Introduction
À ce jour, la principale référence juridique régissant l'acupuncture en Espagne est le décret royal 1277/2003 du 10 octobre 200[1] établissant les bases générales sur l’autorisation des centres, services et établissements de santé, comme on le verra ci-dessous.
Cependant, en Espagne, le patient qui est orienté ou choisit de traiter une pathologie par l'acupuncture peut être suivi par du personnel de santé non médical et même par des non-professionnels de la santé (coiffeurs, esthéticiens, masseurs, etc.). Cette dernière circonstance se matérialise en l'absence de diagnostic clinique, sans information thérapeutique et avec un manque total d'expertise médicale. Ce rapport vise à décrire l'argument qui défend l'acupuncture comme un acte médical.
Définition de l’acupuncture
L’acupuncture est le domaine de la médecine qui comprend la technique thérapeutique d’insertion de fines aiguilles métalliques à certains points du corps humain. Il s’agit d’une procédure médicale qui, en tant que telle, nécessite un diagnostic, une indication thérapeutique, un pronostic et un suivi de l’évolution. Son exécution exige une expertise professionnelle en anatomie, physiologie, pathologie et preuves propres à la médecine.
L’acupuncture a des effets thérapeutiques à la fois locaux et systémiques, à la fois dans les pathologies douloureuses et non douloureuses. Ces effets sont basés sur la neuromodulations exercée par les signaux transmis par le système nerveux et les médiateurs biochimiques intercellulaires du système conjonctif.
Critères corporatifs et déontologiques
L’article 7 du code de déontologie médicale de 2011 en vigueur en Espagne[2] a eu pour vertu d’introduire un concept d’acte médical au sens de : « On entend par acte médical toute activité licite, développée par un professionnel de la santé, légitimement qualifié, que ce soit sous son aspect de soins, d'enseignement, de recherche, d'expertise ou autre, visant à guérir une maladie, à soulager une affection ou à promouvoir la santé globale. Cela comprend les actes de diagnostic, de thérapie ou de soulagement de la souffrance, ainsi que la préservation et la promotion de la santé, par des moyens directs et indirects" (7.1) et « Le médecin, agent principal de la préservation de la santé, doit veiller à la qualité et à l'efficacité de sa pratique, principal instrument de promotion, de défense et de restauration de la santé" (7.2).
L’Assemblée générale du Conseil général des collèges officiels des médecins d’Espagne, réunie le 2 octobre 2004[3], adopte une déclaration de la Commission centrale de déontologie sur l’éthique de la pratique de l’acupuncture, contenant, entre autres, les affirmations suivantes[4] aux paragraphes suivants :
- Il existe des arrêts de la Cour de justice des Communautés européennes qui font référence au fait qu’en l’absence de réglementation spécifique pour les techniques thérapeutiques complémentaires, la loi à suivre restera dans les limites de l’exercice médical [...].
- [...]. Cette activité (concernant l’acupuncture) a été reconnue et acceptée par l’Organisation mondiale de la santé comme méthode utile dans l’activité médicale [...].
- L’acupuncture est une méthode thérapeutique fondée sur les principes suivants : Principe diagnostique [...]. Principe thérapeutique [...]. Principe préventif [...].
- Il ressort des trois principes qui précèdent que l’acupuncture est une pratique médicale, puisqu’elle nécessite un diagnostic préalable à l’instauration du principe thérapeutique qui marquera la technique à utiliser, la prescription de points et le mode de manipulation, ou les techniques nécessaires pour prévenir la maladie chez chaque patient. Comme l’indique la loi 44/2003, du 21 novembre, d’organisation des professions de la santé, à son article 6.2.a, il appartient aux diplômés en médecine d’indiquer et de mener les activités visant à la promotion et au maintien de la santé, à la prévention des maladies et au diagnostic, au traitement, à la thérapeutique et à la réadaptation des patients, ainsi qu’à la poursuite et au pronostic des processus traités.
- En d’autres termes, en comprenant par acte médical toute activité licite, développée par un professionnel de la santé, légitimement qualifié, conduisant à la guérison d’une maladie, au soulagement d’une maladie ou à la promotion intégrale de la santé, sont donc inclus des actes diagnostiques, curatifs, de soulagement de la douleur, de préservation de la santé, par des moyens directs ou indirects. Nous estimons que les actes sur lesquels repose la pratique de l’acupuncture sont médicaux et donc réservés à ceux-ci, indépendamment du fait qu’un autre personnel de santé soit autorisé à appliquer les prescriptions du médecin pratiquant l’acupuncture en ce qui concerne l’acupression, le moxibustion, les ventouses ou l’auriculothérapie.
