Résumé : Suite à la première publication allemande de Paulus sur l’influence de l’acupuncture dans la fécondation in vitro (FIV) parue en 2002 et objectivant une grossesse obtenue dans 42,5% du groupe acupuncture versus 26,3% dans le groupe contrôle, de très nombreux essais contrôlés randomisés ont étudié la possibilité d’augmenter le pourcentage d’implantation embryonnaire et celui des naissances viables lorsque les séances encadrent de 25 mn le transfert embryonnaire. Les résultats sont souvent contradictoires. Huit méta-analyses et revues sont parues depuis la première de Manheimer (n= 1366 patientes) qui montrait que le recours à l’acupuncture augmentait les chances de tomber enceinte de manière statistiquement significative. Leurs analyses sont aussi contradictoires. Cette synthèse permet d’évaluer la problématique de la place de l’acupuncture dans la FIV et d’établir pour toutes les femmes infertiles des protocoles à appliquer selon les zheng, mais aussi selon la technique de puncture et le temps optimum pour la séance d’acupuncture. Mots-clés : FIV – pregnancy – in vitro fertilization -acupuncture – synthèse – zheng –indications.

Summary: Following the first German publication of Paulus on the influence of acupuncture in in vitro fertilization (IVF) published in 2002 and objectified a pregnancy achieved in 42.5% of the acupuncture group versus 26.3% in the control group, numerous randomized controlled trials have studied the possibility of increasing the embryo implantation rate and live birth rate when framing sessions of 25 minutes embryo transfer. The results are often contradictory. Eight meta-analyses and reviews have appeared since the first of Manheimer (n = 1366 patients) that showed that the use of needles increased the chances of getting pregnant statistically significant. Their findings are also contradictory. This synthesis assesses the issue of place of acupuncture in IVF and establishes protocols for all infertile women to apply as zheng, but also according to the technique and the optimum time for acupuncture. Keywords: IVF – pregnancy – in vitro fertilization-acupuncture – synthesis – zheng-indications.

En 2002, Paulus et coll. publièrent le premier essai contrôlé randomisé (ECR) sur l’impact de l’acupuncture lors d’une FIV ou FIC-ICSI [[1]]. Le protocole de traitement encadre la phase de transfert des embryons de deux séances d’acupuncture 25 mn avant et 25 mn après le transfert. Le taux de grossesse clinique est amélioré de manière significative, avec une augmentation relative du bénéfice de 61,6% [[2]]. Avant le transfert, les points utilisés sont : 6MC, 8Rte, 3F, 20VG, 29E et les points auriculaires shenmen, utérus, endocrine, subcortex (deux à droite et deux à gauche). Après transfert les points sont : 36E, 6Rte, 10Rte, 4GI avec les mêmes points auriculaires mais inversés. Dans les différents ECR, les critères de jugement sont le pourcentage de grossesses cliniques que l’on note par l’observation du sac gestationnel ou les battements cardiaques à l’échographie après six ou sept semaines de gestation, ou le pourcentage de naissances viables.

Essais contrôlés randomisés, revues systématiques et méta-analyses à la recherche de l’efficacité de l’acupuncture dans la FIV

Les ECR

De nombreux ECR se sont inspirés de ce protocole de Paulus avec puncture ou non des points auriculaires [3-15] ainsi que quelques essais cliniques ouverts [[16],[17]]. D’autres auteurs ont utilisé des protocoles différents. Ainsi, Dieterle et coll. [[18]] ont préconisé une séance immédiatement après le transfert (4VC, 6VC, 29E, 6MC, 8 et 10Rte) et la seconde séance trois jours après (4GI, 6Rte, 36E, 3R et 3F). Wang et coll. puncturaient à distance du transfert (deux fois par semaine durant la phase folliculaire (6MC, 8 et 9VB, 29 et 36E, 8 et 10Rte, 3F, zizong, 4 et 6VC) puis durant la phase lutéale (36E, 9 et 10Rte, 3F, 15V, 20 et 23V) pendant le protocole de traitement de la FIV [[19]]. Chen et coll. ont préféré utiliser un traitement selon les tableaux zheng [[20],[21]] etc.

Quoi qu’il en soit, les résultats sont très hétérogènes : il est possible de trouver soit un bénéfice statistiquement significatif de l’acupuncture par rapport au groupe contrôle [1,8,10,11,18, 20,21], soit aucune différence significative [3,6,7,9,12,13,19], voire même une efficacité du placebo par rapport au groupe contrôle [3,15].

Les méta-analyses

Huit méta-analyses se sont succédées depuis 2008 pour essayer de faire la part des choses [22-29]. La première de Manheimer [22] (n=1366 patientes) conclut que l’acupuncture administrée pendant la période de transfert élève le taux de grossesse et de naissance avec respectivement un odds ratio (OR) de 1,65 (intervalle de confiance à 95 % de 1,27 à 2,14 ; nombre de sujets à traiter (NNT) : 10 ; de 7 à 17) et à 1,91 (IC 95% : 1,39 à 2,64 ; NNT 9 ; de 6 à 17) par rapport au groupe contrôle. Cependant, Nguyen [2] dans l’étude de cette méta-analyse notait des incohérences comme le fait de ne pas avoir analysé les ECR chinois [10,11] ou d’avoir exclus cinq ECR [30-34] ayant comme critère de jugement principal l’analgésie [[35]]. Et il s’étonnait des discordances d’autres méta-analyses.

En effet la méta-analyse de Cheong [25] (méta-analyse Cochrane) de 2008, puis mise à jour en décembre 2011, analysant treize ECR confirme que lorsque l’acupuncture est exécutée le jour du transfert d’embryons, il y a des preuves du bénéfice de l’acupuncture sur le taux de naissance d’un enfant vivant (OR : 1,86 ; IC à 95% 1,29 à 2,77) mais pas d’efficacité lorsqu’elle est exécutée deux à trois jours après le transfert (OR : 1,79 ; IC 95% : 0,93 à 3,44). Pas de preuve non plus du bénéfice de l’acupuncture sur la grossesse quand l’acupuncture est réalisée autour du temps du recueil de l’ovocyte. Les auteurs objectivent que même si un effet bénéfique de l’acupuncture est observé sur le taux de naissance d’enfants vivants, il est possible que l’effet placebo en soit la cause, du fait d’une population insuffisante incluse dans les essais [25]. La méta-analyse de Ng et coll. confirme aussi les bénéfices de l’acupuncture avec un taux de grossesse significativement augmenté lorsqu’elle est pratiquée le jour du transfert des embryons (OR 1,83 ; IC 95% 1,40–2,9) [23].

Par contre, les quatre dernières méta-analyses parues entre fin 2008 et 2010 [24,26,27,28] concluent toutes que l’augmentation du pourcentage de grossesse ainsi que celui des naissances viables par acupuncture manque de preuves statistiquement significatives.

Une huitième méta-analyse (n=5807) vient de paraître en janvier 2012 [29] qui inclut vingt-quatre ECR, soit dix de plus en moyenne que les précédentes méta-analyses. En fait par rapport à la méta-analyse de Manheimer, les auteurs vont réintroduire les cinq ECR que Nguyen avait relevés ayant comme critère principal l’analgésie [2]. En outre, on trouvera d’autres ECR d’électroacupuncture (EA) non analysés [63,64], des ECR chinois [20,[36]], un ECR à cinq bras utilisant le laser [[37]] sur les points d’acupuncture selon le protocole de Paulus, un autre sur le transfert des embryons congelés [[38]] et enfin un résumé issu des actes d’un congrès européen [[39]]. L’équipe de Zheng a montré que, globalement, les femmes qui ont bénéficié d’acupuncture ont eu un pourcentage de grossesse légèrement plus élevé que les femmes qui n’ont pas eu de thérapie (OR=1,22 ; IC 95% 1,01-1,47 ; p=0,04), mais pas un taux de natalité plus élevé. Hélas comme on pouvait s’y attendre, le gros problème de cette méta-analyse est l’hétérogénéité très importante (I²=58% ; p=0,0002). Les auteurs combinent des études trop différentes d’un point de vue méthodologique : acupuncture manuelle, EA, laser acupuncture etc., groupes témoins contrôles différents, calendriers des séances d’acupuncture différents. Ainsi en excluant cinq études utilisant dans le groupe témoin les aiguilles Streitberger, les résultats concernant le pourcentage de grossesse clinique étaient meilleurs (OR= 1,34 ; IC 95% =1,08-1,67 ; p=0,007) bien que toujours hétérogènes (I²=52% p=0,005). De manière similaire, le pourcentage de naissance viable était plus élevé versus groupe témoin sans aiguilles Streitberger (OR= 1,63 ; IC 95% = 1,16-2,30 ; p=0,005), mais hélas ne concernait que trois ECR [14,30,64]. De ce fait, on peut émettre des réserves sur cette étude qui paraît juste montrer que les aiguilles placebo ne sont pas si inertes que cela.

Ainsi, il apparaît important d’essayer d’apporter plusieurs explications à ces résultats discordants.

 Problématique des discordances de résultats dans les méta-analyses et ECR

Problème du groupe témoin et de l’acupuncture factice

La source d’hétérogénéité retrouvée dans les méta-analyses peut être en rapport avec les différents groupes témoins (contrôle). En effet, les groupes acupuncture sont comparés soit à des groupes témoins sans acupuncture, soit à des groupes témoins avec acupuncture sur des non-points, soit acupuncture factice avec aiguilles placebo (de type aiguille Streitberger [[40]]) sur les vrais points ou sur des non-points. Il est donc aisé de comprendre la large hétérogénéité des résultats (figure 1).

