La nouvelle convention 2016-2021 est arrivée !

Six mois d'âpres discussions et négociations ont permis une signature de la nouvelle convention médicale le 25 août 2016 par l'Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie (UNCAM) et trois syndicats de médecins (la Fédération des médecins de France - FMF, MG-France représentant les médecins généralistes et le Bloc qui œuvre pour la défense des intérêts des chirurgiens, anesthésistes et gynécologues-obstétriciens). La CSMF (Confédération des syndicats médicaux français) et le SML (Syndicat des médecins libéraux français) ont refusé de signer ce texte.

Cette convention médicale qui régit les relations entre l'assurance maladie et les 198 114 médecins exerçant en activité régulière en France et inscrits à l'Ordre des médecins [[1]] sera effective pour une durée de cinq ans à compter de la date d'entrée en vigueur de son arrêté d'approbation, c'est à dire le 23 octobre 2016 [[2]].

Mais déjà, les complémentaires de santé ont décidé de refuser de signer. Leur décision a été communiquée à l'issue du conseil de l'Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire (Unocam) qui a eu lieu le 16 septembre 2016 [[3]]. En effet, la facture de la convention médicale est très lourde pour les complémentaires, appelées à financer 315 millions d’euros sur l’enveloppe de 1,3 milliard que représentent les mesures de la nouvelle convention en année pleine. Toutefois, ce refus de l’Unocam ne conditionne pas la mise en œuvre de la convention et n’a qu’une portée symbolique puisque cela n’a pas de caractère suspensif.

Du fait de la publication au Journal Officiel, la convention est donc effective à partir du 1 janvier 2017.

Ce qu’il faut retenir de cette convention

La nouvelle convention propose une nouvelle sectorisation des médecins selon leur adhésion ou pas à la convention médicale.

L’OPTAM

Si vous adhérez à cette convention, vous serez dans le secteur 1 aux honoraires opposables. Vous n’adhérez pas, c’est l’option secteur 3 non conventionnel. Le secteur 2 dit à honoraires libres offre deux possibilités : l’option Contrat d’Accès aux Soins (CAS) qui disparait au profit de l’Option Pratique Tarifaire Maitrisée (OPTAM) ; et si vous n’en voulez pas, vous resterez dans le secteur 2, véritable secteur à honoraires libres qui continue à perdurer mais avec de très nombreuses restrictions tarifaires.

Par ailleurs, la rémunération à l’acte est modulée par différents niveaux de tarifs.

La consultation à 25 €

Cette augmentation de la valeur de la consultation à 25 € est réservée uniquement aux généralistes et médecins à expertise particulière (MEP) des secteurs 1 et 2 OPTAM. Une majoration dénommée Majoration pour les médecins généralistes (MMG) est mise en place à partir du 1 mai 2017 [[4]]. Il s'agira de coter C (ou CS) + MMG. Un code spécifique sera créé afin de simplifier la facturation des médecins.

Les consultations coordonnées

Applicable également dès le 1er mai 2017, les consultations du suivi des enfants de moins de 6 ans seront revalorisées à 30 € avec une nouvelle majoration (MEG) substituant la nomenclature actuelle (MNO et MGE), quelque soit le secteur d’activité du médecin.

La majoration de coordination pour les médecins généralistes (MCG) et spécialistes (MCS) correspondants est portée à 5 euros, au 1^er juillet 2017. Ceci concerne tous les secteurs, excepté les médecins du secteur 2 qui ne peuvent l’utiliser que chez les personnes bénéficiant de la Couverture Maladie Universelle complémentaire (CMU) /ACS.

La consultation du médecin traitant adressant le patient à un autre spécialiste est valorisée par la création d’une majoration spécifique, dénommée MUT (Majoration d’Urgence du médecin Traitant), d’un montant de 5 euros, au 1er janvier 2018 à condition que la prise en charge par le médecin correspondant sollicité intervienne dans les 48 heures suivant l’adressage par le médecin traitant. Cette MUT n’est possible pour les médecins du secteur 2 que pour les tarifs opposables.