- [...]. Le malade qui se soumet à cette modalité de traitement doit avoir la certitude d’être traité par un connaisseur de la pathologie médicale, qui appliquera ces techniques à partir d’un diagnostic différentiel précis ; en outre, il doit avoir la garantie que celui qui les applique les connaît et s’est soumis au même contrôle que celui exigé pour la pratique médicale conventionnelle.
Et dans les conclusions, la déclaration susmentionnée décrit :
- L’acupuncture, telle qu’elle a été définie précédemment, est une technique thérapeutique à caractère invasif qui nécessite un diagnostic préalable, [...], qui ne peut être effectué que par un médecin qui, avec une vision intégrative avec la médecine occidentale, juge qu’il s’agit du traitement le plus approprié ou complémentaire pour un patient particulier.
Critères juridiques et légaux
L’article 6.2.a de la loi 44/2003 du 21 novembre sur l’organisation des professions de la santé indique que « Les diplômés en médecine sont responsables de l'indication et de l'exécution des activités visant à la promotion et au maintien de la santé, à la prévention, diagnostic et traitement des maladies, à la thérapeutique et à la réadaptation des patients, ainsi que du jugement et du pronostic des processus faisant l'objet de leur attention. ».
Dans le cadre du développement réglementaire de la loi 44/2003, du 21 novembre, de la loi 14/1986 (articles 29.1, 29.2 et 40.9), du 25 avril, sur la santé générale, ainsi que de la loi 16/2003 (article 26.2), du 28 mai, sur la cohésion et la qualité de la Santé National Publique, a été approuvé le décret royal 1277/2003, du 10 octobre, qui établit les bases générales de l'autorisation des centres, services et établissements de santé. L'arrêté royal vise également à établir une classification, une dénomination et une définition communes pour tous ces centres et à créer un registre et un catalogue général de ces centres. L'objectif est de jeter les bases pour garantir la sécurité et la qualité des soins de santé. Lorsqu'il s'agit de délimiter conceptuellement les unités de soins dont l'activité relève de sa sphère de contrôle, ses annexes comprennent l'U 101 Thérapies non conventionnelles :
- Se définit “l'U 101 Thérapies non conventionnelles” comme “ l'unité de soins dans laquelle un médecin est chargé de réaliser des traitements de maladies au moyen de la naturopathie ou avec des médicaments homéopathiques ou au moyen de techniques de stimulation périphérique avec des aiguilles ou autres qui démontrent leur efficacité et leur sécurité.”.
Dans le domaine de la jurisprudence, nous citons la référence de l'arrêt de la Cour Suprême (Chambre du Contentieux-Administratif, 4e Section), du 7 mars 2006 : « considérer le médecin, diplômé en santé, comme responsable en dernier ressort de certains services ou établir la supervision de celui-ci dans les soins à fournir, relève directement des compétences attribuées aux diplômés en médecine (article 6. 1 et 6.2.a de la loi 44/2003, du 21 novembre, sur la réglementation des professions de santé), qui comprennent l'indication et la réalisation d'activités, la prévention, la restauration et la prise en charge intégrale de la santé de tous les patients, ainsi que le diagnostic, le traitement, la thérapeutique et la réadaptation de ces derniers".
Conformément à la référence légale ci-dessus, nous faisons nôtre, la position du Collège des médecins de Séville et de l'Union médicale de la capitale andalouse. Ils ont publié une déclaration commune dans laquelle ils critiquent le modèle d'accord de gestion clinique 2018 pour les soins primaires du Service de santé andalou (SAS). « [...], nous ne pouvons pas accepter que les tâches de notre profession soient confiées à des professionnels qui n'ont pas la formation appropriée, [...], mettant en danger la sécurité des patients [5] ».
Critères pour la sécurité du patient
La loi 41/2002, du 14 novembre, de base régissant l'autonomie du patient et les droits et obligations en matière d'information et de documentation clinique[6] dans son article 4.1 indique que « les patients ont le droit de connaître, à l'occasion de toute action dans le domaine de leur santé, toute l'information disponible sur celle-ci, [...]. ».
