Rappels des mécanismes physiopathologiques de la grossesse

Mer des 12 méridiens, Mer des 5 organes yin (zang) et des 5 entrailles ou viscères yang (fu), le chongmai est en rapport avec le Sang (xue).

Renmai, encore appelé vaisseau conception, considéré par la Tradition comme la réunion de tous les méridiens yin, est en rapport avec l’énergie, le qi. Ces deux méridiens règlent l’équilibre sang-énergie de la vie génitale en général et leur rôle est particulièrement important lors de la grossesse.

Zushaoyin, le méridien du Rein qui double le chongmai sur la partie haute du corps (de RE11 à RE21) a aussi un rôle majeur aussi dans la grossesse, car il intervient dans la croissance foetale.

Deux fonctions du Rein : à gauche c’est le Rein, à droite, c’est mingmen, la porte de la vitalité qui abrite l’énergie essentielle acquise (jing qi) et selon les auteurs l’énergie originelle (yuan qi), énergie issue du Ciel Antérieur, qui préside à la conception. Chez la femme, mingmen est en rapport avec l’utérus, tout comme mingmen est aussi la source de chongmai.

Le qi et le Sang se concentrent dans l’utérus de façon à nourrir et protéger l’embryon, puis le foetus. Le renmai et le chongmai et à fortiori le zushaoyin consacrent donc toutes leurs énergies au foetus. Leurs Vides mettent la grossesse en danger.

On peut donc en déduire que les causes de menace pour une grossesse [[1]] sont :

–        un yin insuffisant (peut entraîner une hypotrophie),

–        une perturbation par un excès de yang (déclenche le mouvement et l’expulsion d’une fausse couche ou d’une menace d’accouchement prématuré),

–        un déséquilibre du qi et du Sang,

–        une descente du qi du haut du corps vers le bas du corps (autre mécanisme de fausse couche).

Notion de points interdits

Il faut éviter les déséquilibres qui pourraient perturber l’évolution de la grossesse.

Malheureusement, la notion de points interdits varie en fonction des différents auteurs et des différentes écoles [1-3]. Les points ont une action cybernétique, ce qui veut dire que leur action est variable en fonction des circonstances. Ainsi certains points sont fortement déconseillés et d’autres le sont de manière relative ou temporaire. Quelques exemples :

–        67V est contre-indiqué jusqu’aux dernières semaines de la grossesse, mais utilisé pour la version foetale et plus tard pour la sollicitation du col.

–        3VC, 4VC et en règle générale tous les points de Vaisseau Conception sous le nombril (2VC, 5VC, 6VC, 7VC), sont déconseillés en puncture vers le bas, sauf en cas de préparation à l’accouchement.

–        60V, 67V sont à éviter aussi sauf en cas de préparation à l’accouchement.

–        Les autres points les plus fréquemment cités : 25E, 30E, 36E, 44E, 6RP, 4RP, 3F, 4GI, 2VB, 9VB, 21VB, 34VB, 6R et 20 VG.

–        36E est à éviter surtout lorsqu’il est associé à des points entraînant un mouvement de qi vers le bas, comme 4GI ; autre association à éviter : 6RP et 4GI ou 3F et 6RP : ces points favoriseraient le travail.

–        Les points liao sont au nombre de huit et souvent appelés les baliao (ba = huit) : 31V (1^èr trou sacré), 32V (2^ème trou sacré), 33V (3^ème trou sacré), 34V (4^ème trou sacré). On les utilise dans le traitement de la lombalgie de la parturiente dans le fameux syndrome de l’accouchement par les reins [[4]].

Ces précautions ont été établies de manière empirique. Néanmoins des preuves de leur action par l’acupuncture expérimentale ont permis de justifier quelques uns de ces interdits et de jeter un doute sur d’autres. On va mettre ainsi en lumière les deux écoles de pensées actuelles qui peuvent sembler antinomiques : l’action ocytocique et l’action tocolytique de l’acupuncture.

Action ocytocique

Tempfer et coll. [[5]], Zeisler et coll. [[6]] montraient que l’acupuncture avait un effet inducteur du travail par action ocytocique sur l’utérus gravide alors que Tsuei et coll. en 1977 [[7]], Lyrenas et coll en 1987 [[8]] démontraient l’inverse, c’est-à-dire une tocolyse avec allongement de la durée du travail.

En fonction des points utilisés, nous aurons soit une induction ou un ralentissement du travail [[9]], et selon les auteurs, 6RP devait être considéré comme ocytocique [7] ou tocolytique [8]. En 2006, une étude chez des rates montrait qu’il faut prendre en compte la combinaison des points et la procédure temporelle de mise en oeuvre du protocole thérapeutique. Ainsi la stimulation de 4GI en électroacupuncture à 20Hz pendant 20mn suivie d’une puncture manuelle de 6RP pendant 5 mn augmente de manière statistiquement significative l’amplitude, la fréquence et la contractilité des contractions utérines (p<0,05). Le point 6RP stimulé seul pendant 5mn augmente la fréquence et la contractilité des contractions utérines. 4GI seul en électroacupuncture n’aurait quant à lui aucune influence sur la fréquence et la contractilité utérine [[10]].

Action tocolytique

Le point 4GI (hegu) a été puncturé dans deux groupes de rates gravides et non gravides afin d’évaluer son efficacité dans l’expression des enzymes COX-2 et dans la motilité utérine. Celle-ci est réduite de 67% chez les rates non gravides, et de 75% chez les rates gravides lors de la stimulation acupuncturale au point 4GI qui inhibe l’expression de l’enzyme COX-2, d’où inactivation des prostaglandines [[11]]. En 2003, Kim et coll. sur des rates gravides, ont démontré aussi que le traitement acupunctural au point 6RP (sanyinjiao) contrôle la motilité utérine pendant la grossesse. En effet, la stimulation par acupuncture pendant 30 mn au point 6RP diminue l’enzyme COX-2 (qui voit son expression s’intensifier au cours de la grossesse et augmenter dans l’amnios avec le travail, suggérant que cette isoforme serait impliquée dans l’initiation du travail). De même sous acupuncture (6RP et 4GI), la motilité utérine est réduite de 28,15% (p < 0,05) chez les rates gravides et de 19,88% (p < 0,05) chez les rates non gravides [[12]]. Les travaux réalisés par Pak et coll. en 2000 démontraient aussi que l’acupuncture avec recherche du deqi au point 4GI supprimait les contractions utérines induites chez la rate gravide par perfusion d’ocytocine [[13]] mais par contre, toujours selon les mêmes auteurs, la stimulation acupuncturale au point 6RP et la moxibustion au point 4VC (guanyuan) n’avaient pas d’effet tocolytique statistiquement efficace.

