globale du diabète était estimée à 5% de la population en 2016 dont 90% des cas correspondaient au diabète de type 2 (DT2), chiffre d’ailleurs largement sous-estimé puisqu’il ne tient pas compte des personnes non traitées ou non diagnostiquées. Or, compte tenu du caractère silencieux de la maladie, on estime que de 20 à 30% des adultes diabétiques ne sont pas diagnostiqués. C’est également 6% de la mortalité mondiale et 50% des décès liés au diabète sont dus à une maladie cardiovasculaire.

L’incidence du DT2 augmente avec l’âge. La maladie se manifeste généralement après 40 ans et elle est diagnostiquée à un âge moyen proche de 65 ans. L’incidence est maximale entre 75 et 79 ans avec 20% des hommes et 14% des femmes traités pour cette maladie. La prévalence de la maladie a beaucoup augmenté ces dernières années. Ceci est essentiellement lié au vieillissement de la population, mais aussi aux déséquilibres nutritionnels, à la sédentarité qui engendrent une hygiène de vie délétère, induisant une augmentation générale du poids et du nombre de personnes obèses. Un autre sujet d’alerte est l’augmentation récente de diabètes iatrogènes, associés en particulier à certains neuroleptiques [[1]].

Définition

Le diabète de type 2 est défini par :

– une glycémie supérieure à 1,26 g/l (7,0 mmol/l) après un jeûne de 8 à 12 heures et vérifiée à deux reprises,

– ou la présence de symptômes de diabète (polyurie, polydipsie, amaigrissement) associée à une glycémie (sur plasma veineux) supérieure ou égale à 2 g/l (11,1 mmol/l),

– ou une glycémie (sur plasma veineux) supérieure ou égale à 2 g/l (11,1 mmol/l) deux heures après une charge orale de 75 g de glucose (critères proposés par l’Organisation Mondiale de la Santé).

Le diabète de type 2 accélère l’athérosclérose et provoque des complications microvasculaires (rétinopathie, néphropathie et neuropathie) et macrovasculaires (infarctus du myocarde, artérite et accident vasculaire cérébral). L’objectif du traitement du patient atteint d’un diabète de type 2 est de réduire la morbi-mortalité, par l’intermédiaire notamment d’un contrôle glycémique correct et d’obtenir une hémoglobine glyquée (HbA1c) inférieure ou égale à 7% [[2]].

Le traitement

Les mesures hygiénodiététiques et l’activité physique sont toujours nécessaires, et doivent être réévaluées à chaque étape de la stratégie. Un amaigrissement, même limité (- 5 % du poids), apporterait un bénéfice glycémique démontré en cas d’excès pondéral. Une activité physique modérée de 2 h 30 par semaine doit être mise en place progressivement. La monothérapie avec la metformine est le traitement oral de première intention. Ce n’est qu’en cas d’intolérance ou de contre-indication à la metformine que l’on peut choisir entre de multiples possibilités thérapeutiques comme :

– les sulfamides hypoglycémiants et les glinides qui stimulent la production d’insuline au niveau du pancréas ;

– les inhibiteurs des alpha-glucosidases (par exemple acarbose) qui retardent l’absorption des glucides après les repas ;

– les agonistes du récepteur du glucagon-like peptide-1 (GLP1) qui ralentissent la vidange gastrique, limitent l’appétit et stimulent la sécrétion d’insuline, mais uniquement en cas d’élévation de la glycémie, limitant donc le risque d’hypoglycémie. Ils peuvent d’ailleurs être combinés à une insuline dite « lente » qui maintient continuellement une concentration basale d’insuline ;

– les inhibiteurs de la dipeptidylpeptidase 4 (DPP4) ou gliptines qui bloquent la dégradation du GLP1 ;

– les inhibiteurs du co-transporteur sodium/glucose de type 2 (SGLT2) comme la dapagliflozine, qui agissent sur le rein en bloquant la réabsorption du glucose.

La recommandation de la Haute Autorité Française évoque la possibilité de passer rapidement à l’insuline si l’écart à l’objectif glycémique est supérieur à 1%, ce qui survient souvent après plusieurs années d’évolution, d’où le terme de diabète insulino-requérant. On comprendra ainsi que, l’ancien terme diabète non insulinodépendant (DNID) ait été abandonné pour diabète de type 2, du fait d’une insulinopénie progressive et inéluctable.

Les variations glycémiques

Les variations glycémiques observées chez le sujet non diabétique sont surtout en rapport à la réponse métabolique post-prandiale liée aux repas. C’est physiologique et reproductible d’un jour à l’autre dans la mesure où les activités et les repas sont semblables. Classiquement, après la prise d’un repas, la glycémie s’élève dans les 15 minutes suivant l’absorption orale pour atteindre un pic aux alentours de la 45^e minute. En règle générale, on a un retour au niveau basal de la glycémie dans l’heure qui suit le pic glycémique post-prandial. Puis le niveau glycémique reste alors stable jusqu’au prochain repas chez le patient non diabétique.

Chez le patient diabétique sous insuline, cette variabilité glycémique est en revanche directement liée à la perte de l’homéostasie glycémique en rapport avec la diminution puis la carence de la sécrétion endogène insulinique [[3]].

De ce fait, il paraît intéressant d’observer si l’acupuncture et techniques associées, en l’occurrence ici l’électroacupuncture (EA) permet d’agir sur cette variabilité glycémique. Ainsi, l’objectif de cette étude, évaluant un seul cas clinique, mais observé sur dix-neuf mois, est de constater les effets immédiats du traitement acupunctural, mais aussi d’observer si on peut maintenir un diabète équilibré sur un long terme.

Matériel et Méthodes

Observation

Monsieur D. E., 51 ans présente un diabète de type 2 devenu requérant, associé à une hypertension artérielle (HTA) et un état dépressif depuis 2008, ayant nécessité à partir de 2015 sa mise en arrêt de travail longue durée, puis sa mise en invalidité. Non sportif, il pèse 80kgs pour 1m65 et son indice de masse corporelle est de 29,4 objectivant un surpoids, à la limite de l’obésité modérée ^{[note 1]}. Le dosage sanguin de l’hémoglobine glyquée (HbA1c) est à  8% quand il est vu pour la première fois en 2013. Le traitement anti-diabétique associe metformine 500 mg, exénatide 5µg (analogue du GLP1), insuline glargine : 120 unités le soir en moyenne à adapter en fonction de la glycémie ; irbesartan 300 mg, manidipine 20mg  pour l’HTA ; atorvastatine en raison d’une hypercholestérolémie et enfin miansérine 60 mg pour son état dépressif. La dose de metformine n’a pu être augmentée en raison des nombreux troubles gastro-intestinaux.

Au départ la langue est sèche et rouge ; le pouls est profond(chen), fin(xi) et rapide (shuo) qui correspond selon la différenciation des syndromes (bianzheng) à un Vide de yin des Reins.

Traitement acupunctural

Le traitement est individualisé à partir de 2013 mettant l’accent tout d’abord sur ce Vide de yin des Reins, comme cela a déjà été décrit par exemple par Hawawini [[4]]. Mais progressivement, au cours des mois de traitement, il y a évolution vers un Vide de yin et de yang des Reins, conséquence de ce Vide de yin des Reins avec une langue devenant pâle, un pouls toujours profond(chen) et fin(xi). En accord avec le patient, un protocole de traitement est mis en place au cabinet médical lors de la séance du 25 juillet 2018 et poursuivi sur dix-neuf mois à raison d’une séance de 20 à 25 minutes réalisée entre quatre et huit semaines d’intervalle, soit quinze séances jusqu’au 26 février 2020.

L’électroacupuncture (EA) est appliquée avec un appareil stimulateur AS super 4 schwa-medico©. Les points sont puncturés avec des aiguilles de 0,16×25 mm ou 0,16x15mm de marque TeWa. Une EA à la fréquence alternée 3/80 Hz (durée de l’impulsion : 300µs) est appliquée sur 6MC (neiguan), 6Rt (sanyinjiao) ; une EA à 15Hz (200µs) sur 36E (zusanli), 12VC (zhongwan) et 4VC (guanyuan) ; et enfin une puncture manuelle avec recherche du deqi sur les points 23V (shenshu), 3R (taixi), 4Rt (gongsun), 7C (shenmen), 20VG (baihui), yishu (EX-B3, point hors méridien situé à 1,5 cun en dessous épineuse de T8, zone métamérique du pancréas). Le choix des points est expliqué dans l’annexe 1.

Critères de jugement

Un test de glycémie aléatoire ^{[note 2]}, par mesure de la glycémie capillaire est effectuée par le patient lui-même, avant et après la séance avec un lecteur Freestyle Optium Abbot®. Le prélèvement de la goutte de sang s’effectue par une lancette à usage unique pour chaque contrôle par piqûre sur le côté  de la dernière phalange d’un des trois derniers doigts. La séance est généralement réalisée chaque mois à la même heure : 17h. Le critère de jugement principal est donc d’objectiver l’effet immédiat de la séance d’acupuncture, à savoir une diminution de la glycémie après la séance. Le critère secondaire est l’effet à long terme mesuré par l’évolution de l’hémoglobine glyquée (HbA1c).

Analyse statistique

Il s’agit d’une étude de cas réalisée sur un seul patient avec mesure de la glycémie avant, puis après quinze séances d’acupuncture et EA, réparties à une moyenne d’un mois d’intervalle sur une durée de dix-neuf mois du 25/07/2018 au 26/02/2020. Il a été estimé que la taille des mesures serait suffisante pour fournir des résultats qui répondraient à notre critère de jugement principal. Le test t de Student pour échantillons appariés a été choisi. Ce test t permet de comparer deux mesures d’une variable quantitative effectuées sur le même sujet. En fait, ce test traite les deux échantillons appariés comme un seul sur lequel on aurait mesuré la différence entre les deux mesures. On compare donc les moyennes de deux échantillons appariés. Les hypothèses à tester sont : H0 hypothèse nulle = les moyennes des deux groupes sont identiques : μ1 = μ2 ; HA = les moyennes des deux groupes sont différentes : μ1 ≠ μ2. Après calcul du test t, la probabilité d’obtenir cette valeur t est calculée de façon à savoir si l’H0 est vraie (c’est-à-dire si les moyennes dans les populations sont égales). La différence statistiquement significative est fixée à p=0,05. Si cette probabilité p calculée est inférieure à p<0,05, alors, on ne peut pas accepter H0 et on conclut dans ce cas à la validité de l’hypothèse HA, à savoir que les glycémies diffèrent.

Les analyses ont été effectuées en utilisant le logiciel statistique biostaTGV [[5]].

