Il s’agit de définir les recommandations afin de limiter le risque infectieux pour les patients et les professionnels.

Commentaires

Toute pratique de re-stérilisation de dispositifs mis sur le marché à l’état stérile et/ou présentés comme étant à usage unique par le fabricant (dans la notice d’instruction et/ou sur l’étiquetage), est interdite conformément au point 13.6 de l’annexe I de l’article R. 665-47 du Livre V bis du Code de la santé publique. La circulaire DGS/SQ3, DGS/PH2 – DH/EM1 n° 51 du 29 décembre 1994 relative à l’utilisation des dispositifs médicaux stériles à usage unique confirme le principe de non-réutilisation de ces dispositifs.

Recommandation 3

Les aiguilles « individuelles » sont à proscrire.

Commentaires

Il s’agit de la réutilisation pour un même patient des mêmes aiguilles d’une séance à l’autre, ces aiguilles étant conservées par le patient ou le médecin. Cette méthode est à proscrire car il s’agit 1) d’une réutilisation de matériel à usage unique, 2) de matériel réutilisé ne répondant pas aux normes des dispositifs médicaux réutilisables qui précisent que ces dispositifs doivent subir, avant toute nouvelle utilisation, une procédure d’entretien selon un protocole validé par le comité de lutte contre les infections nosocomiales (nettoyage, stérilisation ou désinfection). Ceci est précisé par la circulaire DGS/DH n°98/249 du 20 avril 1998 concernant les établissements de santé est également applicable à tout cabinet d’acupuncture.

Recommandation 4

Le matériel réutilisable et immergeable (ventouses, fleur de prunier, aiguilles spéciales…) est dans tous les cas :

• soit immédiatement nettoyé (brossage sous eau courante) ;
• soit pré-désinfecté : 1) trempage avec un produit détergent-désinfectant selon la durée requise par le fabriquant ou 15 minutes minimum (ex : Aniosyme DD1® ), 2) nettoyage à la brosse et 3) rinçage à l’eau courante, et 4) séchage.

Commentaires
Le nettoyage doit être immédiat après utilisation, sinon la pré-désinfection s’impose. L’étape de pré-désinfection utilise un détergent-désinfectant sans aldédyde dans la composition du produit. Les objectifs sont d’éviter le séchage des souillures biologiques sur le matériel, d’abaisser le niveau de contamination microbienne et de protéger le personnel et l’environnement du risque microbien. L’Aniosyme DD1® est un produit nettoyant pré-désinfectant poly-enzymatique bactéricide aux normes AFNOR (NF EN 1010, pr EN 13727, NFT 72-171, NF EN 1275. Actif sur B.K. et sur le virus HIV-1). Les autres produits que l’on peut utiliser sont décrits dans la « liste positive désinfectants » de la Société Française d’hygiène Hospitalière (SFHH) à l’adresse Internet : www.sfhh.net.

Le nettoyage à la brosse doit permettre d’obtenir un objet visuellement propre. Les ultrasons peuvent éventuellement remplacer le nettoyage à la brosse pour les aiguilles spéciales.

Recommandation 5

Après nettoyage immédiat ou pré-désinfection (recommandation 4), le matériel thermorésistant doit être stérilisé par vapeur d’eau sous pression : 18 minutes à 134°.

La stérilisation par chaleur sèche genre « Poupinel» est à proscrire.

Commentaires

Le prix des appareils autoclaves n’est pas négligeable. Il faut compter un minimum de 4000 euros pour un petit autoclave de classe S de 18 litres.

La chaleur sèche est inefficace sur la destruction des prions.

Recommandation 6

Après nettoyage immédiat ou pré-désinfection (recommandation 4), le matériel thermosensible doit être stérilisé à froid avec un désinfectant type : soit 1) eau de javel pendant 60 minutes, soit 2) glutaraldéhyde (Endosporine®, Stéranios®) : 60 minutes, soit 3) acide peracétique (Anioxyde 1000®, Bioxal M® : 30 mn). Le trempage est suivi d’un rinçage terminal abondant et séchage.

