Comme vous le savez, la loi RIST du nom de la députée du Loiret (Renaissance) médecin rhumatologue Stéphanie Rist a été publiée au Journal officiel le 20 mai 2023[1]. Cette loi qui porte sur l'amélioration de l'accès aux soins par la confiance aux professionnels de santé, a pour objectifs de lutter contre les déserts médicaux et de faciliter la prise en charge des patients, en introduisant notamment un accès direct, sans passer par un médecin, aux infirmiers en pratique avancée (IPA), aux kinésithérapeutes et aux orthophonistes, sous certaines conditions.
Elle élargit également les compétences de plusieurs professions paramédicales, comme les pharmaciens ou les sages-femmes, et revoit la permanence des soins.
La loi RIST est issue d'une proposition de loi déposée à l'Assemblée nationale le 18 octobre 2022 par le groupe Renaissance. Elle a été adoptée en première lecture par l'Assemblée nationale le 9 février 2023, puis par le Sénat le 15 février 2023, avec des modifications. Une commission mixte paritaire a été réunie le 6 avril 2023 pour élaborer un texte commun, qui a été approuvé définitivement par les deux chambres les 10 et 11 mai 2023.
Le risque d'une médecine à deux vitesses
Le texte initial était l’accès direct des assurés, sans passer par le médecin traitant, aux IPA, aux masseurs-kinésithérapeutes et orthophonistes. Mais à la suite du tollé des syndicats médicaux et du Conseil National de l’Ordre des Médecins qui redoutaient une médecine à deux vitesses, le cadre de cet accès direct a été revu à la baisse[2]. Le cadre de l’accès direct sera réservé uniquement à ceux exerçant dans une maison de santé, une équipe de soins primaires ou spécialisés et cela dans le cadre strict d’un exercice coordonné avec les praticiens.
Ainsi dans les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) qui sont des structures regroupant les acteurs de santé d'un même territoire, qu'ils soient de ville, d'hôpital, médico-sociaux ou sociaux, créées par la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé[3], l’accès direct ne sera pas autorisé dans l’immédiat. Il a été acté néanmoins une expérimentation dans cinq départements durant cinq ans.
Le texte a toutefois élargi les compétences pour certaines primo prescriptions et actes pour les pharmaciens, IPA, et plusieurs autres professions comme les assistants dentaires, opticiens, orthoprothésistes, pédicures.. En revanche, il est à noter que la profession d’acupuncteur non-médecin n’a fait l’objet d’aucune évolution et que ceux-ci exercent toujours illégalement selon la loi.
Une nouvelle levée de boucliers concerne la proposition de loi (PPL) Valletoux qui se définit également comme une proposition de loi visant à améliorer l'accès aux soins par l'engagement territorial des professionnels. Elle a été déposée le 28 avril 2023 à l'Assemblée nationale par le député Frédéric Valletoux et soutenue par la majorité présidentielle[4].
Cette proposition de loi comporte onze articles. Les principales mesures contestées par tous les syndicats médicaux sont :
- la création d'un Conseil territorial de santé (CTS) pour piloter les territoires de santé ;
- le rattachement de tous les professionnels de santé à une Communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS) ;
- l'obligation de participation à la permanence des soins pour tous les professionnels de santé ;
- l'interdiction de l'intérim médical en début de carrière pour les jeunes diplômés.
Les arguments du rapporteur pour défendre sa proposition de loi sont de répondre aux besoins de santé des territoires en favorisant la coopération entre les professionnels de santé et les acteurs locaux ; de renforcer l'attractivité de l'exercice libéral en proposant des mesures incitatives et en limitant le recours à l'intérim médical (bref entre autres aux remplacements) ; de garantir la continuité des soins en rendant effective la participation obligatoire à la permanence des soins ; en simplifiant le fonctionnement des CPTS en rendant automatique l'adhésion des soignants conventionnés[5].
