Le décret n° 2008-863 du 27 août 2008 complétant le code de déontologie des sages-femmes [[1]] et l’arrêté du 2 novembre 2009 [[2]] ont légalisé la pratique de l’acupuncture chez les sages-femmes à condition d’être titulaire du diplôme interuniversitaire (DIU) d’acupuncture obstétricale.
Voici deux nouvelles présentations de mémoires soutenus à Lille en 2012 et 2013 sous la direction du Professeur Véronique Houfflin-Debarge et des coordinateurs les Drs Marie-Hélène Montaigne et Jean-Marc Stéphan, faisant suite aux travaux précédemment décrits [3-6] et montrant que la recherche clinique réalisée par nos étudiantes et sous contrôle de leur chef de service obstétricien ne s’essouffle pas.
Pré-éclampsie et acupuncture. Etude d’un cas clinique
La pré-éclampsie représente l’une des premières causes de mortalité maternelle dans les pays développés. Son traitement final demeure l’arrêt de la grossesse et la délivrance du placenta.
L’hospitalisation est nécessaire devant toute pré-éclampsie afin d’évaluer l’état maternel et fœtal. On classera alors la maladie en forme sévère ou modérée et on orientera la prise en charge en fonction du terme. L’incidence de l’hypertension gravidique est estimée entre 10 et 15% des grossesses en Europe et aux Etats-Unis. La pré-éclampsie modérée est observée dans 2% des grossesses, la forme sévère dans 0,6%, l’éclampsie survenant dans 0,1 % des grossesses.
On retrouve une mortalité maternelle de 0,1 à 5 pour 1 000 cas quand il existe une pré-éclampsie et jusqu’à 5 % en cas d’éclampsie (crise convulsive).
Le traitement de la pré-éclampsie modérée comporte une médication anti-hypertensive (nicardipine, labétolol, etc.), un remplissage vasculaire, une prévention de la crise d’éclampsie (sulfate de magnésium). Le contrôle clinique est quotidien avec une prise tensionnelle toutes les quatre heures, une recherche des signes fonctionnels, un contrôle quotidien du poids et de la diurèse. Le bilan biologique, qui recherche les signes d’hémolyse, les troubles de coagulation, une cytolyse et qui permet de dépister les complications sévères, est pratiqué tous les deux jours, plus fréquemment en cas de détérioration. La surveillance fœtale comporte une surveillance du rythme cardiaque foetal (deux à trois fois/jour), une évaluation quotidienne des mouvements actifs, une échographie deux fois par semaine, avec quantité de liquide et doppler de l’artère ombilicale, une biométrie toutes les deux semaines.
La pré-éclampsie se complique d’un HELLP syndrome dans 5 à 10% des cas (Hémolysis, Elevated Liver enzymes, Low Plaquettes). La crise d’éclampsie est retrouvée dans 1% des pré-éclampsies mais concerne 6 à 12% des cas de HELLP syndrome.
La pré-éclampsie sera qualifiée de sévère lorsque l’un des critères suivants existera :
-une pression artérielle supérieure à 160/110 ;
-une éclampsie ou un œdème aigu pulmonaire ;
-une céphalée persistante ou des troubles visuels ou une barre épigastrique ;
-une oligurie inférieure à 500 ml/24heures ou une protéinurie supérieure à 5 g/24h ;
-une élévation des transaminases (x 2) ;
-une élévation de la créatinine ;
-une hémolyse (présence de schizocytes, ou des LDH supérieurs à 600 UI/l, ou une bilirubine totale supérieure à 1.2mg/dl), une thrombopénie (inférieure à 100 000 UI/l) ;
-un retard de croissance intra-utérin sévère, un oligoamnios.
