Acupuncture around birth: Scientific basis and evaluation

Jean-Marc Stéphan

Résumé :  L’acupuncture autour de la naissance implique médecins, sages-femmes mais aussi patientes à la recherche de traitements efficaces non tératogènes pendant leur grossesse. Un état des lieux des études contrôlés randomisées (ECR) permet de déterminer si l’acupuncture peut être raisonnablement indiquée selon les niveaux de recommandations de la Haute Autorité de Santé Française en consultation prénatale, en préparation maternelle, en salle de naissance et en suites de couches. Mots-clés : obstétrique – nausées – vomissements – acupuncture – syndrome douloureux pelvien gravidique – syndrome de Lacomme – versions – maturation et induction du col – analgésie – hypogalactie – mastite – ECR – recommandations

Autour de la naissance, les hôpitaux et maternités offrent de plus en plus de soins par acupuncture aux femmes en demande de grossesse ou enceintes. Ainsi en Europe, l’acupuncture a trouvé sa place dans de nombreux services de maternités et cela dès six semaines de gestation jusqu’à six semaines en post-partum [[1],[2]]. En effet, en théorie, l’acupuncture est une médecine idéale dans l’accompagnement d’une grossesse parce qu’elle n’oblige pas la femme enceinte à prendre des thérapeutiques médicamenteuses pouvant entraîner des effets tératogènes. L’utilisation de l’acupuncture peut se faire en consultation prénatale, en préparation maternelle, en salle de naissance et enfin en suites de couches.

En consultation prénatale

Nausées et vomissements du premier trimestre et hyperemesis gravidarum

En 2004, une synthèse méthodique des essais comparatifs randomisés (ECR) a permis de recenser dix-huit ECR, dont quatorze objectivaient des résultats favorables à l’acupuncture. La puncture du point 6MC (neiguan) a montré un niveau de preuve élevé [[3]] et de ce fait la Haute Autorité de santé en France recommande depuis 2005 son utilisation dans les nausées et vomissements gravidiques avec un grade de recommandation A, c’est à dire preuve scientifique établie [[4]].

Syndrome douloureux pelvien gravidique (syndrome de Lacomme)

Le syndrome de Lacomme, avec sa prévalence estimée à 20% des femmes enceintes [[5]] est l’une des autres grandes indications en consultation prénatale. Ceci se base sur des essais contrôlés randomisés de bonne qualité méthodologique [[6],[7]], qui ont objectivé une atténuation statistiquement significative dans le groupe acupuncture versus le groupe traitement standard chez des femmes entre 32 et 37 semaines de grossesse. En 2007 et 2008, deux revues systématiques recommandaient d’ailleurs l’utilisation de l’acupuncture dans les douleurs pelviennes et lombaires basses [[8],[9]]. On peut donc reprendre les conclusions des recommandations européennes de Vleeming et coll. [5] qui donnaient un grade de recommandations de niveau B à l’acupuncture dans le syndrome de Lacomme.

Version des fœtus en présentation du siège

En France, 68% des nouveaux-nés en présentation du siège sont césarisés. Afin de diminuer la fréquence de ce problème, la réalisation d’une version par manœuvres externes est habituellement proposée vers la 36^ème semaine d’aménorrhée (SA). La moxibustion associée éventuellement à l’acupuncture ou l’électroacupuncture semble être une alternative intéressante car méthode simple et dénuée d’effets secondaires. La moxibustion, qui utilise la chaleur produite en brûlant des préparations contenant de l’armoise (Artemisia vulgaris) est appliquée sur le point d’acupuncture 67VE (zhiyin). De nombreux travaux ont objectivé son efficacité. Ainsi les travaux de Cardini paru en 1998 dans la revue Jama a montré que la moxibustion entraîne de manière statistiquement significative un taux de présentation céphalique de 75,4% plus élevé que dans le groupe témoin (47,7%) à 35SA [[10]]. Habek en 2003[[11]], Neri en 2004 [[12]] confirment. Coyle et coll. dans leur revue Cochrane déclarent que la moxibustion peut être avantageuse pour réduire les versions par manœuvre externe mais qu’il y a besoin de réaliser des essais contrôlés randomisés bien conçus et de haute qualité méthodologique [[13]]. Plus récemment la métananalyse de Li parue en février 2009 a analysé dix ECR impliquant 2090 participantes et sept essais cliniques non randomisés (n=1409). Les auteurs concluent que la moxibustion, l’acupuncture ou la stimulation laser au point d’acupuncture zhiyin (67V) montrent un effet bénéfique dans la correction de la présentation du siège. La moxibustion est par exemple plus efficace qu’aucun traitement (RR 1,29 ; IC à 95% 1,17 à 1,42) dans la version [[14]].