Figure 1. Les sources d’hétérogénéité en fonction des groupes témoins.

Il est fort possible que les interventions avec acupuncture factice aient des effets plus grands que les placebos aussi bien pharmacologiques que physiques [[41]]. Ainsi l’acupuncture feinte sur des non-points, surtout appliquée sur le même dermatome, n’est pas inerte et ne peut être considérée comme placebo car faisant intervenir le système limbique [[42]].

Par ailleurs, les travaux de Linde et coll. montrent que la différenciation entre effet spécifique de l’acupuncture et effet non-spécifique (placebo) nécessite le recrutement de huit cents sujets par ECR en double bras pour une puissance de 80% et ceci afin d’obtenir une différence moyenne standardisée (SMD) de 0,2 pour un effet spécifique [[43]]. Cela suggère de ce fait que tous les ECR qui actuellement comparent l’acupuncture véritable à l’acupuncture factice sont tous de petite puissance. Cela peut expliquer aussi pourquoi certains ECR peuvent montrer une acupuncture factice aussi efficace que l’acupuncture véritable voire plus efficace.

D’autre part, l’acupuncture réalisée avec des aiguilles factices qui paraissent pénétrer la peau mais qui en réalité coulissent dans le manche, entraîne également une sensation de piqûre ou de pénétration pouvant simuler, chez un sujet naïf en acupuncture, la sensation de réaliser une véritable séance. Malheureusement, ces dispositifs semblent aussi être actifs comme l’attestent certains ECR réalisés en acupression (qui déclenche une réaction similaire) pour réduire les douleurs du travail [[44]] ou les lombalgies [[45]], ou comme semblent le penser certains auteurs [3].

Un autre point à souligner est le caractère subjectif ou objectif du critère principal de jugement.

Ainsi, dans les études cliniques concernant l’efficacité de l’acupuncture dans les algies, critère de jugement subjectif, il est judicieux de réaliser idéalement des ECR à trois bras : un bras acupuncture,  un bras contrôle ou témoin et un bras acupuncture factice. Le but est double : différencier l’effet spécifique de l’effet non-spécifique (c’est le fait de comparer le bras acupuncture à celui de l’acupuncture factice), démontrer l’efficacité de l’acupuncture (comparaison entre bras acupuncture versus bras témoin sans traitement) et éventuellement de définir sa place dans la stratégie thérapeutique (bras acupuncture versus bras contrôle avec traitement).

Par contre dans les ECR concernant la FIV, les effets liés aux effets placebo semblent moins importants à prendre en compte parce que le critère de jugement principal est totalement objectif : la grossesse. Il n’y a donc pas lieu de tenir compte d’un groupe témoin avec acupuncture factice comme pour les ECR d’acupuncture à visée antalgique, où le caractère placebo peut entraîner le patient, en attente d’un bénéfice, à minorer sa douleur. Manheimer considère d’ailleurs que dans les ECR concernant la FIV où le critère de jugement est la grossesse, critère non subjectif, le fait de prévenir les patientes qu’elles peuvent se retrouver dans un groupe placebo peut être source de biais [47]. En effet, on sait que la relation existant entre stress, anxiété et FIV est susceptible d’être modulée par l’acupuncture [4]. De ce fait un biais de confusion peut être trouvé car les femmes participant à un ECR sur la FIV pourraient bénéficier de manière subjective d’une réduction de leur niveau de stress psychologique, même si elles se trouvent dans un groupe d’acupuncture factice. Aussi, selon Stener-Victorin et Mainheimer [[46],[47]], il est judicieux de se poser la question de l’utilisation du groupe témoin avec acupuncture factice.

 Le lieu de l’intervention

En étudiant l’hétérogénéité de certaines méta-analyses comme celles de El-Toukhy (I²=68,2%, p=0,003) [24] ou de Cheong (I²=71%, p=0,01) [25] qui ne montrent aucune différence significative dans le taux de grossesse clinique avec respectivement un RR=1,23 (IC 95%=0,96-1,58 ; p=0,1) et un OR=1,38 (IC=0,78-2,44 ; p=0,27) entre les groupes témoin et acupuncture, on constate que cette hétérogénéité semble due à l’étude de Craig et coll. qui est le seul ECR objectivant un taux de grossesse clinique nettement en faveur du groupe contrôle [15].

On s’aperçoit ainsi que même si cette étude a utilisé le protocole de Paulus, elle est néanmoins la seule dont les séances d’acupuncture n’ont pas été faites in situ dans le centre de PMA comme tous les autres ECR, mais en dehors du site avant et après le transfert, ce qui peut engendrer un stress lui-même responsable d’échecs de FIV.

Le choix des points

Se pose aussi la question des points interdits durant la grossesse qui pourraient entraîner l’échec de la FIV. On constate que le protocole de Paulus utilise 25mn après le transfert les points 4GI et 6Rte. Or selon différents auteurs [48-51] la puncture de ces points est à éviter durant la grossesse car ayant une action ocytocique sur un utérus gravide. Donc ils favoriseraient la motilité utérine et induiraient le travail chez la femme enceinte [[52],[53]]. Néanmoins une étude expérimentale récente de 2011 réalisée chez des rates gravides a démontré que l’utilisation conjointe de ces deux points ne favorisait ni avortements, ni augmentation de morts in utéro durant la grossesse [[54]]. D’ailleurs d’autres travaux optaient pour une action tocolytique ou régulatrice de la motilité utérine [55-57]. Le débat semble n’être pas clos [[58],[59]]. Néanmoins dans le cadre de la FIV et dans le doute d’une éventuelle augmentation de la motilité utérine qui serait préjudiciable, ces points sont peut être mal choisis. 

Le nombre d’embryons transférés

Toujours dans cette étude de Craig, mais aussi dans celles de So [3] et de Moy [12] qui objectivent l’inefficacité de l’acupuncture, voire l’efficacité du placebo, on peut remarquer que le pourcentage de grossesse clinique est très important dans le groupe témoin par rapport au groupe acupuncture. Par exemple, on retrouve respectivement pour ces trois ECR un pourcentage de grossesse clinique de 69,6% dans le groupe témoin versus 43,8% dans le groupe acupuncture [15], 55,1% versus 43,8% [3],  52,7% versus 45,3% [12]. Ceci est à opposer aux pourcentages des autres ECR positifs où la moyenne des grossesses cliniques ne dépasse pas les 30% dans les groupes témoins. Stener-Victorin et Manheimer mettent en exergue le fait que ces pourcentages aussi élevés dans le groupe témoin sont déjà la limite maximale que l’on peut obtenir avec le traitement classique de la FIV et que l’acupuncture, ni d’ailleurs aucune autre intervention ne pourrait les augmenter davantage [46]. La raison potentielle serait les multiples transferts d’embryons. En effet, on peut observer par exemple dans l’ECR de So qu’il y a environ 90% de transfert de deux embryons (figure 2) pour à peine 10% de transfert d’un unique embryon.

Figure 2. Transfert de deux embryons au stade de quatre cellules.

Il est donc possible que l’acupuncture soit mieux indiquée dans les FIV avec transfert mono-embryonnaire plutôt que pluri-embryonnaire. Ce qui d’ailleurs va dans le bon sens car on sait que les grossesses multiples constituent l’une des complications les plus fréquentes de la fécondation in vitro et sont associées à un taux important de morbidité et de mortalité maternelle et périnatale. Le coût peut être élevé pour la santé publique sans oublier les conséquences sociales et psychologiques. De ce fait, de plus en plus de centres de FIV en Europe appliquent actuellement le transfert électif d’un seul embryon comme pratique standard chez les jeunes femmes. Une étude confirme d’ailleurs les recommandations actuelles visant à limiter le nombre d’embryons transférés à un ou à deux par cycle et ils suggèrent que le transfert de trois embryons ou plus devrait être évité, quel que soit l’âge de la femme [[60]].

 La stimulation électrique des points d’acupuncture

A la suite de ses méta-analyses [24,26,27], El-Toukhy et coll. ont recommandé de ne pas utiliser l’acupuncture au moment du transfert de l’embryon durant la FIV. En raison du manque de preuves, ils proclament d’autre part qu’il est inutile de mener des recherches dans ce domaine ou d’incorporer l’acupuncture dans la pratique quotidienne [[61]].

Pourtant, toutes les possibilités d’intervenir par différents protocoles et techniques n’ont pas été explorées. Ainsi on remarque que les ECR analysés dans les différentes méta-analyses ont été réalisés par utilisation de l’acupuncture traditionnelle avec recherche du deqi.

Un ECR paru en octobre 2011 va employer non plus l’acupuncture mais la stimulation électrique percutanée acupuncturale (TEAS= transcutaneous electrical acupoint stimulation) à l’aide d’électrodes collées sur la peau en regard des points d’acupuncture [[62]]. Il s’agit d’un ECR prospectif en simple aveugle avec trois groupes de femmes suivies pour FIV et FIV-ICSI. Le groupe 1 (n=99) est le groupe placebo utilisant un faux traitement TEAS (2Hz intermittent 10s avec stimulation et 10s sans, 5mA). Le groupe 2 (n=110) est le groupe TEAS avec administration de la stimulation électrique à une fréquence de 2Hz (10-12mA) pendant 30mn après le transfert. Le groupe 3 (n=100) est le groupe double TEAS avec stimulation de 30 mn (2Hz, 15-20mA) 24 h avant le transfert sur les points 8Rte (diji), 29E (guilai), 10Rte, zigong suivi d’une autre séance 30mn après le transfert avec les mêmes paramètres électriques que le groupe 2.