Commentaires

Les normes de référence pour les produits désinfectants sont les normes NF EN 1040 (T 72-152) pour une activité bactéricide, NF EN 1275 (T 72-202) pour une activité fongicide, NF T 72-180 pour une activité virucide et NF T 72-230 ou NF T 72-231 pour une activité sporicide. L’idéal serait une immersion complète dans un bain désinfectant qui pourrait être sous certaines conditions de l’hypochlorite de sodium (eau de javel à 2,6%) pendant 1 heure afin d’être sporicide. Selon la circulaire n°DGS/5C/DHOS/E2/2001/138 du 14 mars 2001, le pourcentage en chlore actif pour inactiver les prions doit être de 2% à partir de l’eau de javel à 2,6%, soit 800ml d’eau de javel dans 200 ml d’eau froide pour 1 litre d’eau total.

Le glutaraldéhyde devra être à une concentration de 2%.

Le Stéranios 2% contenant du glutaraldéhyde 2%, est ainsi prêt à l’emploi. L’acide peracétique devra être à une concentration comprise entre 0,2% et 1%. Comme pour les produits détergents – désinfectants, la Société Française d’hygiène Hospitalière (SFHH) en propose une liste sur son site Internet : www.sfhh.net.

Recommandation 7

Les aiguilles d’acupuncture doivent être immédiatement placées après utilisation dans un collecteur spécifique homologué.

Commentaires

Les collecteurs doivent être homologués selon la circulaire DGS/DH n°98/249 du 20 avril 1998 et selon la circulaire n° 554 du 1er septembre 1998 relative à la collecte des objets piquants, tranchants souillés.

Recommandation 8

Les aiguilles ainsi collectées doivent être détruites par incinération par l’intermédiaire d’une filière d’élimination des déchets d’activité de soins à risques infectieux.

Recommandation 9

Se laver les mains avec un savon doux liquide à l’arrivée au cabinet, au départ du cabinet, en cas de mains visiblement souillées.

Commentaires

Se laver les mains à l’eau et au savon normal ou antiseptique après avoir enlevé préalablement tous les bijoux (le port de bijoux constitue des zones non accessibles au lavage des mains et favorisent la constitution de niches bactériennes).

Recommandations 10

Réaliser une friction des mains avec un produit hydro-alcoolique (PAH) entre chaque patient.

Commentaires

Les mains peuvent être contaminées par contact soit avec un patient soit avec un objet. La désinfection hygiénique avec un PHA élimine en une vingtaine de secondes 99,999% de la flore transitoire et 99% de la flore résidente, c’est ce qui est préconisé en milieu hospitalier.

Recommandation 11

Il n’y a pas lieu de recommander une désinfection cutanée avant un acte d’acupuncture hors cas particuliers et hors techniques particulières (recommandations du Collège Français d’Acupuncture validées le 23 novembre 2006).

Commentaires

La désinfection cutanée est laissée au libre choix du praticien.

Recommandation 12

L’asepsie cutanée est recommandée chez les sujets immunodéprimés et en cas de lésions cutanées, chez le diabétique non-insulino-dépendant, les porteurs de valvulopathies et prothèses et chez les personnes à hygiène défectueuse. On réalisera une désinfection cutanée en deux temps : 1) application de l’antiseptique (alcool à 70°), puis 2) séchage à l’air libre respectant le délai d’action 2 minutes.

Commentaires

L’alcool à 70° peut être remplacé par un halogéné iodé (Bétadine®) avec un délai d’action d’une minute. Le séchage à l’air libre permet de ne pas éliminer l’antiseptique et favorise la rémanence.

Recommandation 13

L’asepsie cutanée est recommandée dans la pratique de l’auriculothérapie, la pose d’aiguilles semi-permanentes (ASP) au niveau auriculaire ou corporel, la mise en place de catgut, les saignées ponctuelles, les ventouses avec saignées. Il est recommandé une désinfection cutanée en deux temps : 1) application de l’antiseptique (alcool à 70°), puis 2) séchage à l’air libre respectant le délai d’action de 2 minutes.

Commentaires.

Voir recommandation 11.

