Medline Méridiens

Endométriose : l’acupuncture comme traitement d’appoint de la douleur

L’endométriose est une maladie inflammatoire multifactorielle gynécologique œstrogéno-dépendante, pouvant entraîner l’infertilité et une douleur pelvienne. Elle peut également être associée au syndrome du côlon irritable et/ou au syndrome douloureux vésical/cystite. Les thérapies proposées actuellement visent, selon des mécanismes différents, à soulager la douleur par divers traitements pharmacologiques et/ou chirurgicaux. Pour bon nombre de ces interventions, l’action antalgique est insuffisante, ou avec récidives de perception de la douleur, et certaines peuvent présenter des effets secondaires. Afin d’étudier les effets de l’acupuncture sur la douleur liée à l’endométriose, deux auteurs suédois (Département de physiologie et de pharmacologie, Karolinska Institute, Stockholm) ont fait une revue bibliographique en utilisant comme mots-clés "Acupuncture et Endométriose" (PubMed, Web of Science, et CINAHL), afin d’identifier des études cliniques, des rapports de cas ou des études observationnelles publiées en langue anglaise.


 

Voir en ligne : Lund I, Lundeberg T. Is acupuncture effective in the treatment of pain in endometriosis ? J Pain Res. 2016 Mar 24 ;9:157-65. doi : 10.2147/JPR.S55580. eCollection 2016.


Trois études ont été retenues comportant au total 99 femmes, âgées de 13 à 40 ans, atteintes d’endométriose. Les études sont différentes dans la conception, les techniques de stimulation des aiguilles. La profondeur d’insertion des aiguilles dans les trois études est variable (intradermique, sous-cutanée ou intramusculaire). La stimulation est essentiellement manuelle, mais avec une intensité différente caractérisée par la sensation du deqi. La moxibustion est appliquée sur les aiguilles lorsqu’elle est considérée comme appropriée. Les similitudes ont été l’insertion de sept à douze aiguilles par personne et par séance, avec une pose des aiguilles pendant 15 à 25 minutes. Les points utilisés dans les trois études ont été  shenshu (VE23), ciliao (VE32), guilai  (ES29), zusanli  (ES36), tiaokou (E38), sanyinjiao (RA6), yinlingquan (RA9), xuehai (RA10), yingu (RE10), qixue (RE13), xiaxi (VB43), neiguan (MC6), lieque (PO7),

 guanyuan (VC4), qihai (VC6), point hors méridien taiyang. Le nombre de séances varie de neuf à seize, à raison d’une à deux séances par semaine. Tous les essais ont rapporté une diminution du score de l’intensité de la douleur. Sur la base des études publiées, l’acupuncture pourrait être jugée comme un complément valable pour soulager la douleur liée à l’endométriose car sans effets secondaires. À l’avenir, des études conçues pour comparer l’efficacité entre les différentes stratégies de traitement seraient nécessaires.

Traitement de la dysménorrhée primaire par acupuncture : rôle du temps de traitement et du mode de stimulation

Afin d’étudier l’effet de l’acupuncture sur les symptômes de dysménorrhée primaire, un essai contrôlé randomisé a été réalisé. Au total, 74 femmes (18-45 ans) ont été réparties de façon aléatoire en quatre groupes : deux groupes traités par acupuncture manuelle (MA) et deux groupes par électro-acupuncture (EA). Chaque groupe (MA ou EA) comporte deux sous-groupes : HF (haute fréquence) et BF (basse fréquence). Les femmes des groupes HF ont reçu trois traitements dans les sept jours précédant le jour estimé du cycle menstruel. Les femmes des groupes BF ont reçu un traitement pendant l’intervalle de temps entre les règles (sept à dix jours en fonction de la longueur du cycle). Les quatre groupes ont tous reçu un traitement au cours des deux premiers jours de la menstruation (J1 et J2 des règles). Dans tous les groupes, le deqi est obtenu après insertion de l’aiguille et les aiguilles sont laissées en place pendant 20 à 30 minutes. Selon les cas, la moxibustion est ajoutée pendant 5 à 10 minutes sur l’un des points d’acupuncture sélectionnés.


