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Laser de faible puissance et utilisation en acupuncture : principes physiques et mécanismes d’action

Concert au Palais Rameau – Lille – France

Résumé : Une technique associée à l’acupuncture est le laser de faible puissance. Utilisée sur le point d’acupuncture, l’émission laser peut remplacer l’aiguille. La connaissance de ses caractéristiques physiques (longueur d’onde, énergie, puissance, irradiance, fluence) est primordiale pour un effet optimal de la thérapie par acupuncture laser (TAL). Les études expérimentales montrent que les effets photobiologiques résultent d’effets directs avec stimulation de la microcirculation (effets sur l’angiogenèse, stimulation trophique au niveau cellulaire) qui engendrent à leur tour des effets indirects : anti-inflammatoires, antalgiques, trophiques, antiallergiques, effets de détoxification par activation des radicaux libres. La TAL a donc un intérêt notable pour tous ceux ayant peur des aiguilles et doit faire partie du panel de soins de la médecine moderne. Néanmoins des essais contrôlés randomisés sont nécessaires pour mieux définir les paramètres d’un traitement optimal. Mots-clés : laser – acupuncture – faible puissance – irradiance – fluence – absorption tissulaire – TPKR – ROS – TNF-α – interleukine IL-1β – récepteurs 5-HT1 et 5-HT2A – β endorphine.

Summary: An acupuncture related technique is the low-power laser. Used on the acupuncture point, the laser output can replace the needle. Knowledge of its physical characteristics (wavelength, energy, power, irradiance, fluence) is essential for optimal effect of laser acupuncture therapy (LAT). Experimental studies show that the photobiological effects result from direct effects with stimulation of the microcirculation (effects on angiogenesis, trophic stimulating in cellular level), which in turn generate indirect effects: anti -inflammatory, analgesic, trophic, antiallergic, detoxification effects by activation of free radicals. LAT thus have a significant for all those with a fear of needles and should be part of the panel care modern medicine interest. Nevertheless, randomized controlled trials are needed to better define the parameters of optimal treatment. Keywords: laser – acupuncture – Low power – irradiance – influence – tissue absorption – TPKR – ROS – TNF- α – IL- 1β interleukin – 5-HT1 and 5 -HT2A – β endorphin.

La thérapie par laser de faible puissance (TLFP) est une forme de photothérapie qui va engendrer différents processus biologiques dépendant de paramètres physiques spécifiques comme la longueur d’onde, la puissance, l’énergie, la fluence et l’irradiance. En raison de ses propriétés antalgiques et anti-inflammatoires, elle peut être utilisée par exemple dans les cervicalgies [[1]], même si son efficacité est controversée dans une autre méta-analyse plus récente [[2]]. Une intéressante modalité de la TLFP est la thérapie par acupuncture laser (TAL) définie comme l’utilisation du laser par stimulation d’une combinaison de points d’acupuncture soit de façon simultanée [[3]], soit de façon séquentielle [[4]] selon les paradigmes de la médecine chinoise. Les avantages du TAL, outre la rapidité du temps de traitement, sont son intérêt chez les personnes ayant la crainte des aiguilles, et surtout le fait de n’entraîner aucun risque d’infection, ni effets secondaires, à condition que patient et praticien protègent leurs yeux par des lunettes adaptées à la longueur d’onde.

Aspects physiques du laser

Quelques notions de base

Un laser (acronyme de l’anglais « Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation » est un appareil qui produit une lumière spatialement et temporellement cohérente basée sur l’effet laser. Celui-ci a pour principe fondamental l’émission stimulée (ou émission induite) décrite en 1917 par Albert Einstein. En 1960, le physicien américain Maiman obtient pour la première fois une émission laser au moyen d’un cristal de rubis. Un an plus tard, Javan mettait au point un laser au gaz (hélium et néon) puis en 1966, Sorokin construisait le premier laser à liquide. Einstein montre que l’émission d’un photon lorsqu’un atome se désexcite peut être induite, stimulée, par un photon de même énergie. Dans ce processus appelé « émission stimulée », le photon émis possède les mêmes caractéristiques que le photon « stimulant » : même énergie, même direction d’émission, même phase, mais avec une énergie double du fait de l’amplification de lumière par émission stimulée de radiation (figure 1).

_{Figure 1. Les phénomènes d’absorption et d’émission stimulée expliquant l’effet laser (l’émission spontanée, troisième mécanisme d’interaction qui engendre l’émission d’un photon à direction et phase aléatoire n’est pas abordée dans ce schéma).}

Pour avoir un effet laser, il est nécessaire qu’il y ait davantage d’atomes dans l’état excité que dans l’état fondamental : il faut donc provoquer une « inversion de population » et donc sortir de l’état d’équilibre thermodynamique. Un tel déséquilibre est réalisé à partir de méthodes dites de «pompage» qui apportent sans cesse de l’énergie et intensifient la population d’atomes dans l’état excité. On augmente ainsi le taux d’émissions stimulées par « amplification résonante » en utilisant une cavité constituée de deux miroirs parallèles. Dans cette cavité résonante qui constitue un oscillateur optique, on obtient une amplification favorisant l’émission stimulée dans la direction de propagation de la lumière grâce à l’un des miroirs semi-réfléchissants qui permet au faisceau de sortir du dispositif.

Un laser se définit donc par trois éléments fondamentaux :

– Un milieu amplificateur optique de différents types (matériau gazeux, solide ou liquide). Dans ce milieu, on trouve des atomes, molécules, ions ou électrons dont les niveaux d’énergie sont utilisés pour accroître la puissance d’une onde lumineuse au cours de sa propagation. Le principe physique mis en jeu est l’émission stimulée.

– Un système d’excitation du milieu amplificateur (aussi appelé système de pompage) : il permet de créer les conditions d’une amplification lumineuse en apportant l’énergie nécessaire au milieu. Le système de pompage peut être de différente nature : pompage optique (le soleil, lampes flash, lampes à arc continues ou lampes à filament de tungstène, diodes laser ou autres lasers …), électrique (décharges dans des tubes de gaz, courant électrique dans des semi-conducteurs …) ou même chimique.

– La cavité qui permet de recycler les photons et d’obtenir par effet en cascade une amplification de la lumière déjà existante. La cavité la plus simple est constituée de deux miroirs, dont l’un est partiellement réfléchissant. Ce résonateur optique qui est un oscillateur laser permet donc de confiner l’onde à l’intérieur de la cavité, puis d’augmenter son parcours dans le milieu amplificateur, de façon à obtenir une amplification considérable. L’oscillateur laser peut être schématisé par la figure 2 avec ses éléments fondamentaux : le milieu amplificateur excitable, le système de pompage, et les miroirs formant la cavité, dont le miroir de sortie. Différentes techniques permettent d’obtenir une émission autour d’une seule longueur d’onde. Les longueurs d’ondes concernées étaient d’abord les micro-ondes (maser inventé en 1954 par Townes), puis elles se sont étendues aux domaines de l’infrarouge, du visible, de l’ultraviolet et commencent même à s’appliquer aux rayons X [[5],[6]].

_{Figure 2. Principe de fonctionnement du laser : 1 – milieu excitable ; 2 – énergie de pompage 3 ; – miroir totalement réfléchissant ; 4 – miroir semi-réfléchissant 5 – faisceau laser. Le composé 1, par exemple le gaz He-Ne ou un cristal (rubis, etc.) est placé entre les deux miroirs dont un laisse passer une petite partie de la lumière. Ce composé est ensuite excité de manière à libérer des photons lorsqu’il perd cette énergie (quand les électrons du composé passent à une couche inférieure). La taille du système qui correspond à la cavité résonnante est prévue pour que lorsqu’un photon heurte un miroir, deux photons repartent dans l’autre sens pour générer le faisceau laser (schéma d’après http://fr.wikipedia.org/wiki/Laser).}

Les différents types de laser peuvent être classés suivant les caractéristiques qu’ils présentent, en deux grandes catégories :

Dans une première catégorie, sont classés les lasers selon le mode temporel d’émission. On trouve ainsi des sources émettant en mode dit continu (durée de l’impulsion constante, exemple τ>0,25s pour l’He-Ne) ; des sources dites impulsionnelles ou pulsées dont la fréquence et la puissance sont modulables. Ce sont des lasers utilisant une diode capable de fonctionner une très courte durée (quelques femtosecondes) mais avec énormément de puissance (près d’1 MW = 1 000 kW = 1 000 000 W pour les plus puissants).

