Résumé : Introduction. L’objectif de ce travail est d’évaluer la possibilité d’utiliser l’électroacupuncture (EA) à visée antalgique ou analgésique chez la femme enceinte. Méthodes. A partir de trois cas cliniques (douleurs lombo-pelviennes, céphalées et syndrome du canal carpien), la discussion portera sur l’intérêt d’utiliser l’EA en obstétrique en complément de l’acupuncture manuelle. Après un rappel des contre-indications, des effets indésirables et des points interdits, est réalisé un état des lieux des essais comparatifs randomisés (ECR) et méta-analyses concernant l’analgésie par stimulation électrique des points d’acupuncture au cours du travail de l’accouchement. L’acupuncture expérimentale est abordée également, permettant de mieux appréhender les mécanismes neurophysiologiques.Résultats. L’utilisation de l’EA ou de la TEAS potentialise les effets de l’acupuncture manuelle seule. Il s’agira de privilégier dans les algies nociceptives l’EA alternant basse (2 Hz) et haute fréquence (100 Hz) alors que dans les douleurs neuropathiques, l’EA basse fréquence de 2 à 16 Hz est plus efficace que les hautes fréquences. Conclusion. Selon les preuves issues des ECR, on peut considérer que l’EA ou la neurostimulation électrique transcutanée appliquée aux points d’acupuncture (TEAS) doit être utilisée avec ou sans acupuncture manuelle. Mots clés : Electroacupuncture - Algies – Analgésie –Travail – Obstétrique – Effets secondaires – Points interdits – Neurostimulation électrique transcutanée appliquée aux points d’acupuncture - TEAS – Mécanismes neurophysiologiques.
Summary : Introduction. The objective of this study was to evaluate the possibility of using electroacupuncture (EA) for pain or analgesic referred in pregnant women. Methods. From three clinical cases (lumbar-pelvic pain, headache and carpal tunnel syndrome), the discussion will focus on the benefits of using EA in obstetrics in addition to manual acupuncture. After recalling the contraindications, adverse events and forbidden points, an overview of randomized controlled trials (RCTs) and meta-analyzes of analgesia by electrical stimulation of acupuncture points in the labor of the delivery is made. The experimental acupuncture is also addressed, to better understand the neurophysiological mechanisms. Results. The use of electroacupuncture or TEAS potentiates the effects of the single manual acupuncture. It will be preferred in the nociceptive pains alternating bass EA (2 Hz) and high frequency (100 Hz) while in neuropathic pain, the low-frequency EA 2 to 16 Hz is more effective than the higher frequencies. Conclusion. According to evidence from RCTs, we can consider that the EA or transcutaneous electrical nerve stimulation applied to acupuncture points (TEAS) must be used with or without manual acupuncture. Keywords : Electroacupuncture - Algies - Analgesia - Labor - Obstetrics - adverse events - forbidden points - TEAS - neurophysiological mechanisms– transcutaneous electrical acupoint stimulation.
Introduction
L’électroacupuncture (EA) permet, au travers des aiguilles, de délivrer aux points d’acupuncture de faibles courants électriques caractérisés par la durée de l’impulsion (de 50µs à 500µs – 0,05ms à 0,50ms), l’intensité (de 0,1 à 20 mA) et la fréquence (de 1 à 120 Hz), le tout variable selon les appareils. A différencier de la neurostimulation électrique transcutanée (TENS) ou de la neurostimulation électrique transcutanée appliquée aux points d’acupuncture (TEAS = transcutaneous electrical acupoint stimulation). L’EA est percutanée alors que le TENS ou le TEAS est réalisée par l’intermédiaire d’électrodes adhésives appliquées sur la peau, donc transcutanée. Le tableau I objective les différences possibles. On différenciera également l’acupuncture manuelle des techniques électriques. En effet, la stimulation sur les afférences des fibres Aδ (delta) et C engendrée par la rotation de l’aiguille à une fréquence de deux tours par seconde pendant 30s, ne pourra être assimilée qu’à l’EA basse fréquence à 2Hz, et comme elle, implique l’activation de certains récepteurs opioïdes. A partir de cas cliniques, la discussion va permettre d’évaluer l’intérêt de l’électroacupuncture dans les pathologies les plus couramment observées lors de la grossesse, les contre-indications, les modalités des protocoles confrontés aux données issues des essais comparatifs randomisés (ECR).
Tableau I. Différences dans l’action antalgique entre TENS ou TEAC et EA inspiré de l’article (Cuignet O. Electro-acupuncture et accouchement. Proceedings of Congrès de l’ABMA - 19 octobre 2013 ; Namur, Belgique ; 2013.).