 

Voir en ligne : Armour M, Dahlen HG, Zhu X, Farquhar C, Smith CA. The role of treatment timing and mode of stimulation in the treatment of primary dysmenorrhea with acupuncture : An exploratory randomised controlled trial. PLoS One. 2017 Jul 12 ;12(7) :e0180177. doi : 10.137

Dans les groupes MA, les aiguilles sont stimulées manuellement pendant environ 10-15 minutes, en tonification, dispersion ou neutre selon le jugement clinique du praticien. Le traitement était basé sur les huit principes de la médecine traditionnelle chinoise et par le diagnostic des Zang Fu. Dans les groupes EA (2Hz / 100Hz – 200ms), deux points distaux ont été sélectionnés et traités pendant 20 minutes. Soixante-trois femmes (85%) ont terminé l’essai : MA-BF (n=19), MA-HF (n=18), EA-BF (n=18) et EA-HF (n=19). Les séances ont été effectuées sur trois cycles menstruels : une fois par semaine pour les groupes BF (douze séances), ou trois fois par semaine avant les règles pour les groupes HF (douze séances également). Tous les groupes ont bénéficié d’acupuncture dans les 48 premières heures des règles. Le critère principal d’évaluation est la réduction du pic douloureux menstruel (douleur abdominale pendant les trois premiers jours de menstruations) 12 mois après l’inclusion dans l’essai. Les résultats ont objectivé une réduction statistiquement significatives (p<0,001) de la douleur menstruelle maximale et moyenne par rapport aux valeurs initiales pour chaque groupe étudié au cours de la période de traitement et durant le suivi des neuf mois (voir graphique).

Deux groupes sont traités par acupuncture manuelle (MA) et deux groupes par électroacupuncture (EA). Dans les sept jours précédant le jour estimé du cycle menstruel, les deux groupes bénéficient soit de séances d’acupuncture très fréquentes (haute fréquence HF : 3 traitements sur 7 jours ), soit séances moins fréquentes (basse fréquence LF-BF : une séance par semaine). Sont évalués le nombre de symptômes par jour durant un suivi de 12 mois.

Mais il n’y a aucune différence significative entre les groupes (p>0,05). Les scores sur le questionnaire de l’échelle de la qualité de vie liée à la santé (SF-36) ont augmenté de façon significative dans les groupes HF par rapport aux groupes BF (six domaines versus deux domaines). Par ailleurs, les groupes traités par acupuncture manuelle nécessitent moins de médicaments antalgiques que ceux traités par électroacupuncture (p = 0,02). Le groupe MA-HF était plus efficace dans la réduction des symptômes menstruels secondaires par rapport aux deux groupes EA (p <0,05). En conclusion, le traitement par acupuncture a réduit l’intensité et la durée de la douleur menstruelle après trois mois de traitement et l’effet a perduré jusqu’à un an après le début de l’étude. On notera que l’effet du changement de mode de stimulation ou de la fréquence du traitement sur la douleur menstruelle n’est pas significatif. Cela peut être dû à un manque de puissance et de ce fait d’autres études à plus grands effectifs sont nécessaires pour préciser le rôle du mode de stimulation et du temps de traitement.

Traitement par acupuncture de ménométrorragies liées à des myomes. A propos d’un cas clinique

 

 Résumé : Le myome utérin est une pathologie féminine très fréquente responsable de ménométrorragies et d’algies pelviennes. Les causes classiques peuvent être génétiques et hormonales essentiellement. La thérapeutique occidentale va de l’abstention thérapeutique à l’hystérectomie en passant par les traitements médicamenteux, la myomectomie et l’embolisation artérielle. L’acupuncture est une alternative pour les patients. Les causes du myome en acupuncture peuvent être multiples : une tension émotionnelle causant une Stagnation du qi responsable d’une Chaleur du Sang ou d’une Stagnation du Sang ; le surmenage et les excès sexuels causant  un Vide du Foie et un vide du yin des Reins entrainant une Chaleur-Vide perturbant le Sang ; un surmenage physique et les maladies chroniques affaiblissement la Rate ; l’accouchement. Après étude d’un cas clinique, il semblerait que l’acupuncture soit utile et semblerait efficace dans les méno-métrorragies. Elle pourrait même être tentée en première intention.  Mots-clés : acupuncture – gynécologie – myome utérin.

Summary: Uterine myoma is a very frequent feminine pathology responsible for menometrorrhagia and pelvic pain. Occidental therapy could be therapeutic abstention, drug therapy, myomectomy, arterial embolization or hysterectomy. Acupuncture is an option for patients. There are several causes of myoma: emotional tension causing a qi stagnation responsible for Blood warmth or Blood stagnation; overwork and sexual excess causing Lever and Kidney yin emptiness responsible for Warmth-Emptiness perturbing the Blood; physical overwork and chronic disease causing Spleen Weakness; child delivery. After studying a clinical case, it would seem that acupuncture is useful and would seem effective in menorrhagia. It could even be tried as a first intention. Keywords: acupuncture – gynecology – uterine myoma.