En conclusion, on peut donc affirmer qu’il est préférable de s’abstenir de puncturer 6RP et 4GI conjointement, mais il faudra attendre de nouveaux travaux pour confirmer s’il y a action tocolytique ou ocytocique de 6RP et/ou de 4GI du fait des travaux d’acupuncture expérimentale contradictoires.

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Prévention de l’avortement spontané

En l’absence de toute pathologie déclarée, Soulié de Morant indique de puncturer le zhubin (9R) pour équilibrer la grossesse et éviter un avortement spontané. « Tonifier ce point  au cours de la grossesse, de préférence deux fois : la première fois à 3 mois et la seconde à six mois » [[14]]. C’est le point xi de yinweimai. Pour prévenir l’avortement spontané, zushaoyin est au premier plan, car abrite le yuanqi et le jingqi. Soulié de Morant insiste sur l’action du zhubin : « préventif des fausses couches ; fait aussitôt que possible, et même avant la conception, empêche les spasmes de la grossesse ».

Pourtant, d’autres auteurs considèrent que c’est un point accessoire dans la gestion de la grossesse, mais l’utilisent malgré tout dans la menace d’accouchement prématuré [[15]].

Néanmoins, utilisons le point 9R, comme le préconise aussi Rempp [1] qui dit « la puncture semble équilibrer non seulement la femme, mais surtout l’évolution de sa grossesse ». 

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Nausées et vomissements gravidiques

Selon la théorie de la Médecine Traditionnelle Chinoise, un vomissement est dû à ce qu’on appelle un ni, qui est un reflux d’énergie en rapport avec un contre-courant de l’Estomac. Il s’agit d’une fraction de qi qui normalement descend vers le bas du corps, qui pour une raison physiopathologique ne le peut plus et remonte vers le haut, à contre-courant.

Deux mécanismes physiopathologiques en sont à l’origine dans la plupart des cas : le trouble du qi de l’Estomac et le vide du yin de foie qui vont s’associer plus ou moins ensemble.

Il peut aussi se combiner à eux une atteinte des cinq Entités Viscérales dans la correspondance des cinq éléments : colère (hun), joie (shen), soucis (yi), tristesse (po), peur (zhi). Ainsi le stress, les soucis, le surmenage, l’appréhension, les angoisses éventuelles liées à une fausse couche etc., vont décompenser le couple Rate-Pancréas  Estomac. Chez certains auteurs, on parle même des sept Sentiments : colère (nu), joie (xi), inquiétude (you), pensée obsessionnelle (si), tristesse (bei), peur (kong) et effroi (jing) [1,[16]]. Mais le tableau le plus habituel correspond aux troubles liés au Coeur (le shen) avec Vide du qi du Coeur et Feu du Coeur.

Un trouble du qi de l’Estomac

Après la conception, la Médecine Traditionnelle Chinoise considère que la matrice baozang se ferme et le qi de l’Estomac est perturbé. En effet, normalement, du fait de la grossesse, le qi de chongmai augmente car nourrit le qi du foetus dans le pelvis. La croissance progressive du foetus enclenche une augmentation progressive du qi, lequel associé à l’accumulation du qi du chongmai va déclencher une remontée de qi à contre-courant. Ce mécanisme contrarie le mouvement de descente normale du qi de l’Estomac qui va alors s’épuiser progressivement. S’il y avait un vide préalable du qi de l’Estomac ou s’il y a  un qi de la Rate vide, alors l’Humidité s’accumule et va entraîner au final la formation de Mucosités-Glaires (tanyin). Ce déséquilibre de fonctionnement de la Rate et de l’Estomac correspond au tableau de « Mucosités – Glaires ». Nous avons le même mécanisme observé par exemple dans les hernies hiatales [[17]]. Deux tableaux sont évoqués dans ce cadre par Macioca [[18]] : vide de qi d’Estomac ou vide de qi de Rate, Mucosités-Glaires.

Diagnostic et traitement au stade de vide de qi de l’Estomac ou vide de qi de Rate

En cas de vide de qi de l’Estomac, il existe outre les nausées et les vomissements, une inappétence, une oppression post-prandiale, une fatigabilité, voire une asthénie. le diagnostic se fera par l’examen de la langue qui sera décolorée, blanche avec absence d’enduit lingual car l’enduit est le produit de l’Estomac. Les pouls sont vides (xu), mous (ruo). En cas de vide de qi de Rate, la langue est pâle avec un enduit fin et blanc ; le pouls est fin (xi) et mou (ruo) [17]. 20V (pishu), point assentiment shu de Rate-Pancréas et 21V (weishu), point assentiment shu d’Estomac seront d’excellents moyens pour tonifier ce vide, en privilégiant la moxibustion.

Diagnostic et traitement au stade de Mucosités – Glaires

Le tableau de « Mucosités – Glaires » objective cliniquement une hypersialorrhée et des crachats mousseux, des vomissements clairs de glaires et salive. La langue est épaisse avec empreinte des dents latéralement et enduit lingual central blanc et gras. Par contre, la palpation des pouls est plus délicate car le pouls glissant, perlé (hua), signe d’une stagnation des Mucosités-Glaires est aussi un signe normal de grossesse chez la femme quand il est perçu à la localisation du Pied.

Le point 40E (fenglong), point luo du zuyangming (Estomac) est considéré comme dispersant les Mucosités-Glaires. On peut aussi l’associer avec le 3RP (taibai), point yuan (source) qui servira à les harmoniser. En effet, les points luo ont cette particularité de régulariser l’énergie nourricière rong qi entre les méridiens couplés, à condition de puncturer aussi le point yuan du méridien concerné qui absorbera l’excès d’énergie, en l’occurrence, ici le 3RP. Macioca préconise en plus le 21R (youmen) car fortifie la Rate et harmonise l’Estomac.