En conclusion, l’acupuncture peut être recommandée dans les versions des fœtus en présentation de siège au grade B (présomption scientifique) selon le niveau des recommandations de la Haute Autorité de Santé sur une échelle allant de C (faible niveau de preuves) à A (preuve scientifique établie).

En préparation maternelle

Maturation du col et induction du travail

La revue Cochrane réalisée en 2004 et réactualisée en 2008 objective que l’acupuncture offre une efficacité clinique statistiquement significative par rapport au groupe contrôle dans l’induction du travail. En outre, on utilise moins les autres techniques d’induction [[15]]. Ainsi on observe un raccourcissement significatif (p=0,04) aux 6^ème et 8^ème jours dans le groupe acupuncture versus le groupe sans traitement. L’accouchement survenait en moyenne 5 jours après la date prévue versus 7,9 jours dans le groupe contrôle, soit 69 heures plus tôt dans le groupe acupuncture (p=0,03) [[16]].

L’électroacupuncture serait également efficace dans l’induction du travail. En 2008, dans un ECR pilote prospectif canadien chez des femmes à terme à 41SA, les points ont été stimulés électriquement à une fréquence de 1 à 2 Hz pendant 30 à 45mn. Les auteurs ont constaté une différence de 62 heures entre les deux groupes (en faveur du groupe « traitement »). De surcroît, dans le groupe traitement, il y avait une réduction moyenne de la période de travail de 2 heures et 20 minutes [[17]].

L’acupuncture peut également, au terme et après rupture spontanée des membranes, accélérer le travail. La durée de travail a été réduite de manière statistiquement significative (différence moyenne de 1,7 heure, p=0,03) ainsi que l’utilisation d’ocytocine dans le groupe acupuncture comparé au groupe témoin. Par ailleurs, le groupe acupuncture avait une durée significativement plus courte de la phase active du travail que celle du groupe contrôle (différence moyenne de 3,6h ; p=0,002) [[18]].

En conclusion, l’acupuncture peut aussi être proposée dans la maturation et l’induction du travail avec un grade B (présomption scientifique) selon le niveau des recommandations de la Haute Autorité de Santé [[19]].

En salle de naissance

Analgésie obstétricale durant l’accouchement

Durant l’accouchement, l’acupuncture réduit de façon importante l’usage d’autres thérapeutiques analgésiques éventuellement pourvoyeuses d’effets secondaires pour la mère et le fœtus.

En 2004, une revue systématique a évalué les preuves d’efficacité de l’acupuncture dans les douleurs lors du travail. Trois ECR sur 390 essais cliniques ont été identifiés ayant une qualité méthodologique généralement bonne. Deux ECR ont comparé l’acupuncture versus le traitement habituel et ont conclu à une réduction de la mépéridine et/ou de l’analgésie péridurale. Les auteurs ont conclu que les preuves pour utiliser l’acupuncture en adjonction étaient prometteuses mais nécessitaient encore de nouvelles études de plus grande puissance [[20]]. Ainsi l’essai suédois de Ramnero, concernant une population de 90 parturientes a objectivé que le traitement par acupuncture pendant le travail a significativement réduit le besoin en analgésie péridurale (12 % versus 22 % dans le groupe contrôle (n=44). Aucun effet secondaire n’a été signalé [[21]]. La revue de la Cochrane de 2006 montre que l’acupuncture peut être bénéfique dans la gestion de la douleur du travail en obstétrique. Les auteurs objectivent moins de nécessité de soulager la douleur dans les groupes acupuncture par rapport aux groupes contrôles (RR=0,70 avec IC à 95% : 0,49 à 1,00 dans 2 ECR de 288 femmes) [[22]].

On peut faire le même constat d’efficacité pour l’électroacupuncture (EA) à une fréquence alternée de 2 et 100 Hz pendant 20 mn [[23]].

L’ECR de Borup et coll. a été conduit chez 607 femmes saines en travail et à terme bénéficiant d’acupuncture (n=314), TENS (n=144) ou analgésiques traditionnels (n=149). Les résultats objectivent que l’utilisation des méthodes invasives ou pharmacologiques était significativement plus basse dans le groupe acupuncture versus groupe analgésique traditionnel (p < 0,001) et versus TENS (p=0,031). L’acupuncture réduit le besoin en utilisation d’analgésie pharmacologique (principalement le protoxyde d’azote) ou invasive durant l’accouchement [[24]]. Pour conclure, on peut recommander l’acupuncture dans l’analgésie du travail de l’accouchement, au grade B (présomption scientifique).

En suites de couches

Engorgement, mastite

Dans le soulagement des symptômes inflammatoires du sein pendant la lactation, l’acupuncture peut également être proposée [[25]] avec amélioration significative (p=0,01) de l’index de sévérité des signes cliniques. Elle serait un meilleur choix thérapeutique que l’utilisation d’ocytocine en spray nasal.