Pour les trois groupes, les points utilisés après transfert sont : 36E (zusanli), 13R (taixi), 23V (shenshu) et 4VC (guanyuan).

Le critère principal de jugement est le pourcentage de grossesse clinique confirmée par une observation ultrasonique de l’activité cardiaque fœtale six semaines après le transfert. Les critères de jugement secondaires sont le pourcentage d’implantation embryonnaire et celui de naissances viables. Les auteurs obtiennent une amélioration statistiquement significative dans le groupe 2 respectivement 42,7% de grossesse clinique (p=0,044) et 37,3% de naissance viable (p=0,011) par rapport au groupe 1 placebo respectivement 29,3% de grossesse clinique et 21,2% de naissance viable et même davantage d’amélioration en cas de double TEAS, respectivement 50% (p=0,003), 42% (p=0,002). Pas de différence significative entre les groupes 2 et 3.

En conclusion les auteurs montrent une amélioration significative de grossesse par TEAS lors de la FIV, tout particulièrement en cas de double stimulation à 2Hz, 24h avant et 30mn après transfert.

Cet ECR en intention de traiter, bien randomisé, en simple aveugle offrant une qualité méthodologique satisfaisante (Jadad=4) peut réouvrir la voie vers d’autres ECR de plus grande puissance concernant cette fois l’électroacupuncture (EA).

En effet, il faut noter que si cet ECR est le premier à utiliser le TEAS, l’EA elle-même a déjà montré un bénéfice dans la FIV [20,21] en utilisant le traitement selon les syndromes zheng et non celui de Paulus et coll. [1]. Mais ces ECR n’avaient pas été inclus dans les différentes méta-analyses car étaient en langue chinoise et de mauvaise qualité méthodologique. De même, d’autres ECR utilisant l’EA, mais ayant comme critère de jugement principal soit l’analgésie [30-34], soit plusieurs critères de jugements [[63],[64]] et non uniquement le taux de grossesse clinique, n’avaient pas été incorporés dans les méta-analyses, sauf dans celui de Zheng [29] dont on connait les réserves.

Acupuncture de l’infertilité selon les indications

L’acupuncture dans l’assistance médicale à la procréation semble donc pouvoir être recommandée en appliquant certains protocoles et indications.

Protocole de traitement précédant de plusieurs mois la FIV et selon les zheng

Szabó propose un protocole de traitement de fond à commencer idéalement dans les trois mois avant la FIV en fonction de la différenciation des syndromes (zheng) avec une séance une fois par semaine ou tous les quinze jours, puis on continue par le traitement adapté du protocole de Paulus durant le transfert [16].

Cela ne diffère guère du protocole de Guiraud-Sobral [[65]] qui préconise également le traitement en fonction des zheng à faire une fois en début de cycle, puis une séance en 2^ème partie du cycle pendant un ou plusieurs mois jusqu’à obtention de cycles réguliers et l’équilibre des pouls. Puis, il est proposé de puncturer dans les trois jours qui suivent le transfert les points 36E, 6Rte et 7C et selon la pathologie (par exemple en cas d’ovaires polykystiques : 25E, 12Rte et 13R).

Agissant également sur la différenciation des syndromes zheng, Cui et coll. [21] ont réalisé un essai clinique avec stimulation électroacupuncturale tous les jours pendant 30mn  avant et pendant l’hyperstimulation de l’ovulation contrôlée, deux jours après les règles du cycle précédent la FIV et cela jusqu’au jour du prélèvement ovarien. Les points choisis communs à tous les zhengsont : 4VC (guanyuan), zigong et 6Rte (sanyinjiao). Puis selon le diagnostic différentiel, en cas de Vide du Rein, il est ajouté 3R (taixi) ; en cas de Glaires-Humidité, 40E (fenglong) ; et si Stagnation du qi du Foie 3F (taichong), 4GI (hegu).  Ont été comparés dans cet essai clinique cinquante-deux cas de type Vide du Rein,  quarante-quatre cas de type Stagnation du qi du Foie, 30 cas de type Glaires-Humidité. Les auteurs constatent que le pourcentage de grossesse clinique était supérieur chez les patientes stériles de type Vide du Rein et de type Stagnation du qi du Foie comparé au type Glaires-Humidité. Cet essai clinique est bien entendu de faible qualité méthodologique (Jadad=0) et de faible puissance, néanmoins il a le mérite de montrer la possibilité de traiter selon les zheng.

Notons aussi l’intérêt de puncturer dans la phase lutéale de la FIV : trois jours après le transfert selon l’ECR de Dieterle [18].

FIV dans les infertilités non affectées par une influence ovarienne ou séminale

L’équipe brésilienne de Madaschi et coll. [14] a étudié l’influence de l’acupuncture chez des femmes en FIV-ICSI dans un ECR comprenant un groupe acupuncture (n=208) et un groupe témoin (n=208) sans acupuncture. Aucun effet bénéfique de l’acupuncture n’est retrouvé en appliquant le protocole de Paulus. Le pourcentage de grossesse clinique évalué par échographie entre quatre et six semaines après le transfert est de 32,8% dans le groupe témoin versus 40,4% dans le groupe acupuncture (p=0,652) et les naissances viables respectivement 27,4% versus 33,7% (p=0,763). Cependant dans un sous-groupe concernant les facteurs tubo-utérins ou les causes idiopathiques, en d’autres termes toutes les causes non affectées par une influence ovarienne ou séminale, un bénéfice est observé de manière statistiquement significative (OR=5,15 ; IC 95% de 1,03-34,5 ; p=0,048).

Cet ECR de qualité moyenne selon les normes méthodologiques (Jadad=3 – manque de groupe placebo, mais problématique elle-même controversée comme nous l’avons vu plus haut dans le cadre de la FIV) objective un intervalle de confiance bien trop large pour un échantillon de population réduit (n=77). Néanmoins, c’est donc aussi une voie de recherche à poursuivre.

Conclusion

Bien que l’acupuncture dans la FIV soit encore controversée, il semble que l’engouement ne cesse pas. Ainsi actuellement sont référencés encore dix ECR en phase de recrutement ou de publication dans le méta-registre d’essais cliniques contrôlés (mRCT) et cela uniquement en langue anglaise [[66]], ce qui pourrait peut-être faire évoluer les connaissances. Et il est tout à fait licite de  recommander l’acupuncture dans l’assistance médicale à la procréation selon certains protocoles et indications chez toutes les femmes infertiles.

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 Références

 [1]. Paulus WE, Zhang M, Strehler E, El-Danasouri I, Sterzik K. Influence of acupuncture on the pregnancy rate in patients who undergo assisted reproduction therapy. Fertil Steril. 2002;77(4):721-4.

[2]. Nguyen J. L’acupuncture élève le taux de grossesse après transfert d’embryons. Acupuncture & Moxibustion. 2004;3(3):213-5.

[3]. So EW, Ng EH, Wong YY, Lau EY, Yeung WS, Ho PC. A randomized double blind comparison of real and placebo acupuncture in IVF treatment. Hum Reprod. 2009;24(2):341-8.

[4]. Balk J, Catov J, Horn B, Gecsi K, Wakim A. The relationship between perceived stress, acupuncture, and pregnancy rates among IVF patients: a pilot study. Complement Ther Clin Pract. 2010;16(3):154-7.

[5]. Paulus WE, Zhang M, Strehler E, Seybold B, Sterzik K. Placebo-controlled trial of acupuncture effects in assisted reproduction therapy. Hum Reprod 2003;18:xviii18-9.

[6]. Benson MR, Elkind-Hirsch KE, Theall A, Fong K, Hogan RB, Scott RT. Impact of acupuncture before and after embryo transfer on the outcome of in vitro fertilization cycles: a prospective single-blind randomized study. Fertil Steril 2006;86:S135 (Abstract P-18).

[7]. Smith C, Coyle M, Norman RJ. Influence of acupuncture stimulation on pregnancy rates for women undergoing embryo transfer. Fertil Steril 2006;85:1352-8.

[8]. Westergaard LG, Mao Q, Krogslund M, Sandrini S, Lenz S, Grinsted J. Acupuncture on the day of embryo transfer significantly improves the reproductive outcome in infertile women: a prospective, randomized trial. Fertil Steril. 2006;85(5):1341-6.

[9]. Domar AD, Meshay I, Kelliher J, Alper M, Powers RD. The impact of acupuncture on in vitro fertilization outcome. Fertil Steril. 2009;91(3):723-6.

[10]. Zhang M, Huang G, Lu F, Paulus WE, Sterzik K. [Effect of acupuncture on pregnancy rate in embryo transfer]. Chinese Acupuncture and Moxibustion. 2002;22(8):507-509. Traduction Gatineaud ME. Available from: URL:http://www.gera.fr/modules.php?name=Downloads&d_op=getit&lid=2391

[11]. Zhang M, Huang G, Lu F, Paulus WE,  Sterzik K. Traduction Gatineaud ME. [Effet de l’acupuncture sur le taux de grossesse après transfert d’embryon et son mécanisme : étude contrôlée randomisée]. Chinese Acupuncture and Moxibustion. 2003;23(1):3. Available from: URL: http://www.gera.fr/modules.php?name=Downloads&d_op=getit&lid=2390.