Une consultation complexe à 46 €

Ces consultations (CCP, CSO, COE) à fort enjeu de santé publique (prévention MST, première consultation de contraception pour les jeunes filles de 15 à 18 ans, consultation annuelle pour les enfants de 3 à 8 ans en risque d’obésité, les trois consultations obligatoires du nourrisson) sont  cotées 46€ et applicable à partir du 1er novembre 2017.

Une consultation très complexe à 60 €

Réservée au médecin traitant quelque soit le secteur d’activité, pour les patients atteints de pathologies neuro-dégénératives, accidents vasculaires cérébraux, en soins palliatifs à domicile, cet acte (VL) est applicable à partir du 1er novembre 2017.

Le Forfait Patientèle Médecin Traitant (MTF)

« Les partenaires conventionnels reconnaissent la nécessité de renforcer la valorisation de la fonction de médecin traitant. Dans ce cadre, un nouveau forfait intitulé forfait patientèle médecin traitant (MTF) est créé. » Ce forfait, applicable au premier semestre 2018, se substitue aux différents forfaits existants à la date d’entrée en vigueur de la présente convention pour le suivi de la patientèle et la rémunération du volet de synthèse médicale. Ce nouveau forfait est indexé sur la patientèle et ses caractéristiques : âge, pathologie, précarité. Le forfait patientèle médecin traitant (MTF) est réservé aux médecins exerçant en secteur à honoraires opposables et à ceux ayant adhéré aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée. Ce qui veut dire que les médecins généralistes secteur 2 qui n’auront pas adhéré à l’OPTAM, perdent les forfaits ALD auxquels ils avaient droit auparavant.

Et pour le médecin acupuncteur : avantages, inconvénients ?

Vous l’avez compris, tout dépend de votre secteur d’activité. Mais dans tous les cas, la médecine libérale est encore la grande perdante.

En effet, en secteur 1 le C n’a pas été réellement revalorisé et reste donc à 23 euros pour la consultation de référence, de façon à mieux pénaliser le secteur 2.

Le choix de créer une majoration médecin généraliste (MMG à 2 euros) plutôt qu’une réelle revalorisation du C ou du CS est dogmatique de l’obsession de l’État à nuire à la liberté tarifaire.

Une nomenclature de plus en plus absconse, sans oublier le codage de l’acte d’acupuncture en QZRB001 selon la classification commune des actes médicaux (CCAM), va compliquer notre activité. Le médecin acupuncteur exclusif ne bénéficiera pas du MTF, ni des consultations complexes, ni du MGE. Ses patients seront discriminés vu que le remboursement ne se fera que sur la base de 23€. Pour le médecin de secteur 2, l’adhésion à l’OPTAM pour les acupuncteurs avec toutes les contraintes financières n’est pas réellement acceptable.

Bref, une réelle ségrégation est mise en place avec un manque manifeste de justice pour les patients comme pour les praticiens du secteur 2.

L’Assemblée Nationale a ainsi un curieux sens de l’équité.

Par exemple, l'amélioration de la protection maternité des femmes médecins est réservée aux seules professionnelles qui exercent à tarifs opposables. Exclues de la protection maternité sont donc les femmes exerçant en secteur 2. Ainsi en ont décidé les députés du groupe socialiste qui ont rejeté l’amendement à l'article 43 du projet de la loi de financement de la sécurité sociale PLFSS 2017 sur les congés maternités. Je rappelle que la LFSS vise à maîtriser les dépenses sociales et de santé et détermine les conditions nécessaires à l’équilibre financier de la Sécurité sociale et fixe les objectifs de dépenses en fonction des prévisions de recettes. Toutefois, on peut se poser la question de savoir s’il n’y a pas discrimination dans le principe d’égalité et déposer un recours sous forme de question prioritaire de constitutionnalité auprès du Conseil d’État. L’importance prise par les questions de discrimination a conduit d’ailleurs le Conseil d’État à préciser que le principe d’égalité ne s’oppose pas à ce que des situations différentes fassent l’objet de traitement différents ; et que des raisons d’intérêt général permettent en outre de déroger à l’égalité. Bref, il est clair que rien n’est gagné et que les syndicats auront à batailler.