Dr Jean-Marc Stéphan  jm.stephan@acupuncture-medicale.org

Dr Johan Nguyen   johan.nguyen@wanadoo.fr

Recommandations proposées par la commission sur les Bonnes Pratiques en Acupuncture du Collège Français d’Acupuncture et Médecine Traditionnelle Chinoise (CFA-MTC)

 Stéphan JM et Nguyen J. 13 recommandations des bonnes pratiques médicales. Acupuncture & Moxibustion. 2008;7(1):49-51.

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Mise à jour le 18 septembre 2022 par Christian Horn, Formateur DU Hygiène hospitalière / DU Habitat santé, Attaché de recherche clinique

les ajouts sont signalés en caractères gras

Recommandation 4

Le matériel réutilisable et immergeable (ventouses, fleur de prunier, aiguilles spéciales…) est dans tous les cas :

– soit immédiatement nettoyé (brossage sous eau courante) ;

– soit pré-désinfecté :

• 1) trempage avec un produit détergentdésinfectant selon la durée requise par le fabriquant ou 15 minutes minimum (ex : Aniosyme DD1®, Aniosyme X3® liste non exhaustive),
• 2) nettoyage à la brosse 
• 3) rinçage à l’eau courante,
• 4) séchage.

Commentaires 

Le nettoyage doit être immédiat après utilisation, sinon la pré-désinfection s’impose. L’étape de prédésinfection utilise un détergent-désinfectant sans aldédyde dans la composition du produit. Les objectifs sont d’éviter le séchage des souillures biologiques sur le matériel, d’abaisser le niveau de contamination microbienne et de protéger le personnel et l’environnement du risque microbien.

Le produit utilisé sera un produit nettoyant pré-désinfectant poly-enzymatique bactéricide ( (ex : Aniosyme DD1®, Aniosyme X3® – liste non exhaustive). Les caractéristiques des produits que l’on peut utiliser sont décrites dans le « Guide pour le choix des désinfectants – Société Française d’Hygiène Hospitalière (SF2H) – 2015 »  https://www.sf2h.net/publications/le-choix-des-desinfectants          

Recommandation 9

Se laver les mains avec un savon doux liquide à l’arrivée au cabinet, au départ du cabinet, en cas de mains visiblement souillées ou de gestes relevant de l’hygiène de base.

Commentaires 

– se laver les mains à l’eau et au savon normal (savon doux liquide) après avoir enlevé préalablement tous les bijoux (le port de bijoux constitue des zones non accessibles au lavage des mains et favorisent la constitution de niches bactériennes). Le savon antiseptique n’est indiqué que comme alternative à la solution hydroalcoolique (SHA)

Recommandation 10

Réaliser une friction des mains avec une solution hydroalcoolique (SHA) entre chaque patient.

Commentaires 

Les mains peuvent être contaminées par contact soit avec un patient soit avec un objet. La désinfection hygiénique avec un PHA élimine en une vingtaine de secondes 99,999% de la flore transitoire et 99% de la flore résidente, c’est ce qui est préconisé en milieu hospitalier. La durée de friction recommandée est idéalement de 30 secondes et ne doit en aucun cas être inférieure à 20 secondes.

Recommandation 6

Après nettoyage immédiat ou pré-désinfection (cf. recommandation 4), le matériel thermosensible doit subir une désinfection de haut niveau (inopportunément nommée « stérilisation à froid ») par immersion dans une solution désinfectante. Dans la mesure où il importe d’assurer une sporicidie, ainsi qu’une inactivation importante d’éventuels ATNC et en accord avec les recommandations en vigueur préconisant clairement une alternative aux aldéhydes (1), (2), une désinfection à l’acide peracétique sera privilégiée (exemples non exhaustifs : Gamme ACTANIOS ® / BIOXAL M ® : 30 mn / Nu CIDEX ASP® 5 minutes) (3).

Remarques :

– Si le risque ATNC doit être clairement envisagé, dans la mesure ou le DMR ne peut être détruit, il importera de se référer à la liste des produits et procédés inactivants totaux publiée et mise à jour en ligne par l’ANSM ( https://ansm.sante.fr/vos-demarches/industriel/liste-des-produits-inactivants-et-format-de-dossier-pour-la-revendication-de-performances-dinactivation )

– Une activité prionicide totale (au regard du Protocole Standard Prion en vigueur) est également possible avec la soude (NaOH 1M durant 1 heure) ou l’eau de Javel (2% durant 1 heure) (4).