Le médecin est le meilleur garant de l’information adéquate du patient sur la technique invasive, ainsi que sur ses indications, ses effets indésirables et ses contre-indications, qui seront exposés dans un consentement éclairé.
Le médecin étant la personne la mieux placée pour savoir de quelle information le patient a besoin, le droit du patient sera ainsi garanti, comme le prévoit l'article 4.2 de la loi 41/2002, du 14 novembre, qui stipule que « l'information clinique qui fait partie de toutes les actions de santé, sera véridique, sera communiquée au patient de manière compréhensible et adaptée à ses besoins et l'aidera à prendre des décisions conformément à son libre arbitre" et l’article 4.3 stipule de plus : « le médecin responsable du patient garantit la réalisation de son droit à l'information. [...] ». De cette façon, elle garantit :
- Un « diagnostic médical » correct de la pathologie.
- La « réduction de la probabilité d'effets indésirables graves ».
- « L’intégration de l'acupuncture dans le traitement médical », avec complémentarité (sans interférence thérapeutique).
L’acupuncture en Espagne. Situation actuelle
Malgré le fait que le cadre réglementaire soit clairement en faveur de l'acupuncture pratiquée exclusivement par des professionnels de santé et malgré les preuves scientifiques existantes (qui sont systématiquement ignorées par les associations et les groupes qui se positionnent publiquement dans les médias et sur les réseaux sociaux contre l'acupuncture), cette technique médicale est attaquée sans discernement en Espagne.
Que dit le gouvernement espagnol ?
Traditionnellement, le gouvernement espagnol accorde des bourses aux médecins espagnols pour qu'ils étudient la médecine chinoise et l'acupuncture. Ces bourses ont été accordées par le ministère des Affaires étrangères, l’Agence espagnole de coopération internationale au développement (AECID) et le gouvernement de la République populaire de Chine grâce à l'accord international contenu dans « l'accord du 7 avril 1981 sur la coopération culturelle, éducative et scientifique entre l'Espagne et la République populaire de Chine, conclu à Madrid » - BOE 2-08-1983-. Cet engagement a été réaffirmé par l’Accord de base sur la coopération scientifique et technique entre le Royaume d'Espagne et la République populaire de Chine », conclu à Pékin le 5 septembre 1985 -BOE 2-12-1987-.
Pour sa part, le ministère de la santé et de la consommation, dans son arrêté du 11 mars 1991, a annoncé six bourses pour des médecins espagnols pour l'année universitaire 1991-1992, dans le cadre du développement du plan de formation des ressources humaines des professionnels de la santé - BOE 4-04-1991-.
En 2006, l'Agence andalouse pour l'évaluation des technologies de la santé a publié trois documents sur l'efficacité favorable de l'acupuncture dans différentes conditions (douleur chronique et soins palliatifs[7], douleur lombaire et douleur aiguë dans différentes situations[8] et céphalées/migraines et différentes situations[9]), ainsi qu'une étude sur la sécurité de l'acupuncture[10] en 2011, qui a démontré la sécurité connue de cette thérapie entre les mains d'experts médicaux.
En 2014, dans le document publié par l'Agence pour la qualité et l'évaluation de la santé de Catalogne (AQuAS), les preuves de l'acupuncture sont examinées sur la base de grands essais cliniques et de revues systématiques, justifiant l'application de l'acupuncture pour la douleur, le bien-être, la santé mentale et d'autres indications[11].
Le réseau espagnol d'évaluation des technologies de la santé (REDETS), à la demande du MSCBS (ministère de la santé, de la consommation et du bien-être social), est sur le point de publier le rapport final sur les preuves de l'efficacité de l'acupuncture médicale. L'Agence andalouse d'évaluation des technologies de la santé (AETSA), qui fait partie du REDETS, a lancé le travail « Efficacité et sécurité de l'acupuncture (I) », qui vise à mettre à jour l'évaluation précédente de l'efficacité et de la sécurité de la technique pour les indications suivantes : douleur chronique non oncologique d'origine musculosquelettique, y compris cervicalgie, douleur à l'épaule, épicondylite, arthrite rhumatoïde, arthrose du genou et de la hanche.
Que dit l’Organisation Médicale Collégiale (OMC) ?