Au sein de la maternité de niveau III du Centre Hospitalier de Calais, Mireille Bailly, Pascale Ponthieu et Caroline Vandenbilcke ont été confrontées justement à une situation préoccupante ayant eu une évolution surprenante chez une patiente présentant une pré-éclampsie sévère et précoce où le risque materno-foetal était majeur. Face au développement de cette pathologie de pronostic grave, la médecine occidentale se trouve parfois en défaut de traitement. La prise en charge a alors pour but de limiter l’évolution de la pathologie et d’en surveiller le degré de gravité afin d’intervenir dès que l’équilibre materno-foetal n’est plus tolérable. L’apparition de cette pathologie a été analysée selon la médecine chinoise et un protocole a été mis en place en accord avec la patiente visant à un accompagnement global de sa grossesse par acupuncture.
Cas clinique d’une patiente de 41 ans
Sixième geste, primipare, Madame G présente une grossesse obtenue par don d’ovocyte pour insuffisance ovarienne, après deux fausses couches spontanées, trois grossesses extra-utérines ayant nécessité une salpingectomie bilatérale.
Pour cette grossesse, il a été mis en évidence à 22 semaines d’aménorrhée (SA) un retard de croissance intra-utérin (RCIU) sévère (inférieur au 3e percentile), avec oligoamnios. La patiente est transférée au CH de Calais, à 22 SA et 4 jours pour pré-éclampsie précoce sévère et sauvetage maternel.
A l’admission, l’hypertension artérielle se révèle normale.
La surveillance échographique du fœtus montre un RCIU majeur avec un poids fœtal estimé à 315 g à l’admission (le 50e percentile de ce terme estime un poids à 550g), un oligoamnios sans rupture prématurée associée. Par ailleurs, les dopplers sont retrouvés normaux. Les échographies ultérieures ne montrent pas d’amélioration.
Démarche diagnostique selon la Médecine Chinoise
Le cas de Mme G a sensibilisé l’équipe tout entière de la maternité. Peu ou pas d’espoir d’arriver à un terme et un poids foetal suffisant pour permettre une prise en charge pédiatrique du bébé.
Et c’est dans ce contexte que Mireille Bailly, Pascale Ponthieu et Caroline Vandenbilcke ont proposé une approche acupuncturale complémentaire. Au vu de ses antécédents obstétricaux chargés, de sa pathologie et de l’examen clinique selon la Médecine Chinoise, un Vide de qi du Rein est diagnostiqué. En effet, les pouls radiaux sont faibles au niveau de la loge Rein et les points mu du Rein (jingmen : 25VB) et du Foie (qimen : 14F) sont retrouvés sensibles. D’autre part, Mme G a aussi montré une volonté, voire une obstination à poursuivre cette grossesse malgré les risques encourus, qui a pu contribuer à l’épuisement de la loge Rénale. Or, le jing du Rein contrôle toutes les étapes de la vie.
Les Reins sont aussi la racine du yin et du yang du corps, des Organes et des Entrailles. Plus précisément, le yin du Rein nourrit le yin du Foie et aide ce dernier à contrôler le yang du Foie. Un Vide de yin du Rein entraîne secondairement un Vide de yin du Foie, responsable d’une montée du yang du Foie. Sur le plan clinique, on peut considérer qu’un Vide de Rein peut être à l’origine de pré-éclampsie, d’oligurie, d’œdèmes et d’insomnies par échappement du shoushaoyin. La loge Foie sera également en déficit. Tout d’abord par épuisement du yin des Reins « mère qui nourrit mal son fils » et également dans ce cas clinique par excès de sollicitation de sentiments. La symptomatologie liée à la loge Foie sera alors insomnies, barre épigastrique et biologiquement l’élévation des enzymes hépatiques. La loge Rate/Estomac est également déficiente. Ceci s’explique par le cycle ko (attaque par la loge Foie). On peut souligner l’importance de la rumination des soucis pour cette patiente. Les symptômes se manifestent par le RCIU sévère touchant le fœtus et les œdèmes maternels par stagnation d’Humidité.
