Le décret n° 2008-863 du 27 août 2008 complétant le code de déontologie des sages-femmes [[1]] et l’arrêté du 2 novembre 2009 [[2]] ont légalisé la pratique de l’acupuncture chez les sages-femmes à condition d’être titulaire du diplôme interuniversitaire (DIU) d’acupuncture obstétricale.
Voici une nouvelle présentation de mémoire soutenu à Lille en 2014 sous la direction du Professeur Véronique Houfflin-Debarge et des coordinateurs les Drs Marie-Hélène Montaigne et Jean-Marc Stéphan, faisant suite aux travaux précédemment décrits [3-9] et montrant que la recherche clinique réalisée par nos étudiantes et sous contrôle de leur chef de service obstétricien ne s’essouffle pas.
Prise en charge de la douleur et aide à la cicatrisation par la moxibustion ou/et la poncture du point RA7 (lougu) chez les patientes primipares ayant bénéficié d’une épisiotomie
L’épisiotomie est une opération qui consiste à sectionner le périnée en partant de la commissure postérieure de la vulve. Elle intéresse la peau, la muqueuse vaginale, les muscles superficiels du périnée et tout le faisceau pubo-rectal (figure 1).
Figure 1. Episiotomie.
En 1998, le pourcentage d’épisiotomie était de 71,3% chez les primipares et 36,2% chez les multipares. En 2002-2003, rapporté aux accouchements par les voies naturelles, il était à 41% (68% chez les primipares et 31% chez les multipares). Selon le réseau sentinelle AUDIPOG (Association des Utilisateurs de Dossiers Informatisés en Pédiatrie, Obstétrique et Gynécologie), le pourcentage d’épisiotomie en France baissait en 2005 à 41% (61% chez la primipare et 25% chez la multipare). En 2010, 44,4 % des primipares et 14,3 % des multipares avaient eu une épisiotomie. Le taux d’épisiotomie a donc été réduit d’un tiers depuis 1998 de 71% à 44% (figure 2). Cette évolution importante fait suite à un consensus international pour limiter les épisiotomies en raison du manque de bénéfices dans la prévention des troubles de la statique pelvienne et de l’incontinence [10-12].
Figure 2. Pourcentage d’épisiotomie de 1994 à 2010.
L’épisiotomie peut être soit d’indication fœtale si elle sert à diminuer le temps des efforts expulsifs en cas d’anomalies du rythme cardiaque fœtal ; soit d’indication maternelle. Dans ce cas, elle a pour but de limiter les risques de lésions sévères du périnée et de prévenir la survenue de troubles de la statique pelvienne si la présentation ou la variété de position objective un volume de tête augmenté ; si le périnée est friable, œdématié, cicatriciel ou si la distance ano-vulvaire est inférieure à 3 cm. Cependant le Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF) ne recommande en aucun cas la pratique systématique de l’épisiotomie mais précise que « dans toutes ces situations obstétricales spécifiques, une épisiotomie peut être judicieuse sur la base de l’expertise clinique de l’accoucheur. ». D’ailleurs, une analyse de la littérature ne montre pas de bénéfice à pratiquer de façon libérale les épisiotomies par rapport à une utilisation restrictive, tant sur le versant fœtal (Grade C selon les recommandations de la HAS : faible niveau de preuve) que maternel (Grade A : preuve scientifique établie). Par conséquent, la pratique libérale de l’épisiotomie n’est pas recommandée [[13]], surtout qu’il peut y avoir des complications à court terme : hémorragie, traumatisme fœtal, douleurs, hématome, inflammation avec œdème ; et à long terme : conséquences sur la sexualité, granulations au niveau de la cicatrice, endométriome, fistule anale, fasciite nécrosante etc. [[14]].
Le traitement classique pour prévenir les complications concerne essentiellement les soins locaux en ayant la meilleure hygiène possible pour favoriser la cicatrisation mais aucun soin spécifique ne peut être retenu. Le traitement de la douleur par les moyens non médicaux (ajout de sels dans l’eau, glace, huile essentielle de lavande) ainsi que par les moyens locaux (antiseptiques dans l’eau, anesthésiques locaux) n’est pas très efficace. Concernant les moyens médicaux, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (kétoprofène, diclofénac, ibuprofène, indométacine) ont été les plus étudiés et certains sont efficaces sur la douleur que ce soit per os ou par voie rectale. L’ibuprofène est le plus sûr, car passe peu ou pas dans le lait maternel et est sans danger pour l’enfant. Le paracétamol n’a pas fait l’objet de suffisamment d’études pour que l’on puisse parler de son efficacité [[15]]. La moxibustion et l’acupuncture n’ont jamais fait l’objet d’étude.
