Acupuncture autour de la naissance : bases scientifiques et état des lieux dans les nausées et le syndrome de Lacomme

Nyhavn – København – Copenhague – Danemark

Acupuncture autour de la naissance : bases scientifiques et état des lieux dans les nausées et le syndrome de Lacomme

Résumé : L’acupuncture autour de la naissance implique médecins, sages-femmes mais aussi patientes à la recherche de traitements efficaces non tératogènes pendant leur grossesse. Dans cette première partie, sera étudiée l’efficacité de l’acupuncture dans les nausées, vomissements et hypermesis gravidarum mais aussi dans le syndrome douloureux pelvien gravidique. Un état des lieux des études contrôlés randomisées (ECR) permettra de déterminer si l’acupuncture peut être raisonnablement indiquée selon les niveaux de recommandations de la Haute Autorité de Santé Française. Mots-clés : obstétrique – nausées – vomissements – acupuncture – syndrome douloureux pelvien gravidique – syndrome de Lacomme- ECR – recommandations

Summary: The acupuncture around the birth implies doctors, midwives but also patients n search of effective treatments not teratogenic during their pregnancy. In this first part, will be studied the efficiency of the acupuncture in the nausea, vomiting and hypermesis gravidarum but also in the pelvic girdle syndrome. An inventory of fixtures of the randomised controlled trial will allow to determine if the acupuncture can be reasonably indicated according to the levels of recommendations of the High Authority of French Health. Keywords: obstetrics – nausea – vomiting – acupuncture – pelvic girdle syndrome – syndrome of Lacomme – RCT – recommendations.

La Chine, comme l’attestent les textes anciens savaient déjà tirer profit de l’acupuncture lors de la grossesse (figure 1). Autour de la naissance, actuellement, hôpitaux et maternités offrent de plus en plus des soins par acupuncture aux femmes en demande de grossesse ou enceintes. Ainsi depuis 1993, en Grande-Bretagne, l’hôpital de Warwick possède un service d’obstétrique avec personnel qualifié qui traite par acupuncture dès six semaines de gestation jusqu’à six semaines en post-natal [ [1] ]. En 2003, une étude non contrôlée rétrospective a analysé les dossiers de 691 femmes suivies pendant leur grossesse et accouchement à l’hôpital Frederiksberg au Danemark. Leur moyenne d’âge était de 30,5 +/-4,3 ans, 71,8% d’entres elles étaient primipares. D’âge gestationnel moyen à 39 +/-3,7 semaines, 563 des femmes (81,5 %) étaient en travail. Vingt-deux indications ont été utilisées. 78,8 % de tous les traitements concernaient l’amélioration de la douleur ou de l’anxiété. Les parturientes et les sages-femmes ont considéré avoir eu à 42,2 et 40,6% respectivement une efficacité complète de l’acupuncture et un moindre effet à 33,3 et 33,4 % [ [2] ]. En Australie, une majorité d’obstétriciens (68 %) et de sages-femmes (78 %) n’hésite pas à autoriser l’usage d’une des thérapies complémentaires, dont l’acupuncture. Bien que les obstétriciens (70,6%) et les sages-femmes (65,2%) considèrent qu’elle soit utile pendant la grossesse, ils attendent des essais contrôlés randomisés de haute qualité méthodologique. Par contre, les obstétriciens (82,1%) et les sages-femmes (74,1%) la perçoivent comme un moyen d’utilisation sûre [ [3] ].

Nausées et vomissements du premier trimestre et hyperemesis gravidarum

En 2004, une synthèse méthodique des essais comparatifs randomisés (ECR) concernant le traitement des nausées et des vomissements gravidiques a permis de recenser dix-huit ECR, dont quatorze objectivaient des résultats favorables à l’acupuncture. Ces essais étaient très hétérogènes mais de qualité méthodologique correcte selon l’échelle de Jadad [ [4] ]. Deux techniques se sont révélées les plus efficaces avec un niveau de preuve élevé : la puncture du MC6 (neiguan) et le port d’un bracelet d’acustimulation électrique sur MC6. L’acupression sur le MC6 est efficace aussi mais avec un niveau de preuve plus faible [ [5] ]. Des traitements plus complexes faisant intervenir la différenciation des syndromes (zheng) selon la Médecine Traditionnelle Chinoise (stase de qi de Foie, Chaleur de l’Estomac etc..) ont montré leur supériorité par rapport au traitement standardisé d’acupuncture et versus acupuncture factice [ [6] ].

Dans environ 1 à 2 % des cas, ces nausées et vomissements matinaux peuvent aboutir à une forme sévère avec vomissements persistants et incoercibles entraînant perte de poids et troubles électrolytiques, l’hyperemesis gravidarum. Là aussi, l’acupuncture montre son efficacité : MC6, VC12 (zhongwan), ES36 (zusanli) et acupression au MC6 versus métoclopramide en perfusion avec supplémentation en vitamine B12 apparaît aussi efficace que le traitement au métoclopramide dans la réduction de l’intensité des nausées et la fréquence des vomissements et même améliore l’activité quotidienne [ [7] ]. L’efficacité du MC6 est à nouveau démontrée dans une étude coréenne réalisée en 2007 concernant l’hyperémèse gravidique. Chez 66 femmes réparties en 3 groupes, l’acupression sur MC6 diminue de manière statistiquement significative (p<0,05) les vomissements par rapport au groupe placebo et le groupe contrôle recevant un traitement conventionnel intraveineux [ [8] ]. Nguyen évaluant l’étude pragmatique de Neri par rapport aux nombreux autres ECR et méta-analyses démontre bien l’intérêt de la prise en charge acupuncturale de cette pathologie mais s’étonne que la revue de la Cochrane library, référence en médecine, juge équivoques certains résultats [ [9] ]. Et pourtant, la Haute Autorité de santé en France en 2005 précise que la stimulation du point d’acupuncture MC6 est efficace dans les nausées et vomissements gravidiques avec un grade de recommandation A, c’est à dire preuve scientifique établie [ [10] ]. De même au Canada, le point MC6 en acupressure et en acupuncture est cité comme faisant systématiquement partie du traitement [ [11] ]. Cependant, comme l’établit une étude réalisée par téléphone auprès des médecins généralistes français, il existe une méconnaissance de la recommandation (91% des médecins) et un faible recours à l’acupuncture (12%) dans cette indication [ [12] ].

Notons que la puncture du MC6 est sûre et dépourvue de risque iatrogène comme le démontre Kessler qui a volontairement perforé le nerf médian au niveau du MC6 sans provoquer de douleurs importantes ni problèmes neurologiques [ [13] ]. Néanmoins, en cas de crainte ou de pusillanimité , il est toujours possible d’utiliser en première intention l’acupression sur le MC6 comme le montre encore cette étude récente turque [ [14] ].