Derrière la révision de la légalité, « la Organización Médica Colegial (OMC) »[12] a créé en mars 2017 « L'Observatoire contre les pseudosciences, les pseudothérapies, l'intrusion et les sectes sanitaires », où l'acupuncture est initialement incluse. Sa création, par une voie purement de facto sans support légal, était en contradiction flagrante avec d'autres positions de l'OMC :
- Le document « Médecines alternatives et thérapies médicales non conventionnelles »[13] publié en décembre 2004, il est indiqué que :
- « Le Conseil général des collèges médicaux postule que personne qui n’est pas médecin ne peut pratiquer la médecine, qu’elle soit conventionnelle ou alternative. Et son exercice constitue un acte d’intrusion caractérisé par le Code pénal (1996), article 403 ».
- « Depuis les collèges provinciaux de médecins, nous devrions initier la création de sections collégiales de thérapies médicales complémentaires [...]. Pour cela, il est nécessaire de définir préalablement une échelle des mérites, consensuelle et unifiée valable dans toute l’Espagne [...] ».
- En 2018, un rapport est élaboré sous la direction du secrétaire général de l’Organisation Médicale Collégiale, à propos de la consultation soulevée par D. Fernando Cervera, membre du Conseil d'administration de l'Association pour la protection des malades contre les thérapies pseudo-scientifiques (APETP). Il est demandé la protection du Conseil général de l'OMC et de l'Observatoire de l'OMC contre les pseudo-sciences, les pseudo-thérapies, l'intrusion et les cultes sanitaires, alors que l’OMC de Valence et le Conseil autonome des OMC de la Communauté valencienne, qui a présidé l’OMC de Valence (avril/2018) ne l’avait pas fait. De ce fait, on note les points suivants dans les conclusions tout à fait compatibles avec la pratique exclusive de l'acupuncture par les médecins :
- « Deuxièmement. L’offre et l’utilisation par les médecins de procédures non scientifiquement validées sont déontologiquement correctes, pour autant que les exigences de base suivantes soient respectées : ne pas causer de préjudice au patient (primum non nocere), ne pas être une excuse pour abandonner ou ne pas commencer une pratique médicale scientifique, fournir une information adéquate et avoir le consentement du patient.
- « Troisièmement. Ne pas faire de mal. De nombreuses procédures qui n'ont pas été validées ou invalidées scientifiquement ne présentent que peu ou pas de risques pour la santé, mais d'autres représentent un réel danger pour la santé et la sécurité des patients. Dans ces cas, leur pratique et leur publicité doivent être empêchées. Le médecin doit, avant tout, éviter de causer du tort au patient. »
Ces positions officielles de l'Organización Médica Colegial (OMC) indiquent que, malgré l'existence de son "Observatoire contre les pseudosciences, les pseudothérapies, l'intrusion et les sectes de santé", l'OMC considère que seuls les professionnels de la santé devraient pratiquer l'acupuncture médicale.
Initiatives des services de santé des communautés autonomes relatives à l'acupuncture
Le ministère de la santé, de la politique sociale et de l'égalité dans son document "Unité de traitement de la douleur. Normes et recommandations pour la qualité et la sécurité " [14] de 2011 reconnaît que l'acupuncture, parmi d'autres techniques, est proposée dans le portefeuille de prestations des Unités techniques spécifiques de traitement de la douleur (UTDI).
Le « portefeuille de services du Service de santé d'Andalousie » (2017) comprend, parmi les programmes, procédures, techniques et technologies proposés, dans le domaine du « traitement de la douleur en milieu hospitalier », la procédure d'acupuncture et d'électroacupuncture dans différents hôpitaux d'Andalousie..[15].
De même, le Ministère Andalou de la Santé et l'Agence Andalouse de la Qualité ont approuvé le niveau d'accréditation des acupuncteurs dans le système de santé andalou.
De plus en plus d'hôpitaux privés dans toute l'Espagne disposent de services d'acupuncture qui sont fréquemment intégrés aux unités de traitement de la douleur et aux services d'oncologie.
L'Agence espagnole des médicaments et des dispositifs médicaux du ministère de la Santé, en 2020, dans sa version 1.4.4. des communications de commercialisation et/ou de mise en service de dispositifs médicaux, reconnaît l'aiguille d'acupuncture et les produits d'acupuncture électrique comme des dispositifs médicaux de classe IIA[16].
Que disent les assureurs en Espagne ?