Dans une seconde catégorie peuvent être classés les lasers pour lesquels la nature du milieu actif diffère [[7]].

– Lasers à gaz tels que les lasers atomiques neutres (laser He-Ne, He-Cd, …), les lasers atomiques ionisés (Argon Ar⁺, Kryton Kr⁺) et les lasers moléculaires (CO2, excimères, etc.). Les lasers à gaz couvrent tout le spectre optique, depuis l’ultraviolet jusqu’à l’infrarouge lointain.

– Lasers solides tels que le laser à rubis, Nd-YAG (grenat d’yttrium-aluminium dopé au néodyme Nd-YAG) etc. ;

– Lasers à colorants : utilisation de colorants pour avoir la longueur d’onde exacte désirée (au centième de nanomètre près) ;

– Lasers à semi-conducteurs à diode laser (les photons sont produits par deux semi-conducteurs traversés par un courant électrique) ; à électrons libres ;

– A fibres (le milieu amplificateur est une fibre optique dopée avec des ions rares).

Définition des caractéristiques des émissions lasers

Un laser est caractérisé par sa longueur d’onde en nanomètre (1 nm : 10-9 mètre), son énergie en Joule (J), sa puissance en Watt (W), son irradiance, parfois appelée densité de puissance en Watt/centimètre carré (W/cm² ou mW/cm²), sa fluence ou dose délivrée en Joule/centimètre carré (J/cm²).

La longueur d’onde

Lorsque la longueur d’onde λ (lambda) se situe entre 400 nm et 750 nm, le rayon laser est visible à l’œil humain (exemple : He-Ne 632 nm : rouge ; argon 514 nm : vert). Les longueurs d’onde inférieures à 400 nm sont situées dans l’ultraviolet et celles supérieures à 750 nm figurent dans l’infrarouge. Le tableau I montre le spectre électromagnétique. Les longueurs d’onde entre 633 à 670 nm sont la meilleure option pour la thérapie au laser de faible puissance avec une profondeur de pénétration n’excédant pas le centimètre [[8]].

Tableau I. Spectre électromagnétique et exemples de longueur d’onde avec correspondance avec la fréquence en Hertz (Hz).

Longueur d’onde (dans le vide)	Domaine	Fréquence
supérieure à 10 m	radio	inférieure à 30 MHz
de 30 cm à 1 mm	micro-onde (Wifi, téléphones portables, radar, etc.)	de 1 GHz à 300 GHz	incluse dans les ondes radios
de 500 μm à 780 nm	infrarouge	de 0,5 THz à 350 THz	infra-rouge C (3000nm- 1mm)(3µm-1000µm)infra-rouge B (1,4µm-3µm)infra-rouge A (780nm -1400 nm (1,4µm))
de 380 nm à 780 nm	lumière visible	de 350 THz à 750 THz	rouge (620-780 nm) orange (592-620 nm) jaune (578-592 nm) vert (500-578 nm) bleu (446-500 nm) violet (380-446 nm)
de 100 nm à 380 nm	ultraviolet	de 750 THz à 30 PHz
de 10 pm à 10 nm	rayon X	de 30 PHz à 30 EHz
inférieure à 10 pm	rayon γ	supérieure à 30 EHz

L’énergie

L’énergie est la capacité d’un système à produire un travail, entraînant un mouvement ou produisant par exemple de la lumière, de la chaleur ou de l’électricité. C’est une grandeur physique qui caractérise l’état d’un système et qui est d’une manière globale conservée au cours des transformations. L’énergie s’exprime en joules (E= Puissance en mW x Temps en seconde). Exemple : 1J= 1 W-s (watt seconde).

La puissance

La puissance est la quantité d’énergie par unité de temps. L’unité de puissance est le watt qui correspond donc à un joule fourni par seconde. Ne pas confondre la puissance exprimée en watts (W) avec l’énergie exprimée en watt-heures (W-h) ou avec l’unité de variation de puissance exprimée en watts par heure (W/h). En vue de calculer la dose à administrer au point d’acupuncture, il est important de connaître la puissance de sortie du laser. En effet, deux types de laser sont utilisés en médecine : le laser de haute puissance (500mW-50W : hard laser) et le laser de faible puissance (5mW-500mW), encore appelé soft laser ou basse énergie. Celui-ci est utilisé en acupuncture pour ses propriétés non thermiques alors que le hard laser est réservé pour les techniques chirurgicales (scalpel, photo coagulation etc.).

L’irradiance

Il s’agit de la densité de puissance qui quantifie la puissance d’un rayonnement électromagnétique par unité de surface. Elle s’exprime en watts par centimètre carré (W/cm²). I=P/S avec I : irrradiance ; P : puissance et S la surface.

La fluence

C’est l’énergie délivrée par unité de surface, encore appelée dose délivrée, dont l’unité est le J/cm². F= E/S avec F : la fluence ; E : énergie et S : surface. Elle est fonction de l’irradiance et du temps d’application : irradiance x Temps = Fluence. Exemple : Pour traiter une surface de 8 cm2 avec une dose délivrée (fluence) de 3 J/cm2 et un laser de 50mW, il faut un temps de 20 sec x 3 J/cm2 x 8 cm2 = 480 sec soit 8 minutes alors qu’il faut seulement 90 sec avec 250 mW, 45 sec avec 500mW et 24 sec avec 1Watt.

Est ce que 1 J/cm² est équivalent à 1 W/cm² ? Différence entre fluence et irradiance.

En pratique, est ce qu’une dose délivrée sur la peau en 9 minutes de 32 J/cm2 à partir d’une source laser est équivalente à une irradiance de 32 W/cm2 en 9 minutes. Non car il existe un facteur de temps. Ainsi 1 watt n’est pas égal à 1 joule. La puissance en watts est égale à l’énergie en joules, divisée par le temps en secondes. 9 minutes = 540 secondes.
Ainsi, une fluence de 32 J/cm ² administrée en 9 minutes est équivalente à une irradiance de 32 J/cm²/540s = 0,059 J/cm² s• = 0,059 W/cm ²

Caractéristiques techniques des lasers de faible puissance

La puissance se situe entre 10 et 500 mW. L’irradiance retrouvée habituellement est comprise entre 5mW/cm² et 5W/cm², la longueur d’onde est comprise entre 600 et 1000 nm et la fluence entre 0,05 et 20 J/cm².

La World Association for Laser Therapy (WALT) a proposé les doses recommandées pour un traitement optimal. Ainsi dans le canal carpien, avec un laser de longueur d’onde compris entre 780 et 860 nm, en émission d’une puissance entre 5 mW et 500 mW, les temps de traitement doivent être compris entre 20 et 300 secondes avec une application d’un minimum de 4 J par point pour un total de 8 J par poignet (traitement réalisé chaque jour pendant 15 jours ou tous les deux jours pendant 4 semaines). Il est nécessaire de différencier la fluence (J/cm²), de l’énergie (J), car par exemple une haute fluence peut facilement être obtenue en jouant sur la surface de traitement ou la surface du faisceau laser. Ainsi 1 joule appliquée sur une surface de 1 cm² (fluence=1 J/cm²) correspondra à une dose délivrée de 10 J/cm² sur une surface de 0,1cm² [9 ,10 ,11 ]. Il est donc important de connaître le diamètre du faisceau laser pour connaître la dose délivrée réelle.

Calcul de la fluence

Les paramètres : laser de 50 mW de puissance en émission constante ; diamètre du faisceau laser : 1 mm ; point traité pendant 5 secondes. Pour calculer la fluence, nous avons besoin de deux paramètres : la puissance et l’aire de distribution du faisceau. Ainsi, 50 mW émis durant 5 s signifie qu’une énergie de 250 mJ =0,25 J a été émise du laser (0,75 J pour 15 secondes). L’aire est égale à 0,785mm², soit 0,00785cm² (1 mm de diamètre). En supposant que l’irradiance soit la même sur chaque point, la fluence sera donc de 0,25 J / 0,00785 cm² = 31,84 J/cm², fluence qui sera délivrée aux cellules en contact direct avec le faisceau laser, soit sur une aire de 0,785mm². Si on veut calculer la dose moyenne de la fluence délivrée sur une aire de 1cm² (diamètre 1,13cm) autour du point de puncture, nous retrouvons une fluence de 0,25 J/cm², ce qui veut dire que l’effet thérapeutique suivra une loi de distribution gaussienne avec effet maximum près de l’ouverture du faisceau et effets moindres plus on s’en éloigne.