Syndrome douloureux pelvien gravidique (syndrome de Lacomme)

Nommé « pelvic girdle syndrome » par les anglo-saxons et syndrome de Lacomme par les Français, ce syndrome a une prévalence estimée à 20% des femmes enceintes [ [15] ]. Fréquent au 3^ème trimestre de la grossesse, mais aussi quelques fois dès le 2^ème trimestre, le syndrome douloureux pelvien gravidique fait partie des syndromes ostéo-musculo-articulaires. Sa physiopathologie fait intervenir une augmentation du taux de la relaxine, qui joue un rôle central dans le relâchement des ligaments pelviens au cours de la gestation [ [16] , [17] ]. Bien qu’il y ait eu des résultats de travaux discordants indiquant que la relaxine n’interviendrait pas dans le syndrome de Lacomme [ [18] , [19] ], une étude très récente de 2008 objectivait l’association : augmentation de la relaxine (appartenant structurellement à la famille des insuline-like growth factor) avec syndrome douloureux pelvien gravidique, surpoids ou diabète de type 1 [ [20] ]. Par ailleurs, l’existence de propeptide du procollagène de type III (PIIINP) intervenant dans le métabolisme du collagène entre 13 et 17SA et un affaiblissement par distension de la ceinture musculaire abdominale y jouerait également un rôle.

La prise en charge de ces douleurs ne bénéficie d’aucun consensus. Certains proposent des règles hygiénodiététiques afin de limiter la prise de poids et la sollicitation mécanique du bassin, d’autres des exercices musculaires spécifiques en début de grossesse ou lors du post-partum et/ou le port d’une ceinture visant à diminuer la sollicitation mécanique du pelvis et du rachis lombaire [16 ].

Etude de cas et essai clinique ouvert

L’acupuncture depuis 2000 propose différentes solutions. Ainsi dans cette étude de cas, la douleur pelvienne chez une femme primigeste de 23 ans à 27 semaines de grossesse sera traitée efficacement par auriculothérapie sur les points shenmen, sympathique, abdomen 2 et lombaire. Les aiguilles étaient laissées à demeure pendant 8 heures, au cours desquelles la patiente n’avait plus besoin de ses 7 à 10 comprimés de oxycodone – paracétamol quotidiens. Elle bénéficia d’un suivi régulier qui lui permit de réduire quasi complètement la prise de la thérapeutique et d’avoir une qualité de vie lui permettant de maintenir une activité normale [ [21] ]. Dans un essai ouvert, Rempp montre également une excellente amélioration du syndrome de Lacomme en utilisant les points RE9 (zhubin) et ES44 (neiting), mais ce n’est pas un essai contrôlé randomisé [ [22] ].

Soixante femmes enceintes ont été réparties en deux groupes : groupe acupuncture (n=30 : VE26 (guanyuanshu), VE30 (baihuanshu) VE60 (kunlun) et les points douloureux locaux (points ashi) : 10 traitements de 30 mn répartis sur un mois) ; groupe kinésithérapie (n=30 : massages et kinésithérapie active, exercices physiques, corrections posturales, gymnastique aquatique : 10 traitements de 50 mn sur 6 à 8 semaines). Les femmes ont évalué la sévérité de leur douleur par une échelle visuelle analogique (EVA) et mesuré l’incapacité dans l’exécution de douze activités quotidiennes par une échelle d’évaluation d’incapacité (EEI) graduée de 0 à 10. On constate une diminution significative (p<0,01) des douleurs et amélioration de la qualité de vie dans le groupe acupuncture versus le groupe kinésithérapie. Néanmoins, ce travail est encore de basse qualité méthodologique avec un haut niveau de sortie d’essai (n=18 dans le groupe kinésithérapie). Par ailleurs, on note des biais dans le traitement : traitement individuel dans le groupe acupuncture alors que la kinésithérapie se réalise en groupe de travail. Il existe aussi un biais de sélection dans le diagnostic : sont autant incluses les femmes avec syndrome de Lacomme que des femmes ayant juste des douleurs lombaires basses [ [23] ]. Une autre étude a été réalisée chez 61 femmes enceintes réparties aléatoirement en deux groupes : groupe contrôle (n=34 avec paracétamol) et groupe acupuncture (n=27, paracétamol et traitement acupunctural avec recherche du deqi sur les points suivants : RE13 (qixue), VE62 (shenmai), VE40 (weizhong), RA13 (fushe), VB30 (huantiao), VB41 (zulinqi) et les points huatojiaji). Le traitement acupunctural était habituellement exécuté une fois par semaine, voire de temps en temps deux fois en cas de douleurs pelviennes ou lombaires basses intenses au cours d’une période de huit à douze semaines. Il s’avère que le groupe acupuncture bénéficie d’une réduction des douleurs de 4,8 points sur l’échelle visuelle analogique graduée de 0 à 10 par rapport au groupe contrôle (p<0,0001). La capacité à effectuer des activités générales, travailler et marcher a été davantage améliorée dans le groupe d’étude que dans le groupe témoin (p<0,05). L’utilisation du paracétamol a également été inférieure dans le groupe acupuncture (p<0,01) [ [24] ]. Cependant cette étude est encore de basse qualité méthodologique du fait de la randomisation inadéquate.

Une autre étude ouverte s’est intéressée aussi à l’amélioration par acupuncture des douleurs pelviennes et lombaires basses pendant le dernier trimestre de grossesse chez 72 femmes enceintes entre la 24 et 37^ème de grossesse : groupe acupuncture (n=37) et groupe témoin (n=35) [ [25] ]. Les points d’acupuncture, FO3 (taichong), VG20 (baihui), VE60 (kunlun), IG3, VE22 (sanjiaoshu), VE26 (guanyuanshu) et les points douloureux locaux (points ashi) ont été stimulés avec recherche du deqi une ou deux fois par semaine jusqu’à l’accouchement ou la guérison totale. Le groupe contrôle n’a bénéficié d’aucun traitement. L’évaluation de la douleur s’est faite par échelle visuelle analogique (EVA). On constate que durant la période de l’étude, l’intensité de la douleur a diminué chez 60 % des patients dans le groupe acupuncture et de 14 % dans le groupe témoin (p<0,01). À la fin de l’étude, 43% des patientes du groupe acupuncture étaient moins gênées par la douleur pendant leurs activités qu’au départ alors qu’il y avait à peine 9% de patientes dans le groupe contrôle (p<0,01). Aucun effet indésirable n’a été notifié aussi bien chez les patientes que les nouveaux nés. Cependant la qualité méthodologique n’est pas bonne (Jadad=2/5) : haut niveau des sorties d’essai (28%) , pas d’analyse en intention de traiter. En effet, on considère un taux de perdus de vue inférieur à 20% comme acceptable selon le groupe de travail de la Cochrane [ [26] ]. De plus, le peu d’attention apporté au groupe contrôle peut avoir influencer les résultats, patient et évaluateur ne pouvant plus être considérés comme aveugle.

L’autre point important de toutes ces études ouvertes est la non différenciation entre un véritable syndrome douloureux pelvien gravidique et des douleurs lombaires basses.