Introduction

Le myome utérin est la pathologie féminine la plus fréquente qui concerne 20% des femmes de plus de 35 ans. Il est responsable de ménométrorragies et d’algies pelviennes, et représente la première cause d'hystérectomie en France. C’est une tumeur bénigne bien limitée, encapsulée, vascularisée, développée à partir du muscle utérin et constituée de tissu musculaire lisse utérin et tissu fibreux. Sur le plan histologique, ce sont des léiomyomes. Macroscopiquement, un fibrome est une masse dure plus ou moins arrondie de volume variable (d’un grain du riz à une tête de nouveau né). Les localisations possibles sont intra-murales, sous-muqueux, intra-cavitaires et sous-séreux. Ils sont souvent multiples. La confirmation diagnostique se fait principalement par une échographie pelvienne [1].

Étiopathogénie occidentale

Différents facteurs sont impliqués [2-8] 

- Des facteurs génétiques peuvent être en cause comme la mutation ou réarrangement du bras long du chromosome 7, la duplication région q13-15 du chromosome 12, q23-24 du chromosome 14 ou les réarrangements impliquant le chromosome 6 p21 et le chromosome 10 q22.

- Les facteurs hormonaux jouent également un rôle avec l’action favorisante des œstrogènes. Il n’y pas de fibrome avant puberté. Leur volume augmente à la grossesse, à la péri-ménopause et en cas de traitement oestrogénique. Il y a une régression de leur volume après la ménopause. Il est important de noter qu’il existe presque constamment une hyperplasie endométriale associée, qui est responsable de troubles hémorragiques. La progestérone inhibe la mort cellulaire programmée (rôle trophique). La prolactine a une activité mitotique au niveau de la cellule du myome et sur les cellules myométriales normales.

- Les facteurs de croissances régulés par les stéroïdes.

Les traitements occidentaux qui peuvent être proposés

- Une abstention si asymptomatique.

- Un traitement médical par progestatifs, agonistes des LHRH, antifibrinolytiques, AINS, modulateurs sélectifs des récepteurs de la progestérone ou danazol selon la symptomatologie.

- Un traitement chirurgical par myomectomie, hystérectomie totale ou embolisation selon les indications.

Étiopathogénie acupuncturale 

Les quatre causes principales sont [9] :

- Les tensions émotionnelles causant une stagnation du qi pouvant se transformer en Feu qui affecte le Foie, organe qui stocke le Sang, pouvant donner une Chaleur du Sang. La Chaleur agite le Sang qui sort alors des vaisseaux. Cette Stagnation du qi peut aussi causer des Stases du Sang qui empêche que le Sang neuf prenne sa place. Il doit alors s’écouler.

- Le surmenage et les excès sexuels qui affaiblissent le Foie et le yin des Reins qui sur une durée importante peut entrainer une Chaleur-Vide, perturber le Sang et amener le Sang à sortir des vaisseaux. Ce Vide yin peut aussi provoquer lui-même des saignements importants (sans Chaleur-Vide) car ce yin des Reins ne retient pas le Sang.

- Le surmenage physique et les maladies chroniques qui affaiblissent la Rate qui ne contrôle plus le Sang qui s’écoule alors.

- L’accouchement.

Cas clinique

- Madame P., 46 ans, présentait, lors de sa première visite en novembre 2014 des ménométrorragies causées par des fibromes et asthénie depuis 4 mois (figure 1). Elle est mariée, 3 enfants de 14, 11 et 8 ans. Elle avait subi une myomectomie utérine partielle de la partie bombante d’un myome sous muqueux d’environ de 2 cm. Un antécédent de myome chez la mère et la sœur a été retrouvé.

 

 

 

 Figure 1. Les multiples myofibromes observés en octobre 2013 ayant nécessité une myomectomie partielle

- Ces troubles ont commencé en juillet 2014 sans amélioration malgré l’introduction depuis juillet 2014 par son gynécologue de l’acide tranexamique (spotoff®) à la demande dans le but de réguler les hémorragies, d’une hormonothérapie par l’acétate de nomégestrol (lutényl®) 10 à raison d’un comprimé les vingt derniers jours du cycle avec arrêt pendant sept jours et d’une supplémentation ferrique. Nous lui avons alors demandé d’arrêter les deux premiers traitements suscités et nous lui prescrit des compléments alimentaires composés de sélénium, vitamines C et E en débutant l’acupuncture à raison d’une séance par semaine sauf durant les vacances scolaires.

- Il s’agissait d’un excès de yin du bas avec un dysfonctionnement Foie-Rate en excès de yin. Nous avons donc tonifié le yang une fois par semaine jusqu’au mois de mars 2015 avec zusanli 36E, yanglingquan 34VB, shenmai 62V, zulinqi 41VB en tonification. Nous avons également tonifié le Feu de la Rate (car la Rate ne se laisse pas disperser en ce qui concerne le yin) en poncturant le yangfu 38VB en tonification. Nous avons aussi dispersé le Foie pour diminuer le saignement en poncturant ganshu 18V en dispersion et en dispersant son point saisonnier. Comme elle était par moment frileuse, nous avons poncturé sporadiquement le hegu 4GI pour tonifier le yang du haut [10].