Cas cliniques
Douleurs lombo-pelviennes
À 35SA, Madame N. N se présente avec des douleurs lombaires basses avec irradiation bilatérale de type L5, chroniques depuis 15 jours. Elle quantifie sa douleur sur une échelle visuelle analogique (EVA) à 7,1. Son incapacité fonctionnelle évaluée avec l’Oswestry Disability Index (ODI) est à 50% sur une échelle de 0 à 100% (0% = absence d’incapacité à une incapacité totale = 100%). La langue pâle, pouls fins et faibles. Elle est fatiguée. Le diagnostic de Vide de qi des Reins selon la différenciation des syndromes (bianzheng), permet de puncturer est le 3R (taixi), 23V (shenshu), mais aussi 62V (shenmai), 41VB (zulinqi), les points huatojiaji par EA à une fréquence de 2Hz alternée à celle de 100 Hz (durée de l’impulsion 300µs ; 2/100Hz), et enfin les points douloureux locaux (points ashi). Au terme de trois séances (une par semaine), l’EVA passe à 2,5 et l’ODI 20%.
Canal carpien
À 24SA, Mme R. S présente un syndrome du canal carpien bilatéral depuis 3 semaines. Elle évalue ses douleurs et paresthésies nocturnes et les engourdissements diurnes à 6 à l’EVA. La langue est pâle sans enduit, mince. Le pouls est fin (xi). On peut considérer qu’il y a un Vide de qi et Stase de Sang résultant au shoujueyin, Méridien du Maître du Cœur. L’EA est appliquée sur 7MC (daling) et 6MC (neiguan) à une fréquence de 15Hz (500µs). Les autres points poncturés sont les 4MC (ximen), 11GI (quchi), 5TR (waiguan). Une amélioration est obtenue en quatre séances à une semaine d’intervalle entre elles.
Céphalées
Depuis le début de sa grossesse, cette femme à 21SA se plaint de céphalées frontales en barre, chroniques, survenant une fois par semaine associées à des cervicalgies ou des céphalées pouvant toucher toute la tête. Elle évalue une douleur fluctuante entre 3 et 6 à l’EVA. Elle se plaint d’asthénie, de stress, de myalgies diffuses et de vertiges. La langue est pâle. Les pouls sont fins (xi) et faibles (ruo). On peut la catégoriser selon les bianzheng dans le Vide de qi et de Sang (avec Vent interne). Selon la physiopathologie chinoise, le yang du Foie, le Feu du Foie et le Vide de Sang du Foie peuvent être les causes de Vent interne. Dans notre cas, on peut considérer que le Vide de Sang devient Vent. De ce fait, le traitement appliqué va consister à chasser ce Vent par le 20VB (fengchi) par EA à une fréquence de 100Hz (300µs). Le 20DM (baihui), le yintang, le 3F (taichong) et le 6MC (neiguan) sont stimulés également avec recherche du deqi. L’amélioration se fait sentir à la 2e séance avec un EVA estimé à 2 et à la 3e séance, il n’est plus que de 1.
Contre-indications
L’EA est comme le TENS contre-indiquée de manière absolue ou relative selon les circonstances chez la femme enceinte sur des régions cutanées lésées ou insensibilisées ; sur la région cervicale antérieure au niveau des sinus carotidiens, au niveau de l’abdomen ; en cas d’utilisation avec tout dispositif médical implantable actif de type stimulateur cardiaque (pacemaker) et en cas d’utilisation concomitante avec un autre appareil réalisant électrocardiogramme, électroencéphalogramme, etc. (6), du fait de possibles interférences. A noter que s’agissant du pacemaker, il s’avère que l’EA puisse être malgré tout utilisée en prenant certaines précautions.
Les effets secondaires et sécurité de l’électroacupuncture chez la femme enceinte
Acupuncture
Deux revues systématiques récentes de 2014 et 2015 montrent qu’il n’y a aucune preuve objective de préjudice de l’acupuncture chez la femme enceinte. Aucune fausse couche, aucun accouchement prématuré ou autres complications obstétricales ont été attribués à l’acupuncture [ , ]. La plupart des effets secondaires sont mineurs et correspondent à ceux que l’on retrouve dans la population tout venant, à savoir étourdissements, perte de conscience, baisse de pression, ecchymoses ou douleurs au site d’insertion de l’aiguille. En effet, les effets secondaires chez la femme enceinte sont mieux connus, de même que la notion des points dits interdits. D’ailleurs, il serait plus judicieux de parler des points à utiliser avec précaution et à puncturer en fonction de la grossesse. De ce fait, Carr a répertorié quinze essais cliniques utilisant ces fameux points interdits dans leur protocole (n=823 femmes bénéficiant de 4549 à 7234 traitements d’acupuncture sur un ou plusieurs points interdits) et a objectivé que le taux de naissances prématurées et de mort-nés était équivalent à celui des groupes témoins non traités et conforme au taux habituel de ces complications dans la population générale [ ]. De même, une grande étude observationnelle allemande (n=5885 femmes avec acupuncture sur les points interdits à tous les stades de la grossesse) a observé que les taux de fausse couche, de rupture prématurée des membranes, le travail prématuré ou menace de travail prématuré sont comparables à ceux des femmes enceintes non traitées et/ou compatibles avec l’incidence prévue.