Le trempage est suivi d’un rinçage terminal abondant et séchage.

Commentaires 

(1) Le rapport du contrôle du marché des désinfectants à base d’acide peracétique pour la désinfection manuelle des dispositifs médicaux thermosensibles – AFSSAPS – 04/2004 précise qu’il convient « d’orienter les pratiques vers une alternative aux aldéhydes, en particulier au glutaraldéhyde, qui sont des produits classés inefficaces sur les prions et, de surcroît, susceptibles de fixer une éventuelle infectiosité résiduelle »

(2) « Guide pour le choix des désinfectants – Société Française d’Hygiène Hospitalière (SF2H) – 2015 »  https://www.sf2h.net/publications/le-choix-des-desinfectants          

(3) Pour tous les produits de désinfection, il importe de bien prendre connaissance préalable et respecter les conditions d’utilisation (dilutions, durée de contact…)

(4) Circulaire n°DGS/5C/DHOS/E2/2001/138 du 14 mars 2001. Le pourcentage en chlore actif pour inactiver les prions doit être de 2%, soit 800ml d’eau de javel 2,6% + 200 ml d’eau froide pour 1 litre de solution.

Attention, c’est déjà arrivé !! incidents et accidents attribués à l’acupunctureJean-Marc Stéphan, Johan Nguyen

Pseudoanévrysme de l’aorte abdominale après acupuncture lombaire ? Un homme de 54 ans se présente aux urgences pour douleurs abdominales accompagnées d’une masse palpable et pulsatile. En raison de douleurs abdominales, il avait été traité un mois auparavant par acupuncture avec des aiguilles longues d’environ 10 cm insérées au niveau lombaire. Après la séance, la douleur abdominale avait été exacerbée. Un scanner abdominal révèle un pseudoanévrysme de l’aorte abdominale (7 x 5 x 3,5 cm). Une intervention chirurgicale est effectuée. En l’absence d’autres facteurs (traumatisme, maladie de Behçet ou maladie du tissu conjonctif) les auteurs rattachent le pseudoanévrysme à la séance d’acupuncture avec les aiguilles longues. Kim DI, Huh SH, Lee BB, Kim DK, Do YS. Pseudoaneurysm of the abdominal aorta caused by acupuncture therapy. Surg Today 2002;32(10):942-3. Sansung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medecine,Seoul, South Korea.

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COMMENTAIRE ET RECOMMANDATIONS

Il s’agit donc d’un patient chez qui on diagnostique en urgence un pseudoanévrysme de l’aorte abdominale un mois après une séance d’acupuncture à l’aiguille longue (> 10 cm) au niveau dorsal pour des douleurs abdominales. Devant l’absence d’une autre étiologie possible, les auteurs concluent à un accident lié à l’utilisation d’aiguilles longues au niveau lombaire, en observant que la distance revêtement cutané dorsal – aorte est relativement faible (9 à 10 cm). Olivier Goret et Florence Phan Choffrut avait déjà commenté un cas similaire rapporté dans la littérature et concernant un hématome rétropéritonéal par rupture d’un pseudoanévrysme de l’artère rénale après acupuncture pour lumbago [1]. Mais ils observaient que l’enquête étiologique menée était insuffisante pour éliminer d’autres causes et que la profondeur nécessaire à une lésion de l’artère rénale rendait improbable la mise en cause de l’acupuncture [2]. Dans le cas que nous rapportons l’implication de l’acupuncture est étayée par l’utilisation avérée d’aiguilles longues.