Mécanismes d’action du laser de faible puissance

Les effets physiologiques de l’émission laser s’observent déjà pour une irradiance supérieure à 1,3W/cm² [3,[12]]. Une fluence de 4 J/cm² est considérée comme la dose optimale pour la stimulation biologique d’un point sur la base de résultats empiriques [[13]] bien que de nouvelles recherches concernant le laser ultra faible puissance (3 mW ; 0,45mJ/cm²) objectiveraient également une photo-biostimulation [[14]]. Ainsi la TAL (670 nm ; 3mW ; 0,21 mJ/mm² par point) appliquée sur ES36 et TR5 aurait un effet anti-œdémateux et antalgique sur un modèle de douleur inflammatoire et neuropathique chez le rat. Pas d’action par contre sur la douleur viscérale [[15]].

Mester en 1968 a été le premier à réaliser des travaux de recherche concernant les effets non thermiques des lasers sur la croissance des cheveux de la souris [[16]]. Dans une étude ultérieure [[17]], le même groupe a rapporté une accélération de la cicatrisation des plaies et l’amélioration de la capacité de régénération des fibres musculaires après lésion grâce à un laser basse énergie à rubis (694 nm) d’une fluence d’un 1 J/cm².

A la différence des lasers forte puissance qui induisent des effets thermiques, l’un des traits les plus marquants des lasers faible puissance est que les effets sont plutôt médiés par un processus appelé photobiostimulation. On utilisera en règle générale des sources de rayonnement dans la région spectrale rouge et proche infrarouge (620 à 1200 nm de longueur d’onde), pour la raison que l’hémoglobine n’absorbe pas ce rayonnement. De ce fait, l’émission laser peut pénétrer plus profondément dans les tissus vivants et interréagir [[18]].

Effets d’absorption tissulaire du rayonnement laser

Outre les spécificités physiques précédemment décrites, il convient effectivement de connaître la profondeur d’absorption du rayonnement laser dans le tissu cutané, ceci afin d’en comprendre le mécanisme d’action. En effet, la structure du tissu se compose essentiellement de chromophores comme l’eau, l’hémoglobine et les pigments tels la mélanine, la bilirubine ou le carotène. Il existe une « fenêtre optique » comprise entre 600 et 1300 nm pour laquelle la pénétration est maximale. Au-delà de 1300 nm, l’eau va absorber toute l’énergie, tout comme en dessous de 600 nm, le rayonnement sera absorbé par l’hémoglobine et les pigments [[19],[20]].

Figure 3. Coefficients d’absorption en mm des trois principaux chromophores biologiques (oxyhémoglobine, mélanine et eau) en fonction de la longueur d’onde (d’après [20]).

Ainsi sur un échantillon de peau abdominale humaine de 0,784mm d’épaisseur, l’intensité du rayonnement laser (longueur d’onde 850 nm ; 100mW ; 0,28mm du diamètre de la sonde) est réduite de 66%. Cela suggère que le rayonnement laser est absorbé dans le premier mm du tissu cutané [[21]]. Notons que le derme qui a une épaisseur moyenne de 1 à 2 mm, est une des trois couches constitutives de la peau comprise entre l’épiderme et l’hypoderme. Il est formé de tissu conjonctif principalement composé d’une matrice extracellulaire produite par des fibroblastes qui interviennent justement dans la mécanotransduction induite par l’acupuncture [[22]]. Ankri et coll. suggèrent que la longueur d’onde optimale pour un effet thérapeutique dans la cicatrisation des lésions est de 730 nm car la pénétration va jusqu’à 1,6mm de profondeur et 0,5mm pour une longueur d’onde à 480 nm [[23]]. Cependant la pénétration du laser diffère aussi selon les localisations cutanées. Ainsi le faisceau laser He-Ne (632,8 nm ; 50 mW) pénètre à 80,5% dans un tissu abdominal de 0,03mm d’épaisseur ; à 6,5% dans un tissu de 2,60mm ; à 0,3% pour 19mm. Au niveau de la face antérieure du bras la pénétration n’est que de 58% pour un tissu cutané de 0,024 mm d’épaisseur et descend à 10% pour un tissu cutané de 1,5mm. Les résultats montrent que la pénétration du rayonnement laser diffère selon les différentes localisations à la surface de la peau [[24]], tout comme on piquera plus ou moins profondément selon les concepts de la médecine traditionnelle chinoise.

Effets photobiologiques de l’émission laser

On peut considérer que les effets photobiologiques vont résulter d’effets primaires ou directs avec stimulation de la microcirculation (effets sur l’angiogenèse, stimulation trophique au niveau cellulaire) engendrant à leur tour des effets indirects : effets anti-inflammatoires et anti-œdémateux, antalgiques, immunosuppresseurs, trophiques et cicatrisants, effets antiallergiques, effets de détoxification par activation des radicaux libres. A ce jour, plusieurs mécanismes d’action biologique ont été proposés, mais aucun n’est clairement établi et satisfaisant. Par ailleurs, ces effets ont été démontrés en utilisant des dispositifs de laser de faible puissance variables et souvent non comparables. Pour ajouter à la confusion, il existe un effet dose-dépendant actif sur une gamme étroite de longueur d’ondes qui peuvent disparaître avec l’augmentation de la dose délivrée. En effet, les effets de la biostimulation par le laser sont régis par la loi d’Arndt-Schultz à savoir que des stimuli faibles activent l’activité physiologique cellulaire alors que les stimuli intenses les diminuent jusqu’à engendrer une réponse négative [[25],[26]]. Selon cette loi, la biostimulation apparaît à une fluence comprise entre 0,05 et 10 J/cm² [[27]], avec une valeur optimale comprise entre 0,5 et 4 J/cm² [[28]] (figure 4).

Figure 4. La loi d’Arndt-Schultz pour thérapie par laser de faible puissance (d’après [28 ]).

Effets directs

Sur la cellule

La stimulation laser à faible puissance favorise la prolifération de plusieurs cellules, principalement à travers l’activation de la chaîne respiratoire mitochondriale et l’initiation de la signalisation cellulaire. Gao et coll. ont réalisé une revue de littérature concernant ces effets et ont montré l’implication des récepteurs à tyrosine kinase (TPKR) qui sont phosphorylés. Les TPKR activés pourraient engendrer à leur tour des éléments de signalisation par transduction (Ras/Raf/MEK/ERK, PI3K/Akt/PI3K/Akt/eNOS etc.). Il y a aussi implication de deux autres voies de transduction : ATP/cAMP/JNK/AP-1 et ROS/Src (dérivés réactifs de l’oxygène). Cela aboutit en aval à la synthèse ou la libération de nombreuses molécules, comme les facteurs de croissance, les interleukines, les cytokines inflammatoires etc. [[29]]. Ces mécanismes cellulaires sont similaires à ceux observés par l’action de l’aiguille d’acupuncture qui déclenche une transduction dans le tissu conjonctif [[30]].

Sur l’angiogenèse et le flux sanguin

Il a été objectivé chez le lapin que le laser (830 nm ; 60 mW ; 40 mW/mm² ; 1,4mm de diamètre, 39 mW/cm² déclenchait une accélération de la vélocité du flux sanguin, une augmentation du diamètre des artérioles dans les groupes traités par acupuncture ou par laser en rapport avec l’accroissement de la concentration en oxyde nitrique (NO) [[31]]. De la même façon, chez l’être humain, on pourra observer un accroissement de la microcirculation par activation de la NO, synthèse via la synthase NO (NOS) pour une longueur d’onde de 385-750 nm (40 mW/cm², 12 J/cm²) [[32]].Wang et coll. observent même chez des volontaires sains que la TAL (405 nm, 110 mW) appliquée sur 14VG (dazhui) accélère les effets vasculaires périphériques de la microcirculation érythrocytaire [[33]].