[12]. Moy I, Milad MP, Barnes R, Confino E, Kazer RR, Zhang X. Randomized controlled trial: effects of acupuncture on pregnancy rates in women undergoing in vitro fertilization. Fertil Steril. 2011;95(2):583-7.

[13]. Andersen D, Løssl K, Nyboe Andersen A, Fürbringer J, Bach H, Simonsen J, Larsen EC. Acupuncture on the day of embryo transfer: a randomized controlled trial of 635 patients. Reprod Biomed Online. 2010;21(3):366-72.

[14]. Madaschi C, Braga DP, Figueira Rde C, Iaconelli A Jr, Borges E Jr. Effect of acupuncture on assisted reproduction treatment outcomes. Acupunct Med. 2010;28(4):180-4.

[15]. Craig LB, Criniti AR, Hansen KR, Marshall LA, Soules MR. Acupuncture lowers pregnancy rates performed before and after embryo transfer. Fertility and Sterility. 2007;88(supp1).s40.

[16] . Szabó N. Intérêt de l’acupuncture dans la procréation médicalement assistée. Acupuncture & Moxibustion. 2010;9(4):267-274.

[17]. Gallon C, Paquier-Frering B. Intégration de l’acupuncture en médecine occidentale : exemple de l’aide médicale à la procréation. Acupuncture & Moxibustion. 2010;9(4):281-283.

[18]. Dieterle S, Ying G, Hatzmann W, Neuer A. Effect of acupuncture on the outcome of in vitro fertilization and intracytoplasmic sperm injection: a randomized,prospective, controlled clinical study. Fertil Steril. 2006;85(5):1347-51.

[19]. Wang W, Check JH, Liss JR, Choe JK. A matched controlled study to evaluate the efficacy of acupuncture for improving pregnancy rates following in vitro fertilization-embryo transfer. Clin Exp Obstet Gynecol. 2007;34(3):137-8.

[20]. Chen J, Liu LL, Cui W, Sun W. [Effects of electroacupuncture on in vitro fertilization-embryo transfer (IVF-ET) of patients with poor ovarian response]. Zhongguo Zhen Jiu. 2009;29(10):775-9.

[21]. Cui W, Liu LL, Sun W, Kong W. [Effects of electroacupuncture on in vitro fertilization and embryo transplantation in the patient of infertility with different syndromes]. Zhongguo Zhen Jiu. 2008;28(4):254-6. Traduction française Gatineaud ME. Available from: http://www.gera.fr/modules.php?name=Downloads&d_op=getit&lid=2407.

[22]. Manheimer E, Zhang G, Udoff L, Haramati A, Langenberg P, Berman BM, Bouter LM. Effects of acupuncture on rates of pregnancy and live birth among women undergoing in vitro fertilisation: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2008;336(7643):545-9.

[23]. Ng EH, So WS, Gao J, Wong YY, Ho PC. The role of acupuncture in the management of subfertility. Fertil Steril. 2008;90(1):1-13.

[24]. El-Toukhy T, Sunkara SK, Khairy M, Dyer R, Khalaf Y, Coomarasamy A. A systematic review and meta-analysis of acupuncture in in vitro fertilisation. BJOG. 2008;115(10):1203-13.

[25]. Cheong YC, Hung Yu Ng E, Ledger WL. Acupuncture and assisted conception. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(4):CD006920.

[26]. El-Toukhy T, Khalaf Y. The impact of acupuncture on assisted reproductive technology outcome. Curr Opin Obstet Gynecol. 2009;21(3):240-6.

[27]. Sunkara SK, Coomarasamy A, Khalaf Y, El-Toukhy T. Acupuncture and in vitro fertilization: updated meta-analysis. Hum Reprod. 2009;24(8):2047-8.

[28]. Cheong Y, Nardo LG, Rutherford T, Ledger W. Acupuncture and herbal medicine in in vitro fertilisation: a review of the evidence for clinical practice. Hum Fertil (Camb). 2010;13(1):3-12.

[29]. Zheng CH, Huang GY, Zhang MM, Wang W. Effects of acupuncture on pregnancy rates in women undergoing in vitro fertilization: a systematic review and meta-analysis. Fertil Steril. 2012. [Epub ahead of print]

[30]. Stener-Victorin E et al. A prospective randomized study of electro-acupuncture versus alfentanil as anaesthesia during oocyte aspiration in in-vitro fertilization. Hum Reprod 1999;14(10):2480-4.

[31]. Gejervall AL, Stener-Victorin E, Moller A, Janson PO, Werner C, Bergh C. Electro-acupuncture versus conventional analgesia: a comparison of pain levels during oocyte aspiration and patients’ experiences of well-being after surgery. Hum Reprod. 2005;20(3):728-5.

[32]. Humaidan P, Stener-Victorin E. Pain relief during oocyte retrieval with a new short duration electro-acupuncture technique: an alternative to conventional analgesic methods. Hum Reprod. 2004;19(6):1367-72.

[33]. Sator-Katzenschlager SM, Wolfler MM, Kozek-Langenecker SA, Sator K, Sator PG, Li B, Heinze G, Sator MO. Auricular electro-acupuncture as an additional perioperative analgesic method during oocyte aspiration in IVF treatment. Hum Reprod. 2006;21(8):2114-20.

[34]. Stener-Victorin E, Waldenstrom U, Wikland M, Nils. Electro-acupuncture as a peroperative analgesic method and its effects on implantation rate and neuropeptide y concentrations in follicular fluid. Hum Reprod. 2003;18(7):1454-60.

[35]. Nguyen J. Meta-analyse: l’acupuncture améliore le taux de grossesse après FIV. Acupuncture & Moxibustion. 2009 ;8(2) :103-8.

[36]. Cui W, Sun W, Liu L, Wen J. Study of the effect of electro-acupuncture treatment on the patients undergoing in vitro-fertilization and embryo transfer. Chin Matern Child Health. 2007;22:3403–5.

[37] . Fratterelli JL, Leondires MR, Fong K, Theall A, Locatelli S, Scott RT. Laser acupuncture before and after embryo transfer improves art delivery rates: results of a prospective randomized double-blinded placebo controlled five-armed trial involving 1000 patients. Fertil Steril 2008;90(Suppl 1):S105.

[38]. So EW, Ng EH, Wong YY, Yeung WS, Ho PC. Acupuncture for frozen-thawed embryo transfer cycles: a double-blind randomized controlled trial. Reprod Biomed Online. 2010;20(6):814-21.

[39]. Arnoldi M, Diaferial D, Corbucci MG, Lauretisl L De. The role of acupuncture in patients at unfavourable reproductive prognosis in IVF: a prospective randomised study. Abstracts of the 26th Annual Meeting of the European Society for Human Reproduction and Embryology, Rome, Italy, 2010:i257.

[40]. Streitberger K, Kleinhenz J. Introducing a placebo needle into acupuncture research. Lancet. 1998;352(9125):364-5.

[41]. Linde K, Niemann K, Meissner K. Are sham acupuncture interventions more effective than (other) placebos? A re-analysis of data from the Cochrane review on placebo effects. Forsch Komplementmed. 2010;17(5):259-64.

[42]. Lund I, Lundeberg T. Are minimal, superficial or sham acupuncture procedures acceptable as inert placebo controls? Acupunct Med. 2006;24(1):13-5.

[43]. Linde K, Niemann K, Schneider A, Meissner K. How large are the nonspecific effects of acupuncture? A meta-analysis of randomized controlled trials. BMC Med. 2010;8:75.

[44]. Hjelmstedt A, Shenoy ST, Stener-Victorin E, Lekander M, Bhat M, Balakumaran L, Waldenström U. Acupressure to reduce labor pain: a randomized controlled trial. Acta Obstet Gynecol Scand. 2010;89(11):1453-9.

[45]. Hsieh LL, Kuo CH, Lee LH, Yen AM, Chien KL, Chen TH. Treatment of low back pain by acupressure and physical therapy: randomised controlled trial. BMJ. 2006;332(7543):696-700.

[46]. Stener-Victorin E, Manheimer E. Commentary on the Cochrane Review of acupuncture and assisted conception. Explore (NY). 2011;7(2):120-3.

[47]. Manheimer E. Selecting a control for in vitro fertilization and acupuncture randomized controlled trials (RCTs): how sham controls may unnecessarily complicate the RCT evidence base. Fertil Steril. 2011;95(8):2456-61.  

[48]. Rempp C, Bigler A. La pratique de l’acupuncture en obstétrique. Paris: Ed. La Tisserande; 1992.

[49].  Dale RA. The contreaindicated (Forbidden) points of acupuncture for needling, moxibustion and pregnancy. American Journal of Acupuncture.1997;25(1):51-7.

[50].Becke H. Forbidedn points in gravidity. IIème congrès mondial d’acupuncture et de moxibustion. Actes  1990 Dec 5-8; Paris, France; 1990. p. 5

[51]. Betts D, Budd S. Forbidden points’ in pregnancy: historical wisdom? Acupunct Med. 2011;29(2):137-9.

[52]. Tempfer C, Zeisler H, Heinzl H, Hefler L, Husslein P, Kainz C.  Influence of acupuncture on maternal serum levels of interleukin-8, prostaglandin F2alpha, and beta-endorphin: a matched pair study.Obstet Gynecol 1998;92(2):245-8.

