Dyspepsie fonctionnelle : efficacité de l’acupuncture comme thérapie complémentaire

Dyspepsie fonctionnelle : efficacité de l’acupuncture comme thérapie complémentaire

Dans un essai clinique contrôlé randomisé, trente patients âgés de 18 à 60 ans et souffrant de dyspepsie fonctionnelle selon les critères de Rome III ont été répartis en deux groupes. Les personnes infectées par Helicobacter pylori sont exclues de l’étude. Le 1er groupe (GI) est soumis pendant quatre semaines à un traitement médicamenteux associé à un traitement par acupuncture spécifique. Le groupe contrôle (GII) est soumis pendant quatre semaines à un traitement pharmacologique et acupuncture non spécifique. Comme traitement médicamenteux, les patients reçoivent domperidone en cas de dyspepsie fonctionnelle de type inconfort post-prandial ou omeprazole en cas de dyspepsie fonctionnelle de type douleur épigastrique. Le traitement par acupuncture comporte au total douze séances, au rythme de trois séances/semaine. Chaque séance dure 40 minutes. Les points utilisés dans le groupe GI sont : 6MC, 4GI, 12 VC, 36 E, 3P, 44E. Pour GII, les points utilisés sont situés sur les mêmes méridiens mais décalés : 5MC, 3GI, 11VC, 35E, 2P, 43E. Les symptômes gastro-intestinaux, l’anxiété et la qualité de vie ont été évalués à la fin du traitement et trois mois après.
Après quatre semaines de traitement, les symptômes gastro-intestinaux sont améliorés dans les deux groupes : (55 ± 12 vs 29 ± 8,8) pour GI et (50,5 ± 10,2 vs 10,5 ± 46) pour GII. La qualité de vie était significativement meilleure dans le groupe I que dans le groupe II (93,4 ± 7,3 vs 102,4 ± 5,1). L’anxiété et la dépression étaient significativement plus faibles dans le groupe I que dans le groupe II. Trois mois après le traitement, les symptômes gastro-intestinaux sont restés meilleurs dans le groupe I, lorsqu'on les compare aux valeurs avant traitement.
Chez les patients atteints de dyspepsie fonctionnelle, l’acupuncture comme traitement d’appoint au traitement médicamenteux conventionnel donne de meilleurs résultats que le traitement médicamenteux conventionnel sans acupuncture. D'autres études avec davantage de patients sont nécessaires pour confirmer ces résultats.

Lima FA , Ferreira LE , Pace FH. Acupuncture effectiveness as a complementary therapy in functional dyspepsia patients. Arq Gastroenterol . 2013 juil.-sept ; 50 (3) :202-7 . doi: 10.1590/S0004-28032013000200036.

L’électroacupuncture soulage les douleurs postopératoires de la chirurgie inguinale

La douleur postopératoire est l’un des problèmes les plus fréquents et gênants que l’on retrouve dans les services de chirurgie. Le but de cette étude est d’évaluer l’efficacité de l’électroacupuncture sur le contrôle de la douleur postopératoire après une chirurgie inguinale. Méthodes : Quatre-vingt-dix patients de sexe masculin, devant bénéficier de chirurgie inguinale, ont été inclus et répartis au hasard en deux groupes : électroacupuncture et témoin.
L’électroacupuncture (2 Hz à 2-5mA réalisée 30 mn avant l’intervention et également à 1 et 2 h après, à raison de 20 mn à chaque session) a été appliquée sur GI4 et ES36 et deux autres aiguilles sur les bords de la cicatrice. On plaça dans le groupe témoin les mêmes électrodes sur les mêmes points mais sans stimulation électrique. La douleur postopératoire a été quantifiée par un observateur en aveugle dans les deux groupes à l’aide d’une échelle visuelle analogique (EVA). Résultats : l’intensité de la douleur et l’utilisation d’analgésiques étaient significativement plus élevées dans le groupe témoin (p<0,05). Dans le groupe électroacupuncture, les scores de la douleur à l’EVA étaient significativement plus faibles que le groupe témoin à 30 mn, 1 et 2 h en postopératoire. Les vertiges liés aux effets secondaires dus aux opioïdes sont réduits de façon statistiquement significative dans le groupe électroacupuncture versus groupe témoin (P<0,05). En conclusion, l’électroacupuncture peut réduire la prise d’analgésiques chez des patients après une chirurgie inguinale, par contrôle de la douleur postopératoire.
Taghavi R, Tabasi KT, Mogharabian N, Asadpour A, Golchian A, Mohamadi S, Kabiri AA. The effect of acupuncture on relieving pain after inguinal surgeries. Korean J Pain. 2013;26(1):46-50.