Effets anti-inflammatoires

Chez la souris, on observe qu’une fluence de 5 J/cm² pour des longueurs d’onde variant de 635 nm à 905 nm peuvent déclencher une modulation de la réponse inflammatoire en entraînant une régulation positive (uprégulation) de l’expression des gènes de la synthase inductible de l’oxyde nitrique (iNOS) [[34]]. Cela est à nouveau confirmé sur un modèle de blessure musculaire chez le rat Wistar bénéficiant d’une émission par diode laser (GaAlAs) avec les paramètres suivants : mode continu, 808 nm, 30 mW de puissance, 47 secondes d’émission, surface stimulée : 0,00785 cm², fluence : 180 J/cm2, irradiance 3,8 W/cm², avec une énergie totale de 1,4 J par point. On retrouve une réduction du stress oxydatif dans le groupe des rats traités (n=20) versus groupe contrôle non traité (n=20) par diminution de la production d’oxyde nitrique (NO), probablement en rapport avec la réduction de la forme inductible (iNOS) de l’oxyde nitrique. En outre, la thérapie par laser de faible puissance (TLFP) augmente l’expression du gène de la superoxide dismutase (SOD, antioxydant permettant de lutter contre les radicaux libres de type ROS) et une réduction de la réponse inflammatoire mesurée par la diminution de l’expression du gène du NF-kβ, de la cyclooxygénase-2 (COX2), inhibant la libération de cytokines pro-inflammatoires comme le TNF-α, et l’interleukine IL-1β [[35]].

Un travail très récent sur un modèle de lésion musculaire inflammatoire chez le rat confirme que la TLFP (904 nm ; pulsé à 700 Hz ; 60 mW ; irradiance =1,67 W/cm² ; 1 J) diminue de manière significative (p <0,05) les cytokines inflammatoires telles que l’IL-1β, IL-6 et les concentrations de TNF-α par rapport au groupe non traité ainsi que les groupes diclofénac et cryothérapie [[36]].

Piva et coll. ont analysé vingt-deux travaux de recherche réalisés aussi bien in vitro (chez l’animal) qu’in vivo (chez l’homme). Ils ont conclu que la TLFP exerce un important effet anti-inflammatoire précoce dans les processus de cicatrisation en réduisant les cytokines pro-inflammatoires comme l’IL-1β, l’IL-2, les IL-6 et 10, le facteur de nécrose tumorale alpha (TNF-α), l’histamine, la prostaglandine E2 (PGE2). Par ailleurs, la TLPF réduit aussi la migration des cellules inflammatoires comme les leucocytes, les neutrophiles et augmente les facteurs de croissance tels que le fibroblast growth factor-2 (FGF-2), le platelet-derived growth factor (PDGF), l’insulin-like growth factor 1 (IGF-1) et l’insulin-like growth factor-binding protein 3 (IGFBP3) etc. Les auteurs montrent néanmoins un manque de standardisation sur le choix des paramètres physiques et observent par exemple que la plupart des lasers utilisés concernaient la longueur d’onde comprise entre 632,8 et 685 nm [[37]].

Effets analgésiques

Sur un modèle de rat, la stimulation du point zusanli (36ES) bilatéralement par laser pendant 6 secondes (830 nm ; 30 mW ; 1,6 mm de diamètre de faisceau ; 3 J/cm², 6 mm² d’aire, 180 mJ) inhibe les contractions abdominales induites par injection d’acide acétique intra-péritonéale et à la fois les douleurs nociceptives et inflammatoires induites par le formaline. Les auteurs démontrent que ces effets sont médiés par l’activation des systèmes opioïdes (β endorphine) et sérotoninergiques (récepteurs 5-HT1 et 5-HT2A, mais pas les récepteurs 5-HT3) [[38]]. Ce travail corrobore l’étude réalisée par Hagiwara et coll. qui objectivait l’effet analgésique du laser en rapport avec la libération de β endorphines [[39]].

Effets antiallergiques

La stimulation de la muqueuse intra-nasale incluant le point hors méridien neiyingxiang (EX-HN9) par un dispositif laser de faible puissance (658 nm, 30 mW, 0,2 cm², 320s :1000 mJ/cm² et 640s : 2000 mJ/cm²) sur un modèle de rhinite allergique chez la souris entraîne une inhibition statistiquement significative de la concentration totale en IgE, en interleukine IL-4, en interféron de type II (IFN-γ) et en TARC (CCL17), chimiokine en rapport avec une réponse humorale des lymphocytes Th2. Il sera noté que la faible fluence 1000 mJ/cm² est plus efficace que la haute fluence (2000 mJ/cm²). Les auteurs notent l’importance de la dose thérapeutique optimale, sans doute en rapport avec la loi d’Arndt-Schultz [[40]].

Conclusion

Le laser provoque peu ou pas de sensations, avantage notable pour tous ceux ayant peur des aiguilles d’acupuncture, ou en pédiatrie. Néanmoins, il est important d’en connaître ses caractéristiques physiques. Plusieurs mécanismes d’action biologique ont été proposés. Aucun n’est clairement établi et satisfaisant car trop de variables influent sur les résultats. Aussi, des essais contrôlés randomisés sont nécessaires pour mieux définir les paramètres d’un traitement optimal, incluant la longueur d’onde, l’irradiance, la fluence et l’énergie du laser, afin de maximiser les avantages physiologiques et la rentabilité de cette technique thérapeutique associée à l’acupuncture.

Références

[1]. Chow RT, Johnson MI, Lopes-Martins RA, Bjordal JM. Efficacy of low-level laser therapy in the management of neck pain: a systematic review and meta-analysis of randomised placebo or active-treatment controlled trials. Lancet. 2009;374(9705):1897-908.

[2]. Kadhim-Saleh A, Maganti H, Ghert M, Singh S, Farrokhyar F. Is low-level laser therapy in relieving neck pain effective? Systematic review and meta-analysis. Rheumatol Int. 2013;33(10):2493-501.

[3]. Litscher G, Schikora D. Laserneedle-Acupuncture Science and Practice. Lengerich, Germany: Pabst Science Publishers; 2005.

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Moxibustion : étude synthétique et intérêt en obstétrique

Crémation au temple de Pashupatinath – Katmandou – Népal

Résumé : Introduction. L’objectif de ce travail est d’évaluer la possibilité d’utiliser la moxibustion en obstétrique. Méthodes. Après avoir étudié l’origine, les différentes variétés, puis décrit les caractéristiques générales de la moxibustion, à savoir les effets thermiques, électromagnétiques et pharmacologiques, cette étude synthétique s’intéressera aux effets secondaires et la sécurité. Des études de cas concernant l’intérêt de la moxibustion dans les versions pour présentation de siège seront à la base de la discussion faisant un état des lieux des méta-analyses et des essais comparatifs randomisés (ECR) ainsi que d’une explication théorique des mécanismes d’action de la moxibustion. Même approche concernant le syndrome douloureux pelvien gravidique (syndrome de Lacomme) et les douleurs lombaires basses. Les autres applications de la moxibustion, telles l’asthénie, l’accélération du travail seront également étudiées. Résultats. Il est souhaitable que la moxibustion soit proposée dans le panel des soins de santé à offrir aux femmes enceintes associée ou non aux autres techniques comme l’acupuncture ou l’électroacupuncture.. Conclusion. La moxibustion peut être utilisée seule ou en association avec le traitement classique dans le cadre de la médecine intégrative. Selon les preuves issues des méta-analyses, des ECR, on peut considérer sa contribution utile, efficace et sans effets indésirables. Néanmoins, du fait de nombreux biais (population insuffisante, grande hétérogénéité des ECR, etc.), il est nécessaire de réaliser des ECR de grande qualité méthodologique pour que l’on puisse proposer la moxibustion en obstétrique avec un grade A de preuve scientifique établie selon la Haute Autorité de Santé française. Mots clés : Moxibustion – présentation du siège – obstétrique – syndrome de Lacomme – syndrome douloureux pelvien – mécanismes d’action.

Summary: Introduction. The objective of this work is to evaluate the possibility of using moxibustion in obstetrics. Methods. After studying the origin, the different varieties and then describing the general characteristics of the moxibustion, namely the thermal, electromagnetic and pharmacological effects, this synthetic study will focus on side effects and safety. Case studies of the relevance of moxibustion in breech versions will form the basis of the discussion of the state of play of meta-analyzes and randomized controlled trials (RCTs) as well as a theoretical explanation of mechanisms of action of moxibustion. Same approach regarding pelvic pain syndrome (Lacomme syndrome) and low back pain. Other applications of moxibustion, such as asthenia, acceleration of work will also be studied. Results. It is desirable that moxibustion be offered in the panel of health care to offer to pregnant women associated or not with other techniques such as acupuncture or electroacupuncture. Conclusion. Moxibustion can be used alone or in combination with conventional therapy in integrative medicine. According to the evidence from the meta-analyzes, RCTs, one can consider its contribution useful, effective and without undesirable effects. However, because of many biases (insufficient population, high heterogeneity of RCTs, etc.), it is necessary to perform RCTs of high methodological quality so that moxibustion in obstetrics can be proposed with a grade A of established scientific evidence established by the French High Authority of Health.. Keywords: Moxibustion – presentation of the seat – obstetrics – Lacomme syndrome – pelvic pain syndrome – mechanisms of action.