Le député Garot, député socialiste de la Mayenne, en a profité pour déposer toute une série d'amendements sur la PPL Valletoux d’une tendance coercitive[6] dont voici les principales :
- davantage de pouvoir de régulation aux ARS pour limiter l'installation et l'activité des professionnels de santé dans les zones surdotées ; bref obligation aux jeunes médecins de s’installer dans les zones sous-dotées ;
- rétablir l'obligation de permanence des soins pour tous les acteurs de santé, professionnels comme établissements, et de confier aux ARS le soin d'organiser cette permanence ;
- instaurer un préavis de six mois pour les professionnels de santé qui souhaitent quitter leur lieu d'exercice, sauf en cas de force majeure ;
- limiter la durée des remplacements en libéral à quatre ans dans la carrière d'un praticien, sauf pour les médecins en cumul emploi-retraite ; etc.
On fait passer les médecins pour des méchants
Yaël Goosz, chef du service politique de France info en profite dans sa chronique politique du mardi 13 juin à heure de grande écoute sur France Inter pour critiquer les médecins et faire de la désinformation : « .. Faut-il rappeler que c’est avec l’argent public qu’on fait médecine ? 20.000 euros par an par étudiant. Et il faut 10 ans pour former un généraliste. Les médecins ne sont pas des fonctionnaires, mais à partir du moment où tout le monde cotise, il n’y aurait aucun droit de regard ? A fiscalité égale, l’offre de soins serait géographiquement inégale ? Même les pharmaciens sont tenus à une répartition en fonction des bassins de population.... »[7].
Et encore une fois, on fait passer les médecins pour les méchants. Et comme d’habitude cette rengaine revient dans les débats d’opinion : « Les études de médecine sont payées par l’État”, “on les finance, il semble normal qu’ils aillent travailler dans les déserts médicaux ». Cependant on s’attendait à ce qu’un journaliste effectue correctement son travail et ne colporte pas les mauvaises informations, à moins de vouloir nuire. Il suffit de lire l’enquête menée par la journaliste Marion Jort pour se rendre compte des mensonges et omissions[8].
« Les étudiants en médecine doivent payer des frais d'inscription comme tous les étudiants de l'enseignement supérieur. Ils sont de 170 € pour le premier cycle, 243 € pour l'externat et 500 € pour l'internat. Ils doivent aussi payer la contribution à la vie étudiante sur le campus (CVEC) de 92€. Les étudiants en médecine peuvent bénéficier des mêmes aides d'État que les autres étudiants, comme les bourses sur critères sociaux, les bourses Erasmus ou les aides spécifiques d'urgence. À partir de la quatrième année de médecine, les étudiants en médecine touchent une rémunération au titre de leur activité hospitalière. Elle est de 260 € brut mensuel en quatrième année, 320 € brut mensuel en cinquième année et 380 € brut mensuel en sixième année. Cela revient à un taux horaire de 2,60€ net en quatrième année, 3,20€ net en cinquième année et 3,90€ net en sixième année Pour l'internat, donc en 7e année de médecine, elle est de 1 539 € brut mensuel en première année, 1 704 € brut mensuel en deuxième année, 2 139 € brut mensuel en troisième année et 2 260 € pour l'année de Docteur junior ». Les étudiants en médecine peuvent aussi signer un contrat d'engagement de service public (CESP) qui leur permet de recevoir une allocation mensuelle de 1200 € net pendant leur internat, en contrepartie d'un engagement à exercer dans une zone sous-dotée pendant une durée égale à celle du versement de l'allocation. On peut aussi expliquer à M. Yaël Goosz que les internes travaillent 58,4h par semaine en moyenne en stage et cela peut aller jusqu’à 70h en moyenne pour les spécialités chirurgicales. Bref dire que l'État subventionne les études de médecine est totalement faux. Ce sont les étudiants qui par leur travail hospitalier le font.