Identification et classification du syndrome de Lacomme

En effet, en raison d’un problème de définition, d’identification et de classification des douleurs, il s’agit donc de bien différencier le syndrome douloureux pelvien gravidique (pelvic girdle pain) des douleurs lombaires basses et pelviennes. Le syndrome de Lacomme peut survenir séparément ou en association. De ce fait, selon les recommandations européennes de Vleeming et coll. [ 15 ], il est nécessaire de bien définir le syndrome de Lacomme avant toute étude selon certains critères diagnostiques. On recherchera une douleur provoquée en certains points précis avec douleurs utérines basses, au-dessus de la symphyse, au palper du segment inférieur, et surtout des douleurs latéro-utérines sur le trajet du ligament rond, de la région inguinale à la corne utérine. Au toucher vaginal, on retrouvera des douleurs osseuses, articulaires et musculaires sur trois zones électives : douleur vive déclenchée à la pression de la zone rétro-symphysaire, douleur provoquée à la pression de la surface quadrilatère de l’os iliaque, en avant de l’épine sciatique, enfin douleur à la traction des releveurs en avant par les doigts recourbés en crochet [ [27] ]. A cela, il faudra faire un ou plusieurs tests de provocation recommandés : le test de Gaenslen, le test PPPP (posterior pelvic pain provocation), le test de « Patrick’s Faber », le test de provocation de la douleur de la symphyse par la manSuvre modifiée de Trendelenburg, le test de la palpation de la symphyse pubienne etc. [15 ].

Essai contrôlé randomisé en simple aveugle

En 2006, une équipe suédoise réalise un ECR en simple aveugle afin de comparer l’efficacité de l’acupuncture profonde par rapport à l’acupuncture superficielle chez quarante-sept femmes entre 18 et 35 semaines de grossesse et présentant un syndrome douloureux pelvien gravidique. Dix séances de 30 mn ont été réalisées dans les deux groupes : groupe à acupuncture profonde (n=25 : puncture profonde avec 5 fois recherche du deqi durant la séance sur les points : VE27,28,29,31,32,54, RE11, VC3, RA6, GI4, FO2), groupe acupuncture superficielle (n=22 : aiguilles insérées par voie sous-cutanée sur les mêmes points mais sans recherche du deqi). Les auteurs évaluent à la fois l’intensité de douleur au repos et pendant des activités quotidiennes sur une échelle visuelle analogique. On constate une diminution significative de l’intensité des algies aussi bien au repos que dans les activités quotidiennes. Cependant, aucune différence significative entre les deux groupes [ [28] ]. Les limitations de ce travail sont la faible puissance de l’étude du fait d’un nombre important de perdues de vue (23 sur 70 incluses au départ) non intégrés en intention de traiter (c’est-à-dire comptabilisés en résultat négatif au traitement), et surtout l’absence d’un bras contrôle sans traitement. Par contre, l’inclusion du syndrome douloureux pelvien a bien été réalisée avec les tests appropriés.

Un autre essai contrôlé randomisé en simple aveugle de meilleure qualité méthodologique a été réalisé par Elden et coll. en Suède. Les auteurs distinguaient les lombalgies basses du syndrome douloureux pelvien gravidique par les tests spécifiques de provocation de la douleur. Ils ont objectivé une atténuation statistiquement significative (p<0,001) dans le groupe acupuncture versus groupe traitement standard chez des femmes entre 32 et 37 semaines de grossesse. Dans cette étude, trois groupes avaient été évalués bénéficiant tous du même traitement standard (à savoir conseils de kinésithérapie, ceinture pelvienne et exercices à réaliser à la maison : n=130) additionnés soit d’un traitement acupunctural (VG20 (baihui), GI4 (hegu), VE26 (guanyuanshu), VE32 (ciliao), VE33 (zhongliao), VE54 (zhibian), RE11(henggu), VE60 (kunlun), HM21 (huatuojiaji), VB30 (huantiao), ES12 (quepen), ES36 (zusanli)) dans le groupe acupuncture (n=125), soit d’exercices de stabilisation par travail dynamique des muscles lombo-pelviens dans le groupe exercice (n=131) [ [29] ].

Elden et coll. ont poursuivi leur étude par un suivi à distance des trois cent quatre-vingt six femmes incluses dans leur essai contrôlé randomisé. Ils constatent que chez 75% des femmes, le syndrome douloureux pelvien gravidique a disparu au bout de trois semaines après l’accouchement et complètement au bout de 12 semaines chez 99% d’entre elles. Il n’y a pas de différence d’amélioration de la douleur entre les trois groupes [ [30] ].

Les points interdits

Les mêmes auteurs ont poursuivi leur étude sur les mêmes groupes et étudié les effets indésirables de ce traitement acupunctural. L’objectif a été donc d’évaluer les possibles effets néfastes versus un groupe de femmes ayant reçu des exercices de stabilisation. Cet ECR en simple aveugle (N=386, essai comparatif en intention de traiter) pendant 6 semaines a démontré qu’il n’y avait pas plus d’effets indésirables que dans les deux autres groupes. Donc l’acupuncture a toute sa place dans l’arsenal thérapeutique sans crainte de déclencher l’accouchement [ [31] ]. L’intérêt aussi de cette étude, c’est de relativiser aussi la notion des points interdits car il était habituel de considérer les points GI4, ES36, VE32, VE33, VE60, VG20 comme des points pouvant entraîner un déclenchement [ 6 ].

Les revues systématiques

En conclusion, sortaient en 2007 et 2008 deux revues systématiques recommandant d’utiliser l’acupuncture dans les douleurs pelviennes et lombaires basses. La revue de Cochrane (8 ECR répertoriés, n=1305) montrait que l’acupuncture offrait de meilleurs résultats antalgiques par rapport à la kinésithérapie, surtout dans les algies en fin de journée [ [32] ]. La revue de 2008 de Ee et coll. [ [33]] confirmait ses résultats en analysant 3 essais sur les 432 références sélectionnées et considérait l’acupuncture, en adjonction au traitement standard supérieure au traitement standard seul et la kinésithérapie dans le soulagement des douleurs pelviennes et lombaires basses. Mais ils concluaient que les preuves étaient limitées du fait des nombreux biais et de la faiblesse méthodologique. Ils considéraient que de nouveaux essais contrôlés randomisés de haute qualité méthodologique étaient nécessaires.

Ce que faisaient aussi remarquer Ee et coll. dans leur revue systématique, c’est qu’aucune étude n’avait inclus un bras placebo en aveugle, d’où on ne peut évaluer l’évolution naturelle des algies et l’effet non-spécifique du traitement. L’étude la plus importante avec une bonne qualité méthodologique a été conçue sur un modèle de conception A + B versus B avec A comme traitement acupunctural et B traitement témoin ou contrôle. On sait que ces ECR sont susceptibles de générer des résultats faussement positifs en raison d’effets non spécifiques tels que l’effet placebo, les autres soins donnés aux patients, les rapports thérapeute-patient ou le désir souhaité du patient. Ernst et coll. suggèrent d’adopter un autre modèle de type A versus B ou de réaliser des ECR incluant trois groupes, dont un bras placebo, mais toujours de grande puissance [ [34] ].