Un vide de yin du Foie entraînant une dysharmonie Foie/Estomac

Le foetus se nourrit du Sang du Foie, ce qui entraîne son affaiblissement. Le Sang du Foie correspond au yin du Foie et de ce fait, nous avons un vide de yin de Foie. La Médecine Traditionnelle Chinoise postule que si le yin d’un organe ne peut équilibrer le yang de cet organe, alors le yang en excès s’échappe. Dans le cas de la grossesse, le yang de Foie se dégage sous forme de chaleur : c’est la Chaleur de Foie qui agresse ensuite l’Estomac. Cela s’explique par le cycle ko impliquant une inhibition de la Terre par le Foie dans la correspondance des cinq Mouvements.

On peut aussi  constater que ce mécanisme peut être favorisé par des antécédents de vide de yin des Reins qui déclenche aussi le vide de yin du Foie, ou des troubles du Sang. Selon la loi d’engendrement un vide de Rein qui nourrit mal son Fils (le Foie) engendre un vide de yin de Foie. En effet, chaque organe revêt un aspect fonctionnel yin (racine yin dont la fonction est de concentrer, élaborer) et yang (racine yang qui distribue et fait circuler l’Energie, le Sang).

Le tout peut se compliquer par l’apparition de « Glaires Chaleur » par perturbation du couple Rate-Estomac [1].

En conclusion, on a encore ici impact sur l’Estomac avec constitution d’un blocage du Réchauffeur Moyen.

Diagnostic et traitement de la Chaleur de Foie et Chaleur de l’Estomac

La symptomatologie de la Chaleur de Foie engendrée par le vide de yin de Foie se caractérise par des vomissements de liquides amers, voire acides, des sensations d’oppression et de douleurs costales, des vertiges, des acouphènes, des céphalées, migraines, des éructations avec soupirs, insomnie, irritation, constipation… La bouche est amère. La langue est rouge, enduit jaune. Le pouls est tendu, en corde (xian) et rapide (shu).

Le traitement à ce stade :

–        3F (taichong), point yuan et point de dispersion apaise le Foie en dispersant la Chaleur et le Feu en faisant communiquer le luo.

–        37VB (guangming), point luo couplé au 3F, rééquilibre le Foie.

–        21R (youmen) est indiqué dans des symptômes correspondant à la Chaleur de Foie [1].

Macioca propose aussi le 34VB (yanglingquan), 13VC (shangwan) et 34E (liangqiu).

Le tableau de chaleur de Foie peut se compliquer par la Chaleur de l’Estomac avec vomissements de mucosités toujours acides ou amères, mais accompagnés de grande soif, bouche sèche, haleine fétide, urines rares et foncées. La langue est rouge, cramoisie en son milieu. Le pouls est rapide (shu), glissant (hua) [[19]]. Le traitement consiste essentiellement à puncturer le 44E (neiting), point froid qui élimine la Chaleur de l’Estomac. Rempp préconise de ne pas l’associer au 36E car abaisse trop le qi mais on pourra le remplacer par le 34E (liangqiu), le 21E (liangmen) et le 11VC (xuanji) [18].

Vide de qi de Cœur et Feu du Cœur

L’influence du shen est primordiale dans la grossesse. L’émotion de l’événement, mais aussi la crainte, l’angoisse, l’anxiété et les divers troubles émotionnels peuvent engendrer un vide de qi du Coeur. Les pathologies des organes et des entrailles en vide ou plénitude peuvent entraîner le Feu Mental en rapport avec l’âme viscérale du Cœur, le shen. Celui-ci sera perturbé en cas d’insuffisance du yin du Rein, de Foie ou de Rate entraînant un yang apparent par non-contrôle du yin de Coeur.  Comme nous l’avons vu plus haut, la Médecine Traditionnelle Chinoise postule que si le yin d’un organe ne peut équilibrer le yang de cet organe, alors le yang en excès s’échappe. Le yang du Coeur se dégage sous forme de chaleur : c’est le Feu de Cœur qui agresse ensuite l’Estomac. 

Diagnostic et traitement du vide de qi du Cœur

Les symptômes à rechercher  sont les palpitations avec une sensation de vide dans le Coeur, un souffle court avec une dyspnée, une insomnie ou un sommeil agité parsemé de rêves, une asthénie. La langue est pâle. Les pouls sont fins (xi) et faibles (ruo).

5C (tongli), point luo du Coeur, 6MC (neiguan), 36E (zusanli), 14VC (juque), point mu du Coeur, 7C (shenmen) point source et point Terre du Coeur sont les différents points à utiliser. 

Diagnostic et traitement du Feu du Cœur 

Dans le Feu du Coeur, on retrouve les palpitations avec agitation, insomnie avec réveils fréquents associés à des cauchemars, aphtes, gingivites, urines rares et foncées. La langue est rouge avec la pointe plus rouge et un enduit jaune. Les pouls sont rapides (shu) et vastes (hong).

On piquera : 6MC (neiguan), 14VC (juque), 15V (xinshu), point assentiment shu de Coeur, 7C (shenmen), point source.

Le traitement commun quel que soit le mécanisme physiopathologique

On constate que les vomissements gravidiques dépendent globalement de la régulation du zujueyin (Foie), de zutaiyin (Rate-Pancréas) et des troubles des benshen (âmes viscérales). De ce fait, on peut inclure systématiquement aux points précédemment décrits les points suivants sauf exception :

– 6MC (neiguan), point clé du yinweimai, point luo du shoujueyin (Maître du Coeur).  Le yinweimai, merveilleux vaisseau intervient préférentiellement sur la sphère neuropsychique (dépression, anxiété, angoisse, instabilité mentale, troubles du sommeil etc..) et sur la sphère digestive (gastralgie, dyspepsie, vomissements&).

– 12VC (zhongwan), point mu de l’Estomac. Il harmonise Rate-Pancréas et Estomac. Selon Soulié de Morant [14], les points mu sont recommandés dans toutes les insuffisances d’énergie originelle et sont à utiliser pour combattre les déséquilibres internes (entrailles-organes).