Protocole thérapeutique
La première séance, le 9 mai, combine les points suivants : 9Rn, 9F, 3Rn, 7Rn, 7C, 2F, 25VB, 14F et 23VE.
Les objectifs lors de cette première séance étaient :
-de tonifier le Rein (par le 3R, 7R, 9R, 23V, 25VB)
-d’apaiser le shen par le 7C
-de calmer le yang du Foie par le 2F, 14F
-de soutenir le fœtus en souffrance par le 9F et le 9R.
A la date du 10 mai, une nouvelle séance était proposée pour améliorer le bien-être de la patiente et traiter son anxiété. Mme G bénéficiait donc de la combinaison suivante : 4RP, 6MC, 8RP, 7C, 9F.
Le 23 mai, Mme G bénéficiait d’une nouvelle séance qui reprenait la première combinaison de points.
Le 29 mai, idem hormis le 14F et le 25VB qui étaient devenus silencieux à l’examen.
Le 13 juin : 3RP, 4RP, 21RP, 20V et 13F pour agir sur le zutaiyin afin d’optimiser la croissance du fœtus.
Le 24 juin ces derniers points étaient repris une nouvelle fois.
Résultats
Après la première séance, l’échographie retrouvait une quantité de liquide normale et cela jusqu’à la fin de la grossesse. La croissance fœtale, bien que très inférieure à la normale est restée constante.
Au niveau de la biologie, les transaminases se normalisent définitivement (figure 1).
Figure 1. Evolution des transaminases.
La protéinurie baisse également après les premières séances d’acupuncture (figure 2).
Figure 2. Baisse de la protéinurie après les séances d’acupuncture, de façon très nette à la suite des deux premières.
L’équipe médicale notait une pré-éclampsie à évolution exceptionnelle et le 27 juin, au terme de 31 SA et 5 jours, devant des anomalies du RCF, une césarienne était réalisée permettant la naissance d’une petite fille de 1050g criant de suite.
En définitive, l’étude de ce dossier met en exergue l’usage de l’acupuncture en synergie avec la médecine occidentale, dans ce que l’on peut considérer comme de la médecine intégrative.
Il est évident que l’étude d’un seul cas ne permet pas de prouver que l’acupuncture améliore ou stabilise la pathologie de la patiente pour faire évoluer la grossesse jusqu’à un terme de 32 SA. Des essais contrôlés randomisés (ECR), gold standard en ce qui concerne les essais cliniques seraient nécessaires. Néanmoins d’un point de vue éthique, un ECR n’est pas possible dans ce type de pathologie et il faudrait davantage d’études de cas ou de type cas/témoin pour considérer que la prise en charge par l’acupuncture est bénéfique en cas de pré-éclampsie.
Qimen & dystocies cervicales
Gwladys Aubert et Nathalie Mason, sages-femmes dans une maternité à Tournai (Belgique), particulièrement confrontées aux difficultés rencontrées lors du travail d’accouchement se sont interrogées sur l’existence d’un moyen d’anticiper la survenue de la dystocie cervicale menant le plus souvent à la césarienne.
La dystocie cervicale désigne les anomalies situées au niveau du col, ce qui entraîne une dilatation dysharmonieuse de celui-ci. Ces anomalies peuvent être fonctionnelles ou anatomiques. Le diagnostic de dystocie cervicale est posé en travail après deux heures d’arrêt de dilatation. Avant de parler de dystocie cervicale, il est d’abord nécessaire de s’assurer du « bon moteur utérin » et d’une sollicitation suffisante du col par le mobile utérin. Les causes de dystocie cervicale sont multiples : anomalie au niveau du col utérin (cicatrice, fibrome, allongement hypertrophique, hymen cervical ou agglutination du col), défaut de maturation cervicale, persistance de la rétroversion utérine, anomalie d’ampliation du segment inférieur (fréquent pour les utérus cicatriciels), spasme du col utérin, présentation postérieures et bien sûr toutes les dystocies mécaniques (anomalie de bassin, macrosomie, etc.) pour lesquelles la césarienne est la seule solution.