De ce fait, Elisabeth Tillou et Marion Avenel Loucheux se sont donc intéressées dans leur mémoire de DIU d’acupuncture obstétricale à la prise en charge de la douleur et de la cicatrisation dans les épisiotomies chez les primipares. En 2012 et 2013, elles ont réalisé un essai contrôlé randomisé (ECR) pragmatique à trois bras répartis sur une période sept mois au Centre Hospitalier Régional Universitaire Jeanne de Flandre à Lille. Cinq critères de jugement ont été étudiés : soulagement de la douleur d’épisiotomie ; diminution de la gêne du retentissement de la douleur d’épisiotomie sur le comportement quotidien ; prise moins importante d’antalgiques ; moins de complications de cicatrisation au niveau de la cicatrice d’épisiotomie et enfin degré de satisfaction de la prise en charge.
La population incluse (n=60) a été répartie en trois groupes à partir d’une table de randomisation :
– Groupe 1 – groupe témoin (n=20) : ce groupe a bénéficié de la prise en charge habituelle (soins locaux et antalgiques).
– Groupe 2 – moxa seul (n=20) : ce groupe a bénéficié de la moxibustion locale au niveau de l’épisiotomie en plus de la prise en charge habituelle.
– Groupe 3 – moxa + RA7 (lougu) (n=20) : ce groupe a bénéficié de la moxibustion locale au niveau de l’épisiotomie et de la poncture du point RA7 en plus de la prise en charge habituelle.
Moxibustion à l’armoise du périnée
La région périnéale sur laquelle est réalisée l’épisiotomie est appelée zongjin « le muscle des Ancêtres » [[16]]. Dans le Suwen, le périnée antérieur qianyin, le yin antérieur est souvent traduit par organes génitaux externes. Qiang est le point de concentration de zongjin et de la réunion des vaisseaux de la Rate et de l’Estomac. Zongjin s’assemble à qiangyin qui est le point de rencontre des neuf vaisseaux : les zutaiyin, zushaoyin, zujueyin, yangming, et zushaoyang, chongmai, renmai, dumai et qiaomai.
Le VC1 (huiyin), situé au niveau du périnée signifie réunion des yin (figure 3). Ce point est le point de départ des trois Vaisseaux : renmai, dumai, chongmai. Il a pour indications entre autres : hémorroïdes, pathologie des voies génito-urinaires, prolapsus utérin, toutes les affections de l’appareil génital [[17]].
Figure 3. Huiyin.
La cicatrisation de l’épisiotomie va de ce fait interréagir avec les tissus environnant le VC1. En Médecine Traditionnelle Chinoise, la Chair, le tissu conjonctif correspondent à l’élément Terre, la Rate-Pancréas / Estomac alors que la peau correspond à l’élément Métal, le Poumon / Gros intestin. Weiqi intervient également. Les fonctions principales de l’énergie wei sont celles d’assurer la trophicité, d’assurer la thermorégulation externe, de défendre l’organisme face aux énergies perverses externes. La réaction inflammatoire du tissu apporte une chaleur humide. De ce fait, Elisabeth Tillou et Marion Avenel Loucheux ont choisi d’utiliser la moxibustion à l’armoise au niveau de VC1. En effet, la moxibustion est essentiellement utilisée dans les maladies de type yin, employée pour les maladies par insuffisance (xu), les maladies de type froid (han) ou les maladies internes (li). Il est dit selon la physiologie Chinoise qu’elle réchauffe et désobstrue les jingluo, fait circuler le qi et active le xue, élimine l’humidité et expulse le froid. D’autre part, la moxibustion réduit la tuméfaction et disperse les accumulations, tonifie le Centre et accroît le qi, rétablit le yang, augmente la capacité de l’énergie défensive wei, sert à disperser les Stagnations [[18]].
Puncture du RA7 (lougu)
Le point RA7 est situé sur le Méridien zutaiyin qui correspond au zang « Rate ».
Le caractère lou signifie entre autres significations, couler, échapper à.… correspond à toutes sortes de pertes continuelles de liquides (sueur, larme, sperme, diarrhée, scrofules suintantes etc.), perte de sang continuelle mais peu abondante chez la femme etc.
Le caractère gu signifie vallée, ravin, lit d’un torrent entre deux montagnes. Réceptacle canalisant les eaux et les souffles, rivières ou vallées, etc. Il y a donc une perturbation, un dysfonctionnement énergétique concernant les liquides. Ce point permettrait d’arrêter une fuite en désobstruant la source [[19]].
Résultats
Les bâtonnets de moxa sans fumée ont été utilisés. Quatre séances d’acupuncture et moxibustion à un jour d’intervalle. La séance de moxibustion locale a consisté au passage du bâtonnet de moxa le long de la suture d’épisiotomie pendant 5 minutes à environ 1 cm de la peau jusqu’à ce que la patiente ressente une sensation de chaleur sans douleur. L’aiguille au niveau du RA7 est laissée en place pendant 30 minutes. Les tests statistiques ont été réalisés à l’aide du logiciel SAS 9.3 (Statistical Analysis System). Il s’agit du test du Chi², test de Fisher, test de Kruskal-Wallis, test U de Mann-Whitney et une analyse de la variance (anova) en mesure répétée par un test de Fisher.