Notons aussi qu’un apprenti qui prépare un diplôme ou un titre à finalité professionnelle inférieur ou égal au niveau 7 du cadre national des certifications professionnelles (master, diplôme d'ingénieur..) peut toucher de l’aide de l’État, 6000€ en une seule fois[9]. Et que l’État offre à tous les étudiants français, la bourse sur critères sociaux (BCS), qui est attribuée en fonction des revenus de la famille, du nombre d’enfants à charge et de l’éloignement du lieu d’études. Son montant varie de 1 032 € à 7 602 € par an[10].
Une économie de 80 000 euros par étudiant pour l'État
En ce qui concerne les étudiants en médecine, en réalité c’est l’État lui-même qui fait une économie considérable sur leur dos en regard de ce qu'il devrait dépenser pour rémunérer son personnel : 120 000 € par cursus en moyenne. Ainsi, il économise « 80 000 euros par cursus pour un étudiant en médecine générale, 120 000 euros par cursus pour un étudiant de spécialité et 200 000 euros par cursus pour un étudiant en chirurgie. Lorsque l'on fait une moyenne de 120 000 euros par étudiant, que l'on multiplie par 8 500, le nombre d'étudiants admis à passer en deuxième année selon le numerus clausus, on arrive à une économie de plus d'un milliard d'euros par génération »[11]. Et en 2022, Marion Jort dans son enquête exclusive pour la revue egora.fr enfonce le clou : « Ainsi, en formant un médecin généraliste pendant neuf ans dont trois d’internat, le gain total pour l’État est de 210 085€. En formant un médecin spécialiste pendant 11 ans dont cinq d’internat, le gain pour l’État est de 366 587€ »[12]. Bref, M. Goosz participe à la désinformation à une heure de grande écoute et sur une chaîne de radio nationale en disant dans son éditorial politique consacré à la régulation proposée par la PPL Valletoux et Garot que la profession médicale ferait mieux de se taire car leurs études sont payées par l’État !
On notera qu’enfin, le ministre de la santé François Braun a rétabli la vérité le 14 juin en reconnaissant bien lors des débats à l'Assemblée nationale que c'est bien l'État qui profite des études de médecine : « Lorsqu'il est interne, il travaille aussi à l'hôpital au maximum pour 5 euros de l'heure, en travaillant 40 heures en moyenne. Si vous regardez les chiffres -et je les tiens à votre disposition- l'État ne perd pas d'argent lorsqu'il forme ses médecins, au contraire, il en économise puisque nous avons ensuite des médecins qui travaillent dans notre hôpital public » [13].
Ne pas faire porter la responsabilité de la carence du système de santé français sur les médecins libéraux
De fait, les critiques des médecins libéraux à cette proposition de loi ne se sont pas fait attendre.
Ils estiment que cette proposition de loi fait porter le poids de la carence du système de santé français sur les médecins libéraux. Ils dénoncent le renforcement de l'administratif, l'adhésion obligatoire aux CPTS, l'obligation de participation à la permanence des soins et la régulation à l'installation10. Ils craignent de ce fait que cette proposition de loi au contraire fasse fuir tous les jeunes médecins qui voudraient s’installer en secteur libéral, son attractivité deviendrait de plus en plus réduite du fait du manque de revalorisation des honoraires, d’une liberté d'installation de plus en plus réduite, de tâches administratives de plus en plus ardues.
Heureusement, le mercredi après-midi 14 juin 2023, les députés ont voté contre l'amendement conditionnant l'installation d'un médecin dans une zone sous-dotée au départ préalable d'un confrère. Par 168 voix contre 127, en première lecture les députés ont voté contre l'amendement à la PPL Valletoux porté par le socialiste Guillaume Garot au nom du groupe transpartisan sur l'accès aux soins, régulant la liberté d’installation des médecins libéraux[14]. Cet amendement obligeait ainsi ceux-ci à bénéficier de l'autorisation de l'ARS pour toute nouvelle installation[15].