Résultats

Le tableau I objective les dates des séances et les glycémies avant et après les quinze traitements. Sont notifiés également les dosages de la HBA1c.

Résultats du test statistique à 14 degrés de liberté observée t = 3,6266 ; p=0,00274 ; en valeur absolue différence moyenne (DM = 0,498mm/L avec un intervalle de confiance à 95% [0,2035 à 0,7925] entre les deux groupes de mesure.

En conclusion, l’hypothèse HA est validée objectivant une diminution statistiquement significative (p=0,0027, test de Student) des taux glycémiques en mm/l avant et après séance.

Les résultats sont présentés dans le tableau 1, les figures 1 et 2.

Le critère secondaire mesuré objective une baisse globale de la HbAC1. Ainsi à la toute première séance en 2013, l’HbA1c était à 8% alors qu’à la dernière en février 2020, le chiffre était à 6,2% (tableau I). On observe donc une baisse continue de son taux d’hémoglobine glyquée sur une période de sept ans, permettant de ne pas augmenter la thérapeutique usuelle.

Tableau I. Dates des séances. Glycémie avant et après séance en mmol/L. Dosage de l’hémoglobine glyquée HbA1c en %.

Dates	avant	après	différence	HbA1c
25/07/2018	6,49	6,38	0,11	7,1
18/09/2018	6,98	6,65	0,33
14/11/2018	6,87	6,87	0	6,9
26/12/2018	13,70	13,14	0,56
29/01/2019	8,91	8,80	0,11
26/02/2019	10,23	10,12	0,11
09/04/2019	8,19	6,76	1,43
15/05/2019	7,70	6,93	0,77
19/06/2019	4,95	4,62	0,33	6,8
28/08/2019	8,85	9,30	-0,45
23/10/2019	3,90	3,30	0,6
19/11/2019	5,11	4,78	0,33
17/12/2019	5,55	4,40	1,15
22/01/2020	7,59	6,93	0,66
26/02/2020	9,02	7,59	1,43	6,2

Figure 1. Mesure de la glycémie en g/L avant et après une séance d’acupuncture et EA pour le patient et évaluée quinze fois.

Figure 2. Différences entre la glycémie avant et après la séance d’acupuncture et d’électroacupuncture.

Discussion

L’objectif de cette étude était de démontrer que l’acupuncture associée à l’électroacupuncture a un effet immédiat sur les paramètres métaboliques. A été analysée ainsi la glycémie avant et après une séance de vingt minutes. On observe donc une diminution statistiquement significative de cette glycémie (p=0,00269).

On notera aussi que les glycémies effectuées à domicile sont généralement dans les normes. Les doses d’insuline glargine et d’exénatide sont modulées en fonction de la glycémie. On observe quelques pics, mais globalement Monsieur D. E. est stabilisé tout comme le montre son HbA1c (Tableau II). Il semble donc que l’acupuncture et techniques associées aient un effet favorable sur le diabète de type 2 requérant.

Les études expérimentales en acupuncture montrent-elles également cet effet ? Peut-on corréler cette étude de cas clinique à des essais comparatifs randomisés ou mieux des méta-analyses ? La discussion va permettre d’approfondir ces problématiques.

Tableau II. Glycémies à jeun réalisées à domicile trois fois par jour en moyenne, vers 9h30, midi et en début de soirée durant la période du 22 janvier au 26 février 2020. Dose d’insuline glargine (L30 en Unités) et d’exénatide (en µg).

 Etudes expérimentales

En effet, des études sur l’animal suggèrent cet effet favorable.

Notons que les études ont été faites à la fois sur des modèles de diabète type 1 comme les rats diabétiques induits par la streptozotocine (STZ) ^{[note 3]} ou des modèles de type 2 comme le rat des sables (Psammomys obesus) ^{[note 4]}, le rat GK (Goto-Kkizaki) japonais dont le diabète est consécutif à une alimentation relativement hypercalorique avec une obésité modérée, ou autres modèles animaux de diabète induit par un régime alimentaire hypercalorique ou rats en résistance à l’insuline induite par injection de stéroïdes (SIIR).

Effets immédiats de l’EA

Tous les travaux expérimentaux suggèrent une action immédiate de l’EA à 30, 60 ou 90 mn engendrant une baisse rapide de la glycémie versus groupes placebo ou témoin. La régulation de la glycémie se fait par augmentation de la sécrétion de β endorphines [6-8], de l’insuline ou de sa sensibilité [6,7,9-11] ; par la diminution de la résistance à l’insuline, soit du fait de la baisse des acides gras plasmatiques [11-14], soit par régulation à la hausse de l’expression des protéines de signalisation de l’insuline (IRS1, GLUT4 ou Akt2) [11-15]. Autres actions de l’acupuncture et de l’EA  sur la baisse immédiate de la glycémie : stimulation des nerfs cholinergiques [13,15,16] et par augmentation de la nNOS [13].

On notera que, dans la grande majorité des cas, la fréquence appliquée sur points (souvent 36E zusanli, 12VC zhongwan et 4VC guanyuan [[17]])est une fréquence à 15Hz pour une durée d’impulsion de 200µs (voir annexe 2 pour de plus amples détails : Expérimentation animales sur les effets immédiats de l’acupuncture et électroacupuncture), d’où le choix de la fréquence utilisée dans ce cas clinique pour obtenir un effet immédiat. Outre ces effets, on a pu objectiver que ces effets peuvent se prolonger comme le démontrent d’autres travaux expérimentaux.

Effets à long terme

Shapira et coll. en 2000 objectivaient que l’électroacupuncture (15Hz ; 350 µs) appliquée au zhongwan (12VC), gwanyuan (4VC) induisait un effet hypoglycémiant prolongé sur un modèle de rats diabétiques de type 2 (rats Psammomys) versus l’électroacupuncture placebo. Cet effet se prolonge sur plus de deux semaines après la fin de l’intervention de manière statistiquement significative (p<0,0001) versus groupes placebo et témoin, sans qu’un effet hypoinsulinémique ne soit mis en évidence [[18]]. Mêmes observations chez les rats diabétiques Zucker obèses, l’EA (10 Hz, largeur de l’impulsion 200 µs, 30 mn 3 fois par semaine) sur zhongwan (12VC) et gwanyuan (4VC) engendre une baisse significative de la glycémie 30 mn après la séance aux 5^e, 8^e et 12^e jour de traitement, plus importante que l’EA au zusanli (36E) [[19]].

Comme on l’a vu dans les effets immédiats, l’EA a donc également un effet hypoglycémiant important sur les effets à long terme. L’acupuncture et EA agiraient sur l’insulino-résistance, en améliorant la fonction des cellules bêtas des îlots de Langherans et en allégeant le dysfonctionnement endothélial [[20]].

Les études expérimentales ont objectivé diverses voies potentielles concernant l’action de l’acupuncture et EA sur l’insulino-résistance.

Les mécanismes s’effectuent ainsi par régulation de l’hyperactivité de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien (réduction de la corticotropin-releasing hormone (CRH) et du cortisol) et de ce fait action sur le métabolisme des lipides sanguins (triglycérides, cholestérol HDL et LDL) [[21]] ; par régulation à la hausse des concentrations de certaines protéines des tissus cibles de l’insuline (foie et muscle squelettique), tels que la protéine kinase activée par l’AMP (AMPK) [22-24], les protéines de signalisation de l’insuline (IRS1, GLUT4 ou Pi3K/Akt) [[25]], la protéine SREBP-1 [[26]], par régulation de l’expression des protéines hypothalamiques phosphatidylinositol-3-kinase (PI3K)-p85 [[27]] chez les rats obèses, par régulation des protéines de synthèse des acides gras [23,24,26], en supprimant la réaction inflammatoire du tissu hépatique et en régulant l’adiponectine et la leptine sérique [24,[28]] ; en réduisant les niveaux des espèces réactives d’oxygène (ROS) et le contenu de malondialdéhyde (MDA) [[29]] ; en atténuant les lésions structurelles de l’îlot du pancréas et l’apoptose des cellules β pancréatiques chez les rats diabétiques [34] ; et enfin, par une action épigénétique ^{[note 5]} [30-34]. En conclusion, de multiples niveaux et divers systèmes sont impliqués dans les actions de l’acupuncture et EA dans l’amélioration de l’insulino-résistance. 

Ces différentes études confortent donc dans ce cas clinique le choix des points en EA et de la fréquence appliquée (3/80Hz ; 300µs ^{[note 6]} sur 6MC (neiguan), 6Rt (sanyinjiao) (voir annexe 3 : Expérimentation animales sur les effets à long terme de l’acupuncture et électroacupuncture), surtout qu’on observe également un effet à long terme sur la prévention des complications diabétiques et des maladies cardiovasculaires [25]. 

Néanmoins, le niveau de preuve scientifique soutenu par les études expérimentales n’est pas suffisant et il convient de se reporter aux essais comparatifs randomisés pour alléguer un grade de recommandation dans l’action de l’acupuncture et/ou EA dans le diabète de type 2.

Les essais comparatifs randomisés (ECR) et méta-analyses

Effets immédiats

Concernant les effets immédiats de l’acupuncture et/ou de l’EA, il n’existe aucune méta-analyse sur le sujet. Néanmoins quatre études cliniques pilotes existent [35-38].

Belivani  et col. en 2015 [35] dans leur étude pilote pragmatique randomisée ont comparé trois groupes de femmes en obésité (IMC> 30 kg/m²). Le critère de jugement était la glycémie mesurée avant et après l’administration en une seule séance (30 min) d’EA 2/80Hz (durée impulsion100µs) ^{[note 7]}. Trois groupes : un groupe Dorsal (n=5) avec EA sur les points ganshu (18V), pishu (20V), weishu (21V) et shenshu (23V) bilatéralement (correspondant aux niveaux segmentaires de l’innervation du pancréas) ; le groupe Oreille (n=5) avec EA aux points d’oreille Poumon et Cœur dans la cavum conchae ; le groupe Corps (n=6) avec EA sur shousanli (10GI), quchi (11GI), zusanli (36E) et zhongping ^{[note 8]}. Ils observaient après la séance une diminution significative de la glycémie dans les groupes Dorsal et Corps alors qu’il n’y avait aucun changement et même une tendance vers une hyperglycémie dans le groupe Oreille.

Mohanty et coll. en 2016 [36] se sont aussi intéressés aux effets immédiats de l’acupuncture sur la glycémie de trente-six sujets sains hommes et femmes âgés de 18 à 24 ans. Il s’agit d’un ECR contre placebo et en double aveugle (participants et investigateur). Deux groupes : acupuncture manuelle au zhongwan 12VC (n=18) et groupe acupuncture témoin placebo (n=18) sur un non-point à 1 cun latéral au 12VC. Le critère de jugement est la glycémie aléatoire mesurée avant et après une seule séance (20 min, faite entre 10h30 et 11h30. Ils observent une tendance à la diminution de la glycémie chez les sujets sains mais non statistiquement significative dans les groupes acu et témoin avant et après séance et entre les deux groupes.