La mesure de l’intensité de la douleur est réalisée par l’échelle EVN (échelle verbale numérique) notée de 0 à 10 (0 correspond à « pas de douleur » et 10 correspond à « la douleur maximale imaginable »).
Les tests statistiques n’objectivent aucune différence significative entre les différents groupes étudiés, autant sur l’antalgie (anova ; p=0,2752), que sur la gêne du retentissement (p>0,5) de la douleur d’épisiotomie sur le comportement quotidien (humeur, capacité à marcher, position assise, confort…). Aucune différence significative non plus entre les trois groupes étudiés en ce qui concerne la prise de paracétamol (p=0,9908). Ce qui signifie que la prise de paracétamol diminue de façon similaire dans les trois groupes étudiés. Le kétoprofène et l’ibuprofène n’ont été proposés qu’à trop peu de patientes pour être évaluables. En ce qui concerne les complications de cicatrisation au niveau de la cicatrice d’épisiotomie, il n’a pas été possible de conclure en raison du faible effectif.
Enfin, la valeur médiane de la satisfaction de la prise en charge de l’épisiotomie est égale à 9 sur 10.
De même que pour la prise en charge de la douleur on obtient une valeur médiane de 8 sur 10.
Les patientes ayant bénéficié de séances d’acupuncture sont donc très satisfaites de leur prise en charge. Les auteurs concluent que les patientes ayant bénéficié de séances d’acupuncture pensent que celle-ci a constitué une meilleure prise en charge, avec 16 patientes sur 20 dans le groupe 2 et 15 patientes sur 20 dans le groupe 3. Bref, bien que ce travail n’ait pas rendu de résultats significatifs sur la diminution de l’intensité de la douleur et son retentissement, les patientes en ont été très satisfaites.
Discussion
Il s’agit d’un ECR pragmatique qui cherche à vérifier l’efficacité d’une thérapeutique en la comparant au traitement de référence habituel, qui comme on l’a vu, ne fait pas la preuve d’une efficacité de grade A ou B selon les recommandations de la HAS. L’objectif d’Elisabeth Tillou et Marion Avenel Loucheux a visé donc à étudier une stratégie thérapeutique alternative par rapport au traitement classique dans la pratique réelle sans qu’il n’y ait nécessairement un contrôle placebo et une intervention en aveugle. Dans cet ECR pragmatique, il s’agissait de répondre à la question : l’intervention peut-elle être utilisée efficacement dans la réalité quotidienne ?
La réponse n’est pas négative. L’acupuncture et la moxibustion n’offrent pas une meilleure efficacité sur la douleur liée à l’épisiotomie ou sur le confort de la patiente. Une étude de plus grande puissance et davantage ciblée sur les éventuels bienfaits sur la cicatrisation pourrait apporter de nouvelles réponses. Quoi qu’il en soit, il en ressort que l’empathie vis-à-vis de la patiente, le temps passé auprès d’elles à les écouter, à les laisser exprimer leur douleur et leur ressenti, ont été néanmoins très bénéfiques. Et cela n’est pas négligeable, mais difficilement applicable au plus grand nombre dans le contexte actuel d’économies sur les coûts de la Santé Publique, à moins que l’on apporte la preuve d’une plus grande efficacité, dans la cicatrisation par exemple.
Références
[1]. Décret n° 2008-863 du 27 août 2008 complétant le code de déontologie des sages-femmes. Available from URL: http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000019386996.
[2]. Arrêté du 2 novembre 2009 fixant la liste des diplômes permettant l’exercice des actes d’acupuncture par les sages-femmes. Available from URL: http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000021245638.
[3]. Stéphan JM. DIU d’Acupuncture Obstétricale : tableaux d’une exposition. Acuterme, zhubin et mise en route du travail dans les ruptures prématurées des membranes. Acupuncture & Moxibustion. 2013;12(1):69-72.
[4]. Stéphan JM. DIU d’Acupuncture Obstétricale : tableaux d’une exposition. Sanyinjiao et périnée, zhubin et neiting dans le syndrome de Lacomme, sphygmologie quantitative. Acupuncture & Moxibustion. 2013;12(2):147-151.
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[6]. Stéphan JM. DIU d’Acupuncture Obstétricale : tableaux d’une exposition. Baihui et poussée hémorroïdaire post-partum ; qualité de vie et douleurs dans le syndrome de Lacomme. Acupuncture & Moxibustion. 2013;12(4):330-332.
[7]. Stéphan JM. DIU d’Acupuncture Obstétricale : tableaux d’une exposition. Pré-éclampsie, qimen et valeur diagnostique dans les dystocies cervicales. Acupuncture & Moxibustion. 2014;13(2):138-143.
[8]. Stéphan JM. DIU d’Acupuncture Obstétricale : tableaux d’une exposition. Délivrance et cholestase gravidique. Acupuncture & Moxibustion. 2014;13(3):213-217.
[9]. Stéphan JM. DIU d’Acupuncture Obstétricale : tableaux d’une exposition. Diabète gestationnel et diagnostic par l’examen de langue. Acupuncture & Moxibustion. 2014;13(4):291-294
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