Quoi qu’il en soit, à l’issue d’une réunion intersyndicale nationale le 10 juin 2023 à l’initiative du SML (Syndicat des Médecins Libéraux), les syndicats réunis, SML, UFML (Union Française pour une Médecine Libre), FMF (Fédération des Médecins de France) et AVENIR SPE-LE BLOC ont ainsi décidé en réponse à une situation alarmante d’un mot d’ordre commun destiné à tous les médecins libéraux de France de cessation de toute activité en médecine libérale à compter du 13 octobre 2023. Le ministre de la santé François Braun reconnaît : « ça va être chaud »[16].
Et pour nous médecins acupuncteurs ? Quelle incidence sur notre exercice ?
Nous sommes tous médecins généralistes ou spécialistes en MG ou rhumatologie, oncologie, gériatrie, anesthésiologie, gynéco-obstétriciens, etc., avant d’être médecins acupuncteurs !
Donc dans tous les cas de figure, il est clair que même si notre exercice s’éloigne de la médecine générale ou de n’importe quelle autre spécialité, nous serions rattachés automatiquement à une CPTS (sauf opposition) et devrions assurer obligatoirement une permanence de soins. En outre, préavis de six mois en cas de départ à la retraite pour les plus anciens d’entre nous !
Nous réclamons donc juste une convention médicale respectueuse des propositions faites pour un retour à un médecine libérale viable de qualité, capable de répondre aux exigences d’une médecine moderne, satisfaisante pour la population, motivante pour une installation en libéral de jeunes médecins ou une poursuite d’activité des médecins libéraux en âge d’être retraités.
En conclusion, il est grand temps d’offrir un front uni et solidaire contre cette PPL, afin de s’opposer au texte qui devrait passer le 13 octobre 2023 au Sénat. Et si les lignes rouges étaient dépassées, il sera nécessaire de songer à un déconventionnement peut-être collectif comme certains syndicats le préconisent.
Références
[1]. Journal officiel électronique authentifié n° 0116 du 20/05/2023. LOI n° 2023-379 du 19 mai 2023 portant amélioration de l'accès aux soins par la confiance aux professionnels de santé [consulté le 12/06/2023]. Disponible à l’URL :https://www.legifrance.gouv.fr/download/pdf?id=yUQ_DLw0skm8dWcA3FHSXGtc_Fh71x9KoG_z3damffY=
[2]. République Française. Vie publique. Loi du 19 mai 2023 portant amélioration de l'accès aux soins par la confiance aux professionnels de santé. [consulté le 12/06/2023]. Disponible à l’URL : https://www.vie-publique.fr/loi/288203-acces-aux-soins-loi-rist-du-19-mai-2023.
[3]. Code de la santé publique. « Section 4 : Communautés professionnelles territoriales de santé (Articles L1434-12 à L1434-13) ». [consulté le 12/06/2023]. Disponible à l’URL : https://www.legifrance.gouv.fr/codes/id/LEGISCTA000031917906
[4]. Assemblée Nationale. Proposition de loi visant à améliorer l’accès aux soins par l’engagement territorial des professionnels. [consulté le 12/06/2023]. Disponible à l’URL : https://www.assemblee-nationale.fr/dyn/16/textes/l16b1175_proposition-loi.pdf.
[5]. Le Monde. Proposition de loi Valletoux : « Le coup de grâce de l’administratif à la médecine libérale ». [consulté le 12/06/2023]. Disponible à l’URL: https://www.lemonde.fr/idees/article/2023/05/26/proposition-de-loi-valletoux-le-coup-de-grace-de-l-administratif-a-la-medecine-liberale_6174922_3232.html
[6]. Caducee.net. PPL Valletoux : le député Garot dépose une série d’amendements coercitifs pour les médecins libéraux. [consulté le 12/06/2023]. Disponible à l’URL: https://www.caducee.net/actualite-medicale/16131/ppl-valletoux-le-depute-garrot-depose-une-serie-d-amendements-coercitifs-pour-les-medecins-liberaux.html.