Essai contrôlé randomisé en double aveugle

Cela a été réalisé en 2008 par l’équipe suédoise de Elden dans un essai contrôlé randomisé en double aveugle, en intention de traiter, de très haute qualité méthodologique incluant 115 femmes souffrant d’un syndrome douloureux pelvien gravidique (« pelvic girdle syndrome ») bien diagnostiqué (douleur à l’échelle visuelle analogique EVA au départ supérieur ou égal à 50/100mm) [ [35] ]. Deux groupes ont bénéficié d’un traitement : le premier correspond au traitement standard plus acupuncture (traitement identique au précédent ECR [29 ] et le second : traitement standard plus acupuncture placebo (sham) utilisant des aiguilles rétractables de Streitberger. La thérapeutique a été appliquée pendant 8 semaines, à raison de 12 séances, de 30mn chacune, deux fois par semaine pendant 4 semaines, puis 1 fois par semaine pendant les 4 dernières semaines avec recherche du deqi dans le groupe acupuncture. Après traitement, la douleur moyenne a diminué de 66 à 36 dans le groupe d’acupuncture et de 69 à 41 dans le groupe placebo (p=0,493), douleur évaluée sur l’EVA. Donc sur la douleur, pas de différence significative entre groupe acupuncture et groupe placebo. Par contre, sur l’échelle d’évaluation de l’invalidité (DRI) qui recouvre la fréquence des arrêts maladie, l’état fonctionnel, la qualité de la vie etc. les femmes dans le groupe acupuncture bénéficiaient d’une capacité supérieure à exécuter les activités quotidiennes par rapport au groupe placebo.

En conclusion, cela confirme quelque peu les résultats précédents observés sur l’acupuncture superficielle et profonde [ 28 ], mais surtout pose le problème même du mécanisme d’action de l’acupuncture. En effet, il est possible que même le traitement par aiguilles placebo simulant l’acupuncture ne soit pas totalement inerte et pourrait à l’instar de l’acupuncture coréenne et japonaise très superficielle avoir un réel effet acupunctural.

Quoiqu’il en soit, on peut reprendre les conclusions des recommandations européennes de Vleeming et coll. qui donnaient un grade de recommandations de niveau B à l’acupuncture, grade allant de A (multiples ECR de haut niveau méthodologique et méta-analyses) à D (aucun ECR) et proposer l’acupuncture comme traitement du syndrome douloureux pelvien gravidique [ 15 ]. Le tableau I récapitule ces études.

Tableau I. Les principales études dans le syndrome de Lacomme, selon la qualité méthodologique (bonne qualité méthodologique si Jadad ≥ 3.

Conclusion

En théorie, l’acupuncture est une médecine idéale dans l’accompagnement d’une grossesse parce qu’elle n’oblige pas la femme enceinte à prendre des thérapeutiques médicamenteuses pouvant entraîner des effets tératogènes. Pour de nombre de sages-femmes et d’obstétriciens, l’acupuncture reste un moyen de pallier la frustration engendrée par le manque de molécules sûres à offrir aux femmes dans les petites affections de la grossesse comme les nausées du premier trimestre, le syndrome du canal carpien, les céphalées, les migraines, les douleurs de poitrine, les hémorroïdes, les douleurs abdominales, la constipation, les diarrhées, les sciatiques, les lombalgies, le syndrome de Lacomme, l’hyperemesis gravidarum, etc.. Nous verrons dans les prochains numéros de la revue que l’acupuncture peut aussi être utilisée dans les corrections des mauvaises présentations, dans l’induction du travail et la maturation du col, dans les douleurs de l’accouchement. En post-natal, il existe des indications dans le traitement des douleurs périnéales, l’engorgement mammaire ou insuffisance de lactation, mastite et dépression post-natale (baby blues). Enfin, l’acupuncture joue un rôle croissant dans l’assistance médicale à la procréation et la fécondation in vitro.

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[35] . Elden H, Fagevik-Olsen M, Ostgaard HC, Stener-Victorin E, Hagberg H. Acupuncture as an adjunct to standard treatment for pelvic girdle pain in pregnant women: randomised double-blinded controlled trial comparing acupuncture with non-penetrating sham acupuncture. Bjog. 2008 Dec;115(13):1655-68.

Stéphan JM. Acupuncture autour de la naissance : bases scientifiques et état des lieux dans les nausées et le syndrome de Lacomme. Acupuncture & Moxibustion. 2009;8(2):86-93.(Version PDF imprimable)

Stéphan JM. Acupuncture autour de la naissance : bases scientifiques et état des lieux dans les nausées et le syndrome de Lacomme. Acupuncture & Moxibustion. 2009;8(2):86-93. (Version 2009)

L’acupuncture autour de la naissance : bases scientifiques et état des lieux dans les versions, induction du travail et maturation du col

Durians à maturité – Battambang – Cambodge

Résumé : Selon les essais contrôlés randomisés, l’acupuncture ou la moxibustion du point 67V (zhiyin) sur les parturientes ayant une présentation de siège permettrait dès 34 SA d’induire une version céphalique et d’éviter ainsi une césarisation. L’induction du travail et la maturation du col sont un autre versant de l’acupuncture obstétricale. Un état des lieux des études contrôlées randomisées (ECR) dans ces problématiques obstétricales permet de déterminer que l’acupuncture, l’électroacupuncture ou la moxibustion peuvent être raisonnablement indiquées avec un grade B (présomption scientifique) selon le niveau des recommandations de la Haute Autorité de Santé Française. Mots-clés : obstétrique – versions de siège – induction du travail – acupuncture – maturation du col – ECR – recommandations.

Summary: According to the randomised controlled trial, the acupuncture or the moxibustion of the point BL67 (zhiyin) on pregnants women having a breech presentation would allow from 34 weeks of gestational age to induce a cephalic presentation and so to avoid cesarean section. The induction of the labour and the cervical ripening are another side of acupunctural obstetrics. An inventory of fixtures of the randomized controlled trials will allow to determine that the acupuncture can be reasonably indicated with a grade B (scientific presumption) according to the levels of recommendations of the High Authority of French Health. Keywords: obstetrics – correction of breech presentation – induction of the labour – acupuncture – cervical ripening – RTC – recommendations.

Après avoir fait l’état des lieux de l’acupuncture dans les nausées et vomissements gravidiques du premier trimestre et dans le syndrome de Lacomme [[1]], nous abordons dans ce deuxième article l’implication de l’acupuncture dans les versions, l’induction du travail et la maturation du col. Quel niveau de preuves avons nous ? Peut-on en 2009 recommander l’acupuncture dans ces problématiques obstétricales ?