Ce qui se rapproche davantage du cas clinique présenté ici est l’ECR contre placebo et en double aveugle également (participants et investigateur) chez quarante diabétiques hommes de type 2 (âge moyen 56±11 ans) [37]. Le protocole de cet ECR est identique à celui de Mohanty [36] avec le même point utilisé zhongwan 12VC (n=20) dans le groupe traité. Après une seule séance d’acupuncture, les auteurs observent une diminution statistiquement significative (p<0,001) de la glycémie dans le groupe acupuncture avant et après séance, alors qu’il n’y a pas de changements dans le groupe témoin.

On observe également une baisse de la glycémie après 30 mn d’acupunture sur zusanli (36E)avant etaprès une unique séance dans l’ECR de Mooventham et coll. dans le groupe Acu (n=30) versus groupe placebo (n=30) [38].

Seuls deux ECR objectivent donc une efficacité immédiate significative dans le diabète de type 2 et sur un seul point : acupuncture manuelle sur 12VC [37] et sur E36 [38]. On retrouve la même efficacité statistiquement significative avec l’EA (2/80 Hz ;100µs) mais chez les femmes obèses non diabétiques [34] alors qu’un autre ECR sur des sujets sains [36] stimulant 12VC, la baisse est légère et non significative. Cela montre l’action cybernétique de l’acupuncture : celle-ci n’agit que s’il y a rupture de l’homéostasie.

Effets à long terme

La première méta-analyse concernant acupuncture et diabète de type 2, au total vingt et un ECR (n=1943 participants) a été publiée en août 2019. Combinée ensemble aux traitements classiques, l’acupuncture manuelle versus acupuncture simulée ou sans, offre une réduction statistiquement significative de la glycémie (MD= 1,21mmol/l, IC à 95% : 1,56 à 0,87 ; I²=91%), glycémie postprandiale à 2h (MD : 2,13 mmol/l ; IC à 95% : 2,79 à 1,46), HA1c (MD= 1,12% ; IC à 95% = 1,62 à -0,62). Les auteurs montrent également en critères secondaires de jugement que l’acupuncture peut améliorer le taux des lipides sanguins, le contrôle de la pression artérielle et réduire le poids. Toutefois, la puissance de cette méta-analyse est faible avec de nombreux ECR de petite taille, une mauvaise qualité méthodologique des ECR examinés et donc la quantité de preuves n’est pas entièrement convaincante, surtout qu’il existe une grande hétérogénéité. Ainsi le test d’Higgins I² = 91% ^{[note 9]} peut s’expliquer entre autres par le fait que les auteurs ont analysé en même temps l’acupuncture manuelle de type Médecine Chinoise, l’auriculothérapie, l’acupression, l’enfouissement de catgut sur les acupoints, EA, etc.. Quoi qu’il en soit les auteurs concluent à la nécessité d’études bien planifiées, à long terme et de bonne qualité méthodologique [[39]].

La seconde méta-analyse de Wu et coll. s’est davantage axée sur le traitement de l’insulino-résistance (IR) ^{[note 10]}.  Vingt études (n=1639) ont été analysées. Dans les 20 études incluses, les participants avaient reçu un diagnostic de maladies liées à l’IR, dont 8 (40 %) patients atteints de diabète de type 2, 8 (40%) avec un syndrome ovarien polykystique (SOPK), 2 (10%) avec le syndrome métabolique, 1(5%) avec hypertension essentielle et 1 (5%) avec une obésité abdominale. L’acupuncture et techniques associées seules ou combinées au traitement occidental ont été comparées versus acupuncture factice (3 ECR) ou versus traitements occidentaux seuls (17 ECR). Avec l’acupuncture, l’évaluation du modèle d’homéostasie de la résistance à l’insuline (Homeostasis Model Accessment of insuline resistance HOMA-IR) ^{[note 11]} a diminué de manière significative (différence moyenne (MD) = -1,04, intervalle de confiance à 95% (IC) -1,37 à -0,71 ; p<0,00001 ; I²=95%), tout comme la glycémie à jeun (MD=-0,56, IC à 95% -0,88 à -0,25; p=0,0005 ; I²=96%), la glycémie postprandiale à 2h (2hPG) (MD = -0,91, IC à 95%, -1,62 à -0,20 ; p=0,01 ; I²=96%) et l’insuline à jeun (MD = -3,23, IC à 95% -4,14 à -2 ; p<0,00001 ; I²=90%). On remarque en même temps que l’indice de sensibilité à l’insuline (ISI) (MD= 0,36, IC à 95% 0,18 à 0,53 ; p<0,0001 ; I²=84%) a augmenté et que surviennent moins d’événements indésirables [[40]]. Là encore et comme la précédente méta-analyse, tout ceci suggère que l’acupuncture peut avoir une valeur thérapeutique dans le traitement de la résistance à l’insuline. Toutefois, les conclusions sont limitées par des lacunes méthodologiques des ECR inclus et la grande hétérogénéité.

La méta-analyse similaire de Song et coll. (9 ECR, n=562) s’intéressant à l’efficacité de l’acupuncture sur la résistance à l’insuline et analysant les ECR jusqu’en janvier 2018 a objectivé également des effets significatifs concernant HOMA-IR (MD= 0,70, IC à 95% 0,04 à 1,35, p=0,04<0,05) et sur les résultats secondaires comme la glycémie à jeun, l’insuline à jeun et de la glycémie postprandiale à 2 h. Mais les auteurs signalaient que même si l’acupuncture pouvait aider à améliorer l’IR dans une certaine mesure, il était nécessaire de confirmer par d’autres ECR de haute qualité [[41]].

Une méta-analyse (5 ECR) étudiant la moxibustion dans le diabète de type 2 n’a pas objectivé de réelle efficacité, et il faudra davantage d’ECR de bonne qualité méthodologique pour affirmer une efficacité [[42]].

En revanche et plus récemment, la méta-analyse de Li et coll. parue en octobre 2020 s’est intéressée au syndrome métabolique ^{[note 12]}. Un total de 13 ECR ont été identifiés (n=834). Après quatre à douze semaines de traitement (de 20 à 72 séances d’acupuncture), les auteurs observent que l’acupuncture offre une diminution statistiquement significative par rapport à l’acupuncture simulée de divers indices (tour de taille, perte de poids avec réduction de l’indice de masse corporelle IMC, amélioration de l’HbA1c, des TG, du cholestérol total et de l’HTA) ; améliore également le contrôle des taux de triglycérides et d’HDL cholestérol versus traitement conventionnel. Par ailleurs, il est observé également que l’ajout de l’acupuncture au traitement conventionnel engendre des effets globaux nettement plus importants que le traitement conventionnel seul, en ce qui concerne la circonférence de la taille abdominale, l’IMC (DM=−2,54 (Z= 5,83, IC à 95%= -3,40 -1,69) ; p <0,001), ainsi que des améliorations sur la plupart des indices hyperlipidémiques et de la glycémie à jeun. L’acupuncture est donc bénéfique dans le traitement des syndromes métaboliques seule ou associée au traitement conventionnel. Néanmoins, encore une fois, en raison d’une grande hétérogénéité, des ECR à plus grande échelle sont encore nécessaires pour confirmer l’efficacité de l’acupuncture dans le syndrome métabolique [[43]].

En conclusion, selon les preuves fondées sur des données probantes, il est encore nécessaire de réaliser des ECR de grande puissance et de haute qualité méthodologique avant d’affirmer que l’acupuncture et techniques associées puissent être totalement efficaces sur un long terme dans le diabète de stade 2.

Le choix des points et de stimulation

Il existe un consensus dans le choix des points zusanli (36E) et zhongwan (12VC), points classiques utilisés à la fois dans les études expérimentales et les ECR. Feng et coll. en 2018 avaient montré que les points les plus utilisés dans le traitement du diabète de type 2 étaient par ordre de fréquence dans les ECR parus entre 2014 et 2018, 36E, 23V, 6Rt, yishu, 12VC, 11GI (quchi), 9Rt (yinlingquan), 6MC, 4GI, 10Rt (xuehai), 40E (fenglong) et 20V (guanyuan) [17].

On note que le point yishu (EX-B3) est situé dans la zone métamérique et segmentaire du viscérotome innervé par les nerfs cholinergiques du système parasympathique (8^e vertèbre thoracique (T8) qui stimulent les sécrétions du pancréas exocrine, mais aussi celles du pancréas endocrine avec sécrétion d’insuline et inhibition du glucagon.

Autre point important à soulever : l’EA est-elle équivalente à l’acupuncture manuelle ?

En d’autres termes, l’acupuncture manuelle (AM) avec recherche du deqi a-t-elle les mêmes effets physiologiques que l’électroacupuncture ? Cette question pragmatique a été en partie analysée à partir des ECR. On s’est aperçu que les techniques de stimulation de l’aiguille en acupuncture manuelle sont presque toujours appliquées pour une durée beaucoup plus courte que la stimulation électrique (c.-à-d. en secondes plutôt qu’en minutes). D’autre part, souvent dans les ECR d’EA, la stimulation manuelle est fréquemment effectuée brièvement en premier afin d’obtenir le deqi, suivie ensuite d’EA, d’où un biais méthodologique dans le sens où l’AM est effectivement comparée à une combinaison d’AM plus EA. D’où l’existence de nombreux facteurs de confusion si la comparaison s’effectue entre AM versus EA, ou AM par rapport à AM+EA.

Autre biais : l’EA est typiquement appliquée au moins 15 à 20 minutes, alors que l’AM en stimulation en continu n’est jamais réalisée. En effet, 20 mn de stimulation manuelle serait trop algique et de ce fait, les aiguilles sont stimulées quelques secondes puis laissées en place 20 mn. La recherche comparative de l’efficacité de l’AM versus EA en 2015 par Langevin et coll. [[44]] a retrouvé un seul ECR comparant EA versus AM [[45]] et seize autres ECR comparant AM par rapport à AM combinée à l’EA. La plupart des ECR portait sur l’évaluation de l’efficacité analgésique (n=10 [59%]). Sept ECR ont objectivé dans cette indication que l’AM+EA avait un effet antalgique supérieur par rapport à AM seule. Une meilleure analgésie était retrouvée si l’EA prolongée est ajoutée à la stimulation manuelle comparée à une stimulation manuelle brève ou intermittente.