Les dystocies entravent le bon déroulement du travail d’accouchement et allongent donc sa durée. Ce qui a un impact néfaste tant sur le fœtus (anomalies du RCF, score d’APGAR <6, diminution du pH à la naissance ainsi qu’une augmentation des prises en charge par les équipes néonatales) que sur la parturiente (fatigue, douleur, risque d’infection, hémorragie).
La solution devant une souffrance fœtale aigüe pour cause d’arrêt de dilatation est le plus souvent une césarienne en urgence. Ce qui engendre fréquemment un traumatisme pour le couple qui a une vision idyllique de la naissance de leur enfant.
De ce fait, il peut être intéressant d’avoir un outil diagnostique et prédictif supplémentaire comme la palpation du 14F (qimen).
Physiopathologie
La dystocie cervicale peut être considérée comme une dysharmonie entre le qi et le Sang. Deux tableaux cliniques sont décrits : la déficience du qi et du Sang et la stagnation du qi et du Sang.
Vide de qi et de Sang
Les causes sont : constitution physique faible, surmenage, maladie pendant la grossesse, multiparité, rupture prématurée des membranes, efforts trop précoces ou trop importants à l’accouchement (entraînant un épuisement du qi). Ce type de dystocie se rencontre au cours de la deuxième phase de dilatation notamment chez les multipares à l’utérus trop lâche ou les primipares dont le travail dure trop longtemps. Les symptômes sont une hypocinésie de fréquence et d’intensité des contractions utérines, des douleurs lombaires, une asthénie, une lassitude, le souffle court, des palpitations. Le teint est pâle, tout comme la langue qui peut en outre être gonflée et tremblante ; le pouls est fin (xi) et faible (ruo). Le principe du traitement est de tonifier le qi et le Sang.
Stagnation du qi et du Sang
On la rencontre au cours de la première phase de dilatation, le plus souvent chez une primipare ayant une appréhension de l’accouchement. Les symptômes sont une hypercinésie ou une hypertonie utérine, des contractions très douloureuses irradiant dans les lombes, un col épais spasmé, oedématié. On retrouve aussi une oppression thoracique, des éructations et nausées, un esprit déprimé ou agité, un ballonnement épigastrique et abdominal, des vertiges. La langue est rouge avec enduit lingual central blanc ou jaune et gras. Le pouls est tendu en corde (xian) et rapide (shu), glissant à la barrière (hua). Le principe du traitement est de régulariser le qi, vivifier le Sang et chasser la stagnation. C’est dans ce type de dystocie que la palpation du qimen aurait tout son intérêt. Et puncturer le 14F permettrait ainsi d’agir dans le but de rééquilibrer la loge Foie qui assure la régulation du qi, qui renferme et conserve le Sang.
Etude diagnostique
Gwladys Aubert et Nathalie Mason ont débuté leur étude en février 2012 pour s’achever en mai 2013, soit une durée de quatorze mois d’observation. Quarante-cinq patientes en grossesse unique entrées en début de travail ont été étudiées, toutes entre 37 à 41SA (figure 3). Le palper du 14F a été réalisé de façon bilatérale. Le qimen est considéré positif s’il est douloureux. Afin de ne pas influencer le déroulement normal du travail, il n’est pas divulgué les conséquences possibles du résultat à la patiente.
Figure 3. Répartition de la parité : 62% de multipares dont 9% aux antécédents de césarienne.
La survenue d’un accouchement dystocique survient chez 31% des femmes dans cette étude (sont considérés comme dystociques tous les accouchements instrumentalisés ou les césariennes non programmées). Ces chiffres ont été comparés avec les données périnatales recueillies en Wallonie pour l’année 2010. On retrouve un pourcentage d’accouchement dystocique (31,1%) assez similaire au taux recensé en Wallonie (27,5%).