– 36E (zusanli), point he du méridien d’estomac, utilisé pour faire descendre le qi et rafraîchir la Chaleur. Les points he sont les points d’entrée et de sortie de l’énergie. Ils permettent de relier l’Intérieur à l’Extérieur et sont souvent indiqués dans les affections gastro-intestinales et dans les maladies où le yin et le yang circulent en direction inverse (circulation d’Énergie à contre-courant, reflux), les maladies des fu (entrailles). Sa puncture permet de calmer, contrôler, équilibrer le qi et donc d’abaisser la Chaleur de l’Estomac.

– 4RP (gongsun), point luo de Rate, mais aussi point clé du chongmai.

Les essais contrôlés randomisés (ECR)

En 2004, une synthèse méthodique des essais comparatifs randomisés concernant le traitement des nausées et des vomissements gravidiques a permis de recenser dix-huit ECR, dont quatorze objectivaient des résultats favorables à l’acupuncture. Ces essais étaient très hétérogènes mais de qualité méthodologique correcte selon l’échelle de Jadad. Deux techniques se sont révélées les plus efficaces avec un niveau de preuve élevé : la puncture du 6MC (neiguan) et le port d’un bracelet d’acustimulation électrique sur 6MC. L’acupression sur le 6MC est efficace aussi mais avec un niveau de preuves plus faible [[20]]. Une seule étude pragmatique a comparé l’acupuncture (6MC, 12VC, 36E et acupression au 6MC) versus métoclopramide en perfusion avec supplémentation en vitamine B12. Le protocole acupunctural apparaît aussi efficace que celui au métoclopramide dans la réduction de l’intensité des nausées et la fréquence des vomissements [[21]]. On remarquera qu’un essai contrôlé randomisé [[22]], de très bonne qualité méthodologique (Jadad très satisfaisant 5/5) a montré la supériorité d’un protocole d’acupuncture traditionnelle selon la différenciation des syndromes (zheng) (stase de qi de Foie, Chaleur de l’Estomac etc..) versus acupuncture factice. Par ailleurs, leur effet est plus rapide que l’action du seul point 6MC, en réalisant 2 séances la première semaine, puis une séance par semaine sur trois semaines (5 séances au total) [[23]]. Pour terminer au Canada, l’algorithme de Motherisk décrit les stratégies applicables aux nausées et vomissements dans la grossesse. Le point 6MC en acupressure et en acupuncture est cité comme faisant systématiquement partie du traitement [[24]]. 

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 Insomnie, anxiété de début de grossesse

L’anxiété, l’angoisse de début de grossesse, et souvent l’appréhension, peuvent engendrer l’insomnie.. Selon les Textes (Suwen, Lingshou) l’insomnie, dysharmonie yin – yang, aura généralement pour mécanisme physiopathologique un déséquilibre dans les états de vide ou plénitude des différents méridiens.  Ainsi on pourra constater un état d’insomnie en présence d’une plénitude de Foie, Coeur, Maître du Coeur, Triple Réchauffeur, Estomac, Poumon, Vessie ou d’une insuffisance de yin de Coeur, Maître du Coeur, Rate-Pancréas, Rein, Foie. En cas de grossesse, l’insomnie résultera essentiellement du vide du qi de Coeur, puis Feu du Coeur. En fait, dans tous les cas d’insomnie, l’âme viscérale du Coeur, le shen ne reste pas dans son logis le Coeur. On veillera donc essentiellement à équilibrer le qi par action sur le shoushaoyin (méridien de Coeur). 5C (tongli), point luo de Coeur et surtout 7C (shenmen) sont les points les mieux adaptés dès qu’il y a de l’anxiété. Le shenmen (7C), point de dispersion, sera utilisé en tant que point yuan (source) et porte de l’âme viscérale shen.

Le neiguan (6MC) sera stimulé en tant que point clé du yinweimai, merveilleux vaisseau qui contrôle qualitativement le yin. Par ailleurs, le neiguan (6MC barrière interne), point luo du shoujueyin permet de faire croître le yin et de stabiliser le shen. 6MC et 7C sont d’ailleurs aussi utilisés dans les troubles du sommeil du nourrisson [[25]].

Enfin le point 15V (xinshu), point assentiment shu de Coeur et le point 23V (shenshu), point assentiment shu de Rein équilibrent le Grand Méridien shaoyin.

Le chapitre LI du Lingshu : « les points iu d’organes » : « Si vous appuyez du doigt sur ces points, la douleur siégeant à l’organe correspondant est immédiatement soulagée. Il ne faut jamais puncturer ces points, qu’il y ait plénitude ou vide, il faut faire uniquement des moxas.». Les points beishu ont une action dispersante. Il est aussi possible de les puncturer. En effet le chapitre X du Suwen : « Ce que commandent les cinq organes » : « Il y a douze points d’assentiment shu. Tous ces points correspondent à l’énergie de l’extérieur, et c’est à ces points que l’on trouvera l’énergie perverse du dehors, d’où on pourra la chasser avec des aiguilles d’acupuncture ». A ce titre les points beishu gèrent les rapports de l’organisme avec l’extérieur et permettent de traiter les états pathologiques de type plénitude [[26]]. Mais dans le cas de l’insomnie qui est provoquée ici par un excès de yang vers le yin, on évitera de moxer et on se contentera d’équilibrer le shaoyin par la simple pose des aiguilles.

Enfin, dans certains cas, le point 3C (shaohai) pourra être utilisé en particulier si le stress ou l’anxiété sont manifestement associés à l’insomnie.

De nombreuses études d’acupuncture expérimentale ont permis d’évaluer l’efficacité de 7C, 3C, 6MC sur le stress et montrer leur action sur l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien et le système limbique [[27]].

Références

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Stéphan JM. Pathologies du premier trimestre de grossesse accessibles à l’acupuncture. Acupuncture & Moxibustion. 2008;7(3):256-262. (Version imprimable PDF)

Stéphan JM. Pathologies du premier trimestre de grossesse accessibles à l’acupuncture. Acupuncture & Moxibustion. 2008;7(3):256-262. (Version globale en HTML)

Formation : mise au point

OBJECTIF : Connaître les facteurs étiologiques de la stérilité conduisant à la mise en place de techniques de l’assistance médicale à la procréation. Connaître les différents tableaux cliniques zheng permettant de traiter une infertilité par acupuncture.