La moxibustion améliore l’efficacité de l’acupuncture dans l’insomnie

Nuit profonde : la galaxie d'Andromède.

Dans un essai contrôlé randomisé, cent-vingt patients sont répartis de façon aléatoire en deux groupes. Agés entre 18 et 65 ans, ils souffrent d’insomnie de plus de six mois. Les patients insomniaques en relation avec des maladies somatiques ou mentales, ainsi que ceux ayant utilisé de façon prolongée des tranquillisants ou d'autres médicaments sont exclus de l’étude. Les soixante patients du groupe expérimental sont traités une fois par jour, dans l’après-midi, pendant 15 jours, par acupuncture et moxibustion. Les points puncturés ont été : baihui (20VG), sishencong (EX -HN 1), shenmai (62V) et zhaohai (6Rn). La moxibustion est effectuée pendant 40 minutes aux deux points 20VG et EX –HN1. Les aiguilles sont manipulées une fois toutes les 10 minutes. Les patients du groupe contrôle (n=60) sont soignés uniquement par acupuncture, une fois par jour dans l’après-midi, pendant 15 jours. Les points utilisés ont été shenmen (7C), neiguan (6MC) et sanyinjiao (6Rt).
L’index de qualité du sommeil de Pittsburgh (PSQI) est utilisé pour comparer l'amélioration du sommeil entre les deux groupes. L’évaluation est faite avant l’inclusion, puis une semaine, et deux semaines après le traitement.
Les scores de PSQI ont diminué pour les deux groupes. Par rapport au groupe témoin, le taux d’efficacité dans le groupe expérimental est meilleur (87,7 % vs 76,3 %). Cette réduction est plus importante dans le groupe expérimental concernant les critères : qualité du sommeil, temps d'endormissement et vigilance diurne (P < 0,05).

Gao X, Xu C, Wang P, Ren S, Zhou Y, Yang X, Gao L. Curative effect of acupuncture and moxibustion on insomnia: a randomized clinical trial. J Tradit Chin Med. 2013 Aug;33(4):428-32.

Rhinite allergique : les effets anti-inflammatoires de l’acupuncture sont mieux connus

Les molécules intervenant dans les mécanismes physiopathologiques de la rhinite allergique. CGRP: calcitonin gene-related peptide, SP: substance P, VIP: vasoactive intestinal peptide, NKA : neurokinine A, NGF : nerve growth factor, TNF- α : tumour necrosis factor alpha, IL-1: interleukine 1, IL-4: interleukine 4, IL-6: interleukine 6, IL-10: interleukine 10.

La Littérature Classique indique que l’acupuncture a été utilisée depuis des millénaires pour traiter de nombreuses affections inflammatoires, y compris la rhinite allergique. Des recherches récentes ont objectivé que certains des mécanismes qui sous-tendent l’activité anti-inflammatoire passent par une médiation des voies sympathiques et parasympathiques. L’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien a également été impliqué dans la médiation des effets anti-œdémateux de l’acupuncture, mais pas dans l’action antalgique au cours de l’inflammation. Les autres effets anti-inflammatoires décrits de l’acupuncture incluent une action antihistaminique et une régulation négative des cytokines pro-inflammatoires (comme le TNF-α, IL-1 β, IL-6 et IL-10), des neuropeptides pro-inflammatoires (comme la SP, CGRP, VIP), et des neurotrophines (telles que le NGF et le BDNF) qui peuvent améliorer et prolonger la réponse inflammatoire. L’acupuncture a montré aussi qu’elle pouvait réprimer l’expression de la COX-1, COX-2 et iNOS au cours de l’inflammation induite expérimentalement. Une régulation négative (down-régulation) de l’expression et de la sensibilité des transient receptor potential vanilloide 1 (TRPV1) après l’acupuncture a été également rapportée. En résumé, l’acupuncture peut exercer des effets anti-inflammatoires à travers un réseau complexe d’actions neuro-endocrino-immunologiques. Beaucoup de ces effets anti-inflammatoires de l’acupuncture sont en rapport direct avec la rhinite allergique, mais d’autres recherches sont nécessaires pour élucider précisément comment les mécanismes immunitaires pourraient être modulés par acupuncture dans la rhinite allergique.
McDonald JL, Cripps AW, Smith PK, Smith CA, Xue CC, Golianu B. The anti-inflammatory effects of acupuncture and their relevance to allergic rhinitis: a narrative review and proposed model. Evid Based Complement Alternat Med. 2013 ;2013:591796.

