Evaluation de l’acupuncture
Objectifs
Nous proposons dans cet article une actualisation de notre précédent travail concernant un état de lieux de l'évaluation de l'acupuncture dans le domaine de la rhumatologie [Goret 2007]. Il s'agit d'identifier dans la littérature médicale l'ensemble des revues structurées comportant les quatre critères suivants :
1. recherche bibliographique explicite ;
2. évaluation de la qualité méthodologique des essais inclus ;
3. inclusion et analyse distincte des essais contrôlés randomisés (ECR) ;
4. terme “acupuncture” ou équivalent dans le titre de la publication, ou apparaissant explicitement dans les conclusions.
Une revue structurée est une revue de la littérature qui annonce clairement ses objectifs, outils ou méthodes et qui procède selon une méthodologie explicite et reproductible. Il en existe deux types : la synthèse méthodique et la méta-analyse (qui comporte l’analyse quantitative statistique des données des essais inclus). Les revues structurées constituent le plus haut niveau de preuve pour une thérapeutique donnée [Gerlier 2004].
Résultats
Au 1er janvier 2016 nous avons répertorié un total de 73 publications dans le domaine de la rhumatologie. Les revues sont décrites en détail dans le tableau IV classé par pathologies. Il est rapporté pour chacune de ces revues le support de publication et son impact factor, les comparaisons effectuées et le nombre d'ECR par comparaison, l'échelle utilisée pour l'évaluation de la qualité méthodologique des essais et le pourcentage d'essais de haute qualité, les conclusions formulées par les auteurs. Nous avons choisi d'utiliser un système de cotation à 4 niveaux de ces conclusions afin de pouvoir rendre compte plus facilement de l'état de l'évaluation dans les différentes pathologies (tableau I). Ces cotations figurent ainsi dans le tableau de synthèse (tableau II) et à la suite des conclusions des auteurs dans le tableau descriptif (tableau IV).
Tableau I. Cotation des conclusions des auteurs des revues méthodiques.
|
☆☆☆
|
Recommandation de l'acupuncture dans l'indication, effet spécifique mis en évidence
|
|
☆☆
|
Données et conclusions en faveur d'une recommandation de l'acupuncture dans l'indication
|
|
☆
|
Données positives mais quantitativement ou qualitativement insuffisantes
|
|
∅
|
Absence de données ou données négatives ou données contradictoires
|
Tableau II. Tableau de synthèse.
|
Pathologie
|
Auteurs
|
Nbre
ECR
|
Nbre
patients
|
Conclusions
|
|
Douleurs
musculo-squelettiques
|
Law 2015 (laser-acupuncture)
|
49
|
2360
|
☆☆
|
|
Lee 2008 (venin d'abeille)
|
11
|
877
|
☆☆☆
|
|
Tough 2008 (trigger points)
|
7
|
564
|
☆
|
|
Fibromyalgie
|
Yang 2014
|
9
|
523
|
☆☆
|
|
Cao 2013
|
16
|
1081
|
☆☆
|
|
Deare 2013
|
9
|
395
|
☆
|
|
Wang 2011
|
6
|
323
|
☆☆
|
|
Cao 2010
|
20
|
1015
|
☆☆
|
|
Langhorst 2010
|
7
|
385
|
☆
|
|
Mayhew 2006
|
5
|
316
|
Ø
|
|
Sim 2002
|
1
|
70
|
☆
|
|
Berman 1999
|
3
|
149
|
☆
|
|
Arthrose
|
Manyanga 2014
|
12
|
1963
|
☆☆
|
|
Manheimer 2010
|
16
|
3498
|
☆☆
|
|
Kwon 2006
|
18
|
1981
|
☆☆☆
|
|
Ernst 1997
|
13
|
497
|
☆☆
|
|
Polyarthrite rhumatoïde
|
Sun 2014 (moxibustion)
|
8
|
494
|
☆
|
|