[53]. Zeisler H, Tempfer C, Mayerhofer K, Barrada M, Husslein P.  Influence of acupuncture on duration of labor. Gynecol Obstet Invest 1998;46(1):22-5.

[54]. Guerreiro da Silva AV, Nakamura MU, Cordeiro JA, Guerreiro da Silva JB, Mendes GE, Burdmann EA. The effects of so-called ‘forbidden acupuncture points’ on pregnancy outcome in wistar rats. Forsch Komplementmed. 2011;18(1):10-4.

[55]. Pak SC, Na CS, Kim JS, Chae WS, Kamiya S, Wakatsuki D, Morinaka Y, Wilson L Jr. The effect of acupuncture on uterine contraction induced by oxytocin. Am J Chin Med 2000;28(1):35-40.

[56]. Chen S, Liu J, Gao Y. Effects of electroacupuncture at different acupoints on changes of uterine myoelectricity induced by oxytocin and progesterone in pregnant rats. J Tradit Chin Med. 2007;27(4):299-306.

[57]. Kim J, Shin KH, Na CS. Effect of acupuncture treatment on uterine motility and cyclooxygenase-2 expression in pregnant rats. Gynecol Obstet Invest 2000;50(4):225-30.

[58]. da Silva AV, Nakamura MU, da Silva JB. ‘Forbidden points’ in pregnancy: do they exist? Acupunct Med. 2011;29(2):135-6.

[59]. Cummings M. ‘Forbidden points’ in pregnancy: no plausible mechanism for risk. Acupunct Med. 2011 Jun;29(2):140-2.

[60]. Lawlor DA, Nelson SM. Effect of age on decisions about the numbers of embryos to transfer in assisted conception: a prospective study. Lancet. 2012. [Epub ahead of print].

[61]. El-Toukhy T, Khalaf Y. A new study of acupuncture in IVF: pointing in the right direction. Reprod Biomed Online. 2010;21(3):278-9.

[62]. Zhang R, Feng XJ, Guan Q, Cui W, Zheng Y, Sun W, Han JS. Increase of success rate for women undergoing embryo transfer by transcutaneous electrical acupoint stimulation: a prospective randomized placebo-controlled study. Fertil Steril. 2011;96(4):912-6. 

[63]. Ho M, Huang LC, Chang YY, Chen HY, Chang WC, Yang TC, Tsai HD. Electroacupuncture reduces uterine artery blood flow impedance in infertile women. Taiwan J Obstet Gynecol. 2009;48(2):148-51. 

[64]. Magarelli PC, Cridennda DK, Cohen M. Changes in serum cortisol and prolactin associated with acupuncture during controlled ovarian hyperstimulation in women undergoing in vitro fertilization-embryo transfer treatment. Fertil Steril. 2009;92(6):1870-9. 

[65]. Guiraud-Sobral A. Une aiguille dans une meule de foin. 14èmes journées de la Faformec. 2010 novembre 26; Rouen, France; 2010. p 47-52.  

[66]. metaRegister of Controlled Trials. www.controlled-trials.com/mrct/search.html (2012 february 4), date last accessed).

Stéphan JM. Problématique de la place de l’acupuncture dans la FIV. Acupuncture & Moxibustion. 2012;11(1):15-23. (Version PDF imprimable)

Stéphan JM. Problématique de la place de l’acupuncture dans la FIV. Acupuncture & Moxibustion. 2012;11(1):15-23. (Version Globale couleur)

Résumé : Introduction : La baisse de la fertilité chez l’homme objectivée par de nombreuses études observationnelles est l’une des problématiques dans le cadre de l’assistance médicale à la procréation. L’objectif de ce travail est d’étudier l’intérêt de la moxibustion associée à l’acupuncture et l’électroacupuncture (EA) en cas d’oligoasthénozoospermie. Méthodes. Une étude d’un cas clinique étudie un protocole de traitement suivant la différenciation des syndromes zheng. Ce cas entre dans le cadre d’un Vide de yang du Rein. Résultats. La moxibustion associée à l’acupuncture améliore nettement la mobilité et le nombre de spermatozoïdes. La discussion permet de tempérer ces résultats en fonction de la physiologie de la spermatogenèse et des autres syndromes zheng, même si les nombreux essais contrôlés randomisés et les études expérimentales montrent des résultats positifs. Conclusion. En cas de Vide de yang du Rein, une des causes d’oligoasthénozoospermie, il existe des preuves suffisantes d’efficacité pour que la moxibustion associée à l’acupuncture et l’EA fasse partie du panel de soins de santé. Mots-clés : oligo-asthénozoospermie –  infertilité – acupuncture – moxibustion – étude de cas – Vide de yang de Rein.

Summary: Background: The decline of fertility in men objectified by many observational studies is one of the issues in the context of assisted reproductive technology. The objective of this work is to study the benefit of moxibustion combined with acupuncture and electroacupuncture (EA) in case of oligo-asthenospermia. Methods: A study of a clinical case study of a treatment according to syndrome differentiation (bian zheng). This case is part of an Kidney-yang deficiency. Results. Moxibustion combined withacupuncture significantly improves mobility and sperm count. The discussion served to temper these results based on the physiology of spermatogenesis and other syndromes zheng, although the many randomized controlled trials and experimental studies showing positive results. Conclusion. In case of a Kidney-yang deficiency, one of the causes of oligo-asthenozoospermia, there is sufficient evidence of effectiveness for that moxibustion combined with acupuncture and EA is part of the panel of health care. Keywords:oligo-asthenozoospermia – Infertility – Acupuncture – Moxibustion – case study – Kidney-yang deficiency.

Introduction

Une étude fondée sur soixante et un articles a objectivé que les concentrations de spermatozoïdes diminuait de 1% par an en moyenne, de 113 millions/ml dans les années 1930 à 66 millions/ml dans les années 1990 aux Etats-Unis [[1]]. Très discutée, cette première étude observationnelle fut réactualisée par Swan et coll. en 1997. En intégrant d’autres études et en prenant en compte l’origine géographique des sujets,  ils confirmaient la baisse de la concentration spermatique aussi bien en Amérique du Nord qu’en Europe (figure 1), mais non dans les pays non occidentaux [[2]]. En France, trois études menées grâce aux donnée transmises par les Cecos (centres d’étude et de conservation des œufs et du sperme humains) suggéraient également une diminution du nombre de spermatozoïdes mais montraient une disparité régionale avec par exemple un nombre de gamètes significativement plus élevé dans le Nord et plus bas dans le Sud-ouest [[3]]. Il était aussi observé au Cecos de Tours une diminution du pourcentage de spermatozoïdes mobiles passant de 64 à 49% entre 1976 et 2009 [[4]].

Figure 1. Densité moyenne du sperme observée sur les études Nord-Américaines (1), Européennes et australiennes (2) et non occidentaux (3) entre 1935 et 1995, d’après Swan [2].

Toutes ces observations épidémiologiques posent de ce fait le postulat qu’en dehors des facteurs géographiques, ethniques ou génétiques, il est possible que des facteurs environnementaux interviennent sur la production de spermatozoïdes chez l’homme [3]. De nombreux produits chimiques ont été incriminés comme l’exposition professionnelle au pesticide dibromochloropropane (DPCP) [[5]], au plomb inorganique [[6]], aux éthers de glycol [[7]], au dibromure d’éthylène [[8]] et autres pesticides [[9]], au disulfide de carbone [[10]]. Le stress et les conditions de vie [[11],[12]] interviennent également, ainsi que l’exposition à la chaleur [[13]]. D’autres arguments scientifiques plaident en faveur d’une exposition croissante à différents polluants environnementaux, comme les phtalates (Di-éthyl-hexyl-phtalate – DEHP ; DBP Dibutyl-phtalate ; BBP ; DEP etc.) et dérivés comme le MEHP (métabolite du DEHP). Ceux-ci sont largement utilisés dans la vie courante car produits en grandes quantités par les industries des plastiques. On les trouve dans les adhésifs, les revêtements de sol en vinyle, les détergents, les produits pharmaceutiques, les câbles électriques ou encore les huiles lubrifiantes. Ils entraîneraient une baisse de la fertilité chez l’homme par altération endocrinienne [[14],[15]]. D’autres composants fort répandus (bisphénol A, composés perfluorés, retardateurs de flamme (composés polybromés : PBDE- polybromodiphényléthers- etc.), parabènes) ont été analysés dans une expertise collective de l’Inserm et sont considérés aussi comme perturbateurs endocriniens. Un perturbateur endocrinien est une substance étrangère, produisant des effets pathologiques par modification de la fonction hormonale au niveau de l’appareil reproducteur en interférant avec la cascade de réactions intervenant dans le métabolisme et le catabolisme des ligands naturels responsables du maintien de l’homéostasie et de la régulation du développement de l’organisme [[16]]. Ainsi ont été mis en évidence chez l’homme le rôle de certaines molécules, comme le DDT (dichlorodiphényltrichloroéthane), le PCB, les phtalates DBP etc. qui agissent en agonistes ou antagonistes des stéroïdes sexuels pouvant avoir une action avant ou après la naissance [17-19].

Par ailleurs, il semble également que l’âge de l’homme intervienne dans l’infertilité d’origine masculine. En effet, un âge supérieur à 35 ans apparait comme un facteur majeur de risque d’échec dans la conception d’un enfant [[20]], tout comme un surpoids [[21]], l’exposition au tabac durant la vie intra-utérine [[22],[23]] ou la consommation d’alcool par la maman lors de la grossesse [[24]]. Bref, il s’avère que l’infertilité masculine peut résulter de causes multifactorielles.