Effet de l’acupuncture dans la fluorose squelettique

Radiographie de l'avant-bras chez un patient atteint de fluorose squelettique montrant une augmentation de la densité osseuse et des calcifications entre le radius et le cubitus (iconographie issue d’un document de la FAO : Latham MC. La nutrition dans les pays en développement. 2001. Available from : URL http://www.fao.org/DoCreP/004/W0073F/w0073f22.htm.

La fluorose est due à une prise excessive de fluor, dans l'eau potable fluorée par exemple. Un niveau modéré d'exposition chronique (supérieur à 1,5 mg/l d'eau) est assez courant. Une ingestion à long terme de grandes quantités peut mener à des problèmes squelettiques potentiellement graves (fluorose squelettique). Les premiers symptômes d'une fluorose squelettique incluent une rigidité et une douleur dans les articulations. Dans les cas graves, la structure de l'os peut changer et les ligaments peuvent se calcifier, avec un affaiblissement des muscles et des douleurs.
Pour évaluer l'effet de l'acupuncture sur la fluorose squelettique endémique (FSE), quatre-vingt-dix-neuf sujets (âgés de 30 à 75 ans) souffrant de FSE sont inclus dans un essai contrôlé randomisé. Ils sont répartis de façon aléatoire en deux groupes : un groupe de traitement par acupuncture et électroacupuncture (n=68, dont 27 hommes et 42 femmes) et un groupe témoin (n=31, dont 12 hommes et 19 femmes).
Le traitement par acupuncture est basé sur les principes de MTC : favoriser la circulation du Sang pour éliminer la stase du Sang, dissiper le Vent et éliminer l'Humidité, ainsi que soulager la douleur par des points locaux. Le traitement est réalisé au rythme d’une séance tous les deux jours, par cycle de un mois. Le traitement total comporte deux cycles. Chaque séance dure 30 minutes. Les points de base utilisés sont les suivants : 17 VG, 17V, 11GI, 4GI, 12Rt, 10Rt, 6Rt, 40E. Des points locaux sont ajoutés en cas de douleur (épaule : 15GI ; coude : 5P ; poignet : 4TR ; cou : 10V ; taille : 3VG ; hanche : 30VB ou 29VB ; genou : 35E, cheville : 41E ; points ashi. L’électroacupuncture est appliquée aux points 11GI, 4GI en unilatéral du même côté, et aux points locaux des deux côtés. Les aiguilles non associées à l’électroacupuncture sont manipulées manuellement (enfoncer ; soulever et rotation) pendant 1 minute toutes les 15 minutes. Le groupe contrôle est traité par Caltrate® et vitamine D en comprimés. Le fluorure urinaire, la calcémie, le taux de phosphate sérique ainsi que la douleur ont été évalués avant et après traitement.
Les résultats ont montré que chez les patients atteints de FSE, l’acupuncture, comme les médicaments, peut soulager avec efficacité la douleur (avec meilleur effet de l'acupuncture ; P <0,05). L’acupuncture peut aussi réduire le taux sérique de calcium et de phosphate. Mais l'effet de l'acupuncture est supérieur car le taux de fluorure urinaire est augmenté après un traitement par acupuncture alors qu’il reste inchangé après la prise de médicaments.

Jincao Z, Zhongchao W, Zhongjie C, Xiaoguang Z, Jing H, Yue J, Guiran L, Li P. Clinical Effect of Acupuncture on Endemic Skeletal Fluorosis: A Randomized Controlled Trial. Evid Based Complement Alternat Med. 2013;2013:839132. doi: 10.1155/2013/839132. Epub 2013 Nov 17.