Sept méta-analyses comprenaient une comparaison quantitative des résultats entre AM et EA. Une seule concernant la gonarthrose a réalisé une comparaison directe entre AM et EA et a objectivé que quatre ECR (n=614) montraient que l’EA était supérieure à l’AM seule (p=0,042) [[46]].

Les autres comparaisons indirectes entre EA et AM s’intéressaient au sevrage tabagique [[47]], fibromyalgie [[48]], leucopénie induite par la chimiothérapie [[49]], l’état dépressif [[50]], la schizophrénie [[51]] et l’obésité [[52]]. Aucune de ces méta-analyses n’étaient concluantes sur une éventuelle supériorité de l’EA par rapport à l’acupuncture manuelle, mais il est bien difficile d’interpréter ces données du fait d’une faible puissance de ces méta-analyses et du fait que les comparaisons étaient indirectes, à l’exception de la méta-analyse sur la gonalgie montrant une efficacité supérieure de l’EA. En attendant de nouvelles comparaisons et en se fiant aux études expérimentales, il apparaît néanmoins que l’EA a un effet supérieur à l’acupuncture manuelle seule.

Effets immédiats de l’acupuncture : mythe ou réalité ?

L’intérêt aussi de cette étude clinique est d’objectiver que l’acupuncture a un effet immédiat, aussi rapide en action que le fait de prendre de l’acide acétylsalicylique pour faire baisser la fièvre ou la douleur.

D’ailleurs, cet effet immédiat de l’acupuncture et techniques associées a pu également être démontré dans diverses pathologies et symptômes : hémiplégie à la suite d’un accident ischémique cérébral ou effets neuromusculaires après AVC [53-55], effets antalgiques dans la gonalgie liée à la gonarthrose [[56],[57]], actions sur la mécanosensitivité du nerf médian [[58]], dans les douleurs oromyofaciales, craniomandibulaires, cervicales [[59],[60]], sur la rigidité artérielle avec baisse de la pression artérielle diastolique [[61]] ou dans la diminution de la résistance vasculaire de l’artère rénale par moxibustion chez les patients atteints d’insuffisance rénale chronique [[62]], dans la diminution de la force segmentaire musculaire visualisée par électromyographie [[63]], dans la paralysie cérébrale spastique avec diminution de la spasticité du tonus du muscle gastrocnemius chez les enfants [[64]], dans les menstruations et les dysménorrhées primaires [[65]], dans le bien-être psychologique, les réponses immunologiques et endocriniennes physiologiques chez le sportif en compétition [[66]], dans l’amélioration de la dyspnée et de la FEV1 de la broncho-pneumopathie chronique obstructive [[67]], dans l’asthme bronchique et les rhinites allergiques chez les enfants et les adolescents [[68],[69]], dans l’analgésie [[70]], dans la dyspepsie fonctionnelle et la variabilité de la fréquence cardiaque [[71]], etc.

Bien sûr ces études ne sont pas toutes des études comparatives randomisées de grande puissance, mais il s’avère donc que l’acupuncture et techniques associées peuvent avoir un effet immédiat dans de nombreuses pathologies.

Conclusion

Comme nous l’avons vu, chez le patient diabétique sous insuline, la variabilité glycémique est directement liée à la perte de l’homéostasie. On peut la mesurer par des outils spécifiques de calcul qui vont permettre d’évaluer les variations intra-journalières de la glycémie à court terme (MAGE), les variations inter-journalières (MODD), etc.. Ainsi, ces deux indices (MAGE et MODD) apprécient chacun une composante spécifique de la variabilité glycémique du patient diabétique insulino-traité. Certains auteurs considèrent que le MAGE est le témoin d’une variabilité endogène (défaut de sécrétion de l’insuline) et le MODD le témoin d’une composante exogène (type de traitement utilisé) de la variabilité glycémique. Le MAGE, coefficient de variation du glucose, défini par la déviation standard (DS) ajustée sur la moyenne glycémique, est certainement le meilleur index pour évaluer la variabilité glycémique. La valeur de 36 % permet de séparer les diabètes stables et labiles [3,[72]].

Par ailleurs, chez le diabétique, la valeur moyenne du MODD est significativement plus élevée chez les patients présentant des changements de mode de vie que chez ceux qui n’en ont pas [[73]].

Dans notre observation, il est difficile de les calculer du fait du nombre insuffisant de données recueillies au domicile (tableau I) [3,[74]]. Néanmoins en raison du mode de vie sédentaire et de son invalidité au travail du patient, on peut supposer que la variabilité glycémique est faible et que son diabète de type 2 est stable. Cela témoigne que l’acupuncture et EA associées au traitement diététique, médicamenteux permet une faible perte de l’homéostasie glycémique, ce qui réduira la survenue d’événements cardio-vasculaires graves chez ce patient diabétique de stade 2 insulino-requérant. L’effet est immédiat et se prolonge dans le temps.

En conclusion, l’acupuncture et l’électroacupuncture, se doivent de faire partie de la panoplie du traitement de tout diabète de type 2.

Points forts

L’EA a un effet hypoglycémiant immédiat dans le diabète de type 2. Protocole de points : 36E zusanli, 12VC zhongwan et 4VC guanyuan à la fréquence 15Hz (durée d’impulsion  200µs) L’EA a un effet hypoglycémiant à long terme dans le diabète de type 2. Protocole de points : 3/80 Hz ; 300µs sur 6MC (neiguan), 6Rt (sanyinjiao) Autres points à utiliser : puncture manuelle avec recherche du deqi sur les points 23V (shenshu), 3R (taixi), 4Rt (gongsun), 7C (shenmen), 20VG (baihui), yishu (EX-B3)

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Annexes

Annexe 2. Expérimentations animales sur les effets immédiats de l’acupuncture et électroacupuncture

En 1999, Chang et coll. stimulaient pendant 30 mn par EA (fréquence 15Hz, durée d’impulsion 200µs) les points zhongwan (12VC) et gwanyuan (4VC) sur un modèle de rats diabétiques et observaient versus groupe placebo, une baisse de la glycémie statistiquement significative (p<0,01), avec retour de la glycémie à la normale au bout de 30mn après la séance. Les auteurs observaient également une augmentation de la sécrétion plasmatique de β endorphines (p<0,05) et d’insuline (p<0,01) et suggéraient que la réduction de la glycémie était en relation avec ces stimulations. Pas d’effet de l’EA sur le glucagon [6].

Ishizaki et coll. ont démontré sur un modèle de rats diabétiques GK que l’EA (15Hz, 200µs sur 12VC et 4VC) a engendré une hypoglycémie statistiquement significative (p<0,007) mesurée à la 30^e mn par augmentation marquée des taux plasmatiques d’insuline (p<0,001) versus groupe témoin. L’EA augmente donc la sensibilité à l’insuline [9].

Après EA (15 Hz ; 200µs) sur zusanli (36E), l’activité hypoglycémique a été confirmée également versus groupes témoins de manière statistiquement significative (p<0,01) à la fois sur les rats Wistar normaux et les rats diabétiques STZ, la glycémie ayant été mesurée avant EA (0 min) et après EA (à 30 et 60 min). Les auteurs observaient aussi une sensibilité accrue à l’insuline [10].

Un effet hypoglycémique de l’EA (2Hz ; 200µs) a été aussi observé par la stimulation du zusanli (36E) chez les rats normaux versus point placebo (p<0,001) associé à une augmentation statistiquement  significative 30 mn après EA des niveaux plasmatiques d’insuline (p<0,01) et des β-endorphines (p<0,05). Il n’y avait aucune réponse hypoglycémique de l’EA à 2 Hz EA chez les rats diabétiques STZ. La sérotonine pourrait jouer un rôle dans ce phénomène. En effet, l’injection intraveineuse de sérotonine (5-HT) a diminué la glycémie de manière significative chez les rats normaux. Par conséquent, les auteurs suggéraient que l’EA à 2Hz sur zusanli induirait une réaction hypoglycémique médiée par la sérotonine et les β-endorphines via la sécrétion d’insuline [7].

Sur un modèle de rats en hyperglycémie par ablation de la surrénale (adrénalectomisé) car l’adrénaline inhibe l’insuline, il a été démontré que l’EA à 15hz (200µs) sur zhongwan (12VC) et gwanyuan (4VC) engendre une hypoglycémie significative versus groupe témoin (p<0,01), action inhibée par la naloxone, mesurée après la séance. Ce qui objective la participation des β-endorphines de la glande surrénale dans l’action hypoglycémique de l’EA [8].

On a pu également montrer que l’EA à 15Hz (200µs) sur zusanli pendant 60 mn chez des rats en résistance à l’insuline par injection de prednisolone (SIIR), permet d’améliorer cette résistance à l’insuline en diminuant les acides gras plasmatiques et régulant à la hausse l’expression des protéines de signalisation de l’insuline (IRS1^{[ note 14]} et GLUT4 ^{[note 15]}), ce qui améliore l’activité de l’insuline. La baisse de la glycémie et des acides gras libres a été statistiquement observée à 30, 60mn (p<0,05). Par ailleurs, il existe une diminution de l’HOMA-IR (Homeostasis Model Accessment of insuline resistance) dans le groupe EA versus groupe non-EA (p<0,05) [12].

En 2016, on observe encore des résultats sensiblement identiques aussi sur un modèle de rats SIIR induite par un autre stéroïde, le dexaméthasone. L’EA à 15Hz (200µs) sur  zusanli pendant 60 minutes engendre également une glycémie et des concentrations en acides gras libres significativement inférieurs à 30/60 minutes versus groupe non traité (p<0,01). De même, l’expression de l’IRS-1 et du GLUT4 a été considérablement augmentée par l’EA (p<0,01). Les auteurs concluent que l’EA augmentent la sensibilité à l’insuline [11].

On obtient à nouveau les mêmes résultats sur l’abaissement du taux de glucose plasmatique à 30, 60 et 90mn après une séance d’EA de 60mn sur zusanli (36E) (15 Hz 200µs) mais cette fois-ci en traitement associé à l’acarbose (ACA inhibiteurs des alpha-glucosidases). Le traitement combiné de l’ACA + EA a eu un effet de réduction du glucose plus important que celui de l’ACA seul chez les rats Wistar normaux (−45% ±3 % contre −19% ± 3%, p< 0,001) et les rats modèles SIIR (−43% ± 2% contre −16% ± 6%, p < 0,001). Ont également été observées dans le groupe ACA + EA des rats SIIR versus groupe témoin, une réduction significative des niveaux des acides gras plasmatiques, une amélioration de l’évaluation du modèle homéostatique de l’indice IR (HOMA-IR) (−48,9% ± 4,0%, p < 0,001) et l’indice de sensibilité à l’insuline (102 % ± 16,9 %, p < 0,001), des augmentations significatives de l’IRS1, du GLUT4 et du récepteur-γ proliférateur activé par le peroxisome (PPAR‐γ) dans le muscle squelettique. Bref, l’EA combinée à l’ACA produit donc un effet plus fort de réduction de glucose que l’ACA seul [14].