Version des fœtus en présentation du siège

En France, 68% des nouveaux-nés en présentation du siège sont césarisés. Afin de diminuer la fréquence de ce problème, la réalisation d’une version par manœuvres externes est habituellement proposée vers la 36^ème semaine d’aménorrhée (SA). En fonction de la parité, il existe des taux de version spontanée jusqu’à la 34^ème SA, 78% de versions spontanées par exemple chez les multipares et 46% chez les nullipares à 32 SA. Méthode efficace dans 65% des cas lorsqu’elle est réalisée à 36 SA, elle est néanmoins souvent douloureuse, pouvant engendrer exceptionnellement une souffrance fœtale et onéreuse en frais hospitaliers [ [2] ]. De ce fait, la moxibustion associée éventuellement à l’acupuncture ou l’électroacupuncture semble être une alternative intéressante car méthode simple et dénuée d’effets secondaires. La moxibustion, qui utilise la chaleur produite en brûlant des préparations généralement sous forme de bâton contenant de l’armoise (Artemisia vulgaris : figure 1a et b) est appliquée sur le point d’acupuncture 67V (zhiyin). L’intensité de la moxibution doit être suffisamment forte, au seuil de la douleur, mais sans provoquer de brûlures.

En 1996 Li et coll. a comparé la moxibustion (n=32) versus électroacupuncture (n=48) versus groupe contrôle sans traitement (n=31). Les cent onze femmes étaient incluses à partir de 28 SA. L’électro-acupuncture est réalisée tous les jours à une fréquence inconnue et à une intensité tolérable sur le point 67V pendant six séances de 30mn et 20mn pour la moxibustion. Les auteurs observent en fin de session, un taux de version de 81,3% dans le groupe électroacupuncture et 75% dans le groupe moxibustion sans différence significative dans les deux groupes, alors que l’on a que 16,1% dans le groupe contrôle [ [3] ]. Hélas, cet ECR souffre d’une très basse qualité méthodologique (Jadad=1/5) avec une randomisation non décrite, des participants non décrits en aveugle, une analyse en intention de sortie non décrite et une inclusion trop précoce.

L’ECR de Cardini paru en 1998 dans la revue Jama a montré que la moxibustion sur le 67V entraîne de manière statistiquement significative (p<0,001) un taux de présentation céphalique de 75,4% plus élevé que dans le groupe témoin (47,7%) à 35SA. Cette différence était encore significative (p<0,02) lors de l’accouchement avec une présentation céphalique chez 75,4% du groupe moxibustion versus 62,3% du groupe témoin. Les 130 primigestes incluses dans cette étude à 33 SA ont reçu dans le groupe moxibustion une à deux séances de 30mn (15 mn à chaque pied) par jour pendant une semaine, voire deux semaines si nécessaire alors que le groupe contrôle (n=130) n’avait aucun traitement. Cet ECR en intention de traiter est de bonne qualité méthodologique (Jadad=3/5), mais non en aveugle. En effet, les patientes réalisaient leur traitement elles-mêmes après deux séances d’apprentissage, sans oublier qu’il s’agit d’une population asiatique déjà habituée à se traiter par acupuncture [ [4] ].

Habek en 2003 a réalisé un ECR en Croatie sur 67 patientes à 34SA, randomisées en deux groupes : groupe contrôle (n=33 sans traitement) et groupe acupuncture manuelle (n=34 : 2 séances de 30 mn par semaine jusqu’à la 38^ème SA avec puncture du 67V bilatéral avec recherche du deqi). La version est obtenue de manière statistiquement significative (p<0,001) dans 76,4% dans le groupe acupuncture versus groupe contrôle (45,4%)[ [5] ]. Cette étude est intéressante car confirme pour des patientes européennes les résultats trouvés chez des femmes asiatiques. Malheureusement, l’étude est encore peu puissante (peu d’inclusion) et surtout souffre aussi d’une qualité méthodologique insuffisante : score de Jadad à 2/5 (pas de description de randomisation, patients et évaluateurs non aveugles). De ce fait, cette étude doit être confirmée car comme le dit Nguyen, « si l’amplitude de l’effet thérapeutique observé dans les essais de Cardini et Habek est confirmée cela permet une projection d’une diminution de 20000 cas (d’accouchements par le siège) par an. Le bénéfice est considérable » [ [6] ].

En 2004, le travail de Neri et coll. a concerné 240 patientes italiennes entre 33 et 35 SA. Deux groupes : l’un a bénéficié d’acupuncture du 67V pendant 20mn avec obtention du deqi suivi de 20mn de moxibustion (deux fois par semaine durant deux semaines). L’autre groupe était sans traitement. Les auteurs retrouvaient un taux de 53,6% de présentation céphalique à l’accouchement versus 36,7% dans le groupe contrôle (p<0,01) [ [7] ]. Hélas, encore une fois, la qualité méthodologique n’était pas au rendez-vous ! Pourtant la randomisation est bonne, réalisée par liste générée au hasard par ordinateur, mais les patients et les évaluateurs ne sont pas décrits comme aveugles. Enfin, il y a bien description des perdues de vues (n=14), mais elles ne sont pas incluses dans les analyses, donc étude non en intention de traiter (Jadad=2).

D’ailleurs, Coyle et coll. concluent dans leur revue que les preuves sont insuffisantes pour soutenir l’utilisation de la moxibustion dans la correction de la présentation du siège. Néanmoins, ils déclarent que la moxibustion peut être avantageuse pour réduire l’utilisation des versions par manœuvre externe mais qu’il y a besoin de réaliser des essais contrôlés randomisés bien conçus et de haute qualité méthodologique, mais aussi de vérifier que la méthode est sûre [ [8] ].

Plus récemment, la métananalyse de Li et coll. parue en février 2009, a analysé dix ECR impliquant 2090 participants et sept essais cliniques non randomisés (n=1409), y compris la revue Cochrane de Coyle et celle de Van den Berg et coll. [ [9] ]. Les auteurs concluent que la moxibustion, l’acupuncture ou la stimulation laser au point d’acupuncture zhiyin (67V) montrent un effet bénéfique dans la correction de la présentation du siège. La moxibustion est par exemple plus efficace qu’aucun traitement (RR 1,29, IC à 95% 1,17 à 1,42) dans la version. Néanmoins, compte-tenu d’une méthodologie pas toujours suffisante, les auteurs préconisent que des essais contrôlés randomisés multicentriques et de haute qualité méthodologique doivent fournir davantage de preuves d’efficacité de l’acupuncture [ [10] ].

En juin 2009, dans leur ECR monocentrique en simple insu concernant 68 femmes à 33,9 SA`0,4, Millereau et coll. montrait que la moxibustion n’avait pas modifié de manière significative le taux de version fœtale que ce soit chez les primipares ou les multipares [ [11] ]. Cet essai contrôlé randomisé de bonne qualité méthodologique avec un Jadad évalué à 4/5 (randomisation décrite et appropriée, insu évaluateur, analyse en intention de traiter) souffrait néanmoins d’une puissance insuffisante. Les auteurs avaient d’ailleurs notifié que leur ECR était d’une puissance de 60%, alors qu’il était nécessaire d’inclure au moins 100 patientes pour avoir une puissance efficace de 80%. Notons donc l’erreur de type II, erreur très courante dans ce type d’étude qui objective une inclusion insuffisante de sujets. Un autre biais important était la compliance au traitement. En effet, les auteurs trouvaient illusoire de faire revenir la patiente à plusieurs consultations d’acupuncture et de ce fait, ont confié le soin d’administrer le moxa incandescent au conjoint ou un tiers. Or l’on sait depuis l’étude de Cardini [13 ] que la moxibustion à domicile est très souvent arrêtée. On aurait d’ailleurs bien aimer avoir un questionnaire mettant en évidence la procédure d’application de la thérapeutique et les effets secondaires rencontrés. Nguyen analyse aussi cet ECR et conclut « les modalités quantitatives et qualitatives du recrutement sont inappropriées ; les modalités d’application de la moxibustion sont divergentes par rapport aux études antérieures.. » [ [12] ].