Assistance médicale à la procréation par acupuncture : consensus vers un nouveau protocole

Quinze acupuncteurs ayant une vaste expérience de l’acupuncture dans l’assistance médicale à la procréation (AMP) ont défini un protocole d’acupuncture avec un consensus d’accord à 80%. Ce consensus propose des orientations pour des recherches cliniques plus poussées. Le protocole de traitement comprend l’utilisation de l’acupuncture en médecine traditionnelle chinoise avec utilisation d’acupuncture manuelle. Le premier traitement est administré entre les 6e et 8e jour de l’AMP, deux autres séances seront administrées le jour du transfert d’embryon avec puncture des points 8Rt (diji), 10Rt (xuehai), 3F (taichong), 29E (guilai), 4VC (guanyuan) et après le transfert : 20VG (baihui), 3R (taixi), 36E (zusanli), 6Rt (sanyinjiao) et 6MC (neiguan). On utilisera aussi le point d’auriculothérapie : shenmen et enfin zigong.

Smith CA, Grant S, Lyttleton J, Cochrane S. Development of an acupuncture treatment protocol by consensus for women undergoing Assisted Reproductive Technology (ART) treatment. BMC Complement Altern Med. 2012 Jul 7;12(1):88.

Consensus d’experts sur le traitement par acupuncture de la gonarthrose

Pratique de l’acupuncture

Consensus d’experts sur le traitement par acupuncture de la gonarthrose

Dans une pathologie donnée, il est tout à fait usuel d’observer de grandes variations de pratique. Pour réduire ces variations (dont une partie peut être considérée comme non justifiée), des consensus d’experts sont utilisés pour élaborer des recommandations de bonne pratique.

Méthode Delphi

La méthode Delphi est une méthode des plus courantes pour formaliser ce consensus [1,2]. Il s’agit d’obtenir un avis final unique et convergent d’un groupe d’experts et d’en évaluer le degré de convergence. Le principe est d’interroger les experts sur la base d’un questionnaire auto-administré, de manière itérative (deux à quatre tours) et interactive, sans communication directe entre eux. L’anonymat est garanti, minimisant ainsi le risque d’une prise de pouvoir par certains individus ou sous-groupes d’individus.

Les résultats d’un premier questionnaire sont communiqués à chaque expert et sont accompagnés d’une synthèse des tendances générales et particulières, des avis et des justifications. Dès lors chacun est invité à réagir et à répondre à un deuxième questionnaire élaboré en fonction des premiers avis recueillis, et ainsi de suite jusqu’à l’obtention d’une convergence aussi forte que possible des réponses.

Les experts doivent être des experts qualifiés, ayant une compréhension claire de la problématique abordée, représentatifs des connaissances et/ou des perceptions actuelles, relativement impartiaux et indépendant des pressions commerciales ou autres.

Traitement par acupuncture de la gonarthrose

Une étude utilise ainsi la méthode Delphi pour établir des recommandations sur le traitement par acupuncture de la gonarthrose [3]. Le pilotage est assuré par un groupe de base constitué de quatre chercheurs issus des universités de médecine chinoise de Beijing et du Shandong : un expert acupuncteur, deux méthodologistes et un secrétaire. Une liste de 100 experts potentiels dans le domaine du traitement par acupuncture de la gonarthrose a été établie. Cette liste n’incluait que des experts chinois : auteurs ayant publié des articles sur le sujet, auteurs de manuels et membres de la China Association of Acupuncture-Moxibustion. 52 ont accepté de participer à l’étude, constituant le panel d’experts.

Une première liste d’énoncés (items) a été établie par le comité de pilotage à partir :

des données probantes dans le domaine : analyse de protocoles d’acupuncture dans les essais contrôlés randomisés évaluant l’acupuncture dans la gonarthrose.
d’une enquête multidisciplinaire préalable sur un groupe de 85 acupuncteurs et non-acupuncteurs visant à identifier et lister les différentes problématiques cliniques possibles.

Cette liste d’énoncés a été soumise ensuite à trois experts du panel lors d’entretiens semi-structurés, ce qui a abouti à une liste initiale de 28 énoncés. Enfin, ces énoncés ont été soumis à l’ensemble du panel des 52 experts en trois tours successifs au cours desquels les participants ont formulé leur accord ou désaccord, proposé des reformulations ou des ajouts d’énoncés. Ce processus itératif et interactif a permis l’émergence de nouveaux points de vue et une meilleure compréhension du sujet. L’accord ou désaccord était exprimé sur une échelle de type Likert à neuf points (score 1 = désaccord fort, score 9 = accord fort). Pour chaque énoncé, un consensus est considéré comme établi si la médiane des scores est ⩾ 8 et si plus de 70% des scores sont ⩾ 7.