Hypogalactie

Un ECR a évalué l’efficacité du point IG1 (shaoze) dans l’insuffisance de lactation après accouchement en fonction de l’âge de la patiente.  Quatre-vingt-douze mères souffrant d’hypogalactie ont été randomisées dans un groupe traité IG1 (n=46) et un groupe témoin GI1 (n=46). Les résultats montrent une efficacité statistiquement significative (p<0,01) de 100% dans le groupe traité versus 69,6% dans le groupe contrôle [[26]]. Dans un autre ECR multicentrique en simple aveugle publié en langue chinoise, on constate que selon le même protocole concernant 276 femmes, le groupe EA (n=138) au point IG1 (shaoze) offre une amélioration de l’allaitement de 97,8% versus 24,3% dans le groupe contrôle GI1 (p<0,05). D’autre part, le groupe traitement montre une augmentation significative de la quantité de lait et un taux de prolactine meilleur que dans le groupe contrôle (p<0,01). En conclusion, il semble que l’acupuncture possède des effets thérapeutiques sur l’allaitement [[27]].

Conclusion

Pour nombre de sages-femmes et d’obstétriciens, l’acupuncture peut être un moyen de pallier la frustration engendrée par le manque de molécules sûres à offrir aux femmes dans les petites affections de la grossesse. Celles-ci pourront bénéficier d’un traitement efficace dans les nausées du premier trimestre, le syndrome du canal carpien, les céphalées, les migraines, les douleurs de poitrine, les hémorroïdes, les douleurs abdominales, la constipation, les diarrhées, les sciatiques, les lombalgies, le syndrome de Lacomme, l’hyperemesis gravidarum etc., mais aussi dans les corrections des mauvaises présentations. L’acupuncture pourra aussi être utilisée en fin de grossesse dans la maturation du col puis en salle de naissance dans les douleurs de l’accouchement et l’induction du travail. En suites de couches, il existe des indications dans le traitement des douleurs périnéales, l’engorgement mammaire ou l’insuffisance de lactation, les mastites et les dépressions post-natales. Enfin, l’acupuncture joue un rôle croissant dans l’assistance médicale à la procréation et la fécondation in vitro comme le laisse entendre la méta-analyse de Manheimer [[28]] de 2008 et la revue Cochrane de Cheong [[29]]. Néanmoins, il est encore nécessaire de réaliser de nouveaux essais contrôlés randomisés de grande puissance et de bonne qualité méthodologique car seules à l’heure actuelle les nausées gravidiques ont un grade A dans les recommandations HAS, les autres n’ayant pour la plupart qu’un grade B.

Selon le décret n° 2008-863 du 27 août 2008, les sages-femmes sont autorisées à pratiquer des actes d’acupuncture, sous réserve que la sage-femme possède le DIU d’acupuncture obstétricale (JORF n°0261, arrêté du 2 novembre 2009). Le diplôme universitaire d’acupuncture scientifique de Paris Sud XI qui vient de se créer pourrait aussi très bientôt faire partie des diplômes validants.

D^r Jean-Marc Stéphan

jm.stephan@acupuncture-medicale.org

Directeur de la revue Acupuncture & Moxibustion

Vice-Président de la FA.FOR.MEC (fédération des acupuncteurs pour leur formation médicale)

Secrétaire-Général de l’Ecole Française d’Acupuncture et de l’Association Scientifique des Médecins Acupuncteurs de France (ASMAF-EFA)

Médecin acupuncteur attaché au CH de Denain
Attaché d’enseignement à la faculté de médecine de Lille, Rouen et Paris Sud XI

Renseignements

DU Acupuncture Scientifique : Contacts : Secrétariat d’Anesthésie-Réanimation Hôpital Bicêtre Université Paris XI – UFR de Médecine : 0145213447/ 3441 ; courriel : dar.anesthesie@bct.aphp.fr ;

www.acuscience.com

DIU Acupuncture Obstétricale :  Contacts : Secrétariat de FMC des Universités de Lille, Rouen, Nîmes, Strasbourg ou Paris. 

Références

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Stéphan JM. Acupuncture autour de la naissance : bases scientifiques et état des lieux. La revue Sage-femme. 2010;9(2):93-97.

Résumé : L’hypogalactie peut entraîner un arrêt de l’allaitement maternel avec pour conséquence des risques de morbidité pour le nourrisson. La thérapeutique usuelle passe par l’optimisation de la pratique de l’allaitement et un soutien psychologique de la mère. Selon les conceptions de la MTC et de la différenciation des syndromes (zheng), on distingue l’hypogalactie de type Plénitude (stase du qi du Foie) de celle de type Vide (Vide de qi et de Sang), principalement due à une carence de l’Estomac et du chongmai. Les essais contrôlés randomisés qu’ils soient de type pragmatique ou explicatif permettent de conclure que l’acupuncture peut s’intégrer idéalement dans le cadre d’une médecine intégrative. Mots clés : hypogalactie – acupuncture – prolactine – ocytocine – lactation – zheng – ECR pragmatique.