Le pseudoanévrysme étant situé au niveau de l’aorte abdominale (les auteurs parlent de 4 cm au dessous de l’artère rénale gauche), les points d’acupuncture susceptibles d’être impliqués se situent entre L2 et L5. Les seuls points possibles sur la branche interne du méridien de la Vessie sont donc les 23V, 24V et 25V, ce dernier point (dachangshu) étant le plus usuel pour des douleurs abdominales. Mais à partir de ces points il est tout à fait impossible d’atteindre l’aorte qui est en position prévertébrale (figure 1 et 2). La seule possibilité serait une puncture oblique en dedans à partir de la branche externe du méridien de la vessie. Le point impliqué serait alors le 52V (zhishi), mais dans une indication non usuelle et puncturé dans un angle et avec une profondeur également non usuelle. Inversement la figure 1 nous montre qu’une lésion de l’artère rénale est possible par une puncture profonde au 23V. La distance de sécurité peau-parenchyme rénal au niveau de ce point a été étudiée par scannographie [3]. Celle-ci a été évaluée à 7,23 cm ± 0,55 pour les sujets en sous-poids à 9,56 cm ± 0,20 pour ceux en surpoids.

Dans le cas que nous discutons, l’acupuncture avait été indiquée pour des douleurs abdominales. Une possibilité est un anévrysme préexistant au traitement par acupuncture et cause des douleurs. Cet anévrysme devient alors accessible à une puncture profonde à partir du 25V par exemple. Il pourrait donc s’agir soit d’une évolution naturelle, soit d’un accident par puncture profonde sur une lésion préexistante. L’observation rapportée attire notre attention sur la nécessité d’un bilan clinique attentif avant le début d’un traitement par acupuncture. La meilleure prévention reste une localisation correcte des points et un respect des profondeurs et des angles de puncture telles qu’elles sont décrites classiquement. Il est des pratiques qui utilisent des punctures profondes au delà des profondeurs usuelles. Il convient d’évaluer leur intérêt par des essais contrôlés versus profondeurs classiques. Avant toute mise en pratique une étude précise des risques doit être réalisée. Retenons une profondeur de puncture maximale de 60 mm au niveau des points 23V-24V-25V (90 mm pour les sujets en surpoids avéré).

1. Matsuyama H, Nagao K, Yamakawa GI, Akahoshi K, Naito K. Retroperitoneal hematoma due to rupture of a pseudoaneurysm caused by acupuncture therapy. J Urol 1998;159(6):2087-8.
2. Goret O, Phan-Choffrut F. Hématome rétro-péritonéal par rupture de pseudo-anévrysmesde l’artère rénale après acupuncture ? Revue Française de MTC 2000;186-187,106-107.
3. Jaung-Geng Lin et al. Determination of safe needling depth via ct-scan studies of tissue thicknesses at acupoint locationss of lower back. American journal of acupuncture 1998;26(2/3):121-27.

Figure 1. Coupe axiale au niveau de L2. Une puncture profonde au niveau du 23V gauche peut atteindre l’artère rénale gauche (16) mais non l’aorte (Ao). Une lésion de l’aorte serait théoriquement possible avec une puncture profonde, oblique en dedans à partir du 52V.  6. Colon 7. Foie 8. Duodénum 9. Tête du pancréas 14. Veine cave inférieure 15. Veine rénale gauche 16. Artère rénale gauche 17. Rein gauche 18. Rein droit 20. Disque intervertébral L1-L2 21. Muscle psoas-iliaque 22. Muscle carré des lombes 25. Muscle érecteur du rachis.