De la même manière, pour lutter contre les déserts médicaux, un autre amendement au PLFSS 2017 prévoyait de limiter l'installation de médecins libéraux où l'offre de soins est déjà importante, en l’occurrence un conventionnement sélectif. Heureusement, dans un sursaut, les députés ont voté contre le conventionnement sélectif des médecins libéraux dans les zones surdotées.

Mais ne nous laissons pas envahir par la sinistrose ambiante engendrée par nos politiques qui veulent casser la médecine libérale par un climat social délétère.

Diverses possibilités s’offrent au médecin acupuncteur qui veut vivre décemment de son choix d’exercer la profession sereinement. Pour les médecins du secteur 1 et du secteur 2 avec adhésion OPTAM, n’hésitez pas à user et abuser des consultations coordonnées. Demandez au patient de suivre le parcours de soins coordonnés ; vous serez le médecin correspondant et pourrez coter selon les circonstances MUT ou MCG. C’est un plus pour un meilleur remboursement du patient lors de la première consultation. Par contre, dans les indications suivantes : traitement adjuvant et de deuxième intention chez l'adulte en ce qui concerne

• les nausées et vomissements en alternative thérapeutique ;
• antalgique en association à d'autres traitements ;
• le syndrome anxiodépressif en association avec un programme de prise en charge globale ;
• aide au sevrage alcoolique et tabagique ;

il sera nécessaire de coter QZRB001 selon la CCAM avec un dérisoire prix de l’acte remboursé à 18€. Néanmoins, et nous le savons tous, l’acte d’acupuncture est un acte diagnostique et thérapeutique qui nécessite un traitement bien plus complexe et long que les quatre indications décrites ci-dessus. Et souvent, il sera nécessaire de réaliser un acte non remboursable (ANR) décrit par l’article 54 de l’ancienne convention. Celui-ci a été remplacé par l’article 66, quasi identique qui spécifie : « Lorsque le médecin réalise des actes ou prestations non remboursables par l’assurance maladie, ce dernier n’établit pas de feuille de soins ni d’autre support, conformément à l’article L. 162-4 du code de la sécurité sociale.

Dans les situations où le médecin réalise des actes ou prestations remboursables et non remboursables au cours de la même séance, il porte les premiers sur la feuille de soins et les seconds sur un support différent. ».

En clair, quelque soit votre mode d’exercice, n’hésitez pas à utiliser cet article 66.

Récapitulatif des tarifs des honoraires concernant l’acupuncture selon le secteur conventionnel

D^r Jean Marc Stéphan

Président du Syndicat des Médecins Acupuncteurs de France (SNMAF)

bulletin n°22 novembre 2016

[1]. Atlas démographique du CDOM 2016

[2]. Journal Officiel de la République Française. Arrêté du 20 octobre 2016 portant approbation de la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l'assurance maladie signée le 25 août 2016. [Consulté le 25/10/2016]. Disponible à l'URL : https://www.legifrance.gouv.fr/jo_pdf.do?id=JORFTEXT000033285608.

[3]. UNOCAM. [consulté le 24/10/2016]. Disponible à l’URL: http://www.unocam.fr/attached_file/componentId/kmelia245/attachmentId/231978/lang/fr/name/UNOCAM%20-%20Communiqu%C3%A9%20de%20presse%20-16-09-2016.pdf

[4]. Majoration à partir du 01/04/2018 et seulement sur l'opposable pour les médecins du secteur 2.

[5]. Code de la santé publique –Article L4111-1. [Consulté le 26/10/2016]. Disponible à l'URL : https://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000006688646&dateTexte=&categorieLien=cid.

[6]. Journal Officiel de la République Française. Arrêté du 26 avril 2007 modifiant l'arrêté du 29 avril 1988 portant réglementation et liste des capacités de médecine (rectificatif). [Consulté le 26/10/2016]. Disponible à l'URL : https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000000645253.