Sur des modèles de rats diabétiques STZ, l’EA (15Hz ; 200µs ; 30 mn) aux zusanli (36E) et zhongwan (12VC) diminue l’hyperglycémie analysée 30mn après la séance (p<0,01) versus groupe témoin. L’EA stimule de manière statistiquement significative (p<0,01) l’expression des protéines de signalisation de l’insuline (IRS1, Akt2 ^{[note 16]}) qui sont activées par les nerfs cholinergiques du système parasympathique médié par l’acétylcholine et la glande surrénale [15]. Les auteurs confirment ces données en utilisant l’atropine, l’hémicholinium-3 (HC-3) et l’éserine qui sont antagonistes des nerfs cholinergiques et qui vont de ce fait bloquer l’action hypoglycémique de l’EA 15Hz (200µs). Par ailleurs, aucune différence significative dans les valeurs d’insuline ou de concentrations en acides gras libres n’a été notée entre les deux groupes ; toutefois, on observe aussi une diminution de l’HOMA-IR dans le groupe EA (p<0,05) [16]. Même constat dans une autre étude de Lin et coll. On retrouve également des taux significativement plus bas de la glycémie lors de l’EA (15Hz ; 200µs : 36E) versus groupe témoin à 15, 30, 60 et 90 min (p<0,005). Les auteurs objectivent également l’action de l’EA sur les nerfs cholinergiques, sur le neurotransmetteur monoxyde d’azote ou oxyde nitrique (NO) dont la biosynthèse est sous la dépendance, entre autres de l’isoforme neuronale de l’oxyde nitrique synthase (nNOS1)^{[note 17]}. Ils concluent que l’action de l’EA a un effet combiné sur les nerfs cholinergiques et sur l’activité nNOS. Celle-ci est augmentée significativement (p<0,05), via des concentrations plus faibles en acides gras libres (p<0,05 à 90mn) plasmatiques avec amélioration de l’activité de l’insuline par une régulation positive de l’IRS1 dans le muscle squelettique du rat [13].

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Références

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Résumé. Introduction. L’incidence des neuropathies diabétiques est estimée entre 10 à 26% au bout de dix ans après le diagnostic de diabète de type 2. Les traitements usuels des symptômes douloureux reposent sur les antidépresseurs tricycliques, la gabapentine, la prégabaline, la duloxétine, éventuellement les opiacés ou la capsaïcine topique. Mais les effets secondaires de ces différentes molécules ne sont pas négligeables. L’acupuncture et les techniques associées (électroacupuncture -EA-, moxibustion) peuvent-elles avoir leur place dans la thérapeutique classique ?  Méthodes. A partir d’une étude de cas d’une femme de 73 ans diabétique de type 2 et présentant des douleurs neuropathiques, un protocole a été choisi en fonction de la différenciation des syndromes (bianzheng) correspondant ici à un état de Plénitude-Chaleur, et aussi selon les données de l’acupuncture fondée sur les preuves. Les points utilisés sont donc : baxie et bafeng, 39VB (xuanzhong), 5TR (waiguan), 4Rt (gongsun), 12JM (zhongwan), 6Rt (sanyinjiao), 36E (zusanli), 40E (fenglong), 4GI (hegu), 20V (pishu), 7P (lieque), 23V (shenshu), 11GI (quchi). L’EA a été appliquée sur 6Rt (sanyinjiao) et 36E (zusanli) à la fréquence alternée 3/80 Hz (durée de l’impulsion : 300µs), et à la fréquence de 2Hz (300µs) sur 39VB (xuanzhong) et 5TR (waiguan). Résultats. Appliquées pendant plus de trois ans, à raison d’une séance tous les quinze jours, l’acupuncture et EA ont amélioré la qualité de la vie en diminuant  sensiblement les douleurs neuropathiques. Conclusion. L’acupuncture et l’EA doivent être intégrées au panel de soins usuel dans le cadre de la médecine intégrative.

Mots clés. Neuropathie diabétique – acupuncture – électroacupuncture – bianzheng – neurologie –  médecine fondée sur les preuves – acupuncture expérimentale

The contribution of acupuncture and related techniques in diabetic neuropathy: synthesis from a case study

Summary. Introduction. The incidence of diabetic neuropathy is estimated to be 10-26% at ten years after the diagnosis of type 2 diabetes. The usual treatments for painful symptoms are based on tricyclic antidepressants, gabapentin, pregabalin, duloxetine, possibly opiates or topical capsaicin. But the side effects of these different molecules are not negligible. Can acupuncture and related techniques (electroacupuncture -EA-, moxibustion) have their place in classical therapy?  Methods. Based on a case study of a 73-year-old woman with type 2 diabetes and neuropathic pain, a protocol was chosen according to the differentiation of syndromes (bianzheng) corresponding here to a state of Plenitude-Heat, and also according to evidence-based acupuncture data. The points used are therefore: baxie and bafeng, GB39 (xuanzhong), SJ5 (waiguan), SP4 (gongsun), REN12 (zhongwan), SP6 (sanyinjiao), ST36 (zusanli), ST40 (fenglong), LI4 (hegu), BL20 (pishu), LU7 (lieque), BL23 (shenshu), LI11 (quchi). EA was applied to SP6 (sanyinjiao) and ST36 (zusanli) at the alternating frequency of 3/80 Hz (pulse width: 300µs), and at the frequency of 2Hz (300µs) to GB39 (xuanzhong) and SJ5 (waiguan). Results. Applied for more than three years, at a rate of one session every fifteen days, acupuncture and EA improved the quality of life by significantly reducing neuropathic pain. Conclusion. Acupuncture and EA should be integrated into the usual care panel in the framework of integrative medicine.

Keywords. Diabetic neuropathy – acupuncture – electroacupuncture – bianzheng – neurology – evidence-based medicine – experimental acupuncture

Introduction

L’incidence des neuropathies diabétiques est difficile à estimer mais généralement au bout de dix ans après le diagnostic de diabète de type 2, 10 à 26% des patients présentent une neuropathie douloureuse, voire une polyneuropathie. La forme la plus fréquente est une polyneuropathie symétrique distale. Il s’agit d’une atteinte des fibres nerveuses les plus longues caractérisée par une prédominance sensitive des troubles qui commencent de manière symétrique par les pieds, puis atteignent ensuite le bout des doigts, puis toute la main. Cela peut s’étendre aux bras puis dans les formes sévères, la face antérieure du tronc. Les algies ont une prédominance nocturne, engendrant une impression de brûlure, ou une certaine insensibilité, voire des allodynies, comme la perte du tact, etc.. Bref par l’atteinte des petites fibres nerveuses, il y a une perte de la sensibilité thermo-algésique avec association à une dysautonomie[note 1], et une rétinopathie [1-3].

Les troubles sensitifs ont une évolution chronique et cela peut engendrer un pied diabétique avec ulcères du pied qui peuvent conduire à l’amputation.

Les traitements usuels des symptômes douloureux reposent sur les antidépresseurs tricycliques (amitriptyline, imipramine, clomipramine,..) ;  qui peuvent donner de bons résultats tout comme la gabapentine, la prégabaline et la duloxétine. Les opiacés (oxycodone, tramadol) et la capsaïcine topique peuvent également être utilisés. Mais les effets secondaires de ces différentes molécules ne sont pas négligeables. Ainsi on peut par exemple noter globalement qu’il est fréquent d’avoir une augmentation de l’appétit, du poids ; des céphalées ; de l’ataxie, troubles de la coordination, tremblements, dysarthrie, amnésie, troubles de la mémoire ; troubles visuels tels que vison trouble, diplopie, amblyopie ; vertiges ; vomissements, nausées, constipation, diarrhée, xérostomie ; crampes musculaires et myalgies, arthralgies ; hyperglycémie (avec la gabapentine et la duloxétine surtout chez les diabétiques), hypertension artérielle ; fatigue ; somnolence ou insomnie, etc..

Matériel et Méthodes

Observation

Mme B. M, 73 ans, en obésité sévère avec un poids à 102kg et un indice de masse corporelle (IMC) à 37,2 consulte pour la première fois le 26 janvier 2018 pour douleurs neuropathiques qui existent depuis de nombreuses années.

Elle est suivie pour hypertension artérielle, diabète de type 2 depuis 2000 et a été traitée en 2010 pour un adénocarcinome colique avec localisation secondaire hépatique. Elle a donc bénéficié d’une chimiothérapie (protocole Folfox associant 5 fluoro-uracile et oxaliplatine) et d’une hépatectomie partielle en 2011. Elle a bénéficié d’une exérèse d’un carcinome basocellulaire ulcéré de l’avant-bras droit en 2012. Elle présente également un syndrome de l’apnée du sommeil pour lequel elle bénéficie d’une ventilation à pression positive continue. Elle souffre également de gonalgies surtout à droite, de lombalgies chroniques et de cervicalgies. L’IRM objective un conflit avec la racine C6 lié à une cervicarthrose C5-C6, et une lombarthrose pluri-étagée en L3-L4, L4-L5 et L5-S1avec possible conflit avec la racine L4 droite.

L’équilibration de son diabète est fluctuante avec une hémoglobine A1c (HbA1c) à 7,20%. Le bilan électrophysiologique des membres inférieurs réalisé en novembre 2017 montre que l’ensemble des valeurs des vitesses de conduction motrice et sensitive se situe à la limite inférieure de la normale (ainsi la vitesse de conduction sensitive moyenne du nerf cutané sural médial (saphène externe) est à 39,5 m/s ; 10µV à droite et à 40m/s à gauche pour une norme habituelle entre 43 et 50 m/s). Le neurologue conclut à la probabilité d’une neuropathie sensitivo-motrice ayant pour cause le diabète de type 2. On notera néanmoins qu’il est possible que ces symptômes de polyneuropathies soient également en rapport avec le traitement de 2010 à l’oxaliplatine [note 2].

La thérapeutique journalière est lourde : metformine 3g, urapidil 120mg, glimépiride 2mg, acide acétylsalicylique 75 mg, candésartan 24mg, hydrochlorothiazide 12,5 mg, pravastatine 20mg, aténolol 100mg, en plus du prégabaline à la dose maximum de 600mg.

Son médecin traitant demande donc un avis thérapeutique en acupuncture en raison de cette neuropathie diabétique très invalidante, malgré le traitement.

