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Moxibustion : étude synthétique et intérêt en obstétrique

Crémation au temple de Pashupatinath – Katmandou – Népal

Résumé : Introduction. L’objectif de ce travail est d’évaluer la possibilité d’utiliser la moxibustion en obstétrique. Méthodes. Après avoir étudié l’origine, les différentes variétés, puis décrit les caractéristiques générales de la moxibustion, à savoir les effets thermiques, électromagnétiques et pharmacologiques, cette étude synthétique s’intéressera aux effets secondaires et la sécurité. Des études de cas concernant l’intérêt de la moxibustion dans les versions pour présentation de siège seront à la base de la discussion faisant un état des lieux des méta-analyses et des essais comparatifs randomisés (ECR) ainsi que d’une explication théorique des mécanismes d’action de la moxibustion. Même approche concernant le syndrome douloureux pelvien gravidique (syndrome de Lacomme) et les douleurs lombaires basses. Les autres applications de la moxibustion, telles l’asthénie, l’accélération du travail seront également étudiées. Résultats. Il est souhaitable que la moxibustion soit proposée dans le panel des soins de santé à offrir aux femmes enceintes associée ou non aux autres techniques comme l’acupuncture ou l’électroacupuncture.. Conclusion. La moxibustion peut être utilisée seule ou en association avec le traitement classique dans le cadre de la médecine intégrative. Selon les preuves issues des méta-analyses, des ECR, on peut considérer sa contribution utile, efficace et sans effets indésirables. Néanmoins, du fait de nombreux biais (population insuffisante, grande hétérogénéité des ECR, etc.), il est nécessaire de réaliser des ECR de grande qualité méthodologique pour que l’on puisse proposer la moxibustion en obstétrique avec un grade A de preuve scientifique établie selon la Haute Autorité de Santé française. Mots clés : Moxibustion – présentation du siège – obstétrique – syndrome de Lacomme – syndrome douloureux pelvien – mécanismes d’action.

Summary: Introduction. The objective of this work is to evaluate the possibility of using moxibustion in obstetrics. Methods. After studying the origin, the different varieties and then describing the general characteristics of the moxibustion, namely the thermal, electromagnetic and pharmacological effects, this synthetic study will focus on side effects and safety. Case studies of the relevance of moxibustion in breech versions will form the basis of the discussion of the state of play of meta-analyzes and randomized controlled trials (RCTs) as well as a theoretical explanation of mechanisms of action of moxibustion. Same approach regarding pelvic pain syndrome (Lacomme syndrome) and low back pain. Other applications of moxibustion, such as asthenia, acceleration of work will also be studied. Results. It is desirable that moxibustion be offered in the panel of health care to offer to pregnant women associated or not with other techniques such as acupuncture or electroacupuncture. Conclusion. Moxibustion can be used alone or in combination with conventional therapy in integrative medicine. According to the evidence from the meta-analyzes, RCTs, one can consider its contribution useful, effective and without undesirable effects. However, because of many biases (insufficient population, high heterogeneity of RCTs, etc.), it is necessary to perform RCTs of high methodological quality so that moxibustion in obstetrics can be proposed with a grade A of established scientific evidence established by the French High Authority of Health.. Keywords: Moxibustion – presentation of the seat – obstetrics – Lacomme syndrome – pelvic pain syndrome – mechanisms of action.

Origine de la moxibustion

La première utilisation de la moxibustion pourrait dater de la dynastie Shang, également appelée dynastie Yin (1600 AEC à 1046 AEC) car notifiée sur les oracles écrits sur plastron de tortue (Jiagu Wen, 甲骨文) [[1],[2]].

Mais c’est en 1973 lors de la découverte des vingt manuscrits médicaux sur rouleaux de soie ou de bambou à Mawangdui (dynasties de Qin (221 BC-206 BC) et des Han (206 BC-220 AD) que l’on trouva une trace écrite plus importante. Ainsi les premiers livres excavés de la tombe 3 traitant de moxibustion furent le Canon de moxibustion des onze méridiens yin et yang –version A (Yingyang shiyimai jiujing –jiaben), le Canon de moxibustion des onze vaisseaux du pied et de l’avant-bras et les Prescriptions pour 52 affections qui fut le premier manuscrit de prescriptions s’intéressant à cent-trois maladies et donnant deux-cent-quatre-vingt-trois formules et huit protocoles de moxibustion [[3],[4]].

Les différentes moxibustions

Deux types de moxibustion sont appliquées : la moxibustion directe et la moxibustion indirecte.

La moxibustion directe

La moxibustion indirecte

Elle est dite indirecte (appelée onkyu au Japon) [[5]] car il n’y a pas de contact direct du moxa avec la peau et de ce fait, n’entraîne ni brûlures ni cicatrices.

Les caractéristiques générales de la moxibustion

Trois effets ont été décrits : thermique, rayonnement électromagnétique et pharmacologique.

Effets thermiques de la moxibustion indirecte

Brûler un moxa produit une haute température d’environ 400 à 890°C. Superficiellement, la température tombe à environ 65° au niveau de la peau, puis en sous-cutané passe à 45°C. Une activation des thermorécepteurs type récepteurs TRPV (transient receptor potential vanilloide) et des récepteurs polymodaux ^{[note 1]} se produit, puis activation des neurones nociceptifs du subnucleus reticularis dorsalis (SRD) à l’étage supra-médullaire au niveau de la formation réticulée bulbaire [6-11]. Les effets de la moxibustion sur la peau déclenchent des douleurs, phlyctènes et autres irritations cutanées comme des exsudats. Au niveau du point de brûlure, il existe une vasoconstriction alors qu’autour on retrouve une vasodilatation avec augmentation de la circulation sanguine artérielle périphérique et de la perméabilité microvasculaire. Enfin, une induction des protéines de choc thermique (HSP)^{[note 2]} dans les tissus locaux (HSP70, 85, 100) va impliquer un pliage et un déploiement d’autres protéines, facteurs protecteurs endogènes en réponse à l’hyperthermie et autres stress environnementaux (figure 1) [7,12-14].

Figure 1. Explication du fonctionnement d’Hsp70. La structure des protéines est sensible à la chaleur, elles se dénaturent et perdent leurs fonctions biologiques. Le rôle des protéines chaperons est de prévenir les dommages potentiellement causés par une perte de fonction protéique due à un mauvais repliement tridimensionnel. La protéine mal conformée pénètre dans Hsp70 schématisé sous forme d’un cylindre. Celui-ci va replier la protéine qui ressortira avec sa conformation définitive. Par K90 — Travail personnel, CC BY-SA 3.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=5262114.

Effets de rayonnement

Le moxa émet un rayonnement lumineux et infrarouge (IR). Donc effet thermique mais aussi électromagnétique avec un pic infrarouge du bâton armoise à 3,5µm avec une intensité d’émission de 43300,41 mV (figure 2). Cette longueur d’onde correspond à l’infrarouge proche (PIR) : 0,78 à 3 µm et à l’infrarouge moyen MIR de 3 à 50 µm. Lorsque les PIR irradient le corps, la lumière réfléchie par la peau est relativement faible et l’énergie peut être transmise dans la peau à environ 10 mm de profondeur, atteindre les tissus. Cela peut induire certaines substances actives produite dans les tissus, après avoir été absorbé par le tissu conjonctif, les vaisseaux sanguins, lymphatiques et les nerfs. Les IR favoriseraient la circulation sanguine et amélioreraient les activités enzymatiques cellulaires [6,[15]].

Figure 2. Spectre de rayonnement infrarouge d’un bâton traditionnel de moxa (pic à 3,5µm et intensité d’émission à 43300,31mV), d’un bâton de moxa sans fumée (pic à 7,5µm ; intensité d’émission : 31,15 mV) et d’une cigarette de tabac de marque 555 (pic à 3,5µm ; intensité d’émission : 37,03 mV). Schéma d’après [15].

Effets pharmacologiques de la moxibustion indirecte

L’armoise commune, encore appelée armoise citronnelle (Artemisia vulgaris L) est une espèce de plantes herbacées vivaces de la famille des Astéracées ou Composées (Asteraceae). On n’oublie pas que son genre vient du nom latin Artémis, déesse de la fertilité et représentée comme la mère nourricière allaitant l’humanité par ses nombreux seins gorgés du lait divin. C’est aussi la déesse de la fécondité, des femmes mais surtout des jeunes filles vierges, la protectrice des enfants. Ne pas confondre l’Artemisia vulgaris L dont la base d’armoise séchée et broyée est utilisée pour fabriquer les bâtonnets de moxa avec l’armoise annuelle (Artemisia annua L.) mise à l’honneur par le Nobel de Tu Youyou dans le développement pharmaceutique de la substance antipaludique l’artémisinine [[16],[17]]. On distingue dans l’armoise les huiles volatiles (0,45% à 1%) et la fumée du moxa. Il existe plus de soixante types de composants. On notera dans les huiles volatiles issues de la combustion le 1,8-cinéole, les alcènes (alpha-thujène, pinène, sabinène, etc.), le camphre, le bornéol, les aldéhydes, cétones, phénols, alcanes et composés de la série benzénique, les tanins, flavonoïdes, stérols, des polysaccharides, oligo-éléments et d’autres ingrédients. Dans la fumée, les ingrédients sont l’ammoniac, les alcools (éthylène glycol, pentyl butanol), les hydrocarbures aliphatiques, les hydrocarbures aromatiques, les composés terpéniques et leurs oxydes, etc. [6,7,[18]].