L’utilisation de l’acupuncture dans l’assistance médicale à la procréation (AMC), surtout dans la fécondation in vitro (FIV) devient de plus en plus fréquente, bien que son rôle dans l’infertilité soit encore débattu. Les facteurs étiologiques des stérilités seront tout d’abord étudiés, puis les différentes techniques de l’AMC, enfin la séquence thérapeutique et les résultats de la FIV. La stérilité selon la Médecine Traditionnelle Chinoise sera abordée selon la différenciation des syndromes (zheng). Un traitement appliqué à chaque zheng sera proposé en fonction des données de la sphygmologie et de l’examen de langue.

 Introduction

L’assistance médicale à la procréation (AMP) correspond aux pratiques cliniques et biologiques permettant l’insémination artificielle (IAC) et la conception in vitro, le transfert d’embryons ainsi que toute technique d’effet équivalent réalisée en dehors du processus naturel. En France, l’arrêté du 3 août 2010 [[1]] a légiféré les règles de bonnes pratiques cliniques et biologiques d’assistance médicale à la procréation. La probabilité mensuelle d’obtenir naturellement une grossesse est de 25 % chez une femme âgée de 25 ans. Cette probabilité baisse avec l’âge et passe à 12% si la femme est âgée de 35 ans et seulement 6% à 42 ans, tout en restant très variable dans la population [[2]]. En 2009, selon les données de l’agence de la biomédecine, agence publique nationale de l’État français créée par la loi de bioéthique de 2004, il y a eu 131 716 tentatives d’AMP engendrant 21 759 enfants nés vivants (soit 2,6% des naissances). Le nombre de bébés nés dans le monde entier grâce à l’AMP en 2002 a été estimé entre 219 000 et 246 000. L’ICMART (The international Committee for Monitoring Assisted Reproductive Technology) précise ces chiffres en particulier pour la France et pour cinquante-trois autres pays recensés. Les naissances par FIV conventionnelle  sont, en moyenne, de 22,4% pour les 53 pays et 16,6% pour la France, et les FIV-ICSI sont respectivement de 21,2% et 18,3%, soit plus de 80% d’échec à chaque tentative de grossesse [[3]].

Le coût d’un cycle complet d’AMP n’est pas négligeable et dépend de la technique. Ainsi en 2007, une IAC coûtait entre 700 et 1200€, une FIV entre 3100 et 4100€, une FIV/ISCI de 3300 à 4500€, prix s’entendant calqués sur le tarif « sécurité sociale » hors dépassement d’honoraires [4].  Les chances de grossesse varient ainsi de 12% à 38% par tentative d’AMP en fonction de la technique. Suite à la première étude de Paulus parue en 2002, l’acupuncture semblait en mesure d’améliorer sensiblement ce pourcentage. Les études ultérieures offraient des résultats plus contrastés. Que doit-on en penser en 2011 ?

Rappels étiologiques

 Les causes de stérilité sont multiples. Chez la femme, les facteurs ovulatoires (aménorrhée, spanioménorrhée, cycles anovulatoires, insuffisance lutéale) en rapport avec des causes supra ou hypothalamiques, ou hypophysaires, sans oublier le syndrome des ovaires polykystiques, viennent au premier plan (plus de 30 % des cas) des causes de stérilité. Les facteurs tubopéritonéaux (occlusion tubaire, adhérences pelviennes, autres anomalies tubaires) à la suite par exemple d’une grossesse extra-utérine ou d’une infection, endométriose etc. sont également fréquents, bien que l’usage accru du préservatif a réduit le nombre de maladies sexuellement transmissibles qui favorisaient autrefois les infections des trompes. On peut aussi retrouver un facteur utérin ou cervical avec des malformations congénitales, des anomalies du col de l’utérus etc., des modifications de la glaire cervicale.

Chez l’homme, toutes les causes d’hypogonadismes hypogonadotropes, les insuffisances testiculaires primaires hyper ou normogonadotropes peuvent entraîner une infertilité. On pourra retrouver ainsi une oligospermie avec un nombre inférieur à 10millions/ml voire une azoospermie, une asthénospermie (mobilité inférieure à 40%), nécrospermie, tératospermie mais aussi  des anticorps anti-spermatozoïdes et les troubles de l’éjaculation etc.

Les différentes techniques d’AMP

L’AMP regroupe diverses techniques avec les gamètes des deux conjoints, mais aussi par don de gamètes (ovocytes, sperme ou embryon). 

L’insémination artificielle (IAC)

L’insémination artificielle intra-utérine avec sperme du conjoint (IAC) consiste à injecter des spermatozoïdes « préparés » dans la cavité utérine, le jour de l’ovulation. La stimulation des ovaires va permettre de maîtriser et d’améliorer l’ovulation. Elle est différente de celle utilisée en FIV car ne cherche à obtenir qu’un nombre restreint de follicules (deux à quatre). Plusieurs protocoles sont possibles : clomifène seul (exemple Clomid® ou Pergotime®, clomifène associée à de la FSH (Puregon® ou Gonal-F®) ou à de la  gonadotrophine postménopausique humaine (HMG) (Ménopur®), ou de la FSH ou des HMG seuls.

La fécondation in vitro (FIV)

La stimulation des ovaires va permettre le développement de plusieurs follicules. La ponction de ces follicules, faite juste avant l’ovulation, permet le recueil de plusieurs ovocytes. Après l’aspiration dans les follicules du fluide folliculaire et des ovocytes, ceux-ci sont mis en présence d’un pool de spermatozoïdes pour obtenir la fécondation. On procède ensuite à la « culture » de l’embryon dans un milieu enrichi en acides aminés, facteurs de croissance, etc.). Cette technique permet de court-circuiter les trompes (stérilités tubaires) et de rapprocher les spermatozoïdes des ovocytes (stérilités masculines).