Origine de la moxibustion

La première utilisation de la moxibustion pourrait dater de la dynastie Shang, également appelée dynastie Yin (1600 AEC à 1046 AEC) car notifiée sur les oracles écrits sur plastron de tortue (Jiagu Wen, 甲骨文) [[1],[2]].

Mais c’est en 1973 lors de la découverte des vingt manuscrits médicaux sur rouleaux de soie ou de bambou à Mawangdui (dynasties de Qin (221 BC-206 BC) et des Han (206 BC-220 AD) que l’on trouva une trace écrite plus importante. Ainsi les premiers livres excavés de la tombe 3 traitant de moxibustion furent le Canon de moxibustion des onze méridiens yin et yang –version A (Yingyang shiyimai jiujing –jiaben), le Canon de moxibustion des onze vaisseaux du pied et de l’avant-bras et les Prescriptions pour 52 affections qui fut le premier manuscrit de prescriptions s’intéressant à cent-trois maladies et donnant deux-cent-quatre-vingt-trois formules et huit protocoles de moxibustion [[3],[4]].

Les différentes moxibustions

Deux types de moxibustion sont appliquées : la moxibustion directe et la moxibustion indirecte.

La moxibustion directe

La moxibustion indirecte

Elle est dite indirecte (appelée onkyu au Japon) [[5]] car il n’y a pas de contact direct du moxa avec la peau et de ce fait, n’entraîne ni brûlures ni cicatrices.

Les caractéristiques générales de la moxibustion

Trois effets ont été décrits : thermique, rayonnement électromagnétique et pharmacologique.

Effets thermiques de la moxibustion indirecte

Brûler un moxa produit une haute température d’environ 400 à 890°C. Superficiellement, la température tombe à environ 65° au niveau de la peau, puis en sous-cutané passe à 45°C. Une activation des thermorécepteurs type récepteurs TRPV (transient receptor potential vanilloide) et des récepteurs polymodaux ^{[note 1]} se produit, puis activation des neurones nociceptifs du subnucleus reticularis dorsalis (SRD) à l’étage supra-médullaire au niveau de la formation réticulée bulbaire [6-11]. Les effets de la moxibustion sur la peau déclenchent des douleurs, phlyctènes et autres irritations cutanées comme des exsudats. Au niveau du point de brûlure, il existe une vasoconstriction alors qu’autour on retrouve une vasodilatation avec augmentation de la circulation sanguine artérielle périphérique et de la perméabilité microvasculaire. Enfin, une induction des protéines de choc thermique (HSP)^{[note 2]} dans les tissus locaux (HSP70, 85, 100) va impliquer un pliage et un déploiement d’autres protéines, facteurs protecteurs endogènes en réponse à l’hyperthermie et autres stress environnementaux (figure 1) [7,12-14].

Figure 1. Explication du fonctionnement d’Hsp70. La structure des protéines est sensible à la chaleur, elles se dénaturent et perdent leurs fonctions biologiques. Le rôle des protéines chaperons est de prévenir les dommages potentiellement causés par une perte de fonction protéique due à un mauvais repliement tridimensionnel. La protéine mal conformée pénètre dans Hsp70 schématisé sous forme d’un cylindre. Celui-ci va replier la protéine qui ressortira avec sa conformation définitive. Par K90 — Travail personnel, CC BY-SA 3.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=5262114.

Effets de rayonnement

Le moxa émet un rayonnement lumineux et infrarouge (IR). Donc effet thermique mais aussi électromagnétique avec un pic infrarouge du bâton armoise à 3,5µm avec une intensité d’émission de 43300,41 mV (figure 2). Cette longueur d’onde correspond à l’infrarouge proche (PIR) : 0,78 à 3 µm et à l’infrarouge moyen MIR de 3 à 50 µm. Lorsque les PIR irradient le corps, la lumière réfléchie par la peau est relativement faible et l’énergie peut être transmise dans la peau à environ 10 mm de profondeur, atteindre les tissus. Cela peut induire certaines substances actives produite dans les tissus, après avoir été absorbé par le tissu conjonctif, les vaisseaux sanguins, lymphatiques et les nerfs. Les IR favoriseraient la circulation sanguine et amélioreraient les activités enzymatiques cellulaires [6,[15]].

Figure 2. Spectre de rayonnement infrarouge d’un bâton traditionnel de moxa (pic à 3,5µm et intensité d’émission à 43300,31mV), d’un bâton de moxa sans fumée (pic à 7,5µm ; intensité d’émission : 31,15 mV) et d’une cigarette de tabac de marque 555 (pic à 3,5µm ; intensité d’émission : 37,03 mV). Schéma d’après [15].

Effets pharmacologiques de la moxibustion indirecte

L’armoise commune, encore appelée armoise citronnelle (Artemisia vulgaris L) est une espèce de plantes herbacées vivaces de la famille des Astéracées ou Composées (Asteraceae). On n’oublie pas que son genre vient du nom latin Artémis, déesse de la fertilité et représentée comme la mère nourricière allaitant l’humanité par ses nombreux seins gorgés du lait divin. C’est aussi la déesse de la fécondité, des femmes mais surtout des jeunes filles vierges, la protectrice des enfants. Ne pas confondre l’Artemisia vulgaris L dont la base d’armoise séchée et broyée est utilisée pour fabriquer les bâtonnets de moxa avec l’armoise annuelle (Artemisia annua L.) mise à l’honneur par le Nobel de Tu Youyou dans le développement pharmaceutique de la substance antipaludique l’artémisinine [[16],[17]]. On distingue dans l’armoise les huiles volatiles (0,45% à 1%) et la fumée du moxa. Il existe plus de soixante types de composants. On notera dans les huiles volatiles issues de la combustion le 1,8-cinéole, les alcènes (alpha-thujène, pinène, sabinène, etc.), le camphre, le bornéol, les aldéhydes, cétones, phénols, alcanes et composés de la série benzénique, les tanins, flavonoïdes, stérols, des polysaccharides, oligo-éléments et d’autres ingrédients. Dans la fumée, les ingrédients sont l’ammoniac, les alcools (éthylène glycol, pentyl butanol), les hydrocarbures aliphatiques, les hydrocarbures aromatiques, les composés terpéniques et leurs oxydes, etc. [6,7,[18]].

Les produits de combustion du moxa pénètrent dans le corps humain à travers la peau. Leur action est variable en fonction de la pathologie. Par exemple, le camphre aura une action importante sur le système respiratoire. La fumée a une action antivirale, anti-infectieuse, etc. [2,6]. Chez le rat, une action immunomodulatrice sur les lymphocytes T a été objectivée par diminution des proportions des lymphocytes T régulateurs (Treg) CD4+CD25+ dans les cellules T CD4+ dans le sang périphérique^{[note 3]} [[19]].

Sécurité et effets indésirables de la moxibustion

Il faudra, avant de commencer une moxibustion, s’assurer qu’il n’existe pas d’allergie à l’Artemisia vulgaris L, tout en s’assurant de la possible allergie croisée avec les ombellifères (anis, carotte, céleri, coriandre, cumin, fenouil, persil, poivre vert..).

Plusieurs études ont démontré que dans les salles uniquement réservées à la moxibustion, la pollution de l’air est manifeste. On observe une augmentation des concentrations d’oxyde de carbone (CO et CO2), monoxyde d’azote (NO), de composés organiques volatils (COV). Ces niveaux globaux de pollution sont dans les limites de sécurité à condition de réaliser la moxibustion dans une grande pièce ventilée ou d’utiliser une ventilation avec extracteur et purificateur de l’air [[20]]. Ainsi l’étude de Mo et coll. a détecté les nombreux polluants dans les salles réservées à la moxibustion (tableau I) [[21]]. La moxibustion induit également la libération de particules fines (PM10 et PM2,5)^{[note 4]}. Les dommages oxydatifs des PM2,5 ou PM10 sur l’ADN induits par la moxibustion chez les patients sont néanmoins inférieurs à ceux rapportés dans d’autres environnements. Cependant, la concentration des PM2,5 et PM10 après la moxibustion est encore relativement élevée. Les auteurs recommandent donc aussi d’assurer une ventilation adéquate pendant la moxibustion de façon à réduire les risques éventuels. Notons que ce sont surtout les praticiens qui sont les plus exposés [[22],[23]].