[7]. France Inter. Goosz Y. La régulation, remède aux déserts médicaux ? [consulté le 13/06/2023]. Disponible à l’URL: https://www.radiofrance.fr/franceinter/podcasts/l-edito-politique/l-edito-politique-du-mardi-13-juin-2023-6966551.
[8]. Fort M. L’État paye-t-il vraiment les études des médecins ? Egora.fr [paru le 10/01/2022]. [consulté le 13/06/2023]. Disponible à l’URL : https://www.egora.fr/actus-pro/etudes-de-medecine/71147-l-etat-paye-t-il-vraiment-les-etudes-des-medecins?nopaging=1. ou https://lesgeneralistes-csmf.fr/2022/01/19/egora-letat-paye-t-il-vraiment-les-etudes-des-medecins/
[9]. République française. Entreprendre.service-public.fr. Aides à l'embauche pour un contrat d'apprentissage. [consulté le 13/06/2023]. Disponible à l’URL: https://entreprendre.service-public.fr/vosdroits/F23556.
[10]. République française. Service-public.fr. Quelles aides peut percevoir un étudiant ? [consulté le 13/06/2023]. Disponible à l’URL: https://www.service-public.fr/particuliers/vosdroits/F32456.
[11]. Berrebi-Bonin S. 120 000 euros par cursus : ce que fait économiser un carabin à l'Etat. Egora.fr [paru le 13/07/2018]. [consulté le 13/06/2023]. Disponible à l’URL : https://www.egora.fr/actus-pro/etudes-de-medecine/17420-120-000-euros-par-cursus-ce-que-fait-economiser-un-carabin-a-l?nopaging=1.
[12]. Fort M. L’État paye-t-il vraiment les études des médecins ? Egora.fr [publié le 20/01/2022]. [consulté le 15/06/2023]. Disponible à l’URL: https://www.egora.fr/etudiants/externat-internat/71367-externes-internes-les-etudiants-en-medecine-rapportent-des?nopaging=1.
[13]. Marques A. « L'Etat ne perd pas d'argent lorsqu'il forme ses médecins, il en économise » : face à la coercition, François Braun rétablit « la vérité ». Egora.fr. [publié le 14/6/2023]. [consulté le 14/06/2023]. Disponible à l’URL: https://www.egora.fr/actus-pro/politique/80971-l-etat-ne-perd-pas-d-argent-lorsqu-il-forme-ses-medecins-au-contraire-il.
[14]. Assemblée Nationale. Texte visé : Amendement Garrot. Texte n°1336, adopté par la commission, sur la proposition de loi de M. Frédéric Valletoux et plusieurs de ses collègues visant à améliorer l'accès aux soins par l'engagement territorial des professionnels. . [publié le 14/6/2023]. [consulté le 14/06/2023]. Disponible à l’URL : https://www.assemblee-nationale.fr/dyn/16/amendements/1336/AN/1.
[15]. Marques A. Les députés rejettent la régulation de l'installation des médecins. Egora.fr. [publié le 14/6/2023]. [consulté le 14/06/2023]. Disponible à l’URL: https://www.egora.fr/actus-pro/politique/80979-les-deputes-rejettent-la-regulation-de-la-liberte-d-installation-des#xtor=EPR-3-3[News_Alerte]-20230614-[_1]
[16]. Tranthimy L. Régulation à l'installation : « ça va être chaud », reconnaît François Braun, plusieurs syndicats appellent à la grève illimitée à partir du 13 octobre. Le quotidien du Médecin. [Publié le 12/06/2023]. [consulté le 12/06/2023]. Disponible à l’URL: https://www.lequotidiendumedecin.fr/liberal/installation/regulation-linstallation-ca-va-etre-chaud-reconnait-francois-braun-plusieurs-syndicats-appellent-la?xtor=EPR-1-%5BNL_editionnumerique%5D-%5B20230612%5D&utm_content=20230612&utm_campaign=NL_editionnumerique&utm_medium=newsletter&utm_source=qdm.