Les compagnies d'assurance médicale privées (prestataires de santé) opérant en Espagne sont conscientes de l'augmentation constante et croissante de l'utilisation des médecines non conventionnelles, de sorte que certaines d'entre elles proposent ces services dans le cadre de leur couverture médicale, comme c'est le cas d'ASISA, ADESLAS, SANITAS, DKV, par exemple, à condition qu'ils soient effectués par un médecin formé à la pratique de l'acupuncture médicale.
L’acupuncture médicale dans les pays environnants. Situation actuelle
Plusieurs pays de l'Union européenne disposent de règles spécifiques régissant différents aspects de l'acupuncture médicale :
- France : le décret du 26 avril 2007, en annexe XVI, réglemente le programme et les conditions d'obtention du titre de praticien en acupuncture. La jurisprudence définit clairement l'acupuncture comme un « acte médical réservé aux diplômés en médecine » (Cour de cassation, Chambre criminelle 28/06/2016, n° 15-83587)[17].
- Italie : la Ley 124 de 4 de agosto de 2017, art. 1 alinéa 152.1 : « les médecins qui ont obtenu l’attestation de médecin acupuncteur doivent, par conséquent, le communiquer à l’Ordre d’appartenance par inscription sur la « liste ».
- Allemagne : les médecins doivent être titulaires d'une licence pour pratiquer l'acupuncture avant d'opter pour une spécialisation en acupuncture. Ils doivent suivre un cours théorique-pratique et passer l'examen de spécialisation en acupuncture correspondant, conformément aux directives de l'Association médicale allemande. Selon les données de 2017, on estime à 45 000 le nombre de médecins pratiquant l'acupuncture.
- Autriche : l'exclusivité de l'acupuncture à pratiquer par des médecins est couverte par deux lois. Une loi définit les compétences du médecin (diagnostic, traitement, etc.). La seconde loi réserve l'exercice de la profession exclusivement à ceux qui ont reçu une telle formation, en l'occurrence une formation médicale.
Par ailleurs, il convient de noter que les services nationaux de santé d’Allemagne, de France, de Belgique, du Royaume-Uni et de Suisse remboursent les frais de traitement par acupuncture.
Depuis la fin du siècle dernier, au niveau des organes de l'Union européenne, il convient de souligner que l'Assemblée parlementaire de l'UE, en 1999, sous le titre « Une approche européenne des médecines non conventionnelles », a appelé les États membres à promouvoir la reconnaissance officielle des médecines alternatives dans les écoles de médecine, afin d'encourager leur utilisation dans les hôpitaux et de stimuler les médecins à les étudier au niveau universitaire.
L'article 26 du traité sur le fonctionnement de l'Union européenne stipule que « Le marché intérieur comporte un espace sans frontières intérieures dans lequel la libre circulation des marchandises, des personnes, des services et des capitaux est assurée selon les dispositions des traités ». L'acupuncture pratiquée uniquement et exclusivement par des médecins est une garantie du respect de cet article, tant pour les Espagnols exerçant dans d'autres pays de l'Union européenne, que pour les médecins d'autres pays membres qui décident de travailler en Espagne en pratiquant l'acupuncture.
Conclusions
L'acupuncture est un acte médical qui, puisqu'il implique un travail de diagnostic, une indication thérapeutique, un pronostic et un suivi de l'évolution, doit être effectué par un médecin.
Le cadre juridique en vigueur en Espagne établit qu'un médecin doit être responsable des traitements d'acupuncture dans “l’Unité de soins” correspondante U101 du RD 1277/2003.
L'acupuncture, qui est de plus en plus pratiquée dans l'Union européenne et en Espagne, est soutenue par de nombreux avals gouvernementaux au niveau national et régional, ainsi que dans la sphère de l'activité sanitaire privée, qui, pour la sécurité du patient, exigent que l'acupuncture soit indiquée et appliquée par un médecin.
L'Espagne doit rendre possible la libre circulation des services au sein de l'Espace économique européen, étant entendu que l'acupuncture doit être pratiquée exclusivement par des médecins, afin de garantir sa qualité et sa sécurité.
Dra María Antonia Sola Rodríguez, (MD) Vice-Presidenta de la Sociedad de Acupuntura Médica de España (Vice-Présidente de la Société d'Acupuncture Médicale d'Espagne (SAME)
Dr Beltrán Carrillo Manrique, (MD) Presidente de la Sociedad de Acupuntura Médica de España.
Maître Juan Gillard. Avocat chez Sánchez de León Abogados.
Traduction de l’espagnol : Dr Jean-Marc Stéphan (MD)