Les produits de combustion du moxa pénètrent dans le corps humain à travers la peau. Leur action est variable en fonction de la pathologie. Par exemple, le camphre aura une action importante sur le système respiratoire. La fumée a une action antivirale, anti-infectieuse, etc. [2,6]. Chez le rat, une action immunomodulatrice sur les lymphocytes T a été objectivée par diminution des proportions des lymphocytes T régulateurs (Treg) CD4+CD25+ dans les cellules T CD4+ dans le sang périphérique^{[note 3]} [[19]].

Sécurité et effets indésirables de la moxibustion

Il faudra, avant de commencer une moxibustion, s’assurer qu’il n’existe pas d’allergie à l’Artemisia vulgaris L, tout en s’assurant de la possible allergie croisée avec les ombellifères (anis, carotte, céleri, coriandre, cumin, fenouil, persil, poivre vert..).

Plusieurs études ont démontré que dans les salles uniquement réservées à la moxibustion, la pollution de l’air est manifeste. On observe une augmentation des concentrations d’oxyde de carbone (CO et CO2), monoxyde d’azote (NO), de composés organiques volatils (COV). Ces niveaux globaux de pollution sont dans les limites de sécurité à condition de réaliser la moxibustion dans une grande pièce ventilée ou d’utiliser une ventilation avec extracteur et purificateur de l’air [[20]]. Ainsi l’étude de Mo et coll. a détecté les nombreux polluants dans les salles réservées à la moxibustion (tableau I) [[21]]. La moxibustion induit également la libération de particules fines (PM10 et PM2,5)^{[note 4]}. Les dommages oxydatifs des PM2,5 ou PM10 sur l’ADN induits par la moxibustion chez les patients sont néanmoins inférieurs à ceux rapportés dans d’autres environnements. Cependant, la concentration des PM2,5 et PM10 après la moxibustion est encore relativement élevée. Les auteurs recommandent donc aussi d’assurer une ventilation adéquate pendant la moxibustion de façon à réduire les risques éventuels. Notons que ce sont surtout les praticiens qui sont les plus exposés [[22],[23]].

Tableau I. Les différents polluants.

Effets indésirables

En 2010, Park et coll. ont répertorié tous les effets indésirables rapportés dans la littérature. Ils ont réalisé une revue de la littérature et analysé vingt et une études (treize études de cas, sept études cliniques dont quatre ECR et une enquête prospective). Les effets indésirables les plus habituels identifiés dans cette revue sont : réactions allergiques, infections dues aux brûlures (cellulite, hépatite C, abcès), xérophtalmie, xérodermie, macules hyperpigmentées, ptosis et éversion des paupières, rubéfaction, prurit, gêne due à la fumée, fatigue générale, troubles gastriques, céphalées, épigastralgies, douleurs de l’hypocondre, odeur désagréable avec ou sans nausées et problèmes de gorge, douleurs abdominales. Chez les femmes enceintes : naissance prématurée, rupture prématurée de la membrane, hémorragies dues à une pression excessive sur le placenta antérieur [[24]]. La revue systématique de Xue et coll. réalisée en 2014 décrit soixante-quatre cas d’effets indésirables retrouvés dans vingt-quatre articles et rapportés dans six pays (tableau II) [[25]]. En conclusion, la moxibustion n’est pas entièrement sans risque, car comporte plusieurs types d’effets secondaires : surtout les brûlures, les allergies et les infections.

Tableau II. Soixante-quatre effets indésirables. Entre parenthèses, le nombre de cas répertoriés.

Présentation du siège : version par moxibustion

Cas cliniques

Quatre femmes enceintes en présentation du siège ont bénéficié d’un protocole commun : moxibustion sur le point 67V (zhiyin) le jour de la consultation, puis après explication documentée de séances quotidiennes de 30 mn à la maison pendant 15 jours par le conjoint.

Premier cas : GR. Héléna, 26 ans : nullipare à 36 semaine d’aménorrhée (SA) et 6 jours a bénéficié de la puncture en plus au 67V.

Deuxième cas : DU Emilie, 37 ans, allergique à la coriandre, seconde geste à 34SA a bénéficié d’un moxa par l’intermédiaire d’un moxa électrique (Premio 10 Sedatelec^®), puis à la maison par le moxel électrique Phu xan^®.

Troisième cas : LE Faustine, 27 ans, seconde geste à 34SA5j présente une langue pâle avec l’empreinte des dents, les pouls sont fins (xi) et profonds (chen). De ce fait au 67V, sont rajoutés les points en moxa 9R (zhubin), 6MC (neiguan), 4Rt (gongsun).

Dernier cas : LI Lucie, 34 ans, 2^e geste à 33SA, sans antécédents particuliers non plus. La langue est aussi pâle mais sans empreinte des dents ; les pouls fins et profonds.

Au terme des 15 jours et des 450 mn de moxibustion, il s’avère que seul le dernier cas, LI Lucie aura une version réussie.

Discussion

En France, 68% des nouveau-nés en présentation du siège bénéficient d’une césarienne non dénuée de risques. Afin de diminuer la fréquence de ce problème, la réalisation d’une version par manœuvres externes (VME) est habituellement proposée vers la 36^eSA. Il existe des versions spontanées jusqu’à la 34^e SA, 77% de versions spontanées par exemple à 32 SA, mais versions qui passent à 83% si réalisées par moxibustion (figure 3) [[26],[27]]. La VME est efficace dans 65% des cas lorsqu’elle est réalisée à 36 SA mais reste néanmoins souvent douloureuse et peut engendrer exceptionnellement une souffrance fœtale, sans oublier les onéreux frais d’hospitalisation [[28]]. D’où l’intérêt de la version par moxibustion initiée par les chinois dès 1983 [[29]].

Figure 3. Probabilité de version spontanée comparée à celle obtenue par moxibustion en fonction de l’âge de la grossesse. Schéma d’après [26,27].

Les ECR et méta-analyses

L’un des premiers auteurs à le démontrer a été Cardini en 1998. Il a objectivé dans un essai comparatif randomisé (ECR) en intention de traiter et de bonne qualité méthodologique (Jadad=3/5), et ce malgré qu’il ne soit pas en insu, que la moxibustion était bénéfique (figure 4) [[30]].

Figure 4. L’ECR de Cardini de 1998 [30].

De nombreux ECR sont parus à sa suite avec des résultats contradictoires [31-40]. Les méta-analyses de Vas et coll. en 2009 [[41]] puis celle de Zhang et coll. en 2013 [[42]] objectivent toutes deux que la moxibustion a un effet bénéfique. Ainsi celle de Vas (7 ECR) objective que la version est réalisée à 72,5% dans le groupe moxa versus 53,2% dans le groupe témoin (RR=1,36 ; intervalle de confiance à 95%=1,17-1,58). Mais il existe une grande hétérogénéité des ECR, le test I² de Higgins étant à 64% [5]. Pour Zhang, même chose, la moxibustion versus groupe témoin montre son efficacité RR=1,29 ; IC95%=1,12-1,49). Par contre le test I²=0%, sans hétérogénéité car ayant justement exclus tous les ECR pouvant l’engendrer ; de ce fait seuls quatre ECR entrent dans la méta-analyse.

Le protocole de moxibustion

Johan Nguyen avait objectivé que pour que la moxibustion soit efficace dans les versions, trois éléments étaient indispensables : l’âge de la grossesse, l’intensité de la stimulation et la nature de la stimulation [[43]]. Depuis, avec les nouveaux ECR réalisés, on se rend compte que très souvent les échecs des versions par moxibustion sont en rapport avec le fait que les protocoles commencent trop tardivement après 34SA, que l’intensité de stimulation est trop faible et/ou qu’on utilise une moxibustion sans armoise avec des bâtonnets sans fumée ou des aiguilles chauffées [[44]]. Le tableau III récapitule les différents protocoles et objective l’âge de la grossesse en SA et l’intensité de la stimulation permettant de comprendre les échecs et succès de la moxibustion.

De ce fait, en 2014 un protocole de consensus a été établi par seize experts acupuncteurs selon la méthode Delphi^{[note 6]} [[45]]. Ils proposent que la moxibustion commence entre la 34 et 35^e SA. L’utilisation d’un bâtonnet sans fumée et inodore doit être préconisé afin d’éviter les odeurs. Les séances doivent être quotidiennes et durer 30mn pendant dix jours, soit 300 minutes d’intensité.