Méthodes

Présentation du cas clinique et protocole de traitement

Mr Patrick S, âgé de 41 ans aux antécédents médicaux de syndrome dépressif, consulte fin août 2011 pour un problème d’infertilité. Il est en surpoids avec un indice de masse corporelle (IMC) à 27,7. Une insémination artificielle intra-utérine avec sperme du conjoint (IAC) est programmée chez son épouse fin octobre 2011.

Il me présente un spermogramme réalisé en janvier 2011 objectivant une oligoasthénozoospermie primaire puisque son nombre de spermatozoïdes est à 5,36 millions/ml avec une mobilité à la première heure de 26%. Le second spermogramme de contrôle idéalement réalisé à un mois d’intervalle n’a malheureusement pas été réalisé. L’évaluation endocrinienne avec dosage sérique de la FSH et de la testostérone est normale. Le bilan urologique ne relève ni varicocèle, ni infection génitale, ni auto-immunisation antispermatozoïde isolée. Il s’agit donc bien d’une oligoasthénozoospermie idiopathique.

Lors de sa première séance, on retrouve parmi les signes cliniques des lombalgies chroniques évaluées à l’échelle visuelle analogique à 2/10, une fatigue, des selles molles, une baisse de la libido. La langue est pâle. Les pouls sont xi (fin) et chen (profond). Aucun traitement médical n’a été prescrit. Tout ceci évoque un Vide de yang du Rein. Le traitement acupunctural va comporter l’utilisation d’acupuncture avec recherche du deqisur les points 3R (taixi), 13R (qixue), 23V (shenshu) et de moxibustion à l’armoise sur les points 3VC (zhongji), 4VC (guanyuan) et zigong (« palais de l’enfant »), 4VG (mingmen) et aussi sur le 23V. Une électroacupuncture (EA) est appliquée aussi sur le 29E (guilai) à la fréquence de 10Hz (durée d’impulsion rectangulaire asymétrique de 0,5ms d’un courant pulsé alternatif à moyenne nulle) par l’intermédiaire d’un stimulateur électrique Agistim duo Sédatelec® à une intensité supportable par le patient.  

Deux séances en moyenne de 25mn de stimulation acupuncturale et d’EA par semaine sont réalisées (douze séances au total) dont 10 à 15mn de moxibustion réalisées en début de séance, temps fonction de l’érythème et de la sensation de cuisson à chaque point chauffé.

A la sixième séance, sont rajoutés en acupuncture 6Rte (sanyinjiao) et 36E (zusanli en moxibustion) qui en tonifiant la Rate, renforcent le Sang, 20VG (baihui), 6MC (neiguan) et 7C (shenmen) qui calment le shen. En effet, se surajoutent des signes de Vide de Sang du Cœur, avec une langue toujours pâle et toujours des pouls xi (fin) et chen(profond). Mais les signes cliniques évoluent avec une asthénie physique et mentale plus intense. Apparaissent aussi quelques palpitations et acouphènes occasionnels, une insomnie avec anxiété associée à un état de stress plus marqué.

Résultats

Le spermogramme réalisé lors de l’insémination objective un nombre de spermatozoïdes de 8,01 millions/ml avec une mobilité 40%. Après optimisation, la mobilité passe à 80% et on insémine 1,11 million de spermatozoïdes mobiles. Malheureusement, la fécondation ne sera pas viable et le couple s’orientera vers une fécondation in vitro. Néanmoins, ce cas clinique permet d’observer une augmentation mais surtout une mobilité nettement accrue des spermatozoïdes.

Discussion

Le spermogramme est le reflet de la spermatogenèse (celle-ci dure  de 72 à 74 jours entre le moment de la maturation de l’état de cellule germinale –spermatogonie- à celui de spermatozoïde) qui va varier en fonction des tous les évènements intercurrents durant cette période. On sait aussi qu’il existe de grandes variations d’un spermogramme à l’autre chez un même patient, d’une semaine ou d’un mois à l’autre. On peut découvrir ainsi un spermogramme normal une semaine puis une oligozoospermie la semaine suivante, d’où la nécessité d’en réaliser plusieurs dans le temps avant de conclure [[25]]. De ce fait, il est difficile de donner des valeurs seuils pour un spermogramme insuffisant. Néanmoins pour avoir une bonne fertilité, il est retenu que le nombre de spermatozoïdes doit être supérieur à 15 millions/ml avec un pourcentage de mobilité totale supérieur à 40% [[26]].

L’oligoasthénozoospermie selon la Médecine Traditionnelle Chinoise ne s’embarrasse pas de chiffres. Elle répond aux tableaux cliniques de la différenciation des syndromes zheng.

Les syndromes zheng

L’oligoasthénozoospermie se manifeste selon la différenciation des syndromes zheng essentiellement par les tableaux cliniques de : Vide de yang du Rein ; Vide du yin du Foie et du Rein ; Vide de Rate ; syndromes Humidité-Chaleur du Réchauffeur inférieur et/ou du Foie ; Glaires-Humidité [27-30]. Néanmoins, peuvent se surajouter en plus du tableau clinique principal d’autres atteintes, comme dans ce cas clinique, le Vide de Sang du Cœur.

Les deux syndromes les plus fréquemment observés sont d’une part le Vide de yang du Rein et d’autre part les syndromes Humidité-Chaleur.

Le Vide de yang du Rein

Il correspond également au tableau de Vide du jing inné des Reins. L’Essence du Ciel antérieur est d’un point de vue physiologique le jing qui peut être désigné comme l’« Essence originelle séminale ». Ainsi, lors de l’acte sexuel, la vie naît de la rencontre des jing de l’homme et de la femme. Cette Essence du Ciel antérieur résulte donc de la dotation originelle et est transmise au fœtus. Elle est stockée au niveau des Reins qui sont dépositaires et transmetteurs de l’hérédité. Il s’agira donc de tonifier le Rein et aussi redonner de la vigueur à la Rate. Selon Zheng [35], c’est le syndrome essentiel de l’infertilité masculine.

On pourra remarquer par ailleurs que d’un point de vue physiopathologique, le jing étant en vide pourra entraîner un Vide de qi de Rate  qui recoupe le Vide de Sang. Le Cœur n’étant plus nourri en Sang, sa communication entre le shen du Cœur et le jing des Reins sera perturbée provoquant ainsi le Vide de Sang du Cœur, tel qu’on le retrouve dans ce cas clinique.

Les syndromes d’Humidité-Chaleur du Réchauffeur inférieur

Il faut les comprendre comme Humidité-Chaleur de la Rate et/ou Humidité-Chaleur du Foie. Ce sont des formes plénitudes. La langue n’est pas pâle et les pouls fins (xi) comme précédemment mais elle est rouge avec un enduit jaune et gras et les pouls sont mous (ru) ou  glissants (hua) et rapides (shuo). Ces syndromes sont considérés comme responsables des syndromes inflammatoires, voire infectieux des voies génitales.

Ce cas clinique semble donc objectiver qu’il est possible d’utiliser l’acupuncture en cas d’infertilité masculine. Les essais contrôlés randomisés (ECR) paraissent aussi le démontrer.

Les ECR

L’indication de traiter l’infertilité masculine est importante dans le cadre de l’assistance médicale à la procréation. Ainsi Zhang et coll. ont réalisé une petite étude clinique sur vingt-deux patients dont deux cycles de FIV-ISCI en rapport avec une infertilité masculine avaient échoué. Les patients étaient traités par acupuncture deux fois par semaine pendant huit semaines, séances suivies d’un nouveau traitement ICSI. Par rapport au spermogramme de départ, on observait que l’acupuncture avait significativement amélioré la motilité des spermatozoïdes rapides (18,3% versus 11,0% ; p<0,01), ainsi que le ratio des formes normales (21,1% vs 16,2% ; p<0,05). Le pourcentage de fécondation après l’acupuncture (66,2%) était statistiquement (p<0,01) plus élevé que celui avant le traitement (40,2%) [[31]].

Une étude de Trong Khanh et Nguyen avait d’ailleurs montré en 2005 l’intérêt de l’acupuncture pour améliorer le spermogramme en se basant sur sept études cliniques occidentales et chinoises parues entre 1997 et 2005 [[32]]. Mais à part les ECR de Gunfinkel [[33]] et de Pei [[34]], la plupart des autres essais cliniques [30,[35],[36]] étaient hétérogènes, non randomisés, de petits effectifs et qualité méthodologique non satisfaisante.

Deux autres essais parus en 2008 montraient également une amélioration de l’oligoasthénozoospermie ou des anomalies du liquide séminal. Petit bémol néanmoins car ces deux essais en langue chinoise, l’un utilisant l’électroacupuncture et se comparant à la phytothérapie chinoise [[37]] et l’autre acupuncture et moxibustion associées à la phytothérapie chinoise [[38]] étaient difficilement analysables.