Finalement, 37 énoncés ont été retenus et 8 exclus, portant sur : (1) les principes thérapeutiques, (2) le traitement par acupuncture proprement dit, (3) la dose d’acupuncture (intensité, durée et rythme des séances), (4) les critères d’évaluation principaux, (5) les effets secondaires et (6) divers.

Principes de traitement

Figure 1. Principes de traitement : indications de l’acupuncture.

Les « principes de traitement » (figure 1) sont en fait les indications en distinguant l’acupuncture comme traitement principal et l’acupuncture comme traitement complémentaire en fonction du grade à la classification radiologique de Kellgren-Lawrence. Cette distinction apparait comme bien formelle et sans réel caractère opératoire. Si on analyse comparativement les niveaux de preuve respectifs de l’acupuncture, des thérapeutiques médicamenteuses et non-médicamenteuses, la classification de l’acupuncture comme thérapeutique complémentaire dans l’arthrose évoluée ne semble pas justifiée [4].

Traitement par acupuncture

L’énoncé 8 disant que l’association de l’acupuncture à d’autres techniques comme la moxibustion peut améliorer l’efficacité est très vague et sans grande valeur opératoire. Effectivement de nombreuses modalités techniques d’acupuncture (entendue comme terme générique) peuvent être utilisées dans la gonarthrose [5]. Une revue systématique (RS) comparant l’efficacité de cinq modalités conclut à la supériorité de l’électroacupuncture et de l’aiguille de feu par rapport à l’acupuncture simple [6].

Figure 2. Traitement par acupuncture : « phases » et choix des points.

Ces données paraissent confirmées par deux autres RS portant spécifiquement sur l’électroacupuncture [7] ou l’aiguille de feu [8]. De nombreuses autres techniques ont fait l’objet d’une évaluation positive dans le domaine de la gonarthrose ; mais d’une façon générale la qualité des études ne permet pas de conclusion ferme : la moxibustion [9], les aiguilles chauffées [10], les saignées au niveau des points [11], l’acupotomie [12], l’api-acupuncture [13]. Dans la recommandation d’une technique l’évaluation de son efficacité est bien sûr centrale mais il faut tenir également compte d’autres paramètres :

la sécurité : à l’évidence le risque d’effets indésirables ne parait pas équivalent ;
l’adhésion du patient notamment vis-à-vis des techniques paraissant agressives (acupotomie, aiguille de feu) ;
la maitrise technique du praticien (sa formation et ses compétences opératoires) ;
la faisabilité de la technique en fonction des lieux (la moxibustion nécessite des locaux adaptés) et de la disponibilité des dispositifs nécessaires ;
le coût praticien (formation, durée de l’acte, investissement matériel) et le coût patient.

Les énoncés 9 à 11 sont de bon sens, mais utiles à formuler. L’énoncé 12 sur la théorie des méridiens et la différenciation des syndromes comme base principale du traitement pose question parce que cette affirmation ne se retrouve pas traduite explicitement dans le choix des points. A l’analyse des pratiques dans la gonarthrose on retrouve bien sûr des traitements selon les méridiens et selon la différenciation des syndromes, mais la pratique la plus usuelle est l’utilisation de points locaux ou locaux-distaux sans référence directe aux méridiens ou aux zheng. Cela confirme que traitement selon les zheng ou selon les méridiens sont des options thérapeutiques et non un cadre impératif [14].

Les énoncés 13 à 17 portent sur le choix des points. L’énoncé 13 parait préconiser une association de point locaux et de points distaux. Les données probantes en acupuncture, toutes pathologies confondues, vont en ce sens : l’association est supérieure aux points locaux seuls [15]. Par contre dans les douleurs musculo-squelettiques l’utilisation de points locaux seuls est équivalente aux points distaux seuls, l’intérêt de leur association restant indéterminée [16].

Les points locaux cités paraissent consensuels. Cette liste est quasiment identique à celle issue d’une analyse des protocoles de 16 essais contrôlés randomisés (ECR) ou encore de 20 traités d’enseignement d’acupuncture [17]. Mais observons qu’il s’agit tout simplement de la citation de l’intégralité des points locaux des faces antérieure et latérales du genou auxquels s’ajoutent les points ashi et deux points curieux (heding et xiyan).