Summary: Hypogalactia may result in cessation of breastfeeding with the consequent risk of morbidity for the infant. The usual treatment involves the optimization of the practice of breastfeeding and counseling of the mother. According to the concepts of TCM and differentiation of syndromes (zheng), we distinguish the type hypogalactia Fullness (stagnation of Liver qi) of the type Deficiency (Deficiency of qi and blood), mainly due to a deficiency of the Stomach and chongmai. Randomized controlled trials that they are pragmatic or explanatory style can be concluded that acupuncture can fit ideally in the context of integrative medicine. Keywords: hypogalactia – acupuncture – prolactin – oxytocin – lactation – zheng – pragmatic RCT.

Comme l’engorgement mammaire étudié dans un précédent article [[1]], le défaut d’allaitement maternel et notamment l’hypogalactie voire l’agalactie sont des facteurs de risques de morbidité, voire de mortalité pour l’enfant. En effet, l’allaitement a un effet protecteur vis-à-vis des infections gastro-intestinales et dans une moindre mesure vis-à-vis des infections ORL et respiratoires. La France affiche un retard important quant à la pratique de l’allaitement maternel. En 2000, le pourcentage d’enfants allaités exclusivement par leur mère huit jours après la naissance était de 52,3 % et de 54,8 % en 2001. Le principal motif d’arrêt de la lactation des femmes avant neuf semaines est la perception d’une insuffisance de lait (38% des cas). Cela pourrait être davantage la conséquence de facteurs psychologiques et socioculturels et de pratiques inappropriées d’allaitement que d’une incapacité physiologique à produire suffisamment de lait. Ainsi dans les sociétés où l’allaitement est la norme, les échecs d’allaitement sont nettement moins fréquents.

La thérapeutique passe par l’optimisation de la pratique de l’allaitement associée à des encouragements et du soutien visant à restaurer la confiance de la mère dans ses capacités à satisfaire les besoins de son bébé. La stagnation staturo-pondérale du nourrisson sera  évaluée afin d’identifier le retentissement de l’insuffisance des apports de lait maternel chez l’enfant [[2]]. L’acupuncture aurait-elle une place dans le contexte du panel de soins de la médecine intégrative ?

Rappel de la biologie de la lactation

Chez la femme, la montée laiteuse se produit environ quarante huit heures après l’accouchement, suite à l’expulsion du placenta, source importante d’hormones placentaires comme les estrogènes et la progestérone qui bloquent la fonction de lactation et d’éjection du lait jusqu’à l’accouchement. Dès cette expulsion, on observe une chute du taux d’œstradiol et surtout de progestérone qui va entraîner une libération de prolactine. Celle-ci est une hormone antéhypophysaire dont les concentrations sanguines varient en fonction du sexe et du stade physiologique et physiopathologique de l’individu. Pendant la grossesse, elle augmente progressivement pour atteindre 150 à 250 ng/ml. La libération de cette hormone est sous l’influence stimulatrice de la PRH (Prolactin Releasing Factor) et de la TRH (Thyrotropine Releasing Hormone). Elle est inhibée par la PIF (Prolactin Inhibiting Factor), identifiée comme étant la dopamine. Le tonus dopaminergique inhibiteur est continu, assurant l’inhibition de la libération d’une hormone par ailleurs à synthèse constante. Le contrôle de ce tonus permet en conséquence de moduler la sécrétion de prolactine. Trois facteurs sont donc nécessaires à la lactogénèse : un épithélium mammaire développé, une concentration très élevée de prolactine et une chute de la concentration d’estrogènes et de progestérone. Incidemment, dans certains cas de rétention placentaire, la montée laiteuse sera encore plus retardée. Il est à noter que le moment de la montée laiteuse ne dépend pas de la tétée  par le nouveau-né mais bien des changements hormonaux associés à la parturition.

La lactogénèse est associée à une augmentation abrupte du volume de lait sécrété. En effet, celui-ci passe de 50 ml par jour au 2^ème jour à environ 500 ml au 4^ème jour.  Il y a ensuite une augmentation graduelle pour atteindre environ 850 ml par jour 3 mois après l’accouchement. Deux hormones sont nécessaires pour le maintien de la sécrétion lactée : l’ocytocine et la prolactine (figure 1). L’ocytocine est nécessaire pour l’éjection du lait. La prolactine est essentielle pour maintenir la différenciation des cellules alvéolaires.  La sécrétion de prolactine est augmentée pendant la tétée. Cette augmentation est proportionnelle à la force et la durée du stimulus de  tétée.  Le pic de prolactine lors de l’allaitement diminue à mesure que la lactation se prolonge. Néanmoins, les niveaux de prolactine semblent suffisants pour maintenir la lactation.