Bien meilleur est l’ECR de Dieterle et coll. [[39]] en simple aveugle et contre placebo, respectant les critères méthodologiques d’acupuncture STRICTA (Jadad=4) et qui s’est intéressé aux sévères oligoasthénozoospermies (concentration de spermatozoïdes < 1 million/ml). Deux groupes, groupe acupuncture (n=28) et un groupe placebo (n=29) ont bénéficié de deux séances de 45mn d’acupuncture par semaine pendant six semaines. Les points utilisés sont ceux inspirés du protocole de Pei [31] : 36E, 6Rte, 3R, 3F, 23V, 32V, 29E, 10Rte et 4VC (le 20VG est omis du protocole en raison de la difficulté technique de fixer une aiguille placebo). On utilisait des aiguilles factices non pénétrantes dans le groupe placebo, avec recherche du deqi dans le groupe acupuncture. Les résultats montraient une augmentation statistiquement significative (p=0,035) du pourcentage de motilité des spermatozoïdes par rapport au groupe placebo, mais pas sur leur concentration.

Mécanismes d’action

Le mécanisme d’action de l’acupuncture résulterait, similairement à l’ovaire, d’une augmentation du débit sanguin dans l’artère testiculaire (ou spermatique) comme cela a été démontré dans un ECR par l’équipe turque de Cakmak [[40]]. Ainsi la stimulation électroacupuncturale à une fréquence de 10hz au niveau du 29E (guilai) l’augmente de manière statistiquement significative (p<0,005) par rapport à l’état basal. Les auteurs notent qu’il n’y a aucun effet si la stimulation se fait à 2 Hz ou à la simple puncture. Idem, il n’existe aucun effet lors de la stimulation du 25E de quelque façon que ce soit.

L’hyperthermie scrotale (au-delà de 33°) est connue pour entraîner certaines altérations de la spermatogénèse dont l’oligoasthéno-tératozoospermie voire l’azoospermie [[41],[42]]. Siterman et coll. démontrent que l’acupuncture diminue la température scrotale et de ce fait améliore l’oligozoospermie. Ils ont réalisé huit à dix traitements appliqués selon la différenciation des syndromes : les points 6Rte, 4VC, 7P, 6R, 30E ont tous été stimulés pendant 25mn  en cas de Vide du  Rein ou d’Humidité-Chaleur. Sont rajoutés 3R, 23V, 11R et 52V en cas de Vide de yang du Rein exclusivement (attribué à un défaut de la spermatogenèse) ; ou 9Rte, 5F, 11GI, 28E et 41VB si Humidité-Chaleur (correspondant à une inflammation de l’arbre génital). Des points secondaires peuvent aussi être associés selon les zheng: 4GI, 36E, 10Rte, 7C, 20V, 6MC, 1VC, 2VC, 6VC, 4VG, 20VG, 20VB, 3F, 7R et 27VB. Pas plus de douze points par séance [[43]].

Siterman et coll. objectivent ainsi que l’acupuncture est d’autant plus efficace que l’on traite les tableaux zheng d’Humidité-Chaleur. L’acupuncture agirait en stimulant la réponse immunitaire de l’organisme.

L’action de l’EA sur l’hyperthermie scrotale est également analysée dans cette récente étude de Gao. Une augmentation du nombre de spermatozoïdes épididymaires mobiles est observée qui s’expliquerait par la prolifération des cellules germinales (spermatogonies) en rapport avec l’amélioration des fonctions des cellules de Sertoli [[44]] (figure 2).

Figure 2. Schéma montrant le protocole de traitement d’EA chez un rat Sprague-Dawley. Ce modèle de rat a été mis en condition pendant 30 min par augmentation de la chaleur du scrotum (43°C) dans le groupe traité ou température à 22°C dans le groupe témoin. Au 9^ème jour, l’EA a été effectuée tous les trois jours pour un total de 10 séances (25 minutes chacun). Des échantillons de tissus ont été prélevés au jour 0, 1, 9, 25, 37, 46, 56 et 79. L’EA a été réalisée en six points d’acupuncture : baihui(20VG), guanyuan(4VC), sanyinjiao (6Rte; bilatéralement), zusanli(36E ; bilatéralement). Les points d’acupuncture ont été stimulés électriquement avec une alternance de fréquences de 3Hz et 9Hz pour éviter le phénomène de tolérance des tissus à la stimulation (figure d’après [44]).

Les traitements habituels de l’oligoasthénozoospermie

Nombreux sont les traitements non spécifiques proposés : androgénothérapie, antioestrogènes (comme le clomifène, le tamoxifène), GnRH, kallicréines, bromocriptine, pentoxifylline, gonadotrophines (HCG, HMG), carnitine, glutathion, arginine, zinc, sélénium, vitamines A, C, E, indométacine, coenzyme Q10 etc.. Mais par manque d’études contrôlés randomisées (ECR) en aveugle avec cross-over, aucun traitement n’a montré une efficacité certaine pour être recommandé dans le cadre d’une infertilité idiopathique sans anomalie biologique [45-48]. Par ailleurs, excepté certaines molécules comme les vitamines, ces thérapeutiques ne sont pas exemptes d’effets indésirables. De nombreuses autres molécules sont encore à l’étude comme on peut le constater dans le méta-registre d’essais cliniques contrôlés (mRCT) concernant la transplantation de cellules souches, l’utilisation de metformine, de la lisinopril, des inhibiteurs des aromatases, la supplémentation en vitamine D ou en oméga 3 etc., mais aucune concernant l’efficacité de l’acupuncture [[49]].

Conclusion

De nombreuses thérapeutiques, basées sur leur mode d’action in vitro ou des essais cliniques ouverts non contrôlés, ont été proposées pour jouer un rôle possible dans la gestion de l’infertilité masculine idiopathique.

Il existe aussi quelques essais contrôlés randomisés mais qui ne parviennent pas à démontrer clairement un avantage décisif de leur efficacité. D’autre part, certaines thérapies, tels que les androgènes et gonadotrophines, peuvent nuire à la spermatogenèse ou entraîner des complications importantes. En dehors de l’assistance médicale à la procréation, les options thérapeutiques conventionnelles sont limitées et certains experts préconisent de continuer à prescrire ce genre de médicaments. Cette politique de traitement peut être acceptable si le patient et le médecin pensent avoir des attentes réalistes de résultat, tout en préconisant les autres modalités thérapeutiques s’il n’y a pas d’amélioration après une période de trois à six mois.

Pourtant, d’autres protocoles sont possibles, comme en témoigne encore cette étude de cas iranienne de Bidouee et coll. [[50]]. En effet, ils montrent que quarante séances d’acupuncture utilisant l’approche de Siterman [43] à raison de deux par semaine chez un homme de 31 ans initialement en azoospermie a permis d’obtenir un spermogramme avec 18 millions de spermatozoïdes/ml dont 10% ayant une bonne motilité et 60% de forme normale.

Et dans notre étude de traitement d’un Vide de yang du Rein selon la différenciation des syndromes zhenget en appliquant les données en rapport avec la recherche physiologique des mécanismes d’action (EA à 10Hz), l’oligoasthénozoospermie peut être également améliorée par la moxibustion associée à l’acupuncture et l’EA.

Quoi qu’il en soit et compte tenu du fait que l’acupuncture est une thérapeutique sûre et sans effets secondaires significatifs, on se doit donc de la considérer comme ayant toute sa place dans le panel de soins de santé.

Références

[1]. Carlsen E, Giwercman A, Keiding N, Skakkebaek NE. Evidence for decreasing quality of semen during past 50 years. BMJ. 1992 Sep 12;305(6854):609-13.

[2]. Swan SH, Elkin EP, Fenster L. Have sperm densities declined? A reanalysis of global trend data. Environ Health Perspect. 1997 Nov;105(11):1228-32.

[3]. Bujan L.  Évolution temporelle et géographique des caractéristiques du sperme en France et dans le monde. Quo vadis ? Numéro thématique. Enjeux environnementaux pour la fertilité humaine / in Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire [Bull Epidemiol Hebd], N° 7-8-9 ([21/02/2012]).

[4]. Splingart C, Frapsauce C, Veau S, Barthélémy C, Royère D, Guérif F. Semen variation in a population of fertile donors: evaluation in a French centre over a 34-year period. Int J Androl. 2011 Dec 13. doi: 10.1111/j.1365-2605.2011.01229.x.[Epub ahead of print]

[5]. Whorton D, Foliart D. DBCP: eleven years later. Reprod Toxicol. 1988;2(3-4):155-61

[6]. Bonde JP, Joffe M, Apostoli P, Dale A, Kiss P, Spano M, Caruso F, Giwercman A, Bisanti L, Porru S, Vanhoorne M, Comhaire F, Zschiesche W. Sperm count and chromatin structure in men exposed to inorganic lead: lowest adverse effect levels. Occup Environ Med. 2002;59(4):234-42.

[7]. Cherry N, Moore H, McNamee R, Pacey A, Burgess G, Clyma JA, Dippnall M, Baillie H, Povey A; participating centres of Chaps-UK. Occupation and male infertility: glycol ethers and other exposures. Occup Environ Med. 2008;65(10):708-14.

[8]. Ratcliffe JM, Schrader SM, Steenland K, Clapp DE, Turner T, Hornung RW. Semen quality in papaya workers with long term exposure to ethylene dibromide. Br J Ind Med. 1987;44(5):317-26.

[9]. Bretveld R, Brouwers M, Ebisch I, Roeleveld N. Influence of pesticides on male fertility. Scand J Work Environ Health. 2007;33(1):13-28.

[10]. Meyer CR. Semen quality in workers exposed to carbon disulfide compared to a control group from the same plant. J Occup Med. 1981;23(6):435-9.