Cela ne correspond pas tout à fait aux préconisations plus strictes établies dix ans plutôt et qui préconisait de commencer dès la 33^e semaine, avec des séances quotidiennes de 30mn pendant semaines (420mn) et à l’aide d’un bâton d’armoise (compte-tenu des propriétés pharmacologiques) [[46]].

En conclusion, il faudra attendre un ECR de haute qualité méthodologique et de grande puissance pour voir quel protocole est le meilleur, même s’il semble, à la lecture du tableau III, que celui préconisant l’intensité plus forte et le moxa à l’armoise garantisse davantage la version du siège.

Tableau III. Protocole des ECR évaluant l’acupuncture ou la moxibustion au 67V dans les versions du siège. En grisé : effet positif de la moxibustion ; en blanc : pas d’effet. Mise à jour du tableau de [43].

Auteurs	Age de la grossesse		Technique	Séances
				Durée	Nombre/ rythme	Quantité en minutes
GC Jiangxi 1983 [29]		28-32^e semaine	Moxibustion(domicile)	30 minutes	2 fois par jour7 jours	420 mn(maxima)
Cardini 1998 [30]		33^e semaine	Moxibustion(domicile)	30 minutes	Une séance à deux séances par jour ,- 7 à 14 séances.	420 mn(maxima)
Lin 2002 [34]		30-37^e semaine	Moxibustion (domicile) et position génu-pectorale	30 minutes	2 fois par jour jusqu’à version moyenne (3 -6 jours)	216 mn(moyenne)
Cardini 2005 [35]		32-33^e semaine	Moxibustion(domicile)	30 minutes	2 séances par jour, 14 séances. (arrêt prématuré suite intolérance odeur)	420 mn(maxima)
Yang 2006 [36]		28-34^e semaine	Moxibustion (domicile)position génu-pectorale	15-20 minutes	2 fois par jour jusqu’à version moyenne (7 jours)	245 mn(moyenne)
Guittier 2009 [33]	34-38^e semaine		Moxibustion(maternité et domicile)	20 minutes	1 séance /j1 4 jours	280 mn
Millereau 2009 [38]		34^e semaine	Moxibustion	15-20 minutes	Une séance par jour, une semaine.	140 mn(maxima)
Do 2011 [37]		34-36,5^e semaine	Moxibustion	20 minutes	2 fois par jour10 jours	400 mn
Vas 2013 [32]		33-35^e semaine	Moxibustion (domicile)	20 minutes	Une séance par jour,15 jours	300 mn
Neri 2014 [31]		33-35^e semaine	Acupuncture suivi de moxibustion(maternité)	20 minutes	2 séances par semaine 4 séances	80 mn
Bue 2016 [39]	32-36^e (33 moyenne)		Moxibustion (maternité)	15-20 minutes	1 séance /j1 4 jours	280 mn maxi
Coulon 2016 [40]	33^e 4/7 – 35^e 4/7		Moxibustion (maternité)	20 minutes	6 jours	120 mn

Hypothèses du mécanisme d’action dans les versions

Il est postulé que la moxibustion engendre une cascade de réactions biochimiques avec augmentation de l’activité corticosurrénale, augmentation de la production d’œstrogènes par l’unité fœto-placentaire avec augmentation du ratio prostaglandine F2α / prostaglandine E2. Cela augmenterait le tonus basal utérin et de par ce fait, augmenterait la contractilité, d’où stimulation des mouvements fœtaux qui rendraient la version spontanée plus probable [[47]]. Chez les vaches, on a pu démontrer que la moxibustion avait le même effet que la prostaglandine F2α dans l’involution utérine en postpartum [[48]].

Les effets indésirables de la moxibustion dans les versions

Aucune altération au cardiotocogramme n’a été objectivé par Guittier et coll. [[49]] lors d’une version par moxibustion chez des femmes entre 34 et 36SA. Aucun effet secondaire maternel ou fœtal significatif n’a été observé. Ce qui a été confirmé par les revues de littérature de Park et coll. [24] et Xu et coll. [25] qui ont considéré les naissances prématurées, les ruptures prématurées des membranes, les odeurs déplaisantes avec nausées après moxas, les douleurs abdominales comme des incidents liés de manière improbable à la moxibustion. De ce fait, on peut les comparer aux effets indésirables répertoriés dans une analyse rétrospective de 1121 patientes ayant bénéficié de versions par manœuvres externes (VME) proposées généralement entre 35 et 36SA. Les auteurs objectivent pour 3,32% de réussite, 0,45% de complications graves : un décollement placentaire, une césarienne d’urgence pour détresse fœtale, deux torsions du cordon, un décès fœtal attribuable à une VME réussie ; et 4,28% de complications mineures : rupture de membranes, anomalies au cardiotocogramme, hémorragies [[50]].

Syndrome douloureux pelvien gravidique (syndrome de Lacomme) et douleurs lombaires basses

Cas clinique

Mme H. Cindy, kinésithérapeute, 30 ans, 30SA, 1m69, 79kgs (+14kgs par rapport au début), présente une lombalgie basse avec irradiation au niveau de la fesse gauche depuis le 4^e mois de grossesse. Elle est très asthéniée et en arrêt de travail depuis deux mois. Sa douleur insomniante mesurée sur une échelle visuelle analogique est 7 à 8. La langue pâle, les pouls profonds (chen), fins (xi) et tendus (xian) la fait entrer selon la différenciation des syndromes (bianzheng) dans le cadre nosologique de Vide de yang des Reins qui se prolonge en s’associant au Vide de yin des Reins, en raison de l’insomnie. La moxibustion est préconisée aux points shenshu (23V), yaoyangguan (3VG), mingmen (4VG), taixi (3R), fuliu (7R), zhubin (9R), yanglingquan (34VB), xuanzhong (39VB), shangliao (31V). L’amélioration se fait sentir au bout de trois séances à une semaine d’intervalle.

Discussion

Hypothèses du mécanisme d’action dans les algies

Alors que les récepteurs polymodaux détectent autant les stimuli chimiques, mécaniques et thermiques douloureux, les récepteurs TRPV (transient receptor potential vanilloide) sont des récepteurs ionotropiques unimodaux activés par des molécules de la famille des vanilloïdes telle que la capsaïcine présente dans le piment^{[ note 7]}. Ils interviennent dans les mécanismes nociceptifs et s’activent en réponse à un stimulus thermique supérieur à 44°C. La moxibustion a une action sur les TRPV1, TRPV2, TRPV3, TRPV4, mais principalement sur les TRPV1 et TRPV2. Ainsi les récepteurs TRPV sont activés par un seuil thermique : ≥ 43℃ pour TRPV1, ≥ 52℃ pour TRPV2, > 34-38℃ pour TRPV3, > 27-35℃ pour TRPV4.3 [51-53]. Ainsi Fu et coll. ont objectivé que la moxibustion du dachangshu (25V) peut réduite l’hyperalgie viscérale chez le rat par régulation négative de l’expression de l’ARNm des TPRV1 [[54]]. Par ailleurs, ont été observés des effets anti-inflammatoires par régulation négative des protéines SOCS 1 et SOCS 3 (protéines de signalisation des cytokines) au niveau liquide synovial dans un modèle de maladie rhumatoïde chez le lapin [[55]]. De même, des effets analgésiques et anti-inflammatoires sur des modèles des douleurs neuropathiques et inflammatoires chez la souris ont été démontrés, corrélés par la réduction de certaines interleukines comme les interleukines IL-1, IL-6 et le TNF-alpha [56,57].

Au niveau local, la moxibustion agirait sur les radicaux libres en diminuant les réactions inflammatoires, en augmentant la superoxyde dismutase (SOD), les catalases, le glutathion [[58]]. La moxibustion accélérait la microcirculation sanguine, éliminerait les médiateurs inflammatoires par son action sur le facteur de croissance de l’endothélium vasculaire (VEGF) [[59]].

Un autre effet anti-inflammatoire serait réalisé par la fumée du moxa comme le démontre l’étude de Matsumoto et coll. qui observent que l’inhibition de la production de monoxyde d’azote (NO) par cette fumée engendre probablement une inhibition de l’expression de iNOS^{[note 8]} [[60]].

Pour terminer, Zhou et coll. ont objectivé que les interventions de moxibustion à température différente provoquaient différents effets analgésiques. Ainsi il est suggéré que plus la température de la moxibustion est élevée, meilleur est l’effet analgésique chez les souris inflammatoires chroniques ; dans la douleur neuropathique, la température plus élevée (47°C ou 52°C) de moxibustion produit un effet analgésique plus fort qu’une température plus basse (37° C ou 42°C) [[61]].