Figure 1. La mise en place de la lactation nécessite la prolactine (prolactogène) et l’ocytocine qui permet l’éjection du lait grâce à la contraction des cellules myoépithéliales. L’entretien de la lactation sera réalisé par l’action mécanique de la vidange (la tétée) entraînant un rétrocontrôle hypothalamo-hypophysaire avec augmentation à nouveau de la prolactine et de l’ocytocine.

Stratégies diagnostiques et thérapeutiques

Le sentiment d’insuffisance de production de lait, ou hypogalactie est très répandu chez les mères. Elles fondent ce sentiment sur des constatations diverses : seins mous, pleurs du bébé, selles moins fréquentes, seins qui ne coulent plus etc. En réalité, l’insuffisance de lait physiologique est très rare. Dans la majorité des cas, il s’agit soit de la perception d’une insuffisance de lait, soit d’une insuffisance de lait secondaire, conséquence d’une conduite inappropriée de l’allaitement  due à des tétées inefficaces et peu nombreuses. Donc il s’agit bien souvent d’un phénomène transitoire et susceptible d’être corrigé par l’optimisation de la pratique de l’allaitement.

L’allaitement selon les conceptions de la Médecine Traditionnelle Chinoise

Dans un précédent article, a été montré que le chongmai a une forte influence sur les seins [1].  De même, le renmai, Mer des Méridiens yin, Vaisseau Conception, qui a un rôle essentiel autant durant la grossesse que durant l’accouchement, favorise la transformation des jinye (les Liquides Organiques), régule le Sang (xue) que le chongmai gouverne. La lactation est, selon Rempp, en rapport « avec le Sang, les jinye, mais aussi avec zhong qi (l’énergie du milieu de la poitrine), la Mer du qi et la Mer de la Nourriture » [[3]]. Ainsi le lait résulterait selon la MTC de la transformation du Sang sous l’action du chongmai et du renmai. « Tant qu’il y a allaitement, le Sang produit par la femme est transformé en lait » [3]. Wang Zhi Zhong  (dynastie Song XII^ème) dans le rouleau VII du Zhen Jiu Sheng Jing (Traité d’acupuncture et de moxibustion) propose d’utiliser le ES30 (qichong) en cas de difficulté de lactation ou le VC17 (shanzhong) en moxibustion si la montée laiteuse est insuffisante (Tong Ren) [[4]].

Maciocia distingue deux étiologies aux hypogalacties, toutes deux provoquées par une atteinte du chongmai. La première résulte d’une stase de son qi, c’est l’hypogalactie de type Plénitude ; la seconde est de type Vide en rapport à une déficience du Sang [[5]].

D’autres auteurs [3,[6-8] s’accordent à reconnaître selon la différenciation des syndromes (zheng) :

–   une hypogalactie de type Plénitude liée à la stase du qi du Foie avec seins gonflés, tendus, douloureux, la langue est normale avec fin enduit jaune, le pouls tendu (xian) et glissant (hua) ;

–   une hypogalactie de type Vide avec seins peu gonflés, mous et non douloureux en rapport avec un vide de qi et de Sang, principalement due à une carence de l’Estomac et du chongmai, la langue est pâle avec léger enduit, le pouls est fin (xi) et faible (ruo).

Les essais contrôlés randomisés en acupuncture

Les études cliniques pour évaluer l’action de l’acupuncture dans l’hypogalactie sont nombreuses et pratiquement toutes d’origine chinoise.

Par exemple, une étude de cinquante-quatre femmes présentant une insuffisance de lactation sont traitées par stimulation des points d’acupuncture, IG1 (shaoze), VC17 (shanzhong), ES18 (rugen), VE20 (pishu), ES36 (zusanli) et RA6 (sanyinjiao). Les résultats montrent que quarante-deux d’entres-elles bénéficièrent d’une amélioration significative de leur lactation, neuf eurent une petite amélioration et trois cessèrent le traitement [[9]]. De manière similaire mais traitant uniquement le zheng de déficience de qi et de Sang par injection de vitamine B12 sur les points VC17, ES18, VB21 (jianjing),VE20 et ES36, d’autres auteurs chinois ont observé un taux d’amélioration de l’hypogalactie de 96,8% [[10]].

Pelletier-Lambert dans une étude de cas sur l’engorgement mammaire suivi d’une insuffisance de lactation par un Vide de qi et de Sang préconise la puncture de VC17, IG1, VB41 (zulinqi) et ES36 [[11]].