[11]. Auger J, Eustache F, Andersen AG, Irvine DS, Jørgensen N, Skakkebaek NE, Suominen J, Toppari J, Vierula M, Jouannet P. Sperm morphological defects related to environment, lifestyle and medical history of 1001 male partners of pregnant women from four European cities. Hum Reprod. 2001;16(12):2710-7.

[12]. Fenster L, Katz DF, Wyrobek AJ, Pieper C, Rempel DM, Oman D, Swan SH. Effects of psychological stress on human semen quality. J Androl. 1997;18(2):194-202.

[13]. Thonneau P, Bujan L, Multigner L, Mieusset R. Occupational heat exposure and male fertility: a review. Hum Reprod. 1998;13(8):2122-5.

[14]. Desdoits-Lethimonier C, Albert O, Le Bizec B, Perdu E, Zalko D, Courant F, Lesné L, Guillé F, Dejucq-Rainsford N, Jégou B. Human testis steroidogenesis is inhibited by phthalates. Hum Reprod. 2012 Mar 8. [Epub ahead of print]

[15]. Lambrot R, Muczynski V, Lécureuil C, Angenard G, Coffigny H, Pairault C, Moison D, Frydman R, Habert R, Rouiller-Fabre V. Phthalates impair germ cell development in the human fetal testis in vitro without change in testosterone production. Environ Health Perspect. 2009;117(1):32-7.

[16]. Inserm. Expertise collective. Reproduction et environnement. Paris: Inserm; 2011:713. Available from: http://www.inserm.fr/content/download/38030/244999/file/reproduction_et_environnement.pdf.

[17]. Phillips KP, Tanphaichitr N. Human exposure to endocrine disrupters and semen  quality. J Toxicol Environ Health B Crit Rev. 2008;11(3-4):188-220.

[18]. Skakkebaek NE. Endocrine disrupters and testicular dysgenesis syndrome. Horm Res. 2002;57 Suppl 2:43.

[19]. Norgil Damgaard I, Main KM, Toppari J, Skakkebaek NE. Impact of exposure to endocrine disrupters in utero and in childhood on adult reproduction. Best Pract  Res Clin Endocrinol Metab. 2002;16(2):289-309.

[20]. Walschaerts M, Bujan L, Isus F, Parinaud J, Mieusset R, Thonneau P. Cumulative parenthood rates in 1735 couples: impact of male factor infertility. Hum Reprod. 2012;27(4):1184-90.

[21]. Jensen TK, Andersson AM, Jørgensen N, Andersen AG, Carlsen E, Petersen JH, Skakkebaek NE. Body mass index in relation to semen quality and reproductive hormones among 1,558 Danish men. Fertil Steril. 2004;82(4):863-70.

[22].  Ramlau-Hansen CH, Thulstrup AM, Storgaard L, Toft G, Olsen J, Bonde JP. Is prenatal exposure to tobacco smoking a cause of poor semen quality? A follow-up study. Am J Epidemiol. 2007;165(12):1372-9.

[23]. Mamsen LS, Lutterodt MC, Andersen EW, Skouby SO, Sørensen KP, Andersen CY, Byskov AG. Cigarette smoking during early pregnancy reduces the number of embryonic germ and somatic cells. Hum Reprod. 2010;25(11):2755-61.

[24]. Ramlau-Hansen CH, Toft G, Jensen MS, Strandberg-Larsen K, Hansen ML, Olsen J. Maternal alcohol consumption during pregnancy and semen quality in the male offspring: two decades of follow-up. Hum Reprod. 2010;25(9):2340-5.

[25]. Berman NG, Wang C, Paulsen CA. Methodological issues in the analysis of human sperm concentration data. J Androl. 1996;17(1):68-73.

[26]. Cooper TG, Noonan E, von Eckardstein S, Auger J, Baker HW, Behre HM, Haugen TB, Kruger T, Wang C, Mbizvo MT, Vogelsong KM. World Health Organization reference values for human semen characteristics. Hum Reprod Update. 2010;16(3):231-45.

[27]. Roustan C. Stérilités selon Shanghaï. Revue Française d’Acupuncture. 1982;312:7-11.

[28]. Schiantarelli C. Stérilité. Revue Française de MTC. 1987;120:36-40.

[29]. Maciocia G. La pratique de la médecine chinoise. Traitement des maladies par l’acupuncture et la phytothérapie chinoise. 2nd ed. Issy-les-Moulineaux: Elsevier Masson; 2011.

[30]. Siterman S, Eltes F, Wolfson V, Lederman H, Bartoov B. Does acupuncture treatment affect sperm density in males with very low sperm count? A pilot study. Andrologia. 2000;32(1):31-9.

[31]. Zhang M, Huang G, Lu F, Paulus WE, Sterzik K. Influence of acupuncture on idiopathic male infertility in assisted reproductive technology. J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci. 2002;22(3):228-30.

[32]. Trong Khanh N, Nguyen J.  L’acupuncture améliore le spermogramme en cas d’oligo-asthéno-tératospermie. Acupuncture & Moxibustion. 2005;4(3):228-231.

[33]. Gurfinkel E, Cedenho AP, Yamamura Y, Srougi M. Effects of acupuncture and moxa treatment in patients with semen abnormalities. Asian J Androl. 2003;5(4):345-8.

[34]. Pei J, Strehler E, Noss U, Abt M, Piomboni P, Baccetti B, Sterzik K. Quantitative evaluation of spermatozoa ultrastructure after acupuncture treatment for idiopathic male infertility. Fertil Steril. 2005;84(1):141-7.

[35]. Zheng Z. Analysis on the therapeutic effect of combined use of acupuncture and mediation in 297 cases of male sterility. J Tradit Chin Med. 1997;17(3):190-3.

[36]. Siterman S, Eltes F, Wolfson V, Zabludovsky N, Bartoov B. Effect of acupuncture on sperm parameters of males suffering from subfertility related to low sperm quality. Arch Androl. 1997;39(2):155-61.

[37]. Wang ZQ, Huang YQ, Liang B. [Clinical observation on electroacupuncture and Chinese drug for treatment of oligospermia and asthenospermia of the male infertility patient]. Zhongguo Zhen Jiu. 2008;28(11):805-7.

[38]. Wang P, Li GA, Shen WD, Cui HS, Tang ZD. Improving effect of combined use of acupuncture and medicine on seminal quality in male infertility patients. Shanghai Journal of acupuncture and moxibustion. 2008;27(8):7.

[39]. Dieterle S, Li C, Greb R, Bartzsch F, Hatzmann W, Huang D. A prospective randomized placebo-controlled study of the effect of acupuncture in infertile patients with severe oligoasthenozoospermia. Fertil Steril. 2009;92(4):1340-3.

[40]. Cakmak YO, Akpinar IN, Ekinci G, Bekiroglu N. Point- and frequency-specific response of the testicular artery to abdominal electroacupuncture in humans. Fertil Steril. 2008;90(5):1732-8.

[41]. Dada R, Gupta NP, Kucheria K. Spermatogenic arrest in men with testicular hyperthermia. Teratog Carcinog Mutagen. 2003;Suppl 1:235-43.

[42]. Lue YH, Lasley BL, Laughlin LS, Swerdloff RS, Hikim AP, Leung A, Overstreet JW, Wang C. Mild testicular hyperthermia induces profound transitional spermatogenic suppression through increased germ cell apoptosis in adult cynomolgus monkeys (Macaca fascicularis). J Androl. 2002;23(6):799-805.

[43]. Siterman S, Eltes F, Schechter L, Maimon Y, Lederman H, Bartoov B. Success of  acupuncture treatment in patients with initially low sperm output is associated with a decrease in scrotal skin temperature. Asian J Androl. 2009;11(2):200-8.

[44]. Gao J, Zuo Y, So KH, Yeung WS, Ng EH, Lee KF. Electroacupuncture enhances spermatogenesis in rats after scrotal heat treatment. Spermatogenesis. 2012;2(1):53-62.

[45]. Schlosser J, Nakib L, Carré-Pigeon F, Staerman F. Infertilité masculine : stratégie de la prise en charge. EMC (Elsevier Masson), Urologie. 2007;18-760-A-12.

[46]. Kumar R, Gautam G, Gupta NP. Drug therapy for idiopathic male infertility: rationale versus evidence. J Urol. 2006;176(4 Pt 1):1307-12. 

[47]. Isidori AM, Pozza C, Gianfrilli D, Isidori A. Medical treatment to improve sperm quality. Reprod Biomed Online. 2006;12(6):704-14.

[48]. Isidori AM, Latini M, Romanelli F. Treatment of male infertility. Contraception. 2005;72:314-318.

[49]. metaRegister of Controlled Trials. www.controlled-trials.com/mrct/search.html (2012 may 6), date last accessed).  

[50].Bidouee F, Shamsa A, Jalali M. Effect of acupuncture on azoospermic male. Saudi J Kidney Dis Transpl. 2011;22(5):1039-40.

Stéphan JM. A propos d’un cas clinique : intérêt de la moxibustion, de l’acupuncture et de l’électroacupuncture dans une oligoasthénozoospermie. Acupuncture & Moxibustion. 2012;11(2):118-125. (Version PDF imprimable)

Stéphan JM. A propos d’un cas clinique : intérêt de la moxibustion, de l’acupuncture et de l’électroacupuncture dans une oligoasthénozoospermie. Acupuncture & Moxibustion. 2012;11(2):118-125. (Version globale couleur).