Les ECR dans les algies en obstétrique

Aucun ECR n’a été réalisé concernant la moxibustion dans les syndromes douloureux pelviens gravidiques. Les seuls ECR réalisés et montrant une efficacité l’ont été par électroacupuncture [[62]]. Néanmoins, dans les douleurs des contractions utérines durant le travail, la moxibustion a été utilisée avec succès. Il s’agit d’un ECR (n=164) à trois bras : un groupe moxa (n=59 – moxibustion sur le point sanyinjiao (6Rt) pendant 30 min lorsque le col de l’utérus est perméable à 3 cm) ; un groupe traité par placebo (n=57 – moxibustion sans acupoint pendant 30 min ; un groupe témoin (58 cas – traitement conventionnel des douleurs des contractions utérines [[63]]. Le critère d’évaluation principal était la mesure de la douleur par échelle visuelle analogique (EVA). On observait que les douleurs étaient diminuées après 15 min et 30 min de moxibustion (p<0,05). Pas de changements significatifs des scores des EVA dans le groupe traité par placebo et dans le groupe témoin. Par contre, les algies ont diminué beaucoup plus nettement dans le groupe moxa versus les deux autres groupes (p<0,05). L’évaluation de la douleur réalisées par les sages-femmes : après 30 min, l’analgésie du travail était de 69,5% (41/59) dans le groupe moxa versus 45,6% (26/57) dans le groupe placebo et versus 43,1% (25/58) dans le groupe témoin (p<0,05). La quantité d’hémorragie post-partum (critère secondaire d’évaluation) dans groupe moxa était inférieure à celle du groupe traité par placebo et du groupe témoin (p<0,05). Le score d’Apgar du nouveau-né était plus élevé dans le groupe traité par moxa et dans le groupe placebo que dans le groupe témoin (p <0,05). Les auteurs concluaient que la moxibustion pouvait soulager la douleur des contractions utérines lors du travail, n’avait aucun effet secondaire retrouvé chez la mère et le nourrisson et pouvait donc être une des méthodes d’analgésie non médicamenteuse sûre, efficace.

Les méta-analyses dans les algies en dehors de l’obstétrique

On a des preuves convaincantes suggérant que la moxibustion, comparée à la moxibustion fictive et aux médicaments oraux, est efficace dans la réduction de la douleur et la gestion des symptômes de la gonarthrose. Mais le niveau de preuve est modéré, du fait du risque élevé de biais et la petite taille de la population (tableau IV) [[64]]. Dans les algies liées à l’ostéoporose, la revue systématique (13 ECR, n=808) de Xu et coll. [[65]] offre également des preuves limitées du fait de la grande hétérogénéité des ECR que la moxibustion associée à une thérapeutique anti-ostéoporotique pourrait être plus antalgique (amélioration à l’EVA de 2 points dans 4 ECR) par rapport aux traitements classiques de vitamine D-Calcium ou alendronate ou calcitriol seuls. Mais en raison de la faiblesse méthodologique des ECR, on ne peut donner de conclusion définitive quant à l’efficacité de la moxibustion.

Une technique particulière appliquant la recherche des points thermo-sensibles a objectivé aussi une amélioration des lombo-sciatalgies liées à une hernie discale par moxibustion de ces points thermosensibles, en l’occurrence : jiaji (EX-B 2), ciliao (32V), zhibian (54V), huantiao (30VB), weizhong (40V), yanglingquan (34VB), kunlun (60V) en les moxant une fois par jour durant sept jours [[66]].

Tableau IV. Méta-analyse de Choi et coll. objectivant l’efficacité de la moxibustion indirecte dans la gonarthrose (14 ECR).

Autres applications de la moxibustion

Un cas clinique a objectivé que dans l’hypogalactie associée à une asthénie et un début de dépression post-partum la moxibustion avait une grande valeur thérapeutique [[67]]. Il s’agissait selon les tableaux de différenciation des syndromes bianzheng d’un Vide du qi des Reins. Il n’existe pas d’ECR spécifique de la moxibustion dans la dépression et l’hypogalactie utilisant la moxibustion seule. Par contre un ECR a montré que cette dame qui avait eu un long accouchement dystocique au démarrage aurait pu bénéficier de la moxibustion sur le sanyinjiao (6Rt) qui permet de raccourcir la première et seconde phase de travail [[68]] et de réduire les hémorragies du post-partum [[69]]. Et même s’il n’existe pas d’études spécifiques de la moxibustion en cas de fatigue ou de dépression chez la femme enceinte, on peut considérer qu’elle ne peut qu’être efficace si on fait un parallèle avec la fatigue liée au cancer. En effet, la moxibustion y a des effets favorables (RR=1,73 ; IC95% :1,29 à 2,32 ; p=0,0003 ; hétérogénéité, I² = 15%, p = 0,32) comme on le voit dans cette méta-analyse de quatre ECR (n=374) [[70]], même s’il existe un risque élevé de biais.

Du point de vue des mécanismes physiopathologiques, il semblerait que la moxibustion agirait sur le système nerveux autonome comme démontré chez l’homme [[71]] ou chez le rat [[72]] où il est observé une augmentation du débit sanguin du cortex cérébral par action intracérébrale des afférences cholinergiques.

Conclusion

De plus en plus d’ECR sur la moxibustion sont publiés. Ici, une méta-analyse de onze ECR (n=969) objective une amélioration des symptômes du syndrome du côlon irritable [[73]] qui montre que la moxibustion associée à l’acupuncture est plus efficace que le traitement conventionnel (RR=1,27 ; IC95%=1,09 à 1,49) ou là, une méta-analyse de vingt-deux ECR parue en 2016 qui considère que la moxibustion devrait être une nouvelle option thérapeutique dans l’insomnie primaire car, plus efficace versus médicaments occidentaux (RR=1,16 ; IC95%=1,09 à 1,24, p<0,00001) [[74]].

Néanmoins, dans toutes ces méta-analyses, les auteurs ne manquent pas de mettre en exergue les nombreux biais (population insuffisante, grande hétérogénéité des ECR, etc.) et insistent bien sur le fait de la nécessité d’ECR de grande qualité méthodologique suivant les recommandations CONSORT et STRICTA [[75]]. Et c’est à ce prix que la moxibustion aura droit de cité. Néanmoins, il est souhaitable que la moxibustion soit proposée dans le panel des soins de santé à offrir aux femmes enceintes associée ou non aux autres techniques comme l’acupuncture ou l’électroacupuncture avec un grade B de présomption scientifique.

D’ailleurs, la Médecine chinoise ne parle-t-elle pas de zhenjiu (针灸) que l’on traduit par acupuncture-moxibustion ?

Notes

[1]. Les récepteurs polymodaux sont les terminaisons libres des fibres C amyéliques.

[2]. Les protéines de choc thermique ou HSP (pour heat shock proteins), sont une classe de protéines chaperons initialement découvertes en raison de leur accumulation et de leur inductibilité sous l’effet de la chaleur. Leur rôle est la protection, le maintien et la régulation des fonctions des protéines auxquelles elles sont associées. Cette classe regroupe des protéines nommées d’après leur masse moléculaire comme l’HSP70 ou le HSP85. Morange M. Protéines chaperons. médecine/sciences. 2000;16(5):630-634.

[3]. Les lymphocytes T régulateurs (Treg) CD4+ sont impliqués dans le maintien de la tolérance périphérique et la prévention des maladies auto-immunes. Ils régulent également les réponses immunes observées dans les allergies, les greffes, les cancers et les maladies infectieuses.

[4] Les particules en suspension (« PM » en anglais pour « Particulate matter ») sont en règle générale de fines particules solides portées par l’air. Les PM10 ont un diamètre aérodynamique inférieur à 10 micromètres, voire plus fin encore avec les PM2,5 (diamètre inférieur à 2,5μm) et peuvent être inhalées profondément dans le système respiratoire et de ce fait, sont la plus petite fraction solide capable d’atteindre la circulation sanguine. Transportant des composés absorbés sur leur surface, elles sont dans leur ensemble désormais classées cancérogènes pour l’homme par le Centre international de recherche sur le cancer de l’OMS.

[5]. Une valeur I² <25% indique une hétérogénéité faible, des valeurs comprises entre 25 et 50% une hétérogénéité modérée et une valeur 50% une hétérogénéité importante.

[6]. La méthode Delphi est une méthode visant à organiser la consultation d’experts sur un sujet précis. Il faut entendre par « expert » toute personne ayant une bonne connaissance pratique, politique, légale ou administrative d’un sujet précis et ayant une légitimité suffisante pour exprimer un avis représentatif du groupe d’acteurs auquel elle appartient. Par ailleurs, le questionnement des experts se fait sur base de questionnaires écrits à questions ouvertes et fermées. Les questionnaires sont envoyés individuellement aux experts et non pas administrés en groupe afin d’éviter les phénomènes d’influence liés au groupe.