En effet les douleurs neuropathiques touchent autant les pieds que les mains avec une sensation de marcher sur du coton ou sensation de pied pris dans un étau, le tout accompagné de sensation de brûlure constante.  Elle évalue ses douleurs permanentes à 8 sur 10 sur une échelle visuelle analogique.

L’examen clinique objective une pression à 158/85 avec un pouls à 89, une saturation partielle en oxygène (SaPO²) à 96% ; une langue rouge et sèche avec un enduit jaune ; le pouls est xian (tendu) et hua (glissant) à la fois aux Pouces et aux Barrières et sans doute plus rapide shuo (rapide) de Chaleur mais à interpréter du fait de la prise de bêtabloquant (aténolol). Cela correspond donc selon la différenciation des syndromes (bianzheng) à un état de Plénitude-Chaleur touchant les trois réchauffeurs (Poumon, Estomac-Rate et Rein) avec Vide de yin global.  

Traitement acupunctural et résultats

Un protocole a donc été choisi pour agir sur cette observation clinique complexe. Il s’agira à la fois de traiter les zheng atteints, mais aussi d’appliquer un traitement selon les données probantes en acupuncture qui incluent les essais comparatifs randomisés (ECR), les revues systématiques et méta-analyses ainsi que les recommandations de bonne pratique nationales et internationales, bref l’acupuncture factuelle, encore dénommée acupuncture fondée sur les preuves.

Les points utilisés sont donc : baxie et bafeng, 39VB (xuanzhong), 5TR (waiguan), 4Rt (gongsun), 12JM (zhongwan), 6Rt (sanyinjiao), 36E (zusanli), 40E (fenglong), 4GI (hegu), 20V (pishu), 7P (lieque), 23V (shenshu), 11GI (quchi).

L’électroacupuncture (EA) est appliquée en utilisant un appareil stimulateur AS super 4 schwa-medico©. Les points sont puncturés (recherche du deqi si possible), avec des aiguilles de 0,16×25 mm ou 0,16x15mm de marque TeWa. 6Rt (sanyinjiao) et 36E (zusanli) sont stimulés par EA à la fréquence alternée 3/80 Hz (durée de l’impulsion : 300µs), alors qu’elle le sera à la fréquence de 2Hz (300µs) sur 39VB (xuanzhong), 5TR (waiguan).

Mme B. M a été suivie régulièrement lors de séances de 20mn d’EA tous les quinze jours en moyenne jusqu’en mars 2021, où elle a été hospitalisée en raison du SARS-Cov-2. Les douleurs neuropathiques diminuaient sensiblement après chaque séance et restaient supportables à 5/10 à l’EVA mais revenaient au même niveau au bout de dix jours. Son état diabétique est resté stable avec une HbA1c restant toujours un peu au-dessus de 7%. Cependant, elle appréciait ces trêves et a donc souhaité bénéficier régulièrement d’acupuncture et d’EA pendant plus de trois ans.

Discussion

Des études d’acupuncture expérimentale animale, des essais comparatifs randomisés, des revues systématiques voire méta-analyses semblent avoir objectivé l’intérêt de l’acupuncture et techniques associées dans le traitement des neuropathies quelle qu’en soit leur origine. Qu’en est-il vraiment ?

Etudes expérimentales animales dans les douleurs de type neuropathique

Nombreuses sont les études expérimentales animales. Ces études de laboratoires impliquant des animaux sont généralement réalisées au stade précoce de la recherche pour déterminer la sécurité d’un traitement et ses mécanismes d’action. Cela permet également de déterminer s’il est possible de l’appliquer à l’homme, même si l’on sait qu’un traitement efficace dans les études animales peut ne pas l’être chez l’être humain. De ce fait les études animales sont considérées comme des recherches préliminaires, n’apportant pas le même niveau de preuves qu’un ECR bien conduit. Bien sûr, il est nécessaire aussi de respecter une éthique stricte selon la Convention européenne sur la protection des animaux vertébrés utilisés à des fins expérimentales ou à d’autres fins scientifiques. Notons que de nombreux Etats ne l’ont pas ratifiée, dont la Chine ou les Etats-Unis [note 3].

Ainsi, de nombreuses études animales se sont intéressées à la neuropathie chimio-induite définie par des dommages du système nerveux périphérique, pouvant être engendrée par les agents anticancéreux associant des troubles à type de douleurs, des symptômes moteurs mais aussi des troubles trophiques.

La douleur neuropathique résulte d’un mécanisme de sensibilisation périphérique et centrale [[4]] ; son contrôle par acupuncture et techniques associées peut s’effectuer par modulation chez l’animal de différentes molécules comme l’adénosine, la substance P, les peptides opioïdes endogènes, les récepteurs vanilloïdes 1 (TRPV1), le peptide lié au gène de calcitonine (calcitonin gene-related peptide CGRP), les récepteurs glutamiques NMDA, les cytokines pro-inflammatoires TNF-α, IL-6, IL-1β, et cytokine anti-inflammatoire IL-10 [[5]], les métalloprotéases matricielles MMP-9 et MMP-2, les prostaglandines E2 (PGE2), les dérivés réactifs de l’oxygène (reactive oxygen species, ROS), les récepteurs purinergiques P2X3 et P2X4R [note 4] [[6],[7]], etc.

L’acupuncture et techniques associées peuvent intervenir également sur les contrôles inhibiteurs spinaux et supramédullaires (supra-spinaux) par modulation de différentes molécules et récepteurs comme le GABA (acide γ-aminobutyrique), le glutamate et ses différents récepteurs (AMPA, NMDA…), le système sérotoninergique (5HT), le système opioïde, la noradrénaline (NE), les récepteurs cholinergiques, le facteur neurotrophique dérivé du cerveau (BDNF) et de son récepteur tyrosine kinase B (TrkB) [[8]], etc. (figure 1). Il a d’ailleurs été démontré que l’EA à basse fréquence (2Hz) a une action analgésique dans les douleurs neuropathiques bien supérieure à celle de la haute fréquence (100 Hz) dans les études expérimentales animales [[9],[10]].

Figure 1. Plusieurs niveaux de modulation de l’acupuncture et techniques associées : 1. Périphérique avec action sur la transduction au niveau des cellules du derme et du ganglion rachidien de la racine dorsale (GRD) ; 2. Segmentaire au niveau de la corne postérieure, théorie du portillon ; 3. Supra-spinal ou supra-médullaire : modulation du tronc cérébral, hypothalamus, thalamus, formation réticulaire, du bulbe etc.  Vont intervenir les différents opioïdes et leurs récepteurs, les récepteurs adrénergiques, cholinergiques, sérotoninergiques, GABAergiques, au glutamate, BDNF et récepteur tyrosine kinase TrkB. La modulation de la douleur s’effectuera via l’action sur la sensibilisation périphérique, centrale, la substance gliale, les cytokines.

Par exemple, dans une étude expérimentale en 2016 sur un modèle de douleur neuropathique par lésion nerveuse chez des rats, l’EA à 2Hz (200µs de durée d’impulsion) sur 36E (zusanli) et 6Rt (sanyinjiao) a permis de diminuer la douleur en engendrant une régulation positive des transporteurs de glutamate (transporteur de glutamate aspartate (GLAST ou EAAT1) et le transporteur de glutamate-1 (GLT-1) dans la moelle épinière des rats. Les transporteurs de glutamate permettent ainsi l’élimination du glutamate [note 5] du liquide extracellulaire [[11]].

Davantage spécifique de la neuropathie diabétique, toujours sur un modèle de rats, He et coll. en 2017 ont montré que l’EA à 2Hz et 100Hz diminue de manière statistiquement significative la douleur, et régule à la baisse la surexpression des récepteurs P2X3 et du CGRP dans le ganglion rachidien dorsal, mais celles-ci étaient nettement plus forte à la fréquence de 2Hz [[12]].

Ceci est confirmé en 2018 par Zhou et coll. qui montre que l’EA sur zusanli (36E) et kunlun (60V) à la fréquence de 2Hz (durée d’impulsion : 400µs) permet de réduire la douleur en mesurant le seuil de retrait des pattes. Ils objectivent que le mécanisme sous-jacent de l’analgésie était médié de ce fait par la suppression la régulation haute du récepteur purinergique de membrane de la P2X3 dépendante de la protéine kinase (PKC) dans le ganglion médullaire dorsal [[13]].

Une étude en 2019 de Li et coll. objective aussi que l’EA à 2Hz (durée d’impulsion 200µs) sur les points 60V (kunlun) et 36E (zusanli) atténue significativement les hypersensibilités thermiques et mécaniques dans un modèle de rat de douleur neuropathique périphérique induite par le paclitaxel. L’EA réduit la surexpression de TLR4 (Toll-Like Receptor 4), MyD88 (Myeloid Différenciation Primary Response 88) et TRPV1 (Transient Receptor Potential Vallinoid 1) dans le ganglion de la racine dorsale (DRG) [[14]].

Cependant une autre étude expérimentale de Huang et coll. la même année montre que les allodynies mécaniques et thermiques toujours sur un modèle de rat avec neuropathie périphérique étaient plutôt soulagés par l’EA à 15 Hz (durée d’impulsion 100µs) [note 6] mais pas par celles de 2Hz ou 50Hz (100µs) sur baihui (20VG) et dazhui (14VG). Ces phénomènes ont été associés à l’augmentation des récepteurs du GABA dans l’hippocampe et la substance grise périaqueducale (PAG) mais pas les récepteurs du glutamate NMDA. En outre, le glutamate, neurotransmetteur excitateur a été diminué dans l’hippocampe alors que le neurotransmetteur inhibiteur GABA était augmenté dans le PAG. Tout ceci suggère que l’EA module les neurotransmetteurs et leurs récepteurs connexes au niveau cérébral, en plus de la moëlle épinière et objective une certaine spécificité des points d’acupuncture en fonction de la fréquence appliquée [[15]].

En 2020, il a été démontré par Xue et coll. [8] que dans la douleur neuropathique induite par lésion nerveuse chez rat, l’EA à la basse fréquence de 2 Hz (durée d’impulsion 600µs) engendre dans la corne postérieure de la moëlle, une réduction de l’expression des niveaux du facteur neurotrophique dérivé du cerveau (BDNF) et de l’expression du récepteur de la tyrosine kinase B (TrkB) [note 7], d’où une amélioration de l’hypersensibilité mécanique par inhibition de la sensibilité médullaire centrale.