L’injection intra-cytoplasmique de spermatozoïde (ICSI)

L’ICSI (Intra Cytoplasmique Sperm Injection), procédé récent (1992) de fécondation est comme son nom l’indique une technique qui injecte directement un spermatozoïde dans le noyau de l’ovocyte. C’est une technique de micromanipulation qui permet de pallier certaines anomalies des spermatozoïdes empêchant la fécondation. A l’aide d’une micropipette, on injecte directement un spermatozoïde dans l’ovocyte. Cette intervention se fait au laboratoire après un traitement de stimulation ovarienne et une ponction des ovocytes identiques à une FIV, tout comme le transfert et la congélation des embryons. L’ICSI utilise une technologie permettant de visionner et de manipuler les spermatozoïdes à un grossissement important de l’ordre de X200 à X400. En cas d’échec, on pourra effectuer un grossissement de l’ordre de X5000 à X10000, c’est l’IMSI (Intra cytoplasmic magnified sperm injection) qui permet de rechercher les défauts morphologiques de la tête du spermatozoïde.

Transfert d’embryons congelés (TEC)

La possibilité de congeler les embryons a été proposée dès 1983. Les embryons stockés dans l’azote liquide (-196°C) conservent un potentiel évolutif. Si le nombre d’embryons obtenus est supérieur au nombre d’embryons à transférer, les embryons surnuméraires peuvent être congelés à condition qu’ils soient de très bonne qualité. Lors du transfert, les embryons sont placés dans un cathéter, puis introduits délicatement dans la cavité utérine.

Don de gamètes

Les mêmes techniques sont réalisées : FIV, ICSI et TEC. Cependant, même si cette activité d’AMP augmente, elle reste très inférieure à la demande avec une situation de pénurie. De ce fait, de nombreux couples, confrontés à de très longs délais d’attente, se déplacent dans des pays étrangers où existe un recours à une AMP avec don d’ovocytes beaucoup plus facile qu’en France [2].

La séquence thérapeutique de la FIV

Stimulation de l’ovulation

La stimulation ovarienne doit maitriser quatre points : bloquer une ovulation prématurée, provoquer la maturation folliculaire, déclencher l’ovulation et bien sûr éviter une hyperstimulation ovarienne qui entraîne prise de poids, hypovolémie et troubles hydroélectrolytiques. Dans le but d’éviter que l’ovulation ne se produise spontanément, on utilisera soit les agonistes du GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone, encore nommée LHRH Luteinizing Hormone Releasing Hormone) : Décapeptyl®, Enantone®, Lucrin®, Synarel® etc. ; soit les antagonistes du GnRH (Cetrotide®, Orgalutran®, Antagon® etc.).

On fera augmenter le taux de l’hormone FSH afin d’obtenir la maturation de plusieurs ovocytes. Ceci est possible, soit indirectement par l’action sur l’hypothalamus par les comprimés de clomifène (ancien protocole), soit surtout en stimulant directement les ovaires par injection de la FSH comme le Purégon®, le Gonal-F® voire apport de ménotropine (HMG) apportant à la fois FSH et LH comme le Ménogon® ou le Ménopur®.

Il existe de nombreux protocoles avec de nombreuses variantes afin de s’adapter aux multiples cas particuliers [[4]]. Voici les principaux :

-protocole long lutéal qui commence par une phase de blocage hormonal avec les agonistes à partir du 21ème jour du cycle précédent, suivi après dosage d’œstradiol et échographie de contrôle du blocage par une phase de stimulation et de maturation folliculaire par la FSH ou HMG ;

– protocole long folliculaire qui commence au 2ème jour des règles avec utilisation aussi des agonistes et suivi également par une phase de maturation par FSH ou HMG ;

– protocole court antagoniste : il n’y a pas de phase de blocage. La stimulation débute au premier jour du cycle par l’injection sous-cutanée de FSH ou  HMG. La surveillance commence au 7ème jour du cycle selon les mêmes modalités que pour les protocoles longs. Lorsque la taille des follicules atteint un certain seuil ou que le taux d’estradiol arrive à un certain niveau, on injecte alors l’antagoniste du GnRH.

Le déclenchement de l’ovulation

Lorsque la stimulation et la maturation folliculaire sont suffisantes, l’ovulation est déclenchée, mimant le pic de LH. Le déclenchement de l’ovulation impose l’arrêt des autres traitements. Il se fait dans les mêmes conditions quel que soit le protocole long ou court de stimulation. On utilise par injection sous-cutanée, soit les gonadotrophines chorioniques (HCG) naturelle (HCG endo®, Choriomon®, Novarel®…), soit l’HCG recombinante (Ovitrelle®, Ovidrel®…). Les HCG ont le pouvoir, par leur action LH de déclencher l’ovulation une quarantaine d’heure après leur injection.

Le recueil des ovocytes : la ponction folliculaire ; recueil du sperme

La ponction s’effectue environ 34 à 36 heures après l’injection d’HCG. Elle est réalisée sous contrôle échographique à l’aide d’une aiguille permettant de ponctionner les follicules à travers la paroi du vagin et de recueillir les ovocytes par aspiration du liquide folliculaire. Le recueil du sperme quant à lui, s’effectue le jour de la ponction des ovocytes, après un délai d’abstinence sexuelle compris entre deux et six jours.

Le transfert d’embryons

Après insémination et fécondation des ovocytes, la surveillance de la croissance embryonnaire est réalisée et on observe des embryons de deux, quatre ou huit cellules. Deux ou trois jours après la ponction selon les cas, le transfert d’embryons (entre un à quatre) est réalisé (voir figure 1).

Figure 1. Schéma récapitulatif de la fécondation in vitro et des différentes étapes qui se déroulent normalement dans les trompes. Graphique issu du site http://www.oriade.fr/fertilite/techniques_pma.htm consulté le 4 octobre 2011.

Les résultats

A chaque technique correspondent des indications et des résultats spécifiques. Les chances de grossesse varient ainsi de 12% à 38% par tentative. Les meilleurs taux de grossesse sont obtenus après ICSI et après don de gamètes. En ICSI, des taux proches de 32% de grossesses échographiques par ponction avec don de spermatozoïdes et de 38% avec don d’ovocytes sont observés (figure  2).

Figure 2. Taux de grossesses échographiques après tentative d’AMP selon la technique et l’origine des gamètes en 2009 (figure issue du rapport de l’activité de l’AMP 2009) [2].