[7]. La moxibustion comme la capsaïcine, molécule activatrice des TRPV1 naturellement présente dans le piment a un mode d’action biphasique : elle engendre d’abord une irritation (brûlure) due à la stimulation de TRPV1. Puis les fibres sensorielles présentant ce récepteur se désensibilisent. Ainsi quand les TRPV sont saturés (stimulés par un excès de chaleur ou de capsaïcine), une downrégulation (régulation négative) se produit avec diminution des récepteurs à la surface des fibres, d’où cela provoque ainsi un effet analgésique. Dans certains cas, la stimulation de TRPV1 entraîne une augmentation permanente de la concentration intracellulaire en Ca²⁺ qui engendre une dégénérescence des fibres portant les TRPV1. Ainsi la douleur est atténuée.

[8]. La régulation de la synthèse de l’oxyde nitrique synthase inductible (iNOS) permet de jouer un rôle majeur dans les mécanismes cellulaires relayant l’activation membranaire par des cytokines pro-inflammatoires en réponse au stimulus inflammatoire. Ainsi lors d’une agression de l’organisme par un agent extérieur, se déclenche un mécanisme d’inflammation, une production de cytokines, ce qui active l’expression de iNOS.

Goudronnage de route à Kandy – Sri Lanka (Ceylan)

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Mécanismes neurophysiologiques de l’électroacupuncture dans les algies

Résumé : Dès la fin des années 1970, les mécanismes neurophysiologiques de l’électroacupuncture dans les algies commencent à être dévoilés. Les peptides opioïdes endogènes (endorphines, enképhalines, dynorphines, endomorphines) et leurs récepteurs µ, κ , δ, le système anti-opioïde (nociceptine, CCK-8…), le glutamate et ses récepteurs ionotropiques AMPA, KA, NMDA et enfin le système inhibiteur descendant faisant intervenir sérotonine et cathécolamines sont les différents mécanismes que l’électroacupuncture active en fonction de la fréquence électrique. Par l’exploration expérimentale chez l’animal, mais aussi chez l’homme par les techniques d’imagerie (IRM fonctionnelle, tomographie par émission de positons), on sait maintenant que les aires cérébrales activées correspondent à celles impliquées dans la douleur (par activation ou inactivation) : systèmes hypothalamique, limbique et paralimbique, mais aussi tronc cérébral et corne dorsale de la moelle épinière. Mots-clés : électroacupuncture – endorphine – dynorphine – anti-opioïdes – CCK-8 – système inhibiteur descendant – IRMf – TEP – système limbique.

Summary: In the late 1970’s, the neurophysiological mechanisms of electroacupuncture pain in the beginning to be unveiled. The endogenous opioid peptides (endorphins, enkephalins, dynorphins, endomorphins) and theirs µ, κ , δ receptors, antiopioids system (nociceptin, CCK-8…), glutamate and his ionotropics AMPA, KA, NMDA receptors then finally the descending inhibitory system involving serotonin and cathecolamins are the different mechanisms that electroacupuncture active as a function of frequency electric. By exploring experimental animals, but in humans through imaging techniques (functional MRI, positron emission tomography), we now know that the brain areas activated correspond to those involved in pain (activation or inactivation): hypothalamic and limbic systems, but also brain stem and dorsal horn of the spinal cord. Keywords: electroacupuncture – endorphin – dynorphin – antiopioid – descending inhibitory system – CCK-8 – fMRI – PET.

Les molécules informationnelles, substances chimiques produites par une cellule vivante pour transmettre un signal à une autre cellule qui le reçoit à son tour par un récepteur spécifique, sont à la base de l’Acupuncture. De nombreuses molécules sont issues des voies de la mécanotransduction ou de la transduction [[1],[2]] et certaines d’entre-elles interviennent dans l’obtention des effets de l’acupuncture et/ou de l’électroacupuncture (EA). La démonstration de récepteurs spécifiques aux alcaloïdes au niveau cérébral a permis de découvrir des ligands naturels endogènes, les opioïdes actifs à structure peptidique (neuropeptides) qui jouent le rôle de médiateurs ou de neuromodulateurs. Le glutamate, un autre neurotransmetteur excitant majeur et ses récepteurs ionotropiques NMDA, AMPA et kainate (KA) interviennent aussi dans la modulation des algies par électroacupuncture ainsi que le système inhibiteur descendant sérotoninergique et noradrénergique. Grâce à l’imagerie cérébrale, il est possible d’observer les différentes cibles du système nerveux central intervenant dans l’électroacupuncture.

Rappels neurophysiologiques de la douleur

Les stimulations nociceptives activent les terminaisons libres des nocicepteurs C ou Aδ. La physiologie de la douleur aiguë puis chronique a beaucoup profité des progrès de la biologie moléculaire qui a permis de découvrir une « soupe » inflammatoire complexe périphérique : ATP et récepteur purinergique P2X3, récepteur vanilloïde sensible à la chaleur, bradykinine, substance P et CGRP (calcitonin gene-related peptide), nerve growth factor etc.. Les acides aminés excitateurs comme le glutamate, sérotonine, peptides opioïdes etc.. vont moduler la transmission de cette douleur de la première synapse à l’arrivée des fibres périphériques dans la moelle. Puis un relais s’effectuera vers des cibles supraspinales : bulbe, mésencéphale, thalamus, système limbique et cortex. Le caractère douloureux dépendra d’une balance entre des influx excitateurs et inhibiteurs comme le système inhibiteur descendant issu du tronc cérébral. Nous allons découvrir les principales molécules agissantes de l’électroacupuncture.

Les peptides opioïdes endogènes

Localisation de la synthèse des neuropeptides

Ces endorphines sont synthétisées à deux niveaux :

– dans le système nerveux central (SNC) : corne dorsale de la moelle épinière, substance réticulée (noyaux du raphé médian et para-médian et les noyaux giganto-cellulaires), les ganglions de la base (noyau caudé, putamen, noyau sous-thalamique, pars lateralis, pallidum), mésencéphale (substance grise périaqueducale, noyau inter-pédonculaire, noyau parabrachial, noyau du faisceau solitaire, substance noire), amygdale, hippocampe, diencéphale (hypothalamus, lobe antérieur de l’hypophyse, thalamus), cervelet ; cortex cérébral (sauf occipital) ;

– dans le système nerveux périphérique : neurones du ganglion mésentérique, neurones intrinsèques ou cellules endocrines de l’intestin, pancréas, cœur, poumons, médullo-surrénales et les organes de la reproduction.

Les différents opioïdes et leurs récepteurs

Trois familles de neuropeptides se distinguent par leur précurseur protéique spécifique dont elles sont issues par protéolyse : la proopiomélanocortine (POMC), la préproenképhaline (PPE) et la préprodynorphine (PPD). Les endorphines résultantes de la protéolyse de ces précurseurs préotéiques ont la même séquence amino-terminale identique Tyr-Gly-Gly-Phe-Met (Met-enképhaline) ou Tyr-Gly-Gly-Phe-Leu (Leu-enképhaline) (figure 1). La protéolyse de la POMC produit entre autres neuropeptides, l’hormone adénocorticotrope (ACTH), l’alpha MSH, la β-lipotrophine, les bêta endorphines. La PPE engendre les Met-enképhalines et peptides voisins ; la PPD les dynorphines et les néoendorphines. On a isolé plus de 20 peptides issus de ces trois familles avec une exception, les endomorphines 1 et 2 qui ne possèdent pas la séquence pentapeptique, mais quatre acides aminés [[3]]. Leur rôle comme neurotransmetteur ou neuromodulateur est très probable mais incomplètement élucidé.

Figure 1. Structure des enképhalines.

Plusieurs récepteurs opioïdes ont, eux aussi, été identifiés et différenciés.

Dans le SNC, trois classes principales sont distinguées : µ (mu/OP3/MOR) avec les sous types μ1, μ2, κ (kappa/OP2/KOR) avec les sous-types κ1, κ2, κ3, δ (delta/OP1/DOR). Certaines observations suggèrent l’existence d’autres types de récepteurs : epsilon (ε), zêta (ξ) et lambda (λ). Une substance opioïde donnée peut interagir avec les trois récepteurs différents et se comporter, pour l’un, comme un agoniste, pour l’autre, comme un agoniste partiel ou même comme un antagoniste. Pour cette raison, il peut exister des différences d’effets entre les opioïdes. Les morphiniques agissent par l’activation d’une protéine G couplée aux récepteurs µ, κ , δ par le mécanisme de transduction [[4]].

Les enképhalines par exemple, activent divers types de récepteurs du SNC, parmi lesquels les récepteurs μ (mu), μ1, μ2, et κ1, κ2, κ3, sont les mieux décrits. L’activation des récepteurs µ, appelés aussi OP3 (Opioid receptor) engendre les effets morphiniques des endorphines et entraîne analgésie, dépression respiratoire, constipation, dépendance, myosis, hypothermie. Le récepteur δ est plus spécifique des enképhalines qui sont co-sécrétées avec les catécholamines par la médullosurrénale entraînant l’euphorie et l’analgésie également. L’activation des récepteurs κ qui présentent une affinité particulière pour les dynorphines, provoque analgésie, sédation, myosis. L’analgésie par les morphiniques peut provenir de l’activation des récepteurs μ et κ et la dépendance par l’activation des récepteurs μ (voir tableau résumé I).