Paraplégie avec spondylodiscite, abcès épidural et abcès du psoas après acupuncture  Un homme de 64 ans consulte en urgence pour des douleurs lombaires sévères avec troubles de la marche. Trois jours auparavant il avait été traité par acupuncture pour des lombalgies évoluant depuis 20 ans. D’après le patient, la séance d’acupuncture avait comporté quatre aiguilles lombaires d’une longueur supérieure à 10 cm. Une IRM au premier jour ne montre pas de différence avec une autre IRM réalisée il y a quelques mois (diagnostiquant alors un canal lombaire étroit). Une infection est suspectée sur les premiers examens biologiques. Au deuxième jour apparaît un fort état fébrile et une confusion mentale faisant entreprendre un traitement antibiotique. Au 3ème jour un choc septique se déclare entraînant son transfert en réanimation et sa mise sous respiration artificielle. L’échographie abdominale est normale. Au 5ème jour les hémocultures mettent en évidence Escherichia coli. Un scanner et une nouvelle IRM montrent alors des abcès bilatéraux du psoas, une spondylodiscite et un abcès épidural. Au 9ème jour l’examen neurologique décèle l’installation d’une paraplégie. Le patient refuse le drainage chirurgical des abcès et le traitement médical est maintenu jusqu’à résolution de l’état infectieux. Le patient est alors transféré dans le service de rééducation fonctionnelle d’où il sort trois mois après sans récupération de sa paraplégie (classée ASIA C niveau L1 : atteinte neurologique incomplète, la fonction motrice est conservée en dessous de L1 et la majorité des muscles clés en dessous de ce niveau ont un score moteur inférieur à 3 sur 5). Les auteurs rattachent la succession dramatique des événements à la puncture profonde des points lombaires. Ils évoquent la possibilité de microperforations du colon par l’acupuncture expliquant les abcès par Escherichia coli.  Bang MS, Lim SH. Paraplegia caused by spinal infection after acupuncture. Spinal Cord 2005. Department of Rehabilitation Medicine, College of Medicine, Seoul National University, Seoul, Korea.

 COMMENTAIRE ET RECOMMANDATIONS

Chez ce patient traité également par des aiguilles longues pour des lombalgies, les points d’utilisation probable sont les mêmes points de la branche interne de la vessie (23V-24V-25V) auxquels on peut ajouter éventuellement les points huatuojiaji. Les auteurs suggèrent de microperforations du colon comme cause déclenchante. Mais l’analyse des coupes axiales montre l’impossibilité d’atteindre le colon à partir du 23V (figure 1). Par contre à partir du 25V il est possible de perforer une anse jéjunale ou colique (figure 2). Mais en l’absence de symptôme évocateur associé et de lésion intestinale avérée, on peut s’interroger sur la pertinence de cette cause traumatique. L’évocation de cette cause semble être en rapport avec le fait de trouver de l’Echerichia coli issue de la flore intestinale saprophyte. Néanmoins, l’explication la plus simple serait tout simplement une complication infectieuse liée à une mauvaise pratique. Ce qui est rapporté par les auteurs comme une complication traumatique de l’acupuncture n’est probablement qu’une complication infectieuse liée à une mauvaise pratique. L’insertion d’une aiguille longue implique une puncture à deux mains, la main gauche servant de guide à l’aiguille (figure ci-contre). Il est évident qu’une hygiène inadéquate des mains du praticien est une source potentielle très sérieuse de contamination bactérienne en profondeur. Et même si l’Echerichia coli ne fait pas partie de la flore cutanée habituelle, on peut la considérer comme une bactérie issue de la flore transitoire [1]. Un autre cas d’abcès du psoas (associé à un pseudoanévrysme de l’aorte abdominale) a été décrit dans la littérature [2], mais après mise en place de catgut selon une technique similaire à celle rapportée par Alfredo Embid [3]. L’utilisation d’aiguilles longues impose l’usage de gants stériles pour l’implantation.

1. Stéphan JM. Désinfection cutanée et acupuncture. Acupuncture & moxibustion 2004;3(1-2):47-51.
2. Origuchi N, Komiyama T, Ohyama K, Wakabayashi T, Shigematsu H. Infectious aneurysm formation after depot acupuncture. Eur J Vasc Endovasc Surg 2000;20(2):211-3.
3. Embid A. Une nouvelle technique d’implantation de catgut sur les points d’acupuncture. Acupuncture & Moxibustion 2005;4(4),271-273.

Stéphan JM. Nguyen J. Attention, c’est déjà arrivé !! Incidents et accidents attribués à l’acupuncture. Pseudoanévrysme de l’aorte abdominale après acupuncture lombaire ? Acupuncture & Moxibustion. 2006;5(1):71-74. (Version PDF)

Stéphan JM. Nguyen J. Attention, c’est déjà arrivé !! Incidents et accidents attribués à l’acupuncture. Pseudoanévrysme de l’aorte abdominale après acupuncture lombaire ? Acupuncture & Moxibustion. 2006;5(1):71-74. (Version 2006L)