Cardini avait ainsi décrit dans son dernier ECR de 2005 des désagréments suffisamment importants chez 27 patientes (41%) du groupe moxibustion (n=65) pour que cela entraîne l’interruption de son étude qui devait concerner 130 patientes par groupe. Seulement 46% de l’effectif prévu a été analysé en intention de traiter. Les femmes primipares incluses à 32 ou 33 SA devaient appliquer elles-même 2 fois par jour la moxibustion sur le point 67V durant sept jours, et sept jours supplémentaires si nécessaire. La mauvaise compliance était due chez 14 femmes à des plaintes liées essentiellement à la mauvaise odeur pouvant entraîner nausées, voire maux de gorge. Onze patientes se sont plaintes de douleurs abdominales liées aux contractions. L’étude n’a pas montré de différence significative entre le groupe contrôle (n=58) et le groupe moxibustion [ [13] ]. Nguyen dans son évaluation concluait que « l’utilisation de l’acupuncture au lieu de la moxibustion à domicile permet à l’évidence de contrôler le problème de l’observance » [ [14] ].

En ce qui concerne les effets indésirables ou iatrogènes, Neri et coll. avaient objectivé un petit ralentissement des bruits cardiaques fœtaux et davantage de mouvements fœtaux dans le groupe acupuncture suivi de moxibustion au 67V comparativement au groupe placebo, mais aucun signe de détresse fœtale, ni aucune contraction utérine. Les auteurs considéraient que ces changements étaient en rapport avec l’acupuncture, mais non dangereux pour la sécurité du fœtus [[15]].

Guittier et coll. [36 ] montrent aussi chez les 12 premières participantes à un ECR en cours sur les versions par moxibustion chez des femmes entre 34 et 36 SA aucune altération au cardiotocogramme. Aucun effet secondaire maternel ou fœtal significatif n’a été observé, confirmant ainsi les précédents travaux, même si la taille de la population était faible pour détecter un éventuel effet rare.

En conclusion, l’acupuncture peut être recommandée dans les versions des fœtus en présentation de siège au grade B (présomption scientifique) selon le niveau des recommandations de la Haute Autorité de Santé sur une échelle allant de C (faible niveau de preuves) à A (preuve scientifique établie).

Induction du travail et maturation du col

Nombreux sont ceux qui ont étudié l’induction de travail utilisant l’électroacupuncture. Dans trois études, la majorité des femmes enceintes en terme dépassé ont commencé le travail pendant le traitement électroacupunctural (fréquences entre 2 et 8 Hz sur les points 6RP et 4GI). Cependant, aucune de ces études n’a inclus de groupes témoins et c’est la raison pour laquelle la progression du travail ne peut être nécessairement en rapport avec le traitement [16-18].

L’équipe française de Tremeau a montré que la maturation cervicale pouvait probablement être améliorée si les séances d’acupuncture (2VC, 3VC, 4VC, 3F, 4GI, 6RP, 60V, 67V, 34VB, 36E) étaient effectuées au début du 9^ème mois. L’étude contrôlée randomisée a porté sur 98 femmes enceintes de 37 à 38 SA réparties en trois groupes (groupe témoin, placebo et acupuncture). La comparaison des scores de Bishop à 10 jours d’intervalle a montré une progression significative de 2,61 points dans le groupe acupuncture versus 0,89 et 1,08 respectivement dans les groupes placebo et témoin [ 19,20]. Une autre étude contrôlée randomisée a évalué l’effet sur les contractions utérines (par monitoring sous cardiotocographie) de la stimulation électrique transcutanée (TENS) appliquée sur les points d’acupuncture pendant plus de quatre heures chez les femmes en dépassement de terme. Vingt femmes ont donc été aléatoirement assignées à l’un ou l’autre des deux groupes : groupe acupuncture avec courant à une fréquence de 30 Hz aux points, ou groupe placebo avec les mêmes électrodes de surfaces aux mêmes endroits mais sans stimulation électrique. La fréquence et la force des contractions utérines ont été enregistrées pendant une heure avant stimulation, puis durant les deux heures qui suivent la phase de traitement de quatre heures. Il est noté une augmentation statistiquement significative (p<0,01) de la fréquence et de la force de contractions utérines dans le groupe acupuncture versus groupe placebo. Néanmoins, il est nécessaire d’obtenir une plus grande fréquence et une plus grande intensité des contractions pendant une période plus longue pour avoir le déclenchement de l’accouchement [ [21] ].

Un autre travail a rapporté un raccourcissement du premier stade du travail chez les femmes bénéficiant d’acupuncture par rapport au groupe contrôle [ [22] ]. Mais ce travail de faible puissance (n= 57) dans le groupe acupuncture (20VG baihui, 7C shenmen, 6MC neiguan pendant 20mn) n’est pas un essai contrôlé randomisé, juste une étude de cas versus groupe contrôle (n=63). Les mêmes auteurs ont montré que l’effet de l’acupuncture sur le travail était associé à une élévation statistiquement significative de la prostaglandine PGE2 plasmatique [ [23] ]. D’autre part, ils démontraient que la stimulation de 6RP suivie 15mn plus tard de celle de 4GI influençait le flux sanguin dans l’artère utérine en diminuant le ratio systolique/diastolique mesuré par doppler [ [24] ].

La revue Cochrane réalisée en 2004 et réactualisée en 2008 concluait qu’on avait besoin d’essais contrôlés randomisés bien conçus et de haute qualité méthodologique pour évaluer le rôle de l’acupuncture dans l’induction du travail avec des résultats cliniquement significatifs. Les auteurs s’appuyaient sur trois ECR (n=212). Ceux-ci objectivaient pourtant une efficacité clinique de l’acupuncture statistiquement significative (147 femmes, risque relatif 1,45 avec un intervalle de confiance à 95% de 1,08 to 1,95, p=0,01) par rapport au groupe contrôle relatant que l’acupuncture nécessitait moins l’utilisation des autres techniques d’induction versus les groupes contrôles. Néanmoins, les auteurs concluaient que la population incluse était trop petite et que les femmes n’étaient pas décrites comme aveugles dans leur groupe. De ce fait, les résultats pouvaient être dus à un effet placebo [ [25] ].