Tableau I : Classification des opioïdes et effets de leurs différents récepteurs.

Classe	Récepteurs	Effets pharmacologiques	Localisation de la synthèse
Endorphines (α,β,γ endorphines)	récepteur μ	μ1 : effet analgésiqueμ2 : dépression respiratoire, bradycardie, myosis, constipation effet émétique	hypothalamus, hypophyse, hippocampestriatum, noyau caudé, putamen, néocortex, thalamus, noyau accumbens, amygdaIecorne dorsale moelle épinière, substance grise périaqueducale, noyaux du raphé..cortex olfactifintestin grêle ; placenta ; plasma
Enképhalines (Met et Leu-Enképhaline)	récepteur δ	analgésique, euphorique,convulsifdépressif respiratoire	système limbique, amygdales, striatum,noyau accumbensthalamus, corne dorsale moelle épinièretube digestif, système nerveux autonomesurrénales
Dynorphines (α,β dynorphines et A et B Néoendorphines)	récepteur κ	analgésique, endocriniens, sédatifdysphorique, myosis	hypothalamus,hypophysecorne dorsale moelle épinièretube digestif
Endomorphines 1 et 2	récepteurs μ	analgésique	moelle épinière (corne dorsale), SNC

Le système anti-opioïde

Le SNC synthétise et libère des molécules, que l’on peut qualifier d’anti-opioïdes qui sont libérées à la suite de la prise de toute substance capable de stimuler les récepteurs des opioïdes. Il s’agit des réseaux neuronaux capables de s’opposer aux actions des opioïdes et qui peuvent expliquer en partie la tolérance et la dépendance. Récemment un nouveau type de récepteur a été ainsi identifié et appelé récepteur-orphelin aux opiacés, ORL1 (opioid receptor-like / OP4) dont l’agoniste est la nociceptine. Les principales molécules anti-opioïdes sont la cholécystokinine-8 (CCK-8), la neuropeptide FF (NPFF), la melanocyte inhibiting factor (MIF) et la nociceptine appelée auparavant orphanine FQ, protéine neuropeptide de 17 acides aminés ayant des similarités avec la dynorphine A (voir tableau II).

Tableau II : Classification des anti-opioïdes et effets de leurs différents récepteurs.

Classe	Récepteurs	Effets pharmacologiques	Localisation de la synthèse
nociceptine ou orphanine FQ	ORL1	Pronociceptif et antiopioïde au niveau supraspinalAnalgésique / antinociceptive au niveau spinalanxiolytique	Régions limbiques
cholécystokinine-8 (CCK-8)	Récepteurs CCK-A (système digestif)Récepteurs CCK-B (SNC)	AnorexigènePronociceptifAnti-amnésiantModulateur anxiété	Tube digestifSystème nerveux central
neuropeptide FF (NPFF)	très faible affinité pour les récepteurs μ, δ et k	Pronociceptif	Système nerveux central
melanocyte inhibiting factor (MIF)	Agonistes partiels des récepteurs de type μ	Pronociceptif	Système nerveux central

Système inhibiteur descendant supraspinal

Il existe deux types de contrôle inhibiteurs descendants.

Contrôle descendant issu du tronc cérébral et déclenché par des stimulations cérébrales

La stimulation chez l’animal du raphé, du bulbe (région bulbaire rostro-ventrale comprenant le noyau raphé magnus, le noyau giganto-cellulaire, le noyau réticulé latéral du tractus solitaire), du pont et du mésencéphale (substance grise périaqueducale) entraîne une analgésie par blocage des entrées nociceptives dans le système nerveux central. Les neurones du raphé sont sérotoninergiques et se projettent dans la partie dorsale du faisceau latéral de la moelle (funiculus dorsal), mais sont aussi interconnectés au locus coeruleus, structure noradrénergique. Il y a donc aussi une implication d’un contingent de fibres noradrénergiques mais aussi des substances opioïdes

Contrôle inhibiteur descendant déclenché par des stimulations nociceptives (CIDN)

Ce contrôle est déclenché par stimulation nociceptive (CIDN) périphérique. La structure impliquée est la réticulée bulbaire. Les neuromédiateurs sont endorphiniques et sérotoninergiques.

Le glutamate et ses principaux récepteurs

Le glutamate

Il intervient comme neurotransmetteur excitateur qui libéré dans l’espace synaptique, à partir des terminaisons neuronales, se fixe sur ses récepteurs postsynaptiques dont l’activation induit la dépolarisation du neurone cible. Cependant, si la régulation de cette transmission synaptique est altérée et l’activation des récepteurs prolongée, il peut y avoir maintien d’une dépolarisation accrue conduisant à la mort cellulaire. On a montré que l’injection par voie systémique de glutamate ou d’autres acides aminés excitateurs (AAE) à des animaux immatures entraînait des dégénérescences dans des aires du cerveau qui ne sont pas protégées par la barrière hémato-encéphalique. Depuis, de nombreuses études ont mis en évidence la toxicité des AAE, ou excitotoxicité. Le glutamate en trop grande concentration a été ainsi mis en cause dans l’étiologie de nombreuses pathologies du système nerveux central : lésions traumatiques du SNC, maladies neurodégénératives aiguës, maladies neurodégénératives inflammatoires (scléroses multiples), maladies neurodégénératives chroniques (Alzheimer, Chorée de Huntington, SLA).

Les récepteurs ionotropiques du glutamate

Le glutamate agit sur trois récepteurs canaux distincts dénommés par le nom de leur agoniste le plus sélectif : les récepteurs N-méthyl-D-aspartate (NMDA), kainate (KA) et a-amino-3-hydroxy-5-métyl-4-isoxazolepropionate (AMPA). Ces trois récepteurs sont des récepteurs ionotropiques capables de transmettre instantanément un message au neurone cible par modification du potentiel de la membrane post-synaptique en quelques millièmes de secondes.

On a mis en évidence deux familles de récepteurs, respectivement AMPA et kainate (KA) à la fin des années 1970. Les sous-unités AMPA et kainate peuvent être colocalisées au sein d’un même neurone mais ne peuvent s’assembler entre-elles. Les différentes sous-unités des récepteurs AMPA/KA sont abondamment exprimées dans l’ensemble du SNC. Les récepteurs NMDA sont quant à eux mis en jeu dans de nombreux mécanismes physiologiques comme la différenciation neuronale et la formation des connections synaptiques au cours du développement. Chez l’adulte, le récepteur NMDA est impliqué dans l’apprentissage et la mémoire à court terme. Les récepteurs au NMDA jouent aussi un rôle important dans différents processus physiologiques en augmentant la transmission du processus douloureux. La kétamine est un antagoniste des récepteurs au NMDA et son injection produit une analgésie puissante.

Neurophysiologie de l’action de l’électroacupuncture

Electroacupuncture analgésique expérimentale

Découverte des opioïdes

Le premier travail expérimental sur l’analgésie acupuncturale fut réalisé dans les années 1970 chez 60 étudiants en médecine volontaires [[5]]. La douleur fut induite par ionophorèse potassique à travers la peau. Le seuil à la douleur fut mesuré après insertion et manipulation pendant 50 minutes des aiguilles d’acupuncture au GI4 et ES36. Dans le groupe contrôle, 10 mg de morphine en intra-musculaire augmente le seuil de douleur en moyenne de 80 à 90%. Dans le groupe acupuncture, on observa de façon identique une augmentation graduelle du seuil à la douleur avec un pic au bout de 20 à 40 minutes après l’insertion de l’aiguille. En cas d’injection de procaïne, anesthésique local, l’effet de l’acupuncture est annulé, ce qui suggère que l’effet nécessitait des récepteurs sensoriels intacts.

En 1974, la même équipe présupposant le rôle humoral de neurotransmetteurs, montre que l’analgésie induite par acupuncture peut être transmise d’un lapin à un autre par transfusion du liquide céphalo-rachidien (LCR) [[6]]. Tous ces travaux sont conduits un peu avant la découverte des endorphines.

Lorsque les premières endorphines sont découvertes en 1975, nombreux sont ceux qui font l’hypothèse que ces substances sont les médiateurs responsables des effets de l’analgésie acupuncturale.