Plus récemment, en mars 2021, Zheng et coll. étudient l’effet de l’EA sur E36 (zusanli) et 60V (kunlun) à la fréquence de 2/100 Hz (durée d’impulsion respectivement 600µs/200µs) sur un modèle de douleur neuropathique par section des racines nerveuses rachidiennes L4 et L5 chez le rat. Ils observent la diminution de l’allodynie mécanique et de l’hyperalgésie thermique. L’analgésie est réalisée par inhibition des récepteurs P2X4R médiée par l’activation de la microglie médullaire [note 8], d’où diminution de l’excitabilité des neurones dans la région de la substance gélatineuse de la corde dorsale de la moelle [7].

Les essais comparatifs randomisés (ECR) et méta-analyses

En 2018, un grand ECR multicentrique coréen (n=126) a étudié les effets de l’EA à la fréquence 2Hz alternée à celle de 120Hz sur les points bafeng, 36E (zusanli), 39VB (xuanzhong), 9Rt (yinlingquan), 6Rt (sanyinjiao), 3F (taichong), 41VB (zulinqi) chez des patients diabétiques de type 2 présentant des douleurs neuropathiques depuis au moins six mois et les évaluant égales ou supérieures à 4 sur une échelle numérique d’intensité de la douleur (PI-NRS). Shin et coll. objectivèrent versus le groupe témoin (N=63) une réduction statistiquement significative supérieure ou égale à 50% à la 9^e semaine (p<0,05) avec 20,3% de bons répondeurs [[16]].

Cela va dans le sens de quatre méta-analyses.

La méta-analyse de Liu et coll. en 2014 [[17]] sur sept ECR (n=364) a objectivé que l’acupuncture était de manière statistiquement significative (RR=3,35 ; intervalle de confiance IC à 95% : 2,05 – 5,48) plus antalgique que la thérapeutique usuelle. Par ailleurs, une amélioration de la vitesse de conduction sensitive du nerf médian versus médicaments était également observée (DM = 2,29 ; IC à 95% : 0,61 – 3,98) ; tout comme il y avait une amélioration de la vitesse de conduction des nerfs moteurs y compris du nerf médian dans le groupe acupuncture versus médicaments (DM=1,79 ; IC à 95% : 0,57-3,02). Dans les deux groupes (acupuncture et témoin), l’amélioration est statistiquement significative (DM= 3,59 ; IC à 95% : 2,28 – 4,91) mais elle est malgré tout meilleure avec l’acupuncture et la moxibustion. Néanmoins les auteurs considèrent que les preuves sont de faible niveau car les ECR ne sont pas puissants en termes de recrutement de population et la qualité méthodologique n’est pas toujours bonne.

Dimitrova et coll. ont évalué l’efficacité de l’acupuncture et techniques associées (EA, moxibustion) dans les neuropathies périphériques (neuropathie diabétique, paralysie de Bell, algies liées au virus de l’immunodéficience humaine (VIH) ou d’affections idiopathiques, syndrome du canal carpien) à partir de treize ECR. Ils constatent dans la majorité des ECR une amélioration des symptômes par acupuncture et/ou EA en ce qui concernent la neuropathie diabétique, la paralysie de Bell, et syndrome de tunnel carpien ; probablement efficace dans le traitement de la neuropathie liée au VIH, mais pas suffisamment de preuves dans la neuropathie idiopathique. D’autre part, les paramètres de la vitesse de conduction nerveuse des composantes sensitives et motrices sont améliorés également. Enfin dans six ECR (n=680), les symptômes neuropathiques sont significativement améliorés dans la neuropathie diabétique et la paralysie de Bell (OR à modèle d’effets aléatoires = 4,23 ; IC 95% : 2,3-7,8 ; p< 0,001) [[18]].

En 2019, Nash et coll. en analysant dix études (n=432) qui comportaient trois ECR, deux ECR pilotes, trois essais cliniques non contrôlés, un quasi-ECR et une série de cas, observaient également une amélioration des symptômes algiques dans toutes les études. Mais du fait de l’hétérogénéité des mesures des résultats, aucune méta-analyse n’avait pu être réalisée. Les points d’acupuncture retrouvés régulièrement et communs aux différents ECR étaient le 36E (zusanli), 6Rt (sanyinjiao). En outre, la moitié des études ont sélectionné des points locaux, comme bafeng, baxie. Ils notaient aussi que les études menées en dehors de la Chine avaient un meilleur rapport de qualité selon la liste de contrôle STRICTA [note 9] et selon l’échelle NICMAN [note 10]. Les auteurs concluaient en notant que si l’acupuncture semblait améliorer les symptômes, il existait une trop grande hétérogénéité dans l’application de l’acupuncture, dans la qualité des études incluses, dans la méthodologie et les mesures des résultats pour affirmer avec conviction l’efficacité de l’acupuncture. D’autres ECR étaient encore nécessaires en 2019 [[19]].

Concernant la moxibustion, Tan et coll. en 2020 ont exploré de leur côté son intérêt dans la neuropathie diabétique en analysant onze ECR (n=927 patients). Versus groupe témoin, ils observent une augmentation de la vitesse de la conduction sensitive et motrice des nerfs médian et fibulaire (respectivement p=0,0007 ; p<0,00001) et une amélioration plus significative du taux d’efficacité total en moxibustion (RR=0,25 ; IC : 95% 0,18-0,37 ; p<0,00001). Aucun effet indésirable notifié dans dix ECR. La méta-analyse réalisée sur six ECR (N=461 patients) comparant moxibustion avec une durée minimale de traitement de quatorze jours versus groupes placebo, à aucune intervention, ou interventions conventionnelles de la neuropathie observe ainsi une amélioration de la vitesse de conduction nerveuse sensitive du nerf fibulaire versus groupe témoin (MD=3,57 ; IC à 95%  2,06 – 5,09, p<0,00001). Néanmoins il existe encore ici une très grande hétérogénéité, puisque le test de Higgins I²=89% [ note 11]. Ils concluaient que la moxibustion peut être une option efficace et sûre pour des patients souffrant de neuropathie diabétique mais cela restait à confirmer par d’autres études rigoureuses [[20]].

Bref, tous ces ECR, revues systématiques et méta-analyses vont dans le même sens, à savoir que même s’il y a globalement une amélioration des algies, il manque encore des ECR de très grande qualité méthodologique et de grande puissance.

D’ailleurs, tout récemment, une évaluation de l’action de l’acupuncture et techniques associées versus traitement sans acupuncture sur la neuropathie diabétique est parue en janvier 2021. Yu et coll. ont analysé quatre-vingt-huit revues systématiques et méta-analyses. Après avoir appliqué des critères d’inclusion, il en restait dix-huit, mais encore une fois la qualité méthodologique était extrêmement faible selon l’évaluation PRISMA [note 12] et l’échelle AMSTAR2 [note 13].

Certes l’acupuncture et techniques associées améliorent la neuropathie diabétique périphérique, augmentent la vitesse de conduction nerveuse et les symptômes cliniques. Néanmoins, ils préconisaient la nécessité d’améliorer la qualité méthodologique des ECR, mais aussi de mettre en place une norme unifiée pour les méthodes de traitement d’acupuncture, la sélection des points d’acupuncture et la notification des effets indésirables [[21]].

Choix des fréquences utilisées et des points utilisés

Comme nous l’avons déjà analysé dans un précédent article consacré aux effets à long terme sur le diabète de type 2 [[22]], l’EA sur 6Rt (sanyinjiao) et 36E (zusanli) appliquée à la fréquence alternée 3/80 Hz (durée de l’impulsion : 300µs) aura un effet hypoglycémiant à long terme. Les données expérimentales sur l’animal montrent aussi que la fréquence de 2Hz (300µs) que l’on a appliquée sur 39VB (xuanzhong), 5TR (waiguan) a une action purement antalgique. Notons que dans les douleurs de type neuropathiques que la fréquence 2Hz est plus efficace que la fréquence 100Hz [9,10,12].  

Le choix du 39VB est dicté par le fait que xuanzhon est le point Réunion (hui) des Moëlles, également le point luo de groupe des méridiens yang des membres inférieurs. Il est considéré pour avoir des effets bénéfiques sur les tendons (jin), les os (gu)et surtout sur la moelle (sui) caril élimine le Vent-Chaleur. Intérêt donc du xuanzhong (39VB) dans toutes les douleurs de type inflammatoire qu’elles soient nociceptives ou neuropathiques.

De même, le waiguan (5TR) est un point considéré comme le point de commande des douleurs du poignet, mais aussi par le fait qu’il est le point maître du merveilleux vaisseau yangweimai et également point luo du shoushaoyang, utilisé dans toutes les algies [[23]].

Conclusion

A la vue de ce cas clinique, des études expérimentales et des méta-analyses, et même si on n’a pas de preuves indiscutables selon les données de la médecine factuelle sur l’efficacité dans la polyneuropathie diabétique, l’acupuncture et ses techniques associées objectivent néanmoins des résultats prometteurs, sans tous les effets secondaires des traitements usuels. Il convient donc de considérer que l’acupuncture, l’EA, mais aussi la moxibustion se doivent de faire partie de la panoplie thérapeutique, même si selon le registre ISRCTN [note 14], aucun essai comparatif randomisé n’a été mis en route à ce jour concernant la neuropathie diabétique.

Points forts

L’EA a un effet hypoglycémiant à long terme dans le diabète de type 2 Protocole de points : 3/80 Hz ; 300µs sur 36E (zusanli), 6Rt (sanyinjiao) L’EA a un effet antalgique dans la neuropathie diabétique Protocole de points : 2Hz (300µs) sur 39VB (xuanzhong), 5TR (waiguan). Autres points à utiliser : puncture manuelle avec recherche du deqi si possible sur les points baxie et bafeng, 4Rt (gongsun), 12JM (zhongwan), 40E (fenglong), 4GI (hegu), 20V (pishu), 7P (lieque), 23V (shenshu), 11GI (quchi).

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Notes

[1]. La dysautonomie, souvent associée à la polyneuropathie diabétique est un dysfonctionnement du système nerveux autonome avec manifestations sudoromotrices, cardiovasculaires (troubles du rythme avec tachycardie ou bradycardie nocturne ; hypotension orthostatique), gastro-intestinales, ou génito-urinaires. L’anhidrose des pieds (risque d’ulcération cutanée) est la manifestation initiale, avec des défauts d’adaptation à la température (risque d’hypothermie).