Electroacupuncture
Un autre point important à connaître est la sécurité et les effets secondaires de l’utilisation de l’électroacupuncture indépendamment de l’acupuncture manuelle. Ceux-ci ont été étudiés dans plusieurs études essayant de démontrer le rôle abortif de l’EA en stimulant les points considérés comme interdits. Ainsi en 1977, Tsuei et coll. ont utilisé l’EA au 4GI (hegu) et 6Rte (sanyinjiao) afin d’induire une fausse couche ou le travail dans une tentative de mettre fin à sept grossesses saines, mais indésirables, à mi-terme. Aucune réussite, en dépit du ramollissement et de l’effacement col utérin et des fortes contractions utérines alors que pour trente-quatre femmes à terme, le déclenchement par EA fut une réussite (78% des femmes). Une autre étude chinoise fut réalisée sur 276 parturientes entre 37 SA et 42 SA au premier stade du travail réparties en un groupe EA (n=138) et un groupe ocytocine (n=138). Le groupe EA bénéficiait d’EA au point 4GI après recherche du deqi puis stimulation électrique à une fréquence alternée 2 et 100 Hz pendant 30 mn associée à une perfusion d’ocytocine. Le groupe ocytocine n’avait pour seul traitement que la perfusion d’ocytocine. La fréquence cardiaque, la fréquence respiratoire, la pression artérielle des femmes, la fréquence cardiaque fœtale ainsi que le score d’Apgar à la naissance ont été enregistrés. Pas d’effets secondaires ni d’incidents n’ont été rapportés dans les deux groupes. Les auteurs ont juste remarqué que l’EA au 4GI associé à la perfusion d’ocytocine permettait d’intensifier les contractions utérines et de raccourcir le travail. Un autre ECR multicentrique (n=350 femmes en phase de travail, 38 à 41SA) ont été répartis au hasard dans le groupe EA (point dit interdit 6Rte) stimulé à une fréquence 4/20 Hz ; 30 mn), le groupe EA témoin et le groupe contrôle sans thérapeutique. De même, cette étude a montré aucun événement indésirable observable au cours du processus du travail dans les trois groupes (pas de différence sur la durée des contractions, les hémorragies, la délivrance, la sécrétion lactée, etc.). Plus récemment, un autre ECR en simple aveugle (n=111) s’est intéressé aux effets de l’EA toujours sur 6Rte (2/100hz) durant le travail dans trois groupes EA (38 cas), un groupe acupuncture placebo (37 cas) et un groupe témoin (36 cas). La pression artérielle et le rythme cardiaque des femmes ainsi que le rythme cardiaque du fœtus ont été mesurés à 20 min de l’EA et 30 min après le retrait des aiguilles. On observait une phase active de la 1re étape du travail statistiquement plus courte que celle des autres groupes (p <0,05). Par ailleurs, il n’y avait pas de différences statistiquement significatives entre les trois groupes en ce qui concerne le rythme cardiaque du fœtus, les saignements 24h après le travail et le score Apgar des nouveau-nés à 1mn. Pas d’effets secondaires, ni d’incidents dans les trois groupes. Pour terminer, il est à noter que des études expérimentales réalisées chez des rates gravides ont démontré que l’EA n’entraînait ni avortements, ni augmentation de morts in utéro, ni malformation durant la grossesse. Guerreiro da Silva et coll. ont d’ailleurs retrouvé des résultats similaires toujours chez des rates gravides. L’utilisation conjointe d’EA (5Hz ; 25mn) sur les points interdits 6Rte et 4GI mais aussi 27V (xiaochangshu) et 28 V (panguangshu) pendant toute la gestation n’avait pas d’influence sur le taux de décès embryonnaire lors de l’implantation ou sur la provocation de fausse couche, de perte fœtale ou de résorption. En conclusion, on constate que tous ces résultats sont rassurants et que l’EA peut être utilisée sans arrière-pensée.