En 1976, Pomeranz et coll. [[7]] montrent chez la souris que la naloxone bloque l’effet analgésique de l’acupuncture, ce qui implique le rôle des endorphines. Chez l’homme, Sjolund et coll. [[8]] en 1977 démontrent que l’induction de l’analgésie par EA pendant 30 mn s’accompagne d’une augmentation dans le LCR du niveau de bêta-endorphines issues de la région hypothalamique et confirment que l’administration d’un antagoniste opiacé, la naloxone inhibe totalement l’analgésie. Mayer et coll. rapportent aussi que l’analgésie par acupuncture est réversible 5 mn après l’injection de la naloxone [[9]]. Clement-Jones et coll. en 1980 objectivent chez 10 volontaires présentant des douleurs chroniques une élévation dans le LCR du taux des bêta-endorphines après 30 mn d’EA à basse fréquence (2-3 Hz) alors que le niveau de la met-enképhaline n’est pas augmenté. Cependant, ils supposaient déjà que différents mécanismes étaient impliqués, fonction de la fréquence de stimulation [[10]].

En 1992, Chen et Han montrent que l’analgésie produite par l’EA est régulée par trois types de récepteurs opioïdes [[11],[12]]. Ainsi, l’EA à 2 Hz active les récepteurs μ et δ ; celle à 100 Hz, les récepteurs κ. Mais mieux, l’EA à 15 Hz produit une activation des trois sortes de récepteurs chez le rat [[13]].

Chez le rat anesthésié, la stimulation électrique à basse fréquence (4 Hz) de zusanli (ES36) entraîne une expression de c-fos dans le lobe antérieur de la glande hypophysaire, aussi bien qu’au niveau des noyaux hypothalamiques arqués et autres voisins [[14]]. Les mêmes auteurs ont montré dans une autre étude chez les rats anesthésiés au pentobarbital et subissant une stimulation nociceptive thermale que l’EA (4 Hz sur zusanli) entraînait une augmentation de la localisation de l’expression de c-fos dans le noyau hypothalamique médio-basal et arqué, et dans le noyau paraventriculaire hypothalamique. On retrouvait aussi une élévation de l’hormone adrénocorticotrope (ACTH) et des bêta endorphines plasmatiques. Cela suggère que l’axe hypothalamo hypophyso surrénalien est donc activé lors de l’action de l’électroacupuncture [[15],[16]]. Néanmoins, l’étude de Yang et coll. objective l’implication directe des neurones du noyau supraoptique hypothalamique (SON) dans l’analgésie par EA (36ES 10/20 Hz alternés, 30 mn). L’ocytocine et la vasopressine, sécrétées par le SON, sont connues pour augmenter le seuil à la douleur. Cependant, les auteurs ont montré qu’il fallait distinguer les effets liés au passage des fibres nerveuses reliées aux régions extra-hypothalamiques (substance périaqueducale, noyau raphé magnus, amygdale, locus coerulus etc..), des effets liés aux neurones propres du SON (neurones magnocellulaires sécréteurs de vasopressine et d’ocytocine) et aux dendrites libérant les neuropeptides (modulés aussi par l’ocytocine) [[17]].

Par des travaux d’acupuncture expérimentale sur les animaux, rats, lapins, des auteurs à leur tour démontrent la libération des endorphines par électroacupuncture au niveau du système limbique : amygdale, hippocampe, thalamus, noyau accumbens etc.. ; du bulbe : substance réticulée (les noyaux raphé magnus, giganto-cellulaire, noyau ambigu) ; hypothalamus ; mésencéphale (substance grise périaqueducale) ; corne postérieure de la moelle épinière (funiculus postéro-latéral) etc.. et leur inhibition par la naloxone ou la naltrexone (inhibiteurs opioïdes) [18-28].

Contrôles inhibiteurs descendants

Autre neuromédiateur, la sérotonine ou 5-hydroxytryptamine joue un rôle important lors d’une stimulation par EA et interviendrait, entre autres, dans l’un des mécanismes de l’analgésie par stimulation du noyau raphé dorsal [29-32].

Takagi et coll. ont déterminé chez le lapin que les récepteurs, localisés au niveau présynaptique et postsynaptique, et libérés dans l’EA (36 ES, 2Hz, 40mn) étaient le 5-HT1 (excepté le 5-HT1A) ; le 5-HT2 (excepté le 5-HT2A) et le récepteur 5-HT3 [[33]]. L’EA à 2Hz stimule aussi l’expression du récepteur 5-HT3a [[34]].

En 2007, Li et coll. montrent que l’EA (10 Hz à 3mA) appliquée pendant 20mn dans un modèle d’algie par injection d’adjuvant de Freund sur la patte de rat inhibe la transmission de la nociception et de l’hyperalgie en activant les neurones supraspinaux qui se projettent sur la moelle épinière par le système inhibiteur descendant. L’EA active la sérotonine et les catécholamines des neurones du noyau raphé magnus et du locus coeruleus dont l’expression c-fos est significativement augmentée [[35]].

Récemment, il a été démontré que l’analgésie par EA était aussi médiée par les récepteurs α₂ adrénergiques de la moelle épinière. Ceci a été observé de manière statistiquement significative sur un modèle d’entorse de cheville chez le rat traité par EA à 100 Hz (largeur d’impulsion carrée de 1 ms) sur TR6 (zhigou) pendant 30 mn versus 4GI (hegou) [[36]]. Plus précisément, Kim et coll. en 2008 observent que la suppression des effets de l’EA à basse fréquence (1 Hz) sur un modèle de douleur inflammatoire carragénine induite sur la patte de rat est médiée par les ganglions sympathiques post-synaptiques. La haute fréquence (120 Hz) intervient quant à elle, par le système médullaire sympatho-surrénalien. Ceci est démontré par le fait que la surrénalectomie diminue l’action de l’EA à 120 Hz sans affecter la basse fréquence et que le traitement pré-thérapeutique avec un antagoniste des récepteurs à la corticostérone n’intervient pas dans l’efficacité de l’EA à 2 ou 120 Hz. D’autre part, l’administration de la 6-hydroxydopamine (neurotoxine des terminaisons nerveuses sympathiques périphériques) bloque sélectivement l’EA (2 Hz). Le propranolol (antagoniste des récepteurs bêta-adrénergiques) abolit complètement à la fois l’EA haute et basse fréquence [[37]].

Récepteur ionotropique NMDA

L’électroacupuncture (36ES, 6RP) à la fréquence de 2 Hz agit aussi dans les algies en diminuant la réponse à l’inflammation locale par l’intermédiaire de la modulation de l’expression des récepteurs ionotropes au glutamate et en particulier le récepteur au N-méthyl-D-aspartate (NMDA) dans la corne dorsale de la moelle épinière [[38],[39]]. Wang et coll. vont confirmer en 2006 le rôle de la modulation de l’expression des récepteurs de la NMDA par EA (4 Hz/16 Hz alternativement pendant 30 mn : 30VB huantiao et 34VB yanglingquan) sur un modèle de rat hyperalgique [[40]].

Un stimulus nociceptif ou une lésion aiguë d’un nerf engendre une potentialisation à long terme des potentiels évoqués des fibres C de la corne dorsale de la moelle. L’EA à basse fréquence (2 Hz de 1 à 3mA par incrément de 1 mA toutes les 10 mn) appliquée sur ES36 et RA6 induit une dépression à long terme de ces mêmes potentiels évoqués chez le rat ayant une ligature du nerf rachidien de L5-L6. Cet effet est bloqué par l’antagoniste des récepteurs de la N-méthyl-d-acide aspartique (NMDA), le MK-801 et par l’antagoniste des récepteurs opioïdes, la naloxone. En revanche, l’EA à haute fréquence (100 Hz), qui n’est pas efficace dans le traitement des douleurs neuropathiques (encore appelée douleur par désafférentation), induit une potentialisation à long terme des potentiels évoqués des fibres C de la corne dorsale de la moelle chez le rat avec ligature du nerf rachidien. Contrairement à l’EA à 2 Hz, l’EA à 100 Hz est dépendante des systèmes inhibiteurs sérotoninergiques et gabanergiques. L’EA à 2 Hz intervient dans la plasticité synaptique rachidienne par une dépression à long terme de la transmission synaptique au niveau de la corne dorsale de la moelle épinière. Les effets à long terme de l’antinociception s’expliqueraient par l’induction des récepteurs NMDA à dépression à long terme via l’activation du système des peptides opioïdes endogènes [[41]].

En 2008, à nouveau Ryu et coll. objectivent que l’EA (2Hz, 1,0 mA au 36ES et 6RP 30 mn) entraîne chez le rat une modulation de la phosphorylation des récepteurs NMDA (NR1 et NR2B) au niveau de la moelle épinière [[42]]. Le tableau III récapitule les principaux travaux d’électroacupuncture expérimentale et d’imagerie avec les résultats observés.

Tableau III. Récapitulatif des principaux travaux d’électroacupuncture expérimentale et d’imagerie.