[2]. En effet, les symptômes de la polyneuropathie, effets secondaires bien décrits des dérivés de platine (cisplatine et carboplatine) peuvent persister longtemps après l’arrêt du médicament. Ainsi dans une étude de patients souffrant de cancers colorectaux, traités par oxaliplatine, les symptômes de polyneuropathies ont persisté durant onze ans après le traitement. Ces symptômes peuvent être aggravés par l’âge, mais aussi d’autres comorbidités comme le diabète, la consommation d’alcool, la dose et le nombre de cycles de chimiothérapie. [Mols F, Beijers T, Lemmens V, van den Hurk CJ, Vreugdenhil G, van de Poll-Franse LV. Chemotherapy-induced neuropathy and its association with quality of life among 2- to 11-year colorectal cancer survivors: results from the population-based PROFILES registry. J Clin Oncol. 2013 Jul 20;31(21):2699-707].

[3]. Convention européenne sur la protection des animaux vertébrés utilisés à des fins expérimentales ou à d’autres fins scientifiques. STE n°123. Strasbourg, 18/03/1986. [consulté le 9 mai 2021]. Disponible à l’adresse URL : https://www.coe.int/fr/web/conventions/full-list/-/conventions/treaty/123/signatures?p_auth=qxtcMhop.

[4]. Les récepteurs purinergiques P2X3 sont des récepteurs sensoriels du système nerveux périphérique responsables de la sensation d’irritation et de douleur. L’ATP, la bradykinine et les ions H⁺ stimulent les nocicepteurs par l’intermédiaire de ces récepteurs spécifiques. Après induction d’une douleur neuropathique, le récepteur P2X4 est exprimé dans les cellules microgliales où il gouverne de la libération de BDNF. Ce récepteur, par son expression dans les cellules immunitaires et son rôle dans la libération de molécules pro-inflammatoires, intervient directement dans le développement de l’hypersensibilité observée dans le cas de douleurs neuropathiques. [Ulmann L. Récepteurs purinergiques P2X et douleurs chroniques. Douleurs : Evaluation – Diagnostic – Traitement. 2014;15(4):168-173].

[5]. Le glutamate intervient comme neurotransmetteur excitateur qui libéré dans l’espace synaptique, à partir des terminaisons neuronales, se fixe sur ses récepteurs postsynaptiques dont l’activation induit la dépolarisation du neurone cible. Le glutamate agit sur trois récepteurs canaux distincts dénommés par le nom de leur agoniste le plus sélectif : les récepteurs N-méthyl-D-aspartate (NMDA), kainate (KA) et a-amino-3-hydroxy-5-méthyl-4-isoxazolepropionate (AMPA). Le glutamate, tout comme le GABA intervient dans le mécanisme de la douleur chronique. [Peek AL, Rebbeck T, Puts NA, Watson J, Aguila MR, Leaver AM. Brain GABA and glutamate levels across pain conditions: A systematic literature review and meta-analysis of 1H-MRS studies using the MRS-Q quality assessment tool. Neuroimage. 2020 Apr 15;210:116532.]

[6]. Notons que l’EA 15Hz (100µs) reste de la basse fréquence car cela correspond à une fréquence de 7,5Hz pour une durée d’impulsion de 200µs ou 5Hz pour 300µs ; et 2Hz (100µs) est équivalent à 1Hz (200µs) ; 50Hz est équivalent à 25Hz (200µs).   

[7]. Le facteur neurotrophique dérivé du cerveau (BDNF), facteur important dans la thérapeutique régénérative, participe au développement et au rétablissement de la fonction au sein du système nerveux central. Cependant, des études sur le récepteur de la tyrosine kinase B (TrkB), un récepteur majeur pour le BDNF, indiquent que certains effets du récepteur TrkB en réponse à une maladie ou à une blessure peuvent être inadaptés. Plus précisément, le déséquilibre entre les isoformes des récepteurs TrkB semble contribuer à la signalisation aberrante et à la douleur neuropathique. Leurs inhibitions peuvent réduire la douleur neuropathique dans divers paradigmes expérimentaux. [Cao T, Matyas JJ, Renn CL, Faden AI, Dorsey SG, Wu J. Function and Mechanisms of Truncated BDNF Receptor TrkB.T1 in Neuropathic Pain. Cells. 2020 May 11;9(5):119].

[8]. L’activation gliale est liée significativement au développement des douleurs. Les cellules microgliales activées via l’expression de certains récepteurs comme le toll-like 2 (TLR2) ou le récepteur ionotropique aux purines (le P2X4), dont leurs expressions semblent conduire à une hyperexcitabilité des neurones spinaux. L’activation des récepteurs P2X4 entraîne ainsi une libération accrue de BDNF par la microglie, qui serait la responsable des interactions glie-neurones conduisant à l’hyperexcitabilité de ces derniers. L’action du BDNF changerait le potentiel d’équilibre anionique et inverserait ainsi l’effet de l’ouverture des canaux chlore par la glycine et l’acide gamma amino butyrique (GABA) [4].

[9]. Les normes STRICTA qui s’appliquent aux ECR d’acupuncture sont une extension de la norme CONSORT. Il s’agit d’une checklist d’items qui comprend six éléments et 17 sous-éléments, utilisés conjointement avec les 25 items de la liste de contrôle CONSORT. La liste de contrôle CONSORT évalue la force méthodologique et le rapport des essais contrôlés randomisés, le compte rendu des essais contrôlés randomisés (ECR). Les items de STRICTA évaluent spécifiquement les rapports d’intervention en acupuncture, comme les informations sur le protocole de traitement : nombre total de traitements, la fréquence du traitement, la sélection des points, l’aiguille, etc. [MacPherson H, Altman DG, Hammerschlag R, Youping L, Taixiang W, White A, Moher D. STRICTA Revision Group. Revised STandards for Reporting Interventions in Clinical Trials of Acupuncture (STRICTA): extending the CONSORT statement. PLoS Med. 2010;7(6): e1000261. doi: 10.1371/journal.pmed.1000261)].

[10]. L’échelle NICMAN est un outil relativement nouveau qui donne des résultats selon la fiabilité des ECR. Elle comprend 11 éléments et est notée sur 23 avec quatre domaines principaux d’évaluation : 1. Population, intervention, comparaison et résultats (PICO) ; rapport de mesure, pertinence de la conception de l’étude et diagnostic différentiel basé sur le paradigme (items 1-6) ; 2. Sélection et emplacement des points d’acupuncture, en référence à la littérature publiée (points 7 et 9) ; 3. Description des dimensions de l’aiguille, de la technique de puncture et du nombre de traitements (points 8 et 10) ; 4. La qualification et la formation de l’acupuncteur (point 11). Des scores plus élevés sur l’échelle NICMAN sont associés à une meilleure qualité de l’intervention d’acupuncture [Smith CA, Zaslawski CJ, Cochrane S, Zhu X, Zheng Z, Loyeung B, Meier PC, Walsh S, Xue CC, Zhang AL, Fahey PP, Bensoussan A. Reliability of the NICMAN Scale: An Instrument to Assess the Quality of Acupuncture Administered in Clinical Trials. Evid Based Complement Alternat Med. 2017;2017:5694083].

[11]. Le test I² de Higgins I²=89%, (une valeur I²<25% indique une hétérogénéité faible, des valeurs comprises entre 25% et 50% une hétérogénéité modérée et une valeur >50%, une hétérogénéité importante).

[12]. L’outil « Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) » est un outil en 27 points utilisé pour évaluer la qualité méthodologique des revues systématiques et méta-analyses [Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG; PRISMA Group. Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: the PRISMA statement. PLoS Med. 2009 Jul 21;6(7):e1000097]. [Page MJ, McKenzie JE, Bossuyt PM, Boutron I, Hoffmann TC, Mulrow CD, et al. The PRISMA 2020 statement: an updated guideline for reporting systematic reviews. BMJ 2021;372:n71.]. Disponible à l’URL: http://www.prisma-statement.org/.

[13].  L’outil « Assessment of Multiple Systematic Reviews (AMSTAR) » est un outil en 37 points utilisé pour évaluer la qualité méthodologique des revues systématiques [Shea BJ, Reeves BC, Wells G, Thuku M, Hamel C, Moran J, Moher D, Tugwell P, Welch V, Kristjansson E, Henry DA. AMSTAR 2: a critical appraisal tool for systematic reviews that include randomised or non-randomised studies of healthcare interventions, or both. BMJ. 2017 Sep 21;358:j4008].

[14]. L’ISRCTN est une base de données de dossiers d’essais cliniques contenant l’ensemble minimal de données jugé essentiel pour décrire une étude dès le début, conformément aux exigences établies par l’Organisation mondiale de la santé (OMS), l’International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) et le Comité international des directeurs de revues médicales (ICMJE). Tous les dossiers d’étude de la base de données sont librement accessibles et consultables, et un numéro ISRCTN leur a été attribué. Le registre a été lancé en 2000, en réponse à l’opinion croissante en faveur de l’enregistrement prospectif d’essais cliniques comparatifs et randomisés (ECR). À l’origine, ISRCTN signifiait « International Standard Randomised Controlled Trial Number ». [Consulté le 10/05/2021]. Disponible à l’adresse URL: https://www.isrctn.com/.

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Références

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[8]. Xue M, Sun YL, Xia YY, Huang ZH, Huang C, Xing GG. Electroacupuncture Modulates Spinal BDNF/TrκB Signaling Pathway and Ameliorates the Sensitization of Dorsal Horn WDR Neurons in Spared Nerve Injury Rats. Int J Mol Sci. 2020 Sep 7;21(18):6524.

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[13]. Zhou YF, Ying XM, He XF, Shou SY, Wei JJ, Tai ZX, Shao XM, Liang Y, Fang F, Fang JQ, Jiang YL. Suppressing PKC-dependent membrane P2X3 receptor upregulation in dorsal root ganglia mediated electroacupuncture analgesia in rat painful diabetic neuropathy. Purinergic Signal. 2018 Dec;14(4):359-369.

[14]. Li Y, Yin C, Li X, Liu B, Wang J, Zheng X, Shao X, Liang Y, Du J, Fang J, Liu B. Electroacupuncture Alleviates Paclitaxel-Induced Peripheral Neuropathic Pain in Rats via Suppressing TLR4 Signaling and TRPV1 Upregulation in Sensory Neurons. Int J Mol Sci. 2019 Nov 25;20(23):5917.

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[16]. Shin KM, Lee S, Lee EY, Kim CH, Kang JW, Lee CK, Seo BN, Kim AR, Jung SY, Kwon O, Choi SM. Electroacupuncture for Painful Diabetic Peripheral Neuropathy: A Multicenter, Randomized, Assessor-Blinded, Controlled Trial. Diabetes Care. 2018 Oct;41(10):e141-e142.

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[22]. Stéphan JM. À propos d’un cas clinique de diabète de type 2 : effets immédiats de l’acupuncture et de l’électroacupuncture. Quels effets à long terme ? Acupuncture & Moxibustion. 2020;19(2):160-179.

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