Tableau I. Les différents polluants.

Effets indésirables

En 2010, Park et coll. ont répertorié tous les effets indésirables rapportés dans la littérature. Ils ont réalisé une revue de la littérature et analysé vingt et une études (treize études de cas, sept études cliniques dont quatre ECR et une enquête prospective). Les effets indésirables les plus habituels identifiés dans cette revue sont : réactions allergiques, infections dues aux brûlures (cellulite, hépatite C, abcès), xérophtalmie, xérodermie, macules hyperpigmentées, ptosis et éversion des paupières, rubéfaction, prurit, gêne due à la fumée, fatigue générale, troubles gastriques, céphalées, épigastralgies, douleurs de l’hypocondre, odeur désagréable avec ou sans nausées et problèmes de gorge, douleurs abdominales. Chez les femmes enceintes : naissance prématurée, rupture prématurée de la membrane, hémorragies dues à une pression excessive sur le placenta antérieur [[24]]. La revue systématique de Xue et coll. réalisée en 2014 décrit soixante-quatre cas d’effets indésirables retrouvés dans vingt-quatre articles et rapportés dans six pays (tableau II) [[25]]. En conclusion, la moxibustion n’est pas entièrement sans risque, car comporte plusieurs types d’effets secondaires : surtout les brûlures, les allergies et les infections.

Tableau II. Soixante-quatre effets indésirables. Entre parenthèses, le nombre de cas répertoriés.

Présentation du siège : version par moxibustion

Cas cliniques

Quatre femmes enceintes en présentation du siège ont bénéficié d’un protocole commun : moxibustion sur le point 67V (zhiyin) le jour de la consultation, puis après explication documentée de séances quotidiennes de 30 mn à la maison pendant 15 jours par le conjoint.

Premier cas : GR. Héléna, 26 ans : nullipare à 36 semaine d’aménorrhée (SA) et 6 jours a bénéficié de la puncture en plus au 67V.

Deuxième cas : DU Emilie, 37 ans, allergique à la coriandre, seconde geste à 34SA a bénéficié d’un moxa par l’intermédiaire d’un moxa électrique (Premio 10 Sedatelec^®), puis à la maison par le moxel électrique Phu xan^®.

Troisième cas : LE Faustine, 27 ans, seconde geste à 34SA5j présente une langue pâle avec l’empreinte des dents, les pouls sont fins (xi) et profonds (chen). De ce fait au 67V, sont rajoutés les points en moxa 9R (zhubin), 6MC (neiguan), 4Rt (gongsun).

Dernier cas : LI Lucie, 34 ans, 2^e geste à 33SA, sans antécédents particuliers non plus. La langue est aussi pâle mais sans empreinte des dents ; les pouls fins et profonds.

Au terme des 15 jours et des 450 mn de moxibustion, il s’avère que seul le dernier cas, LI Lucie aura une version réussie.

Discussion

En France, 68% des nouveau-nés en présentation du siège bénéficient d’une césarienne non dénuée de risques. Afin de diminuer la fréquence de ce problème, la réalisation d’une version par manœuvres externes (VME) est habituellement proposée vers la 36^eSA. Il existe des versions spontanées jusqu’à la 34^e SA, 77% de versions spontanées par exemple à 32 SA, mais versions qui passent à 83% si réalisées par moxibustion (figure 3) [[26],[27]]. La VME est efficace dans 65% des cas lorsqu’elle est réalisée à 36 SA mais reste néanmoins souvent douloureuse et peut engendrer exceptionnellement une souffrance fœtale, sans oublier les onéreux frais d’hospitalisation [[28]]. D’où l’intérêt de la version par moxibustion initiée par les chinois dès 1983 [[29]].

Figure 3. Probabilité de version spontanée comparée à celle obtenue par moxibustion en fonction de l’âge de la grossesse. Schéma d’après [26,27].

Les ECR et méta-analyses

L’un des premiers auteurs à le démontrer a été Cardini en 1998. Il a objectivé dans un essai comparatif randomisé (ECR) en intention de traiter et de bonne qualité méthodologique (Jadad=3/5), et ce malgré qu’il ne soit pas en insu, que la moxibustion était bénéfique (figure 4) [[30]].

Figure 4. L’ECR de Cardini de 1998 [30].

De nombreux ECR sont parus à sa suite avec des résultats contradictoires [31-40]. Les méta-analyses de Vas et coll. en 2009 [[41]] puis celle de Zhang et coll. en 2013 [[42]] objectivent toutes deux que la moxibustion a un effet bénéfique. Ainsi celle de Vas (7 ECR) objective que la version est réalisée à 72,5% dans le groupe moxa versus 53,2% dans le groupe témoin (RR=1,36 ; intervalle de confiance à 95%=1,17-1,58). Mais il existe une grande hétérogénéité des ECR, le test I² de Higgins étant à 64% [5]. Pour Zhang, même chose, la moxibustion versus groupe témoin montre son efficacité RR=1,29 ; IC95%=1,12-1,49). Par contre le test I²=0%, sans hétérogénéité car ayant justement exclus tous les ECR pouvant l’engendrer ; de ce fait seuls quatre ECR entrent dans la méta-analyse.

Le protocole de moxibustion

Johan Nguyen avait objectivé que pour que la moxibustion soit efficace dans les versions, trois éléments étaient indispensables : l’âge de la grossesse, l’intensité de la stimulation et la nature de la stimulation [[43]]. Depuis, avec les nouveaux ECR réalisés, on se rend compte que très souvent les échecs des versions par moxibustion sont en rapport avec le fait que les protocoles commencent trop tardivement après 34SA, que l’intensité de stimulation est trop faible et/ou qu’on utilise une moxibustion sans armoise avec des bâtonnets sans fumée ou des aiguilles chauffées [[44]]. Le tableau III récapitule les différents protocoles et objective l’âge de la grossesse en SA et l’intensité de la stimulation permettant de comprendre les échecs et succès de la moxibustion.

De ce fait, en 2014 un protocole de consensus a été établi par seize experts acupuncteurs selon la méthode Delphi^{[note 6]} [[45]]. Ils proposent que la moxibustion commence entre la 34 et 35^e SA. L’utilisation d’un bâtonnet sans fumée et inodore doit être préconisé afin d’éviter les odeurs. Les séances doivent être quotidiennes et durer 30mn pendant dix jours, soit 300 minutes d’intensité.

Cela ne correspond pas tout à fait aux préconisations plus strictes établies dix ans plutôt et qui préconisait de commencer dès la 33^e semaine, avec des séances quotidiennes de 30mn pendant semaines (420mn) et à l’aide d’un bâton d’armoise (compte-tenu des propriétés pharmacologiques) [[46]].

En conclusion, il faudra attendre un ECR de haute qualité méthodologique et de grande puissance pour voir quel protocole est le meilleur, même s’il semble, à la lecture du tableau III, que celui préconisant l’intensité plus forte et le moxa à l’armoise garantisse davantage la version du siège.

Tableau III. Protocole des ECR évaluant l’acupuncture ou la moxibustion au 67V dans les versions du siège. En grisé : effet positif de la moxibustion ; en blanc : pas d’effet. Mise à jour du tableau de [43].