Auteur (année)	Caractéristiques de l’électroacupuncture		Localisation cérébrale : visualisation par expression c-fos / ac anti-récepteurs stimulés / imagerie fonctionnelle			Effets observés
Gao (1997)[28]	4 Hz : 36ES (zusanli)1-2V : 50 mnchez le rat		noyau caudé, noyau septal, aire médiale préoptique, amygdale, substance grise périaqueducale, noyau interpédonculaire, noyau raphé magnus			récepteurs μ augmentés
Pan (1998) [14,15,16]	4 Hz : 36ES (zusanli) 30 mn chez le rat		Lobe antérieur de la glande hypophysaireHypothalamus (noyau arqué, noyau ventromédial hypothalamique, noyau latéral hypothalamique, noyau paraventriculaire hypothalamique)			Libération de :ACTHBêta endorphines
Wu (2002)[43]	4 Hz (2 sessions de 1mn de 5 séquences repos-stimulation) 34 VB (yanglinquan) chez 15 volontaires sains		Visualisation par IRM fonctionnelle			Modulation du système limbique et de l’hypothalamus
			Activation de l’hypothalamus, l’aire primaire somatosensorielle, le cortex moteurDésactivation du segment rostral du cortex cingulaire antérieur
Zhang (2003)[45]	2 Hz (8 à 15 mA) 6mn36ES (zusanli) et 6RP (sanyinjiao)		Visualisation par IRM fonctionnelle			Modulation par différents réseaux cérébraux
			Activation : zones somatosensorielles secondaires bilatérales, insula, cortex cingulaire antérieur controlatéral, thalamus	Activation : aire motrice primaire controlatérale (gyrus précentral), aire motrice supplémentaire et gyrus temporal supérieur ipsilatéral,
				Désactivation : hippocampe bilatéral.
	100 Hz (8 à 15 mA)36ES (zusanli) et 6RP (sanyinjiao)chez 48 volontaires sains			Activation : lobule pariétal inférieur controlatéral, le cortex cingulaire antérieur ipsilatéral et le noyau accumbens,
				Désactivation :amygdale controlatérale
Choi (2005)[39]	2 Hz, 15 Hz et 120 Hz : 36ES, 6RPchez le rat pendant 30j par intervalle de 3 jours		Corne dorsale de la moelle épinière : modulation des récepteurs NMDA (type NR1, NR-2A, GlucR-1, GluR-2/3) pour tous les fréquences			Diminution des récepteurs ionotropiques NMDA (NR1 et NR-2A)
Napadow (2005)[46]	36ES (zusanli)courant continu de 0,7 à 3,6mA ;7 mn13 volontaires sains	2 Hz	Visualisation par IRM fonctionnelle			Intervention du système limbique
			Activation :insula antérieurcortex cingulaire antérieur médial Désactivationamygdale, hippocampe antérieur, cortex cingulaire rétrosplénial (BA29 et BA30), le cortex cingulaire subgenual, le cortex ventromédial préfrontal, les lobes frontaux et temporaux.		Aire du raphé du pont.
		100 Hz
Li (2007)[35]	10 Hz (3 mA) 20mn30VBAlgie induite par adjuvant de Freund chez rat		Inhibition expression c-fos-couches lame I et II de la corne dorsale de la moelle épinièrestimulation-noyau raphé magnus- locus ceruleus			intervention du système inhibiteur descendant : sérotonine et les catécholamines des neurones du noyau raphé magnus et du locus coeruleus

Imagerie électroacupuncturale analgésique

L’étude de Wu et coll. de 2002 [[43]] a étudié la réaction cérébrale par IRMf suite à la stimulation électrique du point VB34 (yanglinquan) utilisé en analgésie chez 15 volontaires sains. Ils objectivaient que l’EA vraie à 4 Hz activait de manière statistiquement significative par rapport au groupe placebo (EA « sham » appliquée sur des non-points d’acupuncture) l’hypothalamus, l’aire primaire somatosensorielle ou somatosentivive (S1), le cortex moteur et désactivait le segment rostral du cortex cingulaire antérieur qui est impliqué dans la « réponse émotive » à la douleur. Ils concluaient que les systèmes limbique et hypothalamique étaient modulés par l’électroacupuncture.

Zhang et coll. en 2003 vont démontrer également que l’effet analgésique est modulé à la fois par l’aspect sensoriel et émotionnel du processus douloureux en réponse à la stimulation électrique des points d’acupuncture. Chez huit volontaires sains chez qui on applique un stimulus de chaleur (18°C) et de froid (2°C), l’électroacupuncture engendre une activation de l’aire bilatérale somatosensorielle secondaire (S2), du cortex préfrontal médial, de l’aire de Brodman 32 (BA32) et une désactivation de l’aire S1 controlatérale, de la BA7 et BA24 (gyrus cingulaire antérieur) [[44]].

Les mêmes auteurs [[45]] ont étudié par IRM fonctionnelle les mécanismes possibles à la base de la spécificité de fréquence. Dans les deux cas, il y a des niveaux d’activation positives dans les zones S2 bilatérales, dans l’insula, dans le cortex cingulaire antérieur controlatéral et le thalamus en rapport avec l’effet analgésique. A la fréquence de 2 Hz, des corrélations positives ont été observées dans l’aire motrice primaire controlatérale (gyrus précentral), l’aire motrice supplémentaire et le gyrus temporal supérieur ipsilatéral, tandis que des corrélations négatives ont été retrouvées dans l’hippocampe bilatéral. A la fréquence de 100 Hz, des activations positives ont été observées dans le lobule pariétal inférieur controlatéral, le cortex cingulaire antérieur ipsilatéral et le noyau accumbens, tandis qu’une corrélation négative a été détectée dans l’amygdale controlatérale. Ces résultats montrent que l’analgésie en rapport avec l’électroacupuncture à fréquences basses et hautes nécessite la médiation de différents réseaux cérébraux plus ou moins entremêlés.

Napadow et coll. objectivent que l’EA à 2Hz et à 100 Hz ainsi que l’acupuncture manuelle produisent une activation du signal BOLD de l’IRM fonctionnelle au niveau de l’insula antérieure et une désactivation des structures limbiques et paralimbiques. Augmentation aussi du signal BOLD dans le cortex cingulaire antérieur médial à la fois pour l’EA haute et basse fréquence, toutefois seule l’EA à basse fréquence (2Hz) produit une activation de l’aire du raphé du pont. Tous ces résultats confirment l’hypothèse que le système limbique est un élément central de l’analgésie électroacupuncturale [[46]].

L’étude de l’équipe japonaise de Maenaka s’intéresse à la suppression de la douleur chaleur-induite chez trois singes rhésus et à sa visualisation cérébrale par utilisation de la tomographie par émission de positrons (TEP). La stimulation électroacupuncturale (fréquence de 4 Hz/60 Hz en alternance de 2 secondes est appliquée sur le 36ES et le 4GI pendant 25 mn avant de mettre la queue de l’animal dans l’eau chaude à 47°C. Le temps de latence du retrait est mesuré. L’imagerie par TEP permet de visualiser les aires cérébrales impliquées qui correspondent à celles impliquées dans la douleur, mais inactivées par l’EA : le thalamus (zone postéro-inférieure du chiasma optique très proche de l’hypothalamus), une portion de l’insula et le gyrus cingulaire [[47]]. Le tableau IV récapitule les différentes aires cérébrales impliquées par l’EA.

Tableau IV. Principales structures du SNC observées par imagerie ou acupuncture expérimentale lors de l’EA analgésique.

Télencéphale
Aires primaire et secondaire somatosensorielles (S1 et S2)
Cortex préfrontal médial
Gyrus temporal supérieur
Noyau caudé
Diencéphale
Thalamus
Hypothalamus
Mésencéphale
Substance grise périaqueducale
Formation réticulée

Rhombencéphale (pont et bulbe rachidien)
Formation réticulée
Noyau raphé du pont
Noyau raphé magnus
Locus coeruleus
Système limbique
Gyrus cingulaire
Amygdale
Hippocampe
Insula
Hypothalamus

Conclusion

Les travaux de physiologie et d’imagerie concernant l’électroacupuncture dans les algies donnent une idée de plus en plus précise de la nature de ses mécanismes neurophysiologiques. Les données récentes suggèrent fortement l’implication de la libération des neuropeptides opioïdes (endorphines, enképhalines, dynorphine etc..), mais aussi l’action inhibitrice des récepteurs ionotropiques glutaminiques (en particulier NMDA), sans oublier la modulation de la douleur par le système inhibiteur descendant sérotoninergique et catécholaminergique. L’EA semble donc moduler le message nociceptif par de multiples mécanismes tout le long de sa transmission. L’imagerie démontre de manière formelle que les systèmes limbique, hypothalamique et le tronc cérébral sont activés par l’EA. Nous verrons dans un prochain article les modalités techniques de l’électroacupuncture et ses implications pratiques.

Références

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[6]. Research Group of Acupuncture Anesthesia, P.M.C. The role of some neurotransmitters of brain in finger-acupuncture analgesia. Scientia Sinica. 1974;117:112-130.

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