ECR pragmatiques

Les ECR pragmatiques cherchent à vérifier l’efficacité d’une thérapeutique en la comparant au traitement de référence habituel. Son objectif vise donc à étudier une stratégie thérapeutique par rapport au traitement classique dans la pratique réelle sans qu’il n’y ait nécessairement un contrôle placebo et une intervention en aveugle (excepté éventuellement pour l’analyse des résultats) [[12],[13]]. Il doit y avoir un équilibre entre la validité interne (fiabilité des résultats dont on se rendra compte par exemple par les critères de Jadad) et la validité externe (généralisation ou reproductibilité des résultats). Dans un ECR pragmatique, il s’agira de répondre à la question : l’intervention peut-elle être utilisée efficacement  dans ma réalité quotidienne ?

Ainsi un ECR multicentrique (n=276) en simple aveugle fut mis en place pour évaluer l’efficacité clinique du VC17 dans l’hypogalactie postpartum. Deux groupes : un groupe acupuncture et un groupe de phytothérapie chinoise (décoction Tongrutang, active selon la MTC sur l’hypogalactie). Le taux de prolactine mesuré avant et trois jours après traitement, est réduit significativement (p<0,05) dans le groupe phytothérapie, alors qu’il n’y a pas de différence significative dans le groupe acupuncture, objectivant la modulation de l’axe hypothalomo-hypophysaire. Dans les deux groupes, on observe une élévation significative de la lactation mais sans différence significative entre les deux groupes [[14]]. Cet ECR de bonne qualité méthodologique (Jadad à 3) est malheureusement sans groupe placebo comme souvent les ECR pragmatiques et compare l’acupuncture à une thérapeutique de phytothérapie de référence en Chine, mais non suffisamment évaluée en Occident. Le même ECR est paru également la même année en langue chinoise dans une autre revue [[15]].

Une autre étude a été réalisée en Italie en 2011 avec suivi jusqu’à trois mois après traitement. Quatre-vingt dix femmes ont été randomisées en deux groupes : groupe acupuncture (IG1, ES18, VC17 et points selon le zheng) et groupe conseils de soins habituels. En outre, en fonction de l’atteinte du zheng,les femmes du groupe « Vide de qi et de Sang » ont bénéficié de la puncture des points ES36, RA6 et VE20, alors que celles dont le diagnostic était « stase du qi du Foie » ont eu FO3 (taichong) et MC6 (neiguan) en plus. L’allaitement exclusif à 3 semaines était de 60% dans le groupe contrôle versus 100% dans le groupe acupuncture, différence significative (p <0,03). A trois mois on retrouvait 35% dans le groupe acupuncture versus 15% (p<0,03). Ces données préliminaires suggèrent que trois semaines de traitement d’acupuncture ont été plus efficaces que la seule observation des mesures de routine habituelle dans le maintien de l’allaitement jusqu’au troisième mois de la vie des nouveau-nés. Néanmoins, il faut tempérer ces bons résultats par le fait que cet ECR n’est pas en aveugle et qu’il existe de nombreux biais liés à l’attention portée aux femmes bénéficiant d’acupuncture et qu’enfin on ignore si le groupe acupuncture a bénéficié des soins habituels en plus de l’acupuncture [[16]].

ECR explicatifs

Les ECR explicatifs ont pour objectif d’essayer de comprendre l’origine de l’efficacité du traitement dans une situation idéale. De ce fait, la validité interne doit être forte et nécessite un groupe homogène de patients avec des critères d’inclusions stricts (à la différence des ECR pragmatiques, où ils sont plus larges), mais correspondant à des conditions souvent éloignées de la réalité. Dans l’ECR explicatif, il s’agira de répondre à la question : l’intervention peut-elle être efficace et fonctionner dans des conditions optimales [12,13] ?

Un autre ECR en 2008 a évalué l’efficacité du point IG1 (shaoze) dans l’insuffisance de lactation après accouchement en fonction de l’âge de la patiente mais aussi selon la différenciation des syndromes. Quatre-vingt-douze mères souffrant d’hypogalactie ont été randomisées dans un groupe traité IG1 (n=46) et un groupe témoin GI1 (n=46). Le groupe traitement IG1 a bénéficié d’électroacupuncture (EA) sur le point IG1 bilatéralement, alors que le groupe contrôle bénéficiait d’EA sur le point GI1 non indiqué dans la lactation. Le suivi a été réalisé sur un mois. Selon la différenciation des syndromes, les femmes (n=92) ont été classées selon deux zheng : déficience de qi et de Sang pour le premier sous-groupe et stase de qi de Foie pour le second ; et selon la classe d’âge : 20-29 ans et 30-39 ans. Les résultats montrent une efficacité statistiquement significative (p<0,01) de 100% dans le groupe traité versus 69,6% dans le groupe contrôle. Quel que soit le syndrome zheng et l’âge des patientes, le groupe traité par IG1 a obtenu de manière statistiquement significative (p<0,01) un meilleur effet que le groupe contrôle GI1 dans l’accroissement de la lactation. Par ailleurs le taux de prolactine se maintient dans le groupe traité alors qu’il diminue dans le groupe contrôle (p<0,01) [[17]]. Cet essai contrôlé randomisé est de bonne qualité méthodologique avec un score de Jadad à 3/5. Néanmoins certains critères méthodologiques ne sont pas décrits comme le calcul de la taille et de la puissance suffisante entre les deux groupes. De surcroît, ni les patients, ni les évaluateurs ne sont en aveugle alors qu’il s’agit non pas d’un ECR pragmatique, mais plutôt explicatif (acupuncture contre fausse acupuncture sur un point non spécifique visant à différencier l’effet spécifique de l’effet non spécifique). De ce fait, un ECR de plus grande puissance est nécessaire en simple ou double insu.