Le premier ECR inclus dans la revue Cochrane concernait 45 femmes randomisées en un groupe acupuncture (n=25) et un groupe contrôle (n=20). Le but de cette étude était d’évaluer si l’acupuncture peut influencer la maturation du col, induire le travail et réduire de ce fait les besoins d’induction en post-terme. A partir de leur date estimée d’accouchement, le groupe acupuncture bénéficia tous les deux jours de stimulation avec obtention du deqi des points d’acupuncture 4GI (hegu) et 6RP (sanyinjiao) durant des séances de 20 mn. Si elles n’accouchaient pas au bout de 10 jours après la date prévue, on leur administrait des prostaglandines vaginales. On observe un raccourcissement significatif (p= 0,04) au 6^ème et 8^ème jour du groupe acupuncture versus groupe sans traitement. L’accouchement survenait en moyenne à 5 jours après la date prévue versus 7,9 jours dans le groupe contrôle, soit 69 heures plus tôt dans le groupe acupuncture (p=0,03). En conclusion, l’acupuncture entraîne une induction du travail et raccourcit l’intervalle entre la date estimée d’accouchement et le terme réel [[26]]. Le problème posé par cette étude est qu’il y avait au départ 56 femmes incluses avec 45 femmes au final (20% de perdues de vue). De ce fait, cet ECR outre la faible puissance et non en double insu, n’a pas eu d’analyse en intention de traiter, d’où un score de Jadad estimé à 2/5 et une qualité méthodologique médiocre.

Le deuxième ECR inclus dans la revue Cochrane est celui de Harper et coll. Il s’agit d’évaluer l’utilité de l’acupuncture dans l’induction du travail en consultation externe chez des nullipares entre 39 SA 4/7 et 41 SA avec un score de Bishop de moins de 7. Deux groupes ont été randomisés en groupe acupuncture (n=30, trois ou quatre séances) et groupe contrôle sans acupuncture (n=26, 3 ou 4 séances). Le traitement n’était pas individualisé mais standard avec puncture des points 4GI (hegu), 6RP (sanyinjiao), 31V (shangliao) et 32V (ciliao). Une stimulation électrique à 2Hz sur 31V et 32V a été utilisée pendant toute la durée de l’intervention (30mn). Les auteurs observent que l’accouchement est survenu 21 heures plus tôt dans le groupe acupuncture versus groupe contrôle, mais cette différence de temps n’est pas statistiquement significative (p=0,36). Les femmes dans le groupe d’acupuncture ont eu tendance à avoir moins de césariennes que le groupe contrôle (39 % contre 17 %, p = 0,07 non significatif) [ [27] ]. Là aussi les limitations de ce travail sont l’inclusion d’un petit nombre de femmes (manque de puissance) et étude réalisée non en aveugle.

Smith et coll. relance le débat avec une étude concernant 181 femmes dans le groupe acupuncture et 183 dans le groupe sham (acupuncture feinte) afin d’estimer à nouveau l’efficacité clinique de l’acupuncture dans l’induction du travail. Les auteurs ont testé l’hypothèse que l’intervention acupuncturale administrée pendant deux jours aux parturientes en post-terme à 41 SA avec indication d’induction pharmacologique ou chirurgicale pourrait réduire le temps d’attente entre induction et accouchement. Mais il n’y a pas eu de différence statistiquement significative entre les deux groupes pour les besoins en induction classique, que ce soit par induction par prostaglandine, rupture artificielle de membranes, ocytocine etc.. Le temps médian entre le traitement par acupuncture à l’accouchement était 68,6 heures versus 65 heures pour des femmes dans le groupe sham acupuncture. Les points utilisés dans le protocole acupunctural étaient 4GI, 6RP, 31 et 32V, 36E, 3F additionnés selon les circonstances par 7R, 20VB, 21VB. Après obtention du deqi, la stimulation était administrée pendant 30-40 minutes deux jours de suite. Les points du groupe sham acupuncture étaient situés sur des points à distance des véritables points et considérés comme des non-points d’acupuncture [ [28] ]. Cet ECR de haute qualité méthodologique en double aveugle et en intention de traiter est de forte puissance. Il objective l’inefficacité de l’acupuncture manuelle à entraîner l’induction du travail chez les femmes en post-terme à 41SA avec deux séances d’acupuncture à une journée d’intervalle.

Même constat retrouvé dans l’essai contrôlé randomisé contre placebo et partiellement en aveugle d’Asher et coll. [ [29] ] : l’acupuncture n’est pas efficace dans l’induction du travail ou dans la réduction du taux de césarienne. Leur ECR est de haute qualité méthodologique (Jadad = 4) et puissant (n=89 avec calcul de puissance estimé à 82% pour détecter une différence entre les trois groupes étudiés (acupuncture n=30 : 4GI, 6RP, 32V et 54V ; acupuncture sham n=29 : non-points d’acupuncture ; groupe contrôle n=30 : conseils habituels). Le critère principal d’étude, l’induction du travail qui mesure le temps entre la première séance thérapeutique lors de l’inclusion et l’accouchement ne montre pas de différence significative entre les trois groupes (p= 0,20). Il n’y a pas non plus de différence significative pour le second critère qui mesure le taux de travail spontané (p=0,66) et de césariennes (p=0,37). Néanmoins par rapport au travail antérieur des mêmes auteurs qui avaient objectivé une certaine efficacité [ 27 ], il existe de nombreuses différences qui pourraient expliquer ces résultats. Les principales sont : un âge d’inclusion ici plus précoce à 38SA, un protocole d’acupuncture différent avec remplacement du point 31V par 54V, l’ignorance des investigateurs du groupe d’appartenance des femmes (évaluateur décrit comme aveugle) et enfin protocole d’acupuncture sans aucune électroacupuncture.

Ainsi, l’électroacupuncture à la différence de l’acupuncture manuelle serait plus efficace comme le laissent entendre les travaux canadiens parus en décembre 2008.

En effet, une étude contrôlée randomisée canadienne [ [30] ] a essayé de déterminer l’efficacité de l’acupuncture pour induire le travail chez les femmes à terme à 41 SA (282 jours de grossesse en moyenne). Dans cet ECR pilote prospectif, 16 femmes ont été affectées, au hasard, à un groupe « acupuncture selon des points reconnus comme permettant d’amorcer le travail » (traitement n=9) ou à un groupe « acupuncture selon des points factices avoisinants » (placebo n=7). Les points utilisés ont été 6RP, 43E, 60V, 4GI et 36VB puncturés puis stimulés électriquement à une fréquence de 1 à 2 Hz pendant 30 à 45mn. Le groupe d’acupuncture feinte était puncturé à des points situés sur des sites adjacents mais hors méridiens et stimulé également électriquement. Les deux groupes devaient aussi utiliser l’acupression toutes les deux trois heures pendant 3 à 5mn. Le critère d’évaluation principal était l’intervalle séparant le traitement d’acupuncture initial et l’accouchement. Les auteurs ont constaté une différence de 62 heures, pour ce qui est de l’intervalle séparant l’intervention et l’accouchement, entre les deux groupes (en faveur du groupe « traitement »). De surcroît, les femmes de ce groupe ont connu des périodes de travail plus courtes (réduction moyenne de la période de travail : 2 heures et 20 minutes). Bien sûr cette étude pilote en double placebo bien qu’elle soit de haute qualité méthodologique (Jadad à 5/5) est de très faible puissance. Les auteurs ont d’ailleurs calculé que pour avoir une puissance à 80% avec un risque alpha α de 5%, il fallait 38 parturientes par groupe pour détecter une différence. En conclusion, l’électroacupuncture à une fréquence de 2 Hz favorisait l’induction du travail mais nécessite à nouveau un ECR en double aveugle sur une grande population. D’où la nécessité d’estimer correctement le nombre de sujets nécessaires pour garantir une puissance supérieure ou égale à 80% afin d’éviter de commettre une erreur de type II (pas assez de sujets inclus).