Auteurs	Age de la grossesse		Technique	Séances
				Durée	Nombre/ rythme	Quantité en minutes
GC Jiangxi 1983 [29]		28-32^e semaine	Moxibustion(domicile)	30 minutes	2 fois par jour7 jours	420 mn(maxima)
Cardini 1998 [30]		33^e semaine	Moxibustion(domicile)	30 minutes	Une séance à deux séances par jour ,- 7 à 14 séances.	420 mn(maxima)
Lin 2002 [34]		30-37^e semaine	Moxibustion (domicile) et position génu-pectorale	30 minutes	2 fois par jour jusqu’à version moyenne (3 -6 jours)	216 mn(moyenne)
Cardini 2005 [35]		32-33^e semaine	Moxibustion(domicile)	30 minutes	2 séances par jour, 14 séances. (arrêt prématuré suite intolérance odeur)	420 mn(maxima)
Yang 2006 [36]		28-34^e semaine	Moxibustion (domicile)position génu-pectorale	15-20 minutes	2 fois par jour jusqu’à version moyenne (7 jours)	245 mn(moyenne)
Guittier 2009 [33]	34-38^e semaine		Moxibustion(maternité et domicile)	20 minutes	1 séance /j1 4 jours	280 mn
Millereau 2009 [38]		34^e semaine	Moxibustion	15-20 minutes	Une séance par jour, une semaine.	140 mn(maxima)
Do 2011 [37]		34-36,5^e semaine	Moxibustion	20 minutes	2 fois par jour10 jours	400 mn
Vas 2013 [32]		33-35^e semaine	Moxibustion (domicile)	20 minutes	Une séance par jour,15 jours	300 mn
Neri 2014 [31]		33-35^e semaine	Acupuncture suivi de moxibustion(maternité)	20 minutes	2 séances par semaine 4 séances	80 mn
Bue 2016 [39]	32-36^e (33 moyenne)		Moxibustion (maternité)	15-20 minutes	1 séance /j1 4 jours	280 mn maxi
Coulon 2016 [40]	33^e 4/7 – 35^e 4/7		Moxibustion (maternité)	20 minutes	6 jours	120 mn

Hypothèses du mécanisme d’action dans les versions

Il est postulé que la moxibustion engendre une cascade de réactions biochimiques avec augmentation de l’activité corticosurrénale, augmentation de la production d’œstrogènes par l’unité fœto-placentaire avec augmentation du ratio prostaglandine F2α / prostaglandine E2. Cela augmenterait le tonus basal utérin et de par ce fait, augmenterait la contractilité, d’où stimulation des mouvements fœtaux qui rendraient la version spontanée plus probable [[47]]. Chez les vaches, on a pu démontrer que la moxibustion avait le même effet que la prostaglandine F2α dans l’involution utérine en postpartum [[48]].

Les effets indésirables de la moxibustion dans les versions

Aucune altération au cardiotocogramme n’a été objectivé par Guittier et coll. [[49]] lors d’une version par moxibustion chez des femmes entre 34 et 36SA. Aucun effet secondaire maternel ou fœtal significatif n’a été observé. Ce qui a été confirmé par les revues de littérature de Park et coll. [24] et Xu et coll. [25] qui ont considéré les naissances prématurées, les ruptures prématurées des membranes, les odeurs déplaisantes avec nausées après moxas, les douleurs abdominales comme des incidents liés de manière improbable à la moxibustion. De ce fait, on peut les comparer aux effets indésirables répertoriés dans une analyse rétrospective de 1121 patientes ayant bénéficié de versions par manœuvres externes (VME) proposées généralement entre 35 et 36SA. Les auteurs objectivent pour 3,32% de réussite, 0,45% de complications graves : un décollement placentaire, une césarienne d’urgence pour détresse fœtale, deux torsions du cordon, un décès fœtal attribuable à une VME réussie ; et 4,28% de complications mineures : rupture de membranes, anomalies au cardiotocogramme, hémorragies [[50]].

Syndrome douloureux pelvien gravidique (syndrome de Lacomme) et douleurs lombaires basses

Cas clinique

Mme H. Cindy, kinésithérapeute, 30 ans, 30SA, 1m69, 79kgs (+14kgs par rapport au début), présente une lombalgie basse avec irradiation au niveau de la fesse gauche depuis le 4^e mois de grossesse. Elle est très asthéniée et en arrêt de travail depuis deux mois. Sa douleur insomniante mesurée sur une échelle visuelle analogique est 7 à 8. La langue pâle, les pouls profonds (chen), fins (xi) et tendus (xian) la fait entrer selon la différenciation des syndromes (bianzheng) dans le cadre nosologique de Vide de yang des Reins qui se prolonge en s’associant au Vide de yin des Reins, en raison de l’insomnie. La moxibustion est préconisée aux points shenshu (23V), yaoyangguan (3VG), mingmen (4VG), taixi (3R), fuliu (7R), zhubin (9R), yanglingquan (34VB), xuanzhong (39VB), shangliao (31V). L’amélioration se fait sentir au bout de trois séances à une semaine d’intervalle.

Discussion

Hypothèses du mécanisme d’action dans les algies

Alors que les récepteurs polymodaux détectent autant les stimuli chimiques, mécaniques et thermiques douloureux, les récepteurs TRPV (transient receptor potential vanilloide) sont des récepteurs ionotropiques unimodaux activés par des molécules de la famille des vanilloïdes telle que la capsaïcine présente dans le piment^{[ note 7]}. Ils interviennent dans les mécanismes nociceptifs et s’activent en réponse à un stimulus thermique supérieur à 44°C. La moxibustion a une action sur les TRPV1, TRPV2, TRPV3, TRPV4, mais principalement sur les TRPV1 et TRPV2. Ainsi les récepteurs TRPV sont activés par un seuil thermique : ≥ 43℃ pour TRPV1, ≥ 52℃ pour TRPV2, > 34-38℃ pour TRPV3, > 27-35℃ pour TRPV4.3 [51-53]. Ainsi Fu et coll. ont objectivé que la moxibustion du dachangshu (25V) peut réduite l’hyperalgie viscérale chez le rat par régulation négative de l’expression de l’ARNm des TPRV1 [[54]]. Par ailleurs, ont été observés des effets anti-inflammatoires par régulation négative des protéines SOCS 1 et SOCS 3 (protéines de signalisation des cytokines) au niveau liquide synovial dans un modèle de maladie rhumatoïde chez le lapin [[55]]. De même, des effets analgésiques et anti-inflammatoires sur des modèles des douleurs neuropathiques et inflammatoires chez la souris ont été démontrés, corrélés par la réduction de certaines interleukines comme les interleukines IL-1, IL-6 et le TNF-alpha [56,57].

Au niveau local, la moxibustion agirait sur les radicaux libres en diminuant les réactions inflammatoires, en augmentant la superoxyde dismutase (SOD), les catalases, le glutathion [[58]]. La moxibustion accélérait la microcirculation sanguine, éliminerait les médiateurs inflammatoires par son action sur le facteur de croissance de l’endothélium vasculaire (VEGF) [[59]].

Un autre effet anti-inflammatoire serait réalisé par la fumée du moxa comme le démontre l’étude de Matsumoto et coll. qui observent que l’inhibition de la production de monoxyde d’azote (NO) par cette fumée engendre probablement une inhibition de l’expression de iNOS^{[note 8]} [[60]].

Pour terminer, Zhou et coll. ont objectivé que les interventions de moxibustion à température différente provoquaient différents effets analgésiques. Ainsi il est suggéré que plus la température de la moxibustion est élevée, meilleur est l’effet analgésique chez les souris inflammatoires chroniques ; dans la douleur neuropathique, la température plus élevée (47°C ou 52°C) de moxibustion produit un effet analgésique plus fort qu’une température plus basse (37° C ou 42°C) [[61]].

Les ECR dans les algies en obstétrique

Aucun ECR n’a été réalisé concernant la moxibustion dans les syndromes douloureux pelviens gravidiques. Les seuls ECR réalisés et montrant une efficacité l’ont été par électroacupuncture [[62]]. Néanmoins, dans les douleurs des contractions utérines durant le travail, la moxibustion a été utilisée avec succès. Il s’agit d’un ECR (n=164) à trois bras : un groupe moxa (n=59 – moxibustion sur le point sanyinjiao (6Rt) pendant 30 min lorsque le col de l’utérus est perméable à 3 cm) ; un groupe traité par placebo (n=57 – moxibustion sans acupoint pendant 30 min ; un groupe témoin (58 cas – traitement conventionnel des douleurs des contractions utérines [[63]]. Le critère d’évaluation principal était la mesure de la douleur par échelle visuelle analogique (EVA). On observait que les douleurs étaient diminuées après 15 min et 30 min de moxibustion (p<0,05). Pas de changements significatifs des scores des EVA dans le groupe traité par placebo et dans le groupe témoin. Par contre, les algies ont diminué beaucoup plus nettement dans le groupe moxa versus les deux autres groupes (p<0,05). L’évaluation de la douleur réalisées par les sages-femmes : après 30 min, l’analgésie du travail était de 69,5% (41/59) dans le groupe moxa versus 45,6% (26/57) dans le groupe placebo et versus 43,1% (25/58) dans le groupe témoin (p<0,05). La quantité d’hémorragie post-partum (critère secondaire d’évaluation) dans groupe moxa était inférieure à celle du groupe traité par placebo et du groupe témoin (p<0,05). Le score d’Apgar du nouveau-né était plus élevé dans le groupe traité par moxa et dans le groupe placebo que dans le groupe témoin (p <0,05). Les auteurs concluaient que la moxibustion pouvait soulager la douleur des contractions utérines lors du travail, n’avait aucun effet secondaire retrouvé chez la mère et le nourrisson et pouvait donc être une des méthodes d’analgésie non médicamenteuse sûre, efficace.