Cela semble avoir été réalisé par les mêmes auteurs dans cet autre ECR multicentrique en simple aveugle concernant 276 femmes. Ainsi le groupe EA (n=138) au point IG1 (shaoze) offre une amélioration de l’allaitement de 97,8% versus 24,3% dans le groupe contrôle GI1 (p<0,05). D’autre part, le groupe traitement montre une augmentation significative de la quantité de lait et un taux de prolactine meilleur que dans le groupe contrôle (p<0,01) [[18]]. Malheureusement cet ECR explicatif en langue chinoise ne peut être analysé.

Le tableau I récapitule toutes ces études.

Tableau I. Principales études de l’hypogalactie et leurs caractéristiques (bonne qualité méthodologique si Jadad > 3). 

Auteur (année, pays)	Type d’étude et population	Jadad	Groupe intervention Traitement	Résultats sur l’hypogalactie	Commentaires
Wang (2004, Chine)	Étude de cas (N=54)	0	IG1, VC17, ES18, VE20, ES36, RA6 (recherche deqi) : séance de 30mn Moxibustion 20mn sur ES18 et VC17 (1 séance/j durant 11 jours)	Efficacité : 78% Amélioration : 16% Échec : 6%	Au niveau le plus bas de la hiérarchie classique de la force des preuves
Tian (1998, Chine)	Étude de cas (N=63)	0	Vide de qi et de Sang :VC17, ES18, VB21, VE20 et ES36 (recherche deqi) Injection sur les points 0,5mg Vitamine B121 séance 1 jour sur 2 (6-8 séances)	Efficacité : 89% Amélioration : 8% Échec : 3%	Au niveau le plus bas de la hiérarchie classique de la force des preuves
Huang (2008, Chine)	ECR pragmatique, parallèle, multicentrique en simple aveugle (N=276)	3	1. groupe Acu (n=138) : VC17 (EA 2,5 Hz 1 fois / j pendant 3 jours) 2. groupe phytothérapie (n=138) : décoction  Tongrutang (Fructus Liquidambaris : 15g ; Radix Angelicae Sinensis 15g  Semen Vaccariae 15g Radix Codonopsis 15g Rhizoma Cyperi 15g)	Équivalence d’efficacité sur la lactation  dans les deux groupes	– Pas de groupe placebo – étude en intention de traiter non précisé – critère de succès du groupe phytothérapie non évalué
Neri (2011, Italie)	ECR pragmatique, parallèle, sans insu (N=90)	3	1. groupe acupuncture-traitement commun : IG1, ES18 et VC17 – vide de qi et de Sang : ES36, RA6 et VE20 – stase du qi du Foie : FO3, MC62. groupe conseils de soins habituels Traitement  de trois semaines : 2 fois par semaine Suivi : 3 mois	– Efficacité 100% à  3 semaines supérieure (p <0,03) au groupe contrôle (60%) – A 3 mois : 35% versus 15% (p<0,03) dans le groupe contrôle. -Acupuncture supérieure aux conseils de soins habituels	– ECR non en aveugle en intention de traiter – biais liés à l’attente des femmes
Wei (2008, Chine)	ECR analytique, parallèle, sans insu (N=92)	3	1. groupe Acu IG1 avec deqi (n=46) – vide de qi et de Sang (n=27) – stase de qi de Foie (n=19) EA 30 minutes après (20 Hz,  0,1A) 1 fois par jour : 5 jours, puis renouvellement de la session après un intervalle libre de 2 jours 2. groupe contrôle GI1 (n=46) : même stratégie de session  suivi : 1 mois	Efficacité 100% dans groupe IG1 versus 69,6% groupe contrôle (p<0,01)	– groupe contrôle sur un point non actif pouvant être considéré point placebo- ECR non en aveugle -établit la spécificité de l’IG1 dans l’hypogalactie
Wang (2007, Chine)	ECR analytique, parallèle, multicentrique en simple aveugle (N=276)	?	1. groupe EA (n=138) IG1 (shaoze) 2. groupe contrôle GI1 (n=138)	Efficacité de l’allaitement de 97,8% versus 24,3% dans le groupe contrôle (p<0,05).	-ECR en langue chinoise, excepté le résumé – établit la spécificité de l’IG1 dans l’hypogalactie

En conclusion, il semble que l’acupuncture possède des effets thérapeutiques sur l’allaitement. Cependant l’évaluation méthodologique montre de nombreux biais et il faudra attendre des ECR répondant aux normes CONSORT [[19]] et STRICTA [[20]] pour recommander l’acupuncture dans l’hypogalactie.