Une fois la grossesse obtenue, les risques de fausses-couches spontanées sont comparables à ceux des grossesses obtenues naturellement. Les taux de naissance sont en moyenne de 11% à 31% par tentative. La figure 3 montre la part respective des enfants nés selon les techniques d’AMP et l’origine des gamètes et des embryons : 6,1% des enfants sont nés grâce à un don ; 5,1% des enfants sont issus de don de spermatozoïdes (1110 enfants), 0,9% de dons d’ovocytes (190 enfants) etc.

Figure 3. La part des enfants nés après AMP en 2009 selon la technique et l’origine des gamètes (N = 21 759), (figure issue du rapport de l’activité de l’AMP 2009) [2].

La stérilité selon la Médecine Traditionnelle Chinoise

L’infertilité selon les Textes

Selon le Suwen [[5]], « A 2 fois 7, 14 ans la vie sexuelle (Tian gui) apparaît.  Le vaisseau conception se perméabilise, le vaisseau Tai Chong s’est pleinement développé, les menstrues amènent régulièrement un état de fécondité (Livre I. Chapitre 1)». Ainsi on sait depuis le Suwenque le renmai et le chongmaisont liés tous deux à la fécondité. Mais, c’est dans le livre neuf du Maijing 脈經 «Classique des Pouls», écrit par WangShuhe 王叔和 au IIIème siècle [[6]] qu’un chapitre fait référence à la stérilité. On y distinguait les stérilités primaires wuzi (qui signifie non enfantement) et les stérilités secondaires duanxi (interruption de descendance) [[7]]. Chao Yuanfang en 610 EC dans son ouvrage le Zhu Bing Yuan Hou Zong Lun (Traité Général de l’Etiologie et de la Symptomatologie des Maladies) dit que l’infertilité féminine est provoquée par l’énergie perverse du Froid s’installant dans les méridiens et atteignant le Sang. Le Sheng Ji Zong Lu (Encyclopédie Impériale de la Médecine), rédigé et terminé en 1117 par un groupe de médecins aux ordres de l’empereur, explique qu’en cas de vide de yang du Rein entraînant le Froid interne, l’utérus ne sera pas apte à enfanter [[8]]. Wang Zhi Zhong  (dynastie Song XII^ème) dans le rouleau VII du Zhen Jiu Sheng Jing (Traité d’acupuncture et de moxibustion) [[9]] est plus pragmatique et sans s’intéresser à la physiopathologie offre toute une série de points à puncturer en fonction de symptômes bien précis de la stérilité féminine wuzi comme par exemple 8F (ququan), 3VC (zhongji), 4VC (guanyuan), 11F (yinlian), 32V (ciliao), 2R (rangu), 30E (qichong) etc..

Li Gao 李杲 en 1249 (figure 4) dans son Pi Wei Lun (Traité de la Rate et de l’Estomac) dit que les quatre plus importants méridiens impliqués dans les menstruations sont les chongmai et renmai qui gouvernent essentiellement les menstruations et la conception ainsi que dumai et daimai. Il impliqua la Rate et l’Estomac comme les organes pivots des problèmes d’infertilité [[10]]. Zhu Danxi (Zhu Zhenheng 朱震亨) durant la dynastie Jin-Yuan (1115-1368), puis Chen Xiu-yuan dans son Nu Ke Yao Zhi (traité de gynécologie) expliquent que le traitement d’une infertilité chez la femme doit passer par la régulation des menstruations. Plus récemment, un fameux lao yi sheng, Huang Shouren (1905-1978) dans son Huang Shouren yijing (黄寿人醫鏡) montre que l’utérus bao gong est gouverné par le chongmai et renmai et que Rein et Foie étaient également impliqués dans la stérilité [8].

Figure 4. Li Gao 李杲 1180-1252.

Les tableaux cliniques

Il en résulte selon la Médecine Traditionnelle Chinoise (MTC) qu’une infertilité féminine aura pour mécanisme une insuffisance ou une stagnation de qi et de Sang. On observera donc selon la différenciation des syndromes (zheng) : Vide de yin du Rein, Vide de yang du Rein, Vide de Sang, Vide de Rate, Stagnation du qi du Foie, Glaires-Humidité et Chaleur Humidité [7, 8, 11-15]. Liang dans le cadre de la médecine intégrative va associer Vide de yin du Rein, Vide de yang du Rein, Vide de Sang au diagnostic occidental des troubles de l’ovulation, malformation utérine, baisse en œstrogène ou en progestérone, taux élevé de FSH, qualité insuffisante ou pauvre des follicules et/ou des ovules. Les tableaux de Vide de Rate, Stagnation du qi du Foie, Glaires-Humidité seront associés à l’occlusion tubaire et autres anomalies tubaires, fibromes utérins, adhérences pelviennes, kystes ovariens et stress. Enfin la Chaleur Humidité inclura tous les troubles infectieux utérins, vaginaux, pelviens, de l’arbre urinaire et des trompes de Fallope [[16]].

Dans l’infertilité masculine, la MTC retient essentiellement selon les zheng : Vide de Rate, Glaires-Humidité, Vide de yang du Rein, Vide de yin du Rein[12,[17]].

Traitement de l’infertilité féminine selon les zheng [7,11-15,18]]

Traitement commun

Quel que soit le tableau zheng, on punctera systématiquement les points : 3VC (zhongji), 4VC (guanyuan) et zigong(« palais de l’enfant », point hors méridien situé à 3 cunde la ligne médiane au niveau du 3VC).

Vide de yin du Rein

Les signes cliniques principaux sont : vertiges, acouphènes, douleurs lombaires, transpiration nocturne, troubles de la mémoire, bouche sèche la nuit. La langue est normale sans enduit. Elle peut être rouge avec quelques fissures et toujours sans enduit si on a une atteinte Chaleur-Vide avec comme signes cliniques la sensation de chaleur en soirée et les pommettes rouges. Les pouls sont xi (fin) et shuo (rapide). Les points communs proposés par les différents auteurs sont : 52V (zhishi), 23V (shenshu), 3R  (taixi), 6Rte (sanyinjiao), 7P (lieque), 6R (zhaohai).