- En avril 2015, les méno-métrorragies ont nettement diminué (la quantification restait difficile). La patiente a pu retrouver une activité professionnelle et personnelle acceptable mais avec persistance d’une gêne quotidienne durant les menstruations. Les séances avaient été espacées à 2 fois par mois.

En juin 2015, Bien qu’elle ne présente pas de douleur particulière, elle présentait des transpirations avec une envie de courir après manger toujours associés à des fibromes, des pertes sanguinolentes avec du sang coagulé : ceci laissait paraitre un trouble du renmai. Elle présentait les mains glacées et craignait le froid ce qui ressemblait à une atteinte du shaoyin. Devant cette association, nous avons poncturé zhongwan 12 VC, fuai 16Rte, ainsi que dadun 2Rte, point ying, et taibai 3Rte, point shu, du méridien de la Rate en continuant les autres points poncturés au début [11].  

- Elle présentait une dyspnée d’effort lié à une anémie par carence martiale que nous avons supplémentée.

Une normalisation avait été constatée dès juillet 2015. Nous l’avons revu en septembre 2015 puis tous les mois juste avant ses menstruations.

- En décembre 2015, une échographie de contrôle montrait qu’il y avait une légère augmentation de volume des fibromes mais surtout un assèchement des adénomyomes, principaux responsables des ménorragies (figure 2).

Figure 2. Atteinte toujours polyfibromateuse le 19/12/2015. Malgré l'amendement des signes cliniques, on note une légère augmentation volumétrique de la plupart des entités myomateuses connues, et quelques myomes supplémentaires comme le myome principal fundique postérieur paramédian droit, interstitiel à dôme sous muqueux (classe 2, mesurant à présent 43 x 37 mm, au lieu de 33 mm), et le myome corporéal postérieur gauche (classe 2, mesure 30 mm au lieu de 22). Par contre, on note des lésions d’adénomyose interne connues en voie d’assèchement.

 

- Une récidive importante est survenue fin décembre 2015. La poursuite des séances tous les mois a permis que tout rentre dans l’ordre.

- Nous noterons que la durée des cycles menstruels s’est allongée, en passant de 25 jours à 28 jours.

Conclusion 

Voici un cas montrant l’utilité de l’acupuncture en cas de ménométrorragies rebelles aux traitements par hormonothérapie. De plus, cette guérison a pu être objectivée, d’une part par la clinique mais aussi par l’échographie montrant un assèchement des adénomyomes responsables de l’hémorragie.

Dr Maryam Bellis-Chahim

 

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Conflit d’intérêts : aucun 

Références

  1. CourbièreB, Carcopino X. Gynécologie obstétrique. Vernazobre; Edition 2006-2007.
  2. Fernandez H, Gervaise A, de Tayrac R. Fibromes utérins: EMC 2002.
  3. Ardaens Y. Imagerie des fibromes. J Gynecol Obstet Biol Reprod. 2007;36(2):23-30.
  4.  Viklos G, Allaire C et al. Prise en charge des léiomyomes utérins. Directives cliniques de la SOGC. 2015;318. [cité le 20/12/2016]. Available from URL : http://www.jogc.com/article/S1701-2163(15)30339-X/pdf
  5. Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSPS). Les traitements médicamenteux du fibrome utérin. Recommandations de bonne pratique. 2004.[cité le 20/12/2016]. Available from URL :http://www.esculape.com/gynecologie/fibrome_trt_afssaps_2004.pdf
  6. Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF).  Actualisation de la prise en charge des fibromes. Recommandations pour la pratique clinique. 2011.[cité le 20/12/2016]. Available from URL : http://http://www.cngof.asso.fr/D_TELE/RPC_fibrome_2011.pdf.
  7. Haute Autorité de Santé (HAS). Myomectomie vaginale Rapport d’évaluation technologique. 2008. [cité le 20/12/2016]. Available from URL : http://http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2008-12/rapport_myomectomie.pdf.   
  8. Munro MG, et al. For the FIGO Working Group on Menstrual Disorders. FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in non-gravid women of reproductive age. Fertil Steril. 2011;95(7):2204-8, 2208.
  9. Macioccia G. La pratique de la médecine chinoise. 1eédition. Bruxelles: Satas; 1997.
  10. Borsarello J-F. Aide-mémoire d’un acupuncteur traditionnel. Masson,Collection Abrégé: Issy-les-moulineaux; 2007.
  11. Chamfrault A, Nguyen Van Nghi. L’énergétique humaine en médecine chinoise, tome 6: Chamfrault: Angoulème; 1969.