Réalité de la spécificité du point IG1 ?

A la lecture des deux ECR chinois, il semble que le point IG1 (shaoze) favorise spécifiquement la lactation après accouchement, essentiellement dans la stase de qi du Foie, comme il est indiqué empiriquement dans la littérature de MTC [5,7]. Jenner et Filshie [[21]] objectivent d’ailleurs un épisode de galactorrhée du sein gauche six jours après puncture de trigger points sur le muscle suprascapulaire et surtout infraépineux droit (correspondant au point IG11 tianzong, point indiqué pour promouvoir aussi la lactation) et GI4 (hegu) gauche. Cette femme mastectomisée suite à un cancer du sein droit et n’ayant pas allaité depuis quatre ans bénéficiait d’acupuncture à visée antalgique dans le cadre d’algies axillaires droites irradiant vers le coude. Il était reporté aussi une élévation de prolactine et d’ocytocine, malheureusement non documentée avant l’intervention acupuncturale. Cette étude de cas semblait donc confirmer la théorie de la spécificité de certains points connus pour leur effet dans la lactation.

Pourtant, suite à l’observation d’une patiente de 33 ans  n’ayant pas allaité depuis 12 mois et traitée pour algie du pied gauche, cette théorie semblait être infirmée. En effet, une galactorrhée ipsilatérale survenait quelques heures après la puncture au niveau du métatarse et des phalanges de l’hallux. Les auteurs concluaient à la non-spécificité de l’action de l’acupuncture du fait que la puncture en dehors de l’IG11 pouvait entraîner aussi une galactorrhée [[22]]. Ils n’avaient peut-être pas noté que la zone du métatarsien du gros orteil correspond au Méridien zutaiyin et en particulier au gongsun (RA4), point clé du chongmai qui est fortement impliqué dans la grossesse. D’où la puncture du point clé du chongmai pourrait, selon la physiopathologie de la MTC résumée plus haut, intervenir dans la physiologie de l’allaitement, même si d’un point de vue neurophysiologique occidentale, ce point ne fait pas du tout partie du métamère en rapport avec le sein.    

D’un point de vue expérimental, il a été objectivé sur le rat que  l’acupuncture pouvait entraîner une sécrétion de prolactine [[23]]. Sheng et coll. objectivent d’ailleurs que la puncture du point VC17 (shanzhong) augmente, toujours chez la rate allaitante, le taux de prolactine par l’intermédiaire des catécholamines (la noradrénaline du système nerveux central) et de l’acide gamma amino butyrique (GABA) [[24]]. Cela a été aussi démontré chez la parturiente par stimulation d’un acupoint mais cette fois par massage tuina [[25]].

L’ocytocine qui est nécessaire pour l’éjection du lait  est également stimulée par acupuncture. On connaît ainsi de nombreux travaux qui montrent sa libération par stimulation acupuncturale avec pour effet une action analgésique et anxiolytique [26-29]. Par contre, il n’existe pas à l’heure actuelle de travaux montrant la contribution de l’acupuncture à la lactation même si des analogies peuvent être objectivées [[30]].

Conclusion

L’insuffisance de lait physiologique est très rare. Dans la majorité des cas, l’optimisation de la pratique de l’allaitement et les encouragements visant à restaurer la confiance de la mère permettent de rétablir la situation. Cependant, l’acupuncture semble offrir une possibilité non négligeable d’accélérer le rétablissement de l’allaitement sans nécessité de recourir à l’alimentation de substitution. Bien sûr les preuves actuelles fournies dans l’hypogalactie proviennent d’études de faible qualité et, comme souvent en acupuncture, médecine encore nouvelle dans la perspective factuelle et scientifique, de nouveaux ECR de haute qualité méthodologique sont souhaités. 

Références

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Stéphan JM. L’acupuncture en suite de couches : l’hypogalactie. Acupuncture & Moxibustion. 2011;10(4):254-260. (Version PDF imprimable)

Stéphan JM. L’acupuncture en suite de couches : l’hypogalactie. Acupuncture & Moxibustion. 2011;10(4):254-260. (Version globale couleur)