Vide de yang du Rein

Les signes cliniques principaux sont : lombalgies, vertiges, acouphènes, sensation de froid, fatigue, faiblesse des jambes, baisse de la libido, dépression, selles molles. La langue est pâle avec un enduit blanc. Les pouls sont xi (fin) et chen(profond) ou chi (lent) et chen (profond). Les points à utiliser sont : 23V, 3R, 13R (qixue) et moxibustion sur 4VG (mingmen) et 4VC.

Vide de Rate, Vide de Sang

Les signes cliniques principaux sont : asthénie, dépression, insomnie, menstruations peu abondantes ou aménorrhée, douleurs articulaires… La langue est mince et pâle. Les pouls sont xi (fin) et ruo(faible). Le Vide de Rate recoupe le Vide de Sang. Si Vide de Rate : 6Rte, 36E (zusanli), 20V (pishu), 12VC (zhongwan), auxquels on pourra rajouter si davantage un vide de Sang : 23V, 3R, 17V, 10Rte (xuehai) (20V et 36E en moxibustion).

Stagnation du qi du Foie

Les signes cliniques principaux sont : distension des hypochondres et de la poitrine, mélancolie, dépression, irritabilité, cycles irréguliers avec syndrome prémentruel. La langue a un enduit mince et gras de stase ou les bords légèrement rouges. Les pouls sont xian (tendu). Les points communs proposés sont : 3F (taichong), 6Rte, 6MC (neiguan), 34VB (yanglingquan).

Glaires Humidité

Les signes cliniques principaux sont : obésité, sensation d’étouffement dans la poitrine, nausées, leucorrhées blanchâtres, distension abdominale… La langue a un enduit blanc, épais et gras. Les pouls sont hua (glissant) et ru (mou). Les points communs proposés par les différents auteurs sont : 12VC, 40E (fenglong), 28V (panguangshu).

Chaleur Humidité

Les signes cliniques principaux sont : sensation de plénitude de l’épigastre,  éruptions cutanées, sensation de lourdeur du corps, nausées, vomissements, inappétence, ballonnements, céphalées, soif… La langue est rouge avec un enduit jaune et gras. Les pouls sont ru (mou) ou hua (glissant) et shuo (rapide). Les points communs proposés par les différents auteurs sont : 4GI (hegu), 9Rte (yinlingquan), 6Rte, 11GI (quchi), 28V.

Références

[1]. JORF n°0211 du 11 septembre 2010. Arrêté du 3 août 2010 modifiant l’arrêté du 11 avril 2008 relatif aux règles de bonnes pratiques cliniques et biologiques d’assistance médicale à la procréation

[2]. Agence de la biomédecine. Le rapport médical et scientifique de la procréation et de la génétique humaines en France. Activité d’AMP 2009. Available from: URL: http://www.agence-biomedecine.fr/annexes/bilan2010/donnees/procreation/01-amp/synthese.htm.

[3]. International Committee for Monitoring Assisted Reproductive Technology, de Mouzon J, Lancaster P, Nygren KG, Sullivan E, Zegers-Hochschild F, Mansour R, Ishihara O, Adamson D. World collaborative report on Assisted Reproductive Technology, 2002. Hum Reprod. 2009 Sep;24(9):2310-20. Epub 2009 May 27. Erratum in: Hum Reprod. 2010 May;25(5):1345.

[4]. Fivfrance. Les protocoles standards de stimulation ovarienne. [cited 2011 sept 10]. Available from: URL: http://www.fivfrance.com/page_protocoles.html.

[5]. Husson A. Huangdi Neijing Suwen. 1ère Ed. Paris: Ed. ASMAF; 1973.

[6]. Yang Shou-zhong. The pulse classic: translation of the mai jing by Wang Shuhe. Boulder: Blue Poppy Press; 2000.

[7] . Frey M. Les difficultés de conception chez la femme en MTC. Médecine Chinoise et Médecines Orientales. 1995;13:29-33.

[8]. Flaws B. Fulfilling the Essence: The Handbook of Traditional & Contemporary Chinese Treatments for Female Infertility. Boulber: Blue Poppy Press; 1993.

[9]. Wang Zhi Zhong, traducteurs Guillaume G et Mach-Chieu. Zhen Jiu Zi Sheng Jing. Traité d’acupuncture et de moxibustion, l’entretien de la vie. Gap: Editions Désiris;2011.

[10]. Yang Shou-zhong, Li Jian-yong. Li Dong-Yuan’s treatise on the spleen and stomach: a translation of the Pi Wei Lun. Bulder: Blue Poppy Press; 1993. 

[11]. Szabó N. Intérêt de l’acupuncture dans la procréation médicalement assistée. Acupuncture & Moxibustion. 2010;9(4):267-274.

[12]. Roustan C. Stérilités selon Shanghaï. Revue Française d’Acupuncture. 1982;312:7-11.

[13]. Guillaume G. Stérilités. Revue Française d’Acupuncture. 1982;31:13-17.

[14]. Goret O. Stérilité. Groupe d’Etudes et de Recherche en Acupuncture (GERA) 1990. [cited 2011 sept 15]. Available from: http://www.gera.fr/modules.php?name=Downloads&d_op=getit&lid=1940.

[15]. Guiraud-Sobral A. Une aiguille dans une meule de foin. 14èmes journées de la Faformec. 2010 novembre 26; Rouen, France; 2010. p 47-52. 

[16]. Liang L. Acupuncture & IVF, Increase IVF Success By 40-60%. Boulder: Blue Poppy Press; 2003.

[17]. Schiantarelli C. Stérilité. Revue Française de MTC. 1987;120:36-40.

[18].  Maciocia G. Les principes fondamentaux de la médecine chinoise. 2nd ed. Issy-les-Moulineaux: Elsevier Masson; 2008.

Stéphan JM. Assistance médicale à la procréation et infertilité selon les zheng. Acupuncture & Moxibustion. 2011;10(4):299-304. (Version PDF imprimable)

Stéphan JM. Assistance médicale à la procréation et infertilité selon les zheng. Acupuncture & Moxibustion. 2011;10(4):299-304. (Version globale couleur)