Les méta-analyses dans les algies en dehors de l’obstétrique

On a des preuves convaincantes suggérant que la moxibustion, comparée à la moxibustion fictive et aux médicaments oraux, est efficace dans la réduction de la douleur et la gestion des symptômes de la gonarthrose. Mais le niveau de preuve est modéré, du fait du risque élevé de biais et la petite taille de la population (tableau IV) [[64]]. Dans les algies liées à l’ostéoporose, la revue systématique (13 ECR, n=808) de Xu et coll. [[65]] offre également des preuves limitées du fait de la grande hétérogénéité des ECR que la moxibustion associée à une thérapeutique anti-ostéoporotique pourrait être plus antalgique (amélioration à l’EVA de 2 points dans 4 ECR) par rapport aux traitements classiques de vitamine D-Calcium ou alendronate ou calcitriol seuls. Mais en raison de la faiblesse méthodologique des ECR, on ne peut donner de conclusion définitive quant à l’efficacité de la moxibustion.

Une technique particulière appliquant la recherche des points thermo-sensibles a objectivé aussi une amélioration des lombo-sciatalgies liées à une hernie discale par moxibustion de ces points thermosensibles, en l’occurrence : jiaji (EX-B 2), ciliao (32V), zhibian (54V), huantiao (30VB), weizhong (40V), yanglingquan (34VB), kunlun (60V) en les moxant une fois par jour durant sept jours [[66]].

Tableau IV. Méta-analyse de Choi et coll. objectivant l’efficacité de la moxibustion indirecte dans la gonarthrose (14 ECR).

Autres applications de la moxibustion

Un cas clinique a objectivé que dans l’hypogalactie associée à une asthénie et un début de dépression post-partum la moxibustion avait une grande valeur thérapeutique [[67]]. Il s’agissait selon les tableaux de différenciation des syndromes bianzheng d’un Vide du qi des Reins. Il n’existe pas d’ECR spécifique de la moxibustion dans la dépression et l’hypogalactie utilisant la moxibustion seule. Par contre un ECR a montré que cette dame qui avait eu un long accouchement dystocique au démarrage aurait pu bénéficier de la moxibustion sur le sanyinjiao (6Rt) qui permet de raccourcir la première et seconde phase de travail [[68]] et de réduire les hémorragies du post-partum [[69]]. Et même s’il n’existe pas d’études spécifiques de la moxibustion en cas de fatigue ou de dépression chez la femme enceinte, on peut considérer qu’elle ne peut qu’être efficace si on fait un parallèle avec la fatigue liée au cancer. En effet, la moxibustion y a des effets favorables (RR=1,73 ; IC95% :1,29 à 2,32 ; p=0,0003 ; hétérogénéité, I² = 15%, p = 0,32) comme on le voit dans cette méta-analyse de quatre ECR (n=374) [[70]], même s’il existe un risque élevé de biais.

Du point de vue des mécanismes physiopathologiques, il semblerait que la moxibustion agirait sur le système nerveux autonome comme démontré chez l’homme [[71]] ou chez le rat [[72]] où il est observé une augmentation du débit sanguin du cortex cérébral par action intracérébrale des afférences cholinergiques.

Conclusion

De plus en plus d’ECR sur la moxibustion sont publiés. Ici, une méta-analyse de onze ECR (n=969) objective une amélioration des symptômes du syndrome du côlon irritable [[73]] qui montre que la moxibustion associée à l’acupuncture est plus efficace que le traitement conventionnel (RR=1,27 ; IC95%=1,09 à 1,49) ou là, une méta-analyse de vingt-deux ECR parue en 2016 qui considère que la moxibustion devrait être une nouvelle option thérapeutique dans l’insomnie primaire car, plus efficace versus médicaments occidentaux (RR=1,16 ; IC95%=1,09 à 1,24, p<0,00001) [[74]].

Néanmoins, dans toutes ces méta-analyses, les auteurs ne manquent pas de mettre en exergue les nombreux biais (population insuffisante, grande hétérogénéité des ECR, etc.) et insistent bien sur le fait de la nécessité d’ECR de grande qualité méthodologique suivant les recommandations CONSORT et STRICTA [[75]]. Et c’est à ce prix que la moxibustion aura droit de cité. Néanmoins, il est souhaitable que la moxibustion soit proposée dans le panel des soins de santé à offrir aux femmes enceintes associée ou non aux autres techniques comme l’acupuncture ou l’électroacupuncture avec un grade B de présomption scientifique.

D’ailleurs, la Médecine chinoise ne parle-t-elle pas de zhenjiu (针灸) que l’on traduit par acupuncture-moxibustion ?

Notes

[1]. Les récepteurs polymodaux sont les terminaisons libres des fibres C amyéliques.

[2]. Les protéines de choc thermique ou HSP (pour heat shock proteins), sont une classe de protéines chaperons initialement découvertes en raison de leur accumulation et de leur inductibilité sous l’effet de la chaleur. Leur rôle est la protection, le maintien et la régulation des fonctions des protéines auxquelles elles sont associées. Cette classe regroupe des protéines nommées d’après leur masse moléculaire comme l’HSP70 ou le HSP85. Morange M. Protéines chaperons. médecine/sciences. 2000;16(5):630-634.

[3]. Les lymphocytes T régulateurs (Treg) CD4+ sont impliqués dans le maintien de la tolérance périphérique et la prévention des maladies auto-immunes. Ils régulent également les réponses immunes observées dans les allergies, les greffes, les cancers et les maladies infectieuses.

[4] Les particules en suspension (« PM » en anglais pour « Particulate matter ») sont en règle générale de fines particules solides portées par l’air. Les PM10 ont un diamètre aérodynamique inférieur à 10 micromètres, voire plus fin encore avec les PM2,5 (diamètre inférieur à 2,5μm) et peuvent être inhalées profondément dans le système respiratoire et de ce fait, sont la plus petite fraction solide capable d’atteindre la circulation sanguine. Transportant des composés absorbés sur leur surface, elles sont dans leur ensemble désormais classées cancérogènes pour l’homme par le Centre international de recherche sur le cancer de l’OMS.

[5]. Une valeur I² <25% indique une hétérogénéité faible, des valeurs comprises entre 25 et 50% une hétérogénéité modérée et une valeur 50% une hétérogénéité importante.

[6]. La méthode Delphi est une méthode visant à organiser la consultation d’experts sur un sujet précis. Il faut entendre par « expert » toute personne ayant une bonne connaissance pratique, politique, légale ou administrative d’un sujet précis et ayant une légitimité suffisante pour exprimer un avis représentatif du groupe d’acteurs auquel elle appartient. Par ailleurs, le questionnement des experts se fait sur base de questionnaires écrits à questions ouvertes et fermées. Les questionnaires sont envoyés individuellement aux experts et non pas administrés en groupe afin d’éviter les phénomènes d’influence liés au groupe.

[7]. La moxibustion comme la capsaïcine, molécule activatrice des TRPV1 naturellement présente dans le piment a un mode d’action biphasique : elle engendre d’abord une irritation (brûlure) due à la stimulation de TRPV1. Puis les fibres sensorielles présentant ce récepteur se désensibilisent. Ainsi quand les TRPV sont saturés (stimulés par un excès de chaleur ou de capsaïcine), une downrégulation (régulation négative) se produit avec diminution des récepteurs à la surface des fibres, d’où cela provoque ainsi un effet analgésique. Dans certains cas, la stimulation de TRPV1 entraîne une augmentation permanente de la concentration intracellulaire en Ca²⁺ qui engendre une dégénérescence des fibres portant les TRPV1. Ainsi la douleur est atténuée.

[8]. La régulation de la synthèse de l’oxyde nitrique synthase inductible (iNOS) permet de jouer un rôle majeur dans les mécanismes cellulaires relayant l’activation membranaire par des cytokines pro-inflammatoires en réponse au stimulus inflammatoire. Ainsi lors d’une agression de l’organisme par un agent extérieur, se déclenche un mécanisme d’inflammation, une production de cytokines, ce qui active l’expression de iNOS.

Goudronnage de route à Kandy – Sri Lanka (Ceylan)

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