Un élément à noter est la distinction et la hiérarchisation de trois groupes de points locaux en fonction de ce qui semble être une fréquence d’usage : les deux xiyan (35E et neixiyan) comme points principaux, 34VB (yanglingquan), heding, 10Rte (xuehai), 9Rte (yinlingquan), 36E (zusanli) et ashi comme points usuels, 34E (liangqu), 33VB (yangguan) et 40V (weizhong) comme points secondaires. A noter qu’une étude clinique montre qu’il n’y a pas de différence d’efficacité entre l’utilisation des deux xiyan seuls et une association (xiyan) + (36E, 34E, 9Rte, 10Rte) [18].

Les données apparaissent plus discordantes sur les points distaux : dans les ECR, le 6Rte (sanyinjiao) est le plus utilisé alors que le panel d’experts ne l’a pas retenu (figure 5). Inversement 39VB (xuanzhong) et 3Rn (taixi) cités dans le consensus d’experts se retrouvent rarement dans les ECR comme dans les manuels d’enseignement [17]. Une utilisation prédominante de la différenciation des zheng ou de la théorie des méridiens aurait conduit à des choix de points distaux sensiblement différents.

Dose de l’intervention

Figure 3. Traitement par acupuncture : dose de l’intervention.

Les experts classent le deqi et la profondeur de puncture dans le cadre de la dose d’acupuncture (la posologie). Le deqi est énoncé comme un élément essentiel de l’efficacité thérapeutique (énoncé 19). Mais si cela est montré dans certaines pathologies (dysménorrhées, [19]), ce n’est pas le cas si on réunit l’ensemble des pathologies [20]. Les profondeurs de puncture données sont classiques, mais il est également évoqué la possibilité de puncture profonde, transfixiante en direction de la face opposée de l’articulation. Il nous semble que cette technique ne devrait être recommandée que si elle montre une supériorité par rapport à une puncture usuelle. Les experts n’ont pas retenu l’énoncé sur l’importance des notions de tonification/dispersion de même que celui sur l’importance du nombre de points utilisés (figure 5). Sur ce dernier élément, effectivement, comme nous l’avons vu, une étude clinique montre qu’il n’y a pas de différence entre un protocole à deux points versus six points [18].

Concernant la durée des séances il est recommandé une durée de séance de 30 minutes, mais inversement l’énoncé sur l’importance du paramètre n’a pas été retenu (figure 5). La fréquence des séances proposées est une par jour à une tous les deux jours. C’est un rythme plus élevé que celui relevé dans les essais cliniques (le plus souvent deux séances / semaine) [17].

Curieusement aucune indication sur le nombre de séances n’est donnée, et l’énoncé sur l’importance de ce paramètre n’a pas été retenu (figure 5). Dans les études cliniques le nombre le plus usuel est de 10-15 séances [17]. Dans une revue systématique sur la douleur chronique, les auteurs concluent que la durée d’un traitement par acupuncture doit être d’au moins de 5 semaines, et que les meilleurs résultats sont obtenus avec 11 semaines ou plus [21].

Il n’est pas retenu la nécessité d’augmenter la posologie en cas de douleur sévère ou de grade élevé au score de Kellgren-Lawrence (figure 5).

Autres paramètres

Figure 4. Critères d’évaluation, effets indésirables et autres.

Énoncés non retenus

Figure 5. Enoncés non retenus.

Conclusions

L’intérêt premier de ce consensus d’experts est de lister, classer et formuler un ensemble de problématiques quant à la pratique de l’acupuncture. Les réponses apportées ne font bien sûr que refléter l’avis des participants, mais elles nous amènent à réfléchir sur notre propre pratique.

Il apparait clairement que toutes les pratiques sont facilement décomposables en différents éléments et que ces éléments sont indépendants les uns des autres posant chacun une question spécifique (par exemple l’intérêt du deqi n’est pas lié à la définition de la durée optimale d’une séance d’acupuncture). Le point de vue d’une « vraie » acupuncture traditionnelle qui porterait en elle la connaissance de tous les paramètres est mis à distance. Une réponse solide à chacune des questions posées ne peut venir que de la recherche clinique et expérimentale.

D^r Olivier Goret

Conflit d’intérêt : aucun

D^r Johan Nguyen

Conflit d’intérêt : aucun

Références

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Linstone HA, Turoff M. The Delphi Method, Techniques and applications, New Jersey Institute of Technology. 2002.
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