Régulièrement, le SNAMF est interpellé par des confrères désemparés parce qu’étant en secteur 2, la CPAM les incite fortement à adhérer à l’Option Pratique Tarifaire Maitrisée (OPTAM) qui remplace l’ancien Contrat d’Accès aux Soins (CAS). Cela va même plus loin quand des mutuelles comme la MGEN (La Mutuelle générale de l'Éducation nationale, avec 3,5 millions d'adhérents, deuxième mutuelle de santé en France en nombre d'adhérents et en cotisations, première mutuelle de la fonction publique) s’en mêle. Et cela sera pire dorénavant car le groupe VYV qui a vu le jour le 13 septembre 2017 à Paris, né du rapprochement de la MGEN, du groupe Istya et d'Harmonie mutuelle, risque d’imposer sa loi du fait qu’il devient le premier acteur mutualiste de protection sociale, forte de ses 10 millions d'adhérents.
Car alors votre patient, revendicatif viendra avec la lettre type MGEN (voir ci-dessous) en vous sommant d’adhérer au « contrat d’accès aux soins » !
Ne nous rejoue-t-on pas l’histoire du pot de terre contre le pot de fer ? Devons nous plier et derechef adhérer à l’OPTAM ?
Pour rappel :
Adhérer à l'OPTAM, ou anciennement CAS (contrat d'accès aux soins), c’est ne pas aller au delà du seuil de dépassement d’honoraires précédent la signature du contrat, en s’engageant à respecter un taux moyen de dépassement et réaliser une partie de votre activité au tarif opposable. Ces engagements sont calculés par l'Assurance Maladie sur la base de votre activité en 2013, 2014 et 2015 ; et sur l'ensemble des actes cliniques et techniques réalisés sur ces trois années (hors rémunérations forfaitaires) [[1]].
En contrepartie, vos tarifs des actes seront alignés sur ceux des médecins en secteur 1, d’où vos patients bénéficient d’un meilleur niveau de remboursement.
Pour exemple :
- un médecin secteur 2 qui ne signe pas l'OPTAM et qui facture 38€ le C permet au patient d'être remboursé 23€
- le médecin secteur 2 qui signe l'OPTAM permet au patient d'être remboursé 25€ pour un G qu'il peut facturer alors 40€ (avec un différentiel inchangé). Cela signifie 5% d'augmentation sans compter la possibilité de coter MCG pour la première consultation.
On peut se poser la question de savoir s’il faut refuser un tel cadeau de l’assurance maladie, valable un an avec tacite reconduction, ou possibilité de dénoncer le contrat au bout d’un an et cela sans pénalité.
Par ailleurs, vous bénéficierez d’une prime de valorisation de votre activité réalisée aux tarifs conventionnés (sans dépassements). Elle sera calculée grâce à un taux correspondant à votre spécialité, en l’occurrence, étant médecin à expertise particulière (MEP), elle sera de 8,4%, alors qu’elle est de 8,6% pour les généralistes et psychiatres et de 5,7% pour les ophtalmologues. Cette prime sera uniquement appliquée aux honoraires pratiqués aux tarifs opposables. Mais attention, si vous avez un écart de 1 à 2 points entre l’objectif et le taux constaté, calculé uniquement sur le ou les taux d’engagement non atteints, la prime versée sera à 90 % du montant de la rémunération spécifique ; et si l’écart est supérieur à 5 points : aucun versement. Le souci, c’est que rien n’est spécifié sur vos écarts durant l’année...Vous l’apprendrez au dernier moment, lors de la remise ou pas de la prime. A vous de rectifier le tir l’année suivante. Notons toutefois que l’OPTAM est signé pour un an renouvelable tacitement (sortie possible à tout moment).
Pour bien comprendre prenons l’exemple du Dr Patrick Mep en secteur 2 et à qui le patient de la MGEN demande des comptes.
Ses honoraires 63€. Ayant accédé à sa fiche état de sa pratique tarifaire qu’il a pu télécharger sur le site https://espacepro.ameli.fr/, il constate que son taux de dépassement moyen est de 61,2%, sa part d’actes réalisés au tarif opposable est de 53,1%. Après recalcul sur les trois années précitées, la caisse primaire lui notifie que son taux ne doit pas dépasser 54,4% à partir de 2017 et son pourcentage d’actes au tarif opposable recalculé doit augmenter à 53,7%. La simulation de la prime versée dans ce cas au tarif plein est alors estimée à 2900€. De même, du fait qu’il y a une revalorisation de la lettre clé (G =25€ au lieu de 23 en C ou CS), l’augmentation de ses honoraires est estimée entre 3100 et 4700€. Gain aussi pour les patients, mieux remboursés : estimé entre 900 et 1400€.
Bref, tout cela semble positif. Le hic, c’est qu’il semblerait que la Caisse considère que le Dr Mep fait une consultation estimée à 37€ (61,2% de dépassement) au lieu des 63€ réellement demandés (175% de dépassement). De plus, s’il adhère à l’OPTAM, il devra ainsi baisser ses honoraires libres à 35€.
Après demande d’explications au Dr Mep, il s’avère qu’il facture beaucoup d’actes en ANR (actes non remboursables). Et de ce fait, une bonne partie de son activité en secteur 2 est requalifiée par la Caisse primaire en actes à tarif opposable, ce qui les gonfle artificiellement au pourcentage exagéré de 53,1%, soit plus de la moitié de son activité. Faux bien évidemment.
Bref, vous vous en doutez, le Dr Mep aura bien du mal à baisser son activité en honoraires libres car à la base, les chiffres sont faussés avec impossibilité de les maîtriser. Mais quelle importance vu que s’il n’y arrive pas, le seul risque donc, c’est qu’il n’obtienne pas la prime de valorisation. Pas de pénalités non plus.
On peut aussi conseiller à son patient de résilier son assurance MGEN pour souscrire une mutuelle axée sur les médecines douces. Voici d’ailleurs un site comparateur de mutuelle de santé individuelle qui vous permet de trouver des formules de couverture santé spécialement dédiées à l'acupuncture [[2]]. En effet très souvent les mutuelles d’entreprise obligatoire ne proposent pas une prise en charge intéressante des médecines complémentaires. Ce site lui expliquera comment changer sa mutuelle afin de se tourner vers une offre santé axée sur ces médecines alternatives.
Dr Jean Marc Stéphan, Président du Syndicat des Médecins Acupuncteurs de France (SNMAF)
Bulletin n°24 octobre 2017
[1]. Assurance Maladie. La convention nationale 2016-2021 entre les médecins libéraux et l’assurance maladie. Synthèse. [Consulté le 18/10/2017]. Disponible à l’URL : http://convention2016.ameli.fr/wp-content/uploads/2016/11/Assurance-Maladie_Synthese_Convention_2016.pdf.
[2]. Devis Mutuelle. [Consulté le 17/10/2017]. Disponible à l’URL : https://www.devismutuelle.com/dossier/resilier-sa-mutuelle-medecines-douces.