L’étude de la valeur diagnostique du dépistage passe par le calcul de la spécificité SP=VN/(FP+VN) qui correspond à la probabilité calculée en pourcentage que le signe soit absent chez les individus non atteints par la maladie recherchée ; par la sensibilité SE=VP/(VP+VN) qui est la probabilité que le signe soit présent chez les individus atteints par la maladie recherchée (tableau I).
Tableau I. Résultats de la recherche du 14F en fonction de la présence ou pas de la dystocie.
| Accouchement dystocique | Accouchement eutocique | |
| Qimen + (présent) | 11 vrais positifs (VP)individus atteints chez lesquels le signe est présent | 5 faux positifs (FP)le signe est présent et les individus ne sont pas atteints. |
| Qimen – (absent) | 3 faux négatifs (FN) individus atteints chez lesquels le signe est absent | 26 vrais négatifs (VN)le signe est absent et les individus ne sont pas atteints. |
La spécificité SP est égale à 83,87% ; la sensibilité SE = 78,57%. La valeur prédictive du signe est positive à 68,75%, probabilité que le diagnostic soit vrai si le signe est présent. La valeur prédictive est négative à 89,66%, probabilité que le diagnostic soit faux si le signe est absent. L’indice de Youden = (sensibilité + spécificité – 1) est calculé à 0,62. Si cet indice négatif, alors le test est inefficace alors qu’il sera efficace s’il se rapproche du 1. Le coefficient de Q de Yule est calculé à 0,9 ; ce qui correspond à une très forte intensité de la liaison entre les deux variables (maladie/signe). Enfin le calcul du X² (Khi carré) est égal à 16,41 correspondant à une liaison statistiquement significative entre la maladie et le signe, avec moins de 5% de chances que la distribution résulte de hasard.
Bref, tous ces calculs médico-statistiques permettent d’évaluer la valeur diagnostique du qimen sensible lors d’une dystocie.
Et malgré le nombre restreint de patientes étudiées, cette étude a permis de mettre en évidence la fiabilité de ce pronostic. En effet, un qimen positif peut faire craindre une dystocie importante lors du travail ou de l’accouchement. Il sera donc intéressant de lever la stagnation du Foie dès la fin de grossesse ou le début du travail.
En conclusion, ce travail offre de nouvelles perspectives de diagnostic et de pronostic, mais à confirmer par de nouveaux essais de plus grande puissance, et en se comparant à un test de référence.
Références
[1]. Décret n° 2008-863 du 27 août 2008 complétant le code de déontologie des sages-femmes. Available from URL: http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000019386996.
[2]. Arrêté du 2 novembre 2009 fixant la liste des diplômes permettant l’exercice des actes d’acupuncture par les sages-femmes. Available from URL: http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000021245638.
[3]. Stéphan JM. DIU d’Acupuncture Obstétricale : tableaux d’une exposition. Acuterme, zhubin et mise en route du travail dans les ruptures prématurées des membranes. Acupuncture & Moxibustion. 2013;12(1):69-72.
[4]. Stéphan JM. DIU d’Acupuncture Obstétricale : tableaux d’une exposition. Sanyinjiao et périnée, zhubin et neiting dans le syndrome de Lacomme, sphygmologie quantitative. Acupuncture & Moxibustion. 2013;12(2):147-151.
[5]. Stéphan JM. DIU d’Acupuncture Obstétricale : tableaux d’une exposition. Canal carpien, prise en charge de la montée laiteuse, variétés occipito-postérieures et travail. Acupuncture & Moxibustion. 2013;12(3):240-245.
[6]. Stéphan JM. DIU d’Acupuncture Obstétricale : tableaux d’une exposition. Baihui et poussée hémorroïdaire post-partum ; qualité de vie et douleurs dans le syndrome de Lacomme. Acupuncture & Moxibustion. 2013;12(4):330-332.