Choi 2011 (moxibustion)
|
4
|
347
|
☆
|
|
Lee 2008
|
8
|
1002
|
Ø
|
|
Casimoro 2002
|
2
|
84
|
Ø
|
|
Arthropathie goutteuse
|
Lee 2013
|
10
|
852
|
☆☆
|
|
Epicondylalgie
|
Tang 2015 (fonction articulaire)
|
4
|
309
|
Ø
|
|
Gadeau 2014
|
19
|
1190
|
☆☆☆
|
|
Chang 2014
|
9
|
527
|
☆☆
|
|
Buchbinder 2007
|
5
|
nd
|
☆
|
|
Bisset 2005
|
4
|
148
|
☆☆☆
|
|
Trinh 2004
|
6
|
282
|
☆☆
|
|
Green 2002
|
4
|
239
|
Ø
|
|
Epaule douloureuse
|
Dong 2015 (impingement syndrome)
|
2
|
516
|
☆☆
|
|
Wang 2015
|
9
|
|
☆☆
|
|
Vickers 2012
|
4
|
564
|
☆☆
|
|
Green 2005
|
8
|
525
|
☆
|
|
Grant 2004
|
1
|
52
|
☆☆
|
|
Michener 2004
|
2
|
73
|
☆
|
|
Johansson 2002 (syndrome sous-acromial)
|
1
|
52
|
☆☆
|
|
Epaule gelée
|
Peng 2007
|
6
|
608
|
☆☆
|
|
Cervicalgies et lombalgies
|
Smith 2000
|
13
|
537
|
Ø
|
|
Cervicalgies
|
Yuan 2015
|
23
|
1717
|
☆☆
|
|
Kan 2013 (aiguille scalpel)
|
13
|
1419
|
☆☆
|
|
Graham 2013
|
12
|
1157
|
☆☆
|
|
Moon 2013 (whisplash syndrome)
|
6
|
348
|
☆☆
|
|
Vickers 2012
|
5
|
3488
|
☆☆☆
|
|
Wang 2011 (acupuncture abdominale)
|
8
|
909
|
non interprétable
|
|
Fu 2009
|
14
|
4249
|
☆☆
|
|
Trinh 2007
|
10
|
661
|
☆
|
|
Kjellman 1999
|
4
|
130
|
Ø
|
|
White 1999
|
14
|
722
|
Ø
|
|
Lombalgies
|
Yuan 2015
|
42
|
7488
|
☆☆☆
|
|
Hu 2014
|
56
|
6616
|
☆☆
|
|
Xu 2013
|
13
|
2678
|
☆☆
|
|
Lam 2013
|
25
|
6078
|
☆☆☆
|
|
Vickers 2012
|
10
|
4932
|
☆☆☆
|
|
Hutchinson 2012
|
7
|
5609
|
☆☆
|
|
Yuan 2008
|
22
|
6359
|
☆☆
|
|
Manheimer 2005
|
33
|
2310
|
☆☆☆
|
|
Furlan 2005
|
35
|
2861
|
☆☆☆
|
|
Ernst 2002
|
12
|
629
|
☆☆
|
|
Strauss 1999
|
4
|
nd
|
Ø
|
|
Van Tulder 1999
|
11
|
544
|
☆
|
|
Ernst 1998
|
12
|
629
|
☆☆
|
|
Lombalgies aigues
|
Lee 2013
|
11
|
4249
|
☆☆
|
|
Hernie discale lombaire
|
Li 2015 (aiguilles chaudes)
|
15
|
1146
|
☆☆
|
|
Luo 2005
|
10
|
1265
|
☆☆
|
|
Sciatique
|
Ji 2015
|
12
|
1842
|
☆☆
|
|
Qin 2015
|
11
|
962
|
☆☆
|
|
Luijsterburg 2007
|
1
|
30
|
∅
|
|
Coxarthrose
|
Kwon 2006
|
3
|
144
|
∅
|
|
Genou douloureux
|
Hou 2015
|
12
|
2535
|
☆☆
|
|
Corbett 2013
|
22
|
2167
|
☆☆☆
|
|
Cao 2012
|
14
|
3835
|
☆☆☆
|
|
Vickers 2012
|
9
|
2713
|
☆☆☆
|
|
Manheimer 2010
|
13
|
3360
|
☆☆☆
|
|
Manheimer 2007
|
9
|
2821
|
☆☆☆
|
|
White 2007
|
13
|
2362
|
☆☆☆
|
|
Bjordal 2007
|
7
|
933
|
☆☆
|
|
Kwon 2006
|
14
|
1735
|
☆☆☆
|
|
Fernandez 2002
|
4
|
230
|
∅
|
|
Ezzo 2001
|
7
|
393
|
☆☆
|
|
Entorse de la cheville
|
Park 2013
|
17
|
1820
|
☆
|
|
Talalgie
|
Clark 2012
|
5
|
249
|
☆☆
|
Commentaires
73 publications sont répertoriées soit 43 supplémentaires par rapport à 2007. Ces publications concernent 17 pathologies contre 10 en 2007, soit 7 pathologies nouvelles : douleurs musculo-squelettiques, arthropathie goutteuse, épaule gelée, lombalgie aiguë, hernie discale lombaire, talalgie et entorse de la cheville. Les revues de Vickers 2012 et de Kwon 2006 portent sur plusieurs pathologies (cervicalgies- épaule douloureuse – cervicalgies – lombalgies - genou douloureux pour Vickers 2012 et arthrose – coxarthrose - gonarthrose pour Kwon 2006) mais dont les données sont analysées de façon distincte. Inversement la revue de Smith 2000 porte sur un ensemble cervicalgies- lombalgies dont les données ne peuvent être dissociées.