Un autre point important à connaître est la sécurité et les effets secondaires de l’utilisation de l’électroacupuncture. Ceux-ci ont été étudiés dans une étude chinoise réalisée sur 276 parturientes entre 37 SA et 42 SA au premier stade du travail réparties en un groupe électroacupuncture EA (n=138) et un groupe ocytocine (n=138). Le groupe EA bénéficiait d’EA au point 4GI après recherche du deqipuis stimulation électrique à une fréquence alternée 2 et 100 Hz pendant 30 mn associée à une perfusion d’ocytocine. Le groupe ocytocine n’avait pour seul traitement que la perfusion d’ocytocine. La fréquence cardiaque, la fréquence respiratoire, la pression artérielle des femmes, la fréquence cardiaque fœtale ainsi que le score d’apgar à la naissance ont été enregistrés. Pas d’effets secondaires ni d’incidents n’ont été rapportés dans les deux groupes. Les auteurs ont juste remarqué que l’EA au 4GI associé à la perfusion d’ocytocine permettait d’intensifier les contractions utérines et de raccourcir le travail [[31]].

Induction du travail après rupture spontanée des membranes

L’objectif du troisième ECR étudié dans la revue Cochrane [25 ] était d’objectiver si l’acupuncture pouvait, au terme et après rupture spontanée des membranes, accélérer le travail. Quarante-trois parturientes ont donc été assignées dans le groupe acupuncture et quarante-huit dans le groupe contrôle sans traitement acupunctural. Ont été étudiés la durée de travail actif, la moyenne d’ocytocine administrée et le nombre d’induction. Chaque femme a reçu un traitement standard de stimulation des points d’acupuncture 36E, 3F, 4VC pendant la séance de 20 mn. Par ailleurs, un traitement individualisé par le diagnostic établi sur l’examen de la langue et de la sphygmologie selon les principes de la Médecine Traditionnelle Chinoise a été appliqué variable en fonction de chaque patiente : 6TR, 4GI, 7P, 7C, 3R, 6R, 6RP, 41VB. La durée de travail a été réduite de manière statistiquement significative (différence moyenne de 1,7 heure, p=0,03) et il y avait également une réduction significative de l’utilisation d’ocytocine dans le groupe acupuncture comparé au groupe témoin (odds ratio 2,0 ; p=0,018). Par ailleurs, le groupe acupuncture avait une durée significativement plus courte de la phase active du travail que celles du groupe contrôle (différence moyenne de 3,6 h, p=0,002) [ [32] ].

En 2007, l’essai contrôlé randomisé de Selmer-Olsen et coll. a étudié l’influence de l’acupuncture chez des femmes nullipares dans l’induction du travail suite à la rupture prématurée des membranes à terme. Le deuxième critère évalué fut le bien-être. Cet ECR portait sur 106 femmes nullipares entre 37 et 42 SA avec rupture prématurée des membranes et sans contraction, réparties en un groupe acupuncture (n=51) et un groupe contrôle (n=55). Le groupe acupuncture a été réparti en trois groupes selon le diagnostic de médecine traditionnelle chinois appliquant le questionnaire sur les symptômes, l’examen de langue et la sphygmologie. Le groupe en vide de qi de Rate-Pancréas a été traité par 20V (pishu), 6RP (sanyinjiao) et 36E (zusanli). Les points 18V (ganshu), 3F (taichong) et 4GI (hegu) ont été utilisés dans la stagnation du qi de Foie et enfin 23V (shenshu), 3R (taixi) dans le vide de qi de Rein. Chaque groupe d’acupuncture a bénéficié de la puncture systématique du 4VC (guanyuan) et quand ils étaient appropriés, on rajoutait en plus 4VG (mingmen), 20VG (baihui), 7C (shenmen), 15V (xinshu), 7P (lieque), 32V (ciliao), 6MC (neiguan) et 6TR (zhigou). Après obtention du deqi, les aiguilles étaient laissées pendant 30 minutes. Au final, il n’y a pas de différence statistiquement significative entre les deux groupes dans l’induction du travail de la rupture prématurée des membranes jusqu’à la phase active du travail (15h pour le groupe acupuncture versus 20,5h dans le groupe contrôle, p=0,34). Pas de réduction également du travail actif ni dans la nécessité d’induction par ocytocine. Les auteurs n’ont pas trouvé de différence significative du bien-être dans les deux groupes, cependant les femmes recevant l’acupuncture ont envisagé leur traitement plus positivement que dans le groupe contrôle (p=0,003). Aucun effet secondaire n’a été annoncé [ [33] ].

Bref, cette étude de moyenne qualité méthodologique (Jadad à 3/5) mais non en double aveugle montre que l’acupuncture n’influence pas l’induction du travail. Cependant, il est à noter que cet ECR est de faible puissance. S’il y avait une différence entre les groupes, celle-ci ne pouvait pas être détectée, les auteurs ayant déterminé eux mêmes que pour avoir une puissance de 80% donnant un pourcentage significatif de 5%, il fallait inclure 104 patientes dans chaque bras.

En conclusion, l’acupuncture peut aussi être proposée dans l’induction du travail avec un grade B (présomption scientifique) selon le niveau des recommandations de la Haute Autorité de Santé [[34]], mais il est nécessaire de réaliser des ECR de plus grande puissance (tableau I).

Tableau I. Les principales études dans l’induction du travail et la maturation du col (qualité méthodologique insuffisante si Jadad < 3 ; qualité moyenne : Jadad=3 ; haute qualité ≥ 4).

Conclusion

Dans les versions, l’acupuncture peut être utilisée avec un grade B selon les recommandations de l’HAS, mais il est nécessaire d’obtenir des études de plus grande puissance et de meilleure qualité méthodologique pour avoir des certitudes de preuve scientifique établie (grade A). De ce fait, de nombreuses études de haute qualité sont en cours, dont une à Lille, l’étude Acuverse qui devrait être achevée vers 2010 [2], en Andalousie (étude multicentrique de Vas) [[35]], mais aussi à Genève [[36]] etc. Quant à l’induction du travail et la maturation du col, le niveau de preuves atteint également le grade B selon les recommandations de l’HAS. Cependant devant l’hétérogénéité des résultats et les nombreux protocoles, il convient de réaliser de nouveaux ECR et de trouver des protocoles d’acupuncture ou d’électroacupuncture de méthodologie correcte.

Références

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