En comptabilisant pour chaque pathologie le nombre d'ECR inclus dans la synthèse la plus complète, les données 2015 sont basées sur un total de 252 ECR contre 104 en 2007. Le nombre d'ECR recensés dans notre base de données Acudoc2 (www.acudoc2.com) dans le domaine de la rhumatologie était 1691 en 2015 et de 981 en 2007. C'est-à-dire que les revues structurées n'analysent que 15 % des données disponibles. Cela est lié à plusieurs facteurs :
- le champ des pathologies couvert par les ECR est naturellement plus large que celui des revues ;
- la non-inclusion pour des raisons pratiques des essais en langues asiatiques ;
- l'exclusion dans beaucoup de revues de la comparaison de deux techniques d'acupuncture (acupuncture versus acupuncture, voir tableau IV, colonne "comparaisons"). Cette exclusion que l'on n'observe pas dans l'évaluation des médicaments (par exemple comparaison de deux AINS) est un biais significatif dans l'approche de l'évaluation de l'acupuncture [Nguyen 2015].
Le pourcentage d'essais de haute qualité inclus a baissé (46% contre 69%). Cette baisse s'explique par l'apparition de revues structurées réalisées par des équipes chinoises qui incluent des essais chinois plus ou moins anciens et de moindre qualité méthodologique. Comme nous l'avons vu, ces essais n'étaient que rarement pris en compte avant 2007 car d'accès plus difficile.
Sur l'ensemble des données récentes, on peut faire état de conclusions concordantes (au moins deux revues récentes de moins de 5 ans) favorables à l'acupuncture (☆☆) dans la fibromyalgie, l'arthrose, l'épicondylite, l'épaule douloureuse, les cervicalgies, les lombalgies et sciatiques, le genou douloureux. Un effet spécifique versus acupuncture factice (☆☆☆) est mis en évidence dans des revues concordantes (au moins deux revues récentes de moins de 5 ans) dans l'épicondylalgie, les lombalgies et le genou douloureux.
Ces données sont pour le moins équivalentes sinon supérieures à nombre de thérapeutiques usuelles dans le champ conventionnel de la rhumatologie. Elles ne sont pourtant pas prises en compte dans les recommandations des sociétés savantes correspondantes. C'est ainsi que dans le traitement du genou douloureux alors que l'acupuncture dispose d'un ensemble solide de données mettant en évidence une efficacité spécifique, l'OARSI (Osteoarthitis Research Society International) conclut à une efficacité "incertaine" et exclut l'acupuncture de ses recommandations [Mcalindon 2014]. On observe la même distorsion et inégalité dans l'analyse des données par rapport aux autres thérapeutiques dans les recommandations relatives à la prise en charge de la migraine de la SFEMC (Société française d’étude des migraines et des céphalées [Lanteri-Minet 2013]. Ce problème se retrouve sur un plan plus général dans le rapport de l'INSERM sur l’"Évaluation de l’efficacité et de la sécurité de l’acupuncture" [Barry 2014]. Cela doit amener les médecins acupuncteurs à une réflexion sur les raisons tant internes qu'externes de cet état de fait et sur les réponses à apporter [Nguyen 2015].
Par rapport à 2007, nous observons l'apparition de revues structurées portant spécifiquement sur des techniques particulières d'acupuncture (acupuncture étant considéré comme le terme générique) : évaluation de la moxibustion [Coi 2011, Sun 2014, Gadeau 2014], des aiguilles chaudes [Li 2015], de la laser-acupuncture [Chang 2014, Law 2015], de l’acupuncture abdominale [Wang YW 2015], des points ashi ou des triggers points [Tough 2008, Wang KF 2015], de l'aiguille-scalpel [Kan 2013] ou encore de la chimiopuncture au venin d’abeille [Lee MS 2008].
Tableau III. Evolution des données : tableau de synthèse comparatif des revues méthodiques incluses par rapport à 2007.
|
|
2007
|
2015
|
|
Nombre de revues méthodiques
|
30
|
73
|
|
Nombre de pathologies
|
10
|
17
|
|
Nombre d’ECR
|
104
|
252
|
|
Pourcentage ECR haute qualité
|
69%
|
46%
|
|
Impact Factor moyen
|
3,49
|
2,92
|
|
Pourcentage de revues cotées ☆☆☆
|
20%
|
21%
|
|
Pourcentage de revues cotées ☆☆
|
37%
|
48%
|
|
Pourcentage de revues cotées ☆
|
13%
|
18%
|
|
Pourcentage de revues cotées ∅
|
30%
|
13%
|
|
Nombre de pathologies avec au moins deux revues cotées à ☆☆☆ ou ☆☆
|
5
|
10
|
Dr Olivier Goret,
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Dr Johan Nguyen.
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